AnalgosedierungAnalgosedierung in der in der

ppäädiatrischen Intensivmedizindiatrischen Intensivmedizin

Dr. Carola Schön

Kinder - Intensivstation

Kinderklinik der Universität München im

Dr. von Haunerschen Kinderspital

Curriculum Pädiatrie 04.04.2014

Analgosedierung

• medikamentöse Schmerzausschaltung (Analgesie) bei gleichzeitiger Beruhigung (Sedierung)

• Im Unterschied zur Narkose reagiert der Patient auf äußere Reize und atmet selbständig

• Mit zunehmender Tiefe der Sedierung steigt das Risiko für Atem- und Kreislaufkomplikationen

Analgosedierung - Variante der Narkose

Sedierung >> >> >> Allgemeinanästhesie(kontinuierlich zunehmende Sedierungstiefe)

ASA/AAP/JCAHO, Definition of Sedation (2006)

Röntgen-Thorax

1. Sedierung bei nicht schmerzhaften Maßnahmen

MRT, Szintigraphie

2. Analgesie bei kleinen schmerzhaften Maßnahmen

Venöser Zugang, LP

3. Schmerztherapie bei größeren schmerzhaften Maßnahmen

Kurze Interventionen (LP, KMP, ZVK)

Wundversorgung/ Verbandswechsel

Drainageanlage (z.B. Thoraxdrainage)

4. Intubation

5. Analgesie und Sedierung beatmeter Patienten

Situationen, die eine Analgesie und Sedierung benötigen

Ziele der Analgosedierung

• Schmerzfreiheit und Amnesie

• Tolerierung und Sicherung von Tubus und Beatmung, Kathetern, Drainagen und schmerzhaften Prozeduren

• Vermeidung von vegetativen Reaktionen / Stress

• Reduzierung von Nebenwirkungen– Darmparalyse

– nosokomiale Infektionen

– Entzugssymptomatik

Ziele der Analgosedierung

• Beeinflussung der kardiopulmonalen Funktion

– Atemdepression vs. Spontanatmung

– Reduktion der endogenen Katecholaminausschüttung

• Vermeidung von KatecholaminbedingtenHerzrhythmusstörungen

• Beeinflussung der Herzfrequenz

– Sedierung beeinflusst die Interaktionen zwischen (Be-)atmungund Kreislauf

Analgosedierung

- bedarfsadaptiert

- altersadaptiertes Monitoring

- Vertrauensperson

- Regionalanästhesie

- medikamentöse Therapie

entsprechend der erwarteten

Therapiedauer

- Kombination mit Nicht-Opioid-

Analgetika

Röntgen-Thorax

Medikamente und Konzepte

Röntgen-Thorax

Übersedierung vermeiden

• Nicht-medikamentöse Maßnahmen– Glucose 20% oral vor kl. schmerzhaften Maßnahmen

– Adäquate Umgebungstemperatur, Lärmvermeidung

– Schlaf / Tag-Nacht-Rhythmus

– Angst-Reduktion / Einbeziehung der Eltern

– Gute Synchronisation mit dem Beatmungsgerät

– Lagerungsmaßnahmen

• Adäquate Sedierung durch Einsatz von Schmerzscores• Frühzeitige Kombination mit Nicht-Opioid-Analgetika

Evidenzbasierte Effektivität von nicht-pharmakologischen Interventionen bei schmerzhaften Eingriffen bei Früh- und Neugeborenen

Swaddling non-nutritive sucking facilitated tucking

Cignacco E et al, Eur J Pain 11;139-152, 2007

„Facilitated Tucking“

Haltung des Kindes mit manueller Fixierung des Kopfes sowie der Beine in angewinkelter Position

Endotracheales Absaugen:signifikant niedrigerer Schmerz-Score (PIPP)

Lanzetten-Stich: signifikante Reduktion von Herzfrequenzanstieg und Schreidauer

Ward-Larson et al, 2004; Corff et al, 1995

Besonderheiten beim Kind

• unkooperativ

• Pharmakodynamik/-kinetik

• Venenwegssituation

• Schmerzbeurteilung

Schmerz- und Sedierungsmessung

Scoring-Systeme• Physiologische + Verhaltensparameter: COMFORT

• Reine Beobachtungsscores: Hartwig

KUSS

Comfort-B

• Selbsteinstufungsscore: VAS

• Sedierungsscore: RAMSAY-Score

Entscheidend ist weniger welcher Score, sondern dass regelmregelmäßäßig ig ein Score angewandt wird

Schmerzskalen (Fremdbeobachtung)

Kindliche Unbehagens- und Schmerzskala (KUSS)• Validiert für den post-operativen Bereich

• Reiner Beobachtungs-Score

• Skalierung von 0-10; Handlungsbedarf > 3

Sedierungsbogen nach HartwigDient der Erfassung der Sedierungstiefe und des Schmerzempfindens

beatmeter Neugeborener und Säuglinge. Neben der Toleranz der Beatmung an sich wird die Reaktion auf die Maßnahme des endotrachealen Absaugens erfaßt (Husten, Mimik, Motorik, Augenöffnen)

→ Dosisanpassung der Analgosedierung

Der Score kann mit der routinemäßigen Versorgung des Kindes mehrfach täglich (günstig 6-stündlich) erhoben werden.

Ziel-Bereich des Sedierungsbogens nach Hartwig ist ein Wert zwischen 9 und 13. Unterhalb ist der Sedierungs-/Analgesiegrad zu tief, oberhalb zu gering.

COMFORT-Scala

Dient der Erfassung von Distress beatmeter pädiatrischer Patienten auf der Intensivstation und einer Erfolgskontrolle der entsprechenden Therapie dieser Distress-Zustände (z.B. durch die Gabe von Analgetika und Sedativa).

Der Score umfaßt die Verhaltensäußerungen

Wachheit, Agitation, Körperbewegungen, Muskeltonus und Mimik sowie physiologische Größen Atmung, Herzfrequenz und Blutdruck

• COMFORT-B-Scala: ohne Vitalzeichen

Visuelle Analogskala (VAS)

• Ab dem Schulalter

• Skalierung von 0-10; Handlungsbedarf > 3

S3-Leitlinie: Empfehlung zu Schmerzskalen

• Analgesieskalen:

– Comfort-B-Skala beatmete Säuglinge

– KUSS nicht-beatmete Sgl. bis ca. 4 Jahre

– Faces-Pain-Scale etwa ab dem 4. LJ

• Sedierungsskalen:

– N-PASS FG, NG

– Comfort-B-Skala beatmete Säuglinge, Kinder

Basismedikation

Nebenwirkungen

• Darmparalyse• Übelkeit und Erbrechen• Blasenentleerungsstörungen• Atemdepression• Bradykardie u. Hypotension• Histaminfreisetzung / Bronchospasmus (Morphin)• Immunsuppression• Toleranzentwicklung• Inaktivierung• Multifokaler Myoklonus bei hohen Dosierungen• Hyperalgesie nach lang-dauernder Opioid-Gabe• Hyperaktivität, selbstzerstörerische Verhaltensänderungen

Viele NW durch Opioide→Kombination von Opioid- und

Nicht-Opioid-Analgetika zur NW-Reduktion

Post-op Stufenschema

Heinrich / Hoffmann / Zernikow: Therapie akuter Schmerzen bei Kindern und Jugendlichen. Monatsschr Kinderheilkd 2010; 158:789–806

PCA – Patienten kontrollierte Analgesie

• PCA bei Kindern > 5 Jahre

• Morphin-PCA am besten untersucht– 10-20 µg/kg/h kontinuierlich

– 10-20 µg/kg Bolus

• Im Intensiv- / Intermediate Care Bereich:– Kurzes lock out – Intervall (5 min)

– 4-Stunden-Obergrenze bei 300-400 µg/kg

PCA – Patienten kontrollierte Analgesie

• Piritramid-PCA:– 0.03 - 0.05 mg/kg/h kontinuierlich

– 0.02 mg/kg Bolus

– Kurzes lock out – Intervall (5 - 10 min)

– 4-Stunden-Obergrenze bei 0.3 mg/kg (max. 25 mg)

Sedativa

Sedativa

Chloralhydrat

Indikation:

nicht-invasive Diagnostik bei Kindern < 3 Jahre

Dosierung:

oral: initial 25-100 mg/kg; nach 30 min. 25-50 mg/kg

rektal: 50 mg/kg

Wirkungsbeginn: 15-30 min

Wirkungsdauer: 60-120 min (im Einzelfall bis zu 7h, lange HWZ, CAVE Akkumulation!)

Sedativa - Benzodiazepine

Midazolam (Dormicum®) – Standard-Sedativum

Wirkung:

• sedierend, anxiolytisch, amnestisch

• antikonvulsiv, muskelrelaxierend

• schnell, kurz

• geringe Kreislaufdepression

• paradoxe Reaktionen

• Entzugssymptomatik

Nebenwirkung: Atemdepression, Hypotension, Bradykardie

Minderung des cerebralen Blutflusses bei FG

Midazolam (Dormicum®)

Indikation: nicht-invasive Diagnostik, in Kombination mit einem

Analgetikum bei schmerzhaften Eingriffen,

Dauersedierung bei beatmeten Patienten

Dosierung:

iv.: 0,1 mg/kg iv, dann titrieren

oral: 0,3-0,5 mg/kg

intranasal: 0,2-0,5 mg/kg

rektal: 0,5-1 mg/kg

DTI: Beginn mit 0,03-5 mg/kg/h, steigern nach Bedarf

Wirkungsbeginn: 2-3 min

Wirkungsdauer: 45-60 min bei iv. Applikation

Sedativa - Benzodiazepine

Lorazepam (Tavor®)

• Bei Krampfanfällen

• Lange HWZ: 14 Std.

• intermittierende Gabe

• bei unruhigen, agitierten Kindern, die auf die Normalstation verlegt werden

Sedativa - Barbiturate

• Phenobarbital

• langwirksames Barbiturat

• Wirkdauer 4 -6 -8 h

• schlechter steuerbar (lange HWZ, Kumulation)

• antikonvulsiv

• Sedierung: 10 - 20 mg/kg KG/d i.v. (2 ED)

Sedativa - Barbiturate

• Thiopental (Trapanal®)

• Ultrakurz wirksames Barbiturat

• Wirkungseintritt nach 10 - 20 sec

• Wirkdauer 20 - 30 min

• schlechter steuerbar (Kumulation)

• antikonvulsiv, zerebroprotektiv

• Sedierung: 1-2-(5) mg/kg KG i.v.

• Kreislaufdepression

Analgetika

Analgetika - Lokalanästhetika

• EMLA-Creme zur Oberflächenanästhesie

• Lidocain-Spray zur Schleimhautanästhesie

• Lidocain 0,5 – 1% oder Mepivacain zur Infiltrationsanästhesie

Analgetika - Nichtopioide

• Paracetamol

• Ibuprofen

• Diclofenac

• Metamizol (Novalgin)

Einsatz v.a. postoperative Analgesie, gerne in Kombination mit

Opioiden

oder

für winzige schmerzhafte Eingriffe (z.B. kleinste Verbrennungen)

Analgetika – Nicht-OpioideParacetamol• Schwaches

Analgetikum

• Einziges zugelassenes Nicht-Opioid-Analgetikum bei Kindern < 3 Mo

Heinrich / Hoffmann / Zernikow: Therapie akuter Schmerzen bei Kindern und Jugendlichen. MonatsschrKinderheilkd 2010; 158:789–806

Analgetika

Ketanest S (S(+)-Ketamin)

• kaum Atemdepression• pharyngeale Reflexe weitgehend erhalten• bronchodilatatorischer Effekt• sympathikomimetisch

- stabilisierend bei Hypovolämie

• Hypersalivation (Atropinvorgabe)• Psychomimetische Reaktionen (Erholungsphase)

- geringere Inzidenz bei Kindern <10a- Vorbehandlung mit Benzodiazepinen

Analgetika - starke Opiate

Opiate

• Atemdepression !!

• Sedierung

• Euphorie

• Übelkeit, Obstipation

• Einsatz bei starken postoperativen Schmerzen, bei Beatmung, schmerzhafte Interventionen, Tumorschmerz

Morphin (MST ®, MST Retardgranulat®, Morphin Merck® Tropfen)

• Standardanalgetikum bei starken Schmerzen

• Es existiert keine obere Dosisgrenze

• Dosis wird am Effekt titriert

• Oral: Bioverfügbarkeit 30 %

• Opioidtypische Nebenwirkungen, Juckreiz, Harnverhalt, Obstipation

• iv: 0,05-0,1 mg/kg alle 2-4 h

PCA-Bolus: 0,02 mg/kg

DTI: 0,02-0,04 mg/kg/h Beginn, dann steigern, beiSchmerzdurchbrüchen: Stundenbolus und Dosis erhöhen

Fentanyl

• intraoperative, postoperative Analgesie

• rascher Wirkungseintritt

• Kurze Wirkdauer: 30 – 45 min.

• hämodynamische Stabilität

• Nebenwirkungen:

- Atemdepression

- Thoraxwandrigidität (kein Problem bei kontin. Infusion)

Fentanyl

Dosierung: iv. 1 µg/kg/ED; repetitiv, bis 4-5 µg/kgDTI: 1 -10 µg/kg/h

Wirkungsbeginn: 2-3 minWirkungsdauer: 30-45 min

Wirkstärkenrelation gegenüber Morphin:Bei Kindern: 13-20 x stärkerBei Erw.: 80-100 x stärker

Sufentanil

•7-10-fach-stärker als Fentanyl

• Wesentlicher pharmakodynamischer Unterschied zu Fentanyl:

• stärkere Bindung an alpha-1-saures Glycoprotein:83% vs. 44% (Fentanyl)

•alpha-1-saures Glycoprotein:•Akut-Phasen-Protein•Erhöht bei Infektion, Stress, entzündlichen u. neoplastischen Veränderungen

•In klinischen Studien kein Vorteil gegenüber Fentanyl

Remifentanil

• Gute Steuerung bei HWZ von ca. 5 min

•Abbau durch Esterhydrolyse, keine aktiven Metaboliten→ Keine Veränderung von Pharmakokinetik und

Pharmakodynamik bei Leber- oder Niereninsuffizienz • Haupt-NW: Bradykardie, Hypotension

(durch Atropin nicht vollständig kompensierbar)

•Empf. Dosis: 0,25 µg/kg/min, dann nach Hämodynamik anpassen

• < 1 Jahr bisher nicht zugelassen

Piritramid (Dipidolor®)

• Stärker hypnotisch wirksam als Morphin bei annähernd gleicher analgetischer Wirkung

• Vor allem im postoperativen Bereich eingesetzt

• Weniger NW als Morphin– Kein Juckreiz, weniger Atemdepression, Kreislauf bleibt stabil

• Einzeldosis: 0,025-0,05-0,1 mg/kg

• Dauerinfusion: 0,03 mg/kg/h

• Wirkdauer: 4-6h

• Anwendung nur iv., Venenreizung

Resümee Opioide• Fentanyl / Sufentanil sehr potent / bei starken Schmerzen

starke Atemdepression

Vorteile Sufentanil ?

• Remifentanil ultrakurze HWZ, gut steuerbar

ausgeprägtere Bradykardie

• Morphin am meisten angewandt

geeignet für PCA und als Perfusor

• Piritramid längere Wirkung als Morphin

weniger Histaminfreisetzung

• Levomethadon gut dosierbares orales Opioid

(L-Polamidon®) hilfreich im Entzug

• Tramadol Übelkeit, schwächer wirksam

• Tilidin/Naloxon schwächer wirksam, sedierender Effekt

(Valoron®)

Additiva

Additiva - Alpha-2-Rezeptoragonisten

• Analgesie: - Aktivierung der gleichen K-Kanäle wie µ-Opioid-Rezeptor-Agonisten, aber über andere G-Proteine

- zentrale anti-sympathikotone Wirkung

• Vorteil: - Einsparung von Opioiden und deren NW

- Anti-sympathikotone Wirkung

→ Entzugssymptomatik ↓

• Dosierung: Clonidin 0.5 - 2 (- 3) µg/kg/h

Dexmedetomidin 0.2 - 0.7 (- 1) µg/kg/h

• Haupt-NW: Bradykardie und Hypotonie (bei Dexmedetomidin wohl weniger)

• Dexmedetomidin sehr teuer

Resümee - Alpha-2-Rezeptoragonisten

• Vorteilhafte anti-sympathikotone Effekte– Einsparung von Opioiden

→ Verbesserung der Spontanatmung, kürzere Sedierungsdauer

– Nachlastsenkung

– Einsatz als Antiarrhythmikum ?

Additiva - Ketamin

• NMDA-Rezeptor-Antagonist

• Sedierung, Analgesie, Amnesie

• Blutdruck und Herzfrequenz ↑

• Muskeltonus ↑�

• Geringe Atemdepression

• Kombinationstherapie zur Verhinderung der Opioidtoleranzentwicklung:

• „Low-dose Ketamin-Regime“: 0.3 mg/kg/h

• Einsatz bei kreislaufinstabilen Patienten (in Ergänzung oder anstelle von Clonidin)

Ketanest S

Indikation: schmerzhafte Eingriffe mit Immobilisation

Dosierung:

leichte Sedierung/Analgesie: iv: 0,25 -0,5 mg/kg

tiefe Sedierung/Analgesie:

iv.: 0,5-1,0 mg/kg langsam, (dann ½ Initialdosis alle 10-15 min)

p.o./rektal 2-5mg/kg KG

Wirkungsbeginn: 1-2 min

Wirkungsdauer: 60 min

Ketanest

Dosierung:

• iv.: 0,5-1,0-1,5 mg/kg langsam über 2 min repetitiv, (dann ½ Initialdosis alle 10 min)

• im.: 4-5 mg/kg, repetitiv

• Wirkungsbeginn: 1-2 min (im.: 3-5 min)

• Wirkungsdauer: 60 min (im.: 90-150 min)

Experimentell

Propofol (Disoprivan®)• Propofol ist nicht zur Sedierung von Kindern unter 16 Jahren auf

der Intensivstation zugelassen• Ausnahme: kurzzeitiger Einsatz bei speziellen Prozeduren (d.h. Einsatz

im Rahmen einer kurzen Anästhesie)

• Risiko des Entstehens eines Propofolinfusionssyndroms (PRIS)

• Symptome PRIS:1. Metabolische Azidose (pH ≤ 7.3 + Bicarbonat ≤ 18 mmol/l)

2. Kardiale Dysfunktion: Bradykardie, Asystolie, VT, VF, RSB, Myokardversagen

3. Rhabdomyolyse (≥ CK 10.000 U/l)

4. Renale Schädigung: Oligurie, Anurie, Creatinin-Erhöhung, Hyperkaliämie ≥ 6 mmol/l

5. Hypertriglyzeridämie ≥ 400 mg/dl

Experimentell

Propofol (Disoprivan®)• intravenöses Hypnotikum

• schneller Wirkungseintritt ( 20 sec.)

• kurze Wirkdauer ( 4-10 min.)

• antiemetisch

• antipruriginös

• Bradycardie, Blutdruckabfall

• Apnoephasen ( 20-30 sec.)

• Injektionsschmerz

Resümee - Propofol

• Propofol sollte nicht das ‚first line‘ Sedativum sein

• Spezielle Indikationen:– kurze postoperative Sedierung für 3–6 Std.

– Schwierige Extubation (zur Steuerung der Sedierungstiefe)

– Transporte

– Interventionen auf der Intensivstation

Entscheidend: Innerhalb der Dosis- und Dauer-Limits bleiben!

Situationensbezogene Analgesie und Sedierung

1. Sedierung bei nicht schmerzhaften Maßnahmen MRT, Szintigraphie -> Chloralhydrat

2. Analgesie bei kleinen schmerzhaften MaßnahmenVenöser Zugang, LP -> EMLA-Creme

3. Schmerztherapie bei größeren schmerzhaften Maßnahmen

Kurze Interventionen (LP, KMP, ZVK)Wundversorgung/ VerbandswechselDrainageanlage (z.B. Thoraxdrainage)

4. Intubation5. Analgesie und Sedierung beatmeter Patienten

Situationensbezogene Analgesie und Sedierung

1. Sedierung bei nicht schmerzhaften Maßnahmen MRT, Szintigraphie -> Chloralhydrat

2. Analgesie bei kleinen schmerzhaften MaßnahmenVenöser Zugang, LP -> EMLA-Creme

3. Schmerztherapie bei größeren schmerzhaften Maßnahmen -> systemische Analgesie/ Sedierung

Kurze Interventionen (LP, KMP, ZVK)Wundversorgung/ VerbandswechselDrainageanlage (z.B. Thoraxdrainage)

4. Intubation

5. Analgesie und Sedierung beatmeter Patienten

Sedierung ist ein Balanceakt

Viele diagnostische und therapeutische Interventionen sind nicht in „conscious sedation“ durchführbar

In einem tieferen Sedationsstadium müssen bestimmte materielle und personelle Bedingungen erfüllt sein

Tiefe Sedierung als Variante der Kurznarkose sollte nur von einem Arzt mit Erfahrung in pädiatrischer Intensivmedizin durchgeführt werden.

Vorbereitungen vor der Analgosedierung

• Anamnese, Diagnosen (Allergien, Herz- oder Lungenerkrankungen) und Vormedikationen

• Aufklärung des Patienten/ bzw. Eltern am Vortag

• Kurze körperliche Untersuchung, insbesondere der Atemwege

• Risikoabschätzung

• Festlegung der Nüchternheit

• Prämedikation/ Festlegung der Medikation am Eingriffstag

Dtsch Ärzteblatt Int 2010; 107 (14): 241-7

Wo wird die Analgosedierung durchgeführt

• Eine Analgosedierung darf nur dort durchgeführt werden, wo typische Komplikationen erkannt und behandelt werden können.

• Defibrillator sollte im Notfall schnell verfügbar sein.

Minimale ArbeitsplatzanforderungenAmerican Society of Anesthesiologists

• Sauerstoffanschluss

• Reservesauerstoffflasche

• Beatmungsbeutel

• Intubationsmaterial

• Notfallmedikamente

• Defibrillator

• Telefon

• Absauger

• Pulsoxymeter• Nichtinvasiver Blutdruckmonitor

• EKG Meyer S & Kleinschmidt S, Monatsschr Kinderheilkd 153:291-303, 2005

Monitoring

• Basis-Überwachung bei Analgosedierung:– Pulsoxymetrie mit akustischem Signal– EKG– RR-Messung (vor Beginn, dann in Intervallen alle 3 -5 Minuten)– Alarmgrenzen des Monitors dem Kind entsprechend einstellen

• Klinische Überwachung der Sedierungstiefe

• Überprüfung der Atemwege und Kopfposition, Beurteilung der Atmung

Dokumentation

• Vitalparameter (HF, AF, RR, Sättigung)

• Medikamente (Menge, Applikationsweg, Zeitpunkt)

• Verabreichte Sauerstoffmenge

-> müssen dokumentiert werden

(Beginn vor der Gabe der Analgetika/ Sedativa, dann in 5-Minuten-Abständen)

Fallbeispiele

Fall 1 – kleine Verbrühung

2 Jahre altes Kind, Verbrühung II°, ca. 4 % KOF,spontanatmend, hat Schmerzen und schreit kräftig.

Die Wunden sollen versorgt werden.

Analgosedierung

• Ketanest rektal 3 – 4 mg /kg (Wirkungseintritt nach ca. 20 Minuten)

• Midazolam rektal 1 mg /kg

oderIntranasale Analgosedierungüber Mucosal Atomization Device (MAD 300):

3-5 min.0,5 mg/kg intranasal(bei Krampfanfall)

Midazolam (5 mg/kg)*

3-5 min.0,1 mg/kg intranasalMorphin (7,5 mg/ml)*

3-5 min.1,5 µg/kg intranasalFentanyl 50 µg/ml*

3-5 min.2,0 mg/kg intranasal0,3 mg/kg intranasal

Ketanest-S (25 mg/ml)* +Midazolam (5 mg/ml)

AnschlagzeitDosierung

Fall 2 - Liquorpunktion

16 Jahre alter Junge, psycho-motorisch retardiert,tetraspastisch,schwere SkoliosePatient unruhig

LP mit Druckmessung

Schwierige Punktionssituation

Analgosedierung

• Midazolam: 0,05 - 0,1 mg/kg iv

• Ketanest S: 0,25 – 0,5 mg/kg iv

eventuell wiederholen nach 10 Minuten

• Zu beachten:

– Ketanest erhöht den Blutdruck und somit indirekt den intracerebralen Druck

– Liquordruckmessung kann verfälscht sein

– Hier besser:

Propofol 1 mg/kg iv, repetitiv

(plus Analgetikum)

3. Fall: Aszitesdrainage/ ZVK-Anlage

3. Fall: Aszitesdrainage/ ZVK-Anlage

• Midazolam: 0,05 – 0,1 mg/kg iv

• Ketanest S: 0,25 – 0,5 mg/kg iv

Repetitiv 0,25 mg /kg alle 10 Minuten

oder:

• Propofol: 1 – 2 mg/kg iv loading

Repetitivboli 1 mg/kg alle 5 Minuten

• Ketanest S: 0,25 – 0,5 mg/kg iv, ev. wiederholen

+

• Lokalanästhetikum

Analyse von Komplikationen Risikofaktoren

- Eingriff außerhalb des Krankenhauses

- Keine adäquate Reanimation

- Kein ausreichendes Monitoring

- Unzureichende Voruntersuchung

- Keine Person für Überwachung zuständig

- Medikationsfehler

- Unzureichende Überwachung nach dem Eingriff

Coté CJ et al, Pediatrics 105:805-816, 2000

Situationensbezogene Analgesie und Sedierung

1. Sedierung bei nicht schmerzhaften Maßnahmen MRT, Szintigraphie -> Chloralhydrat

2. Analgesie bei kleinen schmerzhaften MaßnahmenVenöser Zugang, LP -> EMLA-Creme

3. Schmerztherapie bei größeren schmerzhaften Maßnahmen -> systemische Analgesie/ Sedierung

Kurze Interventionen (LP, KMP, ZVK)Wundversorgung/ VerbandswechselDrainageanlage (z.B. Thoraxdrainage)

4. Intubation > Narkose !

5. Analgesie und Sedierung beatmeter Patienten

Intubation

• Zur Anästhesie bei endotrachealer Intubation gibt es keine einheitlichen Empfehlungen

• Intubation auf KIPS:

1. Midazolam 0,1 mg/kg iv

2. Fentanyl 2 µg/kg iv

3. Norcuron 0,1 mg /kg iv

4. Trapanal 5 mg/kg iv

Bei Säuglingen ist die Prämedikation mit Atropin empfehlenswert, um eine vagale Kreislaufreaktion zu verhindern

Situationensbezogene Analgesie und Sedierung

1. Sedierung bei nicht schmerzhaften Maßnahmen MRT, Szintigraphie -> Chloralhydrat

2. Analgesie bei kleinen schmerzhaften MaßnahmenVenöser Zugang, LP -> EMLA-Creme

3. Schmerztherapie bei größeren schmerzhaften Maßnahmen -> systemische Analgesie/ SedierungKurze Interventionen (LP, KMP, ZVK)Wundversorgung/ VerbandswechselDrainageanlage (z.B. Thoraxdrainage)

4. Intubation > Narkose !

5. Analgesie und Sedierung beatmeter Patienten

4. Fall: Patient nach Lebertumor-OP

• Große Bauch-OP, viszeraler Schmerz

• Patient ist nachbeatmet für 3-4 Tage

• Hat 3 Wund-Drainagen liegen, ZVK und Arterie, Blasenkatheter etc.

4. Fall: Patient nach Lebertumor-OP

• Piritramid: 0.03 mg/kg/h DTI, nach Bedarf steigern

• Metamizol: 4 x 10-15 mg/kg iv

• Midazolam: 0,05 – 0,1 mg/kg/h iv, nach Bedarf steigern

Literatur/ÜbersichtenDiagnostische und therapeutische Eingriffe

Krauss B & Green SM, Lancet 367:766-780, 2006

Meyer S et al, Europ J Pediatr Jan 5, 2007 [Epub ahead of print]

Meyer S & Kleinschmidt S, Monatsschr Kinderheilkd 153:291-303, 2005

Zernikow B et al, Schmerz 20:24-39, 2006