Diplomarbeit

Anatomische und funktionelle Ergebnisse nach primärer Amotiochirurgie an der Universitäts-

Augenklinik Graz in den Jahren 2001-2006

eingereicht von

Philipp Emanuel Augustin

30.12.1987

zur Erlangung des akademischen Grades

Doktor der gesamten Heilkunde

(Dr. med. univ.)

an der

Medizinischen Universität Graz

ausgeführt an der

Universitäts-Augenklinik Graz

unter der Anleitung von

Univ. Prof. Dr. Andreas Wedrich

Graz, am 28.04.2014 Philipp E. Augustin

i

Eidesstattliche Erklärung

Ich erkläre ehrenwörtlich, dass ich die vorliegende Arbeit selbstständig und ohne fremde Hilfe verfasst habe, andere als die angegebenen Quellen nicht verwendet habe und die den benutzten Quellen wörtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen als solche kenntlich gemacht habe.

Graz, am 28.04.2014 Philipp E. Augustin

ii

Danksagungen

Ich möchte mich an dieser Stelle bei den vielen Menschen bedanken, die mich am

Erstellen meiner Diplomarbeit persönlich und fachlich unterstützt haben.

Nicht zuletzt für die Bereitstellung des Diplomarbeitsthemas möchte ich mich recht

herzlich bei meinen Betreuern Prof. Dr.Andreas Wedrich und Dr. Eva-Maria

Pöschl bedanken. Eine bessere Betreuung kann man sich wohl kaum wünschen.

Danke Eva, unter deiner Obhut konnte ich vieles lernen und wachsen. Du hast mir

stets das Gefühl vermittelt, nicht alleine mit meinen Aufgaben und Problemen zu

sein!

Weiterhin bedanke ich mich bei Herrn Dr. Domagoj Ivastinovic für die freundliche

Unterstützung und dafür, dass er ein offenes Ohr für mich hatte.

Ganz besonders möchte ich mich bei Michaela Schoberl bedanken. Ohne dich

hätte ich vieles nicht erreicht. Durch dein Verständnis und deine Geduld mir

gegenüber haben sich viele Perspektiven aufgetan und ich konnte Kräfte

sammeln, um meine Projekte voranzutreiben.

Ich bedanke mich bei meinen Eltern, die mich jahrelang finanziell und emotional

unterstützt und mir somit meine Ausbildung erst ermöglicht haben.

Ohne meine Schulfreundin Juliane Körbler würde ich wahrscheinlich immer noch

im Statistikdunkel tappen. Danke Juliane für dein Engagement!

Dank gebührt auch meinem Bruder Christoph Augustin, der mir auch in schweren

Zeiten stets ein guter Freund war.

iii

Zusammenfassung

Hintergrund: Die rhegmatogene Netzhautabhebung ist eine schwere Erkrankung

des Auges, die ohne Behandlung zur Erblindung führen kann. Es wird kontrovers

diskutiert, welche chirurgische Methode zur Versorgung der rhegmatogenen

Netzhautabhebung im Hinblick auf das operative Outcome überlegen ist. In dieser

Studie wurden anhand der im Zeitraum 2001-2006 an der Universitätsaugenklinik

Graz gesammelten Patientendaten eine ergebnisorientierte Gegenüberstellung

von eindellenden Verfahren und der primären 20-gauge Pars-plana-Vitrektomie

(20g ppV) zur Versorgung der rhegmatogenen Netzhautabhebung erarbeitet.

Aufbau: Retrospektive Datenanalyse

Methoden: Im ersten Teil der Arbeit wurden sämtliche Krankengeschichten von

Patienten, die im Zeitraum Jänner 2001 bis Dezember 2005 an der Universitäts-

Augenklinik Graz wegen einer rhegmatogenen Netzhautabhebung erstoperiert

wurden, evaluiert. Es handelt sich um Patienten, die entweder mittels eindellenden

Verfahren oder mittels 20g ppV behandelt wurden. Das so generierte

Patientenkollektiv wurde mittels deskriptiver Statistik beschrieben. Im Hinblick auf

einen möglichen Einfluss auf die Wahl der Operationsmethode wurden Zielgrößen

wie Alter, Makulastatus und Linsenstatus mittels Kontingenztabellen und

Chiquadrat-Test analysiert. Weiters wurde die Dauer des stationären Aufenthaltes

der PatientInnen, bezogen auf die unterschiedlichen Operationsmethoden, die

primäre Anlagerate sowie die Reamotiorate untersucht.

Im zweiten Teil der Arbeit wurden die Operationsergebnisse von eindellenden

Operationsverfahren und 20g ppV mit Gastamponade mittels verbundenen

Testverfahren verglichen. Hauptzielgrößen waren Visus bei bester Korrektur und

der Augeninnendruck. Die Werte wurden präoperativ zum Zeitpunkt der

Aufnahme, postoperativ zur Entlassung und im Rahmen einer Nachuntersuchung

gemessen. Ausschlusskriterien waren Minderjährigkeit, Follow-up unter drei

Monaten, Reamotiooperation, andere Reoperationen am Augenhintergrund und

20g ppV mit Silikonöltamponade. Lichtempfinden, Handbewegungen,

Fingerzählen und Dezimalvisus wurden entsprechend der Literatur und zur

besseren statistischen Auswertung in logMAR umgewandelt. Die Daten wurden

mittels Kolomogorow-Smirnow Test auf Normalverteilung getestet. Normalverteilte

Daten wurden mit parametrischen Testverfahren (Student´s t-Test), nicht

iv

normalverteilte Daten mit nichtparametrischen Testverfahren (Mann-Whitney-U-

Test, Wilcoxon-Rangsummen-Test), ausgewertet.

Ergebnisse: Teil I: Im Zeitraum 2001-2006 wurden 477 PatientInnen erstoperiert

und 474 PatientInnen eingeschlossen. Eindellende Verfahren wurden in 85%

angewandt. 63(13,4%) Patienten wurden reoperiert. Die primäre Anlagerate

betrug nach eindellenden Verfahren 80,5% und nach 20g ppV mit Gas 66,6% und

nach Silikonöltamponade 79,4%. Es konnte kein signifikanter Unterschied

zwischen den Methoden festgestellt werden (p=0,195). Die Reamotiorate betrug

19,7% und war bei 20g ppV mit Gastamponade am höchsten(33,3%). Aufgrund

der Datenlage kann im Allgemeinen nicht angenommen werden, dass es einen

Zusammenhang zwischen präoperativem Linsenstatus (p=0,235), präoperativem

Makulastatus (p=0,535) und dem Alter der Patienten zum Zeitpunkt der Operation

(p=0,367) und der Wahl der Operationsmethode gibt.

Teil II: 128 Patienten konnten aus dem Kollektiv in die Studie eingeschlossen

werden. Davon wurden 117(91%) mittels eindellenden Verfahren und 11(8.6%)

mittels 20g ppV mit Gastamponade versorgt. Mit 4,56±1,37 Tagen war die

mittleren Aufenthaltsdauer in der Gruppe der eindellenden Verfahren signifikant

(p=0,000) kürzer als in der Gruppe der 20g ppV, in der die Patienten im Mittel

6,82±1,08 Tage stationär aufgenommen wurden. Die Augeninnendruckdifferenz

der präoperativen Werte zu den postoperativen Werten des Follow-up,

unterschieden sich, bezogen auf die unterschiedlichen Operationsmethoden, nicht

signifikant voneinander (p=0,559). Bezüglich der Sehschärfe konnte ein

signifikanter Unterschied zwischen den zwei zu vergleichenden

Operationsmethoden festgestellt werden (p=0,047). Der Visus der Patienten, die

mittels eindellenden Verfahren behandelt wurden, war signifikant (p=0,023) besser

als in der Vergleichsgruppe der Pars-plana-Vitrektomie mit Gastamponade.

Schlussfolgerung: Im Zeitraum 2001-2006 kamen hauptsächlich eindellende

Verfahren zur Anwendung und nur wenige 20-gauge Pars-plana-Vitrektomien

wurden durchgeführt. Die Baseline- Charakteristika entsprechen den in der

Literatur angeführten Werten. Der stationäre Aufenthalt gestaltete sich nach

eindellenden Verfahren signifikant kürzer. Es konnte kein signifikanter Unterschied

bezüglich der Augeninnendruckveränderung zwischen den Gruppen festgestellt

werden. Der Visus nach eindellenden Verfahren war signifikant besser als in der

v

Gruppe der 20g ppV mit Gas, was durch die geringe Patientenzahl und eine

höhere postoperative Kataraktrate in der Vitrektomiegruppe erklärt werden könnte.

vi

Summary

Introduction: Rhegmatogenous retinal detachment (RRD) is a serious disease of

the eye and - without any treatment- a potentially blinding condition. There is a

controversy about superior treatment between scleral buckling and pars plana

vitrectomy. In this study we compared outcome measurements of patients who

had been treated for RRD in the period of 2001 to 2006 at the University Hospital

Graz.

Design: Retrospective data analysis

Methods: In the first part of this diploma thesis, medical records of all patients,

who underwent RRD treatment, either with scleral buckling procedures or 20-

gauge pars plana vitrectomy (ppV) between Jannuary 2001 and December 2005

at the University Eye Hospital Graz, were evaluated.

It concerned patients who had been treated either by scleral buckling methods or

by 20-gauge ppV. The results arising from this were described by descriptive

statistics. As to a possible effect on the selection of the surgery technique, target

values like age, macula status and lens status were analysed by means of

contingency tables and Chi-squared tests. In addition, differences in the duration

of hospitalization dependent on operation methods were checked as well as

primary anatomic success rate, further re-detachment rate was analysed.

In the second section of the study the results of best-corrected visual acuity and

intraocular pressure after scleral buckling methods versus 20-gauge ppV with gas

tamponade were compared. Values were measured before surgery at the time of

hospitalization, postoperative when leaving hospital and during a final post

examination. Exclusion criteria were under-age, follow-up under 3 months,

resurgery because of reamotio ,or other causes on the eye background and

vitrectomy with a silicon-oil-tamponade. Light perception, hand motion, counting

fingers and decimal visus were converted into logMar according to the literature

and for a better statistical evaluation. The data were tested by means of the

Kolomogorow-Smirnow test for standard distribution. Normally distributed data

were evaluated by parametic testing methods (student´s t-Test), data which were

not normally distributed were evaluated by non-parametric testing methods (Mann-

Whitney-U-Test, Wilcoxon Rank-Sum test).

vii

Results: Part I: In the period between 2001 and 2006, 472 patients underwent

surgery because of retinal detachment. One patient was not included because of

incomplete data. Scleral buckling methods were preferred (85%). 63 patients

(13.4%) were re-operated. The highest primary reattachment rate resulted after

scleral buckling treatment (80,5%), followed by vitrectomy with silicon-oil-

tamponade (79,4%) and 20g ppV with gas tamponade (66,6%). No significant

difference could be found between these methods (p=0,195). The redetachment

rate amounted to 19.7% and was highest with vitrectomy with gas tamponade

(33.3%). From the test results it cannot be assumed in general that there is a

connection between the pre-operative lens status (p=0,235), the pre-operative

macula status (p = 0,535) and the patient´s age at the time of the operation (p =

0,367) and the selection of the operation method.

Part II: 128 patients were included for evaluation of the endpoints best- corrected

visual acuity and intraocular pressure (see exclusion criteria in “Methods”). 117

(91%) were treated by scleral buckling methods and 11 (8.6%) by 20-gauge ppV

with gas tamponade. The average hospitalization of 4.56 ± 1.37 days for the group

of patients treated by the scleral buckling methods was significantly shorter

(p=0.000) than in the group of 20-gauge ppV, where the hospitalization on average

was 6.82±1.08 days. The intraocular pressure before and after surgery didn`t differ

much when comparing the various surgical tecniques (p=0.559). As to the best-

corrected visual acuity, the difference in the results of the two different surgical

methods was more obvious (p=0,047). The best-corrected visual acuity of the

patients undergoing the scleral buckling operation methods was significantly better

(p=0,023) than that obtained by the 20g ppV with gas tamponade.

Conclusion: In the period between 2001 and 2006 it was mainly the scleral

buckling operation method that was applied. Only 14,7% of surgery were done by

20-gauge pars plana vitrectomy. The baseline characteristics are consistent with

the values shown in the literature. The hospitalization is much shorter with scleral

buckling operations. In intraocular pressure there was no significant difference

between the two methods. The best-corrected visual acuity was much better after

the scleral buckling surgery. A possible explanation for this result could be the

small number of patients in the group of vitrectomy and higher risk of cataract

progression.

viii

Inhaltsverzeichnis

Danksagungen ...................................................................................................... ii

Zusammenfassung .............................................................................................. iii

Summary .............................................................................................................. vi

Inhaltsverzeichnis ............................................................................................. viii

Abbildungsverzeichnis ........................................................................................ x

Tabellenverzeichnis ........................................................................................... xii

1 Einleitung ..................................................................................................... 13

1.1 Epidemiologie .......................................................................................... 13

1.2 Aufbau und Physiologie der anliegenden Netzhaut ................................. 14

1.3 Einteilung der Netzhautabhebungen ....................................................... 15

1.3.1 Exsudative Netzhautabhebung ......................................................... 15

1.3.2 Traktive Netzhautabhebung .............................................................. 16

1.3.3 Rhegmatogene Netzhautabhebung .................................................. 16

1.4 Risikofaktoren der rhegmatogenen Netzhautabhebung .......................... 17

1.4.1 Hintere Glaskörperabhebung ............................................................ 17

1.4.2 Periphere retinale Degenerationen ................................................... 18

1.4.3 Myopie .............................................................................................. 20

1.4.4 Kataraktextraktion und andere Operationen am Auge ...................... 20

1.4.5 Traumata nicht chirurgischer Genese ............................................... 21

1.4.6 Erbkrankheiten.................................................................................. 22

1.5 Diagnose der rhegmatogenen Netzhautabhebung .................................. 24

1.6 Behandlung der rhegmatogenen Netzhautabhebung .............................. 26

1.6.1 Geschichtlicher Abriss ...................................................................... 26

1.6.2 Technik der Plombenchirurgie .......................................................... 27

1.6.3 Technik der Pars-plana-Vitrektomie .................................................. 29

1.6.4 Pneumatische Retinopexie ............................................................... 31

1.6.5 Vor- und Nachteile der Plombenchirurgie ......................................... 31

1.6.6 Vor- und Nachteile der Pars-plana-Vitrektomie ................................ 32

1.7 Postoperative Augeninnendruckerhöhung .............................................. 33

1.8 Ziel der Diplomarbeit ............................................................................... 35

2 Material und Methoden ............................................................................... 35

2.1 Studiendesign ......................................................................................... 35

ix

2.2 Einschlusskriterien .................................................................................. 36

2.3 Ausschlusskriterien ................................................................................. 37

2.4 Ethische Überlegungen ........................................................................... 37

2.5 Datenerhebung ....................................................................................... 38

2.6 Statistische Methoden ............................................................................. 40

3 Ergebnisse ................................................................................................... 41

3.1 Teil I ........................................................................................................ 41

3.1.1 Baseline Charakteristika aller eingeschlossenen PatientInnen ......... 41

3.1.2 Primäre Anlagerate ........................................................................... 50

3.1.3 Reamotiorate .................................................................................... 53

3.1.4 Reoperationen aus anderen Gründen als Reamotio ......................... 53

3.1.5 Follow-Up ......................................................................................... 54

3.1.6 Stationäre Aufenthaltsdauer nach initialer Anlage der Netzhaut ....... 54

3.2 Teil II ....................................................................................................... 57

3.2.2 Outcome der Operationsmethoden ................................................... 61

4 Diskussion ................................................................................................... 68

4.1 Teil I ........................................................................................................ 68

4.1.1 Primäre Anlagerate ........................................................................... 69

4.1.2 Follow-up .......................................................................................... 71

4.2 Teil II ....................................................................................................... 71

4.2.1 Augeninnendruck .............................................................................. 72

4.2.2 Visus bei bester Korrektur ................................................................ 73

4.3 Kritik und Limitierungen ........................................................................... 74

4.4 Schlussfolgerung ..................................................................................... 75

Literaturverzeichnis ........................................................................................... 77

x

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Schnitt durch ein embryonales menschliches Auge. ....................... 14

Abbildung 2: Histologischer Aufbau der menschlichen Netzhaut. ........................ 15

Abbildung 3: a) Komplette hintere Glaskörperabhebung. b) Manifestes

Netzhautloch ................................................................................... 18

Abbildung 4: Gitterförmige Degenerationen in abgelöster Netzhaut.(25) ............. 19

Abbildung 5: Ultraschall einer totalen Netzhautabhebung. ................................... 25

Abbildung 6: Optische Kohärenztomographieaufnahme der gesunden Netzhaut im

Bereich der Makula. ........................................................................ 25

Abbildung 7: Schema der Versorgung einer abgelösten Netzhaut durch das

Aufnähen einer Silikonschaumstoffplombe. .................................... 28

Abbildung 8: Wiederanlage der Netzhaut durch Unterfütterung des Netzhautloches

durch die aufgenähte Plombe ......................................................... 29

Abbildung 9: Schema der 3-Port Pars Plana-Vitrektomie am horizontal

geschnittenen Auge......................................................................... 31

Abbildung 10: Geschlechterverteilung innerhalb der Altersgruppen ..................... 43

Abbildung 11: Darstellung der Häufigkeiten des präoperativen Linsenstatus

bezogen auf die Operationsmethode. ........................................... 46

Abbildung 12: Darstellung des Makulastatus zum Zeitpunkt der stationären

Aufnahme ...................................................................................... 48

Abbildung 13: Darstellung der Verteilung innerhalb der Operationsmethoden

während des Beobachtungszeitraumes. ....................................... 50

Abbildung 14: Flowchart des anatomischen Outcomes. ....................................... 53

Abbildung 15: Darstellung der prä- und postoperativen Augeninnendruckwerte bei

eindellenden Verfahren. ................................................................ 62

xi

Abbildung 16: Darstellung der prä- und postoperativen Augeninnendruckwerte bei

20-gauge Pars-plana-Vitrektomie. ................................................. 63

Abbildung 17: Augeninnendruckdifferenz präoperativ zu Follow-up bei eindel-

lenden Verfahren und 20-gaugePars-plana-Vitrektomie ............... 64

Abbildung 18: Visusverlauf bei bester Korrektur und Behandlung durch

eindellende Verfahren. .................................................................. 65

Abbildung 19: Visusverlauf bei bester Korrektur und Behandlung durch 20-gauge

Pars-plana-Vitrektomie. ................................................................. 66

Abbildung 20: Visusdifferenz präoperativ zu Follow-up bei eindellenden Verfahren

und 20-gauge Pars-plana-Vitrektomie. .......................................... 67

xii

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Gruppierung der Refraktionswerte und deren prozentuelle sowie

absolute Häufigkeit. ............................................................................. 40

Tabelle 2: Altersgruppen und deren prozentuelle und absolute Häufigkeit. ......... 42

Tabelle 3: Häufigkeiten des präoperativen Linsenstatus bezogen auf ................. 45

Tabelle 4: Makulastatus zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme bezogen auf die

Operationsmethode. ............................................................................ 47

Tabelle 5: Operationsaufkommen während des Beobachtungszeitraumes. ......... 49

Tabelle 6: Primäre Anlagerate innerhalb der Operationsmethoden. ..................... 51

Tabelle 7: Primäre Anlagerate der phaken Augen innerhalb der

Operationsmethoden. .......................................................................... 52

Tabelle 8: Primäre Anlagerate der a- und pseudophaken Augen innerhalb der

Operationsmethoden. .......................................................................... 52

Tabelle 9: Zusammengefasste Daten aller erstbehandelten PatientintInnen. ...... 56

Tabelle 10: Zusammengefasste Daten der zur Untersuchung funktioneller

Operationsergebnisse eingeschlossenen PatientInnen. .................... 60

Tabelle 11: Überblick der Augeninnendruckveränderungen vor und nach

eindellender Verfahren. ..................................................................... 61

Tabelle 12: Überblick der Augeninnendruckveränderungen vor und nach 20-gauge

Pars-plana-Vitrektomie. ..................................................................... 63

Tabelle 13: Visus bei bester Korrektur im Verlauf. ............................................... 67

13

1 Einleitung

Trotz kontinuierlich gewonnener Erkenntnisse und Errungenschaften in den

Bereichen der Pathophysiologie und der vitreoretinalen Chirurgie sind sowohl

Ursache als auch Behandlung der rhegmatogenen Netzhautabhebung

Gegenstand der aktuellen Forschung.

Bei Vorliegen einer Netzhautabhebung handelt es sich um einen

ophthalmologischen Notfall. Da es zu einem erheblichen Visusabfall und ohne

Behandlung auch zu einem Erblinden des betroffenen Auges kommen kann, ist

eine suffiziente Therapie zum Erhalt der Sehkraft zwingend notwendig (1).

Zur Therapie der rhegmatogenen Netzhautabhebung stehen verschiedene

Operationsmethoden zur Verfügung, die allesamt sowohl Vorteile als auch

Nachteile mit sich bringen. Zu den wichtigsten Anwendungen zählen

exochirurgische bzw. eindellende Verfahren, wie Plomben- oder

Cerclagenaufnähung mit und ohne Punktion, die primäre Pars-plana-Vitrektomie

(ppV) mit Endotamponade, die pneumatische Retinopexie sowie

Kombinationsbehandlungen der genannten Methoden (2,3).

Trotz der potentiellen Auswirkungen dieser Erkrankung und obwohl die

rhegmatogene Netzhautabhebung nach wie vor eine der bedeutendste

Indikationen zur vitreoretinalen Chirurgie darstellt, gibt es bis zum heutigen Tag

keine allgemein gültige Therapieempfehlung (4,5).

Es bestehen, abhängig von den einzelnen Behandlungszentren, signifikante

Unterschiede bezüglich der Wahl und der Frequenz der angewandten

Operationsmethoden (6). Aufgrund des fehlenden Konsens wird international

darüber diskutiert, welche Methode zur Versorgung der rhegmatogenen

Netzhautabhebung überlegen ist und welche Kriterien zur Wahl der Methode

ausschlaggebend sind.

1.1 Epidemiologie

Die weltweite Inzidenz der rhegmatogenen Netzhautabhebung wird in der Literatur

zwischen 6,3 und 17,9 Fällen pro 100.000 Einwohner angegeben. Im Mittel kann

man in Europa von einem Wert von 10:100.000 PatientInnen pro Jahr ausgehen.

14

Ein Altersgipfel findet sich in der Gruppe der 60-70 Jährigen, gefolgt von einem

zweiten Häufigkeitsgipfel bei jungen myopen PatientInnen. Männer sind häufiger

betroffen als Frauen (7,8,9).

1.2 Aufbau und Physiologie der anliegenden Netzhaut

Die Netzhaut entsteht in ihrer Entwicklung durch das Einsinken der Augenblase

zum Augenbecher. Durch das Einsinken der Augenblase verengt sich der

Ventrikulus optikus, bis sich die zwei Blätter aneinander anlegen. Es liegen nun

das innere Blatt, Stratum nervosum retinae (neurosensorische Retina) und das

äußere Blatt, Stratum pigmentosum retinae (retinales Pigmentepithel) aufeinander.

Die äußeren Enden der Photorezeptorzellen sind mit Mikrovilli des

Pigmentepithels verzahnt. Mit Ausnahme der Ora serrata und im Bereich der

Papille ist die neurosensorische Netzhaut nicht durch feste Zellverbindungen mit

dem darunterliegenden retinalen Pigmentepithel verbunden (10,11).

Abbildung 1: Schnitt durch ein embryonales menschliches Auge. Modifiziert nach Gray´s Anatomy (12).

Außer der Verzahnung wird der Kontakt der Retina zum Pigmentepithel noch

durch weitere Mechanismen gewährleistet. Der Interphotorezeptormatrix wird eine

adhäsive Wirkung als interzellulare Brücke zugesprochen (13).

15

Des Weiteren wird durch einen aktiven Ionentransport im Pigmentepithel

subretinale Flüssigkeit zur Aderhaut gepumpt und trägt einen wichtigen Teil zum

Anliegen der Netzhaut bei (14).

Auch passiv, durch onkotische und hydrostatische Kräfte, wird Flüssigkeit

abgeleitet, wobei der aktive Transport den Hauptmechanismus darstellt (11).

Unter pathologischen Bedingungen kann sich der Ventrikulus optikus

wiedereröffnen und es kommt zu einer Abhebung der neurosensorischen Netzhaut

vom retinalen Pigmentepithel.

Abbildung 2: Histologischer Aufbau der menschlichen Netzhaut. Modifiziert nach Kahle. (15)

1.3 Einteilung der Netzhautabhebungen

In Bezug auf die zugrunde liegende Pathologie werden drei Hauptgruppen der

Netzhautabhebung unterschieden. Es können auch Mischformen auftreten:

1.3.1 Exsudative Netzhautabhebung

Erkrankungen wie Aderhauttumore und Entzündungen, sowie Eingriffe am

hinteren Auge können zu einer exsudativen Ablösung der Netzhaut führen.

16

Durch einen Schrankendefekt kommt es zum Übertreten von Flüssigkeit

aus der Aderhaut in den subretinalen Raum, was eine Abhebung der

neurosensorischen Retina zur Folge hat.

Hierbei handelt es sich um die seltenste Form der Netzhautabhebung

(15,16).

1.3.2 Traktive Netzhautabhebung

Proliferative Retinopathie und perforierende Traumata mit Narbenbildung

sind die bedeutendsten Ursachen der traktiven Netzhautabhebung. Es

bestehen starke Adhäsionen zwischen Glaskörper und Netzhaut, wobei es

durch Schrumpfungsprozesse der vitreoretinalen Membranen zu einer

Ablösung der neurosensorischen Netzhaut vom retinalen Pigmentepithel

kommt. Im Gegensatz zur rhegmatogenen Netzhautabhebung findet man

bei dieser Form der Netzhautablösung keine Löcher oder Risse in der

Netzhaut, die Herkunft der subretinalen Flüssigkeit ist derzeit nicht geklärt

bzw. oft unklar (16,17).

1.3.3 Rhegmatogene Netzhautabhebung

Die rhegmatogene (gr.: rhegma = Riss) Netzhautabhebung ist die häufigste

Form in der Gruppe der Netzhautabhebungen. Durch ein Loch oder einen

Riss in der Netzhaut gelangt Flüssigkeit aus dem Glaskörperraum in den

subretinalen Raum, wodurch sich die Netzhaut von dem darunterliegenden

retinalen Pigmentepithel abhebt. Das Auftreten von Löchern und Rissen in

der Netzhaut ist durch das gemeinsame Auftreten von einem

Glaskörperzug und prädisponierenden Defekten in der Netzhaut bedingt

(16,17).

Obwohl Netzhautrisse und Löcher in der Pathogenese der rhegmatogenen

Netzhautabhebung eine entscheidende Rolle spielen, sind die meisten

Netzhautdefekte nicht mit klinisch manifesten Netzhautabhebungen

17

assoziiert. In nur 52% der Fälle entwickelt sich aus einem symptomatischen

Netzhautriss auch eine klinisch manifeste Netzhautabhebung (18).

1.4 Risikofaktoren der rhegmatogenen Netzhautabhebung

1.4.1 Hintere Glaskörperabhebung

Die Entstehung einer rhegmatogenen Netzhautabhebung steht in engem

Zusammenhang mit vitreoretinalen Adhäsionen und Veränderungen der

Glaskörperstruktur. Im Alter verflüssigt sich der Glaskörper zunehmend

(Syneresis), wobei nur ein gewisses Maß dieser Strukturveränderung

toleriert werden kann. Danach kollabiert der verbleibende Glaskörper, löst

sich an den physiologischen Anhaftungsstellen von der Netzhaut und die

Flüssigkeit ergießt sich in den Retrohyaloidalraum. Durch die Abhebung

des Glaskörpers kann es zu Netzhautrissen und Löchern kommen, durch

die sich dann in weiterer Folge eine Netzhautabhebung entwickeln kann.

Die Bildung von Netzhautdefekten kann entweder zum Zeitpunkt der

Ablösung oder verzögert -durch erhöhte Zugkräfte an weiter bestehenden

Adhäsionen- entstehen (16,19,20,21).

YAG-Laser, Traumata, Katarakt-Operationen, Myopie, Diabetes und

weitere Faktoren beschleunigen die natürliche Alterung des Glaskörpers

und erhöhen das Risiko einer hinteren Glaskörperabhebung (21).

18

Abbildung 3: a) Komplette hintere Glaskörperabhebung in einem Autopsieauge (weiße Pfeile). b) Manifestes Netzhautloch (weißer Pfeil). Modifiziert nach Lang (22)

1.4.2 Periphere retinale Degenerationen

Durch Degenerationen der Netzhaut können Netzhautlöcher entstehen.

Diese erhöhen wiederum das Risiko einer Netzhautabhebung.

Zu diesen Degenerationen zählen Gitterdegenerationen, degenerative

Retinoschisis, zystische Netzhautbüschel und Zonula-Retina-

Ausziehungen.

Die Pathogenese von Gitterdegenerationen ist noch unklar, sie stellen

jedoch die wichtigsten peripheren retinalen Degenerationen in Bezug auf

die rhegmatogene Netzhautabhebung dar.

Gitterdegenerationen kommen bei ca. 10% der Menschen vor. 22-30% der

Netzhautabhebungen stehen mit Gitterdegenerationen in direktem

Zusammenhang (23,24,25).

19

Abbildung 4: Gitterförmige Degenerationen in abgelöster Netzhaut(26).

Bezogen auf das Auftreten einer rhegmatogenen Netzhautabhebung liegt in

bis zu 6% auch eine Retinoschisis vor, welche in 2,5% ursächlich mit der

Netzhautabhebung in Verbindung steht (25,27-30).

Bei der degenerativen Retinoschisis handelt es sich um ein degeneratives,

idiopathisches Geschehen. Sie ist gekennzeichnet durch das Aufspalten

der neurosensorischen Retina in eine äußere und eine innere Schicht.

Man unterscheidet zwischen einer retinalen und einer typischen Form.

Weiters werden zwei Arten der Netzhautabhebung mit der degenerativen

Retinoschisis assoziiert, eine stabile, langsam progrediente Form, bei der

nur in der äußeren Schicht Löcher auftreten, und eine schneller

voranschreitende Ausprägung. Bei jener schnell voranschreitenden Form

reichen die Löcher durch beide Schichten der neurosensorischen Netzhaut

(25).

Zystische Netzhautbüschel sind angeborene, weißliche, scharf begrenzte

vitreoretinale Läsionen. Meist imponieren sie rund bis oval, sind leicht

erhaben und kommen bei 5% der Bevölkerung vor. Durch ihr starkes

Anhaften am Glaskörper sind sie Prädilektionstellen für Netzhautlöcher. Bis

zu 10% der rhegmatogenen Netzhautabhebungen sind auf Netzhautlöcher

in Arealen von zystischen Netzhautbüscheln zurückzuführen. Das Risiko

20

der Entwicklung einer rhegmatogenen Abhebung aus zystischen

Netzhautbüscheln beläuft sich jedoch auf weniger als 1% (31).

Wie auch bei zystischen Netzhautbüscheln sind Zonula- Retina

Ausziehungen angeboren und bestehen bereits bei der Geburt. Nach

posterior verlagerte Zonulafasern können zu Zonula- Retina- Ausziehungen

führen. Es entsteht ein Zug an der anterioren Retina, der etwa in 6% zu

Netzhautlöchern führt. Die Wahrscheinlichkeit, dass eine

Netzhautabhebung aus diesen Löchern entsteht, ist allerdings sehr gering

(31).

1.4.3 Myopie

Kurzsichtigkeit gilt als gesicherter Risikofaktor.

Bei einem Refraktionsfehler von -1 bis -3 Dioptrien sphärischem Äquivalent

steigt das Risiko, eine rhegmatogene Netzhautabhebung zu erleiden,

bereits um das 4-fache. Bei mehr als -3 Dioptrien steigt das Risiko im

Vergleich zu einem emmetropen Auge um das 10- fache. Myopie geht mit

einem erhöhten Auftreten von Risikofaktoren für eine rhegmatogene

Netzhautabhebung einher. Gitterdegenerationen, Verflüssigung des

Glaskörpers und eine damit einhergehende hintere Glaskörperabhebung

treten in myopen Augen früher und häufiger auf als in emmetropen Augen.

Auch asymptomatische Netzhautlöcher, welche besonders bei jungen

PatientInnen einen Risikofaktor darstellen, finden sich gehäuft in myopen

Augen (17,32).

1.4.4 Kataraktextraktion und andere Operationen am Auge

Eine erfolgte Katarakt-Operation -mit oder ohne Implantierung einer

intraokularen Linse- ist häufig mit einer Netzhautabhebung assoziiert. Bis

zu 40% der rhegmatogenen Netzhautabhebungen treten in aphaken oder

pseudophaken Augen auf, wobei die Netzhautabhebung in aphaken Augen

oft ausgedehnter ist und die Makula mitbetrifft (33,34).

21

Auch andere Operationsmethoden am Auge sind mit einer erhöhten

postoperativen Rate an Netzhautabhebungen verbunden. Nach

penetrierender Keratoplastik, einer Operationsmethode bei der

pathologisch verändertes Hornhautgewebe durch eine Spenderhornhaut in

voller Dicke ersetzt wird, kommt es bei ca. 2% der Fälle postoperativ zu

einer Netzhautabhebung. Es handelt sich jedoch fast ausschließlich um

Augen, deren Linse entfernt wurde oder die einen Glaskörperschaden

erlitten haben (17,35).

Auch nach erfolgter Pars-plana-Vitrektomie kommt es gehäuft zu

Netzhautlöchern und Netzhautabhebungen. Vor allem im Bereich der

Glaskörperbasis -posterior der Sklerotomien- können sich durch die

mechanische Belastung während der Operation Netzhautlöcher bilden.

Vorbestehende Pathologien haben einen Einfluss auf das Auftreten von

Netzhautlöchern und erhöhen das Risiko einer Netzhautabhebung. Neben

peripheren Netzhautdefekten kann es in seltenen Fällen auch zu

posterioren Netzhautlöchern und Netzhautabhebungen kommen

(17,36,37,38).

1.4.5 Traumata nicht chirurgischer Genese

Eine Netzhautabhebung kann sich sowohl nach einem stumpfen als auch

nach einem perforierenden Trauma entwickeln. Meist handelt es sich um

Haushaltsunfälle oder Sportverletzungen. Die Angaben zum Auftreten von

traumatisch bedingten Netzhautabhebungen sind unterschiedlich. Man

kann von einer Rate von etwa 10%-15% ausgehen (16,17,39).

Traumata spielen in der Genese der rhegmatogenen Netzhautabhebung

besonders bei jungen Menschen eine große Rolle. Die PatientInnen sind im

Durchschnitt bis zu 40 Jahre jünger als PatientInnen aus

Vergleichsgruppen mit unilateralen Netzhautabhebungen jeglicher Genese.

Männer sind häufiger betroffen als Frauen. Cox et al berichtet von einem

Männeranteil von 86,7% (39,40).

22

1.4.6 Erbkrankheiten

Verschieden hereditäre Erkrankungen führen speziell zu degenerativen

Veränderungen im Glaskörper und erhöhen damit das Risiko einer

Netzhautabhebung.

1.4.6.1 Goldmann-Favre Syndrom

Das Goldmann-Favre Syndrom ist ein seltenes, autosomal-rezessiv

vererbtes Syndrom. Es kann zu Nachtblindheit, atypischen

Pigmentveränderungen am Auge, Retinoschisis, Gesichtsfeldausfällen und

Synchisis kommen. Es handelt sich um eine Mutation des NR2E3-Gens am

Chromosom 15, die auch für das „enhanced s-cone syndrome“

verantwortlich gemacht wird (41,42).

1.4.6.2 Stickler Syndrom

Das Stickler Syndrom oder auch Wagner-Jansen-Stickler Syndrom ist eine

autosomal-dominant vererbte Bindegewebserkrankung, die mit Gelenks-

und Augenveränderungen einhergeht.

Anhand der gefundenen Genmutationen für Kollagen-II und XI werden drei

Typen der Erkrankung unterschieden.

Typ I betrifft das COL2A1-Gen auf dem Genlocus 12q13.11-q13.2. Es

codiert für Kollagen-II. Der Typ II des Stickler-Syndroms wird durch das

Gen COL11A1 auf 1p21 verursacht. Dieses codiert für Kollagen-XI. Auch

das COL11A2-Gen auf dem Genlocus 6p21.3 codiert für Kollagen-XI. Eine

Mutation dieses Gens verursacht das Stickler-Syndrom Typ III.

Neben hochgradiger Myopie, Gitterdegenerationen, zentraler Synchisis,

Katarakt und Glaukom geht das Syndrom in über 50% mit einer

Netzhautabhebung einher.

Nicht okuläre Symptome des Syndroms sind: Hypoplasie der

Mittelgesichtsknochen, Gehörverlust und epiphysäre

Entwicklungsstörungen an den Gelenken (43,44).

23

1.4.6.3 Marfan-Syndrom

Das Marfan-Syndrom ist ein seltener, autosomal-dominant vererbter

Gendefekt. Es ist assoziiert mit Veränderungen des kardiovaskulären

Systems, des Habitus und der Augen. 1991 wurde erstmals das FBN1-Gen

auf 15q21.1 als ursächlich für das Syndrom identifiziert (45).

2004 wurde ein zweites Gen (TGFB2 auf 3p24.1) gefunden, welches dem

Marfan-Syndrom II zugeordnet wurde (46).

Die Veränderungen am Auge sind charakterisiert durch Subluxationen oder

Luxationen der Linse und Achsenmyopie mit Veränderungen der

peripheren Netzhaut wie Gitterdegenerationen und Netzhautlöchern. In

Folge erleiden die PatientInnen in bis zu 25% der Fälle eine

Netzhautabhebung (47,48).

1.4.6.4 Homozysteinurie

Wie das Marfan Syndrom ist auch die Homozysteinurie mit Linsenluxation

assoziiert. Weiters treten bei PatientInnen, die an Homozysteinurie leiden,

vermehrt Sekundärglaukome, Opthikusathrophien und

Netzhautabhebungen auf (49).

1.4.6.5 Morningglory Syndrom

Es handelt sich um eine seltene, angeborene, unilaterale Dysplasie des

Nervus Opticus. Der Sehnervenkopf ist vergrößert und stark exkaviert. Das

Erscheinungsbild der Papille erinnert an die amerikanische Morning Glory

Blume. Sie gehört zu den Windengewächsen und hat eine trichterförmige

Blüte.

Die häufigste Komplikation des Syndroms ist das Auftreten von

Netzhautabhebungen (38%), wobei der zugrunde liegende

Pathomechanismus noch nicht zur Gänze geklärt werden konnte

(50,51,52).

24

1.4.6.6 Juvenile Retinoschisis

Bei der X-chromosomalen juvenilen Retinoschisis kommt es zu einer

Spaltung der neurosensorischen Netzhaut. Nicht weniger als 191

Mutationen des RS1 Gens, die zur vererbten juvenilen Retinoschisis führen,

sind bis heute bekannt (53).

Glaskörperblutungen und Netzhautabhebungen kommen in 5% als

Komplikationen der X-chromosomalen juvenilen Retinoschisis vor. Im

Gegensatz zu Netzhautabhebungen bedürfen Glaskörperblutungen meist

keiner operativen Eingriffe und werden oft spontan resorbiert (54,55).

1.5 Diagnose der rhegmatogenen Netzhautabhebung

Die Klinik der rhegmatogenen Netzhautabhebung umfasst sogenannte Mouches

volantes, die im Rahmen der hinteren Glaskörperabhebung auftreten und als

schwarze Punkte oder Flecken wahrgenommen werden. Ebenso können

Photopsien und periphere Gesichtsfeldausfälle, die mit der Progression der

Netzhautabhebung korrelieren und zu einer Abnahme der Sehschärfe führen,

auftreten. Bei Makulabeteiligung kommt es häufig zu Metamorphopsien, die sich

durch eine verzerrte Wahrnehmung der Umwelt äußern (56,57).

Ist es möglich, den Augenhintergrund einzusehen, kann die Diagnose durch

indirekte Ophthalmoskopie gestellt werden. Die Untersuchung mittels Spaltlampe

und Dreispiegelglas ist nützlich, um die genaue Lokalisation und die Art der

Netzhautlöcher beurteilen zu können (57).

Ist eine Ophthalmoskopie aufgrund mangelnder Einsicht auf den

Augenhintergrund nicht möglich, sollte eine Ultraschalluntersuchung erfolgen.

25

Abbildung 5: Ultraschall einer totalen Netzhautabhebung. Die dickere Linie entspricht der flach abgelösten Netzhaut (große Pfeile), die dünne Linie (dünner Pfeil) der hinteren Glaskörperoberfläche. (58)

Eine weitere Methode zur Beurteilung der Netzhaut ist die optische

Kohärenztomographie (OCT). Bei dieser Methode handelt es sich um eine

kontaktlose, nicht-invasive Untersuchung, die zweidimensionale, hochauflösende

Schnittbilder der Netzhaut erzeugt. Es werden dabei die unterschiedlichen

optischen Eigenschaften der Netzhautschichten genutzt, um durch reflektiertes

Licht einer bestimmten Wellenlänge Bilder der Netzhaut zu errechnen. Das OCT

ermöglicht die Beurteilung von intraretinalen Ödemen, retinalen Proliferationen,

Netzhautlöchern oder Glaskörpertraktionen (56).

Abbildung 6: Optische Kohärenztomographie der gesunden Netzhaut im Bereich der Makula. Modifiziert nach Lang (22).

26

1.6 Behandlung der rhegmatogenen Netzhautabhebung

1.6.1 Geschichtlicher Abriss

Grundsätzlich haben alle Therapieformen das Wiederanlegen der abgehobenen

Netzhaut zum Ziel. Für eine erfolgreiche Therapie braucht es eine Aufhebung der

vitreoretinalen Traktion, sowie einen effektiven Verschluss der Netzhautlöcher

(59).

Nach der Erfindung des Augenspiegels durch Helmholz 1851 war es erstmals

möglich, die Diagnose am lebenden Auge zu stellen. Doch es gelang erst Jules

Gonin um 1920, die Netzhaut erfolgreich wieder anzulegen (60,61).

Gonin erkannte die Notwendigkeit, Löcher in der Retina zu schließen, um eine

erfolgreiche Therapie durchführen zu können. Er verödete die Netzhautlöcher mit

Hilfe einer glühenden Sonde (62).

In den 30er Jahren des 20. Jahrhunderts wurde Gonin´s Methode durch die

Einführung der Diathermie durch Larsson und die Erfindung der Kryotherapie

durch Bietti verbessert (63,64).

1949 entwickelte Custodis die erste Plombenoperation, indem er eine segmentale

Polyviolplombe über dem Netzhautloch aufnähte (65).

In den frühen 1950er Jahren wurden die eindellenden Verfahren durch Schepens

und ein Jahrzehnt später durch Lincoff weiterentwickelt und stellten lange Zeit die

Methode der Wahl dar (66,67).

Eine weitere therapeutische Methode wurde mit der Entwicklung der Pars-plana-

Vitrektomie durch Machemer 1971 erschlossen. Er entwickelte Instrumente, mit

deren Hilfe man über die Pars plana in das Auge eingehen, gleichzeitig den

Glaskörper entfernen und als Ersatz Flüssigkeit infundieren konnte (68).

Die Pars-plana-Vitrektomie ermöglicht somit das Lösen von Traktionen an der

Netzhaut über den Glaskörperraum. Weiters ist ein darauf folgendes Verschließen

von Netzhautlöchern mittels Endolaser, sowie das intraokulare Applizieren von

Gas oder Silikonöl als Tamponade möglich.

Mit der Entwicklung immer kleinerer Instrumente und durch die Verbesserung der

Optik ist die Pars-plana-Vitrektomie heute zu einer Standardmethode in der

Augenchirurgie geworden und erfreut sich immer größerer Beliebtheit (4,69).

27

Bis heute existiert keine einheitliche Therapieempfehlung. Es wird in

ophthalmologischen Kreisen international diskutiert, welche chirurgische Methode

zur Versorgung der rhegmatogenen Netzhautabhebung im Hinblick auf das

Outcome überlegen ist (6,59,70,71,72).

1.6.2 Technik der Plombenchirurgie

Die Plombenchirurgie ist eine Methode, bei der durch Aufnähen von Explantaten

auf die Sklera ein Buckel entsteht. Das Ziel dieser Eindellung ist ein Verschluss

der Netzhautlöcher durch eine Wiederannäherung des retinalen Pigmentepithels

an die neurosensorische Retina. Ein weiterer erwünschter Effekt ist die

Verminderung der lokalen vitreoretinalen Traktion (56).

Die Explantate werden aus weichem oder hartem Silikon bzw. Silikonschaumstoff

hergestellt. Um einen zufriedenstellenden Lochverschluss zu gewährleisten,

müssen die Plomben eine adäquate Dimension aufweisen. Der Buckel, den die

Plombe aufwirft, sollte das gesamte Loch im Idealfall mit einem Rand von 2 mm

umschließen. Je nach Typ des Netzhautloches werden verschiedene Plomben

verwendet. Man unterscheidet radiäre Plomben, welche im rechten Winkel zum

Limbus aufgenäht werden, von limbusparallelen Plomben und Cerclagen. Bei

einer Cerclage handelt es sich um ein Silikonband, welches bei multiplen

Netzhautlöchern oder unklarer Lokalisation des Netzhautloches um den gesamten

Augapfel geschnürt wird. Je nach Indikation ist es auch möglich, unterschiedliche

Plomben in Kombination zu verwenden (56).

Eindellende Verfahren sind sowohl in Lokalanästhesie als auch in

Allgemeinanästhesie durchführbar (57).

Zu Beginn der Operation wird eine Peritomie -entweder am Limbus

corneoscleralis, oder einige Millimeter weiter posterior- durchgeführt. Sklera und

Augenmuskelansätze werden dargestellt und um ein Einreißen durch

Manipulationen während der Operation zu vermeiden, wird die Konjunktiva radiär

inzidiert (57).

Nach Eröffnung der Konjunktiva wird ein Muskelhaken unter den M. rectus geführt

und derselbige mit einem 4/0 Haltefaden angeschlungen. Der Haltefaden wird mit

einer Moskitoklemme gesichert. Das Anschlingen ermöglicht eine Inspektion der

Sklera auf Ausdünnungen, Staphylome und abnorme Vortexvenen (56,73).

28

Die Lokalisierung der Netzhautlöcher wird unter Sicht durch das indirekte

Ophthalmoskop und durch Eindrücken der Sklera durchgeführt. Die Löcher

werden mit chirurgischer Tinte markiert (56).

Mit einer Kryosonde wird die Sklera über der Läsion leicht eingedrückt und es wird

so lange angefroren, bis ein 2mm breiter Eisrand um das Netzhautloch entsteht.

Anstelle der Kryotherapie kann auch eine Behandlung durch Diathermie oder

Laser erfolgen. (57).

Die Distanz zwischen den Ankernähten zur Befestigung der Plombe wird mit

einem Zirkel abgemessen und markiert. Als Faustregel sollte der Abstand der

Nähte etwa 1,5-2x dem Durchmesser des Explantates entsprechen. Als

Nahtmaterial wird ein nichtresorbierbarer 5/0 Superamid-, Polyester-, oder

Nylonfaden verwendet. Die Cerclage wird in jedem Quadranten mit einer

Matratzennaht fixiert (56,73).

Ist die Plombe oder Cerclage justiert und stimmt die Position, so werden die Nähte

festgezogen. Die Knoten werden an den posterioren Rand des Buckels

geschoben. Anschließend kann der Bulbus und die Tenon´sche Kapsel mit einer

antibiotischen Lösung gespült werden. Das Spülen mit 0,5% Bupivacainlösung

mindert den postoperativen Schmerz (57).

Die Tenon´sche Kapsel und die Konjunktiva werden schichtweise vernäht und

auch die Spannungsinzisionen werden verschlossen (57).

Abbildung 7: Schema der Versorgung einer abgelösten Netzhaut durch das Aufnähen einer Silikonschaumstoffplombe. a) Positionierung des Auges mit Hilfe der Haltefäden und Aufnähen der Plombe von außen auf die Sklera. b) Darstellung des Netzhautloches. c) Eindellung im Bereich des Netzhautloches durch die aufgenähte Plombe. Modifiziert nach Lang (22).

29

1.6.2.1 Drainage- vs. Nicht-Drainage Operation

Die Indikation zur Drainage der subretinalen Flüssigkeit im Rahmen der

Plombenchirurgie wird kontrovers gesehen. Die Argumentation zur Durchführung

einer Drainage bezieht sich auf das Eindellen des Bulbus ohne dabei den

intraokularen Druck zu erhöhen und das sofortige Verschließen des

Netzhautloches durch die Eindelltiefe der Plombe (2,57,73,74).

Da es sich um einen kritischen Schritt in der Exochirurgie handelt, sollten

bestimmte Indikationen zur Durchführung einer Drainage berücksichtigt werden.

Diese wären ein niederer Blutdruck des Patienten/in, Gerinnungsstörungen, eine

ausgedünnte Sklera und die Lokalisation des Netzhautloches in der unteren Hälfte

des Fundus (2,74).

1.6.3 Technik der Pars-plana-Vitrektomie

Neben der konventionellen 20-gauge Pars-plana-Vitrektomie hat sich durch die

Miniaturisierung des Instrumentariums und der damit verbundenen Vorteile in den

letzten Jahren die transconjunktivale nahtlose Kleinschnitt-Vitrektomie als

Methode der Wahl etabliert. Diese Systeme sind mit einem

Abbildung 8: Wiederanlage der Netzhaut durch Unterfütterung des Netzhautloches durch die aufgenähte Plombe.

30

Instrumentendurchmesser von 23-gauge, 25-gauge und durch eine weitere

Miniaturisierung auch in 27-gauge erhältlich (75).

In der Routine kommt die 3-port- Pars-plana-Vitrektomie zur Anwendung. Die

Instrumente können durch alle drei ports eingeführt und untereinander

ausgetauscht werden (57).

Der Großteil der Operationen wird unter Lokalanästhesie durchgeführt. Ist der

Patient sehr ängstlich oder nicht kooperationsfähig, kann auch in allgemeiner

Narkose operiert werden (57).

Wie auch bei den eindellenden Operationsmethoden wird zu Beginn der Operation

eine Limbusperitomie durchgeführt. Im Anschluss wird bei aphaken und

pseudophaken Augen 3,5mm und bei phaken Augen 4mm hinter dem Limbus- auf

Höhe des inferioren Randes des M. rectus lateralis- sklerotomiert. Eine

Infusionskanüle wird eingeführt und mit einer Naht gesichert. Zum Einführen der

Fiberoptik und des Saugschneiders werden zwei weitere Sklerotomien auf 10- und

2 Uhr gesetzt. Die hintere Glaskörpergrenzmembran und der zentrale Glaskörper

werden herausgeschnitten (56,57).

Je nach Gegebenheiten werden zusätzlich zu Glaskörpersaugschneider,

Fiberoptik und Infusionskanüle noch weitere Hilfsinstrumente mit denselben

Durchmessern verwendet (56).

Ein weiterer Schritt in der Glaskörperchirurgie ist die Entscheidung, ob es zum

Zweck des Lochverschlusses notwendig ist, den Glaskörperraum zu Tamponieren.

Als Tamponade können entweder Gas bzw. Luft oder Flüssigkeiten verwendet

werden. Bei den Flüssigkeitstamponaden unterscheidet man zwischen

Flüssigkeiten mit einem hohen spezifischen Gewicht wie Perfluorcarbonat oder

Flüssigkeiten wie Silikonöl, die ein niedriges spezifisches Gewicht aufweisen

(56,57).

31

Abbildung 9: Schema der 3-Port Pars Plana-Vitrektomie am horizontal geschnittenen Auge (76).

1.6.4 Pneumatische Retinopexie

Obwohl sie in dieser Arbeit nicht behandelt wird, ist die pneumatische Retinopexie

zu erwähnen. Die pneumatische Retinopexie ist ein Verfahren, bei dem eine

intravitreale Gasblase verwendet wird, um Netzhautlöcher zu verschließen. Diese

Methode ist vor allem in den Vereinigten Staaten von Amerika populär und wird

bevorzugt bei unkomplizierten Netzhautabhebungen angewandt. Obwohl die

Erfolgsrate gegenüber anderen Operationsmethoden etwas geringer ist, hat diese

Methode den Vorteil eines minimalinvasiven Eingriffes, der ambulant und mit

einem geringen Kostenaufwand durchgeführt werden kann (2,56).

1.6.5 Vor- und Nachteile der Plombenchirurgie

Bei der Plombenchirurgie oder buckelnden Verfahren handelt es sich um hoch

selektive Eingriffe, die, sofern durch einen erfahrenen Operateur durchgeführt, mit

einer sehr niedrigen Morbidität einhergehen. Postoperativ kommt es lediglich zu

einer geringen Refraktionsänderung von weniger als 1 Dioptrie. Weiters bleiben

32

die Eingriffe und eventuelle Komplikationen extraokular. Ein weiterer Vorteil der

Buckelchirurgie ist die bei richtig durchgeführter Kryokoagulationstechnik geringe

PVR-Rate. Auch die Struktur des Glaskörpers wird bis auf eine mögliche

Pigmentliberation nicht verändert (2).

Eine gute Ausbildung und ein hohes Maß an Erfahrung ist jedoch Voraussetzung,

um Explantate richtig zu platzieren. Die suffiziente Fixierung des

Plombenmaterials ist oft schwer durchzuführen und wird weiter erschwert, falls die

Sklera an der Stelle des Netzhautloches stark ausgedünnt ist, oder die Plombe im

posterioren Quadranten angebracht werden muss.

Da in 50% der Fälle mehr als ein Netzhautloch vorliegt, wobei weitere Löcher

meist innerhalb von 90° zueinander lokalisiert sind, ist für das Gelingen der

Plombenchirurgie die penible Suche nach weiteren Netzhautlöchern genauso

wichtig wie die Positionierung und Dimensionierung des Explantates (2,56).

Bei Plombenchirurgie mit Punktion kommen die Gefahren einer

Netzhautinkarzeration, Perforation, Blutung und eines möglicherweise erhöhten

PVR-Risikos hinzu (2).

1.6.6 Vor- und Nachteile der Pars-plana-Vitrektomie

Ein großer Vorteil der Pars-plana-Vitrektomie, besonders bei schlechten

Sichtverhältnissen, ist die gute Visualisierung von Netzhautlöchern. Zudem ist es

möglich, gleichzeitig eine Kataraktoperation oder hintere Kapsulotomie

durchzuführen, um die Sicht weiter zu verbessern. Die intraoperative Anwendung

eines Endolasers anstelle der Kryotherapie ist bei dieser Methode genauso

möglich, wie das stete Kontrollieren der Bewegungen der Netzhaut während der

Operation. Ein weiterer Vorteil ist die einfachere Versorgung äquatornaher Löcher

und die verhältnismäßig kurze Operationszeit. Zudem ist die Pars-plana-

Vitrektomie gegenüber der Buckelchirurgie weniger schmerzhaft für die

PatientInnen und bewirkt keine Einschränkung der Bulbusmotilität. Durch eine

besser kontrollierbare Drainage der subretinalen Flüssigkeit während der

Vitrektomie ist eine komplette intraoperative Netzhautanlage ohne das Risiko einer

Blutung oder Netzhautinkarzeration, wie es bei externen Drainagemethoden der

Fall sein kann, möglich (77).

33

Diesen oben genannten Vorteilen stehen einige Risiken, die die Behandlung

mittels Pars-plana-Vitrektomie mit sich bringt, gegenüber. Zum einen besteht bei

phaken PatientInnen die Gefahr einer iatrogenen Linsenverletzung, zum anderen

kommt es vor, dass intraoperativ sowohl periphere als auch posteriore

Netzhautlöcher erzeugen werden (2,57).

Eine wichtige Problematik stellt das erhöhte Kataraktrisiko nach der Behandlung

durch die Pars-plana-Vitrektomie dar. Es gibt mehrere Theorien zur Erklärung

dieses Phänomens. Als mögliche Ursachen diskutiert werden unter anderem

direkte und indirekte mechanische Schädigung durch chirurgische Instrumente,

durch die intraoperative Lichtquelle bedingte toxische Reaktionen,

Entzündungsreaktionen, Gasinduktion und Silikonölinduktion der postoperativen

Katarakt. Eine weitere Theorie beschäftigt sich mit Flüssigkeitsverschiebungen

nach Entfernung des Glaskörpers und eine dadurch veränderte Versorgung der

Linse mit Antioxidantien (78).

1.7 Postoperative Augeninnendruckerhöhung

Die postoperative Augeninnendruckerhöhung gilt sowohl bei eindellenden

Verfahren, als auch bei Pars-plana-Vitrektomie als Operationskomplikation. Zu

unterscheiden ist ein präexistentes Glaukom, das bei bis zu 7% der PatientInnen

einer Netzhautabhebung vorausgeht, von einem sekundären Glaukom, das als

direkte Folge der Operation entsteht (79).

In der Literatur wird berichtet, dass nach 1,4% bis 4,4% der

Netzhautversorgungen durch eindellende Verfahren ein Glaukom oder ein

Augeninnendruckanstieg auftritt (79-82).

Die postoperativ auftretende, choroidale Effusion kann zur Vorverlagerung der

Linse und Iris, wie auch zur Schwellung und anterioren Rotation des Zilliarkörpers

führen. Die veränderten anatomischen Gegebenheiten können somit eine

Verengung und/oder einen Block des Kammerwinkels bedingen (83-85).

Ein möglicher Auslöser der choroidalen Effusion ist die Kompression der

Vortexvenen. Die Kompression kommt durch das Explantat selbst, durch

exzessive Kryotherapie, oder auch durch Drainage subretinaler Flüssigkeit

während der Operation zustande. Eine vorbestehende Enge des Kammerwinkels,

34

das Verwenden einer Cerclage, schwere Myopie, sowie höheres Alter der

PatientInnen sind prädisponierende Faktoren (80,81,82,86).

Zur Inzidenz der Augendruckerhöhung oder des Glaukoms nach Pars-plana-

Vitrektomie mit Silikonöltamponade findet man in der Literatur sehr

unterschiedliche Werte. Es wird berichtet, dass bei 4,8% bis über 40% der

Patientinnen postoperativ ein erhöhter Augeninnendruck auftritt (79).

Ein häufiger Grund für einen frühen postoperativen Augeninnendruckanstieg ist

das Pupillarblockglaukom. Besonders bei aphaken Augen, aber auch bei

pseudophaken und phaken Augen kommt es durch Silikonöl in der Hinterkammer

zum Verschluss der Pupille. Um dem Entstehen eines Pupillarblocks

entgegenzuwirken, kann prophylaktisch eine Ando-Iridektomie in der 6-Uhr-

Position durchgeführt werden. Es kann jedoch trotz Ando-Iridektomie -aufgrund

einer insuffizienten Anlage der Iridektomie, oder durch einen Wiederverschluss

durch Fibrin- zu einem Augeninnendruckanstieg kommen. Auch schwere

Entzündungen und Synechien können einen Druckanstieg bewirken (79,87,88).

Ein weiterer Grund für einen Augeninnendruckanstieg nach Pars-plana-

Vitrektomie ist das Überfüllen mit Silikonöl. Es kann zu einem Übertreten des

Silikonöles in die Vorderkammer und dadurch zu einer Abflussstörung kommen

(79).

Als Ursache für mittelfristig und spät auftretende Druckerhöhungen wird ein

Emulgieren des Silikonöls in der Vorderkammer diskutiert. Die Folge dieses

Emulgierens ist die Infiltration und das Verlegen des Trabekelwerkes, was zu einer

Trabekulitis und einem sekundären Offenwinkelglaukom führen kann. Das

Entfernen des emulgierten Silikonöls gewährleistet keine Kontrolle über die

Druckerhöhung. Eine dauerhafte Strukturveränderung wird diskutiert (79,89).

Auch das Injizieren von Gas wie Schwefelhexafluorid (SF6), Hexafluorethan

(C2F6) oder Octafluorpropan (C3F8) in die Glaskörperhöhle birgt die Gefahr eines

Augeninnendruckanstieges. Das Volumen von SF6 kann sich innerhalb von 24 bis

48 Stunden verdoppeln, das Volumen von C3F8 sogar vervierfachen. Diese

Volumenzunahme kann eine anteriore Verlagerung des Linsen-Iris Diaphragmas

bewirken und einen sekundären Winkelblock verursachen. Es ist für PatientInnen

nach erfolgter Gasinjektion nicht ratsam, sich in großen Höhen aufzuhalten oder

Flugreisen zu unternehmen. Durch den erniedrigten Luftdruck kann das Gas

expandieren und einen erhöhten Augeninnendruck verursachen (79,90,91).

35

1.8 Ziel der Diplomarbeit

In Bezug auf das Fehlen einer international einheitlichen Therapieempfehlung zur

Versorgung der primären rhegmatogenen Amotio ist es das Ziel dieser

Diplomarbeit, eine ergebnisorientierte Gegenüberstellung von eindellenden

Verfahren und der primären Vitrektomie zur Versorgung der rhegmatogenen

Ablatio retinae zu erarbeiten.

Anhand der im Zeitraum vom 01.01.2001 bis 31.12.2005 an der

Universitätsaugenklinik Graz gesammelten PatientInnendaten soll eine

Evaluierung der Operationsergebnisse durchgeführt und mit internationalen Daten

verglichen werden.

2 Material und Methoden

2.1 Studiendesign

Im ersten Teil der Arbeit wurden sämtliche Krankengeschichten von PatientInnen,

die im Zeitraum Jänner 2001 bis Dezember 2005 an der Universitäts-Augenklinik

Graz wegen einer rhegmatogenen Netzhautabhebung erstoperiert wurden,

evaluiert.

Das so gewonnene PatientInnenkollektiv wurde mittels deskriptiver Statistik

beschrieben und Zielgrößen zum anatomischen Operationsergebnis wie primäre

Anlagerate und Reamotiorate wurden bestimmt. Mit Rücksicht auf einen

möglichen Einfluss bezüglich der Wahl der Operationsmethode wurden Zielgrößen

wie Alter, Makulastatus und Linsenstatus mittels Kontingenztabellen und

Chiquadrat-Test analysiert.

Weiters wurde die Dauer des stationären Aufenthaltes der PatientInnen, bezogen

auf die unterschiedlichen Operationsmethoden, untersucht.

Im zweiten Teil der Arbeit wurden als erstes die demographischen Daten der in die

Studie eingeschlossenen PatientInnen beschrieben. Anschließend wurden die

36

funktionellen Operationsergebnisse, Visus bei bester Korrektur und

Augeninnendruck (IOD), von eindellenden Operationsverfahren und 20-gauge

Pars-plana-Vitrektomie mit Gastamponade verglichen.

Hauptzielgrößen waren die Differenz der Visuswerte präoperativ zum Zeitpunkt

einer Nachuntersuchung und analog dazu die Differenz der Werte des

Augeninnendrucks. Ausschlusskriterien waren Minderjährigkeit, Follow-up unter

drei Monaten, Reamotiooperation, andere Reoperationen am Augenhintergrund

und Vitrektomie mit Silikonöltamponade.

Lichtempfinden, Handbewegungen, Fingerzählen und Dezimalvisus wurden

entsprechend der Literatur und zur besseren statistischen Auswertung in logMAR

umgewandelt. (92)

2.2 Einschlusskriterien

Das Studienkollektiv ergibt sich ausschließlich aus PatientInnen, welche im

Zeitraum zwischen 01.Jänner 2001 und 31.Dezember 2005 an der Universitäts-

Augenklinik Graz wegen einer rhegmatogenen Netzhautabhebung durch

eindellende Verfahren, wie Plombe und Cerclage, oder mittels primärer 20-gauge

Vitrektomie erstversorgt wurden. Die Wahl der Operationsmethode traf der

Operateur selbst. Die PatientInnen wurden vor dem Eingriff über Procedere und

mögliche Komplikationen aufgeklärt und unterzeichneten eine

Einverständniserklärung.

Voraussetzung für den Einschluss in die Studie war die Diagnose der

rhegmatogenen Netzhautabhebung und die erstmalige Behandlung im definierten

Zeitraum an der Universitäts-Augenklinik Graz.

Weiters musste für jeden PatientInnen eine Follow-up Untersuchung über einen

Zeitraum von mindestens drei Monaten postoperativ dokumentiert sein.

Die PatientInnen wurden unabhängig von Geschlecht, Refraktion, Netzhautstatus,

Linsenstatus, Makulastatus, Augeninnendruck und Visus in die Studie

eingeschlossen.

37

2.3 Ausschlusskriterien

Ausgeschlossen wurden minderjährige PatientInnen, sowie PatientInnen, deren

Operation nicht im vorgegebenen Behandlungszeitraum stattgefunden hatte. Fälle,

in deren Krankengeschichte bereits eine Behandlung mittels eindellenden

Verfahren oder primärer Vitrektomie beschrieben, oder die in anderen Zentren

erstoperiert worden waren, wurden ebenfalls nicht in die Studie aufgenommen.

Kataraktoperationen und Vorbehandlungen mittels Netzhaut-Laser oder

Kryokoagulationstherapie waren kein Ausschlussgrund.

Reamotiooperationen und andere Reoperationen wie Plombenentfernung,

Plombentausch oder hinterer Vitrektomie auf Grund von proliferativer

Vitreoretinopathie waren ein Ausschlussgrund für die Analyse der Hauptzielgrößen

Visus bei bester Korrektur und Augeninnendruck.

Um Verzerrungen im Ergebnis der Untersuchung zu Visus und Augeninnendruck

zu vermeiden, wurden alle Fälle, die durch Vitrektomie mit Silikonöltamponade

behandelt wurden, ebenfalls aus der Studie ausgeschlossen.

2.4 Ethische Überlegungen

Der Wissenszuwachs, der durch diese Studie gewonnen wird, kann helfen,

zukünftig chirurgische Eingriffe zu optimieren. Im Gegensatz dazu steht als

einziges Risiko die Verletzung der persönlichen Integrität der PatientInnen,

welches durch Pseudonymisierung aller Daten minimiert wurde.

In der Datensammlung werden die PatientInnen mit einer ID-Nummer geführt,

weder Name noch Initialen werden festgehalten. Nur autorisierte Personen

können der ID die entsprechenden PatientInnen zuordnen.

Da es sich um eine rein retrospektive Auswertung der PatientInnendaten handelt,

ist kein direktes Risiko zu erwarten.

38

Ein Ethikkommissionsantrag wurde an der Ethikkommission der Medizinischen

Universität Graz eingereicht und stattgegeben.

2.5 Datenerhebung

Alle PatientInnendaten wurden zum Zweck der Studie aus der elektronischen

Datenbank der Universitätsaugenklinik Graz entnommen. Für den Zeitraum der

Datenerhebung wurde dem Diplomanden ein eigener limitierter Zugang erstellt.

Durch einen an der Universitätsaugenklinik Graz angestellten Informatiker wurde

eine Namensliste aller PatientInnen erstellt, die im vorgegebenen Zeitraum mit der

Diagnose einer rhegmatogenen Amotio vorstellig wurden. Anhand dieser Liste

wurden Ambulanzkarten, Operationsberichte, Aufnahme- und

Entlassungsprotokolle sowie andere relevante Einträge der elektronischen

Krankenakten eingesehen und gemäß der Ein- und Ausschlusskriterien auf eine

Microsoft Excel Liste übertragen.

Fehlende oder unbestimmbare Werte wurden in der Liste als solche vermerkt und

in der Auswertung nicht berücksichtigt.

Folgende Parameter wurden erhoben und in die Microsoft Excel Liste übertragen:

Alter

Operationsmethode

Datum der Operation

Präoperativer Visus in logMar bei bester Korrektur

Refraktion

Makulastatus

Augendruck präoperativ

Follow up

Zeit Entlassung bis Follow up

39

Linsenstatus präop

Visus zum Zeitpunkt der Entlassung

Dauer des stationären Aufenthaltes

Endvisus bei Follow up in log Mar

Augendruck zum Zeitpunkt des Follow ups

Reoperationen

Art der Reoperationen

Trauma in der Anamnese

Voroperationen in der Anamnese

Art der Voroperationen

Laserkoagulationsbehandlungen der Netzhaut vor dem Eingriff

Laserkoagulationsbehandlungen der Netzhaut nach dem Eingriff

Das Alter der Studienteilnehmer wurde auf den Tag der Operation berechnet.

Der Augeninnendruck wurde durch Goldmann- Applanationstonometrie

präoperativ im Zuge der Aufnahmeuntersuchung, postoperativ vor der Entlassung

und während der Follow-up Untersuchung gemessen, dokumentiert und in die

Microsoft Excel-Liste übertragen.

Zur Ermittlung des Visus wurden die PatientInnen am Tag der Aufnahme, zur

Entlassung und während der Follow-up Untersuchung mittels Snellen-Index und

semiquantitativen Maßen wie Fingerzählen, Handbewegungen und

Lichtempfinden untersucht. Der so ermittelte Visus wurde dann für die statistische

Auswertung in logarythmic minimal angle of resolution (logMar) umgerechnet (92).

Zur Ermittlung der Refraktion der PatientInnen wurden die Werte aus dem

Sehtest, der zum Zeitpunkt der Aufnahme durchgeführt wurde, oder die Werte der

eigenen Brille aus der Krankenakte herangezogen.

40

Für die nachfolgende Auswertung wurden die Refraktionswerte in das spärische

Äquivalent (Sphärisches Äquivalent = Sphäre + ½ × Zylinder) konvertiert und in

fünf Gruppen (siehe Tabelle 1) unterteilt (93).

Refraktion Häufigkeit Prozent

emmetrop -0,5 bis 0,5dpt 13 2,8

leicht myop -0,5 bis -3,0dpt 79 16,8

moderat myop -3,0 bis -6,0dpt 68 14,5

stark myop <-6,0dpt 65 13,8

hyperop > 0,5dpt 73 15,5

Fehlend 172 36,6

Gesamt 470 100,0

Tabelle 1: Gruppierung der Refraktionswerte und deren prozentuelle sowie absolute Häufigkeit (93).

Der Status der Makula wurde, sofern möglich, aus den Ambulanzbefunden

entnommen.

2.6 Statistische Methoden

Die gesamte Datenauswertung wurde mit IBM SPSS Statistics 20.0 (Chicago,

Illinois, USA) durchgeführt. Deskriptive Statistik wurde als

Mittelwert±Standardabweichung und Prozentangaben dargelegt. Die Daten

wurden mittels Kolmogorov-Smirnov-Test auf Normalverteilung geprüft und in

Abhängigkeit der Verteilung mit parametrischen oder nicht parametrischen Tests

ausgewertet. Signifikante Unterschiede von Makulastatus, Linsenstatus und Alter

der PatientInnen bezogen auf die Wahl der Operationsmethode wurde mittels

Kontingenztabellen und Chi-Quadrat-Test untersucht. Im Teil II der Studie wurde

zum Gruppenvergleich der Augeninnendruckveränderung der Student's-t-Test

angewandt. Zum Gruppenvergleich der Visusveränderung wurde der Mann-

41

Whitney-U-Test durchgeführt. Das statistische Signifikanzniveau wurde auf einen

p-Wert <0.05 festgelegt.

3 Ergebnisse

3.1 Teil I

3.1.1 Baseline Charakteristika aller eingeschlossenen PatientInnen

In den Jahren 2001 bis Ende 2005 wurden 477 PatientInnen an der Universitäts-

Augenklinik Graz wegen rhegmatogener Netzhautabhebung erstoperiert. Es

handelt sich um PatientInnen, die entweder mittels eindellenden Verfahren oder

primärer 20-gauge Pars-plana-Vitrektomie (20g ppV) behandelt wurden.

PatientInnen, die eine Kombinationstherapie erhielten, wurden nicht in die Arbeit

eingeschlossen. Drei PatientInnen wurde wegen fehlender Daten ausgeschlossen.

3.1.1.1 Geschlecht, Alter

Das PatientInnenkollektiv setzt sich aus 282 (60%) männlichen PatientInnen und

188 (40%) weiblichen Patientinnen zusammen.

Das Alter der PatientInnen wurde, bezogen auf das Datum der Operation,

berechnet. Der jüngste Patient war 18,4 Jahre und der älteste 92,9 Jahre alt. Das

mittlere Alter der PatientInnen lag bei 59,4±15,21 Jahren, wobei der

Altersdurchschnitt bei den Männern 58,9±0,85 Jahre und bei den Frauen

60,3±1,19 Jahre betrug.

Der Altersgipfel des Auftretens der rhegmatogenen Netzhautabhebung findet sich

in diesem PatientInnenkollektiv, sowohl bei den männlichen als auch bei den

weiblichen PatientInnen, in der Gruppe der 60 bis 70 Jährigen(siehe Tabelle 2). Im

Verhältnis übersteigt die Zahl der Frauen die der Männer in den Gruppen der 20

bis 30 Jährigen, 30 bis 40 Jährigen und 80 bis 90 Jährigen.

42

Es konnte im Allgemeinen kein signifikanter Unterschied (p=0,368) des Alters

bezogen auf die Wahl der Operationsmethode festgestellt werden.

Häufigkeit Prozent

18a-20a 4 0,8

20a-30a 15 3,2

30a-40a 42 8,9

40a-50a 61 12,9

50a-60a 92 19,4

60a-70a 140 29,5

70a-80a 86 18,1

80a-90a 33 7,0

90a-100a 1 0,2

Gesamt 474 100,0

Tabelle 2: Altersgruppen und deren prozentuelle und absolute Häufigkeit.

43

Abbildung 10: Geschlechterverteilung innerhalb der Altersgruppen.

3.1.1.2 Refraktion

Sofern die Refraktionswerte aus den PatientInnenakten erhoben werden konnten,

wurden die Werte in die Excel Liste übertragen und in das sphärische Äquivalent

umgerechnet (92, 93).

79 (16,7%) PatientInnen waren leicht myop, 68 (14,6%) moderat myop und 65

(13,7%) stark myop. 74 (15,6%) PatientInnen waren hyperop und 13 (2,8%)

emmetrop. Aus 174 (36,7%) Akten konnten keine Daten erhoben werden.

3.1.1.3 Linsenstatus präoperativ

44

Mit einem Anteil von 70,5% und 334 Fällen waren die meisten Augen phak. 100

(21,5%) Augen waren pseudophak und 15 (3,2%) aphak. Bei insgesamt 23 (4,9%)

PatientInnen konnten keine Daten erhoben werden.

3.1.1.4 Linsenstatus bezogen auf die Operationsmethode

In der Gruppe der eindellenden Verfahren wurden 286 phake PatientInnen

behandelt. Das entspricht 71,3% innerhalb der eindellenden Verfahren. 80

pseudophake PatientInnen machten einen Anteil von 20,0% innerhalb dieser

Gruppe aus. 12 (3,0%) PatientInnen, die mittels eindellenden Verfahren operiert

wurden, waren aphak. In 23 (5,7%) Fällen konnten keine Daten erhoben werden.

Durch Pars-plana-Vitrektomie mit Gastamponade wurden 22 phake PatientInnen

versorgt, das entspricht einem Anteil von 73,3% innerhalb der Vitrektomie Gruppe.

7 (23,3%) PatientInnen waren pseudophak und 1 (3,3%) Patient aphak.

Mittels Pars-plana-Vitrektomie mit Silikonöltamponade wurden 24 (61,5%) phake

PatientInnen behandelt. 13 (33,3%) PatientInnen ware pseudophak und 2 aphake

PatientInnen machten einen Anteil von 5,1% der Behandelten innerhalb der

Gruppe aus.

Sowohl in der Gruppe der Gruppe der Pars-plana-Vitrektomie mit Gastamponade

als auch in der Gruppe der Pars-plana-Vitrektomie mit Silikonöltamponade liegen

keine fehlenden Werte vor.

Linsenstatus präoperativ

fehlend aphak phak pseudo-

phak ges.

Eindellende

Verfahren

Anzahl 23 12 288 82 405

% innerhalb von

Op-methode

5,7% 3,0% 71,1% 20,2% 100,0

%

% innerhalb von

Linsenstatus

präop

100,0% 80,0% 86,2% 80,4% 85,4%

20g ppV mit

Gas

Anzahl 0 1 22 7 30

% innerhalb von

Op-methode

0,0% 3,3% 73,3% 23,3% 100,0

%

45

% innerhalb von

Linsenstatus

präop

0,0% 6,7% 6,6% 6,9% 6,3%

20g ppV mit

Silikonöl

Anzahl 0 2 24 13 39

% innerhalb von

Op-Methode

0,0% 5,1% 61,5% 33,3% 100,0

%

% innerhalb von

Linsenstatus

präop

0,0% 13,3% 7,2% 12,7% 8,2%

gesamt

Anzahl 23 15 334 102 474

% innerhalb von

Op-Methode

4,9% 3,2% 70,5% 21,5% 100,0

%

% innerhalb von

Linsenstatus

präop

100,0% 100,0

%

100,0

%

100,0% 100,0

%

Tabelle 3: Häufigkeiten des präoperativen Linsenstatus bezogen auf die Operationsmethode. ppV= Pars-plana-Vitrektomie

Bezogen auf die Gesamtzahl der phaken PatientInnen wurden 86,2% der

PatientInnen mittels eindellenden Verfahren operiert. 7,2% der PatientInnen

wurden durch Pars-plana-Vitrektomie mit Silikonöltamponade und 6,6% wurden

durch Pars-plana-Vitrektomie mit Gastamponade versorgt.

Der Anteil der pseudophaken PatientInnen, die mit eindellenden Verfahren

operiert wurden, beläuft sich auf 80,4 %. Der Anteil der Pars-plana-Vitrektomie mit

Silikonöltamponade macht 12,7% aus. 6,9% der pseudophaken PatientInnen

erhielten eine Behandlung durch Pars-plana-Vitrektomie mit Gastamponade.

Eine ähnliche Verteilung wie die der pseudophaken PatientInnen kann auch in der

Gruppe der aphaken PatientInnen beobachtet werden. 80,0% wurden

exochirurgisch behandelt. 13,3% wurden durch Pars-plana-Vitrektomie mit

Silikonöltamponade und 6,7% durch Pars-plana-Vitrektomie mit Gastamponade

versorgt.

46

Abbildung 11: Darstellung der Häufigkeiten des präoperativen Linsenstatus bezogen auf die Operationsmethode.

Der zur statistischen Auswertung angewandte Chi-Quadrat-Test besagt, dass man

aufgrund der Datenlage nicht davon ausgehen kann, dass es einen

Zusammenhang zwischen dem präoperativen Linsenstatus und der Wahl der

Operationsmethode gibt. (chi-quadrat, p=0,251)

3.1.1.5 Makulastatus

249 (52,5%) PatientInnen hatten zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme im

betroffenen Auge eine anliegende Makula. Bei 163 (34,4%) PatientInnen war die

Makula abgehoben. In 63 (13,1%) Fällen war die Makula nicht einzusehen oder

der Makulastatus wurde nicht dokumentiert.

47

Aufgrund der Datenlage kann im Allgemeinen nicht angenommen werden, dass

der Makulastatus einen Einfluss auf die Wahl der Operationsmethode hatte.

(p=0,550)

Makulastatus

on off gesam

t

Eindellende Verfahren

Anzahl 216 137 353

% innerhalb

von Op-

Methode

61,2% 38,8% 100,0

%

% innerhalb

von

Makulastatus

86,7% 84,0% 85,7%

20g ppV mit Gas

Anzahl 16 10 26

% innerhalb

von Op-

Methode

61,5% 38,5% 100,0

%

% innerhalb

von

Makulastatus

6,4% 6,1% 6,3%

20g ppV mit Silikonöl

Anzahl 17 16 33

% innerhalb

von Op-

Methode

51,5% 48,5% 100,0

%

% innerhalb

von

Makulastatus

6,8% 9,8% 8,0%

gesamt

Anzahl 249 163 412

% innerhalb

von Op-

Methode

60,4% 39,6% 100,0

%

% innerhalb

von

Makulastatus

100,0% 100,0% 100,0

%

Tabelle 4: Makulastatus zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme bezogen auf die Operationsmethode.

48

Abbildung 12: Darstellung des Makulastatus zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme.

3.1.1.6 Operationsmethode

Eindellende Verfahren wurden während des Beobachtungszeitraumes bei 405

(85,4%) PatientInnen angewandt und waren somit die gebräuchlichsten

Operationsmethoden. 69 (14,5 %) Fälle wurden mittels Vitrektomie behandelt,

wobei 30 (6,3%) Augen mittels Gastamponade und 39 (8,2%) Augen mittels

Silikonöltamponade versorgt wurden.

49

Jahr der Operation

2001 2002 2003 2004 2005 Gesamt

Eindellende

Verfahren

Anzahl 87 73 85 78 82 405

% innerhalb

von Op-

Methode

21,5

%

18,0% 21,0% 19,3% 20,2

%

100,0%

% innerhalb

Operationsjahr

92,6

%

86,9% 90,4% 75,7% 82,8

%

85,4%

20g ppV mit

Gas

Anzahl 1 5 3 12 9 30

% innerhalb

von Op-

Methode

3,3% 16,7% 10,0% 40,0% 30,0

%

100,0%

% innerhalb

Operationsjahr

1,1% 6,0% 3,2% 11,7% 9,1% 6,3%

20g ppV mit

Silikonöl

Anzahl 6 6 6 13 8 39

% innerhalb

von Op-

Methode

15,4

%

15,4% 15,4% 33,3% 20,5

%

100,0%

% innerhalb

Operationsjahr

6,4% 7,1% 6,4% 12,6% 8,1% 8,2%

gesamt

Anzahl 94 84 94 103 99 474

% innerhalb

von Op-

Methode

19,8

%

17,7% 19,8% 21,7% 20,9

%

100,0%

% innerhalb

Operationsjahr

100,

%

100,0

%

100,0

%

100,0

%

100,0

%

100,0%

Tabelle 5: Operationsaufkommen während des Beobachtungszeitraumes.

Mit einem Höchststand von 24,3% im Jahr 2004 zeigte sich eine Zunahme der 20g

ppV Anwendung über den Beobachtungszeitraum.

50

Abbildung 13: Darstellung der Verteilung innerhalb der Operationsmethoden während des Beobachtungszeitraumes.

3.1.1.7 Stumpfe Bulbustraumata in der Anamnese

Bei 37 PatientInnen (entspricht 7,8%) von 474 PatientInnen konnte eine Contusio-

bulbi in der Anamnese erhoben werden.

3.1.2 Primäre Anlagerate

In dieser Studie konnte bei 377 (79,53%) der 474 erstoperierten PatientInnen eine

permanente Netzhautanlage durch einen einzelnen vitreoretinalen Eingriff (außer

einer Silikonentfernung) erreicht werden. Innerhalb der eindellenden Verfahren

betrug die primäre Anlagerate 80,5%, nach 20g ppV mit Gastamponade 66,6%

und nach 20g ppV mit Silikonöltamponade 79,4%. Es wurde kein signifikanter

51

Unterschied zwischen den Operationsmethoden gefunden (p= 0,195; Kruskal-

Wallis-Test für unabhängige Stichproben).

primäre Anlagerate eindellende Verfahren

vs 20g ppV

eindellende

Verfahren

Anzahl 326

% innerhalb

eindellender

Verfahren

80,5%

20g ppV mit Gas

Anzahl 30

% innerhalb 20g

ppV mit Gas 66,6%

20g ppV mit Silikonöl

Anzahl 31

% innerhalb 20g

ppV mit Silikonöl 79,4%

Gesamt

Anzahl 377

% von Anzahl

der

Erstoperationen

79,5%

Tabelle 6: Primäre Anlagerate innerhalb der Operationsmethoden.

Für die Gruppe der phaken Augen betrug die primäre Anlagerate nach

eindellenden Verfahren 83,0%. Nach 20g ppV mit Gas- oder Silikonöltamponade

konnte bei 78,3% der phaken Augen nach nur einem Eingriff die Netzhaut wieder

permanent angelegt werden. In der Gruppe der phaken Augen konnte kein

signifikanter Unterschied zwischen eindellenden Verfahren und 20g ppV in Bezug

auf die primäre Anlagerate gefunden werden (p= 0,435)

52

Primäre Anlagerate der phaken Augen

eindellende

Verfahren

Anzahl 239

% innerhalb

von Op-

Methode

83,0%

20g ppV mit Gas-

oder

Silikonöltamponade

Anzahl 36

% innerhalb

von Op-

Methode

78,3%

Gesamt

Anzahl 275

% innerhalb

von Op-

Methode

82,3%

Tabelle 7: Primäre Anlagerate der phaken Augen innerhalb der Operationsmethoden.

In der Gruppe der aphaken und pseudophaken Augen konnte eine primäre

Anlagerate nach eindellenden Verfahren von 79,8% erzielt werden. Nach 20g ppV

mit Gas- oder Silikonöltamponade konnte bei 65,2% der aphaken und

pseudophaken Augen nach nur einem Eingriff (ausgenommen

Silikonölentfernung) die Netzhaut wieder permanent angelegt werden. In dieser

Gruppe wurde kein signifikanter Unterschied zwischen eindellenden Verfahren

und 20g ppV in Bezug auf die primäre Anlagerate gefunden (p= 0,137).

Primäre Anlagerate der aphaken und pseudophaken

Augen

eindellende

Verfahren

Anzahl 75

% innerhalb von

Op-Methode

79,8%

20g ppV mit Gas-

oder

Silikonöltamponade

Anzahl 15

% innerhalb von

Op-Methode

65,2%

Gesamt

Anzahl 90

% innerhalb von

Op-Methode

76,9%

Tabelle 8: Primäre Anlagerate der a- und pseudophaken Augen innerhalb der Operationsmethoden.

53

Abbildung 14: Flowchart des anatomischen Operationserfolges.

3.1.3 Reamotiorate

In 4 (0,84%) von 474 Fällen konnte die Netzhaut nicht während der 1. Operation

wiederangelegt werden. Alle 4 PatientInnen wurden mittels eindellenden

Verfahren erstversorgt. Von 470 PatientInnen mit initial anliegender Netzhaut

erlitten 75 von 401 (18,7%) PatientInnen aus der Gruppe der eindellenden

Verfahren, 10 von 30 (33,3%) PatientInnen nach 20g ppV mit Gas und 8 von 39

(20,5%) PatientInnen nach 20g ppV mit Silikonöl eine Reamotio während des

Nachbeobachtungszeitraumes. In Summe mussten von 474 PatientInnen 93

(19,8%) wegen einer Reamotio am selben Auge reoperiert werden. Es konnte kein

signifikanter Unterschied bezüglich der Reamotiorate zwischen eindellenden

Verfahren und der 20g ppV gefunden werden (p= 0,155).

3.1.4 Reoperationen aus anderen Gründen als Reamotio

62 (13,2%) PatientInnen wurden wegen Plombenentfernung, Plombentausch oder

hinterer Vitrektomie auf Grund von proliferativer Vitreoretinopatie reoperiert.

54

3.1.5 Follow-Up

168 (35,7%) PatientInnen kamen nicht zu einer Follow-up Untersuchung, die

mindestens drei Monaten postoperativ stattgefunden haben musste.

Sowohl PatientInnen ohne Follow-up Untersuchung von mehr als drei Monaten,

als auch PatientInnen, die eine Reamotio erlitten hatten oder aus anderen

Gründen reoperiert werden mussten, wurden von der Analyse der

Hauptzielgrößen -Visus und Augeninnendruck- ausgeschlossen.

3.1.6 Stationäre Aufenthaltsdauer nach initialer Anlage der Netzhaut

Mit 4,61±1,52 Tagen ist die mittleren Aufenthaltsdauer in der Gruppe der

eindellenden Verfahren signifikant (p=0,0001) kürzer als in der Gruppe der Pars-

plana-Vitrektomie mit Gastamponade, in der die PatientInnen im Mittel 6,31±1,34

Tage stationär aufgenommen werden mussten.

Auch die PatientInnen, die mit Pars-plana-Vitrektomie mit Silikonöltamponade

behandelt wurden, hatten eine signifikant (p=0,036) längere stationäre

Aufenthaltsdauer von 5,66±2,96 Tage gegenüber der Gruppe der eindellenden

Verfahren.

Innerhalb der Vitrektomiegruppen konnten keine signifikanten Unterschiede

bezüglich der Aufenthaltsdauer ermittelt werden (p=0,230).

Baseline Charakteristika aller erstoperierten PatientInnen 2001-2006

n(%)

PatientInnen

2001 94 (19,8)

2002 84 (17,7)

2003 94 (19,8)

2004 103 (21,7)

2005 99 (20,9)

gesamt 474 (100)

55

Alter

Mw (SD)

gesamt

59,4 (15,2)

Geschlecht

männlich 284 (59,9)

weiblich 190 (40,1)

Auge

rechts 244 (51,5)

links 230 (48,5)

gesamt 474(100)

Operationsmethode

eindellende Verf. 405 (85,4)

ppV Gas 30 (6,3)

ppV Silikonöl 39 (8,2)

Initiale Anlage/Reamotio

Reamotio 93 (19,6)

initiale Anlage

gesamt

470 (99,2)

474 (100)

Reoperation/follow up

mit follow up 147 (31,3)

ohne follow up 168 (35,4)

Reoperation

gesamt

62 (13,1)

474 (100)

Makulastatus

On 249 (52,5)

Off 163 (34,4)

gesamt 412 (86,9)

56

Refraktion

Emmetropie 13 (2,7)

Leichte Myopie 79 (16,7)

Moderate Myopie 69 (14,6)

Starke Myopie 65 (13,7)

Hyperopie 74 (15,6)

fehlend 174 (36,7)

gesamt 474 (100)

Trauma in der Anamnese

ja 37 (7,8)

nein 437 (92,2)

gesamt 474 (100)

Linsenstatus präoperativ

aphak 15 (3,2)

phak 334 (70,5)

pseudophak 102 (21,5)

gesamt 474 (100)

Klinikaufenthalt nach initialer Anlage

(d)

Mw (SD)

eindellende Verf. 4,61 (1,52)

PPV mit Gas 6,31 (1,34)

PPV mit Silikonöl 5,66 (2,93)

Tabelle 9: Zusammengefasste Daten aller erstbehandelten PatientintInnen.

57

3.2 Teil II

3.2.1.1 Baseline Charakteristika der PatientInnen mit vorliegenden Daten der primären Hauptzielgrößen (Visus und Augeninnendruck)

128 (27,2%) PatientInnen erfüllten die Einschlusskriterien und konnten in die

Analyse der Hauptzielgrößen -Visus bei bester Korrektur und Augeninnendruck-

aufgenommen werden.

3.2.1.2 Geschlecht, Alter und Auge

72 (56,3%) der Studienteilnehmer waren männlich. 56 (42,8%) waren weiblich.

Das Alter der PatientInnen wurde, bezogen auf das Datum der Operation,

berechnet.

Das Altersminimum betrug 18,52 Jahre und das Altersmaximum 86,19 Jahre. Das

mittlere Alter der PatientInnen beläuft sich auf 60,67 15,07 Jahre, wobei der

Altersdurchschnitt bei den Männern 60,16 13,83 Jahre und bei den Frauen

61,33 16,63 Jahre betrug.

Der Häufigkeitsgipfel der Betroffenen findet sich in der Gruppe der Männer

zwischen 60 und 70 Jahren (41,7%).

Innerhalb der weiblichen StudienteilnehmerInnen finden sich zwei

Häufigkeitsgipfel. Zum einen ist die Gruppe der 30 bis 40 Jährigen (12,5%) und

zum anderen die Gruppe der 60 bis 80 Jährigen (59,0%) besonders betroffen.

Die Anzahl der Frauen, die im vorgegebenen Zeitraum an der Universitäts-

Augenklinik Graz operiert wurden, überwiegt in den Gruppen der 30 bis 40

(60,0%) Jährigen und in der Gruppe der 70 bis 80 (60,7%) Jährigen gegenüber

den männlichen Patienten.

58

3.2.1.3 Refraktion

27(21,1%) Augen waren leicht myop, 17(13,3%) moderat myop und 21(16,4%)

stark myop. 17(13,3%) Augen waren hyperop. In 46 (35,9%) Fällen waren die

PatientInnen emmetrop, oder es konnten keine Daten erhoben werden.

3.2.1.4 Linsenstatus

92(71,9%) in die Studie eingeschlossene Augen waren zum Zeitpunkt der

stationären Aufnahme phak. 33(25,8%) Augen waren pseudophak und 3(2,3%)

Augen aphak.

3.2.1.5 Makulastatus

Bei 78(60,9%) der 128 in die Studie eingeschlossenen PatientInnen war die

Makula des betroffenen Auges anliegend.

In 39(30,5%) war die Makula zum Zeitpunkt der Aufnahme abgehoben.

In 11(8,6%9) Fällen konnte keine Information über den Status der Makula im

betroffenen Auge aus der PatientInnenakte gewonnen werden.

3.2.1.6 Operationsmethoden

Mit 117(91,4%) Anwendungen waren die eindellenden Verfahren die

Operationsmethoden der Wahl. In 11(8,6%) Fällen wurden die PatientInnen mittels

primärer Vitrektomie mit Gastamponade versorgt.

3.2.1.7 Laserbehandlungen der Netzhaut

Bei 10(7,8%) PatientInnen, war eine Laserkoagulation der Netzhaut nach der

Versorgung der Netzhautabhebung notwendig. Es wurden Argon-Laser, Dioden-

Laser, Neodym-YAG und Erbium-YAG Laser eingesetzt.

7(5,5%) Augen wurden an der Netzhaut bereits vor dem netzhautchirurgischen

Eingriff laserkoaguliert.

3.2.1.8 Traumata in der Anamnese

In 10(7,8%) Krankenakten wurde ein Trauma in der Anamnese dokumentiert.

59

3.2.1.9 Follow-up

Durchschnittlich wurde die letzte Nachsorgeuntersuchung in der Gruppe der

eindellenden Verfahren nach 29,1±2,9 Monaten und in der Gruppe der 20g ppV

mit Gastamponade nach 14,1±4,5 Monaten durchgeführt (p= 0,141).

Baseline Charakteristika der Studienteilnehmer funktionelle

Operationsergebnisse

n(%)

PatientInnen

2001 27 (21,1)

2002 20 (15,6)

2003 26 (20,3)

2004 28 (21,9)

2005 27 (21,1)

gesamt 128 (100)

Alter (Jahre)

Mw (SD)

gesamt 59,7 (16,0)

Geschlecht

männlich 72 (56,3)

weiblich 56 (43,8)

Auge

rechts 56 (43,8)

links 72 (56,3)

Operationsmethode

eindellende Verfahren 117 (91,4)

Vitrektomie Gas 11 (8,6)

60

Linsenstatus

phak 92 (71,9)

pseudophak 33 (25,8)

aphak 3 (2,3)

Refraktion

Leichte Myopie 27 (21,1)

Moderat Myopie 17 (13,3)

Starke Myopie 21 (16,4)

Hyperopie 17 (13,3)

nicht korrigiert 46 (35,9)

gesamt 128 (100)

Makulastatus

anliegend 78 (60,9)

abgehoben 39 (30,5)

gesamt 117 (91,4)

Netzhautlaserkoagulation

Vorbehandlung 7 (5,5)

Nachbehandlung 10 (7,8)

Tage Klinikaufenthalt

Mw (Sd)

gesamt 4,75 (1,49)

eindellende Verf. 4,56 (1,37)

PPV Gas 6,82 (1,08)

Follow Up (Monate)

Mw (Sd)

gesamt 27,8 (31,0)

Trauma in Anamnese

gesamt 10 (7,8)

Tabelle 10: Zusammengefasste Daten der zur Untersuchung funktioneller Operationsergebnisse eingeschlossenen PatientInnen.

61

3.2.2 Outcome der Operationsmethoden

3.2.2.1 Augeninnendruck (IOD)

Vier PatientInnen hatten zum Zeitpunkt der Aufnahme einen präexistent erhöhten

Augeninnendruck (>21mmHg), wobei der Druck bei zwei PatientInnen im Verlauf

sank und bei zwei PatientInnen keine Veränderung während den

Folgeuntersuchungen festgestellt wurde. Bei Entlassung wurde bei weiteren vier

Personen ein transienter Druckanstieg über 21mmHg gemessen. Im Follow up

wurden ausschließlich bei jenen zwei PatientInnen ein erhöhter Augeninnendruck

gemessen, deren Druck über den gesamten Beobachtungszeitraum erhöht war.

In der Gruppe der eindellenden Verfahren betrug der mittlere Augeninnendruck

zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme 14,52±3,56 mmHg.

Zum Zeitpunkt der Entlassung stieg der Augeninnendruck im Mittel auf 14,64±3,64

mmHg (p=0,685).

Mit 14,08±3,49 mmHg sank der Augeninnendruck zum Zeitpunkt der Follow-up

Untersuchung unter den Wert, der zur stationären Aufnahme gemessen wurde

(p=0,185).

Postoperativ zum Zeitpunkt der stationären Entlassung gemessen, war der

mittlere Augeninnendruck signifikant höher als zur Follow-up Untersuchung

(p=0,034).

Augeninnenduck eindellende Verfahren

N Minimum Maximum Mittelwert Sd

IOD Aufnahme 111 8 28 14,52 3,565

IOD Entlassung 104 2 23 14,64 3,644

IOD Follow up 71 6,0 23,0 14,085 3,4959

Tabelle 11: Überblick der Augeninnendruckveränderungen vor und nach eindellender Verfahren.

62

Abbildung 15: Darstellung der prä- und postoperativen Augeninnendruckwerte bei eindellenden Verfahren.

In der Gruppe der primären 20-gauge Pars-plana-Vitrektomie wurde am Tag der

Aufnahme ein mittlerer Augeninnendruck von 14,55±3,14 mmHg gemessen.

Am Tag der Entlassung unterschied sich der Augeninnendruck mit 13,90±2,13

mmHg (p=0,770) nicht signifikant von dem zur Aufnahme gemessenen Wert.

Zum Zeitpunkt der Follow-up Untersuchung stellte sich ein mittlerer

Augeninnendruck von 15,00±1,76 mmHg ein, welcher nicht signifikant vom initial

gemessenen Augeninnendruck abweicht (p=0,560).

63

Augeninnendruck 20g ppV

N Min. Max. Mittelwert Sd

IOD Aufnahme 11,0 10,0 19,0 14,55 3,142

IOD Entlassung 10,0 10,0 16,0 13,90 2,132

IOD Follow up 10,0 12,0 18,0 15,000 1,7638

Tabelle 12: Überblick der Augeninnendruckveränderungen vor und nach 20-gauge Pars-plana-Vitrektomie. IOD=Augeninnendruck

Abbildung 16: Darstellung der prä- und postoperativen Augeninnendruckwerte bei 20-gauge Pars-plana-Vitrektomie. IOD=Augeninnendruck

Die Augeninnendruckdifferenz der präoperativen Werte zu den postoperativen

Werten des Follow-ups unterscheiden sich, bezogen auf die unterschiedlichen

Operationsmethoden, nicht signifikant voneinander (p=0,559).

64

Abbildung 17: Augeninnendruckdifferenz präoperativ zu Follow-up bei eindellenden Verfahren und 20-gaugePars-plana-Vitrektomie.

3.2.2.2 Visus bei bester Korrektur

Bei stationärer Aufnahme war der mittlere Visus bei bester Korrektur in der

Gruppe der eindellenden Verfahren mit 1,12 ± 0,09 logMar signifikant niedriger

(p=0,021) als in der Gruppe der 20g ppV mit 0,46 ± 0,21logMar. Postoperativ war

die maximale Sehschärfe mit 0,94 ± 0,06 logMar nach eindellenden Verfahren

signifikant höher als nach 20g ppV mit 1,89 ± 0,17 logMar (p=0,0001). Zum

Zeitpunkt des Follow-up betrug der mittlere Visus nach eindellenden Verfahren

0,62 ± 0,06 logMar und nach 20g ppV 0,37 ± 0,07 logMar. Im Verlauf konnte kein

signifikanter Visusunterschied zwischen den beiden Operationsmethoden im

Follow-up nachgewiesen werden (p=0,294).

65

Innerhalb der eindellenden Verfahren gibt es bezüglich des Visus keinen

signifikanten Unterschied zwischen den präoperativen zu den postoperativ zum

Zeitpunkt der Entlassung gemessenen Werten (p=0,192). Präoperativ zum Follow-

up kann eine signifikante Verbesserung (p=0,0001) des Visus festgestellt werden.

Abbildung 18: Visusverlauf bei bester Korrektur und Behandlung durch eindellende Verfahren.

In der Gruppe der 20-gauge Pars-plana-Vitrektomie mit Gastamponade tritt eine

signifikante Verschlechterung präoperativ zur Entlassung auf (p=0,010).

Präoperativ zur Follow-up Untersuchung kann keine signifikante Veränderung

(p=0,563) bezüglich der Visus-Werte beobachtet werden.

66

Abbildung 19: Visusverlauf bei bester Korrektur und Behandlung durch 20-gauge Pars-plana-Vitrektomie.

Im Vergleich der Differenz der präoperativen Werte zum Follow-up konnte ein

signifikanter Unterschied zwischen den zwei zu vergleichenden

Operationsmethoden festgestellt werden. Die Verbesserung des Visus zwischen

der präoperativen Untersuchung und der Untersuchung im Follow-up, war nach

eindellenden Verfahren signifikant (p=0,047) höher als nach 20-gauge Pars-plana-

Vitrektomie mit Gastamponade. (Mann-Whitney-U-Test)

Auch bei Analyse ausschließlich phaker PatientInnen schnitten die eindellenden

Verfahren bezüglich des Visusanstieges über den Beobachtungszeitraum

signifikant besser ab als die 20g ppV (p=0,016).

67

Abbildung 20: Visusdifferenz präoperativ zu Follow-up bei eindellenden Verfahren und 20-gauge Pars-plana-Vitrektomie.

Visus bei bester Korrektur

Eindellende

Verfahren 20g ppV p-Wert

Aufnahme 1,118 ± 0,094 0,459 ± 0,209 p=0,021*

Entlassung 0,944 ± 0,059 1,886 ± 0,171 p=0,000*

Follow-up 0,618 ± 0,055 0,373 ± 0,071 p=0,294*

Differenz

Aufnahme zu

Follow-up

0,501 ± 0,085 0,086 ± 0,235 p=0,047*

*Kolmogorov-Smirnov-Test und Mann-Whitney-Test

Tabelle 13: Visus bei bester Korrektur im Verlauf.

68

4 Diskussion

4.1 Teil I

Die im Teil I der Studie erhobenen demographischen PatientInnendaten

entsprechen -mit einem Altersgipfel zwischen 60 und 70 Jahren- einem leichten

Überhang des männlichen Geschlechtes sowie weiteren Charakteristika, im

Allgemeinen den Werten anderer Arbeiten entsprechend (6,7,70,94). Einzig die

Anzahl der PatientInnen, deren Makula präoperativ abgehoben war, unterscheidet

sich mit einem verhältnismäßig niedrigen Anteil von 34,3% von veröffentlichten

Daten in vergleichbaren Studien. Heimann et al berichten in der SPR-Studie über

Werte von 63,0% an präoperativ abgehobenen Makulä in phaken Augen und

einem Anteil von 64,5% in pseudophaken Augen. Mirty et al zeigen in ihrem im

Jahr 2009 veröffentlichten Review, dass in westlichen Ländern in 40-60% und in

Entwicklungsländern in bis zu 86.8% der von einer Netzhautabhebung betroffenen

Augen eine präoperative Makulaabhebung vorliegt. (6,7,94). Der niedere Anteil an

präoperativen Makulaabhebungen in dieser Studie könnte dadurch erklärt werden,

dass PatientInnen, deren Makula bereits zur Aufnahme abgehoben war, häufiger

durch eine Kombination aus Plombe oder Cerclage und 20g ppV behandelt

wurden und somit nicht in unsere Auswertung mitaufgenommen werden konnten.

Um einen möglichen Zusammenhang zwischen den präoperativen Befunden und

der Wahl der Operationsmethode zu ermitteln, wurden die Häufigkeiten der

Vorbefunde, bezogen auf die jeweilige Operationsmethode, mittels

Kontingenztafeln und Chi-Quadrat-Tests analysiert.

Es konnte jedoch im Allgemeinen kein signifikanter Unterschied des Alters

(p=0,367) bezogen auf die Wahl der Operationsmethode festgestellt werden.

Ebenso wenig kann man aufgrund der Datenlage davon ausgehen, dass es einen

Zusammenhang zwischen präoperativem Linsenstatus (p=0,235), oder

präoperativem Makulastatus (p=0,535) und Wahl der Operationsmethode gibt.

Es wäre zu erwarten gewesen, dass ein signifikanter Anteil der mittels Pars-plana-

Vitrektomie behandelten PatientInnen pseudophak ist (95,96).

69

Auch das Alter der PatientInnen könnte, aus der Überlegung heraus, einer

frühzeitigen Katarakt und damit einem Akkomodationsverlust nach Implantation

einer Intraokularlinse vorzubeugen, ein Kriterium bei der Wahl der

Operationsmethode sein (78).

Eine mögliche Erklärung für den geringen Einfluss der Vorbefunde auf die

Methodenwahl könnte eine Verzerrung durch das Nichteinbeziehen anderer

Einflussfaktoren in dieser Studie, wie die Lochsituation, die Ausdehnung der

Netzhautabhebung, oder das Vorliegen einer proliferativen Vitreoretinopathie sein.

Ein weiterer Grund für diese Ergebnisse könnte auch die Tatsache sein, dass die

Pars-plana-Vitrektomie während des Beobachtungsraumes nicht so häufig

durchgeführt wurde wie die buckelnden Methoden und im Gegensatz zu anderen

Studien, in denen auch 23-gauge Systeme Anwendung fanden, die Vitrektomien

dieser Studie ausschließlich mit 20-gauge Instrumenten durchgeführt wurden

(97,98).

In dieser Studie konnte gezeigt werden, dass die mittlere Aufenthaltsdauer nach

der Behandlung mit eindellenden Verfahren signifikant (p<0,0001) kürzer war als

nach Behandlung mit 20-gauge Pars-plana-Vitrektomie. PatientInnen, welche

mittels einer Plombe oder einer Cerclage versorgt wurden, konnten im Mittel

1,34±0,30 Tage früher die Klinik verlassen als die PatientInnen der

Vitrektomiegruppe. Innerhalb der 20-gauge Pars-plana-Vitrektomiegruppe gab es

bezüglich der Art der Tamponade keine signifikanten (p=0,230) Unterschiede. Die

im Vergleich zur Buckelchirurgie invasivere Methode der Pars-plana-Vitrektomie

und die damit verbundenen Komplikationen, sowie die damals an der Grazer

Augenklinik bevorzugtere Methode der Buckelchirurgie und deswegen bessere

Technik derselben mag die Ursache der längeren Hospitation in der Gruppe der

VitrektomiepatientInnen erklären..

4.1.1 Primäre Anlagerate

Die primäre Anlagerate ergibt sich aus der Anzahl der permanenten

Wiederanlagen nach einem einzelnen vitreoretinalen Eingriff (ausgenommen

Silikonölentfernungen), durch die Zahl der insgesamt durchgeführten

70

Erstoperationen. Eine Operation wurde auch als erfolgreich gewertet, wenn noch

eine geringe Abhebung bestand, die sich im Verlauf resorbierte.

In der Literatur findet man sehr unterschiedliche Ergebnisse zur primären

Anlagerate (5,99). Um Vergleiche mit anderen Arbeiten anzustellen, müssen

Unterschiede zwischen Studiendesigns und der Definition der primären Anlagerate

berücksichtigt werden.

In dieser Studie konnte bei 377 (79,53%) der 474 erstoperierten PatientInnen eine

permanente Netzhautanlage durch einen einzelnen vitreoretinalen Eingriff erreicht

werden. Es liegen weder innerhalb der phaken PatientInnengruppe (p= 0,435),

noch innerhalb der aphaken- und pseudophaken PatientInnengruppe (p= 0,137),

signifikante Unterschiede bezüglich Operationsmethode und primärer Anlagerate

vor. Auch im Allgemeinen unterscheiden sich die Ergebnisse der primären

Anlagerate innerhalb der Operationsmethoden nicht signifikant (p= 0,195)

voneinander.

Im Jahr 2012 erschien eine Meta-Analyse von Sun et al, in der anatomische

Operationsergebnisse von insgesamt 7 Studien zum Vergleich von

Buckelchirurgie und ppV untersucht wurden (5).

In dieser Meta-Analyse lag die durchschnittliche primäre Anlagerate in der Gruppe

phaker PatientInnen bei 76,0% für eindellende Verfahren und 76,9% für primäre

ppV. In der Gruppe der aphaken und pseudophaken PatientInnen wurde von Sun

et al eine primäre Anlagerate von 68,8% nach eindellenden Verfahren und 78,2%

nach ppV beobachtet.

In unserer Studie konnten bei phaken PatientInnen mit 83,0% nach

eindellenden.Verfahren und 78,3% primärer Anlagen nach 20g ppV und in der

Gruppe der a- und pseudophaken Augen mit 79,8% nach eindellenden Verfahren

und 65,2% primären Anlagen nach 20g ppV sehr ähnliche Ergebnisse erzielt

werden. Im Unterschied zu der von Sun et al publizierten Meta-Analyse, in der

tendenziell die primäre Anlagerate nach ppV höher als nach eindellenden

Verfahren war, zeigte sich in unserer Studie sowohl bei phaken als auch bei a-

und pseudophaken Augen eine höhere primäre Anlagerate nach eindellenden

Verfahren. Diese Unterschiede sind jedoch sowohl bei Sun et al als auch in

unserer Studie nicht signifikant (5).

71

In die Berechnung der primären Anlagerate wurden auch jene PatientInnen

eingeschlossen, die nicht zu einer Follow-up Untersuchung nach mindestens 3

Monaten erschienen sind. Da die Universitäts-Augenklinik Graz für das gesamte

Einzugsgebiet das einzige Versorgungszentrum darstellt, kann davon

ausgegangen werden, dass diese PatientInnen keine Reamotio erlitten haben.

4.1.2 Follow-up

Die hohe Anzahl an PatientInnen ohne postoperatives Follow-up von mindestens

3 Monaten (35,7%) kommt dadurch zustande, dass die Nachsorge der

PatientInnen häufig in ausgelagerten Zentren oder von niedergelassenen

Fachärzten durchgeführt wird. Ein großer Teil der PatientInnen wurde wegen

Beschwerden am Partnerauge oder wegen einer geplanten Kataraktoperation am

betroffenen oder am Partnerauge zu einer Folgeuntersuchung vorstellig. Eine

Erhebung der Daten über niedergelassenen Fachärzte wurde aus Gründen des

Umfanges der Diplomarbeit nicht durchgeführt.

4.2 Teil II

Um eine Verzerrung der Ergebnisse bezüglich der funktionellen

Operationsergebnisse -Augeninnendruck und Visus bei bester Korrektur- zu

vermeiden, wurden im 2.Teil dieser Arbeit all jene PatientInnen ausgeschlossen,

die Reamotiooperationen und andere Reoperationen wie Plombenentfernung,

Plombentausch, oder hinterer Vitrektomie auf Grund von proliferativer

Vitreoretinopathie erhielten. Aus demselben Grund wurden auch alle Fälle, die

durch ppV mit Silikonöltamponade behandelt wurden, von der Analyse der

funktionellen Zielgrößen ausgeschlossen.

Trotz der strengen Selektion entsprechen auch die PatientInnencharakteristika der

Studienteilnehmer zur Erhebung der Zielgrößen, Augeninnendruck und Visus bei

bester Korrektur den in der Literatur angegebenen Werten. (6,7,70,94)

72

4.2.1 Augeninnendruck

Vier PatientInnen (5,12%) hatten zum Zeitpunkt der Aufnahme eine präexistente

Druckerhöhung über 21mmHg. Diese Zahl liegt damit etwas unter der von Phelps

und Burton publizierten Anzahl an PatientInnen (7%), bei denen ein präexistenter

Augendruckanstieg einer rhegmatogenen Netzhautabhebung vorausging (100).

Zur Entlassung zeigte sich bei weiteren vier PatientInnen (5,12%) eine transiente

Augeninnendruckerhöhung über 21mmHg. Es handelt sich dabei ausschließlich

um PatientInnenen aus der Gruppe der eindellenden Operationsmethoden und

betrifft im Speziellen PatientInnen, die mittels Cerclagenaufnähung oder einer

Kombination aus Cerclage und Plombe versorgt wurden. Diese transiente

Druckerhöhung ist jedoch von einer chronischen Druckerhöhung abzugrenzen und

stellt bei Behandlung keine Gefährdung des Sehnervs und somit der Sehleistung

dar. Die durch die Plombe oder Cerclage postoperativ veränderte anatomische

Konfiguration des Auges wird als mögliche Ursache eines

Augeninnendruckanstieges diskutiert. Hartley und Marsh beschreiben als

mögliche Ursache eine Verringerung der Vorderkammertiefe, die in 50% der Fälle

nach erfolgter eindellender Netzhautoperation auftreten und zu einem erschwerten

Abfluss des Kammerwassers führen kann (80).

Obwohl in der Literatur Augeninnendruckanstiege nach Pars-plana-Vitrektomie mit

Gastamponade, durch Gasexpansion, entzündliche Obstruktion des

Trabekelwerkes, Blutungen oder Winkelblockaden durch Gas, Fibrin oder einem

Ziliarkörperödem beschrieben wurden, konnte dies in dieser Studie nicht bestätigt

werden. Sowohl zur Entlassung (p=0,770) als auch im Follow up (p=0,560) wurde

kein signifikanter Druckanstieg gemessen (101,102).

Während des Follow-ups wurde ausschließlich bei PatientInnen, die bereits zum

Zeitpunkt der stationären Aufnahme an einem präexistenten Glaukom litten, ein

erhöhter Augeninnendruck gemessen.

Wir konnten in dieser Studie im Allgemeinen keinen kausalen Zusammenhang

zwischen der operativen Versorgung der rhegmatogenen Amotio und einer

permanenten Augeninnendruckerhöhung feststellen. Zwischen eindellenden

Verfahren und der 20g ppV mit Gastamponade wurde kein signifikanter

73

Unterschied bezüglich der prä- zu postoperativen Augeninnendruckdifferenz

festgestellt.

4.2.2 Visus bei bester Korrektur

Ein möglicher Grund für den, bei stationärer Aufnahme gemessenen, niedrigeren

Visuswert in der Gruppe der eindellenden Verfahren könnte die subjektive

Methodenwahl der Chirurgen sein, welche zur Versorgung schwerwiegenderer

Fälle eher auf die etabliertere Methode der Buckelchirurgie, als auf die ppV

zurückgegriffen haben könnten..

Die signifikante Verschlechterung des Visus präoperativ zur Entlassung in der

Vitrektomiegruppe, wird auf die noch nicht resorbierte intraokuläre Gasblase der

PatientInnen zurückgeführt und hat daher eine geringe Relevanz.

Es konnte vom Zeitpunkt der stationären Aufnahme zur Folgeuntersuchung

sowohl allgemein eine größere Zunahme der Sehschärfe (p=0,047) nach

Behandlung mittels eindellenden Verfahren gegenüber der Behandlung durch 20g

ppV, als auch bei ausschließlicher Betrachtung der phaken PatientInnen ein

signifikanter Unterschied des Visusanstieges zugunsten der eindellenden

Verfahren (p=0,016) beschrieben werden. Diese Ergebnisse decken sich teilweise

mit den in der Literatur veröffentlichten Daten (5,94,95,103).

Die Lernkurve der behandelnden Chirurgen in der Gruppe der 20g ppV während

Untersuchungszeitraum mag eine Erklärung für dieses Ergebnis sein (104).

Mazinani et al haben festgestellt, dass ein Operateur 500 Vitrektomieoperationen

durchgeführt haben muss, um auf einem konstant hohen Niveau operieren zu

können (105).

Ein weiterer Grund für das bessere Abschneiden der eindellenden Verfahren

könnte ein häufigeres Auftreten einer postoperativen Katarakt nach

Vitrektomiebehandlungen sein (78,94,103).

Da eine größere Auswahl an Operationsmethoden eine individuellere Therapie für

die PatientInnen ermöglicht und die Methode Vorteile wie eine signifikant kürzere

Operationszeit gegenüber der 20g ppV mit sich bringt, ist auch eine Verbesserung

74

durch die Einführung der 23-gauge Pars-plana-Vitrektomie (23g ppV) im Jahr

2006 zu erwarten (98,106).

Bezüglich der Behandlung von pseudophaken und aphaken PatientInnen findet

man in der Literatur unterschiedliche Meinungen und gegensätzliche

Erkenntnisse. In einer Metaanalyse von Arya et al konnte gezeigt werden, dass die

Pars-plana-Vitrektomie bei unkomplizierten pseudophaken Netzhautabhebungen

sowohl anatomisch als auch funktionell bessere Ergebnisse lieferte als

eindellende Verfahren. (107) Auch Sharma et al fanden ein besseres

Langzeitergebnis nach Pars-plana-Vitrektomie (108). Wieder andere Arbeiten

beschreiben ein vergleichbares Outcome der beiden Operationsmethoden, oder

ein signifikant schlechteres Ergebnis nach ppV bei pseudo- und aphaken

PatientInnen (5,95).

Aufgrund der Datenlage bzw. der fehlenden pseudo- und aphaken PatientInnen in

der Gruppe der 20g ppV konnte jedoch in dieser Studie keine Aussage bezüglich

der Visusänderungen zwischen Buckelchirurgie und 20g ppV bei pseudo- oder

aphaken PatientInnen getätigt werden.

4.3 Kritik und Limitierungen

Neben grundsätzlichen Schwächen einer retrospektiven Analyse gegenüber einer

prospektiven Studie ist die geringe Fallzahl dieser Studie zur Untersuchung des

funktionellen Operationserfolges (Visus und Augeninnendruck) ein kritikwürdiger

Faktor. Die geringe Fallzahl von 128 PatientInnen kommt vor allem durch eine

hohe Rate an PatientInnen ohne Follow-up Untersuchung (35,7%) zustande. Das

Fehlen dieser Daten birgt somit die Gefahr einer Negativselektion. Dieser

Umstand wirkt sich jedoch nur gering auf die Gegenüberstellung der

Operationsmethoden aus, da in den Vergleichsgruppen eine ähnliche Anzahl (30-

40%) an PatientInnen ohne Follow up Untersuchung vorliegt.

Ein weiterer limitierender Faktor bezüglich der Aussagekraft unserer Arbeit ist die

geringe Fallzahl in der Gruppe der 20-gauge Pars-plana-Vitrektomie. Diese

Operationsmethode wurde in der entsprechenden Indikation an der

Universitätsaugenklinik Graz im Jahr 2001 eingeführt und wurde

75

dementsprechend seltener als die bereits gut etablierte Buckelchirurgie

angewandt.

Weiters ist die Zahl der Vitrektomien durch den Ausschluss der 20-gauge Pars-

plana-Vitrektomie mit Silikonöltamponade weiter gesunken.

Da das Injizieren von Silikonöl die Werte des postoperativ gemessenen Visus

verfälschen könnte und die Notwendigkeit einer weiteren Manipulation zur

Entfernung des Öls besteht, ist es unserer Meinung nach nicht sinnvoll, diese

Operationsmethode direkt in die Gegenüberstellung von Buckelchirurgie und Pars-

plana-Vitrektomie miteinzubeziehen.

Aus diesen Gründen möchte ich betonen, dass die Ergebnisse der Untersuchung

zu Visus- und Augeninnendruckunterschieden zwischen der Buckelchirurgie und

der 20-gauge Pars-plana-Vitrektomie, trotz der Signifikanz, eher als Trend und

weniger als allgemeingültige Ergebnisse zu betrachten sind.

Trotz der dadurch entstandenen geringen Fallzahl sehe ich die strenge Auswahl

und die somit erzielte Homogenität des untersuchten PatientInnenkollektives

positiv und als Stärke dieser Studie.

4.4 Schlussfolgerung

Die Behandlung der rhegmatogenen Netzhautabhebung ist nach wie vor von

vielen subjektiven Einflüssen geprägt. Je nach präoperativen Befunden, Erfahrung

bzw. Können des Operateurs und zu Verfügung stehender Technik wird aus einer

breiten Palette von möglichen Operationsmethoden gewählt. Es ist nicht

verwunderlich, dass es zwischen verschiedenen Behandlungszentren große

Unterschiede bezüglich der Wahl der Operationsmethoden gibt (6).

Obwohl in diversen Studien kein Vorteil gegenüber der konventionellen

Buckelchirurgie nachgewiesen werden konnte, entwickelte sich in den letzten

Jahren ein Trend hin zu einer häufigeren Anwendung der primären Pars-plana-

Vitrektomie gegenüber den buckelnden Verfahren (4,6,70-72,77,109).

Einige Spezialisten stehen dieser Entwicklung kritisch gegenüber (109,110). Es

wird befürchtet, dass es zu einem „Verlernen“ der eindellenden bzw. buckelnden

Operationsmethoden kommt. Gerade diese Methoden verlangen jedoch

jahrelange Übung und große Erfahrung. Durch eine seltene Anwendung ist es

76

jungen Chirurgen oft nicht mehr möglich, diese Techniken suffizient zu erlernen

(109,110).

In dieser Arbeit wurden aus dem Zeitraum 2001 bis Ende 2005 474 Datensätze

von PatientInnen mit der Diagnose einer primären rhegmatogenen

Netzhautabhebung untersucht. Es wurden hauptsächlich eindellende Verfahren

wie Cerclagen- und Plombenaufnähungen durchgeführt und nur bei ca. einem

Fünftel der Operationen wurde eine 20g ppV angewandt. Es zeichnete sich jedoch

eine vermehrte Anwendung der 20g ppV gegen Ende des

Beobachtungszeitraumes ab. Wurden im Jahr 2001 nur 7,6% der PatientInnen

durch 20g ppV versorgt, waren es Ende 2005 bereits 17,2%. In Hinblick auf die

Einführung der 23-gauge Pars-plana-Vitrektomie an der Universitätsaugenklinik

Graz im Jahr 2006 und der Lernkurve der Chirurgen ist zu erwarten, dass dieser

Trend hin zu einer häufigeren Anwendung der ppV an der Universitäts-Augenklinik

Graz auch in den Folgejahren bestehen bleibt (98).

Es konnte in dieser Arbeit gezeigt werden, dass PatientInnen nach eindellenden

Verfahren eine signifikant (p<0.0001) kürzere Hospitationszeit als nach 20g ppV

benötigten und auch was das funktionelle Outcome betrifft, waren die eindellenden

Verfahren der 20g ppV mit Gastamponade überlegen (p=0,023). Bezüglich des

postoperativen intraokulären Druckanstieges (p=0,559) und der primären

Anlagerate (p= 0,211) konnte kein signifikanter Unterschied zwischen den

Operationsmethoden festgestellt werden. Zum Vergleich chirurgischer Techniken

sollten mögliche Lernkurveneffekte nicht außer Acht gelassen werden. Es wäre

somit sinnvoll, weitere Untersuchungen mit einem Beobachtungzeitraum ab dem

Jahr 2006 durchzuführen.

77

Literaturverzeichnis

1. Richard, AI. Monocular blindness in Bayelsa state of Nigeria. Pan Afr Med J. Feb 2010, p. 12;4:6.

2. Langmann, G. Richtlinien zur Indikationsstellung bei netzhautchirurgischen Maßnahmen (einfache Buckelchirurgie, pneumatische Retinopexie, Endotamponadechirurgie). Klin Monatsbl Augenheilkd. 2004, pp. 221(3): 160-174.

3. Schwartz, Stephen G., Flynn Jr, Harry W. and Mieler, William F. Update on retinal detachment surgery. Curr Opin Ophthalmol. 2013, pp. 24:255–261.

4. Ah-Fat FG, Sharma MC, Majid MA, McGalliard JN, Wong D. Trends in vitreoretinal surgery at a tertial referral center:1987 to 1996. Br J Ophthalmol. 1999, pp. 83: 396-8.

5. Sun, Q, et al., et al. Primary vitrectomy versus scleral buckling for the treatment of rhegmatogenous retinal detachment: a meta-analysis of randomized controlled clinical trials. Curr Eye Res. Jun 2012, Vol. 37, 6, pp. 492-9.

6. Falkner-Radler, CI, et al., et al. Trends in primary retinal detachment surgery: results of a Bicenter study. Retina. May 2011, pp. 31(5):928-36.

7. Mitry , D, et al., et al. The epidemiology and socioeconomic associations of retinal detachment in Scotland: a two-year prospective population-based study. Invest Ophthalmol Vis Sci. Oct 2010, Vol. 51, 10, pp. 4963-8.

8. Li, X and Group, Beijing Rhegmatogenous Retinal Detachment Study. Incidence and epidemiological characteristics of rhegmatogenous retinal detachment in Beijing, China. Ophthalmology. Dec 2003, Vol. 110, 12, pp. 2413-7.

9. Haimann , MH, Burton, TC and Brown , CK. Epidemiology of retinal detachment. Arch. Feb 1982, Vol. 100, 2, pp. 289-92.

10. Drenckhahn D, Zenker W, Hrsg. Benninghoff. Anatomie. Makroskopische Anatomie, Embryologie und Histologie des Menschen Band 2. Münschen, Wien, Baltimore : Urban und Schwarzenberg, 1994.

11. Mamor, MF. Control of subretinal fluid: experimental and clinical studies. Eye (Lond). 1990, pp. 4:340-4.

12. Johnston, T.B and Whillis, J. Gray´s Anatomy. Thirty-First Edition. London : Longmans, Green and Co, 1954.

13. Gregory S. Hageman, PhD, et al., et al. The interphotoreceptor matrix mediates primate retinal adhesion. Arch Ophthalmol. 1995, pp. 113(5):655-660.

14. Tsuboi, S. Measurement of the volume flow and hydraulic conductivity across the isolated dog retinal pigment epithelium. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1987, pp. 28(11):1776-82.

15. Kahle, Werner. Taschenatlas der Anatomie 3. Nervensystem und Sinnesorgane. 7. Auflage. Stuttgart : Georg Thieme Verlag, 2001. ISBN 3-13-492207-X.

16. Kanski, J. Netzhautablösung: Diagnose und Therapie. Stuttgart, New York : Thieme, 1989.

17. Wilkinson CP, Rice TA. Michel´s retinal detachment, 2end ed. St Louis, USA : Mosby, 1997.

78

18. Byer, NE. What happens to untreated asymptomatic retinal breaks, and are they affected by posterior vitreous detachment? Ophthalmology. 1998, pp. 105(6):1045-9.

19. Jakobiec's, Albert &. Principles and Practice of Ophthalmology. 3ed Edition. s.l. : Elsevier , 2008. Vol. 4Bde.

20. Mitry D, Fleck BW, Wright AF, Campbell H, Charteris DG. Pathogenesis of rhegmatogenous retinal detachment: predisposing anatomy and cell biology. Retina. 2010, pp. 30(10):1561-72.

21. Foos, R.Y. and Wheeler, N.C. Vitreoretinal juncture. Synchysis senilis and posterior vitreous detachment. Ophthalmology. 1982, pp. 1502-1512.

22. Lang, Gerhard K. Augenheilkunde. 4. Auflage. Stuttgart, New York : Georg Thieme Verlag, 2008.

23. Byer, NE. Changes in and Prognosis of lattice degeneration of the retina. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol. 1974, p. 78:114.

24. Benson, WE and Morse, PH. The prognosis of retinal detachment due to lattice degeneration. Ann Ophthalmol. 1978, p. 10:1197.

25. Lewis, H. Peripheral retinal degenerations and the risk of retinal detachment. Am J Ophthalmol. 2003, p. 136: 155.

26. www.atlasophthalmology.com. [Online] [Cited: Okt 29, 2013.] http://www.atlasophthalmology.com/atlas/photo.jsf?node=1563&locale=de.

27. Zimmerman L.E., Spencer W.H. The pathologic anatomy of retinoschisis . Arch Ophthalmol. 1960, pp. 10–19.

28. SHEA M, SCHEPENS CL, VON PIRQUET SR. Retionoschisis. I. Senile type: a clinical report of one hundred seven cases. Arch Ophthalmol. 1960, pp. 63:1-9.

29. Hagler WS, Woldoff HS. Retinal detachment in relation to senile retinoschisis. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol. 1973, pp. 77(2):99-113.

30. Byer, NE. The long-term natural history of senile retinoschisis with implications for management. Ophthalmology. 1986, p. 1127.

31. Byer, NE. Cystic retinal tufts and their relationship to retinal detachment. Arch Ophthalmol. 1981, pp. 99(10):1788-90.

32. Group, The Eye Disease Case-Control Study. Risk factors for idiopathic rhegmatogenous retinal detachment. Am J Epidemiol. Apr 1993, pp. 137(7):749-57.

33. Norton, EW. Retinal Detachment in Aphakia. Trans Am Ophthalmol Soc. 1963, pp. 61:770-89.

34. Erie, JC, et al., et al. Risk of retinal detachment after cataract extraction, 1980-2004: a population-based study. Ophthalmology. Nov 2006 Nov, Vol. 113, 11, pp. 2026-32.

35. Musch, DC, et al., et al. Retinal detachment following penetrating keratoplasty. Arch Ophthalmol. Nov 1986 , Vol. 104, 11, pp. 1617-20.

36. Guillaubey, A, et al., et al. t-Garcher Incidence of retinal detachment after macular surgery: a retrospective study of 634 cases. Br J Ophthalmol. Oct 2007, Vol. 91, 10, pp. 1327-30.

79

37. Cha, DM, et al., et al. Intraoperative iatrogenic peripheral retinal break in 23-gauge transconjunctival sutureless vitrectomy versus 20-gauge conventional vitrectomy. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. Jun 2013, Vol. 251, 6, pp. 1469-74.

38. Gonzalez, MA, et al., et al. Giant retinal tears after prior pars plana vitrectomy: management strategies and outcomes. Clin Ophthalmol. 2013, Vol. 7, pp. 1687-91.

39. Tulloh, CG. Trauma in retinal Detachment. Br J Ophthalmaol. Apr 1968, pp. 52(4):327-21.

40. Cox, MS, Schepens, CL and Freeman, HM. Retinal detachment due to ocular contusion. Arch Ophthalmol. Nov 1966, pp. 76(5):678-85.

41. Ikäheimo, K, Tuppurainen, K and Mäntyjärvi, M. Clinical features of Goldmann-Favre syndrome. Acta Ophthalmol Scand. Aug 1999, pp. 77(4):459-61.

42. Chavala , SH, et al., et al. An Arg311 G1n NR2E3 mutation in a family with classic Goldmann-Favre syndrom. Br J Ophthalmol. Aug 2005, pp. 89(8):1065-6.

43. Edwards, TL, et al., et al. Familial retinal detachment associated with COL2A1 exon 2 and FZD4 mutations. Clin Experiment Ophthtalmol. Jul 2012, pp. 40(5):476-483.

44. De Keyser, TH, De Veuster, I and Smets, RM. Stickler syndrome: an underdiagnosed disease. Report of a family. Bull Soc Belge Ophthalmol. 2011, pp. (318):45-9.

45. Lee, B, et al., et al. Linkage of Marfan syndrome and phenotypically related disorder to two different fibrillin genes. Nature. 1991, pp. 352:330-334.

46. Mizuguchi, T, et al., et al. Heterozygous TGFBR2 mutations in Marfan syndrome. Net Genet. 2004, pp. 36:855-860.

47. Loewenstein, A, et al., et al. Retinal detachment in Marfan syndrom. Retina. 2000, pp. 20(4):358-63.

48. Maumenee, IH. The eye in the Marfan syndrome. Trans Am Ophthalmol Soc. 1981, pp. 79:684-733.

49. Burke, JP, et al., et al. Ocular complications in homocystinuria-early and late treated. Br J Ophthalmol. Jun 1989, pp. 73(6):427-31.

50. Canete Campos, C, et al., et al. Retinal detachment associated with morning glory syndrome. Arch Soc Esp Oftalmol. 2011, pp. 86(9):295-9.

51. Kindler, P. Morning glory syndrome: unusual congenital optic disc anomaly. Am J Ophthalmol. Mar 1970, pp. 69(3):376-84.

52. Coll, GE, et al., et al. Communication between the subretinal space and the vitreous cavity in the morning glory syndrome. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. Jul 1995, pp. 233(7):441-3.

53. Molday, RS, Kellner, U and Weber, BH. X-linked juvenile retinochisis: clinical diagnosis, genetic analysis, and molecular mechanisms. Prog Retin Eye Res. May 2012, pp. 31(3):195-212.

54. Regillo, CD, Tasman, WS and Brown, GC. Surgical management of complications associated with X-linked retinochisis. Arch Ophthal. Aug 1993, pp. 111(8):1080-6.

55. Rosenfeld, PJ and et al. Outcomes of vitreoretinal surgery in patients with X-linked retinoschisis. Ophthalmic Surg Lasers. 1998, pp. 29(3):190-7.

80

56. Kanski, J. Clinical Ophthalmology. 6th edition. Edinburgh London New York Oxfort Philadelphia St. Louis Sydney Toronto : Elsevir Butterworth Heinemann, 2007.

57. Yanoff, M and Duker, JS. OPHTHALMOLOGY. 3rd edition. Maryland Heights, Missouri : Mosby Elsevier, 2009.

58. www.atlasophthalmology.com. [Online] [Cited: Okt 29, 2013.] http://www.atlasophthalmology.com/atlas/photo.jsf?node=4603&locale=de.

59. Schwartz, SG and Flynn, HW. Primary retinal detachment: scleral buckle or pars plana vitrectomy? Curr Opin Ophthalmol. Jun 2006, pp. 17(3).245-50.

60. Helmholz, H. Beschreibung eines Augenspiegels zur Untersuchung der Netzhaut im lebenden Auge. Berlin : A. Foerster´sche Verlagsbuchhandlung, 1851.

61. „Le traitement operatoire du decollement retinien. Conference aux journees medicales de Bruxelles“. Gonin, J. 1930, Bruxelles-Medical, p. 23:17.

62. Wolfensberger, TJ. Jules Gonin. Pioneer of retinal detachment surgery. Indian J Ophthalmol. Dec 2003, pp. 51(4):303-8.

63. Larrson, S. Electro-diathermy in detachment of the retina. Arch Ophthalmol. 1932, pp. 7:661-80.

64. Bietti, G. Coreoretiniti adhesive da crioapplicazioni episkleral. Acta XIV Conc Ophthalmol Madrid. 1933, p. 2:12.

65. Custodis, E. "Bedeutet die Plombenaufnähung auf die Sklera einen Fortschritt in der operativen Behandlung der Netzhautablösung?". Ber Deutsch Ophthalmol Ges. 1953, pp. 58:120-5.

66. Lincoff, HA, Baras, I and McLean, J. Modifications to the Custodis procedure for retinal detachment. Arch Ophthalmol. Feb 1965, pp. 73:160-3.

67. Schepens, CL, Okamura, ID and Brockhurst, RJ. The scleral buckling procedures. I. Surgical techniques and management. AMA Arch Ophthalmol. Dec 1957, pp. 58(6):797-811.

68. Machemer, R, et al., et al. Vitrektomy: a pars plana approach. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol. Jul-Aug 1971, pp. 75(4):813-20.

69. Heimann, H, et al., et al. Scleral buckling versus primary vitrektomy in rhegmatogenous retinal detachment (SPR Study): design issues and implications. SPR Study report no 1. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. Aug 2001, pp. 239(8):567-74.

70. Ho, JD, et al., et al. Trends and outcomes of treatment for primary rhegmatogenous retinal detachment: a 9-year nationwide population-based study. Eye (Lond). Mar 2009, pp. 23(3):669-75.

71. Ramulu, PY, et al., et al. Use of retinal procedures in medicare beneficiaries from 1997 to 2007. Arch Ophthalmol. Oct 2010, pp. 128(10):1335-40.

72. Minihan, M, Tanner, V and Williamson, TH. Primary rhegmatogenous retinal detachment: 20 years of change. Br J Ophthalmol. May 2001, pp. 85(5):546-8.

73. Kellner, U and Wachtlin, J. Retina. Stuttgart : Georg Thieme Verlag, 2008. pp. 93-102.

74. Scott, JD. Surgery for Retinal and Vitreous Disease. Oxford : Butterworth-Heinemann, 1998.

81

75. Sumeet Khanduja, et al., et al. Small gauge vitrectomy: Recent update. Oman J Ophthalmol. Jan-Apr 2013, Vol. 6, 1, pp. 3–11.

76. www.ukgm.de. [Online] [Cited: Okt 29, 2013.] http://www.ukgm.de/ugm_2/deu/umr_aug/6808.html.

77. Schwartz, SG and Flynn, HW. Pars plana vitrectomy for primary rhegmatogenous retinal detachment. Clin Ophthalmol. Mar 2008, Vol. 2, 1, pp. 57-63.

78. Ling, CA, et al., et al. Competing theories of cataractogenesis after pars plana vitrectomy and the nutrient theory of cataractogenesis: a function of altered aqueous fluid dynamics. Int Ophthalmol Clin. 2005, Vol. 45, 4, pp. 173-98.

79. Mangouritsas, G, et al., et al. Glaucoma associated with the management of rhegmatogenous retinal detachment. Clinical Ophthalmology. April 2013, pp. 727 - 734.

80. Hartley, RE and Marsh, RJ. Anterior chamber depth changes after retinal detachment. Br J Ophthtalmol. 1973, Vol. 8, 57, pp. 546-550.

81. Sebestyen, JG, Schepens, CL and Rosenthal, ML. Retinal detachment and glaucoma. I. Tonometric and gonioscopic study of 160 cases. Arch Ophthtalmol. 1962, Vol. 6, 67, pp. 736-745.

82. Perez, RN, Phelps, CD and Burton, TC. Angle-closure glaucoma following scleral buckling operations. Trans Sect Ophthalmol Am Academy Ophthtalmol Otolaryng. 1976, Vol. 2, 81, pp. 247-252.

83. Diddie, KR and Ernest, JT. Uveal blood flow after 360 degrees constriction in the rabbit. Arch Ophthalmol. 1980, Vol. 4, 98, pp. 729-30.

84. Hayreh, SS and Baines , JA. Occlusion of the vortex veins. An experimental study. Br J Ophthalmol. 1973, Vol. 4, 57, pp. 217-38.

85. Pavlin, CJ, et al., et al. Supraciliary effusions and ciliary body thickening after scleral buckling procedures. Ophthalmology. Mar 1997, Vol. 3, 104, pp. 433-8.

86. Kawana, K, et al., et al. Ciliary body edema after scleral buckling surgery for rhegmatogenous retinal detachment. Ophthalmology. 2006, Vol. 1, 113, pp. 36–41.

87. Zborowski-Gutman, L, et al., et al. Acute glaucoma following vitrectomy and silicone oil injection. Br J Ophthalmol. Dec 1987, Vol. 71, 12, pp. 903-6.

88. Budenz , DL, et al., et al. Surgical management of secondary glaucoma after pars plana vitrectomy and silicone oil injection for complex retinal detachment. Ophthalmology. Sep 2001, Vol. 108, 9, pp. 1628-32.

89. Moisseiev, J, et al., et al. Removal of silicone oil in the management of glaucoma in eyes with emulsified silicone. Retina. 1993, Vol. 4, 13, pp. 290-5.

90. Gandorfer, A and Kampik, A. Expansion of intraocular gas due to reduced atmospheric pressure. Case report and review of the literature. Der Ophthalmologe. 2000, Vol. 5, 97, pp. 367-70.

91. Mills , MD, et al., et al. An Assessment of Intraocular Pressure Rise in Patients with Gas-filled Eyes during Simulated Air Flight. Ophthalmology. Jan 2001, Vol. 1, 108, pp. 40-4.

82

92. Lange, C, et al., et al. Resolving the clinical acuity categories "hand motion" and "counting fingers" using the Freiburger Visual Acuity Test (FrACT). Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2009, pp. 247:137-142.

93. Cline , D, Hofstetter, HW and Griffin, JR. Dictionary of Visual Science. 4th ed. Bosten : Butterworth-Heinemann, 1997.

94. Heimann, H, et al., et al. Scleral buckling versus primary vitrectomy in rhegmatogenous retinal detachment: a prospective randomized multicenter clinical study. Ophthalmology. Dec 2007, Vol. 12, 114, pp. 2142-54.

95. Pastor, JC, et al., et al. Surgical outcomes for primary rhegmatogenous retinal detachments in phakic and pseudophakic patients: the Retina 1 Project--report 2. Br J Ophthalmol. Mar 2008, Vol. 92, 3, pp. 378-82.

96. Arya, AV, et al., et al. Surgical management of pseudophakic retinal detachments: a meta-analysis. Ophthalmology. Oct 2006, Vol. 113, 10, pp. 1724-33.

97. Heimann , H. Primary 25- and 23-gauge vitrectomy in the treatment of rhegmatogenous retinal detachment--advancement of surgical technique or erroneous trend? Klin Monbl Augenheilkd. Nov 2008, Vol. 225, 11, pp. 947-56.

98. Haas, A, et al., et al. Twenty-three-gauge and 20-gauge vitrectomy in epiretinal membrane surgery. Retina. Jan 2010, Vol. 30, 1, pp. 112-6.

99. Gerding, H and Hersener, A. Anatomical and functional results of primary pars plana vitrectomy in rhegmatogenous retinal detachment. Klin Monbl Augenheilkd. Apr 2013, Vol. 230, 4, pp. 409-12.

100. Phelps, CD and Burton, TC. Glaucoma and retinal detachment. Arch Ophthalmol. 1977, Vol. 3, 95, pp. 418–422.

101. Han , DP, et al., et al. Mechanisms of intraocular pressure elevation after pars plana vitrectomy. Ophthalmology. Sep 1989, Vol. 9, 96, pp. 1357-62.

102. Muether, PS, et al., et al. Course of intraocular pressure after vitreoretinal surgery: is early postoperative intraocular pressure elevation predictable? Retina. Sept 2011, Vol. 8, 31, pp. 1545-52.

103. Soni, C, Hainsworth, DP and Almony, A. Surgical Management of Rhegmatogenous Retinal Detachment: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Ophthalmology. 2013, Vol. 120, pp. 1440–1447.

104. Dugas, B, et al., et al. The learning curve for primary vitrectomy without scleral buckling for pseudophakic retinal detachment. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. Mar 2009, Vol. 247, 3, pp. 319-24.

105. Mazinani, BA, et al., et al. Does surgical experience have an effect on the success of retinal detachment surgery? Retina. Jan 2012, Vol. 32, 1, pp. 32-7.

106. Figueroa, MS, et al., et al. Anatomic and visual outcomes of 23-G vitrectomy without scleral buckling for primary rhegmatogenous retinal detachment. Eur J Ophthalmol. May-Jun 2013 , Vol. 23, 3, pp. 417-22.

107. Arya, AV, et al., et al. Surgical management of pseudophakic retinal detachments: a meta-analysis. Ophthalmology. Oct 2006, Vol. 113, 10, pp. 1724-33.

83

108. Sharma , YR, et al., et al. Functional and anatomic outcome of scleral buckling versus primary vitrectomy in pseudophakic retinal detachment. Acta Ophthalmol Scand. Jun 2005, Vol. 83, 3, pp. 293-7.

109. Heimann , H, et al., et al. Primary pars plana vitrectomy. Techniques, indications, and results. Ophthalmologe. Jan 2008, Vol. 105, 1, pp. 19-26.

110. Lincoff , H and Kreissig , I. Changing patterns in the surgery for retinal detachment: 1929 to 2000. Klin Monbl Augenheilkd. Jun 2000, Vol. 216, 6, pp. 352-9.