Anamnese und Status

Begrüssung

Auch wenn es selbstverständlich klingt, jede Anamnese beginnt mit dem Vorstellen des Untersuchers.

Name und Position sollten dabei genannt werden (Grüss Gott, mein Name ist Dr. ........., ich bin Turnusarzt auf dieser

Station).

Derzeitige Erkrankung / Grund der Aufnahme:

• Offene Frage (Was führt Sie zu uns? Welche Beschwerden plagen Sie?)

• Lokalisation und Ausstrahlung

• Qualität der Beschwerden (brennend / ziehend / pochende Schmerzen)

• Schweregrad

• Zeitliches Auftreten

• Wodurch wird das Symptom verstärkt / abgschwächt

• Begleitsymptomatik

• Inwieweit behindert das Symptom das tägliche Leben

Frühere Erkrankungen

• Operationen (Wann ? Wo ? Komplikationen?)

• Längere Krankenkausaufenthalte (Wann ? Wo?)

• Chronische Erkrankungen.

Wenn möglich die letzten Arztbriefe ausheben

Kinderkrankheiten

Die meisten Patienten neigen dazu diese Frage mit einem knappen "JA" zu beantworten. Es empfiehlt sich trotzdem die

Krankheiten vom Patienten selbst aufzählen zu lassen.

• Masern • Mumps • Röteln • Windpocken • Scharlach • Diphterie (v.a. bei älteren Patienten)

Familienanamnese

• Chronische Erkrankungen (Diabetes, Hypertonie)

• Appoplex

• Herzinfarkt

• Tumorerkrankungen

Sozialanamnese

• Arbeit (körperliche Belastung, Streß)

• Wohnverhältnisse (Haustiere)

• Auslandsaufenthalte

• private Krisen

Vita vegetativa

• Stuhl (normal zw 3x täglich und 3x pro Woche, Farbe) •Miktion (schmerzen, verfärbung, Nykturie)

• Schlaf (Ein- Durchschlafstörungen) • Allergien •Medikation •Appetit •Gewicht

• Gyn Anamnese (Menarche, letzte Menstruation, Zyklusdauer, Partus, Anzahl der Schwangerschaften)

 

Körperuntersuchung

Kopf und Hals

• Inspektion: Hautfarbe (blass, anämisch, ikterisch, zyanotisch), Skleren, Konjunktiven, Pupillenreaktion(prompt,

konsensuell,isocor)

• Palpation: HNAP (Hirnnervenaustritspunkte), A. tempora is (v.a. bei älteren Patienten - M. Horton)

Lymphknoten (Anzahl, Konsistenz, Schmerzhaftigkeit) submandibuläk, prä- und retroaurikulär, zervikal, supraklavikulär

Schilddrüse (knotige Veränderungen, Verschieblichkeit)

Carotispuls (mit wenig druck und nur eiseitig prüfen)

• Perkussion der Nasenebenhöhlen und über dem Matoid

• Auskultation: Carotis (Stenosegeäusch, fortgeleitete Aortenklappen geräusche)

Thorax

• Inspektion: Form (FAß- Flachthorax, Trichterbrust, Kyphoskoliose) Atemfrequenz, Atemtyp

• Palpation: Kompressionsschmerz

Cor

• Palpation: Herzspitzenstoß (medioclavicularlinie 5.ICR), Schwirren

• Perkussion: Herzdämpfung

• Auskultation:Aorta:(2.ICR re parasternal) Pulmonalis (2.ICR li. parasternal) Erbscher Punkt(3.ICR li. parasternal)

Trikuspidalklappe (4.ICR re.parasternal) Mitralklappe (5.ICR)

• RR

• EKG

• Puls

Pulmo

• Perkussion (SKS sonorer Klopfschall, Schenkelschall, Hypersonorer Klopfschall, Tympanisch)

• Auskultation: (vesiculäratmen, bronchialatmen, RGs: trocken (brummen, giemen), feucht (fein- grobblasig))

Abdomen

•Inspektion: Narben Hernien, Auftreibung, Gefäße (caput medusae),

• Perkussion: Tympanie Schenkelschall

Aszites: perkussion in Knie-Ellenbogenlage im vergleich zur Rückenlage

• Palpation: Leber, Milz (in Rechtsseitenlage)

Gallenblase: elastische prall gefüllte Gallenblase ohne Druckschmerz bei Verschluß des D.choleduchus (Courvoisier

Zeichen) beim sitzenden Patienten Druckschmerzhaftigkeit und reflektorisches Abbrechen der tiefen Inspiration bei

Cholezystitis (Murpy Zeichen)

Extremitäten

Pulsstatus

Durchblutung

Motorik

Sensibilität

Varizen