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Vertrag gemäß § 127 Abs. 2 SGB V zur Versorgung mit Hilfsmitteln der PG 23 vom 01.02.2015 (Version gültig ab 01.05.2019)
_____________________________________________________________________________________________
Umsatzsteuer: Es gilt für die einzelnen Produkte die unverbindlliche Zolltarifauskunft des Herstellers zum Zeitpunkt der Abgabe.
Pos.-Nr. Bezeichnung Einheit
Kennzeichen
Hilfsmittel
(VWKZ)
Preis exkl. UST
(Netto) UST 7% / 19%
Preis inkl. UST
(Brutto)
ansetzbare Zusätze/
Berechnungsformel/
Hinweise
Versorgungs-
bereich
23.01.01Vor- und
Mittelfußkorrekturorthesen
23.01.01.0 Hallux-Valgus-Korrekturorthesen Stück 00 20,18 € 7% 21,60 € 23A3
23.01.01.1NN (geplante Produktart: Großzehen-
Korrekturorthese)Stück 00 62,13 € 7% 66,47 € 23A3
23.02.01Sprunggelenkorthesen zur
Immobilisierung
23.02.01.0*Sprunggelenkorthesen zur
Immobilisierung in definierter PositionStück 00 120,06 € 19% 142,87 € 23A3
23.02.02Sprunggelenkorthesen zur
Stabilisierung
23.02.02.0*Sprunggelenkorthesen zur
Stabilisierung in einer EbeneStück 00 87,13 € 19% 103,68 € 23A3
23.02.02.1*
Sprunggelenkorthesen zur
Stabilisierung in einer Ebene,
einstellbar
Stück 00 94,30 € 19% 112,22 € 23A3
23.02.02.2*Sprunggelenkorthesen zur
Stabilisierung in mind. zwei EbenenStück 00 90,24 € 19% 107,39 € 23A3
23.02.02.3
Sprunggelenkorthesen zur
Stabilisierung in mind. zwei Ebenen,
einstellbar
Stück 00 KVA 7% 23A3
23.02.04Sprunggelenkorthesen zur
Mobilisierung
23.02.04.0Sprunggelenkorthesen zur
MobilisierungStück 00 210,13 € 7% 224,83 € 23A3
23.02.30
Individuell angefertigte
Sprunggelenkorthesen zur
Immobilisierung, Lagerung oder
Korrektur des USG (AO)
23.02.30.0
Sprunggelenkorthesen zur
Immobilisierung, Lagerung oder
Korrektur des USG, aus FVW (AO)
Stück 00 789,25 € 7% 844,50 € 23E
23.02.30.1
Sprunggelenkorthesen zur
Immobilisierung, Lagerung oder
Korrektur des USG, aus
thermoplastisch verformbaren
Kunststoffen (AO)
Stück 00 598,60 € 7% 640,50 € 23E
23.02.31
Individuell angefertigte
Sprunggelenkorthesen zur
Immobilisierung, Lagerung oder
Korrektur der Sprunggelenke (AO)
23.02.31.0
Sprunggelenkorthesen zur
Immobilisierung, Lagerung oder
Korrektur der Sprunggelenke, aus
FVW (AO)
Stück 00 858,39 € 7% 918,47 €43,44,58,61,66,67,69,73,
7423E
23.02.31.1
Sprunggelenkorthesen zur
Immobilisierung, Lagerung oder
Korrektur der Sprunggelenke, aus
thermoplastisch verformbaren
Kunststoffen (AO)
Stück 00 722,16 € 7% 772,72 € 43,44,61,73,74 23E
23.02.32
Individuell angefertigte
Sprunggelenkorthesen zur
Entlastung (AO)
23.02.32.0Sprunggelenkorthesen zur
Entlastung, aus FVW (AO)Stück 00 KVA 7% 23E
23.02.32.1
Sprunggelenkorthesen zur
Entlastung, aus thermoplastisch
verformbaren Kunststoffen (AO)
Stück 00 KVA 7% 23E
23.03.01 Fußorthesen zur Immobilisierung
23.03.01.0 Fußlagerungsorthesen Stück 00 222,56 € 19% 264,84 € 23C3
23.03.02Fußorthesen zur Korrektur
und/oder Entlastung
23.03.02.0
Fußheberorthesen mit
Stabilisierungselementen auf dem
Fußrücken (Dorsal)
Stück 00 107,40 € 19% 127,81 € 23C3
23.03.02.1 Klumpfußkorrekturorthesen Stück 00 268,96 € 7% 287,79 € außer Alfa Flex 23C3
23.03.02.1001 Alfa Flex Paar 00 7% EK + 20% + 156,41 € +
MwSt 23C3
23.03.02.1001 Alfa Flex Paar 10 7% EK + 20% + 55,86 € +
MwSt 23C3
23.03.02.2 Sichelfußorthesen Stück 00 270,19 € 7% 289,10 € 23C3
23.03.02.3 Rückfußentlastungsorthesen Stück 00 796,63 € 19% 947,99 € 23C3
23.03.02.4Fußkorrekturorthesen mit
dreidimensionaler EinstellungStück 00 KVA 19% 23C3
Bei allen ausgewiesenen Hilfsmittelpositionsnummern kann es zwischen dem 7-Steller und dem 10-Steller zu unterschiedlichen UST-Sätzen kommen. Die AOK Sachsen-
Anhalt behält sich vor, eine Anpassung auf den jeweils gültigen UST-Satz vorzunehmen. Die Vertragspartner informieren die AOK Sachsen-Anhalt über Änderungen der
zolltarifrechtlichen Einstufungen.
Anlage 10.1 Preisliste normale Versorgung
Seite 1 von 12
Vertrag gemäß § 127 Abs. 2 SGB V zur Versorgung mit Hilfsmitteln der PG 23 vom 01.02.2015 (Version gültig ab 01.05.2019)
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Pos.-Nr. Bezeichnung Einheit
Kennzeichen
Hilfsmittel
(VWKZ)
Preis exkl. UST
(Netto) UST 7% / 19%
Preis inkl. UST
(Brutto)
ansetzbare Zusätze/
Berechnungsformel/
Hinweise
Versorgungs-
bereich
23.03.02.5Peronaeusfedern, thermoplastisch
verformbarStück 00 151,44 € 7% 162,04 € 23C3
23.03.02.6 Fußheberorthesen, dynamisch Stück 00 610,04 € 19% 725,95 € 23C3
23.03.30
Individuell angefertigte
Fußgelenkorthesen zur
Funktionssicherung,
Stabilisierung, Entlastung,
Stützung oder Redression (AFO)
23.03.30.0
Fußgelenkorthesen zur
Funktionssicherung, Stabilisierung,
Entlastung, Stützung oder
Redression, aus FVW (AFO)
Stück 00 1.899,95 € 7% 2.032,95 €
1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,26,
43,44,46,47,49,50,52,55,
58,60,61,63,64,66,67,69,
73,74,89
23E
23.00.30.0311
Fußgelenkorthesen zur
Funktionssicherung, Stabilisierung,
Entlastung, Stützung oder
Redression, Innenschuh aus Leder
(AFO)
Stück 00 1.022,95 € 7% 1.094,56 € 43, 44, 55, 73, 74, 89 23E
23.00.30.0312
Fußgelenkorthesen zur
Funktionssicherung, Stabilisierung,
Entlastung, Stützung oder
Redression, Innenschuh aus FWV
(AFO)
Stück 00 1.040,38 € 7% 1.113,20 € 43, 44, 55, 73, 74, 89 23E
23.00.30.0313
Fußgelenkorthesen zur
Funktionssicherung, Stabilisierung,
Entlastung, Stützung oder
Redression, Innenschuh aus
thermoplastischen Kunststoff (AFO)
Stück 00 968,63 € 7% 1.036,43 € 43, 44, 55, 73, 74, 89 23E
23.03.30.1
Fußgelenkorthesen zur
Funktionssicherung, Stabilisierung,
Entlastung, Stützung oder
Redression, aus themoplastisch
verformbaren Kunststoffen (AFO)
Stück 00 1.362,31 € 7% 1.457,67 €
1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,26,
43,44,46,47,48,50,51,55,
60,66,67,69,73,74,89,92
23E
23.03.31
Individuell angefertigte
Fußorthesen zur Immobilisierung,
Lagerung oder Korrektur (AFO)
23.03.31.2001Fußorthesen aus thermoplastisch
verformbaren KunststoffenStück 00 652,12 € 7% 697,76 €
41,43,44,45,61,63,64,70,
73,74,89 23E
23.00.31.0301
Fußorthesen aus thermoplastisch
verformbaren Kunststoffen, Klump-
Sichelfuß verstellbar(AFO)
Stück 00 794,43 € 7% 850,04 € 41,43,44,45,61,63,64,70,
73,74,89 23E
23.03.32Individuell angefertigte
dynamische Fußorthesen (AFO)
23.03.32.0Dynamische Fußorthesen aus FVW
(AFO)Stück 00 858,39 € 7% 918,47 € 43,44,58,61,67,74 23E
23.03.32.1
Dynamische Fußorthesen aus
thermoplastisch verformbaren
Kunststoffen (AFO)
Stück 00 885,86 € 7% 947,87 € 43,44,61,74 23E
23.00.32.0301
Paar-Versorgung von Dynamische
Fußorthesen aus thermoplastisch
verformbaren Kunststoffen (AFO)
Paar 00 1.728,99 € 7% 1.850,02 € 43,44,61,74 23E
23.03.33
Individuell angefertigte
Fußheberorthesen, federnd
gearbeitet (AFO)
23.03.33.0
Fußheberorthesen, federnd
gearbeitet, aus Metall, zur
Befestigung am Schuh (AFO)
Stück 00 515,65 € 7% 551,74 € 43,44,74 23E
23.03.33.1
Fußheberorthesen, federnd
gearbeitet, aus Metall, mit Metall-
oder Kunststoffeinlage (AFO)
Stück 00 387,16 € 7% 414,26 € 43,44,74 23E
23.03.33.2Fußheberorthesen, federnd
gearbeitet, aus FVW (AFO)Stück 00 1.059,35 € 7% 1.133,50 € 43,44,61,73,74 23E
23.03.33.3
Fußheberorthesen, federnd
gearbeitet, aus thermoplastisch
verformbaren Kunststoffen (AFO)
Stück 00 631,32 € 7% 675,51 € 43,44,61,73,74 23E
23.03.34
Individuell angefertigte
Fußheberorthesen, gelenkig
gearbeitet (AFO)
23.03.34.0
Fußheberorthesen mit Gelenk, aus
Metall, zur Befestigung am Schuh
(AFO)
Stück 00 409,21 € 7% 437,86 € 2,3,5,6,9,10,11,43,44,55,
73,74,89,90,91 23E
23.03.34.1
Fußheberorthesen mit Gelenk, aus
Metall, mit Metall- oder
Kunststoffeinlage (AFO)
Stück 00 424,75 € 7% 454,48 € 2,3,5,6,9,10,11,43,44,55,
61, 73,74,89,90,91 23E
23.03.34.2Fußheberorthesen mit Gelenk, aus
FVW (AFO)Stück 00 1.792,83 € 7% 1.918,33 €
2,3,5,6,9,10,11,43,44,55,
61, 73,74,89,90 23E
23.03.34.3
Fußheberorthesen mit Gelenk, aus
thermoplastisch verformbaren
Kunststoffen (AFO)
Stück 00 620,34 € 7% 663,76 € 2,3,5,6,9,10,1143,44,55,
61, 73,74,89,90,91 23E
23.04.01 Knieorthesen zur Immobilisierung
23.04.01.0*Knieorthesen zur Immobilisierung,
geradeStück 00 96,51 € 19% 114,85 € 23A3
23.04.01.1*Knieorthesen zur Immobilisierung,
gebeugtStück 00 96,51 € 19% 114,85 € 23A3
23.04.01.2Knieorthesen zur Immobilisierung,
einstellbarStück 00 163,52 € 19% 194,59 € 23A3
23.04.01.3Knieorthesen zur Immobilisierung
und EntlastungStück 00 233,24 € 19% 277,55 € 23A3
23.04.02 Knieorthesen zur Mobilisierung
23.04.02.0 Knieorthesen zur Mobilisierung Stück 00 279,17 € 7% 298,71 € 23C3
Seite 2 von 12
Vertrag gemäß § 127 Abs. 2 SGB V zur Versorgung mit Hilfsmitteln der PG 23 vom 01.02.2015 (Version gültig ab 01.05.2019)
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Pos.-Nr. Bezeichnung Einheit
Kennzeichen
Hilfsmittel
(VWKZ)
Preis exkl. UST
(Netto) UST 7% / 19%
Preis inkl. UST
(Brutto)
ansetzbare Zusätze/
Berechnungsformel/
Hinweise
Versorgungs-
bereich
23.04.03Knieorthesen zur Führung und
Stabilisierung
23.04.03.0Knieführungsorthesen ohne
Extensions-/FlexionsbegrenzungStück 00 130,43 € 19% 155,21 € 23C3
23.04.03.1Knieführungsorthesen mit Extensions-
/FlexionsbegrenzungStück 00 226,97 € 7% 242,85 € 23C3
23.04.03.2
Knieführungsorthesen mit 4-Punkt-
Prinzip und Extensions-
/Flexionsbegrenzung
Stück 00 323,80 € 7% 346,46 € 23C3
23.04.03.3
Rahmenorthesen zur Führung und
Stabilisierung des Kniegelenks mit
Extensions-/Flexionsbegrenzung
Stück 08 471,50 € 7% 504,51 € siehe Anlage 3.3 23C3
23.04.03.3
Rahmenorthesen zur Führung und
Stabilisierung des Kniegelenks mit
Extensions-/Flexionsbegrenzung
Stück 09 226,71 € 7% 242,58 € siehe Anlage 3.3 23C3
23.04.03.3
Rahmenorthesen zur Führung und
Stabilisierung des Kniegelenks mit
Extensions-/Flexionsbegrenzung
Stück 00 698,21 € 7% 747,08 € 23C3
23.04.04Knieorthesen zur Entlastung und
Korrektur
23.04.04.0 Knieorthesen zur Entlastung Stück 00 644,26 € 7% 689,36 € 23C3
23.04.04.1Knieorthesen zur Entlastung und
FührungStück 00 746,71 € 7% 798,98 € 23C3
23.04.04.2
Rahmenorthesen (OA-Orthesen) zur
Entlastung und Stabilisierung des
Kniegelenks
Stück 00 746,71 € 7% 798,98 € 23C3
23.04.04.2
Rahmenorthesen (OA-Orthesen) zur
Entlastung und Stabilisierung des
Kniegelenks
Stück 08 563,75 € 7% 603,21 €
MOS Genu lang zur
Entlastung und
Stabilisierung des
Kniegelenkes (siehe
Anlage 3.3)
23C3
23.04.04.2
Rahmenorthesen (OA-Orthesen) zur
Entlastung und Stabilisierung des
Kniegelenks
Stück 09 182,96 € 7% 195,77 €
MOS Genu lang zur
Entlastung und
Stabilisierung des
Kniegelenkes (siehe
Anlage 3.3)
23C3
23.04.05
Orthesen zur Korrektur und/oder
Entlastung des
Femoropatellargelenks
23.04.05.0Orthesen zur Beeinflussung des
PatellagleitwegesStück 00 88,93 € 19% 105,83 € 23C3
23.04.05.1Orthesen mit Gelenken zur Korrektur
und Sicherung des PatellagleitwegesStück 00 210,43 € 7% 225,16 € 23C3
23.04.05.2
Orthesen mit einstellbaren Gelenken
zur Korrektur und Sicherung des
Patellagleitweges
Stück 00 328,58 € 7% 351,59 € 23C3
23.04.06Kniegelenkorthesen zur
Redression
23.04.06.0Kniegelenkorthesen zur
dynamischen RedressionStück 00 KVA 7% 23C3
23.04.07.0Kniegelenkorthese bei
Genu recurvatumStück 00 434,48 € 7% 464,89 € 23C3
23.04.30
Individuell angefertigte
Kniegelenkorthesen zur
Funktionssicherung,
Stabilisierung, Entlastung,
Stützung oder Redression (KO)
23.04.30.0
Kniegelenkorthesen zur
Funktionssicherung, Stabilisierung,
Entlastung, Stützung oder
Redression, aus Leder (KO)
Stück 00 2.064,17 € 7% 2.208,66 €
12,13,13a,15,15,17,18,19,
26,45,53,54,57,63,64,70,
71,73,74
23E
23.04.30.1
Kniegelenkorthesen zur
Funktionssicherung, Stabilisierung,
Entlastung, Stützung oder
Redression, aus FVW (KO)
Stück 00 2.303,13 € 7% 2.464,35 €
12,13,13a,15,15,17,18,19,
26,45,53,54,63,64,67,68,
69,70,71,73,74,89
23E
23.04.30.2
Kniegelenkorthesen zur
Funktionssicherung, Stabilisierung,
Entlastung, Stützung oder
Redression, aus thermoplastisch
verformbaren Kunststoffen (KO)
Stück 00 1.490,70 € 7% 1.595,05 €
12,13,13a,15,15,17,18,19,
26,45,53,54,57,63,64,70,
71,73,74,89
23E
23.04.31
Individuell angefertigte
Knieorthesen zur Immobilisierung,
Lagerung oder Korrektur (KO)
23.04.31.0
Knieorthesen zur Immobilisierung,
Lagerung oder Korrektur, aus Leder
(KO)
Stück 00 KVA 7% 23E
23.04.31.1
Knieorthesen zur Immobilisierung,
Lagerung oder Korrektur, aus FVW
(KO)
Stück 00 KVA 7% 23E
23.04.31.2
Knieorthesen zur Immobilisierung,
Lagerung oder Korrektur, aus
thermplastisch verformbaren
Kunststoffen (KO)
Stück 00 874,72 € 7% 935,96 € 43,44,45,57 23E
23.04.32
Individuell angefertigte
Patellaorthesen zur Stabilisierung
und Korrektur
23.04.32.0Patellaorthesen zur Stabilisierung
und KorrekturStück 00 KVA 7% 23E
Seite 3 von 12
Vertrag gemäß § 127 Abs. 2 SGB V zur Versorgung mit Hilfsmitteln der PG 23 vom 01.02.2015 (Version gültig ab 01.05.2019)
_____________________________________________________________________________________________
Pos.-Nr. Bezeichnung Einheit
Kennzeichen
Hilfsmittel
(VWKZ)
Preis exkl. UST
(Netto) UST 7% / 19%
Preis inkl. UST
(Brutto)
ansetzbare Zusätze/
Berechnungsformel/
Hinweise
Versorgungs-
bereich
23.05.01 Hüftorthesen zur Mobilisierung
23.05.01.0
Hüftgelenkorthesen mit einstellbarer
Bewegungsbegrenzung in einer
Bewegungsebene
Stück 00 855,12 € 19% 1.017,59 € 23D3
23.05.01.1
Hüftgelenkorthesen mit einstellbarer
Bewegungsbegrenzung in zwei
Bewegungsebenen
Stück 00 980,93 € 7% 1.049,59 € 23D3
23.05.02Hüftorthesen zur Korrektur
und/oder Entlastung
23.05.02.0 Spreizorthesen mit Bügel Stück 00 163,92 € 19% 195,06 € 23D3
23.05.02.0010 S.W.A.S.H. Low Profile Stück 00 7% EK + 20% + 272,50 € +
MwSt 23D3
23.05.02.1 Spreizschalen Stück 00 132,59 € 7% 141,88 € 23D3
23.05.30
Individuell angefertigte
Hüftgelenkorthesen zur
Funktionssicherung,
Stabilisierung, Entlastung,
Stützung oder Redression (HO)
23.05.30.0
Hüftgelenkorthesen zur
Funktionssicherung, Stabilisierung,
Entlastung, Stützung oder
Redression, aus Leder (HO)
Stück 00 2.080,17 € 7% 2.225,78 € 20,20a,20,b,21,22,26,43,
44,46,57, 65,71,74, 23G3
23.05.30.1
Hüftgelenkorthesen zur
Funktionssicherung, Stabilisierung,
Entlastung, Stützung oder
Redression, aus thermoplastisch
verformbaren Kunststoffen (HO)
Stück 00 1.731,92 € 7% 1.853,16 € 20,20a,20,b,21,22,26,43,
44,46,57, 65,71,74,89 23G3
23.05.31
Individuell angefertigte
Hüftgelenkorthesen zur Führung
und Korrektur bei Kindern (HO)
23.05.31.0 Hüftgelenkspreizorthesen (HO) Stück 00 KVA 7% 23G3
23.06.01Unterschenkel-Fußorthesen zur
Immobilisierung
23.06.01.0
Unterschenkel-Fußorthesen zur
Immobilisierung in vorgegebener
Position
Stück 08 186,21 € 19% 221,59 € 23C3
23.06.01.1
Unterschenkel-Fußorthesen zur
Immobilisierung in definierten,
einstellbaren Positionen
Stück 08 241,34 € 19% 287,19 € 74 23C3
23.00.01.0601 Diabetik-Walker Stück 00 362,59 € 19% 431,49 € 74, 95 23C3
23.06.02Unterschenkel-Fußorthesen zur
Mobilisierung
23.06.02.0
Unterschenkel-Fußorthesen zur
Mobilisierung in einstellbaren
Bewegungsumfängen
Stück 08 362,59 € 19% 431,49 € 74 23C3
23.06.03Unterschenkel-Fußorthesen zur
Führung und Stabilisierung
23.06.03.0Unterschenkel-Fuß-
Stabilisierungsorthesen mit GelenkenStück 00 151,22 € 19% 179,95 € 23C3
23.06.04.2
Knie-Unterschenkel-Fuß-
Stabilisierungsorthese, mechanische
Gangphasensteuerung
Stück 00 KVA 7% 23C3
23.06.06.0Unterschenkel-Fußorthesen zur
EntlastungStück 00 658,92 € 7% 705,05 € 74 23C3
23.06.06.1 Beinorthesen zur Entlastung Stück 00 1.159,10 € 7% 1.240,24 € 74 23C3
23.06.30
Individuell angefertigte
Beinorthesen zur
Funktionssicherung,
Stabilisierung, Entlastung oder
Stützung (KAFO)
23.06.30.0
Beinorthesen zur
Funktionssicherung, Stabilisierung,
Entlastung oder Stützung, aus Leder
(KAFO)
Stück 00 3.188,47 € 7% 3.411,66 €
1,2,4,5,8,9,10,12,13,13a,
14,15,16,18,19,26,41,43,
44,45, 48,51,52,53, 54,
55,57, 61,63, 65,70,71,73,
74,84,85,86,87,88
23G3
23.00.30.0611
Beinorthesen aus thermoplastischen
Kunststoff mit Oberschenkelteil
(Nachtlagerungsschiene)
Stück 00 1.049,24 € 7% 1.122,69 € 43,44,92 23G3
Seite 4 von 12
Vertrag gemäß § 127 Abs. 2 SGB V zur Versorgung mit Hilfsmitteln der PG 23 vom 01.02.2015 (Version gültig ab 01.05.2019)
_____________________________________________________________________________________________
Pos.-Nr. Bezeichnung Einheit
Kennzeichen
Hilfsmittel
(VWKZ)
Preis exkl. UST
(Netto) UST 7% / 19%
Preis inkl. UST
(Brutto)
ansetzbare Zusätze/
Berechnungsformel/
Hinweise
Versorgungs-
bereich
23.00.30.0613
Beinorthesen aus thermoplastischen
Kunststoff mit Oberschenkelteil
mit Gelenk
(Nachtlagerungsschiene)
Stück 00 1.366,38 € 7% 1.462,02 €
43,44,92
Gelenk mit EK + 20%
dazu
23G3
23.06.30.1
Beinorthesen zur
Funktionssicherung, Stabilisierung,
Entlastung oder Stützung, aus FVW
(KAFO)
Stück 00 3.133,18 € 7% 3.352,50 €
1,2,4,5,8,9,10,12,13,13a,14,
15,16,18,19,26,41,43,44,45,
47,49,50,52,53,54,55,57,58,
61,63, 64, 65,66, 67, 68,69,
70,71,73,74,84,85,86,87,88,
89
23G3
23.06.30.2
Beinorthesen zur
Funktionssicherung, Stabilisierung,
Entlastung oder Stützung, aus
thermoplastisch verformbaren
Kunststoffen (KAFO)
Stück 00 2.055,54 € 7% 2.199,42 €
1,2,4,5,8,9,10,12,13,13a,
14,15,16,18,19,26,41,43,
44,45,46,47,48,50,51,53,
54,55,57,61,63,64,65,70,
71,73,74,84,85,86,87,88,
89,92
23G3
23.06.31
Individuell angefertigte Bein-
/Hüftgelenkorthesen zur
Funktionssicherung,
Stabilisierung, Entlastung oder
Stützung (HKAFO)
23.06.31.0
Bein-/Hüftgelenkorthesen zur
Funktionssicherung, Stabilisierung,
Entlastung oder Stützung, aus Leder
(HKAFO)
Stück 00 5.058,20 € 7% 5.412,27 €
1,2,4,5,8,9,10,12,13,13a,
14,15,16,18,19,20,20a,
20b,21,22,26,41,43,44,45,
48,51,52,53,54,55,57,61,
63,65,70,71,73,74,84,85,
87,88
23G3
23.06.31.1
Bein-/Hüftgelenkorthesen zur
Funktionssicherung, Stabilisierung,
Entlastung oder Stützung, aus FVW
(HKAFO)
Stück 00 4.854,86 € 7% 5.194,70 €
1,2,4,5,8,9,10,12,13,13a,
14,15,16,18,19,20,20a,
20b,21,22,26,41,43,44,45,
47,48,49,50,52,53,54,55,
57,58,61,63,64,65,66,67,
68,69,70,71,73,74,84,85,
87,88, 89
23G3
23.06.31.2
Bein-/Hüftgelenkorthesen zur
Funktionssicherung, Stabilisierung,
Entlastung oder Stützung aus
thermoplastisch verformbaren
Kunststoffen (HKAFO)
Stück 00 1.591,11 € 7% 1.702,49 €
1,2,4,5,8,9,10,12,13,13a,
14,15,16,18,19,20,20a,
20b,21,22,26,,41,43,44,45
,47,49,50,52,53,54,55,57,
58,61,63, 64,65,66,67,68,
69,70,71,73,74,84,85,87,
88, 89
23G3
23.07.01Daumenorthesen zur
Immobilisierung
23.07.01.0*
Daumen-/Fingerorthesen zur
Immobilisierung der
Interphalangealgelenke
Stück 00 58,11 € 19% 69,15 € 23B3
23.07.01.1*Daumenorthesen zur
Immobilisierung des Sattel- und/oder Stück 00 47,77 € 19% 56,85 € 23B3
23.07.01.2*Daumenorthesen zur
Immobilisierung des Sattel-, Grund- Stück 00 63,97 € 19% 76,13 € 23B3
23.07.02 Handorthesen zur Immobilisierung
23.07.02.0*
Handgelenkorthesen zur
Immobilisierung in eine
Bewegungsrichtung
Stück 00 59,74 € 7% 63,92 € 23B3
23.07.02.1*Handgelenkorthesen mit
Fingerfixierung zur ImmobilisierungStück 00 68,82 € 19% 81,90 € 23B3
23.07.02.2*Handgelenkorthesen mit
Daumenfixierung zur ImmobilisierungStück 00 74,27 € 7% 79,47 € 23B3
23.07.02.3*Handgelenkorthesen mit Finger- und
Daumenfixierung zur ImmobilisierungStück 00 116,57 € 19% 138,72 € 23B3
23.07.02.4*
Handgelenkorthesen zur
Immobilisierung in mind. zwei
Bewegungsrichtungen
Stück 00 69,33 € 7% 74,18 € 23B3
23.07.02.5*Handgelenkorthesen in
SchalenbauweiseStück 00 93,11 € 19% 110,80 € 23B3
23.07.03 Handorthesen zur Mobilisierung
23.07.03.0
Daumen-/Fingerorthesen zur
Mobilisierung der
Interphalangealgelenke
Stück 00 107,00 € 7% 114,49 € 23D3
23.07.03.1 Pucci Air, Firma Neatec Stück 00 19% EK + 20% + 41,88 € +
MwSt 23D3
23.07.30
Individuell angefertigte
Handgelenkorthesen zur
Funktionssicherung,
Immobilisierung, Lagerung oder
Korrektur (WHO)
23.07.30.0
Handgelenkorthesen zur
Funktionssicherung, Immobilisierung,
Lagerung oder Korrektur, aus Leder
(WHO)
Stück 00 725,27 € 7% 776,04 € 23,24,25 23G3
23.07.30.1
Handgelenkorthesen zur
Funktionssicherung, Immobilisierung,
Lagerung oder Korrektur, aus FVW
(WHO)
Stück 00 691,14 € 7% 739,52 € 23,24,25 23G3
23.07.30.2
Handgelenkorthesen zur
Funktionssicherung, Immobilisierung,
Lagerung oder Korrektur, aus
thermoplastisch verformbaren
Kunststoffen (WHO)
Stück 00 583,61 € 7% 624,47 € 23,24,25 23G3
Seite 5 von 12
Vertrag gemäß § 127 Abs. 2 SGB V zur Versorgung mit Hilfsmitteln der PG 23 vom 01.02.2015 (Version gültig ab 01.05.2019)
_____________________________________________________________________________________________
Pos.-Nr. Bezeichnung Einheit
Kennzeichen
Hilfsmittel
(VWKZ)
Preis exkl. UST
(Netto) UST 7% / 19%
Preis inkl. UST
(Brutto)
ansetzbare Zusätze/
Berechnungsformel/
Hinweise
Versorgungs-
bereich
23.07.31
Individuell angefertigte Hand-
/Fingerorthesen zur
Funktionssicherung,
Immobilisierung, Lagerung oder
Korrektur mit Fingerauflage
(WHFO)
23.07.31.0
Hand-/Fingerorthesen zur
Funktionssicherung, Immobilisierung,
Lagerung oder Korrektur, mit
Fingerauflage aus FVW (WHFO)
Stück 00 686,09 € 7% 734,12 € 23,24,25 23G3
23.07.31.1
Hand-/Fingerorthesen z.
Funktionssicherung, Immobilisierung,
Lagerung o. Korrektur, mit
Fingerauflage aus thermoplast.
verformb. Kunststoffen (WHFO)
Stück 00 603,95 € 7% 646,23 € 23,24,25 23G3
23.07.32
Individuell angefertigte Hand-
/Daumenorthesen zur
Funktionssicherung,
Immobilisierung, Lagerung oder
Korrektur mit Daumenführung
(HFO)
23.07.32.0
Hand-/Daumenorthesen zur
Funktionssicherung, Immobilisierung,
Lagerung oder Korrektur, mit
Daumenführung aus Leder (HFO)
Stück 00 486,00 € 7% 520,02 € 23,24,25 23G3
23.07.32.1
Hand-/Daumenorthesen zur
Funktionssicherung, Immobilisierung,
Lagerung oder Korrektur, mit
Daumenführung aus FVW (HFO)
Stück 00 476,05 € 7% 509,37 € 23,24,25 23G3
23.07.32.2
Hand-/Daumenorthesen z.
Funktionssicherung, Immobilisierung,
Lagerung o. Korrektur, mit
Daumenführung aus thermoplast.
verformb. Kunststoffen (HFO)
Stück 00 422,37 € 7% 451,94 € 23,24,25 23G3
23.07.33
Individuell angefertigte Hand-
/Fingerorthesen zur
Funktionssicherung,
Immobilisierung, Lagerung o.
Korrektur mit Fingerauflage u.
Daumenführung (WHFO)
23.07.33.0
Hand-/Fingerorthesen zur
Funktionssicherung, Immobilisierung,
Lagerung oder Korrektur mit
Fingerauflage und Daumenführung
aus FVW (WHFO)
Stück 00 686,09 € 7% 734,12 € 23,24,25 23G3
23.07.33.1
Hand-/Fingerorthese z.
Funktionssicherung, Immobilisierung,
Lagerung/Korrektur m.
Fingerauflage/Daumenführung, aus
thermopl. verformb. Kunstst. (WHFO)
Stück 00 603,95 € 7% 646,23 € 23, 24,25 23G3
23.07.34
Individuell angefertigte
Daumenorthesen zur
Immobilisierung, Stützung,
Korrektur, Funktionssicherung
(FO)
23.07.34.0
Daumenorthesen zur
Immobilisierung, Stützung, Korrektur,
Funktionssicherung, aus FVW (FO)
Stück 00 KVA 7% 23G3
23.07.34.1
Daumenorthesen zur
Immobilisierung, Stützung, Korrektur,
Funktionssicherung, aus
thermoplastisch verformbaren
Kunststoffen (FO)
Stück 00 KVA 7% 23G3
23.07.35
Individuell angefertigte
Fingerorthesen zur
Immobilisierung, Stützung,
Korrektur, Funktionssicherung
(FO)
23.07.35.0
Fingerorthesen zur Immobilisierung,
Stützung, Korrektur,
Funktionssicherung (FO)
Stück 00 KVA 7% 23G3
23.07.36
Individuell angefertigte Finger-
/Hand-/Handgelenkorthesen zur
Redression (WHFO)
23.07.36.0
Finger-/Hand-/Handgelenkorthesen
zur Redression (WHFO) , z. B.
Kleinert-Schiene
Stück 00 657,40 € 7% 703,42 € 23,24,25 23G3
23.07.37
Individuell angefertigte Hand-
/Finger-/Daumenorthesen zur
Redression (HFO)
23.07.37.0Hand-/Finger-/Daumenorthesen zur
Redression (HFO)Stück 00 657,40 € 7% 703,42 € 23,24,25 23G3
23.07.38
Individuell angefertigte Finger-/
Daumenorthesen zur Redression
(FO)
23.07.38.0Finger-/Daumenorthesen zur
RedressionStück 00 KVA 7% 23G3
23.08.01.0*Ellenbogenorthesen zur
Immobilisierung gebeugtStück 00 86,71 € 19% 103,19 € 23G3
23.08.01.2*
Ellenbogenorthesen zur
Immobilisierung mit proximalen
Radius-Ulnar-Gelenks
Stück 00 116,26 € 19% 138,35 € 23G3
Seite 6 von 12
Vertrag gemäß § 127 Abs. 2 SGB V zur Versorgung mit Hilfsmitteln der PG 23 vom 01.02.2015 (Version gültig ab 01.05.2019)
_____________________________________________________________________________________________
Pos.-Nr. Bezeichnung Einheit
Kennzeichen
Hilfsmittel
(VWKZ)
Preis exkl. UST
(Netto) UST 7% / 19%
Preis inkl. UST
(Brutto)
ansetzbare Zusätze/
Berechnungsformel/
Hinweise
Versorgungs-
bereich
23.08.02Ellenbogenorthesen zur
Mobilisierung
23.08.02.0
Ellenbogenorthesen zur
Mobilisierung bei freier Beweglichkeit
des proximalen Radius-Ulnar-
Gelenks
Stück 00 229,85 € 7% 245,94 € 23D3
23.08.02.1
Ellenbogenorthesen zur
Mobilisierung mit Immobilisierung des
proximalen Radius-Ulnar-Gelenks
Stück 00 236,03 € 7% 252,55 € 23D3
23.08.02.2
Ellenbogenorthesen zur
Mobilisierung mit einstellbarer
Immobilisierung des proximalen
Radius-Ulnar-Gelenks
Stück 00 KVA 7% Vorgabe EK + 20% +
76,11 € + MwSt 23D3
23.08.03Ellenbogenorthesen zur Führung
und Stabilisierung
23.08.03.0
Ellenbogenführungsorthesen mit
Extensions- und/oder
Flexionsbegrenzung
Stück 00 KVA 7% Vorgabe EK + 20% +
76,11 € + MwSt 23D3
23.08.04Ellenbogenorthesen zur
Entlastung
23.08.04.0Epicondylitisorthesen zur Entlastung
der MuskelursprüngeStück 00 42,06 € 19% 50,05 € 23B3
23.08.30
Individuell angefertigte
Ellenbogengelenkorthesen zur
Funktionssicherung,
Stabilisierung, Entlastung,
Stützung oder Redression (EO)
23.08.30.0
Ellenbogengelenkorthesen zur
Funktionssicherung, Stabilisierung,
Entlastung, Stützung oder
Redression, aus Leder (EO)
Stück 00 1.492,77 € 7% 1.597,26 € 23, 24,25,75 23G3
23.08.30.1
Ellenbogengelenkorthesen zur
Funktionssicherung, Stabilisierung,
Entlastung, Stützung oder
Redression, aus FVW (EO)
Stück 00 1.187,31 € 7% 1.270,42 € 23, 24,25,75 23G3
23.08.30.2
Ellenbogengelenkorthesen z.
Funktionssicherung, Stabilisierung,
Entlastung, Stützung o. Redression,
aus thermoplastisch verformbaren
Kunststoffen (EO)
Stück 00 1.045,24 € 7% 1.118,41 € 23, 24,25,75 23G3
23.08.31
Individuell angefertigte
Ellenbogenorthesen zur
Immobilisierung, Lagerung oder
Korrektur (EO)
23.08.31.0
Ellenbogenorthesen zur
Immobilisierung, Lagerung oder
Korrektur, aus Leder (EO)
Stück 00 1.223,41 € 7% 1.309,05 € 23, 24, 25, 75 23G3
23.08.31.1
Ellenbogenorthesen zur
Immobilisierung, Lagerung oder
Korrektur, aus FVW (EO)
Stück 00 963,68 € 7% 1.031,14 € 23, 24, 25, 75 23G3
23.08.31.2
Ellenbogenorthesen zur
Immobilisierung, Lagerung oder
Korrektur, aus thermoplastisch
verformbaren Kunststoffen (EO)
Stück 00 847,03 € 7% 906,32 € 23, 24, 25, 75 23G3
23.09.01Schultergelenkorthesen zur
Immobilisierung
23.09.01.0*Schultergelenkorthesen zur
Immobilisierung in definierter PositionStück 00 108,99 € 19% 129,70 € 23B3
23.09.01.1
Schultergelenkorthesen zur
Immobilisierung, einstellbar in einer
Ebene
Stück 00 KVA 19% EK + 20% + 117,31 € +
MwSt 23D3
23.09.01.2
Schultergelenkorthesen zur
Immobilisierung, einstellbar in zwei
Ebenen
Stück 00 KVA 19% EK + 20% + 117,31 € +
MwSt 23D3
23.09.02Schultergelenkorthese zur
Mobilisierung
23.09.02.0Schultergelenkorthese zur
Mobilisierung in einer EbeneStück 00 KVA 19%
EK + 20% + 195,52 € +
MwSt. 23D3
23.09.03Schultergelenkorthesen zur
Führung und Stabilisierung
23.09.03.0Schultergelenkorthesen mit
definierbarer BewegungsbegrenzungStück 00 240,07 € 19% 285,68 € 23D3
23.09.04Schultergelenkorthesen zur
Entlastung und Korrektur
23.09.04.0Schultergelenkorthesen zur
Immobilisierung und EntlastungStück 00 165,50 € 19% 196,94 € 23D3
23.09.30
Individuell angefertigte
Schultergelenkorthesen mit
Schulterkappe, zur
Funktionssicherung, Fixierung
(SO)
23.09.30.0
Schultergelenkorthesen mit
Schulterkappe, zur
Funktionssicherung, Fixierung (SO)
Stück 00 893,51 € 7% 956,06 € 23G3
Seite 7 von 12
Vertrag gemäß § 127 Abs. 2 SGB V zur Versorgung mit Hilfsmitteln der PG 23 vom 01.02.2015 (Version gültig ab 01.05.2019)
_____________________________________________________________________________________________
Pos.-Nr. Bezeichnung Einheit
Kennzeichen
Hilfsmittel
(VWKZ)
Preis exkl. UST
(Netto) UST 7% / 19%
Preis inkl. UST
(Brutto)
ansetzbare Zusätze/
Berechnungsformel/
Hinweise
Versorgungs-
bereich
23.09.31
Individuell angefertigte
Schultergelenkorthesen mit
Schulterkappe und
Oberarmfassung, zur
Funktionssicherung, Fixierung,
Immobilisierung (SO)
23.09.31.0
Schultergelenkorthesen mit
Schulterkappe und Oberarmfassung,
zur Funktionssicherung, Fixierung,
Immobilisierung (SO)
Stück 00 1.001,44 € 7% 1.071,54 € 23G3
23.10.01.0 Armorthesen zur Immobilisierung Stück 00 KVA 19% EK + 20% + 97,76 € +
MwSt. 23G3
23.10.30.0
Armorthesen zur Funktionssicherung,
Stabilisierung,
Entlastung, Stützung oder Redression
(hand-, ellenbogengelenk- und
schultergelenkübergreifend,
mit Rumpfabstützung) (SEWHO)
Stück 00 KVA 7% 23G3
23.10.30.1
Armorthesen zur Funktionssicherung,
Stabilisierung,
Entlastung, Stützung oder Redression
(hand-, ellenbogengelenk- und
schultergelenkübergreifend) (SEWHO)
Stück 00 KVA 7% 23G3
23.10.30.2
Armorthesen zur
Funktionssicherung, Stabilisierung,
Entlastung, Stützung oder
Redression (hand-,
ellenbogengelenkübergreifend)
(EWHO) KVA
Stück 00 KVA 7% 23G3
23.10.31.0
Armorthesen zur Funktionssicherung,
Stabilisierung,
Entlastung, Stützung oder Redression
(ellenbogengelenk- und
schultergelenkübergreifend)
(SEO)
Stück 00 KVA 7% 23G3
23.10.32.0
Armsegmentorthesen zur
Immobilisierung, Lagerung
oder Korrektur (unterarm-und
handgelenkübergreifend) (WHO)
Stück 00 KVA 7% 23G3
23.10.33.0
Armsegmentorthesen zur
Immobilisierung, Lagerung
oder Korrektur (unter- Arm-, handgelenk-
und ellenbogengelenkübergeifend)
(EWO)
Stück 00 KVA 7% 23G3
23.10.34.0
Armsegmentorthesen zur
Immobilisierung Lagerung
und Korrektur (unterarm-, oberarm-,
ellenbogen- und
schultergelenkübergreifend) (SEO)
Stück 00 KVA 7% 23G3
23.11.01 Beckenorthesen zur Stabilisierung
23.11.01.0 Beckenorthesen Stück 00 85,52 € 19% 101,76 € 23B3
23.11.01.1NN (geplante Produktart:
Beckenorthese. elastisch)Stück 00 179,28 € 7% 191,83 € 23B3
23.12.01HWS-Orthesen zur
Immobilisierung
23.12.01.0
HWS-Orthesen mit
Brustbeinabstützung und
Hinterkopfstabilisierung
Stück 00 206,41 € 7% 220,86 € 23D3
23.12.01.1 HWS-Orthesen mit Rumpffixierung Stück 00 625,51 € 7% 669,29 € 23D3
23.12.02 HWS-Orthesen zur Mobilisierung
23.12.02.0HWS-Immobilisierungsorthesen mit
MobilisierungsfunktionStück 00 69,44 € 7% 74,30 € 23D3
23.12.03 HWS-Orthesen zur Stabilisierung
23.12.03.0* HWS-Stabilisierungsorthesen Stück 00 40,47 € 7% 43,30 € 23B3
23.12.03.1*HWS-Stabilisierungsorthesen mit
VerstärkungStück 00 52,03 € 7% 55,67 € 23B3
23.12.03.2HWS-Stabilisierungsorthesen mit
BrustbeinauflageStück 00 90,54 € 7% 96,88 € 23B3
23.13.01BWS-Orthesen zur Entlastung
und/oder Korrektur
23.13.01.0 Geradehalter Stück 00 65,98 € 19% 78,52 € 23B3
23.13.01.1BWS-Orthesen zur Aufrichtung und
EntlastungStück 00 211,13 € 7% 225,91 € 23D3
23.13.30
Individuell gefertigte
Brustwirbelsäulenorthesen zur
Korrektur
23.13.30.0
Brustwirbelsäulen-/Thorax-Orthesen
bei Kielbrust/Hühnerbrust
(Thoraxgibbus)
Stück 00 943,00 € 7% 1.009,01 € 23G3
23.13.30.1 Geradehalter Stück 00 KVA 7%
23.14.01.0002LWS-Orthesen zur Immobilisierung
(LOS-Zweischalen)Stück 00 KVA 7%
EK + 20% + 446,90 € 23D3
23.14.01.0003LWS-Orthesen zur Immobilisierung
(Spinova Immo)Stück 00 KVA 7% EK + 20% + 139,66 € 23D3
23.14.02 LWS-Orthesen zur Mobilisierung
23.14.02.0Lumbalstützorthesen mit
MobilisierungsfunktionStück 00 242,45 € 7% 259,43 € 23D3
23.14.02.1Überbrückungsorthesen mit
MobilisierungsfunktionStück 00 613,98 € 7% 656,95 € 23D3
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Vertrag gemäß § 127 Abs. 2 SGB V zur Versorgung mit Hilfsmitteln der PG 23 vom 01.02.2015 (Version gültig ab 01.05.2019)
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Pos.-Nr. Bezeichnung Einheit
Kennzeichen
Hilfsmittel
(VWKZ)
Preis exkl. UST
(Netto) UST 7% / 19%
Preis inkl. UST
(Brutto)
ansetzbare Zusätze/
Berechnungsformel/
Hinweise
Versorgungs-
bereich
23.14.02.2Flexionsorthesen mit
MobilisierungsfunktionStück 00 667,28 € 7% 713,98 € 23D3
23.14.03 LWS-Orthesen zur Stabilisierung
23.14.03.0 Stabilisierungsorthesen Stück 00 117,31 € 19% 139,60 € 23B3
23.14.03.1Stabilisierungsorthesen mit
ZugelementenStück 00 118,10 € 19% 140,54 € 23B3
23.14.03.2 Stabilisierungsorthesen mit Pelotte Stück 00 134,53 € 19% 160,09 € 23B3
23.14.03.3Stabilisierungsorthesen mit Pelotte
und ZugelementenStück 00 134,53 € 19% 160,09 € 23B3
Pos.-Nr.
23.14.03.4Stabilisierungsorthesen, Hosenform,
mit Pelotte und ZugelementenStück 00 138,98 € 19% 165,39 € 23D3
23.14.03.5Stabilisierungsorthesen mit
zusätzlicher AbdominalsuspensionStück 00 213,07 € 19% 253,55 € 23D3
23.14.04LWS-Orthesen zur Entlastung
und/oder Korrektur
23.14.04.0 Lumbalstützorthesen Stück 00 242,93 € 7% 259,93 € 23D3
23.14.04.1 Überbrückungsorthesen Stück 00 492,80 € 7% 527,30 € 23D3
23.14.04.2 Flexionsorthesen Stück 00 586,94 € 7% 628,02 € 23D3
23.15.01 WS-Orthesen zur Immobilisierung
23.15.01.0WS-Orthesen zur Immobilisierung
LWS/BWSStück 00 664,20 € 7% 710,69 € 23D3
23.15.02 WS-Orthesen zur Mobilisierung
23.15.02.1
Orthesen zur Entlastung und/oder
Korrektur der LWS/BWS in
Sagittalebene mit
Mobilisierungsfunktion
Stück 00 581,64 € 7% 622,35 € 23D3
23.15.02.2
Orthesen zur Entlastung und/oder
Korrektur der LWS/BWS in Sagittal-
und Frontalebene mit
Mobilisierungsfunktion
Stück 00 848,85 € 7% 908,27 € 23D3
23.15.03 WS-Orthesen zur Stabilisierung
23.15.03.0 Stabilisierungsorthesen LWS/BWS Stück 00 552,10 € 19% 656,99 € 23D3
23.15.03.1
Stabilisierungsorthesen LWS/BWS
mit zusätzlicher
Abdominalsuspension
Stück 00 502,99 € 19% 598,56 € 23D3
23.15.04WS-Orthesen zur Entlastung
und/oder Korrektur
23.15.04.0
Orthesen zur Entlastung der
LWS/BWS
(Bewegungseinschränkung in
Sagittalebene)
Stück 00 428,76 € 7% 458,77 € 23D3
23.15.04.1
Orthesen zur Entlastung der
LWS/BWS
(Bewegungseinschränkung in
Sagittal- und Frontalebene)
Stück 00 454,68 € 7% 486,51 € 23D3
23.15.04.2
Orthesen zur Entlastung und/oder
Korrektur der LWS/BWS in
Sagittalebene
Stück 00 458,18 € 7% 490,25 € 23D3
23.15.04.3
Orthesen zur Entlastung und/oder
Korrektur der LWS/BWS in Sagittal-
und Frontalebene
Stück 00 741,54 € 7% 793,44 € 23D3
23.15.04.4
Orthesen zur aktiven Entlastung und
Korrektur der LWS/BWS in
Sagittalebene
Stück 00 396,92 € 7% 424,71 € 23D3
23.00.04.1501 Triac Skolioseorthese Stück 00 1.503,97 € 7% 1.609,25 € 23D3
23.15.30
Individuell angefertigte
Wirbelsäulenorthesen zur
Fixierung/Teilfixierung (TLSO)
23.15.30.0001 Kreuzstützmieder mit festen Stäben Stück 00 765,96 € 7% 819,58 € 76, 94 23G3
23.15.30.0002Kreuzstützmieder mit kleinem
RahmenStück 00 765,96 € 7% 819,58 € 76, 94 23G3
23.15.30.0003 Lindemann-Mieder Stück 00 575,61 € 7% 615,90 € 76, 94 23G3
23.15.30.0004 Stabgitter-Bandage Stück 00 575,61 € 7% 615,90 € 76, 94 23G3
23.15.30.1 Flexionskorsett Stück 00 1.052,25 € 7% 1.125,91 € 76
23.15.30.2 Überbrückungsmieder Stück 00 989,69 € 7% 1.058,97 € 94 23G3
23.15.30.3 Hyperextensionsorthesen Stück 00 1.937,63 € 7% 2.073,26 € 23G3
23.15.30.4 Rahmenstützkorsett Stück 00 2.070,21 € 7% 2.215,13 € 76, 82 23G3
23.15.31
Individuell angefertigte
Wirbelsäulenorthesen zur
Korrektur (TLSO)
23.15.31.0 Reklinationsorthesen (TLSO) Stück 00 2.202,80 € 7% 2.356,99 € 76, 78, 79, 80 23G3
23.15.31.1 Skolioseorthesen (TLSO) (CTLSO) Stück 00 2.767,80 € 7% 2.961,54 € 77, 81 23G3
23.16.01 Bruchbänder
23.16.01.0 Bruchbänder, einseitig Stück 00 89,37 € 7% 95,63 € 23D3
23.16.01.1 Bruchbänder, doppelseitig Stück 00 137,80 € 7% 147,45 € 23D3
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Vertrag gemäß § 127 Abs. 2 SGB V zur Versorgung mit Hilfsmitteln der PG 23 vom 01.02.2015 (Version gültig ab 01.05.2019)
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Pos.-Nr. Bezeichnung Einheit
Kennzeichen
Hilfsmittel
(VWKZ)
Preis exkl. UST
(Netto) UST 7% / 19%
Preis inkl. UST
(Brutto)
ansetzbare Zusätze/
Berechnungsformel/
Hinweise
Versorgungs-
bereich
23.16.01.2 Bruchbänder für Kinder, einseitig Stück 00 KVA 7% EK + 20% + 55,86 € +
MwSt 23D3
23.16.01.3 Bruchbänder für Kinder, doppelseitig Stück 00 KVA 7% EK + 20% + 73,19 € +
MwSt 23D3
23.16.01.4 Maßgefertigte Bruchbänder, einseitig Stück 00 KVA 7% 23G3
23.16.01.5Maßgefertigte Bruchbänder,
doppelseitigStück 00 KVA 7% 23G3
23.16.01.6 Zusätze für Bruchbänder Stück 12 KVA 7% 23G3
23.16.02 Nabelbruchbänder
23.16.02.0 Nabelbruchbänder Stück 00 110,61 € 7% 118,35 € 23B3
23.16.02.1 Nabelbruchbänder für Kinder Stück 00 110,69 € 7% 118,44 € 23B3
23.16.02.2 Maßgefertigte Nabelbruchbänder Stück 00 KVA 7% 23B3
23.16.03 Suspensorien
23.16.03.0 Suspensorien Stück 00 42,54 € 19% 50,62 € 23B3
23.16.03.1 Wasserbruchsuspensorien Stück 00 76,76 € 19% 91,35 € 23B3
23.29.01
Ganzkörperorthesen zur
Funktionssicherung und/oder
Mobilisierung
23.29.01.0 Reziproke Gehorthesen Stück 00 KVA 7% 23G3
23.29.01.1 Gehapparate Stück 00 KVA 7% 23G3
Pos.-Nr. Bezeichnung Einheit
Kennzeichen
Hilfsmittel
(VWKZ)
Berechnungs-
formel UST 7% / 19%
Preis inkl. UST
(Brutto) Hinweise
lfd. Passteil-
nummer
23.99.01 Fußbügel ohne Gelenk 1
23.99.01.0 Fußbügel gerade Stück 12/01 EK + 20% 7% / 19%
23.99.01.1 Fußbügel gegabelt Stück 12/01 EK + 20% 7% / 19%
23.99.02Fußgelenkkonstruktionen
Fußbügel
23.99.02.0 Fußbügel mit Knöchelgelenken Stück 12/01 EK + 20% 7% / 19% 2
23.99.03Fußgelenkkonstruktionen
Schuhbügel
23.99.03.0 Schuhbügel mit Gelenken Stück 12/01 EK + 20% 7% / 19% 3
23.99.04 Gehbügel
23.99.04.0 Gehbügel für Entlastungsorthesen Stück 12/01 EK + 20% 7% / 19% 4
23.99.05 Fußbügel mit Feder
23.99.05.0Fußbügel mit Gelenken und
FußhebermechanismusStück 12/01 EK + 20% 7% / 19% 5
23.99.06 Schuhbügel mit Feder
23.99.06.0Schuhbügel mit Gelenken und
FußhebermechanismusStück 12/01 EK + 20% 7% / 19% 6
23.99.07 Fußbügel mit Quengeleinrichtung
23.99.07.0Fußbügel mit Quengeleinrichtung
(statisch)Stück 12/01 EK + 20% 7% / 19% 7
23.99.11Fußgelenkkonstruktionen
Systemschuhbügel mit Teleskop
23.99.11.0Systemschuhbügel mit Teleskop und
GelenkbuchseStück 12/01 EK + 20% 7% / 19% 8
23.99.12 Systemknöchelgelenke
23.99.12.0 Systemknöchelgelenke Stück 12/01 EK + 20% 7% / 19% 9
23.99.13 Systemfußbügel
23.99.13.0 Systemfußbügel Stück 12/01 EK + 20% 7% / 19% 10
23.99.15 Systemschuhbügel
23.99.15.0 Systemschuhbügel Stück 12/01 EK + 20% 7% / 19% 11
23.99.23 Kniegelenkkonstruktionen
23.99.23.0 Knieschienen ohne Gelenk Stück 12/01 EK + 20% 7% / 19% 12
23.99.24Kniegelenkkonstruktionen
(monozentrisch)13
23.99.24.0Kniegelenkschienen, monozentrisch,
frei beweglichStück 12/01 EK + 20% 7% / 19%
23.99.24.1Kniegelenkschienen, monozentrisch,
mit Schweizer SperreStück 12/01
EK + 20% + 91,23 €
(AZ Sperre
Einpassung)
7% / 19% 13a
23.99.24.2Kniegelenkschienen, monozentrisch,
mit FallschlosssperreStück 12/01 EK + 20% 7% / 19%
Liste der Passteile
Bei VWKZ 12 gilt 7% UST und bei VWKZ 01 gilt 19% UST
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Vertrag gemäß § 127 Abs. 2 SGB V zur Versorgung mit Hilfsmitteln der PG 23 vom 01.02.2015 (Version gültig ab 01.05.2019)
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Pos.-Nr. Bezeichnung Einheit
Kennzeichen
Hilfsmittel
(VWKZ)
Berechnungs-
formel UST 7% / 19%
Preis inkl. UST
(Brutto) Hinweise
lfd. Passteil-
nummer
23.99.24.3Kniegelenkschienen, monozentrisch,
mit elektromechanischer SperreStück 12/01 EK + 20% 7% / 19%
23.99.26Kniegelenkkonstruktionen
(polyzentrisch)14
23.99.26.0 Kniegelenkschienen, polyzentrisch Stück 12/01 EK + 20% 7% / 19%
23.99.26.1Kniegelenkschienen, polyzentrisch,
mit ZahnsegmentStück 12/01 EK + 20% 7% / 19%
23.99.26.2Kniegelenkschienen, polyzentrisch,
mit Zahnsegment, einstellbarStück 12/01 EK + 20% 7% / 19%
23.99.27
Kniegelenkkonstruktionen mit
automatischer Kniegelenksperre,
mechanisch
23.99.27.0
Kniegelenkkonstruktionen mit
automatischer Kniegelenksperre,
mechanisch
Stück 12/01 EK + 20% 7% / 19% 15
23.99.28
Kniegelenkkonstruktionen mit
automatischer Kniegelenksperre,
elektromechanisch
23.99.28.0
Kniegelenkkonstruktionen mit
automatischer Kniegelenksperre,
elektromechanisch
Stück 12/01 EK + 20% 7% / 19% 16
23.99.31Kniegelenkkonstruktionen mit
Quengeleinrichtung
23.99.31.0Kniegelenkschienen mit
Quengeleinrichtung (statisch)Stück 12/01 EK + 20% 7% / 19% 17
23.99.32
Kniegelenkkonstruktionen,
Systemkniegelenke
(monozentrisch)
18
23.99.32.0Systemkniegelenke, monozentrisch,
frei beweglichStück 12/01 EK + 20% 7% / 19%
23.99.32.1Systemkniegelenke, monozentrisch,
mit Schweizer SperreStück 12/01 EK + 20% 7% / 19%
23.99.32.2Systemkniegelenke, monozentrisch,
mit FallschlosssperreStück 12/01 EK + 20% 7% / 19%
23.99.32.3Systemkniegelenke, monozentrisch,
mit elektromechanischer SperreStück 12/01 EK + 20% 7% / 19%
23.99.33
Kniegelenkkonstruktionen,
Systemkniegelenke
(polyzentrisch)
19
23.99.33.0 Systemkniegelenke, polyzentrisch Stück 12/01 EK + 20% 7% / 19%
23.99.33.1Systemkniegelenke, polyzentrisch,
mit ZahnsegmentStück 12/01 EK + 20% 7% / 19%
23.99.33.2Systemkniegelenke, polyzentrisch,
mit Zahnsegment, einstellbarStück 12/01 EK + 20% 7% / 19%
23.99.39Hüftgelenkkonstruktionen
(Gelenkschienen)20
23.99.39.0 Hüftgelenkschienen Stück 12/01 EK + 20% 7% / 19%
23.99.39.1 Hüftgelenkschienen sperrbar Stück 12/01EK + 20% +
213,46 € AZ7% / 19% 20a
23.99.39.2Hüftgelenkschienen mit
AbduktionsgelenkStück 12/01 EK + 20% 7% / 19%
23.99.39.3Hüftgelenkschienen sperrbar mit
AbduktionsgelenkStück 12/01
EK + 20% +
213,46 € AZ7% / 19% 20a
23.99.40 System-Hüftgelenkkonstruktionen 21
23.99.40.0 Systemhüftgelenke Stück 12/01 EK + 20% 7% / 19%
23.99.40.1 Systemhüftgelenke sperrbar Stück 12/01 EK + 20% 7% / 19%
23.99.40.2Systemhüftgelenke mit
AbduktionsgelenkStück 12/01 EK + 20% 7% / 19%
23.99.40.3Systemhüftgelenke sperrbar mit
AbduktionsgelenkStück 12/01 EK + 20% 7% / 19%
23.99.41Hüftgelenkkonstruktionen mit
Quengeleinrichtung
23.99.41.0Hüftgelenkschienen mit
Quengeleinrichtung (statisch)Stück 12/01 EK + 20% 7% / 19% 22
23.99.44Armgelenkkonstruktionen
(monozentrisch)23
23.99.44.0Ellenbogengelenkschienen,
monozentrischStück 12/01 EK + 20% 7% / 19%
23.99.44.1Ellenbogengelenkschienen,
monozentrisch, sperrbarStück 12/01 EK + 20% 7% / 19%
23.99.44.2Ellenbogengelenkschienen,
monozentrisch, definierbarStück 12/01 EK + 20% 7% / 19%
23.99.45Armgelenkkonstruktionen
(polyzentrisch)
23.99.45.0Ellenbogengelenkschienen,
polyzentrischStück 12/01 EK + 20% 7% / 19% 24
23.99.46Armgelenkkonstruktionen mit
Quengeleinrichtung
23.99.46.0Ellenbogengelenkschienen mit
Quengeleinrichtung (statisch)Stück 12/01 EK + 20% 7% / 19% 25
23.99.47 Systemverlängerungsteile
23.99.47.0Systemverlängerungsteile /
EingußankerStück 12/01 EK + 20% 7% / 19% 26
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Vertrag gemäß § 127 Abs. 2 SGB V zur Versorgung mit Hilfsmitteln der PG 23 vom 01.02.2015 (Version gültig ab 01.05.2019)
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Pos.-Nr. Bezeichnung Einheit
Kennzeichen
Hilfsmittel
(VWKZ)
Preis exkl.
UST (Netto) UST 7% / 19%
Preis inkl. UST
(Brutto) Hinweise
lfd. Passteil-
nummer
23.00.99.3209contralateraler Schuhausgleich
ausschließlich für Walker (pro Stück)Stück 12 83,13 € 7% 88,94 € aus Anlage 3.3
23.00.99.0004 Arbeitsminutenverrechnungssatzje Arbeits-
minute0,93 € 7% 0,99 €
Bitte die jeweiligen
Arbeitsminuten angeben
23.00.99.0005 Arbeitsminutenverrechnungssatzje Arbeits-
minute0,93 € 19% 1,11 €
Bitte die jeweiligen
Arbeitsminuten angeben
23.00.99.0006 Arbeitsstundenverrechnungssatzje Arbeits-
minute55,86 € 7% 59,77 €
Bitte die jeweils vollen
Arbeitsstunden angeben
23.00.99.0007 Arbeitsstundenverrechnungssatzje Arbeits-
minute55,86 € 19% 66,47 €
Bitte die jeweils vollen
Arbeitsstunden angeben
* KVA = Kostenvoranschlag
* Orthesen der Produktart 23.04.03.3 werden den Versicherten grundsätzlich leihweise zur Verfügung gestellt. Die Versorgungspauschale beinhaltet sämtliche Kosten für Material und
Dienstleistungen, die im Versorgungszeitraum entstehen, einschließlich Reparaturen, Prüfung und Wiederaufbereitung der Orthese. Der Versorgungszeitraum der Orthese beträgt
maximal 4 Monate. Ist eine Tragezeit von mehr als 4 Monaten erforderlich, kann der Leistungserbringer dem Kostenträger die Differenz zwischen der Versorgungspauschale und dem
Kaufpreis für die Orthese gemäß der Preisliste nachberechnen. Vor der Abrechnung ist dem Kostenträger für den Differenzbetrag ein Kostenvoranschlag einzureichen. Für die
Nachberechnung des Differenzbetrages ist eine neue vertragsärztliche Verordnung erforderlich aus der hervorgeht, dass eine Dauernutzung medizinisch erforderlich ist.
Beispiel für die Ermittlung der Arbeitszeitminutenansätze und der Arbeitszeitstundenansätze:
2,5 h = 2 x 55,86 € + 30 x 0,93 € = 139,62 €
2 h = 2 x 55,86 € = 111,72 €
59 min = 59 x 0,93 € = 54,87 €
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