An der Weinkaje 1 26931 Elsfleth Tel.: +49 (0)4404 98954-0 Fax: +49 (0)4404 98954-22

Anmeldung zu Sicherheitslehrgängen gem. STCW 78 Übereinkommen (in der jeweils gültigen Fassung) Name PLZ / Ort

Vorname Str./Haus Nr.

Geb.Datum Tel.Nr.

Geb. Ort E-Mail

Staatsangehörigkeit

männlich: weiblich: Unterbringung: Verpflegung: (Die erhobenen personenbezogenen Daten werden ausschließlich zum Zwecke der Abrechnung, Dokumentation und Archivierung gespeichert und an die BG-Verkehr/BSH weitergegeben)

Anmeldung für: (Bitte ankreuzen) Zeitraum (von bis) Erstausbildung Basic Safety Erstausbildung Advanced Firefighting Erstausbildung Rescue Boat Erstausbildung Fast Rescue Boat Grundausbildung in der Gefahrenabwehr auf dem Schiff „Security Related Training“ SRT (STCW A-IV/6 § 5)

Tankerbrandbekämpfungsmodul Nachweise (in Kopie beigefügt) Unvollständige Anmeldungen können nicht berücksichtigt werden. Seediensttauglichkeitszeugnis (erforderlich für alle Lehrgänge)

Original bitte zum Lehrgang mitbringen

Personalausweis (Vorder- u. Rückseite) oder des Reisepasses (erforderlich für alle Lehrgänge)

Original bitte zum Lehrgang mitbringen

Befähigungszeugnis Basic Safety (wenn älter als 5 Jahre nur mit Refresher-Nachweis) (nur bei Anmeldung z. Rescue Boat, Advanced Firefighting und Fast Rescue Boat)

Original bitte zum Lehrgang mitbringen

Befähigungszeugnis Rescue Boat (wenn älter als 5 Jahre nur mit Refresher Nachweis) (nur bei Anmeldung z. Fast Rescue Boat)

Original bitte zum Lehrgang mitbringen

Seefahrtsnachweis (nur bei Anmeldung z. Rescue Boat über mindesten 6 Monate in den letzten 5 Jahren) Original bitte zum Lehrgang mitbringen

Studentenausweis (erforderlich für Studentenrabatt)

Es gelten unsere Allgemeinen Geschäftsbedingungen (einzusehen unter www.marikom-elsfleth.de) Die Lehrgangskosten werden getragen von Teilnehmer Kostenträger wie folgt: Datum Unterschrift

Tel.:

+49

(0) 4

404

9895

4-0

F

ax: +

49 (0

) 440

4 98

954-

22

nein ja ja nein