Analgosedierung

Peter Mariotti, Fachkrankenpfleger für Innere Medizin und Intensivpflege

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Erstellt: 17.05.2010

Analgosedierung

Situation für den Patienten auf der Intensivstation:

• Schmerzen • Angst

• Isolation • Schlafentzug

• Fehlende Kommunikation

• Keine Intimsphäre • Völliges Ausgeliefertsein

• Wiederkehrende Bedrohungen (Absaugen,. . . ) • Eingeschränkte Kontaktmöglichkeit

Ziele der Analgosedierung:

1. schmerzarm bis –frei 2. stressarm bis –frei

3. angstfrei 4. wach / schnell erweckbar

5. kooperativ

Pharmakologische Idealvorstellungen:

• Schneller Wirkungseintritt • Effektive, adäquate Sedierung

• Schneller Wirkverlust nach Absetzen • Unkomplizierte Verabreichung

• Keine Kumulation • Keine Nebenwirkungen

• Keine Interaktionen mit Begleitmedikation • Kostengünstig


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Analgetika auf der Intensivstation:

Opioide | Antidot: Naloxon Wirkprofil der Opioide Opioid Handelsname Wirkstärke Wirkdauer

Pethidin Dolantin ® 0,1 2 – 3 Std. Piritramid Dipidolor ® 0,7 4 – 6 Std. Morphin Morphin / Capros 1,0 2 – 4 Std. Alfentanil Rapifen ® 30 – 40 7- 10 Minuten Fentanyl Fentanyl ® 100 – 300 20 – 30 Minuten Remifentanil Ultiva ® 100 – 300 5 Minuten Sufentanil Sufenta ® 700 – 1.000 30 – 45 Minuten Nebenwirkungen der Opioide • Atemdepression • Bradykardie • Reduktion der Darmmotilität (Obstipation) • Übelkeit, Erbrechen • Druckerhöhung in Gallenwegen • Juckreiz • Toleranzentwicklung


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Sedativa auf der Intensivstation:

Benzodiazepine | Antidot: Flumazenil Langwirksame Präparate: Halbwertszeit (HWZ)

• Diazepam (Valium®) 50 – 80 Std. • Dikaliumclorazepat (Tranxilium®) 36 – 200 Std.

• Flunitrazepam (Rohypnol®) 4 – 12 Std. • Flurazepam (Dalmadorm®) 16 – 35 Std.

Mittellang wirksame Präparate:

• Lorazepam (Tavor®) 11 – 18 Std.

• Oxazepam (Adumbran®) 48 – 57 Std. • Nitrazepam (Mogadan®) 20 – 50 Std.

• Bromazepam (Lexotanil®) 8 – 28 Std.

Kurzwirksame Präparate:

• Midazolam (Dormicum®) 1,5 – 2,5 Std.


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Propofol | Antidot: symptomatische Therapie

Wirkungsbeginn: 10 bis 20 Sekunden Wirkdauer: 4 - 6 Minuten

HWZ: ca. 55 Minuten

Wirkungen: • Sedativ / hypnotisch • Antiemetisch

• Keine Analgesie (!)

Nebenwirkungen:

• Blutdruckabfall • Bradykardie • Atemdepression • Triglyceriderhöhung • Injektionsschmerz

• Muskelzuckungen • Hustenreiz

• PRIS (Propofol-Infusions-Syndrom) • Laktatazidose

• Leberversagen • Pankreatitis

Exkurs: PRIS (Propofol-Infusion mehr als 7 Tage)

• Laktatazidose

• Rhabdomyolyse1 > ANV • Rhythmusstörungen

• Hypotension • Hyperlipidämie

1 Auflösung quergestreifter Muskelfasern; das freigewordene Myoglobin kann die Niere schädigen

(akute Tubulusnekrose)


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Clonidin | Antidot: symptomatische Therapie (α2-Rezeptoragonist)

Wirkungsbeginn: 5 – 10 Minuten Wirkdauer: 3 – 6 Stunden

HWZ: 10 – 20 Stunden

Indikation: • Adjuvante2 Therapie (Dosisreduktion der Analgetika, Sedativa) • Entzugssyndrome, paradoxe Aufwachreaktionen

• Shivering3

Wirkungen:

• Sympathikolyse

• Anxiolyse • Analgosedativ

• Keine Atemdepression Nebenwirkungen:

• Bradykardie • Hypotonie

• Hemmung der GI-Motilität

2 von lat. Adjuvare: „unterstützen“ 3 Als Postoperatives (Kälte-)zittern (Shivering) bezeichnet man ein unwillkürliches, nicht

unterdrückbares Zittern, durch das der Körper Wärmeverluste (Hypothermie), die durch eine

Narkose (Allgemeinanästhesie) oder Regionalanästhesie entstanden sind, auszugleichen versucht.

Es tritt bei 5–60 Prozent der Patienten auf.


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Probleme der Analgosedierung

Midazolam Propofol Opioide

Verlängertes Weaning x x Atemdepression x (x) x Hypotension x x Toleranz x x Hyperlipidämie x

Obstipation x

Verlust von Orientierung x x x & Kooperation (Hohe Dosierung)

Suchtpotential x (x)


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Nicht angepasste Sedierung Untersedierung:

• Stress • Hypertension

• Tachykardie • Psychische Belastung

• Beatmungsprobleme • Gestörte Wundheilung

Übersedierung:

• Hypotension, Bradykardie • Kognitive Dysfunktion

• Atemdepression • Pneumonie

• Magen-, Darmatonie • Thromboembolie

• Entzugsphänomene


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Ramsay Score

Wert Patient Vigilanz Stimulus 1 ängstlich, unruhig wach kein 2 kooperativ, ruhig wach kein 3 Reaktion auf Anspr. wach Ansprache 4 sofortige Reaktion schlafend Berührung/Ansprache 5 verlangsamte Reaktion schlafend Berührung/Ansprache 6 keine Reaktion schlafend Berührung/Ansprache Beurteilung 1 => flach 2 => adäquat 3 => adäquat 4 => adäquat 5 => tief 6 => zu tief


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Konzepte der Analgosedierung

Beurteilung des Patienten

• Allgemeinzustand des Patienten • Perspektive

Klare Zielvorgaben

• Sedierungstiefe

Engmaschige Überwachung

• Ramsay Skala etc.

Auswahl der Substanzen

• Pharmakokinetik4 • Nebenwirkungen

Sedierungsprotokolle

Analgosedierung in der Praxis

Analgosedierung bis 72h

• Propofol + Sufentanil-Perfusor

Analgosedierung > 72h

• Midazolam + Sufentanil-Perfusor

4 Die Pharmakokinetik beschreibt die Gesamtheit aller Prozesse, denen ein Arzneistoff im Körper

unterliegt. Dazu gehören die Aufnahme des Arzneistoffes (Absorption), die Verteilung im Körper

(Distribution), der biochemische Um- und Abbau (Metabolisierung) sowie die Ausscheidung

(Exkretion).


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Quellen und Literaturhinweise:

[1] http://edoc.ub.uni-muenchen.de/2026/1/Diller_Gerhard-Paul.pdf

[2] http://deposit.ddb.de/cgi-bin/dokserv?idn=960441387&dok_var=d1&dok_ext=pdf&filename=96044

1387.pdf

[3] http://www.opus-bayern.de/uni-wuerzburg/volltexte/2007/2456/pdf/Entwicklung_eines_Sedierungsscores.

pdf

[4] http://www.bda.de/downloads/Leitlinie-Analgosedierung.pdf

[5] http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/001-012l.htm

[6] http://www.asahq.org/publicationsAndServices/sedation1017.pdf

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