Anschlagszeit und Blockadeerfolg bei der ultraschall-gesteuerten … · 2019-07-24 · Legende: Nervus ischiadicus (1), Nervus tibialis (2), Nervus peroneus communis (3), Bifurkation

Aus der Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin

der Medizinischen Hochschule Hannover

(Direktor Univ.-Prof. Dr. med. Wolfgang Koppert, M.A.)

Anschlagszeit und Blockadeerfolg bei der ultraschall-gesteuerten

Ischiadikusblockade: Punktion distal der Bifurkation des Nervus

ischiadicus im Vergleich zur proximalen Punktion

Dissertation

zur

Erlangung des Doktorgrades der Medizin

in der Medizinischen Hochschule Hannover

Vorgelegt von Jelsche Apel

aus Kiel

Hannover 2014

II

Angenommen vom Senat der Medizinischen Hochschule Hannover

am 16.10.2014

Gedruckt mit Genehmigung der Medizinischen Hochschule Hannover

Präsident: Professor Dr. med. Christopher Baum

Betreuer: Prof. Dr. med. Wolfgang Koppert

Referent: Prof’in Dr. med. Susanne Petri

Korreferent: Prof’in Dr. med. vet. Kirsten Haastert-Talini

Tag der mündlichen Prüfung: 16.10.2014

Prüfungsausschussmitglieder: Prof. Dr. med. Hans Anton Adams

Prof. Dr. med. Makoto Nakamura

Prof. Dr. med. Marius Hoeper

III

Inhaltsverzeichnis

I Einleitung ........................................................................................................... 1

I.1 Periphere regionale Blockade .................................................................... 1

I.2 Distale Ischiadikusblockade ....................................................................... 4

I.3 Gegenstand der Untersuchung ................................................................ 12

II Material und Methoden..................................................................................... 13

II.1 Patientenkollektiv ..................................................................................... 13

II.2 Berechnung der Fallzahl .......................................................................... 14

II.3 Randomisierung ....................................................................................... 14

II.4 Patientengruppen .................................................................................... 15

II.5 Patientenvorbereitung .............................................................................. 15

II.6 Ultraschall-Gerät ...................................................................................... 17

II.7 Medikamente ........................................................................................... 18

II.8 Vorgehensweise ...................................................................................... 19

II.8.1 Anästhesietechnik ........................................................................ 19

II.8.2 Schmerzkatheter .......................................................................... 22

II.9 Untersuchungen ...................................................................................... 23

II.9.1 Prüfung der sensiblen Blockade und der chirurgischen Toleranz 24

II.9.2 Prüfung der motorischen Blockade ............................................... 25

II.9.3 Prüfung der kompletten Blockade ................................................. 25

II.9.4 Prüfung der Temperatur ............................................................... 26

II.9.5 Prüfung des postoperativen Schmerzempfindens und

Komplikationen ........................................................................................ 26

II.10 Statistik ................................................................................................. 27

III Ergebnisse ....................................................................................................... 29

III.1 Patientenkollektiv .................................................................................. 29

III.1.1 Soziodemographie und ASA-Klassifikation.................................. 29

IV

III.2 Dauer der Blockadeanlage.................................................................... 31

III.3 Untersuchungsergebnisse .................................................................... 31

III.3.1 Blockadeverlauf ........................................................................... 31

III.3.2 Komplette Blockade ..................................................................... 40

III.3.3 Temperaturverlauf ....................................................................... 43

III.3.4 Postoperatives Schmerzempfinden ............................................. 46

III.4 Katheter-spezifische Komplikationen .................................................... 47

IV Diskussion ........................................................................................................ 49

IV.1 Problemstellung und Aktualität des Themas ......................................... 49

IV.2 Diskussion der Ergebnisse.................................................................... 53

IV.2.1 Blockadeausbreitung ................................................................... 53

IV.2.2 Weitere anlagespezifische Ergebnisse ....................................... 57

V Zusammenfassung ........................................................................................... 60

VI Literaturverzeichnis .......................................................................................... 61

VII Abbildungsverzeichnis...................................................................................... 70

VIII Tabellenverzeichnis ................................................................................. 75

IX Lebenslauf........................................................................................................ 76

X Danksagung ..................................................................................................... 77

XI Erklärung .......................................................................................................... 78

XII Anhang ............................................................................................................. 79

Einleitung

- 1 -

I Einleitung

I.1 Periphere regionale Blockade

Bereits vor ca. 250 Jahren hat man das Problem von Schmerzen bei Operationen

erkannt und auf die Bedeutung der operativen Regionalanästhesie hingewiesen (1).

So schrieb 1784 der Chirurg James Moore (2) : „…having often felt that sensation,

(...) when we say the leg is sleeping; and which entirely proceeds from compressing

the sciatic nerve by sitting in a particular position. In that state, the leg and foot are

numbed, (…) at the same time, our moving them is greatly impaired“. Aufbauend auf

dieser Beobachtung beschreibt Moore wie er experimentell Nerven mit einer

Eisenklemme komprimiert und so eine periphere Betäubung der Extremitäten

während sonst schmerzhaften Operationen ermöglicht (Abbildung 1). Neben der

Nervenkompression wurde aber auch gleichzeitig die Durchblutung unterbrochen, so

dass bezweifelt werden kann, ob sich die Technik in der damaligen Praxis

durchsetzen konnte.

Abbildung 1: Die Methode der Nervenkompression nach James Moore (Aus „Grundlagen und Praxis der Regionalanästhesie“ J.A. Wildsmith / E.N. Armitage (3))

Einleitung

- 2 -

Inzwischen spielt die Regionalanästhesie bei Operationen an der Extremität eine

wichtige Rolle (4). Regionalanästhesie, mit oder ohne Intubationsnarkose, hat im

Vergleich zu einer Allgemeinanästhesie alleine viele Vorteile (5). Dazu gehören die

Reduktion der Morbidität und Mortalität (6), eine bessere postoperative Analgesie (7)

und, heutzutage immer wichtiger, eine verbesserte Kosteneffizienz (8).

Zusätzlich kann durch die Regionalanästhesie im Vergleich zu einer Vollnarkose der

postoperative Verbrauch an Opioiden und antiemetischen Mitteln reduziert, der

Aufenthalt im Aufwachraum verkürzt und die Patientenzufriedenheit gesteigert

werden (9, 10).

Die Regionalanästhesie kann jedoch, wenn auch relativ selten, mit möglichen

Komplikationen verbunden sein. Dazu gehören vor allem periphere Neuropathien,

Herzstillstand und Krampfanfälle (11). Brull et al. (12) rechneten bei der Durchsicht

von 32 Studien, die sich mit Schäden in Folge von peripheren Nervenblockaden

beschäftigten, eine durchschnittliche Rate an Neuropathien von 3% aus. Im

Vergleich zur spinalen oder epiduralen Blockade ist die periphere

Regionalanästhesie aber deutlich sicherer (11, 13).

Zur Regionalanästhesie werden die intravenöse Regionalanästhesie, die

rückenmarksnahe und die periphere Leitungsanästhesie gezählt. Die periphere

Leitungsanästhesie wird als gezielte Blockade eines Nervenstamms, der ein

bestimmtes Gebiet versorgt, definiert (14).

Die periphere Leitungsanästhesie kann entweder als Einzelinjektion (Single-shot

Verfahren) oder als dauerhafte Blockade erfolgen, bei der ein Katheter an den zu

betäubenden Nerv geführt wird (15). Sowohl die Single-shot-Blockade als auch das

Katheterverfahren müssen dabei nach den aktuellsten Hygieneempfehlungen

durchgeführt werden (16). So können Komplikationen, wie Infektionen,

Nervenschäden oder Katheter-Dislokationen (17) vermieden werden.

Für die erfolgreiche Durchführung eines peripheren Leitungsblocks ist die genaue

Platzierung der Nadel, und damit verbunden des Lokalanästhetikums, in die

unmittelbare Nähe zum Nerven wichtig (15). Die Lokalisation kann mit Hilfe der

Auslösung von Parästhesien, dem Einsatz von Elektrostimulation oder der

Darstellung durch Ultraschallbilder erfolgen. Die älteste Form stellt die Auslösung von

Einleitung

- 3 -

Parästhesien zur Lokalisation der Nadelspitze dar. Dabei berührt der durchführende

Anästhesist mit der Nadel den zu betäubenden Nerven, was beim Patienten in dem

vom Nerv versorgten Gebiet ein Missempfinden auslöst. Da diese Art der

Durchführung eines Nervenblocks stark von der Mitarbeit der Patienten abhängt, ist

die Erfolgsrate eher gering. Die Mitarbeit kann durch starke Sedierung, Nervosität,

Desorientierung oder sehr hohes Alter des Patienten eingeschränkt sein (18).

Die Lokalisierung eines Nervs mit Hilfe einer isolierten Elektrostimulationsnadel

wurde 1912 erstmals von Perthes (19) durchgeführt. Grennblatt et al. (20)

beschrieben einige Jahre später eine Technik, wie sie heute noch in modifizierter

Form benutzt wird. Eine isolierte Nadel wurde nahe des zu betäubenden Nerven

platziert. Daraufhin wurde die Nadel unter einer Spannung von 10 Volt so weit

vorgeschoben, bis eine motorische Stimulation des Neven initiiert wurde. Unter

anderem konnten Magora et al. (21) und Wright et al. (22) in ihren Arbeiten die

Überlegenheit des Nervenstimulators schon früh zeigen. Neben der erhöhten

Erfolgsrate gab es noch weitere Vorteile gegenüber der Parästhesie-Technik. Um

eine motorische Antwort zu erhalten, musste der Patient nicht mehr den teilweise

schmerzhaften Parästhesien ausgesetzt sein, da motorische Nervenfasern eine

niedrigere elektrische Schwelle haben als sensible Fasern (23). Durch die genauere

Platzierung der Nadel konnte außerdem die Menge des eingesetzten

Lokalanästhetikums reduziert werden (20). Des weiteren war diese Technik der

Blockadeanlage unabhängig von der Kooperation oder Kommunikation des

Patienten, die durch seine psychische Situation, Koma oder Sprachprobleme

beeinträchtigt sein konnte (21, 22).

Neben den beiden oben genannten Techniken, dem Setzen von Parästhesien und

dem Gebrauch von Elektrostimulation, ist in den letzten Jahren der Einsatz von

Ultraschall bei der Anlage von peripheren Leitungsblockaden immer wichtiger

geworden (24). Ultraschall in der Regionalanästhesie hat im Prinzip keine

Kontraindikationen (25). Während bei den beiden oben genannten Techniken „blind“

injiziert wird, ist einer der wichtigsten Vorteile der ultraschall-gesteuerten peripheren

Nervenblockade der direkte, visuelle Nachweis, dass sich das Lokalanästhetikum um

den Zielnerv verteilt (26). Mit Ultraschall können anatomische Strukturen wie Nerven,

Blutgefäße, Muskeln, Knochen oder Sehnen direkt dargestellt werden (27).

Außerdem können die teilweise schmerzhaften Muskelkontraktionen während der

Einleitung

- 4 -

Nervenstimulation vermieden werden (28). So konnten zum Beispiel Abrahams et al.

(29) die Überlegenheit von Ultraschall gegenüber Nervenstimulation bei der

peripheren Nervenblockade zeigen. Ultraschall-gesteuerte Blockaden haben eine

höhere Erfolgsrate, kürzere Anlagedauer und schnellere Anschlagszeiten. Die

Vorbereitungszeit des Patienten vor der Operation, welche vor allem durch die

Anästhesie beeinflusst wird, kann dadurch verkürzt werden (30). Die damit

verbundene Kosteneinsparung und Ökonomisierung der Arbeitsabläufe konnten

Gonano et al. nachweisen (31).

Zwar kann im Moment die Verwendung von Ultraschall noch nicht als „Goldstandard“

in der peripheren Regionalanästhesie (30) angesehen werden, aber es ist zu

erwarten, dass diese Technik durch Forschungsarbeiten und klinische Versuche

weiter optimiert und ihr Anwendungsbereich ausgedehnt werden kann (5, 32).

I.2 Distale Ischiadikusblockade

Der Nervus ischiadicus erhält seine Fasern aus dem sakralen Plexus, der aus den

Rückenmarksegmenten L4-S3 entspringt, und teilt sich distal in die beiden Nerven,

Nervus tibialis und Nervus peroneus communis (34, 35). Beide Nerven tauschen ihre

Fasern nicht aus (36). Sie sind zwar unabhängig voneinander, verlaufen aber in der

Gluteal-Region und entlang des hinteren Oberschenkels zusammen in einer

Nervenscheide (37), welche von Andersen et al. (38) als „paraneural sheath“ und

von Choquet et al. (39) als „Paraneurium“ bezeichnet wird. Erst in der Kniekehle, der

Fossa poplitea, trennen sich die beiden Nerven (33).

Die Fossa poplitea wird proximal der Kniegelenksfalte von der ischiokruralen

Muskulatur (lateral vom Musculus biceps femoris, medial von den Sehnen des

Muculus semimebranosus und semitendinosus) und distal der Kniegelenksfalte von

den beiden Anteilen des Musculus gastrocnemius begrenzt (40). Ab diesem

rautenförmigen Areal verläuft der Nervus tibialis medial, der Nervus peroneus

communis lateral (41) (Abbildung 2).

Der Tibialis Nerv ist für die sensible Versorgung der Fußsohle und der motorischen

Versorgung der Plantarflexoren zuständig, während der Nervus peroneus communis

für die sensible Versorgung des Fußrückens und der Dorsalfelxoren verantwortlich

Einleitung

- 5 -

ist. Ein dritter Nerv, der rein sensible Nervus saphenus, innerviert außerdem den

medialen Bereich des Unterschenkels. Dieser Nerv ist ein Ast des Nervus femoralis

aus dem Plexus lumbalis (Rückenmarksegmente L1-L4) (35).

Mehrere Forschungsgruppen untersuchten die Nervenscheide und das umliegende

Gewebe und fanden zwei für die distale Ischiadikusblockade wichtige Kompartimente

(38, 42, 43). Zum einen das „subparaneural compartment“, das vom oben genannten

Paraneurium, welches aus verschiedenen Lagen dünnem Fasziengewebe besteht,

gebildet und zum Nerven hin vom Epineurium abgeschlossen wird. Es erlaubt dem

Nervengewebe ein gewisses Maß an Verschieblichkeit gegenüber dem Muskel. Das

zweite wichtige Kompartiment liegt außerhalb des Paraneuriums und kann als

„subepimyseal perineural compartment“ bezeichnet werden. Es wird von dem

äußeren Epimyseum, einer dünnen Trennschicht zum Muskel hin, abgeschlossen

(44). Diese Kompartiment enthält neben Fettgewebe auch Blutgefäße und lässt sich

bis in die Parasakral-Region nachverfolgen (45) (Abbildung 28).

Einleitung

- 6 -

Abbildung 2: Anatomische Darstellung des Verlaufs des Nervus ischiadicus und seiner beiden distalen Anteile, Nervus peroneus communis und Nervus tibialis. (N. = Nervus; M. = Musculus; Ansicht von dorsal/plantar) (Mit freundlicher Genehmigung von Prof. Dr. med. A. Schmiedl / Medizinische Hochschule Hannover)

[Ge

Einleitung

- 7 -

Die periphere Nervenblockade des Nervus ischiadicus und seiner Aufzweigungen

eignet sich zur Regionalanästhesie bei chirurgischen Eingriffen am Unterschenkel

und Fuß oder während der postoperativen Schmerztherapie (46, 47, 48). Für eine

vollständige Anästhesie des Unterschenkels ist allerdings immer eine zusätzliche

Blockade des Nervus fermoralis oder seines Astes, dem Nervus saphenus,

erforderlich (49, 50).

Aus anatomischer Sicht ist eine Betäubung nach Durchtritt des Nerven durch das

Foramen ischiadicum majus in seinem gesamten Verlauf möglich (51).

Die Blockaden des Nervus ischiadicus im Bereich des stammnahen Oberschenkels

und Gesäßes für Operationen am Kniegelenk werden als „proximale

Ischiadikusblockaden“ bezeichnet (15, 52).

Die „distalen Ischiadikusblockaden“ werden dagegen über einen Zugang im unteren

Drittel des Oberschenkels bzw. im Bereich der Fossa poplitea ausgelöst und vor

allem bei Eingriffen am Sprunggelenk und Fuß genutzt (15).

Der traditionelle Zugang für die distale Ischiadikusblockade, der sogenannte

„Knieblock“ (15), erfolgt in Höhe der Kniefalte. Dabei werden direkt distal der sehr

variabel gelegenen Bifurkation (33) des Nervus ischiadicus beide Nerven, welche

nun von einander getrennt verlaufen, gesondert aufgesucht.

Zwar kann mit diesem Verfahren eine vergleichsweise kurze Anschlagszeit erreicht

werden (53, 54), allerdings muss die Lage der Injektionsnadelspitze zumindest

einmal verändert und mehrere Injektionen verabreicht werden, was zu einem

erhöhten Risiko einer Nervenschädigung führen kann (55, 56).

Einleitung

- 8 -

Abbildung 3: Anatomische Darstellung der Bifurkation des Nervus ischiadicus. Zugang zum Nerv bei proximaler Blockade (PB) und distaler Blockade (DB) von dorsal. Untere Extremität, Ansicht von dorsal. (Mit freundlicher Genehmigung Prof. Dr. med. A. Schmiedl / Medizinische Hochschule Hannover) Legende: Nervus ischiadicus (1), Nervus tibialis (2), Nervus peroneus communis (3), Bifurkation des Nervus ischiadicus (*).

Beim Zugang nach Meier (50) erfolgt dagegen die Blockade circa 8-12 cm proximal

der Kniefalte (Abbildung 3 „PB“ / Abbildung 4). Damit können beide Anteile des

Nervus ischiadicus (Nervus peroneus communis und Nervus tibialis )mit einer

einmaligen Injektion von Lokalanästhetikum erreicht werden (15). Ein entscheidender

Nachteil dieses Verfahrens ist aber eine relativ lange Anschlagszeit (57) von bis zu

40 Minuten (58). Neben der korrekten Position der Injektionsnadel für die

Einleitung

- 9 -

Ischiadikusblockade ist auch die Lage des Beines für die Anschlagszeit und die

Dauer der Blockade entscheidend. So untersuchten Sertoz et al. (59) bei 90

Patienten die Auswirkung von unterschiedlichen Beinpositionen und der Anlage einer

Stauungsmanschette am Oberschenkel auf die Erfolgsrate der distalen

Ischiadikusblockade. Sie konnten zeigen, dass es bei einem im Knie um 90°

gebeugten Bein (Abbildung 6) zu einer signifikant kürzeren Anschlagszeit für die

sensible und motorische Blockade kommt und die Wirkungsdauer der Blockade

verlängert wird. Ähnlich deutliche Effekte hat auch die Anlage einer

Stauungsmanschette am Oberschenkel.

Des weiteren konnte auch eine deutliche Verbesserung der Erfolgsrate durch die

Einführung von Ultraschall zur Anlage der distalen Ischiadikusblockade gegenüber

der Technik mit Hilfe der Nervenstimulation beobachtet werden (58).

Neben der visuellen Lokalisation der Nerven (60) lassen sich mit Hilfe des

sonografischen Bildes auch Einzelbereiche wie die Teilungsstelle des

Ischiadikusnerven in der Fossa poplitea exakt darstellen (61).

Wie oben beschrieben, ist der Nervus ischiadicus von einer gemeinsamen

Nervenscheide, dem Paraneurium, umgeben (37), welche auch noch über die

Teilungsstelle der beiden Einzelnerven (Nervus peroneus communis und Nervus

tibialis) über eine kurze Strecke hinaus besteht (38). Im sonografischen Bild ergibt

sich dadurch zwischen den abzweigenden Nervenästen ein Raum, das genannte

subparaneurale Kompartiment, in dem sowohl der der Nervus tibialis als auch der

Nervus peroneus communis durch eine einzige Injektion mit Lokalanästhetikum

umspült werden können (38) (Abbildung 3 „DB“ / Abbildung 5).

Tran et al. (62) konnten nachweisen, dass dieses Verfahren, im Vergleich zur

sonografisch gesteuerten Einzelpunktion beider Einzelnerven („Knieblock“, siehe

oben), eine höhere Erfolgsrate und kürzere Anschlagszeit aufweist.

Einleitung

- 10 -

Abbildung 4: Sonografische Darstellung des Nervus ischiadicus und der Injektionsnadel bei einer Proximalen Blockade-Anlage. Der Schallkopf wurde von dorsal ca. 10cm oberhalb der rechten Kniegelenksfalte aufgelegt. (N. = Nervus) (Mit freundlicher Genehmigung Dr. med. J. Büttner / BG Unfallklinik Murnau)

Einleitung

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Abbildung 5: Sonografische Darstellung des Nervus tibialis, Nervus peroneus communis und der Injektionsnadel. Beide Nerven sind von einer gemeinsamen Nervenscheide (Paraneurium) umgeben, welche sich bei Injektion des Lokalanästhetikums von den Nerven abgrenzt. Der Schallkopf wurde von dorsal in Höhe der rechten Kniegelenksfalte aufgelegt. (N. = Nervus) (Mit freundlicher Genehmigung Dr. med. J. Büttner / BG Unfallklinik Murnau)

Einleitung

- 12 -

I.3 Gegenstand der Untersuchung

Sonografisch gesteuerte Blockaden des distalen Nervus ischiadicus mit Applikation

des Lokalanästhetikums proximal wie auch distal der Bifurkation gehören seit vielen

Jahren zu den Routineverfahren in der modernen peripheren Regionalanästhesie.

Nervenblockaden, bei denen lediglich ein einzelner Applikationsort für das

Lokalanästhetikum mit anschließender Verteilung in einem Kompartiment nötig ist,

sind besonders für die kontinuierlichen Regionalverfahren interessant. Neben der

Anästhesie für den operativen Eingriff ermöglicht die zusätzliche zielgenaue

Platzierung eines Schmerzkatheters eine effektive postoperative Schmerztherapie.

Taboada et al. (57) zeigten, dass bei Injektion proximal der Teilungsstelle eine

vollständige Blockade nach ca. 25 min erfolgte. Das Aufsuchen des Nervus

ischiadicus erfolgte mit Hilfe eines Elektrostimulators. Dagegen konnten Tran et al.

(62) zeigen, dass bei einer sonografisch gesteuerten Injektion direkt distal der

Bifurkation innerhalb des Paraneuriums eine vollständige Blockade bereits nach ca.

10 Minuten eintrat.

Die vorliegende prospektive, kontrollierte und randomisierte Studie wurde

durchgeführt, um diese beiden Verfahren ultraschall-gesteuert zu vergleichen. Auf

der Grundlage der beiden oben zitierten Arbeiten von Taboada et al. (57) und Tran

et al. (62) wurde die Hypothese aufgestellt, dass bei der Technik der

Ischiadikusblockade direkt distal der Bifurkation der Blockadeerfolg nach 15 Minuten

größer ist als bei Patienten mit Blockade proximal der Teilungsstelle.

Im Zusammenhang mit dieser Hypothese wurden weiterhin folgende Fragestellungen

überprüft:

Gibt es einen Unterschied im Blockadeerfolg zwischen der Technik proximal bzw.

direkt distal der Ischiadikusbifurkation nach 30 Minuten?

Erweist sich ein Verfahren bezüglich der Anlagedauer als vorteilhaft?

Ist im Falle einer Katheteranlage ein Unterschied im postoperativen

Schmerzempfinden zu verzeichnen?

Gibt es im direkten Vergleich beider Techniken Unterschiede bezüglich

postoperativen Komplikationen bei der Katheteranlage?

Material und Methoden

- 13 -

II Material und Methoden

Nach Beratung durch die zuständige Ethikkommission wurde in randomisierter

Zuordnung bei 120 Patienten eine ultraschall-gesteuerte Ischiadikusblockade mit

einem der zwei zu untersuchenden Blockadetechniken durchgeführt. Die schriftliche

Einverständniserklärung der Patienten zur Teilnahme an der Untersuchung lag vor.

Indikationen zur Ischiadikusblockade stellten elektive Operationen an Unterschenkel,

Sprunggelenk oder Fuß, die in Regionalanästhesie oder kombinierter Regional- und

Allgemeinanästhesie durchgeführt wurden, dar.

Sowohl „Single-Shot“- als auch kontinuierliche Regionalanästhesieverfahren kamen

zum Einsatz.

Alle Eingriffe wurden an der Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik in Murnau,

Deutschland, zwischen Frühjahr 2012 und Frühjahr 2013 durchgeführt.

II.1 Patientenkollektiv

Einschlusskriterien waren:

Patientinnen und Patienten 18 bis 75 Jahre, die über das Projekt aufgeklärt

wurden und die Einverständniserklärung unterschrieben hatten.

ASA (American Society of Anesthesiologists)-Klassifikation I bis III, ambulant oder

stationär.

Patienten, für die auch außerhalb der Studie die ultraschall-gesteuerte

Ischiadikus-Blockade als geplantes regionalanästhesiologisches Verfahren

gewählt worden wäre.

Ausschlusskriterien waren

Patienten mit ASA Klassifizierung IV oder höher

Allergien auf das verwendete Lokalanästhetikum

Infektion oder Hämatom an der Einstichstelle

bekannte periphere Neuropathie

Schwangerschaft


- 14 -

Alkoholabusus

Einnahme von Psychopharmaka

Schwere Koagulopathie

II.2 Berechnung der Fallzahl

Der primäre Endpunkt war der Blockadeerfolg nach 15 Minuten. Sekundäre

Endpunkte waren der Blockadeerfolg nach 30 Minuten, die Anlagedauer, das

postoperative Schmerzempfinden und die Rate an Komplikationen.

Anhand der Daten in der Literatur (53, 63) wurde davon ausgegangen, dass die

sensible Blockade nach 15 Minuten in der Gruppe mit einer Ischiadikusblockade

distal der Bifurkation bei mindestens 50% der Probanden signifikant ausgeprägter ist,

als in der Gruppe mit der proximalen Ischiadikusblockade. Unter der Annahme einer

Standardabweichung eines Score Punktes innerhalb einer Gruppe ergab sich bei

einer Irrtumswahrscheinlichkeit von 0,05 und einer Power von 0,8 eine Fallzahl von

56 Patienten pro Gruppe. Um die absolute Studienzahl auch dann sicherzustellen,

falls es nachträglich zum Ausschluss einer oder mehrerer Studienpatienten kommt,

wurden zusätzlich in jede Gruppe vier Patienten hinzugefügt. Die Gesamtfallzahl lag

somit bei 120 Patienten.

II.3 Randomisierung

Die Zuordnung der Patienten zu den zwei Behandlungsgruppen erfolgte nach dem

Zufallsprinzip mittels online-Randomisation „QuickCalcs Random Number Calculator“

Graphpad Software (http://www.graphpad.com/quickcalcs/RadMenu.cfm). Die so

generierte Zuordnungssequenz der Probanden zu einer der beiden Studiengruppen

wurde nach Erstellen von nummerierten Umschlägen, die für die Untersucher nicht

einsehbar waren, im Studienkoordinationsbüro der Unfallklinik Murnau verwahrt.

Die undurchsichtigen Umschläge mit der Zuordnung der Patienten zu einer der

beiden Studiengruppen wurden in einem verschlossenen Schrank aufbewahrt. Die

Entnahme einzelner Umschläge in der vorgeschriebenen Reihenfolge wurde mit

Umschlagsnummer, Datum und dem Namen der entnehmenden Person

dokumentiert. Der durchführende Anästhesist erfuhr erst unmittelbar vor Beginn der


- 15 -

Blockadeanlage das anzuwendende Verfahren aus dem bis dahin verschlossenen

Umschlag.

Der Raum, in dem die Anlage der Ischiadikusblockade erfolgte, wurde mit einem

Sichtschutz nach außen hin versehen.

Der die Anschlagszeit und Wirkung überprüfende zweite Anästhesist erhielt keine

Informationen bezüglich des durchgeführten Verfahrens.

II.4 Patientengruppen

Alle Patienten wurden in zwei Gruppen eingeteilt. In jede Gruppe wurden 60

Patienten aufgenommen.

Bei Patienten der Gruppe „DB“ (Distal Bifurkation) erfolgte eine ultraschall-gesteuerte

Injektion direkt distal der Bifurkation des Nervus ischiadicus in das subparaneurale

Kompartiment zwischen Nervus peroneus communis und Nervus tibialis.

Bei den Patienten der Gruppe „PB“ (Proximal Bifurkation) erfolgte die Applikation des

Lokalanästhestikums zirkumferent um den Nervus ischiadicus proximal der

Teilungsstelle des N. ischiadicus außerhalb der Paraneuriums.

II.5 Patientenvorbereitung

Alle Patienten erhielten spätestens am Vortag der Blockade neben einer mündlichen

Aufklärung über Zweck, Vorgehen und Risiken der Studie einen standardisierten

Aufklärungsbogen (Anhang 2). Die Einwilligung durch den Patienten erfolgte

schriftlich.

Alle Studienteilnehmer erhielten am Morgen des Eingriffs eine orale Prämedikation

mit 7,5mg Midazolam.

Die Fenster des Narkoseeinleitungsraumes wurden verdeckt, so dass von außen

nicht einsehbar war, welches Narkoseverfahren verwendet wurde.


- 16 -

Nach Eintreffen im Einleitungsraum wurde über eine periphere Verweilkanüle eine

Vollelektrolyt-Lösung (Jonosteril® Infusionslösung, Fresenius Kabi, Deutschland

GmbH) mit einer Laufrate von 500ml/h infundiert.

In Rückenlage wurde die zu betäubende Extremität in etwa 45° Beugung im Hüft-

und circa 70° Beugung im Kniegelenk mit Hilfe einer Beinstütze gelagert

(Abbildung 6).

Abbildung 6: Lagerung des rechten Beines bei Anlage einer distalen Ischiadikusblockade sowohl für die Blockade proximal (PB) als auch distal (DB) der Bifurkation des Nervus ischiaduicus. (Aus „Atlas der peripheren Regionalanästhesie“ G.Meier / J.Büttner (64))

Bei der permanenten Kreislaufüberwachung der Patienten wurden die Herzfrequenz,

ein 3-Kanal-EKG, nicht-invasiv Blutdruck und die Sauerstoffsättigung gemessen

(Patienten Monitor, IntelliVue MP70, Fa. Philips Healthcare Deutschland GmbH).


- 17 -

Unmittelbar vor Beginn der Blockade wurde die Hauttemperatur (in Grad C°) beider

Großzehen gemessen und dokumentiert. (Hautmessfühler, TOF-Watch® SX, Fa.

Organon GmbH, Deutschland)

Nach Desinfektion (Skinsept G, Ecolab Deutschland GmbH) des distalen

Oberschenkels dorsal und lateral erfolgte nach 10-minütiger Einwirkzeit die sterile

Abdeckung des Punktionsareals unter hygienischer Durchführung wie von Morin et

al. (65) empfohlen.

II.6 Ultraschall-Gerät

Bei allen Patienten erfolgte zunächst das Aufsuchen des distalen Nervus ischiadicus

und die Darstellung der Bifurkation durch einen in der Regionalanästhesie

erfahrenen Anästhesisten mittels linearer Ultraschall-Sonde (Ultraschallgerät: MyLab

25 Gold, CE 0051; Sonde: LA523: Vascular, Small Parts, Contrast Agents

Procedures, Rheumatology, Anaesthesiology, 7,5-12 mHz, beide Fa. Esaote

Biomedica Deutschland GmbH). Die Schallquelle wurde von dorsal proximal der

Kniekehle aufgelegt und der Nerv in kurzer Achse als Querschnitt dargestellt

(Abbildung 7).


- 18 -

Abbildung 7: Sonografisch gestützte Anlage der distalen Ischiadikus-Blockade. Dabei sitzt der Durchführende in Höhe des Knies mit Blick nach kranial zum Ultraschall-Gerät. (Mit freundlicher Genehmigung Dr. med. J.Büttner / BG Unfallklinik Murnau)

II.7 Medikamente

Alle Studienteilnehmer erhielten am Morgen des Eingriffs eine orale Prämedikation

mit 7,5mg Midazolam.

Die verwendeten Lokalanästhetika waren alle Lokalanästhetika vom Aminoamid-Typ.

Bei beiden Blockadetechniken wurden 30ml Mepivacain 1% über die

Punktionskanüle verabreicht. Die vorherige lokale Betäubung der Haut erfolgte mit

0,5 ml Mepivacain 1%.

Analgetische Bedarfsmedikation wurde postoperativ gemäß Klinikstandards

verabreicht und dokumentiert.

Im Falle einer postoperativen Katheterbehandlung wurde das Lokalanästhetikum

Ropivacain 0,33% mit einer Laufrate von 6ml/h bis 9 Uhr am Folgetag mittels einer

Infusionspumpe (CADD-Legacy® PCA, Modell 6300, Fa. Smith Medical GmbH,


- 19 -

Deutschland) dauerappliziert. Auch die Gabe von zusätzlichen patientengesteuerten

Boli von 10ml Ropivacain 0,33% (max. 1 Bolus / Stunde) wurde dokumentiert.

II.8 Vorgehensweise

Nach schriftlichem Einverständnis der Patienten zur Teilnahme an der Studie wurde

in randomisierter Zuordnung bei 120 Patienten eine ultraschall-gesteuerte

Ischiadikusblockade durchgeführt.

II.8.1 Anästhesietechnik

Die Patienten erhielten zur Blockadeanlage außer der Prämedikation keine

zusätzlichen Analgetika oder Sedativa.

Alle Blockaden wurden ausschließlich von Dr. med. Johannes Büttner, Chefarzt der

Fachabteilung für Anästhesie und Intensivmedizin der Berufsgenossenschaftlichen

Unfallklinik Murnau, durchgeführt.

Die Initiale Betäubung der Haut (Hautquaddel) mit Lokalanästhetikum (0,5 ml

Mepivacain 1%) wurde als Zeitpunkt des Blockadebeginns definiert und dokumentiert

(hh:mm). Die Lokalisation der Hautquaddel und Punktion mit der Injektionsnadel

erfolgte gemäß der zugeordneten Studiengruppe:

Gruppe „DB“ Die Darstellung des Nervus tibialis und des Nervus peroneus erfolgt

ca. 2 cm distal der Teilungsstelle des Nervus ischiadicus in der kurzen Achse.

Unmittelbar distal vom Schallkopf erfolgt die Punktion „out-of-plane“ nach initialer

Betäubung der Haut in einem Winkel von ca. 70° zur Haut mit atraumatischer

Kanüle (SonoLong NanoLine cannula special Sprotte 19G x 60 mm, CE 0124, Fa.

Pajunk GmbH Germany) (Abbildung 8). Es wurde stets angestrebt, das

Lokalanästhetikum unmittelbar zwischen den Nervus tibialis und dem Nervus

peroneus zu applizieren ohne dabei einen der beiden Nerven zu berühren. Bei

Verdrängung der Nerven nach ventral wurde die Kanülenposition angepasst.


- 20 -

Gruppe „PB“: Die Darstellung des Nervus ischiadicus erfolgt ca. 2 cm proximal

der Teilungsstelle in der kurzen Achse. Die Punktion erfolgt „in-plane“ von lateral

etwa zwischen dem Musculus vastus lateralis und dem Caput breve des

Musculus biceps femoris mit atraumatischer Kanüle (PlexoLong/Meier NanoLine

SPROTTE Special 19G x 120 mm, CE 0124, Fa. Pajunk GmbH Germany)

(Abbildung 9). Das erste Depot des Lokalanästhetikums wurde ventral des

Nerven appliziert. Kam es hierbei zu einer zirkulären Ausbreitung des

Lokalanästhetikums, erfolgte keine weitere Kanülenkorrektur, im Falle einer

unvollständigen zirkulären Ausbreitung wurde die zweite Hälfte des

Lokalanästhetikums dorsal des Nerven appliziert.

In beiden Gruppen wurden jeweils insgesamt 30 ml 1% Mepivacain verabreicht.

Nach Abschluss der Applikation des gesamten Lokalanästhetikums wurde der

Zeitpunkt „Blockadeende“ (hh:mm) dokumentiert.


- 21 -

Abbildung 8: Sonografisch gestützte Anlage der Ischiadikus-Blockade distal der Bifurkation des Nervus ischiadicus (Gruppe DB). Die Injektionsnadel wird ca. 2cm distal des Schallkopfes in das Gewebe von dorsal eingeführt und liegt dann quer zur Schallebene. Der Schallkopf wird in Höhe der Kniegelenksfalte (hier rechtes Bein) platziert. (Mit freundlicher Genehmigung Dr. med. J. Büttner / BG Unfallklinik Murnau)


- 22 -

Abbildung 9: Sonografisch gestützte Anlage der Ischiadikus-Blockade proximal der Bifurkation des Nervus ischiadicus (Gruppe PB). Die Injektionsnadel wird ca. 10 cm proximal der Kniegelenksfalte in das Gewebe von lateral eingeführt und liegt dann in der Schallebene. Der Schallkopf wird dorsal (hier linkes Bein) platziert. (Mit freundlicher Genehmigung Dr. med. J. Büttner / BG Unfallklinik Murnau)

II.8.2 Schmerzkatheter

Im Falle einer postoperativen Schmerztherapie mittels Schmerzkatheter erfolgte das

Einbringen des Katheters (Plexus Catheter 20G x 50 cm, CE 0124, Fa. Pajunk

GmbH Germany) nach Injektion des gesamten Lokalanästhetikums. Platziert wurde

die Katheterspitze 3-5 cm über das Kanülenende hinaus nach proximal (Gruppe DB)

bzw. distal (Gruppe PB). Die Katheterlage wurde durch Injektion von 3 ml NaCl-

Lösung unter sonografischer Sicht kontrolliert und gegebenenfalls durch

Zurückziehen des Katheters korrigiert. Zur Fixierung des Katheters erfolgte eine

subkutane Tunnelung mittels 18 G Verweilkanüle (Vasofix Safety 18 G x 1 ¾, CE

0123, Fa. B. Braun, Melsungen AG Germany) sowie Verkleben auf der Haut mittels

Wundverschlusstreifen (Leukostrip, 13 mm x 102 mm, CE 0086, Fa. Smith & Nephew


- 23 -

Ltd, England). Zur postoperativen Beurteilung wurden die Einstichstellen mit

transparentem Wundverband (Tegaderm™Film, CE 0086, Fa. 3M Health Care

Neuss, Germany) bedeckt (Abbildung 10).

Abbildung 10: Fixierung des Katheterschlauchs bei der kontinuierlichen distalen Ischiadikus-Blockade (hier bei Gruppe PB, rechtes Bein). Nach subkutaner Tunnelung wird der Katheter mit Wundverschlussstreifen und Wundverband abgedeckt. (Mit freundlicher Genehmigung Dr. med. J. Büttner / BG Unfallklinik Murnau)

II.9 Untersuchungen

Nach Abschluss der Injektion des Lokalanästhetikums wurde bei beiden

Patientengruppen zum Zeitpunkt 15 Minuten und 30 Minuten nach Blockadeende die

Ausbreitung der sensiblen wie auch der motorischen Blockade modifiziert nach Buys

et al. (53) geprüft, die Hauttemperatur gemessen und am ersten postoperativen Tag

das Schmerzempfinden, sofern ein Katheterverfahren durchgeführt wurde, erfragt


- 24 -

(Abbildung 11). Alle so erhaltenen Daten wurden dokumentiert und zeitnah in eine

Excel-Tabelle eingegeben. Der Untersucher war weder zum Zeitpunkt der

Blockadeanlage anwesend, noch hatte er Kenntnis über das verwendete Verfahren.

Abbildung 11: Kopie des Protokolls zur Datenerfassung bei und nach der Anlage der Ischiadikus-Blockade.

II.9.1 Prüfung der sensiblen Blockade und der chirurgischen Toleranz

Die Prüfung der sensiblen Blockade erfolgte anhand einer Spitz-Stumpf-

Diskrimination im Ischiadikusversorgungsgebiet (Großzehenballen und Fußrücken

zwischen 2. und 3. Strang) (Tabelle 1). Für die chirurgische Toleranz wurde in

Anlehnung an Penno et al. (66) und Seidel et al. (67) von einem Fehlen der Spitz


- 25 -

Stumpf-Diskriminierung sowohl am Großzehenballen als auch am Fußrücken

ausgegangen (Also Sensibilitäts-Skala jeweils: 1).

Skala Beschreibung

0 Sensibilität voll erhalten

1Analgesie: Spitz / Stumpf kann nicht mehr unterschieden werden,

Berührung wird dennoch verspürt

2 Anästhesie: komplette Gefühlslosigkeit

Tabelle 1: Prüfung der sensiblen Blockade (modifiziert nach Buys et al. (53))

II.9.2 Prüfung der motorischen Blockade

Die Prüfung der motorischen Blockade erfolgte mittels Krafttestung durch aktive

Plantar- und Dorsalflexion des Fußes (Tabelle 2).

Skala Beschreibung

0 Kraft voll erhalten

1 Bewegung eingeschränkt möglich

2 keine Bewegung möglich

Tabelle 2: Prüfung der motorischen Blockade (modifiziert nach Buys et al. (53))

II.9.3 Prüfung der kompletten Blockade

Als komplette Blockade wurde für die Sensibilität eine komplette Gefühlslosigkeit

(also Sensibilitäts-Skala = 2) sowohl am Fußrücken als auch am Großzehenballen

vorausgesetzt (somit Sensibilitäts-Skala-Summe = 4). Für die komplette motorische

Blockade galt entsprechend keine Bewegung möglich bei der Plantarflexion (also

Motorik-Skala = 2) als auch der Dorsalflexion (somit Motorik-Skala-Summe = 4).


- 26 -

Für die motorische und sensible komplette Blockade zusammen war eine Skala-

Summe von 8 nötig (4 aus Sensibilität und 4 aus Motorik).

II.9.4 Prüfung der Temperatur

Die Messung der Hauttemperatur (in Grad C°) erfolgte an beiden Großzehenballen

beugeseitig (Hautmessfühler, TOF-Watch® SX, Fa. Organon GmbH, Deutschland).

II.9.5 Prüfung des postoperativen Schmerzempfindens und Komplikationen

Am ersten postoperativen Tag wurde das subjektive Wohlbefinden derjenigen

Patienten, bei denen die Anlage eines Schmerzkatheters erfolgte, erfasst. Mittels

Numerischer Analogskala (NAS) (68) wurden Schmerzen im Bereich des

Unterschenkels und Fußes quantifiziert und dokumentiert (Abbildung 12).

Abbildung 12: Kopie einer Numerischen Analogskala zur Erfassung des Schmerzempfindens der Patienten. Dabei kann ein Anzeiger zwischen 0 (kein Schmerz) und 10 (unerträglicher Schmerz) von dem Patienten selber eingestellt werden.

Komplikationen im Rahmen der Katheteranlage wurden bis zum Morgen des ersten

postoperativen Tages erfasst und mittels Freitext auf einem klinikspezifischen

Schmerzkatheter-Protokoll dokumentiert. Zu den möglichen Komplikationen gehörten

das Nässen des Katheters an der Einstichstelle, ein Druckalarm von Seiten der

Injektionspumpe wegen zu hohen Widerstands bei der Injektion des

Lokalanästhetikums und/oder Dislokation.


- 27 -

II.10 Statistik

Die beiden Behandlungsgruppen wurden hinsichtlich der Wirksamkeit der distalen

Ischiadikusblockade zu den Zeitpunkten 15 und 30 Minuten verglichen und die

Gültigkeit der Hypothese, dass bei der Technik der Ischiadikusblockade direkt distal

der Bifurkation der Blockadeerfolg nach 15 Minuten größer ist als bei Patienten mit

Blockade proximal der Teilungsstelle (siehe Einleitung), überprüft. Alle

Berechnungen und statistischen Auswertungen wurden nach der Datenerfassung in

einer Excel-Tabelle, EDV-gestützt mit Hilfe des Programms Microsoft Excel 2010 und

dem online Analysetool „daten-konsult“ (69) vorgenommen. In die statistischen

Berechnungen wurden die demographischen Daten der Patienten sowie die

erfassten Daten während und nach der Blockadeanlage aufgenommen.

Nach Berechnung von Mittelwert (MW) und Standardabweichung (SD) für Alter,

Gewicht, Körpergröße und BMI in den einzelnen Gruppen, wurden mit Hilfe des

Student t-Test (zwei unabhängige Größen mit unterschiedlicher Varianz),

beziehungsweise (bzw.) für das Geschlecht (dichotomes Merkmal), mit dem

ChiQuadrat-Test (Vier Felder) mögliche signifikante Unterschiede zwischen den

Gruppen untersucht (70).

Als „signifikant“ galt jeweils ein P-Wert von <0,05.

Ebenso berechnet wurden mögliche Unterschiede zwischen den beiden Gruppen bei

Anlagedauer und postoperativer NAS (Student t-Test) sowie Anzahl der Katheter-

Anlagen und Komplikationen (Chi-Quadrat-Test (4-Felder)).

Die erhobenen Daten zum Verlauf von Temperatur (0,15 und 30 Minuten), Motorik

und Sensibilität (15 und 30 Minuten) wurden mit dem Student t-Test (zweiseitig,

ungepaart mit gleicher Varianz) auf Signifikanz überprüft.

Für die Berechnung der kompletten motorischen bzw. sensiblen Blockaden wurden

jeweils zum Zeitpunkt 15 und 30 Minuten die Summe aus Plantarflexion und

Dorsalflexion bzw. Sensibilität Großzehe und Fußrücken gebildet. Dabei galt nur

eine Summe von 4 als komplette Blockade (d.h. Skala 2 aus Plantarflexion bzw.

Grosszehenballen + Skala 2 aus Dorsalflexion bzw. Fussrücken = 4 Gesamt). Die

Gruppe der kompletten Blockaden wurde mit der Gruppe der nicht-kompletten

Blockade mit Hilfe des Chi-Quadrat-Tests (vier Felder) auf Signifikanz verglichen.


- 28 -

Ebenso wurde mit der kompletten Blockade für die Motorik und Sensibilität

zusammen verfahren, nur das hier eine Summe von 8 als komplette Blockade galt

(d.h. Summe 4 aus Motorik + Summe 4 aus Sensibilität = 8 Gesamt).

Ergebnisse

- 29 -

III Ergebnisse

Für die Studie wurden insgesamt 120 Patienten ausgewählt und nach

Randomisierung in zwei gleich große Gruppen (Zugang proximal (PB) und distal (DB)

der Ischiadikus-Bifurkation) aufgeteilt. Von 118 dieser Patienten wurden die Daten

erfasst, von denen 6 wegen Protokollverletzung nachträglich ausgeschlossen werden

mussten.

Die Ausschlussgründe waren im Einzelnen (in Klammer die Gruppenzugehörigkeit):

Injektion des gesamten Lokalanästhetikum erst über Katheter (1x DB)

Versteifung im Sprunggelenk, d.h. keine motorische Austestung möglich (2x PB,

3x DB)

Vorbestehende periphere Neuropathie (1x PB)

Alter > 75 Jahre (1x PB)

Somit konnten die Daten von 112 Patienten (56 aus Gruppe DB, 56 aus Gruppe PB)

für diese Studie benutzt und statistisch ausgewertet werden. Dies entspricht der vor

Beginn der Studie berechneten nötigen Fallgröße.

III.1 Patientenkollektiv

III.1.1 Soziodemographie und ASA-Klassifikation

In Tabelle 3 sind die demographischen Daten und die Verteilung von Gewicht und

Körpergrößen der Patienten aufgeführt. Es konnte zwischen den beiden

Patientengruppen kein signifikanter Unterschied in Bezug auf die

soziodemographischen Daten festgestellt werden. Tabelle 4 zeigt die Aufteilung der

ASA-Klassifikation (American Society of Anestesiologists Classification, ASA-

Klassifikation, zur pränarkotischen körperlichen Zustandseinschätzung).

Ergebnisse

- 30 -

ParameterGruppe DB

(MW±SD)Gruppe PB

(MW±SD)P-Wert

Alter (n)

49,8 ± 11,6 47,2 ± 13,7 0,28

Geschlecht (w:m)

16 : 40 13 : 43 0,52

Gewicht (kg)

90,5 ± 21,9 85,6 ± 21,0 0,24

Größe (cm)

176,6 ± 10,0 177,5 ± 15,6 0,61

BMI (kg/m²)

28,9 ± 5,9 27,0 ± 5,4 0,08

Tabelle 3: Darstellung der demographischen Daten der Patienten von Gruppe DB und Gruppe PB. Die Mittelwerte beider Gruppen wurden mit dem Student t-Test und Chi-Quadrat-Test (Vier-Felder) verglichen.

ParameterGruppe DB

(n)Gruppe PB

(n)

ASA-Klassifikation **

I 26 23

II 24 28

III 5 5

** In Gruppe "DB" wurde bei einem Patienten keine ASA-Klassifikation erfaßt

Tabelle 4: Darstellung der ASA-Klassifikation bei den Patienten von Gruppe DB und Gruppe PB.

Ergebnisse

- 31 -

III.2 Dauer der Blockadeanlage

Es wurde die benötigte Dauer für das Setzen der Blockade in den jeweiligen

Gruppen (Tabelle 5) erfasst. Als Anlagedauer galt die Zeit zwischen Setzen der

lokalen Hautbetäubung für die Einführung der Injektionsnadel und dem Ende der

Injektion des Lokalanästhestikums. Zwischen den Blockadegruppen ergab sich

hinsichtlich dieses Parameters keine signifikante Differenz. Die Zeiterfassung war

unabhängig vom Verfahren, also Single-shot oder Katheteranlage.

ParameterGruppe DB

(MW±SD) Gruppe PB

(MW±SD)P-Wert

Anlagedauer (min:sec)

3:06 ± 1:39 2:57 ± 1:10 0,5

Tabelle 5: Darstellung der benötigten Zeit für die Anlage der Blockade bei den Patienten von Gruppe DB und Gruppe PB. Die Mittelwerte beider Gruppen wurden mit dem Student t-Test verglichen.

III.3 Untersuchungsergebnisse

III.3.1 Blockadeverlauf

Zu den Zeitpunkten 15 und 30 Minuten wurde die Ausprägung der sensiblen und

motorischen Blockade gemessen. Dabei wurde jeweils der Mittelwert der Gruppe

errechnet. Die Skala reichte von 0 (volle Sensibilität bzw. volle Kraft) bis 2 (komplette

Anästhesie bzw. keine Bewegung möglich).

III.3.1.1 Sensible Blockade und chirurgische Toleranz

Die Ausprägung der sensiblen Blockade wurde zwischen den beiden Gruppen

verglichen. Dabei ergab sich sowohl auf dem Fußrücken (Abbildung 13) als auch

am Großzehenballen (Abbildung 14) zu den Zeitpunkten 15 und 30 Minuten jeweils

signifikante Unterschiede (P-Wert < 0,05).

Ergebnisse

- 47 -

ParameterGruppe DB

(MW±SD) Gruppe PB

(MW±SD)

Numerische Analogskala (0-10) 2 ± 2,6 2 ± 2,7

Anzahl der erfassten Daten 47 49

Tabelle 6: Darstellung der Numerischen Analogskala zur Beurteilung des Schmerzverlaufs der Patienten von Gruppe DB und Gruppe PB, bei denen ein Katheter angelegt wurde. Es sollte der maximale Wert zwischen Operationsende und erstem postoperativem Tag 9.00 Uhr vom Patienten angegeben werden. Die Mittelwerte beider Gruppen wurden mit dem Chi-Quadrat-Test (Vier-Felder) verglichen (p=1).

III.4 Katheter-spezifische Komplikationen

Die in Tabelle 7 aufgeführte Rate an Komplikationen bezieht sich nur auf diejenigen

Patienten, welche einem Katheter-Verfahren unterzogen wurden. Bei den insgesamt

109 Katheter-Anlagen traten postoperativ insgesamt 9 Komplikationen auf. Dabei

zeigte sich ein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Gruppen.

ParameterGruppe DB

(n) Gruppe PB

(n)P-Wert

Komplikationen 1 8 0,027*

* signifikanter Unterschied. Irrtumswahrscheinlichkeit p < 0,05 (Chi-Quadrat-Test)

Tabelle 7: Darstellung der Anzahl an Komplikationen in Gruppe DB und Gruppe PB, bei denen ein Katheter angelegt wurde. Die Mittelwerte beider Gruppen wurden mit dem Chi-Quadrat-Test (Vier-Felder) verglichen.

Ergebnisse

- 48 -

Zu den Komplikationen gehörten im Einzelnen:

Nässender Katheter: 3 x in Gruppe „PB“

Druckalarm: 3 x in Gruppe „PB“, 1 x in Gruppe “DB“

Dislokation: 2 x in Gruppe „PB“

Diskussion

- 49 -

IV Diskussion

IV.1 Problemstellung und Aktualität des Themas

Während die regionale Betäubung an der oberen Extremität bereits eine lange

Tradition hat, wächst das Interesse der Regionalanästhesie an der unteren

Extremität in den letzten Jahren zunehmend (71, 72). Dazu tragen neue Verfahren,

wie zum Beispiel die Verwendung von Ultraschall, maßgeblich bei (27, 32).

Für Operationen am Unterschenkel und Fuß ist insbesondere die distale

Ischiadikusblockade ein geeignetes Anästhesieverfahren (46, 47). Während Meier et

al. (15) ein mit Nervenstimulation gesteuertes Verfahren proximal der Bifurkation

beschreiben, beschäftigen sich immer mehr anatomische und klinische Studien mit

ultraschall-gesteuerten Zugängen in Höhe der Aufzweigung des Nervus ischiadicus.

Als maßgebende Arbeiten zu diesem Thema sind hier sicherlich diejenigen von Vloka

et al. (33, 37) und Andersen et al. (38) zu nennen. So untersuchten Andersen et al.

die Aufzweigung des Ischiadikusnervs in der Kniekehle an 28 Leichen mit Hilfe von

Ultraschall, Farbstoffinjektion, anatomischer Präparation und histologischen

Schnitten. Sie konnten zeigen, dass das extraneurale Bindegewebe eine

sonografisch und makroskopische Hüllstruktur bildet, welche den Nervus ischiadicus

und die beiden abzweigenden Nerven (Nervus peroneus communis und tibialis)

umgibt. Bezeichnet wird diese Struktur als „paraneural sheath“. Zur Vereinfachung

der Nomenklatur wurde diese bindegewebige Hülle von Franco (34) und Choquet et

al. (39) zu „Paraneurium“ umbenannt. Auf Grundlage dieser anatomischen

Erkenntnisse konnten Seidel et al. (67) in einer Vergleichsstudie zwischen einer

ultraschall- und einer nervenstimulator-geführten distalen Ischiadikusblockade

zeigen, dass eine Injektion unter das Paraneurium genau distal der Bifurkation für

eine erfolgreiche Blockade wichtig ist (Abbildung 28). Während bei der

Nervenstimulator-Gruppe eine Injektion des Lokalanästhetikum unter das

Paraneurium aber noch außerhalb des Epineuriums angestrebt wurde, ging man bei

der ultraschall-geführten Gruppe weiter und injizierte das Lokalanästhetikum unter

das Epineurium. Dies führte zu einer signifikant höheren Erfolgsrate an Blockaden

und einer deutlich kürzeren Zeit bis zur „chirurgischen Analgesie“ (15,1min

ultraschall-geführt versus 28min nervenstimulator-geführt). Diese Technik ist

Diskussion

- 50 -

allerdings mit der Gefahr von schmerzhaften Parästhesien (in dieser Studie in 51,7%

aller Fälle) und Nervenschädigungen verbunden.

Wie Hadzic et al. (73) zeigen konnten führt eine intraepineurale Injektion in

Kombination mit einem hohen Injektionsdruck darüber hinaus zu bleibenden

neurologischen Schäden. So raten immer mehr Autoren wie zum Beispiel Kessler

(74) oder Abdallah et al. (75) von einer intraepineuralen Injektion ab.

Abbildung 28: Schematische Darstellung des Ischiaduksnerv und der umgebenden Nervenscheiden direkt distal der Bifurkation. Schnittbild mit Ansicht von kaudal, linker Fuß. TN= Nervus tibialis, PN = Nervus peroneus communis. (Abbildung modifiziert aus Seidel et al. (67))

Während Erkenntnisse über das Paraneurium anfangs vor allem durch Präparationen

an Leichen gewonnen wurden, konnte durch die Einführung von hochauflösendem

Ultraschall in jüngster Zeit auch durch Untersuchungen an lebenden Menschen das

Paraneurium und die umgebenden Kompartimente exakter dargestellt und definiert

Diskussion

- 51 -

werden. So führten Karmakar et al. (44) ultraschall-geführte distale

Ischiadikusblockaden durch. Neben der exakten Darstellung des Paraneuriums

wurden zusätzlich zwei neue Kompartimente definiert (Abbildung 28), zum einen

das sogenannte „subepimyseal perineural compartment“, welches noch außerhalb

des Paraneuriums liegt, und zum anderen das „subparaneural compartment“

zwischen Paraneurium und dem Epineurium. Insbesondere diese Kompartimente

werden unter anderem von Abdallah et al. (75) als Zielstrukturen für das

Lokalanästhetikum zur erfolgreichen Nervenblockade definiert.

Die zunehmende Nutzung des subparaneuralen Kompartiments als Zielstruktur für

eine erfolgreiche distale Ischiadikusblockade, zeigen die in Tabelle 8 aufgeführten

Arbeiten.

Auch Tran et al. (62) verglichen bei 50 Patienten die ultraschall-gesteuerte Technik

der Injektion in das subparaneurale Kompartiment in Höhe der Bifurkation mit der

einer jeweiligen Einzelinjektion von Lokalanästhetikum um den Nervus tibialis und

Nervus peroneus communis ca. 2-3 cm distal der Bifurkation. Bei den Patienten mit

der Injektion subparaneural gab es eine höhere Erfolgsrate, eine kürzere

Anschlagszeit und kürzere Präparationszeit. Einen ähnlich signifikanten Unterschied

zwischen den beiden Injektionstechniken fanden auch Perlas et al. (43).

In jüngster Zeit wurde die Injektion unter das Paraneurium auch mit der Blockade

unmittelbar proximal der Bifurkation verglichen. Unter anderem konnten Germain et

al. (63) eine signifikant höhere Anzahl an sensiblen Blockaden nach 30 Minuten bei

der Injektion innerhalb des Paraneuriums direkt distal der Bifurkation im Vergleich zu

der proximalen Injektion zeigen. Bei der motorischen Blockade wurden in dieser

Studie dagegen keine eindeutigen Unterschiede gefunden.

Diskussion

- 52 -

Autor-

JahrgangZugang Hilfmittel

Injektionsort des

Lokalanästhetiku

ms in Bezug zur

Bifurkation

Zielnerv

Subpara

neurale

Injektion

ErgebnisseAnschlagszeit komplette

Blockade (Minuten) Erfolgsrate

Dauer der

Blockadeanlage

(Minuten)

Paqueron et al - 1999 (55)

lateralNervenstimul

atorUnterhalb

Tibialis + Peroneus

communis vs Tibialis

Nein / Nein

Höhere Erfolgsrate beim Block N. tibialis und N. peroneus communis

zusammen

Sensibilität: 30 vs 30 Motorik: 25 vs 30

nach 45 min: 88% vs 54% =kompletter Sensorischer Block

und schmerzfreie Operationkeine Angaben

Prasad et al - 2010(54)

posterior UltraschallOberhalb vs

Unterhalb

Ischiadikus vs Tibialis + Peroneus communis

Nein / Nein

Schnellere Anschlagszeit beim Block N.tibialis und N.

peroneus communis zusammen


Motorik und Sensibilität zusammen: 34 vs 24

keine Angaben

Ab Auflegen des Ultraschallkopfes bis

Ende der Injektion des Lokalanäthetikums:

9 vs 12

Buys et al - 2010 (53)

lateral UltraschallOberhalb vs

Unterhalb


Nein / Nein

Schnellere Anschlagszeit beim Block N.tibialis und N.

peroneus communis zusammen

Sensibilität: 26,1 vs 19,2 Motorik N. tibialis: 27,5 vs 17,1 Motorik N. peroneus c.: 15,6 vs 12,7

nach 46 min: 97% vs 100% = kompletter Sensorischer Block

Ab Ansetzten der Injektionsnadel bis

Ende der Injektion des Lokalanästhetikums:

2,9 vs 3,3

Tran et al - 2011 (62)

posterior UltraschallIn Höhe vs Unterhalb

Tibialis + Peroneus

communis vs Tibialis + Peroneus communis

Ja / Nein

Schnellere Anschlagszeit und höhere Rate erfolgreicher

Blockaden bei der Injektion subparaneural zwischen N.

tibialis und N. peroneus communis

Sensibilität: 10,7 vs 16,4 nach 30 min: 84% vs 56%

= kompletter Sensorischer Block



9,6 vs 12,2

Sala-Blanch et al - 2012 (82)

posterior

Ultraschall vs

Nervenstimulator

In Höhe vs Unterhalb

Tibialis + Peroneus

communis vs Ischiadikus

Ja / Nein

Schnellere Anschlagszeit bei der Injektion subparaneural zwischen N. tibialis und N. peroneus communis. Kein

Unterschied in der Erfolgrate der Blockaden

keine Angaben

nach 15 min:80% vs 4% nach 30 min: 100% vs 100% = Operation mit adäquatem Sensorischem Block ohne

zusätzliche Narkose

keine Angaben

Germain et al - 2012 (63)


Unterhalb


Nein / Nein

Schnellere Anschlagszeit und höhere Rate erfolgreicher

Blockaden bei der Einzelinjektion N. tibialis und

N. peroneus communis

keine Angabennach 30 min: 8 % vs 24 %

= kompletter Block Motorik und Sensibilität

Ab Ansetzten der Injektionsnadel bis

Ende der Injektion des Lokalanästhetikums:

5,00 vs 4,95

Missair et al - 2012 (42)

lateral Ultraschall In Höhe

Tibialis + Peroneus


Ja / Nein

Schnellere Anschlagszeit, höhere Rate erfolgreicher Blockaden und längere Blockadedauer bei der Injektion subparaneural

zwischen N. tibialis und N. peroneus communis

keine Angabennach 30 min: 90% vs 63%

= kompletter Sensorischer Blockkeine Angaben

Perlas et al - 2013 (43)

posterior UltraschallIn Höhe vs Unterhalb

Tibialis + Peroneus


Ja / Nein

Schnellere Anschlagszeit, höhere Rate erfolgreicher Blockaden und längere Blockadedauer bei der Injektion subparaneural

zwischen N. tibialis und N. peroneus communis


nach 30 min: 76% vs 49% = kompletter Motorischer und

Sensorischer Block



8 vs 9

Tran et al - 2013 (81)


in Höhe


Ja / Ja

Gleiche Anschlagszeit und Blockadeerfolg bei der

subparaneuralen Injektion in beiden Gruppen

Sensibilität: 15,0 vs 17,7nach 30 min: 29% vs 30%

= kompletter Sensorischer Block



8,2 vs 8,2

Tabelle 8: Übersicht über eine Auswahl an Studien seit 1999 zur distalen Ischiadikusblockade (siehe auch Anhang 1).

Die meisten der oben genannten Arbeiten untersuchten die Erfolgsraten und

Ausprägungen der motorisch-sensiblen Blockaden zum Zeitpunkt 30 Minuten

(Tabelle 8). Es blieb bei einigen dieser Untersuchungen aber unklar, ob sich auch

schon zum Zeitpunkt 15 Minuten die Auswirkungen der rein ultraschall-geführten

Ischiadikusblockade direkt distal der Bifurkation von denen der Blockade proximal

der Teilungsstelle unterscheiden.

Aus diesem Grund wurde in der hier vorliegenden prospektiven, kontrollierten und

randomisierten Studie die Hypothese überprüft, dass bei der Technik der

Diskussion

- 53 -

Ischiadikusblockade subparaneural direkt distal der Bifurkation (Gruppe DB) der

Blockadeerfolg nach 15 Minuten größer ist als bei Patienten mit Blockade proximal

(Gruppe PB) der Teilungsstelle. Dazu wurde der Temperaturverlauf und die

Ausprägung der senso-motorischen Blockade zu den Zeitpunkten 15 und 30

Minuten, die Anzahl der kompletten Blockaden, Dauer der Blockadeanlage, Rate an

Komplikationen und das postoperative Schmerzempfinden bei Katheteranlage

erfasst.

IV.2 Diskussion der Ergebnisse

Bereits 15 Minuten nach Blockadeanlage kam es in Gruppe DB zu einer signifikant

schnelleren Temperaturerhöhung in der blockierten Extremität und einer stärkeren

Ausprägung der sensiblen Blockade sowohl am Fußrücken als auch am

Großzehenballen. Die motorische Blockade war nur bei der Dorsalflexion in Gruppe

DB zu diesem Zeitpunkt bereits signifikant stärker ausgeprägt. Die Rate an

Komplikationen im Rahmen einer Katheteranlage war in Gruppe PB deutlich höher.

Einen signifikanten Unterschied in der Anzahl kompletter Blockaden gab es erst zum

Zeitpunkt 30 Minuten zu Gunsten Gruppe DB. Keine Unterschiede gab es dagegen

bei der Dauer der Blockadeanlage und dem postoperativen Schmerzempfinden.

IV.2.1 Blockadeausbreitung

Sowohl in Gruppe DB (p< 0,001) als auch in Gruppe PB (p<0,01) kam es zu einem

signifikanten Unterschied in der Hauttemperatur zwischen dem blockierten Bein und

der Gegenseite. Beim Vergleich der beiden Blockadetechniken kam es in Gruppe DB

zu einem signifikant stärkeren Temperaturanstieg als in Gruppe PB (p=0,001). Dies

geschah bereits zum Zeitpunkt 15 Minuten.

Es ist bereits seit längerem bekannt, dass die Anlage einer regionalen Blockade

sowohl spinal als auch peripher eine Temperaturerhöhung der Haut in dem

versorgenden Dermatom verursacht (76, 77). Durch die Sympathikus-Blockade

kommt es zu einer Gefäßerweiterung der Kapillaren, einem erhöhten Blutfluss und

damit zu einem Anstieg der lokalen Hauttemperatur. Stevens et al. (78) und Penno et

al. (66) konnten zeigen, dass eine Temperaturerhöhung der Haut > 1°C ein sicherer

Diskussion

- 54 -

und früher Indikator für eine erfolgreiche Blockade ist. Dabei ist im Rahmen einer

Ischiadikusblockade die größte Temperaturdifferenz und der schnellste

Temperaturanstieg am großen Zeh zu messen (79). Basierend auf diesen Arbeiten

wurde auch in der vorliegenden Studie die Temperatur am Großzeh gemessen.

Während die motorische und sensible Blockade zum Zeitpunkt 15 Minuten noch sehr

marginal ausgebreitet war, gab es vor allem in Gruppe DB schon einen deutlichen

Temperaturanstieg und einen frühen signifikanten Unterschied zur Gruppe PB. Somit

konnte gezeigt werden, dass es bei der alleinigen Betrachtung des

Temperaturverlaufs bereits nach 15 Minuten zu einer signifikant schnelleren

Blockadeausbreitung bei der Injektion subparaneual distal der Bifurkation (Gruppe

DB) kommt.

Die dargestellte Abhängigkeit der Temperaturentwicklung von der Blockadetechnik

korreliert zum Teil auch mit den Ergebnissen bei der Untersuchung der Sensibilität.

Bei der Messung der Sensibilität mit Hilfe des Pin-Prick-Tests sowohl auf dem

Fußrücken als auch am Großzehenballen kam es bereits nach 15 Minuten zu einer

signifikant stärkeren Blockadeausprägung in Gruppe DB als in Gruppe PB (p<0,001

bzw. p=0,035). Bei der Kraftmessung zum Zeitpunkt 15 Minuten konnte nur bei der

Dorsalflexion ein signifikanter Unterschied, mit stärkerer Blockade in Gruppe DB,

gemessen werden (p=0,01). Nach 30 Minuten war dagegen auch bei der

Plantarflexion eine signifikant stärkere motorische Blockade in Gruppe DB im

Vergleich zu Gruppe PB vorhanden (p<0,001). Eine mögliche Erklärung für die

unterschiedlich schnelle Ausbreitung der Blockade zwischen Motorik und Sensibilität

könnte die unterschiedliche Dicke des Myelins der Nervenfasern sein, die

möglicherweise die Infiltration des Lokalanästhetikums beeinflusst. Während die

markhaltigen Nervenfasern vom Typ Aα einen mittleren Durchmesser von 15μm

aufweisen und für die motorische Innervation zuständig sind, wird die Sensibilität aus

der Peripherie über Typ C Fasern mit einem mittleren Durchmesser von 1μm

weitergeleitet (80). Auch die unterschiedlichen Durchmesser der beiden Nerven

spiegelten sich im Ausmaß der Blockadeausbreitung wieder. Der dünnere Nervus

peroneus communis ist für die Dorsalflexion und die sensible Versorgung des

Fußrückens zuständig. Sowohl in Gruppe DB (Abbildung 15, Abbildung 20) als

auch in Gruppe PB (Abbildung 16, Abbildung 21) ist die Blockade sowohl der

Diskussion

- 55 -

Dorsalflexion als auch der Sensibilität vom Fußrücken zum Zeitpunkt 15 und 30

Minuten stärker ausgeprägt.

Auf der Grundlage dieser Ergebnisse kann auch auf eine unterschiedliche Wirkung

des Lokalanästhetikums abhängig von der Injektionslokalisation (Gruppe DB distal

der Bifurkation, Gruppe PB proximal der Bifurkation) geschlossen werden. In Gruppe

DB zeigt sich sowohl bei der motorischen (Abbildung 20) als auch bei der sensiblen

Blockade (Abbildung 15) ein höheres Signifikanzniveau zwischen den beiden

Nerven (bei 30min: p= 0,03 bzw. p= 0,002) als in Gruppe PB (bei 30min: p= 0,4 bzw.

p= 0,02). Es scheint also, dass bei der subparaneuralen Injektion, wie sie in Gruppe

DB distal der Bifurkation erfolgte, beide Nerven getrennt voneinander mit

Lokalanästhetikum umspült wurden, während bei der proximalen Injektion (Gruppe

PB) das Lokalanästhetikum außerhalb des Paraneuriums appliziert wurde und so die

beiden Nerven verzögert erreichte. Dies zeigte sich in den sonografischen Bildern

(Abbildung 4, Abbildung 5) und stimmt auch mit Ergebnissen anderer Studien

überein (Tabelle 8). So war die Anschlagszeit in der Studie von Buys et al. (53) bei

der sensiblen Blockade schneller als bei der motorischen, und Perlas et al. (43)

konnten zeigen, dass es zu einer signifikant schnelleren Anschlagszeit kam, wenn

die beiden Nerven vom Lokalanästhetikum subparaneural umspült wurden.

Für den klinischen Alltag ist der Zeitpunkt, ab dem der Patient für die Operation an

der jeweils zu betäubenden Extremität freigegeben werden kann, interessant. Dieser

Punkt wird über die „chirurgische Toleranz“ bestimmt, die von Penno et al. (66) als

„…fehlende Schmerzreaktion auf die Inzision mit einem Skalpell in der Haut des Pa-

tienten…“ definiert wurde. Dabei wird vor dem Eintreten der chirurgischen Toleranz

von einer fehlenden Reaktion im Pin-prick-Test ausgegangen. Seidel et al. (67)

verglichen in ihrer Studie eine intraepineurale, ultraschall-gesteuerte Injektion für die

distale Ischiadikusblockade mit einer elektrostimulations-gesteuerten Injektion und

benutzten die chirurgische Toleranz als Messkriterium. Dabei wurde die „chirurgische

Analgesie“ als „Verlust der Spitz-stumpf-Diskrimination und des Kälteempfindens“

angesehen. Es konnten Erfolgsraten von 94,9% (ultraschall-gesteuert) bzw. 88,2%

(nervenstimulator-gesteuert) erzielt werden. Eine chirurgische Analgesie im Sinne

von Seidel et al. wäre in der hier vorliegenden Studie mit einer Skala von „1“ bei der

sensiblen Blockade gleichzusetzen (Tabelle 1). Dies führt in Gruppe DB zu einer

Diskussion

- 56 -

hohen Anzahl an Patienten mit chirurgischer Analgesie und bereits nach 15 Minuten

zu einem signifikanten Unterschied gegenüber Gruppe PB (Abbildung 17).

Andere Studien vergleichen verschiedene Injektionstechniken bzw. -orte anhand der

Anzahl kompletter Blockaden. Während bei Perlas et al. (43) und Germain et al. (63)

als Kriterium für eine komplette Blockade die völlige Bewegungslosigkeit und

komplette Gefühlslosigkeit benutzt wurde, galt bei anderen Studien allein der

komplette Verlust der Sensibilität als Referenzpunkt (42, 53, 62, 81, 82).

Um die eigenen Resultate besser mit den Ergebnissen anderer Arbeiten zu

vergleichen, wurden in der hier vorliegenden Studie sowohl die komplette Blockade

für die Sensibilität alleine (Abbildung 22) als auch die komplette Blockade für

Motorik und Sensibilität zusammen (Abbildung 24) bestimmt.

Während es zum Zeitpunkt 15 Minuten in beiden Gruppen jeweils nur einen

Patienten mit kompletter Blockade sowohl sensibel als auch motorisch gab (p=1),

waren es nach 30 Minuten 10 Patienten (~18%) in Gruppe DB und 2 (~4%) in

Gruppe PB, was einen signifikanten Unterschied zwischen den beiden Gruppen

anzeigt (p = 0,015) (Abbildung 24). Beim Vergleich der kompletten Blockade für

Sensibilität alleine (Abbildung 22) kam es ebenfalls erst nach 30 Minuten zu einem

signifikanten Unterschied in der Anzahl der Patienten zwischen den beiden

Untersuchungsgruppen (DB versus PB: ~36% versus ~7%; p < 0,001).

Auch in der Studie von Germain et al. (63) wurde nach 30 Minuten ein ähnliches

Verhältnis in der Anzahl an Patienten mit einer kompletten senso-motorischen

Blockade beim Zugang distal (24%) versus einem Zugang proximal (8%) der

Bifurkation beschrieben. In beiden Gruppen wurde das Lokalanästhetikum jedoch

nicht subparaneural, sondern in das subepimyseale perineurale Kompartiment

injiziert.

In der Vergleichsstudie von Tran et al. (81) konnte dagegen bei einem ähnlichen

Versuchsaufbau kein Unterschied in den beiden oben genannten Gruppen

aufgezeigt werden. Es wurde jedoch nur die Anzahl an Patienten mit einer

kompletten sensiblen Blockade betrachtet. Bei einer vergleichsweise kleinen

Studiengruppe von insgesamt 68 Patienten kam es zu einer ähnlichen Anzahl an

Patienten (30%) mit einer kompletten sensiblen Blockade nach 30 Minuten, welche

Diskussion

- 57 -

einen distalen Zugang erhielten, wie in der hier vorliegenden Studie. Allerdings war in

der Gruppe mit einem proximalen Zugang ebenfalls bei fast 30% der Patienten eine

komplette sensible Blockade eingetreten. Während Tran et al. (81) auch in der

proximalen Gruppe eine subparaneurale Lokalanästhetikum-Injektion durchführten,

wurde in der hier vorliegenden Studie und in der Untersuchung von Germain et al.

(63) in der Gruppe PB außerhalb des Paraneuriums injiziert. Dies könnte ein Grund

für die gefundene geringere Anzahl an kompletten sensiblen Blockaden bei der

Technik proximal der Bifurkation sein.

Diese Unterschiede könnten unter Umständen auch durch eine unterschiedliche

Nadelhandhabung erklärt werden. Wie in Kapitel II.8 beschrieben, wurde bei der

Injektion subparaneural in Gruppe DB die Lage der Nadel gegebenenfalls korrigiert,

so dass sowohl der Nervus peroneus communis als auch der Nervus tibialis im

Ultraschall sichtbar von Lokalanästhetikum umspült wurden. Bei Tran et al. (81)

wurde dagegen die Nadel fix gehalten und nicht korrigiert. Bei einer Nadelkorrektur

und damit verbunden einer sicheren zirkulären Ausbreitung des Lokalanästhetikum

wäre es auch im Fall der Studie von Tran et al. (81) denkbar, dass ähnliche

Unterschiede in der Blockadeausbreitung zwischen den beiden Gruppen gefunden

worden wären, wie sie von Germain et al. (63) und in der vorliegenden Studie

beschrieben wurden.

IV.2.2 Weitere anlagespezifische Ergebnisse

Die vorliegende prospektive, kontrollierte und randomisierte Studie wurde primär

durchgeführt, um die ultraschall-gesteuerte Injektion von proximal der Bifurkation mit

der von distal zum Zeitpunkt 15 Minuten zu vergleichen. Sekundäre Endpunkte

müssen mit Vorsicht interpretiert werden, da die Studie nicht primär auf diese

Untersuchungen ausgerichtet war.

IV.2.2.1 Blockadeanlage

Die Dauer der Blockadeanlage (ca. 3 Minuten) in der Gruppe DB (distal der

Bifurkation) unterschied sich nicht signifikant von der Gruppe PB (proximal der

Bifurkation). Die Ergebnisse sind nur zum Teil vergleichbar mit den Daten aus der

Diskussion

- 58 -

aktuellen Literatur. Unter anderem fanden Perlas et al. (43) und Tran et al. (81)

ebenfalls keinen signifikanten Unterschied in der Anlagezeit zwischen den beiden

Gruppen, dafür aber deutlich längere Zeiten in der Anlagedauer (ca. 8 Minuten). Wie

auch in der hier vorliegenden Studie wurde in den oben genannten Arbeiten ab

Auflegen des Ultraschallkopfes bis zum Ende der Injektion gemessen. Ein möglicher

Grund für die unterschiedlich langen Zeiten liegt sicherlich auch in der Auswahl der

ausführenden Personen. Während bei den beiden oben zitierten Arbeiten (43) (81)

jeweils eine Gruppe von Ärzten mit unterschiedlichem Ausbildungsstand und damit

verbunden wahrscheinlich unterschiedlicher Erfahrung die Blockaden durchgeführt

haben, wurden in dieser Studie alle Blockaden nur von einer Person durchgeführt,

die über eine jahrzehntelange Erfahrung in der Regionalanästhesie verfügt. Dies

sollte bei der Interpretation der Ergebnisse berücksichtig werden.

IV.2.2.2 Postoperatives Schmerzempfinden

Neben der Erfassung von Komplikationen im Rahmen der Katheteranlage wurden

die Patienten in beiden Gruppen auch nach ihrem Schmerzempfinden postoperativ

befragt. Dazu wurde eine numerische Analogskala (0=kein Schmerz bis 10=stärkster

vorstellbarer Schmerz) verwendet. Das Schmerzniveau lag sowohl bei der Blockade

distal der Bifurkation (Gruppe DB = 1,9) als auch bei der proximalen Gruppe (Gruppe

PB = 2,3) im unteren Bereich. Es kam zu keinen signifikanten Unterschieden

zwischen den beiden Gruppen (p= 0,41). Diese Daten zeigen aber, das eine

Katheteranlage zur postoperativen Schmerztherapie zu einer suffizienten

Schmerzkontrolle und damit schnellen Erholung führt. Zu ähnlichen Ergebnissen

kommen auch Arbeiten unter anderem von Singelyn et al. (83), Capdevilla et al. (84)

und White et al. (85) unabhängig von der Technik der regionalen peripheren

Blockadeanlage. Erfassungen von Schmerzempfinden mit Hilfe einer numerischen

oder visuellen Analogskala sind allerdings mit Vorsicht zu interpretieren. Bei den

Skalenwerten handelt es sich im Gegensatz zu Mess- und Zählwerten um

Einschätzungen, die subjektiv sind und unter anderem von der psychischen

Verfassung des einzelnen Patienten beeinflusst werden (70, 86).

Diskussion

- 59 -

IV.2.2.3 Katheter-spezifische Komplikationen

Im Rahmen der Katheteranlage wurde als Nebenbefund acht Ereignisse in der

proximalen Gruppe und ein Ereignis in der distalen Gruppe als Komplikation

eingeordnet. Dazu gehörten das Nässen des Katheters, der Druckalarm und die

Dislokation. Bei insgesamt 109 Katheteranlagen ist dies eine Komplikationsrate

beider Gruppen zusammen von 8,3%. Dabei ist allerdings zu beachten, dass der

Zeitraum für die Erfassung der Komplikationen sehr kurz gewählt wurde, nämlich nur

von der Anlage des Katheters bis zum Morgen des ersten postoperativen Tages.

Aufgrund dieser Auswertungsmethode konnten keine längerfristigen Komplikationen

wie Infektionen oder neurologische Schäden erfasst werden. Bei anderen Studien

wurde speziell diese Art von später auftretenden Ereignissen erfasst. So konnten

Neuenburger et al. (17) in ihrer Arbeit zur Erfassung von Komplikationen bei

peripheren Katheteranlagen einen Anteil von 1,7% bzw. 0,3% leichter bzw. schwerer

Infektionen beobachten. Ähnlich niedrige Komplikationsraten bei der Katheteranlage

im Rahmen einer Ischiadikusblockade wurden auch von weiteren Arbeitsgruppen

(87, 88) beschrieben.

Trotz der begrenzten Aussagekraft der in der vorliegenden Studie beobachteten

Komplikationsrate unterstützen diese Ergebnisse die schon vorher auf Grund des

unterschiedlichen Temperaturanstiegs und der unterschiedlichen chirurgischen

Toleranz gemachten Aussagen, dass sich der Zugang distal der Bifurkation als

vorteilhafter herausgestellt hat. Für eine klare Aussage über die möglichen

Auswirkungen der unterschiedlichen Zugangstechniken auf Infektionsraten oder

neurologische Schäden müssten allerdings weitere Untersuchungen durchgeführt

werden.

Zusammenfassung

- 60 -

V Zusammenfassung

Sonografisch gesteuerte Blockaden des distalen Nervus ischiadicus mit Applikation

des Lokalanästhetikums proximal wie auch distal der Bifurkation gehören seit vielen

Jahren zu den Routineverfahren in der modernen peripheren Regionalanästhesie.

Dabei gibt es zwei verschiedene etablierte Verfahren. Zum einen die Injektion unter

die Nervenscheide, dem sogenannten Paraneurium, direkt distal der Bifurkation des

Nervus ischiadicus und zum anderen die proximale Injektion außerhalb des

Paraneuriums.

Die vorliegende prospektive, kontrollierte und randomisierte Studie wurde

durchgeführt, um beide ultraschall-gesteuerte Verfahren zu vergleichen.

Für den klinischen Alltag ist der Zeitpunkt, ab dem der Patient mit einer regionalen

Blockade keine Schmerzen bei der Operation mehr verspürt, entscheidend.

Anhand der Ergebnisse des Temperaturverlaufes, welcher als Indikator für die

Blockadeausbreitung benutzt wurde, und der Anzahl der Patienten mit chirurgischer

Toleranz konnte bereits nach 15 Minuten ein Vorteil bei der Technik distal der

Bifurkation, also subparaneural, gezeigt werden. Dagegen kam es erst nach 30

Minuten zu einem signifikanten Unterschied bei der Anzahl der kompletten

Blockaden, also sowohl der vollen motorischen und als auch sensiblen Betäubung.

Ob das Verfahren der Injektion von Lokalanästhetikum direkt distal der Bifurkation

unter das Paraneurium auch zu einer deutlichen Senkung an postoperativen

Komplikationen und Schmerzempfindungen führt, konnte in dieser Studie nicht

eindeutig geklärt werden. Dazu sind weitere, auf diese Fragestellung hin konzipierte

Studien nötig.

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Abbildungsverzeichnis

- 70 -

VII Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Die Methode der Nervenkompression nach James Moore (Aus

„Grundlagen und Praxis der Regionalanästhesie“ J.A. Wildsmith / E.N. Armitage (3)) 1

Abbildung 2: Anatomische Darstellung des Verlaufs des Nervus ischiadicus und

seiner beiden distalen Anteile, Nervus peroneus communis und Nervus tibialis. (N. =

Nervus; M. = Musculus; Ansicht von dorsal/plantar) (Mit freundlicher Genehmigung

von Prof. Dr. med. A. Schmiedl / Medizinische Hochschule Hannover)...................... 6

Abbildung 3: Anatomische Darstellung der Bifurkation des Nervus ischiadicus.

Zugang zum Nerv bei proximaler Blockade (PB) und distaler Blockade (DB) von

dorsal. Untere Extremität, Ansicht von dorsal. (Mit freundlicher Genehmigung Prof.

Dr. med. A. Schmiedl / Medizinische Hochschule Hannover) ..................................... 8

Abbildung 4: Sonografische Darstellung des Nervus ischiadicus und der

Injektionsnadel bei einer Proximalen Blockade-Anlage. Der Schallkopf wurde von

dorsal ca. 10cm oberhalb der rechten Kniegelenksfalte aufgelegt. (N. = Nervus) (Mit

freundlicher Genehmigung Dr. med. J. Büttner / BG Unfallklinik Murnau) ................ 10

Abbildung 5: Sonografische Darstellung des Nervus tibialis, Nervus peroneus

communis und der Injektionsnadel. Beide Nerven sind von einer gemeinsamen

Nervenscheide (Paraneurium) umgeben, welche sich bei Injektion des

Lokalanästhetikums von den Nerven abgrenzt. Der Schallkopf wurde von dorsal in

Höhe der rechten Kniegelenksfalte aufgelegt. (N. = Nervus) (Mit freundlicher

Genehmigung Dr. med. J. Büttner / BG Unfallklinik Murnau) .................................... 11

Abbildung 6: Lagerung des rechten Beines bei Anlage einer distalen

Ischiadikusblockade sowohl für die Blockade proximal (PB) als auch distal (DB) der

Bifurkation des Nervus ischiaduicus. (Aus „Atlas der peripheren Regionalanästhesie“

G.Meier / J.Büttner (64)) ........................................................................................... 16

Abbildung 7: Sonografisch gestützte Anlage der distalen Ischiadikus-Blockade.

Dabei sitzt der Durchführende in Höhe des Knies mit Blick nach kranial zum

Ultraschall-Gerät. (Mit freundlicher Genehmigung Dr. med. J.Büttner / BG Unfallklinik

Murnau) .................................................................................................................... 18


- 71 -

Abbildung 8: Sonografisch gestützte Anlage der Ischiadikus-Blockade distal der

Bifurkation des Nervus ischiadicus (Gruppe DB). Die Injektionsnadel wird ca. 2cm

distal des Schallkopfes in das Gewebe von dorsal eingeführt und liegt dann quer zur

Schallebene. Der Schallkopf wird in Höhe der Kniegelenksfalte (hier rechtes Bein)

platziert. (Mit freundlicher Genehmigung Dr. med. J. Büttner / BG Unfallklinik Murnau)

................................................................................................................................. 21

Abbildung 9: Sonografisch gestützte Anlage der Ischiadikus-Blockade proximal der

Bifurkation des Nervus ischiadicus (Gruppe PB). Die Injektionsnadel wird ca. 10 cm

proximal der Kniegelenksfalte in das Gewebe von lateral eingeführt und liegt dann in

der Schallebene. Der Schallkopf wird dorsal (hier linkes Bein) platziert. (Mit

freundlicher Genehmigung Dr. med. J. Büttner / BG Unfallklinik Murnau) ................ 22

Abbildung 10: Fixierung des Katheterschlauchs bei der kontinuierlichen distalen

Ischiadikus-Blockade (hier bei Gruppe PB, rechtes Bein). Nach subkutaner

Tunnelung wird der Katheter mit Wundverschlussstreifen und Wundverband

abgedeckt. (Mit freundlicher Genehmigung Dr. med. J. Büttner / BG Unfallklinik

Murnau) .................................................................................................................... 23

Abbildung 11: Kopie des Protokolls zur Datenerfassung bei und nach der Anlage

der Ischiadikus-Blockade. ......................................................................................... 24

Abbildung 12: Kopie einer Numerischen Analogskala zur Erfassung des

Schmerzempfindens der Patienten. Dabei kann ein Anzeiger zwischen 0 (kein

Schmerz) und 10 (unerträglicher Schmerz) von dem Patienten selber eingestellt

werden. ..................................................................................................................... 26

Abbildung 13: Grafische Darstellung der Messergebnisse zur Sensibilität des

Fußrückens nach Anlage der Blockade. Dabei wurden die Mittelwerte von Gruppe

DB mit denen der Gruppe PB verglichen. Legende: Gruppe DB, 15min:

1,00±0,71 (MW±SD); 30min: 1,64±0.,58(MW±SD) // Gruppe PB, 15min:

0,48±0,57(MW±SD); 30min: 1,00±0,63(MW±SD); .................................................... 32

Abbildung 14: Grafische Darstellung der Messergebnisse der Sensibilität des

Großzehenballens nach Anlage der Blockade. Dabei wurden die Mittelwerte von

Gruppe DB mit denen der Gruppe PB verglichen. Legende: Gruppe DB,

15min: 0,75±0,69(MW±SD) ; 30min: 1,27±0,67(MW±SD) // Gruppe PB, 15min:

0,48±0,63(MW±SD); 30min: 0,71±0,67(MW±SD) ..................................................... 33


- 72 -

Abbildung 15: Grafische Darstellung der Messergebnisse der Sensibilität von

Gruppe DB nach Anlage der Blockade. Dabei wurden die Mittelwerte vom

Großzehenballen mit denen vom Fußrücken verglichen. ......................................... 34

Abbildung 16: Grafische Darstellung der Messergebnisse der Sensibilität von

Gruppe PB nach Anlage der Blockade. Dabei wurden die Mittelwerte vom

Großzehenballen mit denen vom Fußrücken verglichen. ......................................... 35

Abbildung 17: Grafische Darstellung der Anzahl an Patienten mit chirurgischer

Analgesie in Gruppe DB und PB. Dabei wurden diejenigen Probanden erfasst, bei

denen der Wert der Skala für die Sensibilität am Großzehenballen bzw. Fußrücken

mindestens 1 betrug (d.h. in der Summe 2). (In Anlehnung an Seidel et al. (67))

Legende: Gruppe DB,15min: n=35; 30min: n=50 // Gruppe PB, 15min: n=18; 30min:

n=31 ......................................................................................................................... 36

Abbildung 18: Grafische Darstellung der Messergebnisse der Kraft bei der

Dorsalflexion nach Anlage der Blockade. Dabei wurden die Mittelwerte von Gruppe


0,77±0,71(MW±SD) ; 30min: 1,59±0,62(MW±SD) // Gruppe PB,

15min:0,45±0,58(MW±SD); 30min: 0,80±0,69(MW±SD) .......................................... 37

Abbildung 19: Grafische Darstellung der Messergebnisse der Kraft bei der

Plantarflexion nach Anlage der Blockade. Dabei wurden die Mittelwerte von Gruppe


0,61±0,56 (MW±SD); 30min: 1,23±0,60(MW±SD) // Gruppe PB, 15min:

0,41±0,53(MW±SD); 30min: 0,70±0,62(MW±SD) ..................................................... 38

Abbildung 20: Grafische Darstellung der Messergebnisse der Kraft von Gruppe DB

nach Anlage der Blockade. Dabei wurden die Mittelwerte von der Dorsalflexion mit

denen der Plantarflexion verglichen. Legende: Dorsalflexion, 15min:

0,77±0,71 (MW±SD); 30min: 1,59±0,62(MW±SD) // Plantarflexion 15min:

0,61±0,56(MW±SD); 30min: 1,23±0,60(MW±SD) ..................................................... 39

Abbildung 21: Grafische Darstellung der Messergebnisse der Kraft von Gruppe PB

nach Anlage der Blockade. Dabei wurden die Mittelwerte von der Dorsalflexion mit

denen der Plantarflexion verglichen. Legende: Dorsalflexion, 15min:

0,45±0,56(MW±SD); 30min: 0,80±0,69(MW±SD) // Plantarflexion 15min:

0,41±0,53(MW±SD); 30min: 0,70±0,62(MW±SD) ..................................................... 40


- 73 -

Abbildung 22: Grafische Darstellung der Anzahl an kompletten Blockaden für

Sensibilität in Gruppe DB und PB. Dabei wurden nur diejenigen Probanden erfasst,

bei denen der Wert der Skala für die Sensibilität am Großzehenballen bzw.

Fußrücken 2 betrug (d.h. in der Summe 4). Legende: Gruppe DB, 15min: n=3;

30min: n=20 // Gruppe PB, 15min: n=1; 30min: n=4................................................. 41


Motorik in Gruppe DB und PB. Dabei wurden nur diejenigen Probanden erfasst, bei

denen der Wert der Skala für die Plantarflexion bzw. Dorsalflexion 2 betrug (d.h. in

der Summe 4). Legende: Gruppe DB, 15min: n=1; 30min: n=18 // Gruppe

PB, 15min: n=1; 30min: n=3; .................................................................................... 42


Motorik und Sensibilität zusammen in Gruppe DB und PB. Dabei wurden nur

diejenigen Probanden erfasst, bei denen der Wert der Skala für die Plantarflexion,

die Dorsalflexion, die Sensibilität am Großzehenballen und die Sensibilität am

Fußrücken 2 betrug (d.h. in der Summe 8). .............. Legende:

Gruppe DB, 15min: n=1; 30min: n=10 // Gruppe PB, 15min: n=1; 30min: n=2 ......... 43

Abbildung 25: Grafische Darstellung des Temperaturverlaufs von Gruppe DB vor

(0min) und 15 bzw. 30 Minuten nach Anlage der Blockade. Dabei wurden die

Mittelwerte von der OP-Seite mit denen der Gegenseite verglichen. ........ Legende:

Temperatur OP-Seite, 0min: 27,04±2,81 (MW±SD); 15min: 30,28±3,45 (MW±SD);

30min: 32,97±2,44 (MW±SD) // Temperatur Gegenseite, 0min: 26,10±2,61

(MW±SD); 15min: 25,93±2,87 (MW±SD); 30min: 25,91±2,83 (MW±SD).................. 44

Abbildung 26: Grafische Darstellung des Temperaturverlaufs von Gruppe PB vor


Mittelwerte von der OP-Seite mit denen der Gegenseite verglichen. .. Legende:

Temperatur OP-Seite, 0min: 27,21±3,19 (MW±SD); 15min: 27,96±3,63 (MW±SD);

30min: 30,63±3,82 (MW±SD) // Temperatur Gegenseite, 0min: 26,53±3,22

(MW±SD); 15min: 26,03±2,88 (MW±SD); 30min: 26,00±3,04 (MW±SD).................. 45

Abbildung 27: Grafische Darstellung des Temperaturverlaufs auf der OP-Seite vor


Mittelwerte von der Gruppe DB mit denen der Gruppe PB verglichen. ..... Legende:

Temperatur OP-Seite Gruppe DB, 0min: 27,04±2,82 (MW±SD); 15min: 30,28±3,45


- 74 -

(MW±SD); 30min: 32,97±2,44 (MW±SD) // Temperatur OP-Seite Gruppe PB, 0min:

27,21±3,19 (MW±SD); 15min: 27,96±3,63 (MW±SD); 30min: 30,63±3,82 (MW±SD) 46

Abbildung 28: Schematische Darstellung des Ischiaduksnerv und der umgebenden

Nervenscheiden direkt distal der Bifurkation. Schnittbild mit Ansicht von kaudal, linker

Fuß. TN= Nervus tibialis, PN = Nervus peroneus communis. (Abbildung modifiziert

aus Seidel et al. (67))................................................................................................ 50

Tabellenverzeichnis

- 75 -

VIII Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Prüfung der sensiblen Blockade (modifiziert nach Buys et al. (53)) ........ 25

Tabelle 2: Prüfung der motorischen Blockade (modifiziert nach Buys et al. (53)) .... 25

Tabelle 3: Darstellung der demographischen Daten der Patienten von Gruppe DB

und Gruppe PB. Die Mittelwerte beider Gruppen wurden mit dem Student t-Test und

Chi-Quadrat-Test (Vier-Felder) verglichen. ............................................................... 30

Tabelle 4: Darstellung der ASA-Klassifikation bei den Patienten von Gruppe DB und

Gruppe PB. ............................................................................................................... 30

Tabelle 5: Darstellung der benötigten Zeit für die Anlage der Blockade bei den

Patienten von Gruppe DB und Gruppe PB. Die Mittelwerte beider Gruppen wurden

mit dem Student t-Test verglichen. ........................................................................... 31

Tabelle 6: Darstellung der Numerischen Analogskala zur Beurteilung des

Schmerzverlaufs der Patienten von Gruppe DB und Gruppe PB, bei denen ein

Katheter angelegt wurde. Es sollte der maximale Wert zwischen Operationsende und

erstem postoperativem Tag 9.00 Uhr vom Patienten angegeben werden. Die

Mittelwerte beider Gruppen wurden mit dem Chi-Quadrat-Test (Vier-Felder)

verglichen (p=1). ....................................................................................................... 47

Tabelle 7: Darstellung der Anzahl an Komplikationen in Gruppe DB und Gruppe PB,

bei denen ein Katheter angelegt wurde. Die Mittelwerte beider Gruppen wurden mit

dem Chi-Quadrat-Test (Vier-Felder) verglichen. ....................................................... 47

Tabelle 8: Übersicht über eine Auswahl an Studien seit 1999 zur distalen

Ischiadikusblockade (siehe auch Anhang 1). ........................................................... 52

Danksagung

- 77 -

X Danksagung

Für die Überlassung des Themas der hier vorliegenden Dissertationsarbeit möchte

ich mich ganz besonders bei Herrn Chefarzt Dr. med. Johannes Büttner, ehemaliger

Leiter der Abteilung für Anästhesiologie und Intensivmedizin der

Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik Murnau, bedanken. Er unterstütze mich

wesentlich bei der Durchführung der Arbeit und konnte mich durch seine persönliche

Art und Arbeitsweise für die Regionalanästhesie begeistern. Auch möchte ich mich

bei seinem Mitarbeiter, Herrn Thilo Geiser, Facharzt für Anästhesiologie, für die

kompetente Betreuung bei der Einführung des Themas, der Umsetzung im klinischen

Alltag und der Auswertung der Daten ganz herzlich bedanken. Nicht zuletzt danke

ich auch den ärztlichen und nicht-ärztlichen Mitarbeitern in der Abteilung für

Anästhesiologie der Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik Murnau für ihr großes

Engagement bei der Rekrutierung von Patienten und der Umsetzung der Studie.

Besonders danke ich auch meinem Doktorvater Univ.-Prof. Dr. med. Wolfgang

Koppert, Direktor der Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin der

Medizinischen Hochschule Hannover, für die wissenschaftliche Betreuung der Arbeit.

Durch sein Vertrauen und seine Unterstützung, war es mir überhaupt erst möglich,

an einem externen Klinikum die Grundlage für meine Dissertationsarbeit zu

erarbeiten.

Für ihr Motivation und Unterstützung möchte ich mich auch ganz herzlich bei meiner

Familie bedanken. Sie haben mir dadurch die Grundlage geschaffen, Humanmedizin

zu studieren und somit diese hier vorliegende Dissertation zu verfassen. Für das

Redigieren des Textes und die vielen sehr konstruktiven Diskussionen während der

Durchführung der Arbeit möchte ich insbesondere meinem Vater, Klaus Apel, ganz

herzlich danken.

Zuletzt möchte ich mich bei allen Patienten der Berufsgenossenschaftlichen

Unfallklinik Murnau bedanken, die sich bereit erklärt haben, an der Studie

teilzunehmen.

Erklärung

- 78 -

XI Erklärung

Ich erkläre, dass ich die der Medizinischen Hochschule Hannover zur Promotion

eingereichte Dissertation mit dem Titel „Anschlagszeit und Blockadeerfolg bei der

ultraschall-gesteuerten Ischiadikusblockade: Punktion distal der Bifurkation des

Nervus ischiadicus im Vergleich zur proximalen Punktion“ in der Klinik für

Anästhesiologie und Intensivmedizin der Medizinischen Hochschule Hannover unter

der Betreuung von Univ.-Prof. Dr. med. Wolfgang Koppert und mit der Unterstützung

von Dr. med. Johannes Büttner und Thilo Geiser in der Berufsgenossenschaftlichen

Unfallklinik Murnau ohne sonstige Hilfe durchgeführt und bei der Abfassung der

Dissertation keine anderen als die dort aufgeführten Hilfsmittel benutzt habe.

Die Gelegenheit zum vorliegenden Promotionsverfahren ist mir nicht kommerziell

vermittelt worden. Insbesondere habe ich keine Organisation eingeschaltet, die

gegen Entgelt Betreuerinnen und Betreuer für die Anfertigung von Dissertationen

sucht oder die mir obliegenden Pflichten hinsichtlich der Prüfungsleistungen für mich

ganz oder teilweise erledigt.

Ich habe diese Dissertation bisher an keiner in- oder ausländischen Hochschule zur

Promotion eingereicht. Weiterhin versichere ich, dass ich den beantragten Titel

bisher noch nicht erworben habe.

Hannover, den 16.10.2014

Jelsche Apel

Anhang

- 79 -

XII Anhang

Au

tor-

Ja

hrg

an

gZ

ug

an

gH

ilfmitte

l

Inje

ktio

ns

ort d

es

Lo

ka

lan

äs

the

tiku

ms

in B

ez

ug

zu

r

Bifu

rka

tion

Zie

lne

rv

Su

bp

ara

ne

ura

le

Inje

ktio

n

Erg

eb

nis

se

An

sc

hla

gs

ze

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lette

Blo

ck

ad

e (M

inu

ten

) E

rfolg

sra

te

Da

ue

r de

r

Blo

ck

ad

ea

nla

ge

(Min

ute

n)

Paqueron et al -

1999 (55)lateral

Nervenstim

ulator

Unterhalb

Tibialis + P

eroneus com

munis vs

Tibialis

Nein /

Nein

Höhere E

rfolgsrate beim

Block N

. tibialis und N.

peroneus comm

unis zusam

men

Sensibilität: 30 vs 30 M

otorik: 25 vs 30

nach 45 min: 88%

vs 54%

=kompletter S

ensorischer Block

und schmerzfreie O

perationkeine A

ngaben

Prasad et al - 2010(54)

posteriorU

ltraschallO

berhalb vs U

nterhalb

Ischiadikus vs Tibialis + P

eroneus com

munis

Nein /

Nein

Schnellere A

nschlagszeit beim

Block N

.tibialis und N.

peroneus comm

unis zusam

men


otorik: 32 vs 22 M

otorik und Sensibilität

zusamm

en: 34 vs 24

keine Angaben

Ab A

uflegen des U

ltraschallkopfes bis E

nde der Injektion des Lokalanäthetikum

s: 9 vs 12

Buys et al - 2010

(53)lateral

Ultraschall

Oberhalb vs U

nterhalb


eroneus com

munis

Nein /

Nein

Schnellere A

nschlagszeit beim

Block N

.tibialis und N.

peroneus comm

unis zusam

men

Sensibilität: 26,1 vs 19,2

Motorik N

. tibialis: 27,5 vs 17,1 M

otorik N.

peroneus c.: 15,6 vs 12,7

nach 46 min: 97%

vs 100%

= kompletter S

ensorischer Block

Ab A

nsetzten der Injektionsnadel bis

Ende der Injektion des

Lokalanästhetikums:

2,9 vs 3,3

Tran et al - 2011 (62)

posteriorU

ltraschallIn H

öhe vs U

nterhalb

Tibialis + P

eroneus com

munis vs

Tibialis + P

eroneus com

munis

Ja / N

ein

Schnellere A

nschlagszeit und höhere R

ate erfolgreicher B

lockaden bei der Injektion subparaneural zw

ischen N.

tibialis und N. peroneus

comm

unis


nach 30 min: 84%

vs 56%

= kompletter S

ensorischer Block

Ab A

uflegen des U



s: 9,6 vs 12,2

Sala-B

lanch et al - 2012 (82)

posterior

Ultraschall

vs N

ervenstimul

ator

In Höhe vs

Unterhalb

Tibialis + P

eroneus com

munis vs

Ischiadikus

Ja / N

ein

Schnellere A

nschlagszeit bei der Injektion subparaneural zw

ischen N. tibialis und N

. peroneus com

munis. K

ein U

nterschied in der Erfolgrate

der Blockaden

keine Angaben

nach 15 min:80%

vs 4%

nach 30 min: 100%

vs 100%

= Operation m

it adäquatem

Sensorischem

Block ohne

zusätzliche Narkose

keine Angaben

Germ

ain et al - 2012 (63)

posteriorU

ltraschallO

berhalb vs U

nterhalb


eroneus com

munis

Nein /

Nein

Schnellere A

nschlagszeit und höhere R

ate erfolgreicher B

lockaden bei der E

inzelinjektion N. tibialis und

N. peroneus com

munis

keine Angaben

nach 30 min: 8 %

vs 24 %

= kompletter B

lock Motorik und

Sensibilität

Ab A

nsetzten der Injektionsnadel bis

Ende der Injektion des

Lokalanästhetikums:

5,00 vs 4,95

Missair et al - 2012 (42)

lateralU

ltraschallIn H

öhe

Tibialis + P

eroneus com

munis vs

Tibialis + P

eroneus com

munis

Ja / N

ein

Schnellere A

nschlagszeit, höhere R

ate erfolgreicher B

lockaden und längere B

lockadedauer bei der Injektion subparaneural

zwischen N

. tibialis und N.

peroneus comm

unis

keine Angaben

nach 30 min: 90%

vs 63%

= kompletter S

ensorischer Block

keine Angaben

Perlas et al - 2013 (43)

posteriorU

ltraschallIn H

öhe vs U

nterhalb

Tibialis + P

eroneus com

munis vs

Tibialis + P

eroneus com

munis

Ja / N

ein

Schnellere A

nschlagszeit, höhere R

ate erfolgreicher B

lockaden und längere B

lockadedauer bei der Injektion subparaneural

zwischen N

. tibialis und N.

peroneus comm

unis


otorik: 15 vs 23

nach 30 min: 76%

vs 49%

= kompletter M

otorischer und S

ensorischer Block

Ab A

uflegen des U



s: 8 vs 9

Tran et al - 2013 (81)

posteriorU

ltraschallO

berhalb vs in H

öhe


eroneus com

munis

Ja / Ja

Gleiche A

nschlagszeit und B

lockadeerfolg bei der subparaneuralen Injektion in

beiden Gruppen


nach 30 min: 29%

vs 30%

= kompletter S

ensorischer Block

Ab A

uflegen des U



s: 8,2 vs 8,2

Anhang 1: Übersicht über eine Auswahl an Studien seit 1999 zur distalen Ischiadikusblockade.

Anhang

- 80 -

Anhang

- 81 -

Anhang

- 82 -

Anhang

- 83 -

Anhang

- 84 -

Anhang

- 85 -

Anhang

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Anhang 2: Patienteninformationsblatt und Einverständniserklärung

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Anschlagszeit und Blockadeerfolg bei der ultraschall-gesteuerten … · 2019-07-24 · Legende: Nervus ischiadicus (1), Nervus tibialis (2), Nervus peroneus communis (3), Bifurkation