Bundesmantelvertrag – Zahnärzte (BMV-Z)

14a-1

Anlage 14a

Formulare für die vertragszahnärztliche Versorgung

Formulare aus dem vertragszahnärztlichen Bereich

Vordruck 1 - Leistungsnachweis gem. § 16 Absatz 3a SGB V bei Ruhen der Ansprüche

Vordruck 2 - Behandlungsplan für Kiefergelenkserkrankungen und Kieferbruch

Vordruck 3a - Heil- und Kostenplan Teil 1

Vordruck 3b - Heil- und Kostenplan Teil 2

Vordruck 4a - KFO-Behandlungsplan

Vordruck 4b - Mitteilung an den Patienten nach § 29 Absatz 1 SGB V

Vordruck 4c - Mitteilung zu einer kieferorthopädischen Behandlung

Vordruck 5a - Parodontalstatus Blatt 1

Vordruck 5b - Parodontalstatus Blatt 2

Vordruck 6a - Auftrag zur Begutachtung

Vordruck 6b - Ergebnis Begutachtung (KB/KG, PAR, ZE)

Vordruck 6c - Ergebnis Begutachtung (KFO)

Vordruck 6d - Abrechnung Begutachtung

Vordruck 7 - Auftrag zur Begutachtung von Implantaten einschließlich Suprakonstruktion (Zahnersatz)

Vordruck 8 - Bonusheft

Vordruck 9 - Zahnärztliche Heilmitteilverordnung

Formulare aus dem vertragsärztlichen Bereich

Muster 1 - Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung

Muster 2 - Verordnung von Krankenhausbehandlung

Muster 4 - Verordnung einer Krankenbeförderung

Muster 16 - Arzneiverordnungsblatt

Muster 21 - Ärztliche Bescheinigung für den Bezug von Krankengeld bei Erkrankung eines Kindes

Bundesmantelvertrag – Zahnärzte (BMV-Z)

14a-2

Vordruck 1: Leistungsnachweis gem. § 16 Absatz 3a SGB V bei Ruhen der An-sprüche

Gültig ab 01.07.2018

Vorderseite

Rückseite

Originalgröße: DIN A5

Bundesmantelvertrag – Zahnärzte (BMV-Z)

14a-3

Vordruck 2: Behandlungsplan für Kiefergelenkserkrankungen und Kieferbruch

Gültig ab 01.07.2018

Originalgröße: DIN A4

Bundesmantelvertrag – Zahnärzte (BMV-Z)

14a-4

Vordruck 3a: Heil- und Kostenplan Teil 1

Gültig ab 01.07.2018

Originalgröße: DIN A4

Bundesmantelvertrag – Zahnärzte (BMV-Z)

14a-5

Vordruck 3b: Heil- und Kostenplan Teil 2

Gültig ab 2005

Originalgröße: DIN A4

Bundesmantelvertrag – Zahnärzte (BMV-Z)

14a-6

Vordruck 4a: KFO-Behandlungsplan

Gültig ab 01.07.2018

Originalgröße DIN A4

Bundesmantelvertrag – Zahnärzte (BMV-Z)

14a-7

Vordruck 4b: Mitteilung an den Patienten nach § 29 Absatz 1 SGB V

Gültig ab 01.07.2018

Originalgröße: DIN A4

Bundesmantelvertrag – Zahnärzte (BMV-Z)

14a-8

Vordruck 4c: Mitteilung zu einer kieferorthopädischen Behandlung

Gültig ab 01.07.2018

Originalgröße: DIN A4

Bundesmantelvertrag – Zahnärzte (BMV-Z)

14a-9

Vordruck 5a: Parodontalstatus Blatt 1

Gültig ab 01.07.2018

Originalgröße: DIN A4

Bundesmantelvertrag – Zahnärzte (BMV-Z)

14a-10

Vordruck 5b: Parodontalstatus Blatt 2

Gültig ab 01.07.2018

Originalgröße: DIN A 4

Bundesmantelvertrag – Zahnärzte (BMV-Z)

14a-11

Vordruck 6a: Auftrag zur Begutachtung

Gültig ab 01.07.2018

Originalgröße: DIN A4

Bundesmantelvertrag – Zahnärzte (BMV-Z)

14a-12

Vordruck 6b: Ergebnis Begutachtung (KB/KG, PAR, ZE)

Gültig ab 01.04.2017

Originalgröße: DIN A4

Bundesmantelvertrag – Zahnärzte (BMV-Z)

14a-13

Vordruck 6c: Ergebnis Begutachtung (KFO)

Gültig ab 2016

Originalgröße: DIN A4

Bundesmantelvertrag – Zahnärzte (BMV-Z)

14a-14

Vordruck 6d: Abrechnung Begutachtung

Gültig ab 2016

Originalgröße: DIN A4

Bundesmantelvertrag – Zahnärzte (BMV-Z)

14a-15

Vordruck 7: Auftrag zur Begutachtung von Implantaten einschließlich Supra-konstruktion (Zahnersatz), Vorderseite

Gültig ab 2000

Originalgröße: DIN A4

Bundesmantelvertrag – Zahnärzte (BMV-Z)

14a-16

Vordruck 7: Auftrag zur Begutachtung von Implantaten einschließlich Supra-konstruktion (Zahnersatz), Rückseite

Originalgröße: DIN A4

Bundesmantelvertrag – Zahnärzte (BMV-Z)

14a-17

Vordruck 8: Bonusheft

Gültig ab 1989

Vorderseite

Rückseite

Bundesmantelvertrag – Zahnärzte (BMV-Z)

14a-18

Vordruck 9: Zahnärztliche Heilmitteilverordnung, Vorderseite

Gültig ab 01.07.2017

Originalgröße: DIN A4

Bundesmantelvertrag – Zahnärzte (BMV-Z)

14a-19

Vordruck 9: Zahnärztliche Heilmitteilverordnung, Rückseite

Originalgröße: DIN A4

Bundesmantelvertrag – Zahnärzte (BMV-Z)

14a-20

Muster 1: Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung

Muster 1a: Ausfertigung für die Krankenkasse

Originalgröße: DIN A5 hoch

Bundesmantelvertrag – Zahnärzte (BMV-Z)

14a-21

Muster 1: Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung

Muster 1b: Ausfertigung für den Arbeitgeber

Originalgröße: DIN A6 quer

Bundesmantelvertrag – Zahnärzte (BMV-Z)

14a-22

Muster 1: Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung

Muster 1c: Ausfertigung für den Versicherten

Originalgröße: DIN A5 hoch

Bundesmantelvertrag – Zahnärzte (BMV-Z)

14a-23

Muster 1: Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung

Muster 1d: Ausfertigung für den Zahnarzt

Originalgröße: DIN A5 hoch

Bundesmantelvertrag – Zahnärzte (BMV-Z)

14a-24

Muster 2: Verordnung von Krankenhausbehandlung

Muster 2a: Ausfertigung für die Krankenkasse, Vorderseite

Originalgröße: DIN A6 quer

Bundesmantelvertrag – Zahnärzte (BMV-Z)

14a-25

Muster 2: Verordnung von Krankenhausbehandlung

Muster 2a: Ausfertigung für die Krankenkasse, Rückseite

Originalgröße: DIN A6 quer

Bundesmantelvertrag – Zahnärzte (BMV-Z)

14a-26

Muster 2: Verordnung von Krankenhausbehandlung

Muster 2b: Ausfertigung für den Krankenhausarzt

Originalgröße: DIN A5 hoch

Bundesmantelvertrag – Zahnärzte (BMV-Z)

14a-27

Muster 2: Verordnung von Krankenhausbehandlung

Muster 2c: Ausfertigung für den einweisenden Zahnarzt

Originalgröße: DIN A5 hoch

Bundesmantelvertrag – Zahnärzte (BMV-Z)

14a-28

Muster 4: Verordnung einer Krankenbeförderung, Vorderseite

Originalgröße: DIN A5 quer

Bundesmantelvertrag – Zahnärzte (BMV-Z)

14a-29

Muster 4: Verordnung einer Krankenbeförderung, Rückseite

Originalgröße: DIN A5 quer

Bundesmantelvertrag – Zahnärzte (BMV-Z)

14a-30

Muster 16: Arzneiverordnungsblatt

Originalgröße: DIN A6 quer

Bundesmantelvertrag – Zahnärzte (BMV-Z)

14a-31

Muster 21: Ärztliche Bescheinigung für den Bezug von Krankengeld bei Er-krankung eines Kindes, Vorderseite

Originalgröße: DIN A6 quer

Bundesmantelvertrag – Zahnärzte (BMV-Z)

14a-32

Muster 21: Ärztliche Bescheinigung für den Bezug von Krankengeld bei Er-krankung eines Kindes, Rückseite

Originalgröße: DIN A6 quer