Embed Size (px)
Citation preview
Kei
n N
achd
ruck
, kei
ne V
eröf
fent
lichu
ng im
Inte
rnet
ode
r Int
rane
t ohn
e Zu
stim
mun
g de
s Ve
rlags
!
© W
isse
nsch
aftli
che
Verla
gsge
sells
chaf
t Stu
ttgar
t, D
ownl
oad
von:
ww
w.c
hem
othe
rapi
e-jo
urna
l.de
4310. Jahrgang | Heft 2/2001 |ChemotherapieJournal
Antimikrobielle Therapie der SepsisEmpfehlungen einer Arbeitsgruppe der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e. V.
PEG-Empfehlungen
Einleitung
Die klassische Definition der Sepsis gehtauf Schottmüller aus dem Jahre 1914zurück: „Eine Sepsis liegt dann vor,wenn sich innerhalb des Körpers einHerd gebildet hat, von dem konstant oderperiodisch pathogene Bakterien in denBlutkreislauf gelangen und zwar derart,dass durch diese Invasion subjektive undobjektive Krankheitserscheinungen aus-gelöst werden.“ Spätere Sepsis-definitionen haben die ErstdefinitionSchottmüllers zwar variiert, aber nichtwesentlich verändert.
Nach dem heutigen Kenntnisstand er-scheint die mikrobielle Sepsis am bestenin der Formulierung von Schuster be-schrieben: „Sepsis ist die Gesamtheit der
lebensbedrohlichen klinischen Krank-heitserscheinungen und pathophysiologi-schen Veränderungen als Reaktion aufdie Aktion pathogener Erreger und ihrerProdukte, die aus einem Infektionsherdin den Blutstrom eindringen, die großenbiologischen Kaskadensysteme und spe-zielle Zellsysteme aktivieren und die Bil-dung und Freisetzung humoraler und zel-lulärer Mediatoren auslösen.“
Diese Definition stützt sich auf diefünf Grundpfeiler des schweren septi-schen Krankheitsprozesses: Die septischeInfektionsquelle als Ausgangspunkt, dieInvasion von Mikroorganismen, die Frei-setzung ihrer Bestandteile oder Toxine,die Ausschüttung von Mediatoren, Zell-funktionsstörungen und morphologischeDestruktion von Zellmembranen und
Die Therapie der Sepsis stellt für den klinisch tätigen Arzt eine der größten Her-ausforderungen dar. Insbesondere im Bereich der Intensivmedizin kommt der Sep-sis und dem septischen Schock aufgrund der unverändert hohen Letalität von 40bis 60 % eine besondere Bedeutung zu. Die Inzidenz der Sepsis beträgt etwa 5 bis15 Erkrankungen auf 1000 Krankenhauspatienten. Die Inzidenz der Sepsis-Fälle imBereich der Intensivpatienten wird in der Literatur mit 3 bis 5 % angegeben. Eswerden jedoch auch höhere Inzidenzzahlen genannt. Hierfür sind die unter-schiedlichen Kriterien der Sepsis-Diagnose und -Definition sowie die Zusammen-setzung des Krankengutes hinsichtlich der Grundleiden verantwortlich zu machen.Zu den prädisponierenden Erkrankungen gehören alle Formen der Ab-wehrschwäche, zum Beispiel Tumorleiden, Diabetes mellitus, Nieren-, Leberer-krankungen und Hämoblastosen, im Bereich der operativen Intensivmedizin zumBeispiel Polytraumen, Verbrennungen und große risikoreiche Eingriffe. Die wirk-same antimikrobielle Therapie stellt die wichtigste Behandlungsoption dar. Siewird ergänzt durch die allgemeine Intensivtherapie und gegebenenfalls durch eineSanierung der Infektionsquelle.Die Erarbeitung eines antimikrobiellen Therapiekonzeptes der Sepsis war bereitsdas Ziel der Expertenkommission der Paul-Ehrlich-Gesellschaft (PEG) in ihrer Publi-kation zur parenteralen Antibiotika-Therapie aus dem Jahre 1999. In der vorlie-genden Empfehlung sind die Ergebnisse einer Expertenkommission der PEG kom-plettiert und aktualisiert zusammengefasst. Es wurden die aktuelle Resis-tenzsituation sowie neue Antiinfektiva und Studienergebnisse berücksichtigt.Schlüsselwörter: Sepsis, Antiinfektiva, Therapie
Klaus-Friedrich Bodmann und Friedrich Vogel unter Mitarbeit von Wolfgang Graninger, Michael Kresken, W. DieterPaar, Georg Peters, Ernst Rietschel, Harald Seifert, Pramod Shah, FritzSörgel, Wolfgang Stille, Christian Tauchnitz, Matthias Trautmann, UweUllmann, Hannes Wacha, Bernd Wiedemann
Für die Verfasser:Dr. med. Klaus-Friedrich Bodmann, MedizinischeKlinik I, Städtisches Krankenhaus, Weinberg 1,31134 Hildesheim
Konsensus-KonferenzSepsis der PEG
Die Empfehlungen zur antimikrobiellenTherapie der Sepsis wurden in mehrerenSchritten erarbeitet. Organisation undKoordination lagen in den Händen vonKlaus-Friedrich Bodmann und FriedrichVogel.Am 8./9. September 2000 traf sich dieArbeitsgruppe bestehend aus Dr. Klaus-Friedrich Bodmann, Prof. Dr. FriedrichVogel ,Priv.-Doz. Dr. Dieter Paar und Prof.Dr. Matthias Trautmann zur Erarbeitungeines ersten Entwurfs, der Grundlage dergroßen Konsensuskonferenz am 20./21.Oktober 2000 in Bensberg war. Teilneh-mer: Dr. med. Klaus-Friedrich Bodmann,Hildesheim, Dr. med. Josef Focht, Moers,Dr. med. Andreas Göpfert, Lahr, Dr. med.Beatrice Grabein, Eurasburg, Dr. NorbertGustke, Hamburg, Dr. med. Matthias Hei-mesaat, Berlin, Dr. Kora Huber, Hamburg,Prof. Dr. med. Fritz H. Kayser, Zürich, Dr.Michael Kresken, Bonn, Dr. rer. nat. Cor-dula Lebert, Nürnberg, Dr. Matthias Lieb-scher, Dresden, Dipl.-Biol. KonstanzeMachka, München, Priv.-Doz. Dr. med.Dieter Paar, Bonn, Priv.-Doz. Dr. med.Harald Seifert, Köln, Prof. Dr. med. Wolf-gang Stille, Frankfurt, Hans-JoachimStodt, Münster, Dr. rer. nat. Egid Strehl,Freiburg, Dr. med. Helmut Tassler, Dort-mund, Prof. Dr. med. Christian Tauchnitz,Leipzig, Prof. Dr. med. Matthias Traut-mann, Ulm, Prof. Dr. med. Uwe Ullmann,Kiel, Prof. Dr. med. Friedrich Vogel, Hof-heim, Prof. Dr. med. Hannes Wacha,Frankfurt, Dr. med. Rudolf Weiss, Offen-bach, Dr. med. Lutz Zabel, TübingenDie bei der großen Konsensuskonferenzerarbeitete Fassung wurde nochmalsallen Teilnehmern und Vorstandsmitglie-dern der PEG zugesandt. Nach Einarbei-tung weiterer Anregungen wurden zweiGutachter hinzugezogen, deren Anre-gungen in der Endfassung ebenfallsberücksichtigt sind.
Kei
n N
achd
ruck
, kei
ne V
eröf
fent
lichu
ng im
Inte
rnet
ode
r Int
rane
t ohn
e Zu
stim
mun
g de
s Ve
rlags
!
© W
isse
nsch
aftli
che
Verla
gsge
sells
chaf
t Stu
ttgar
t, D
ownl
oad
von:
ww
w.c
hem
othe
rapi
e-jo
urna
l.de
44 10. Jahrgang | Heft 2/2001 |
Bodmann et al. | Antimikrobielle Therapie der Sepsis
Zellstrukturen als Grundlage der Organ-schädigung und die Multiorganinsuffizi-enz, als deren klinischer Ausdruck dasMultiorganversagen.
Die allgemein anerkannten Kriterienzur Diagnose der Sepsis bestehen ausdem Nachweis einer Infektion und denvier nachfolgenden Kriterien:
1. Fieber über 38 °C oder in seltenen Fäl-len Hypothermie unter 36 °C2. Tachypnoe über 20/min oder Hypo-kapnie mit einem PaCO2 < 32 mm Hg3. Tachykardie über 90/min4. Leukozytose über 12 000 oder Leuko-penie unter 4 000/mm3
Septische Zustandsbilder werdengemäß der amerikanischen Konsensus-Definition in verschiedene klinischeSchweregrade eingeteilt. 1. SIRS (Systemic Inflammatory Res-ponse Syndrome): Das SIRS ist eineallgemeine, entzündliche Abwehrreak-tion auf unterschiedliche Krankheitsbil-der (z. B. Trauma, Hypoxie, Pankrea-titis), die durch mindestens zwei der oben genannten Kriterien gekennzeichnetist, ohne dass eine Infektion vorliegenmuss.2. Sepsis: Die Sepsis ist die systemischeReaktion auf eine Infektion. Wie beimSIRS müssen mindestens zwei der obengenannten Kriterien vorliegen. Der inter-national erarbeitete Konsens definiertSepsis somit ohne Vorliegen einer Or-gandysfunktion.3. Schwere Sepsis: Hier liegen zusätz-lich zur Sepsis Symptome eines Organ-versagens der Lunge (Hypoxie, respira-torische Azidose), Niere (Oligurie/An-urie, metabolische Azidose), Leber (z. B.Ikterus) und/oder des Herzens (Herz-insuffizienz) vor. Aber auch ZNS,Gastrointestinaltrakt, Knochenmark,Gerinnungs- und Immunsystem könnenbetroffen sein. Aus intensivmedizinischerSicht wird von einer Sepsis im Gegensatzzur internationalen Konsensusempfeh-lung erst dann gesprochen, wenn Sym-ptome eines zusätzlichen Organversagenbestehen. Auch die vorliegenden Emp-fehlungen zur antimikrobiellen Therapiebeziehen sich auf schwer kranke Patien-ten mit Organdysfunktion.4. Septischer Schock: Der septischeSchock geht mit anhaltendem Blutdruck-abfall trotz ausreichender Flüssigkeits-zufuhr einher. Ein therapierefraktärerseptischer Schock liegt vor, wenn derBlutdruckabfall länger als eine Stundedauert und sich durch Flüssigkeitszufuhr
und Einsatz von Vasopressoren nicht be-heben lässt.
Die pathophysiologischen Erkenntnis-se der vergangenen Jahre zeigen, dassseptische Zustandsbilder durch ein kom-pliziertes Netzwerk pro- und antiinflam-matorischer Zytokine bedingt sind. ImAnschluss an die proinflammatorischePhase des SIRS werden vermehrt Zyto-kine mit antiinflammatorischer Wirkunggebildet. Diese Phase wird als CARS(compensatory anti-inflammatory res-ponse syndrome) bezeichnet. Oftmalsüberlappen sich beim Patienten SIRS-und CARS-Phasen, dann wird von einemmixed antagonistic response syndromegesprochen (MARS).
Das Sepsis-Geschehen ist ein dynami-scher Prozess des Übergangs vom Stadi-um der „einfachen“ Sepsis zur „schwerenSepsis“ bzw. in den „septischen Schock“mit Organdysfunktion bzw. Organversa-gen, aber auch der Entwicklung von sep-tischen Organabsiedlungen.
Aufgrund der neuen Erkenntnisse zurZytokin-Pathogenese septischer Zu-standsbilder wurden umfangreiche Un-tersuchungen mit Anti-Zytokin-Behand-lungsstrategien der Sepsis durchgeführt.Bisher konnte allerdings in keiner derzahlreichen großen kontrollierten Studi-en mit Mediatorblockade eine Reduktionder Letalität gezeigt werden. Auch The-rapieansätze mit Endotoxin-bindendenProteinen oder Endotoxin-Antikörpernwaren trotz vielversprechender Ansätzebisher nicht in weitem Umfang klinischerfolgreich. Auch die Gabe von Immung-lobulinen kann trotz Hinweisen auf Ef-fektivität in einer Metaanalyse derzeitnicht als gesichert angesehen werden.
Große Hoffnungen wurden ebenfallsin die Gabe von Antithrombin-III als po-tentem Inhibitor der Fibringenerierunggesetzt. Aber auch erste Ergebnissegrößerer kontrollierter Studien zeigenkeinen eindeutigen Vorteil.
Diese Ergebnisse verdeutlichen, dassdie rasche Diagnose der Sepsis (Blutkul-tur) und eine unverzüglich eingeleitete,effektive antimikrobielle Therapie dieentscheidende Bedeutung für das Überle-ben der Patienten haben.
Standard-Verlaufsparameter ist das C-reaktive Protein (CRP). Neue diagnosti-sche Marker septischer Zustandsbildersind Procalcitonin und Komplement-spaltprodukt C3a. Erste Befunde zur Dif-ferenzierung der Sepsis-Schweregradeund als Verlaufsparameter sind vielver-sprechend. Bis zur Vorlage großer kon-
trollierter Studien scheint die im Ver-gleich zur Bestimmung von CRP deutlichteurere routinemäßige Bestimmung vonProcalcitonin allerdings noch nicht ge-rechtfertigt.
Damit eine effektive kalkulierte The-rapie im Sinne der Interventionstherapieeingeleitet werden kann, sind Kenntnisseüber das Erregerspektrum, die Erreger-häufigkeit je nach Infektionslokalisationund die Resistenzsituation erforderlich.
Mikrobiologie und aktuelleResistenzsituation
Die aktuellen Empfehlungen zur Blut-kulturdiagnostik wurden kürzlich imRahmen der „MiQ-Richtlinien“ (Qua-litätsstandard in der mikrobiologisch-in-fektiologischen Diagnostik der Deut-schen Gesellschaft für Hygiene und Mi-krobiologie, DGHM) publiziert. Dort fin-den sich genaue Angaben zum optimalenZeitpunkt der Entnahme von Blutkultu-ren, zum Entnahmeort, zur Vorgehens-weise bei der Venenpunktion sowie zumProbentransport und zur Verarbeitung mitund ohne automatisches Detektionssys-tem. Bei der Abnahme von Blutkulturenmöglichst vor Beginn der Antibiotika-Therapie sind vor allem folgende Punktezu beachten:● Auswahl der Punktionsstelle● Hygienische Händedesinfektion● Wisch- oder Sprühdesinfektion der
Haut auf einem mindestens 5 x 5 cmgroßen Areal mit alkoholischem Des-infektionsmittel, Einwirkzeit 1 min.
● Zweite Hautdesinfektion von innennach außen mit sterilem Tupfer
● Anlegen von Einmalhandschuhen● Keine erneute Palpation der Punk-
tionsstelle● Venenpunktion und Entnahme von 5
bis 10 ml Blut pro Blutkulturflasche● Alkoholische Wischdesinfektion des
Durchstichstopfens der Blutkulturfla-schen
● Trocknung des Desinfektionsmittelsabwarten
● Blutkulturflaschen mit jeweils frischerKanüle beimpfen
● Keine Belüftung der aeroben Flaschevornehmen
● Blutkulturflaschen bis zum Transportins Labor bei 37 °C lagernDas aktuelle Spektrum der Sepsis-Er-
reger und Angaben zum Wandel des Er-regerspektrum ergeben sich sowohl ausder MiQ-Richtlinie als auch aus aktuel-
Kei
n N
achd
ruck
, kei
ne V
eröf
fent
lichu
ng im
Inte
rnet
ode
r Int
rane
t ohn
e Zu
stim
mun
g de
s Ve
rlags
!
© W
isse
nsch
aftli
che
Verla
gsge
sells
chaf
t Stu
ttgar
t, D
ownl
oad
von:
ww
w.c
hem
othe
rapi
e-jo
urna
l.de
4510. Jahrgang | Heft 2/2001 |ChemotherapieJournal
Bodmann et al. | Antimikrobielle Therapie der Sepsis
len Übersichten. Bei der Analyse derDaten ist jeweils zu berücksichtigen, dassin einigen Studien lediglich Blutkultur-daten ausgewertet wurden, während inanderen Studien nur Patienten einge-schlossen wurden, bei denen das Vorlie-gen einer klinischen Sepsis durch An-wendung der CDC-Kriterien oder ande-rer Sepsis-Kriterien definitiv bestätigtwurde. Tabelle 1 zeigt eine Übersichtüber das aktuelle Erregerspektrum derSepsis aus verschiedenen Studien der90er Jahre.
Aus diesen Daten ergibt sich, dassgrampositive und gramnegative Erregerderzeit etwa gleich häufig vorkommen.Die in einigen Institutionen und Studienfestgestellte Zunahme der grampositivenSepsis-Erreger hängt stark von der Be-wertung des Nachweises Koagulase-ne-gativer Staphylokokken in Blutkulturenab. In der Studie von Trautmann et al.wurde bereits der Nachweis von KNS ineiner einzigen Blutkultur im Zusammen-hang mit entsprechender klinischer Sym-ptomatik im Sinne einer Sepsis bewertet.Dies entspricht den CDC-Kriterien, diekeine differenzierte Bewertung zwischenein- und mehrmaligem Nachweis bei Ko-agulase-negativen Staphylokokken vor-nehmen, wenn intravasale Fremdkörpervorliegen.
Andere Autoren bewerten den Nach-weis von KNS nur dann als signifikant,wenn Blutkulturisolate aus zu verschie-denen Zeitpunkten entnommenen Kul-turproben vorliegen, die dann jeweilsauch noch ein identisches Antibiogrammaufweisen müssen. Alternativ können dieIsolate auch molekularbiologisch typi-siert werden.
Die MiQ-Richtlinie stellt fest, dassbeim Nachweis von Bakterien der nor-
malen Hautflora, wie Staphylococcusepidermidis oder anderen Koagulase-ne-gativen Staphylokokken, Corynebacteri-um spp. oder Propionibakterien, die kli-nische Bedeutung des Befundes fraglichist, insbesondere wenn diese Erreger innur einer von mehreren Blutkulturen iso-liert werden. Andererseits wird aner-kannt, dass die genannten Erreger insbe-sondere bei immunsupprimierten und hä-matologisch-onkologischen Patientenschwere Infektionen hervorrufen können.
Zur aktuellen Resistenzsituation beiklinisch wichtigen Infektionserregern ge-genüber antimikrobiellen Substanzen inMitteleuropa liegen die von Kresken etal. zusammengestellten Daten der PEG-Studie vor (Details siehe Anhang Tab. 7und 8). In dieser Untersuchung wurdendie Erreger nicht nach Untersuchungs-materialien aufgeschlüsselt. Es sind alsokeine gesonderten Daten von Blutkultur-isolaten verfügbar. Dennoch gibt die Stu-die wertvolle Hinweise zur Entwicklungder Resistenzlage zwischen 1995 und1998 sowie zum Vergleich der Resistenz-situation auf Allgemein- und Intensivsta-tionen.
Der Vergleich der Resistenzsituationbei Stämmen von Patienten auf Allge-mein- und Intensivstationen erbrachte imGroßen und Ganzen den Trend zu höhe-ren Resistenzraten auf den Intensivstatio-nen. Beispielsweise lag die MRSA-Rateauf Allgemeinstationen bei 15 % im Ver-gleich zu 20 % auf Intensivstationen.
Nachdem die Resistenz im Zeitraumzwischen 1990 und 1995 bei vielen Bak-terienspezies zum Teil erheblich ange-stiegen war, kam es zwischen 1995 und1998 zu keinen wesentlichen Änderun-gen der Resistenzsituation (siehe AnhangTab. 8).
Zur Pharmakokinetik und -dynamik
Wie weiter unten beschrieben, sollen An-tibiotika bei Sepsis und vor allem beiseptischem Schock hoch dosiert werden.Kliniker gehen im Einzelfall weit überdie empfohlene Höchstdosis hinaus. Derkonkrete Beitrag der Pharmakokinetikund Pharmakodynamik zur richtigenAuswahl und Dosierung eines Antibioti-kums bei Vorliegen einer Sepsis und ins-besondere bei einem septischen Schockist gering. Zu wenig verwertbares Mate-rial und dann leider oft Widersprüchli-ches liegt vor.
Das oben beschriebene pathophysio-logische Geschehen bei einer Sepsis istkomplex. Es liegen praktisch keine Un-tersuchungen vor, die sich mit der An-passung der Dosierung eines Antibioti-kums an diese Veränderungen beschäfti-gen, die ein Patient beim Durchlaufenvom SIRS bis zum septischen Schock er-fährt. Der Patient mit Sepsis ist deshalbaus pharmakokinetischer Sicht zunächstso zu behandeln wie andere schwer kran-ke Patienten. Bei Letzteren hat sich dieDosierung eines Antibiotikums in ersterLinie an der Organfunktion und am Kör-pergewicht zu orientieren. Die zugelasse-ne Höchstdosis kann aus der Fachinfor-mation entnommen werden, aber geradebei der Sepsis spielt die Erfahrung desKlinikers eine wesentliche Rolle.
Ausführlichere Daten zur Pharmako-kinetik und Pharmakodynamik findetman lediglich für Gentamicin, und ten-denziell scheint man von einem höherenVerteilungsvolumen von Gentamicin beieiner Sepsis ausgehen zu können. Einesolche Veränderung führt zu einer niedri-
Tab. 1. Erregerspektrum der Sepsis: prozentualer Anteil einzelner Erregerspezies
Spezies Rosenthal et al., Geerdes et al., Trautmann et al, Moser et al.19931 19922 19972 19982
Staphylococcus aureus 20,4 17,4 18,8 15,1Koagulase-negative Staphylokokken 9,3 9,5 23,9 14,1Enterokokken 5,5 7,1 7,5 6,1Streptococcus spp. 12,4 14,1 3,4 13,2Escherichia coli 23,9 24,2 10,9 13,6Enterobacter spp. 3,6 3,8 4,8 4,8Klebsiella spp. 5,4 5,1 4,4 5,8Pseudomonas aeruginosa 4,2 3,8 4,4 5,0Stenotrophomonas maltophilia n.a. 0,3 2,0 1,7Candida spp. 1,3 3,3 3,8 3,7
1Blutkulturdaten, 2Klinisch validierte Sepsis
Kei
n N
achd
ruck
, kei
ne V
eröf
fent
lichu
ng im
Inte
rnet
ode
r Int
rane
t ohn
e Zu
stim
mun
g de
s Ve
rlags
!
© W
isse
nsch
aftli
che
Verla
gsge
sells
chaf
t Stu
ttgar
t, D
ownl
oad
von:
ww
w.c
hem
othe
rapi
e-jo
urna
l.de
46 10. Jahrgang | Heft 2/2001 |
Bodmann et al. | Antimikrobielle Therapie der Sepsis
geren Spitzenkonzentration, was natür-lich gerade für Aminoglykoside wegender Abhängigkeit ihres Effekts vomPeak-zu-MHK-Verhältnis (Tab. 2) zu-mindest theoretisch von Bedeutung seinkönnte. Eine Absicherung der Gentami-cin-Dosis durch Drug-Monitoring wurdevorgeschlagen. Niemiec et al. berichteten1987, dass bis zu 15 mg/kg Gentamicinpro Tag gegeben werden mussten, umSpitzenkonzentrationen von mehr als5 µg/ml zu erhalten. Damals wurden die
Aminoglykoside natürlich noch mehr-mals täglich dosiert.
Inwiefern ein höheres Verteilungsvo-lumen mit Empfehlungen zu höhererDosis auch für andere Substanzgruppenabgeleitet werden kann, muss diskutiertwerden. Für Substanzgruppen, wie die Beta-Lactame, die aus toxikologi-scher Sicht zumindest weniger proble-matisch zu sein scheinen als Amino-glykoside, könnte dies gelten. Ihre Wir-kung hängt jedoch nach heutigem Kennt-
nisstand nicht von der Spitzenkonzentra-tion ab.
Ohne weitere Toleranzuntersuchungenwäre beispielsweise eine Erhöhung derderzeitig zugelassenen Höchstdosis einesChinolons, z. B. auf 2,5 g/Tag – was mitder vorher beschriebenen Situation beiAminoglykosiden vergleichbar wäre –nicht vertretbar.
Nach den Prinzipien der Pharmakody-namik sollte auch die Wirkung einesChinolons von der Spitzenkonzentrationabhängig sein. Aus pharmakokinetischerSicht könnte die Vorsicht durchaus damitbegründet werden, dass der Anteil desExtrazellulärvolumens am Gesamtvertei-lungsvolumen einzelner Chinolone ge-ringer ist (< 20 % ) als bei Aminglykosi-den (~ 100 %) oder Beta-Lactamen(~ 100 %). Bei einer Dosiserhöhungwürde man den größten Teil (> 80 %) derDosis im Intrazellularraum wiederfinden,was unter Toleranzgesichtspunkten pro-blematisch sein könnte.
So interessant die hier angestelltenÜberlegungen aus pharmakokinetischerund pathophysiologischer Sicht auch sein
Tab. 2. Pharmakodynamik von Antibiotika
Substanzklasse Cmax/MHK AUC AUC/MHK t > MHK
Beta-Lactame – – – x
Fluorchinolone x – x –
Makrolide – x – x
– = Kein Zusammenhangx = Deutliche Hinweise auf einen Zusammenhang zwischen den Parametern und der klinischen
Wirkung des Antibiotikums
Tab. 3 . Pharmakokinetische Charakteristika der parenteralen Antibiotika
Plasma- t1/2 Clearance Verteilungs- Fu Metaboli- CI/CE TS/TR/GFRspiegel volumen sierungs-(Cmax, AUC)* quote/extra-
renale Aus-scheidung
Beta-Lactame Mittel–hoch Niedrig–mittel Niedrig–hoch Niedrig Mittel–hoch Niedrig CI << CE TS >>> TR
Fluorchinolone Niedrig Mittel–lang Mittel–hoch Mittel–hoch Niedrig–hoch Niedrig–mittel CI >> CE TS + TR
Aminoglykoside Niedrig Niedrig Mittel Niedrig Hoch Niedrig CI << CE GFR
Tetracycline Niedrig Mittel Mittel Mittel–hoch Mittel Niedrig–mittel CI > CE TR > TS
Glykopeptide Mittel Mittel–hoch Niedrig–mittel Mittel Hoch Niedrig CI + CE GFR
ParenteraleMakrolide Niedrig Niedrig–hoch Mittel–hoch Mittel–hoch Niedrig–mittel Mittel–hoch CI >> CE TR
Verschiedene Niedrig–mittel Niedrig–mittel Mittel–hoch Mittel Niedrig Hoch CI + CE TR > TS(Clindamycin,Metronidazol)
Einteilung:Niedrig < 10 FE < 3 h < 50 ml/min < 0,3 l/kg < 10 % der Dosis < 10 % der DosisMittel 10–100 FE 3–10 h 50–150 ml/min 0,3–1,5 l/kg 10–50 % der Dosis 10–50 % der DosisHoch > 100 FE > 10 h > 150 ml/min > 1,5 l/kg > 50 % der Dosis > 50 % der Dosis
*: Bei therapeutischer DosisFu: % der Dosis, die im Urin unverändert ausgeschieden wirdFE: FlächeneinheitenCI/CE: Verteilung einer Substanz zwischen Intrazellulärraum (CI) und Extrazellulärraum (CE)TS/TR/GFR: Anteil an tubulärer Sekretion, tubulärer Rückresorption oder glomerulärer Filtration
Kei
n N
achd
ruck
, kei
ne V
eröf
fent
lichu
ng im
Inte
rnet
ode
r Int
rane
t ohn
e Zu
stim
mun
g de
s Ve
rlags
!
© W
isse
nsch
aftli
che
Verla
gsge
sells
chaf
t Stu
ttgar
t, D
ownl
oad
von:
ww
w.c
hem
othe
rapi
e-jo
urna
l.de
4710. Jahrgang | Heft 2/2001 |ChemotherapieJournal
Bodmann et al. | Antimikrobielle Therapie der Sepsis
mögen, die Organfunktion bleibt der ent-scheidende Parameter für die Dosie-rungsanpassung. Da viele Antiinfektivaüberwiegend renal ausgeschieden wer-den, kann eine Anpassung der Dosis überdie Creatinin-Clearance erfolgen. Füreine reduzierte Leberfunktion gibt esnach wie vor keinen Parameter, mit demeine Dosisanpassung zuverlässig durch-geführt werden kann. Die Ausschei-dungscharakteristika der wichtigstenSubstanzgruppen können aus Tabelle 3entnommen werden.
Für jede Substanzgruppe müssendiese Veränderungen individuell betrach-tet werden. Dabei muss jedoch darauf ge-achtet werden, dass es in jeder GruppeSubstanzen gibt, die nicht den typischenCharakteristika ihrer Substanzgruppe fol-gen.
Charakterisierung derAntiinfektiva-Gruppen im
Rahmen der Sepsis-Therapie
Die Therapie hat aufgrund der Schweredes Krankheitsbildes prinzipiell parente-ral zu erfolgen. Aufgrund der derzeitigenStudienlage kann keine Empfehlung fürdie orale antibiotische Therapie im Rah-men einer Sequenztherapie gegeben wer-den. Parenterale Antiinfektiva, die für dieTherapie der Sepsis eingesetzt werden,sind in Tabelle 4 aufgeführt.
PenicillineBenzylpenicillin (Penicillin G) gilt beiMonoinfektion durch empfindlicheStreptokokken und Pneumokokkenwegen seiner hohen intrinsischen Akti-vität als Mittel der Wahl. Die Resistenz-rate der Pneumokokken liegt in Deutsch-land unter 2 %, die Häufigkeit interme-
diärer Stämme liegt im Mittel bei etwa5 %. Meningokokken sind gegenüberBenzylpenicillin zu 96 % empfindlich.
Aminopenicilline: Ampicillin und Am-oxicillin haben eine relevante hohe Wirk-samkeit bei Enterokokken und Listerien.Dabei ist die unterschiedliche Häufigkeitder Ampicillin-Resistenz bei Enterococ-cus faecalis (< 1 %) und Enterococcusfaecium (> 50 %) zu beachten.Die Wirksamkeit der Aminopenicillinegegen Beta-Lactamase-bildende Erregerwie Staphylococcus spp., Haemophilusinfluenzae und Moraxella catarrhalis istdurch ihre Empfindlichkeit gegen Beta-Lactamasen eingeschränkt. In Kombina-tion mit einem Beta-Lactamase-Inhibitor(Clavulansäure, Sulbactam) sind sie da-gegen auch gegen die Mehrzahl der Beta-Lactamase-produzierenden Stämme sehrgut wirksam.
Tab. 4. Bei Sepsis eingesetzte parenterale Antiinfektiva (BLI = Beta-Lactamase-Inhibitor)
Gruppe INN Handelsnamen®
(Beispiele)
PenicillinePenicilline Benzylpenicillin Penicillin G
Aminopenicilline/BLI Amoxicillin/ AugmentanClavulansäureAmpicillin/ UnacidSulbactam
Acylaminopenicilline Mezlocillin BaypenPiperacillin Pipril
Acylaminopenicillin/ Piperacillin/ TazobacBLI Tazobactam
Isoxazolylpenicilline Flucloxacillin Staphylex(Staphylokokken- Oxacillin StapenorPenicilline)
Cephalosporine
Gruppe 1 Cefazolin ElzogramCefamandol Mandokef
Gruppe 2 Cefuroxim ZinacefCefotiam Spizef
Gruppe 3a Cefotaxim ClaforanCeftriaxon RocephinCefodizim Opticef
Gruppe 3b Ceftazidim FortumCefepim MaxipimeCefpirom Cefrom (Österreich)
Gruppe INN Handelsnamen®
(Beispiele)
Carbapeneme
Carbapeneme Imipenem ZienamMeropenem Meronem
Fluorchinolone
Gruppe 2 Ofloxacin TarividCiprofloxacin Ciprobay
Gruppe 3 Levofloxacin Tavanic
Aminoglykoside
Aminoglykoside Amikacin BiklinGentamicin RefobacinNetilmicin CertomycinTobramycin Gernebcin
Weitere
Makrolide Erythromycin- ErythromycinLactobionat
Gykopeptide Vancomycin VancomycinTeicoplanin Targocid
Clindamycin Clindamycin Sobelin
Streptogramine Quinupristin/ SynercidDalfopristin
Rifampicin Eremfat
Fosfomycin Fosfocin
Kei
n N
achd
ruck
, kei
ne V
eröf
fent
lichu
ng im
Inte
rnet
ode
r Int
rane
t ohn
e Zu
stim
mun
g de
s Ve
rlags
!
© W
isse
nsch
aftli
che
Verla
gsge
sells
chaf
t Stu
ttgar
t, D
ownl
oad
von:
ww
w.c
hem
othe
rapi
e-jo
urna
l.de
48 10. Jahrgang | Heft 2/2001 |
Bodmann et al. | Antimikrobielle Therapie der Sepsis
Acylaminopenicilline: Mezlocillin undPiperacillin zeichnen sich durch eine guteWirkung gegen Enterokokken, Entero-bacteriaceae und Pseudomonas aerugino-sa (nur Piperacillin) aus. Acylaminopeni-cilline sind nicht säurestabil und könnendaher nur parenteral appliziert werden. InKombination mit einem Beta-Lactamase-Inhibitor sind sie auch gegen die Mehr-zahl der Beta-Lactamase-produzierendenStämme wirksam.
Zur Verfügung stehen freie Kombina-tionen mit Sulbactam oder die fixe Kom-bination von Tazobactam mit Piperacil-lin. Aufgrund der aktuellen Literaturda-ten (mikrobiologische und pharmakoki-netische Daten sowie klinisch dokumen-tierte Studien) und unter dem Aspekt derTherapiesicherheit ist die Kombinationvon Tazobactam mit Piperacillin bei sep-tischen Patienten von großem Vorteil.
Isoxazolylpenicilline: Isoxazolylpenicil-line besitzen ein schmales Wirkungs-spektrum, ihr Einsatzgebiet beschränktsich auf Infektionen, die durch empfind-liche Staphylococcus aureus und Koagu-lase-negative Staphylokokken verursachtwerden. Oxacillin und Flucloxacillin sindparenteral verfügbar.
CephalosporineDie Cephalosporine zeichnen sich imAllgemeinen durch eine sehr gute Ver-träglichkeit aus. Allergische Reaktionenkommen seltener vor als bei den Penicil-linen, eine Kreuzallergie ist jedoch mög-lich.
Parenterale Cephalosporine werdennach der Empfehlung der Paul-Ehrlich-Gesellschaft entsprechend ihrem Wir-kungsspektrum in Gruppen eingeteilt.
Cephalosporine Gruppe 1: Das paren-terale Cephalosporin der Gruppe 1 (Ce-fazolin) besitzt eine gute Wirksamkeitgegenüber Streptokokken und Staphylo-kokken einschließlich Penicillin-resisten-ter Stämme, aber nur eine schwache ge-genüber den meisten gramnegativen Mi-kroorganismen. Wie alle Cephalosporineist Cefazolin nicht wirksam gegen En-terokokken.
Cephalosporine Gruppe 2: ParenteraleCephalosporine der Gruppe 2 (Cefur-oxim und Cefotiam) zeigen eine deutlichbessere Wirksamkeit gegenüber gramne-gativen Erregern als Cephalosporine derGruppe 1 bei guter Wirksamkeit gegen-
über grampositiven Erregern. Das Spek-trum umfasst Streptokokken, einschließ-lich Pneumokokken, Staphylokokken,Haemophilus influenzae und Moraxellacatarrhalis sowie Klebsiellen, Proteus mi-rabilis und Escherichia coli.
Cephalosporine Gruppe 3: Cephalo-sporine der Gruppe 3 haben eine verbes-serte Aktivität im gramnegativen Be-reich. Die Aktivität gegen Staphylokok-ken ist schwächer, gegen Pneumokokkenund Streptokokken jedoch gut.
Je nach ihrer Wirksamkeit gegenüberPseudomonaden können parenterale Ce-phalosporine der Gruppe 3 in zwei Un-tergruppen eingeteilt werden. Gruppe 3azeigt keine, Gruppe 3b eine gute zusätz-liche Pseudomonas-Wirksamkeit.
Parenteral stehen aus der Gruppe 3aCefotaxim, Ceftriaxon und Cefodizimzur Verfügung. Cephalosporine der Grup-pe 3b sind Ceftazidim, Cefepim und Cef-pirom (nur in Österreich). Sie besitzenein breites Wirkungsspektrum mit zu-sätzlich guter Pseudomonas-Aktivität.
CarbapenemeCarbapeneme sind Breitspektrum-Anti-biotika mit einer guten Wirksamkeit ge-genüber grampositiven und gramnegati-ven Bakterien einschließlich Anaero-biern. Im Handel sind Imipenem undMeropenem.
FluorchinoloneDie Einteilung der Fluorchinolone erfolgtnach Gruppen auf der Grundlage desWirkungsspektrums, der Pharmakokine-tik und der Indikationen.
Fluorchinolone Gruppe 1: Substanzender Gruppe 1 sind ausschließlich in ora-ler Darreichungsform verfügbar undkommen für die Sepsis-Therapie nicht inBetracht.
Fluorchinolone Gruppe 2: Fluorchino-lone der Gruppe 2 haben eine gute Wirk-samkeit gegen Enterobacteriaceae undHaemophilus influenzae, eine schwä-chere Wirkung gegen Staphylokokken,Pneumokokken und Enterokokken sowieChlamydien, Legionellen und Mykoplas-men. Die Aktivität gegen Pseudomonasaeruginosa ist unterschiedlich, wobei Ci-profloxacin in vitro am aktivsten ist.Neben Ciprofloxacin sind aus dieserGruppe Fleroxacin und Ofloxacin par-enteral einsetzbar.
Fluorchinolone Gruppe 3: Das Wir-kungsspektrum dieser Fluorchinoloneunterscheidet sich von dem der Gruppe 2im Wesentlichen dadurch, dass die Akti-vität gegen grampositive Erreger wie Sta-phylokokken, Streptokokken einschließ-lich Pneumokokken höher ist bei ver-gleichbarer Aktivität gegen gramnegati-ve Erreger. Hinzu kommt die verbesserteWirksamkeit gegen Chlamydien, Legio-nellen und Mykoplasmen. Zum klini-schen Einsatz kommt aus der Gruppe 3nur Levofloxacin.
MakrolideMakrolide besitzen eine gute Wirksam-keit gegenüber Mykoplasmen, Chlamy-dien und Legionellen. Die Resistenzratevon Pneumokokken gegenüber Makro-lid-Antibiotika liegt bei Blutkultur-Isola-ten bei bis zu 20 %. Erythromycin ist inDeutschland als einziger Vertreter dieserSubstanzgruppe parenteral verfügbar; inÖsterreich und in der Schweiz ist auchClarithromycin zur intravenösen Appli-kation zugelassen.
GlykopeptideVancomycin und Teicoplanin sind wirk-sam gegen Staphylokokken (einschließ-lich Oxacillin-resistenter Stämme),Streptokokken, Enterokokken, Coryne-Bakterien, Clostridium difficile und an-dere grampositive Anaerobier. Bei etwa10 % der KNS ist Teicoplanin nicht wirk-sam, bei Enterokokken wirkt es bakteri-zid.
Ihre Verwendung ist indiziert bei In-fektionen durch die oben genannten Er-reger bei einer Allergie gegen anderemögliche Antiinfektiva, beim VorliegenAmpicillin-resistenter Enterokokken oderOxacillin-resistenter Staphylokokkensowie bei mehrfach resistenten Coryne-bakterien.
Wegen der Gefahr der Selektion Gly-kopeptid-resistenter Enterokokken undStaphylokokken sollten Glykopeptiderestriktiv verwendet werden. Insbesonde-re bei niereninsuffizienten Patienten soll-te die Therapie durch Drug-Monitoringüberwacht werden.
ClindamycinClindamycin zeigt eine gute Wirksamkeitgegen Staphylokokken (Staphylococcusaureus zu 10 %, Koagulase-negative Sta-phylokokken zu 30 % resistent) undStreptokokken, Anaerobier (Bacteroidesfragilis zu 10 bis 20 % resistent), Cory-
Kei
n N
achd
ruck
, kei
ne V
eröf
fent
lichu
ng im
Inte
rnet
ode
r Int
rane
t ohn
e Zu
stim
mun
g de
s Ve
rlags
!
© W
isse
nsch
aftli
che
Verla
gsge
sells
chaf
t Stu
ttgar
t, D
ownl
oad
von:
ww
w.c
hem
othe
rapi
e-jo
urna
l.de
4910. Jahrgang | Heft 2/2001 |ChemotherapieJournal
Bodmann et al. | Antimikrobielle Therapie der Sepsis
Tab. 5. Therapieempfehlungen zur Behandlung der Sepsis bei unbekanntem Erreger (BLI = Beta-Lactamase-Inhibitor, MRSA =Methicillin-resistente Staphylococcus aureus)
Infektionsherd Nosokomial (+ = schwere Sepsis Ambulant erworben (+ = schwere SepsisHäufigste Erreger und/oder Spektrumserweiterung) und/oder Spektrumserweiterung)
Infektionsherd unbekannt Acylaminopenicillin/BLI ± Cephalosporin Gruppe 2/3a ±Fluorchinolon Gruppe 2/3 oder Aminoglykosid Fluorchinolon Gruppe 2/3 oder Aminoglykosid
Cephalosporin Gruppe 3b ± Aminopenicillin/BLI + Fluorchinolon Gruppe 2/3 oder Aminoglykosid Fluorchinolon Gruppe 2/3 oder Aminoglykosid
Fluorchinolon Gruppe 2/3 ± Acylaminopenicillin/BLI ±Cephalosporin Gruppe 3b Fluorchinolon Gruppe 2/3 oder Aminoglykosid
Carbapenem ±Fluorchinolon Gruppe 2/3 oder Aminoglykosid
Bei Risikopatienten (Beatmung, vorhergehende Antibiotika-Therapie, großer chirurgischer Eingriff, langer Aufenthalt auf Intensivstation) jeweils in Kombination mit einem Glykopeptid bei hoher Rate an MRSA
Atemwege Cephalosporin Gruppe 3b + Cephalosporin Gruppe 2/3 in Kombination mit Fluorchinolon Gruppe 2/3 oder Aminoglykosid Makrolid
Acylaminopenicillin/BLI + Acylaminopenicillin/BLI in Kombination mitFluorchinolon Gruppe 2/3 oder Aminoglykosid Makrolid
Fluorchinolon Gruppe 2/3 + Fluorchinolon Gruppe 3a/bCephalosporin Gruppe 3b
Carbapenem ± Aminoglykosid Carbapenem in Kombination mit Makrolid(in besonders schweren Fällen)
Harntrakt Fluorchinolon Gruppe 2/3 Fluorchinolon Gruppe 2/3
Cephalosporin Gruppe 3a/b Cephalosporin Gruppe 3a
Acylaminopenicillin/BLI
Carbapenem
Darm, gynäkol. Organe Acylaminopenicillin/BLI Acylaminopenicillin/BLI
Cephalosporin Gruppe 3a/b + Metronidazol Cephalosporin Gruppe 3a + Metronidazol
Fluorchinolon Gruppe 2/3 + Metronidazol Carbapenem
Carbapenem
Gallenwege Acylaminopenicillin/BLI Acylaminopenicillin/BLI
Fluorchinolon Gruppe 2/3 in Kombination mit Fluorchinolon Gruppe 2/3 eventuell in Aminopenicillin Kombination mit Aminopenicillin
Cephalosporin Gruppe 3a in Kombination mit Cephalosporin Gruppe 3a eventuell in Aminopenicillin Kombination mit Aminopenicillin
Haut/Weichteile Cephalosporin Gruppe 3b in Kombination mit Cephalosporin Gruppe 1/2 in Kombination mitClindamycin Clindamycin
Acylaminopenicillin/BLI ± Clindamycin
Fluorchinolon Gruppe 2/3 in Kombination mit Cephalosporin Gruppe 2 oder Clindamycin
Carbapenem
Katheter-assoziiert Glykopeptid ± Acylaminopenicillin/BLI oder Cephalosporin Gruppe 3a/b oder Carbapenem
Streptococcus pneumoniaeHaemophilus influenzaeStaphylococcus aureusEnterobacteriaceaeAnaerobierPseudomonaden
Escherichia coliProteus mirabilisPseudomonadenEnterobacteriaceae
EnterobacteriaceaeAnaerobierEnterokokkenPseudomonaden
Streptococcus pyogenesStaphylococcus aureusAnaerobierEnterobacteriaceaePseudomonaden
EnterobacteriaceaeEnterokokkenAnaerobierPseudomonaden
Koagulase-negative StaphylokokkenStaphylococcus aureusGramnegative Stäbchenbakterien
Staphylococcus aureusStreptococcus spp.E. coliKoagulase-negative StaphylokokkenEnterokokkenKlebsiellenPseudomonaden
Kei
n N
achd
ruck
, kei
ne V
eröf
fent
lichu
ng im
Inte
rnet
ode
r Int
rane
t ohn
e Zu
stim
mun
g de
s Ve
rlags
!
© W
isse
nsch
aftli
che
Verla
gsge
sells
chaf
t Stu
ttgar
t, D
ownl
oad
von:
ww
w.c
hem
othe
rapi
e-jo
urna
l.de
50 10. Jahrgang | Heft 2/2001 |
Bodmann et al. | Antimikrobielle Therapie der Sepsis
Tab. 6. Empfehlungen zur gezielten Antibiotika-Therapie der Sepsis bei bekanntem Erreger (BLI = Beta-Lactamase-Inhibitor)
Erreger Monotherapie Kombinationstherapie
Staphylococcus aureus Cephalosporin Gruppe 1/2 + Rifampicin oder Clindamycin oder/und Aminoglykosid (5 Tage)Isoxazolylpenicillin + Rifampicin oder Clindamycin oder/und Aminoglykosid (5 Tage)Bei MRSA Vancomycin oder Teicoplanin in Kombination mitRifampicin, Fosfomycin, Fusidinsäure oder Co-trimoxazol (nach
Nach Antibiogramm in Einzelfällen Antibiogramm)Quinupristin/Dalfopristin
Koagulase-negative Cephalosporin Gruppe 1/2 Cephalosporin Gruppe 1/2 oder IsoxazolylpenicillinStaphylokokken Isoxazolylpencillin + Aminoglykosid und/oder Rifampicin (nach Antibiogramm)
(Nach Antibiogramm Glykopeptid ± Rifampicin bei MRSE (Teicoplanin nur nach Glykopeptid bei MRSE) Antibiogramm)
Aminoglykosid oder Rifampicin nach Antibiogramm(Kombinationstherapie bei Endokarditis, infizierten Gefäß-prothesen etc.)
A-Streptokokken Benzylpenicillin Benzylpenicillin + ClindamycinCephalosporin Gruppe 1/2 (bei Penicillin-Allergie)
Pneumokokken Benzylpenicillin Vancomycin + Rifampicin (bei Beta-Lactam-Allergie oder ResistenzCephalosporin Gruppe 3a gegen Penicilline und Cephalosporine)(bei Penicillin-Allergie oder -Resistenz)
Enterococcus faecalis Aminopenicillin + AminoglykosidAcylaminopenicillin + AminoglykosidBei Penicillin-Allergie Teicoplanin + Aminoglykosid
Enterococcus faecium Aminopenicillin + AminoglykosidAcylaminopenicillin + AminoglykosidTeicoplanin + Aminoglykosid
Quinupristin/Dalfopristin (nach Antibiogramm)
Escherichia coli Cephalosporin Gruppe 3Klebsiella pneumoniae Acylaminopenicillin/BLIProteus mirabilis Fluorchinolon Gruppe 2/3
Carbapenem
Citrobacter freundii Carbapenem Enterobacter spp. Cephalosporin Gruppe 3bSerratia marcescens Fluorchinolon Gruppe 2/3
Acylaminopenicillin/BLI
Pseudomonas aeruginosa Cephalosporin Gruppe 3b + Fluorchinolon Gruppe 2/3 oder AminoglykosidAcylaminopenicillin/BLI + Fluorchinolon Gruppe 2/3 oder AminoglykosidCarbapenem + Fluorchinolon Gruppe 2/3 oder Aminoglykosid Fluorchinolon Gruppe 2/3 + Pseudomonas-wirksames Beta-Lactam-Antibiotikum
Acinetobacter spp. CarbapenemFluorchinolon Gruppe 2/3
Stenotrophomonas maltophilia Trimethoprim/SulfonamidNach Antibiogramm! Cephalosporin Gruppe 3b
Fluorchinolon Gruppe 2/3
Kei
n N
achd
ruck
, kei
ne V
eröf
fent
lichu
ng im
Inte
rnet
ode
r Int
rane
t ohn
e Zu
stim
mun
g de
s Ve
rlags
!
© W
isse
nsch
aftli
che
Verla
gsge
sells
chaf
t Stu
ttgar
t, D
ownl
oad
von:
ww
w.c
hem
othe
rapi
e-jo
urna
l.de
5110. Jahrgang | Heft 2/2001 |ChemotherapieJournal
Bodmann et al. | Antimikrobielle Therapie der Sepsis
nebakterien und Mycoplasma pneumo-niae. Gegen Methicillin-resistente Sta-phylokokken ist Clindamycin meist nichtwirksam, doch werden sehr große regio-nale Unterschiede beschrieben. Eine Re-sistenzentwicklung unter der Therapie istmöglich.
RifampicinRifampicin ist gut wirksam gegen gram-positive Bakterien, hier insbesondere Staphylokokken, Streptokokken und En-terokokken. Es ist daher geeignet zurTherapie der Sepsis durch Staphylococ-cus aureus und Koagulase-negative Sta-phylokokken in Kombination mit Cepha-losporinen der Gruppe 1/2, Isoxazolyl-penicillinen und Glykopeptiden.
AminoglykosideAminoglykoside (Gentamicin, Tobramy-cin, Amikacin, Netilmicin) haben einegeringe therapeutische Breite. Ihr Einsatzerfordert deshalb eine strenge Indikati-onsstellung und darf nur in Kombinationmit einem anderen Antibiotikum (vor-zugsweise mit einem Beta-Lactam-Anti-biotikum zur Erzielung synergistischerEffekte) erfolgen. Sie sind unter anderemgut wirksam gegen Enterobacteriaceaeund Pseudomonas aeruginosa, hier be-sonders Tobramycin und Amikacin.Während der Therapie, bei der das Ami-noglykosid möglichst nur einmal täglichappliziert wird, sollten regelmäßige Tal-spiegel-Bestimmungen erfolgen. Bei sep-tischen Patienten ist aufgrund des verän-derten Verteilungsvolumens initial ofteine höhere Dosierung erforderlich.
Metronidazol Metronidazol ist ausschließlich gegenanaerobe Bakterien wirksam, es darf beiseptischen Patienten nur im Rahmen
einer Kombinationstherapie eingesetztwerden.
StreptogramineDie Streptogramin-Kombination Quinu-pristin/Dalfopristin stellt bei Infektionendurch multiresistente Staphylokokkenoder Enterococcus faecium nach vorheri-ger Austestung eine wichtige Therapie-option dar.
AusblickFluorchinolone der Gruppe 4 besitzen einebenso breites Wirkungsspektrum wiedie Fluorchinolone der Gruppe 3 und zu-sätzlich eine verbesserte Aktivität gegenAnaerobier. Derzeit ist in Deutschlandkein parenterales Fluorchinolon derGruppe 4 im Handel. Im Zulassungsver-fahren befinden sich Gemifloxacin undGatifloxacin sowie die parenterale Dar-reichungsform von Moxifloxacin.
Eine neue Option ist das AntibiotikumLinezolid, ein Oxazolidinon, zur Be-handlung von Infektionen durch grampo-sitive Erreger einschließlich solcher mitMultiresistenz.
Therapie-Empfehlungen
Bei fast allen Patienten erfolgt die initia-le antimikrobielle Therapie kalkuliert imSinne der von der Paul-Ehrlich-Gesell-schaft 1996 empfohlenen Interven-tionstherapie. Bei einem Teil der Patien-ten besteht durch einen Erregernachweismit Antibiogramm die Möglichkeit, dieinitial begonnene Interventionstherapiezu modifizieren.
Die initiale Antiinfektiva-Auswahlwird durch eine vermutete Infektions-quelle, die Tatsache, ob eine Infektionambulant oder nosokomial erworbenwurde, die Grunderkrankung und eine
vorbestehende antimikrobielle Therapiebeeinflusst.
Tabelle 5 zeigt Therapie-Empfehlun-gen bei unbekanntem Erreger bezogenauf die Art und Lokalisation der Infekti-on, Tabelle 6 Therapie-Empfehlungen beinachgewiesenem Erreger.
Die Vielfalt der in den Tabellen 5 und6 aufgeführten Therapieoptionen ist ers-tens durch unterschiedliche Schweregra-de des Krankheitsbildes und zweitensdurch die Therapiefreiheit des behan-delnden Arztes bei nahezu äquipotentwirksamen Antiinfektiva begründet.
Wenn in der Tabelle 6 in der Indika-tion Sepsis von mikrobiologischer Seitebeim Nachweis von Staphylococcus au-reus die Möglichkeit einer Monotherapieerwogen wird bzw. beim Nachweis vonE. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteusmirabilis, Citrobacter freundii, Entero-bacter spp., Serratia marcescens, Acine-tobacter spp., Stenotrophomonas malto-philia und Haemophilus influenzaegrundsätzlich eine antimikrobielle Monotherapie empfohlen wird, muss ausklinisch-infektiologischer Sicht daraufhingewiesen werden, dass bei lebensbe-drohlich erkrankten Patienten initialimmer eine Kombinationstherapie durch-geführt werden muss. Dieses entsprichtden Therapieempfehlungen der Tabelle 5für eine schwere Sepsis.
Traditionell sind Aminoglykoside diebevorzugten Kombinationspartner fürBeta-Lactam-Antibiotika. Die neue Op-tion, Fluorchinolone als Kombinations-partner für Beta-Lactam-Antibiotika ein-zusetzen, ist durch pharmakokinetischeVorteile, eine geringere Toxizität und diefehlende Notwendigkeit von regelmäßi-gen Spiegelbestimmungen trotz höhererdirekter Therapiekosten begründet.
In der Indikation Sepsis müssen alleAntiinfektiva parenteral und in hoher Do-
Tab. 6. Empfehlungen zur gezielten Antibiotika-Therapie der Sepsis bei bekanntem Erreger (BLI = Beta-Lactamase-Inhibitor)(Fortsetzung)
Haemophilus influenzae Cephalosporin Gruppe 3Fluorchinolon Gruppe 2/3 (bei Beta-Lactam-Allergie)
Bacteroides fragilis Carbapenem Metronidazol + Acylaminopenicillin/BLI oderAcylaminopenicillin/BLI Cephalosporin Gruppe 3
Clostridium perfringens BenzylpenicillinMetronidazol (bei Penicillin-Allergie)
Erreger Monotherapie Kombinationstherapie
Kei
n N
achd
ruck
, kei
ne V
eröf
fent
lichu
ng im
Inte
rnet
ode
r Int
rane
t ohn
e Zu
stim
mun
g de
s Ve
rlags
!
© W
isse
nsch
aftli
che
Verla
gsge
sells
chaf
t Stu
ttgar
t, D
ownl
oad
von:
ww
w.c
hem
othe
rapi
e-jo
urna
l.de
52 10. Jahrgang | Heft 2/2001 |
Bodmann et al. | Antimikrobielle Therapie der Sepsis
sierung appliziert werden, da weder eineSequenzialtherapie noch eine Dosis-reduktion in dieser Indikation durch Stu-dien belegt sind.
Bei der Sepsis, die von den Atem-wegen ausgeht, muss vor allem mitStreptococcus pneumoniae, Haemophilusinfluenzae, Staphylococcus aureus, undverschiedenen Enterobacteriaceae sowiebei Aspirationspneumonie zusätzlich mitAnaerobiern gerechnet werden. Beischwer wiegenden Risikosituationenoder bei einer Verweildauer im Kranken-haus von mehr als fünf Tagen ist fernermit Pseudomonas aeruginosa, Acineto-bacter spp. und Stenotrophomonas mal-tophilia zu rechnen.
Bei den Harnwegen als Sepsisquelleohne vorausgegangene instrumentelle In-tervention sind in erster Linie Escherichiacoli und Proteus mirabilis als Sepsis-Er-reger zu erwarten. Nach urologischenEingriffen müssen außerdem Pseudomo-nas aeruginosa, andere Enterobacteria-ceae, Enterokokken und Staphylokokkenberücksichtigt werden.
Ist die Quelle der Darm oder ein gynä-kologisches Organ, muss mit folgendenErregern gerechnet werden: Enterbacte-riaceae, Anaerobiern, Enterokokken,Pseudomonaden, Staphylococcus aureus.
Bei einer chologenen Sepsis nimmtdie Erregerbesiedlung in den Gallenwe-gen und damit die Bakteriämie mit demGrad der Abflussbehinderung zu. BeimVerschlussikterus werden bei mehr als75 % der Patienten Erreger im Blut nach-gewiesen. Das Spektrum umfasst Entero-bacteriaceae, Enterokokken und Anaero-bier. Bei postoperativen Bakteriämien,cholangitischer Sepsis und subhepati-schen Abszessen sowie bei interventio-nellen Eingriffen (ERCP oder endoskopi-scher Papillotomie) lassen sich weiteregramnegative Problemerreger einschließ-lich Pseudomonas aeruginosa nachwei-sen.
Ist die Quelle im Bereich der Hautoder der Weichteile, sind Infektionendurch Streptococcus pyogenes, Staphylo-coccus aureus sowie Mischinfektionenunter zusätzlicher Beteiligung von Non-A-Streptokokken, Anaerobiern, Entero-bacteriaceae sowie Pseudomonas aerugi-nosa möglich.
Das Erregerspektrum der Katheter-as-soziierten Sepsis umfasst Koagulase-ne-gative Staphylokokken, Staphylococcusaureus, gramnegative Stäbchenbakterien,Candida spp., Corynebacterium jeikeiumsowie Propionibakterien.
Literatur
Alejandria MM, Lansang MA, Dans LF, MantaringJB. Intravenous immunoglobulin for treatingsepsis and septic shock. Cochrane DatabaseSyst Rev 2000: CD001090.
Astiz ME, Rackow EC. Septic shock. Lancet1998;351:1501-5.
Baden LR, Eisenstein BI. Impact of antibiotic resi-stance on the treatment of gramnegative Sepsis.Curr Inf Dis Rep 2000;2:409-16.
Balk RA. Severe sepsis and septic shock. Definiti-ons, epidemiology, and clinical manifestations.Critical Care Clinics 2000;16:179-92.
Baxter F. Septic shock. Can J Anaesth 1997; 44:59-72.
Bodmann KF. Antimikrobielle Therapie. In: Schus-ter HP. Intensivtherapie bei Sepsis und Multi-organversagen. Berlin/Heidelberg/New York:Springer-Verlag, 1996.
Bone RC. Sir Isaac Newton, sepsis, SIRS, andCARS. Crit Care Med 1996;24:1125-8.
Bone RC, Grodzin CJ, Balk RA. Sepsis: a new hy-pothesis for pathogenesis of the disease process.Chest 1997;112:235-43.
Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, et al.Definitions for sepsis and organ failure andguidelines for the use of innovative therapies insepsis. The ACCP/SCCM Consensus Confer-ence Committee. American College of ChestPhysicians/Society of Critical Care Medicine.Chest 1992;101:1644-55.
Brunkhorst R, Brunkhorst F. Procalcitonin und C3a:Nützlich zur Prognose und Verlaufsbeurteilungder Sepsis? Intensivmed 2000;37:449-51.
Dellinger RP. Current therapy for sepsis. Infect DisClin North America 1999;13:495-509.
Ehrhard I, Sonntag HG. Epidemiologie der Menin-gokokken-Infektionen. Mikrobiologe 1998;8:162-7.
Fourrier F, Jourdain M, Tournoys A. Clinical trialresults with antithrombin III in sepsis. Crit CareMed 2000;(S9):S38-43.
Geerdes HF, et al.: Septicemia in 980 patients at anuniversity hospital in Berlin: prospective studiesduring four selected years between 1979 and1989. Clin Inf Dis 1992;15:991-1002.
Horn KD. Evolving strategies in the treatment ofsepsis and systemic inflammatory response syn-drome (SIRS). Qjm 1998;91:265-77.
Jacobs MR. Drug-resistant Streptococcus pneumo-niae: rational antibiotic choices. Amer J Med1999;106:19S-25S; discussion 48S-52S.
Kresken M, Hafner D, und die Studiengruppe. Re-sistenzsituation bei klinisch wichtigen Infek-tionserregern gegenüber Chemotherapeutika inMitteleuropa. Chemotherapie Journal 2000;9:51-86.
Kresken M, Hafner D. Prävalenz der Antibiotika-resistenz bei klinisch wichtigen Infektionserre-gern in Mitteleuropa. Bericht über die Ergeb-nisse einer multizentrischen Studie der Arbeits-gemeinschaft „Resistenz“ in der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e.V. aus demJahre 1995. Chemotherapie J 1996;5:225-30.
Mesters RM, Helterbrand J. Utterback BG, et al.Prognostic value of protein C concentrations inneutropenic patients at high risk of severe septiccomplications. Crit Care Med 2000;28:2209-16.
MiQ-Richtlinie „Sepsis-Blutkulturdiagnostik“1997; 3:1-44. Gustav-Fischer-Verlag, Stutt-gart–Jena 1997.
Moser S, Fätkenheuer G, Salzberger B, Seifert H.Die klinische Signifikanz positiver Blutkulturenan einem Universitätsklinikum: eine prospekti-ve Untersuchung zur Mikrobiologie, Epidemio-
logie und Prognose. 50. Kongress der DGHM,Berlin, 4. bis 9. Oktober 1998.
Naber K, Adam D, und die Expertengruppe derPaul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapiee.V. Einteilung der Fluorchinolone. Chemothe-rapie J 1998;7:66-8.
Nathwani D, Davey P. Strategies to rationalize sep-sis management – a review of 4 years' experi-ence in Dundee. J Inf 1998;37 Suppl 1:10-7.
Niemiec PW, Allo MD, Miller CF. Effect of alteredvolume of distribution on aminoglycoside levelsin patients in surgical intensive care. Arch Surg1987;122:207- 11.
Reed RL. Contemporary issues with bacterial in-fection in the intensive care unit. Surgical Cli-nics of North America 2000;80:895-909, ix-x.
Rosenthal EJK: Epidemiologie von Septikämie-Erregern. Dtsch Med Wochenschr 1993;118:1269-75.
Schottmüller H. Wesen und Behandlung der Sepsis.Verh Dtsch Ges Inn Med 1914;31:257.
Scholz H, Naber KG, und die Expertengruppe derPEG. Einteilung der Cephalosporine. Chemo-therapie J 1999;6:227-30.
Schuster HP, Werdan K. Intensivtherapie bei Sep-sis und Multiorganversagen. Berlin Heidelberg:Springer Verlag, 2000.
Simon D, Trenholme G. Antibiotic selection for pa-tients with septic shock. Crit Care Clin 2000;16:215-31.
Smith AL. Treatment of septic shock with immuno-therapy. Pharmacotherapy 1998;18:565-80.
Steinbrecher E, Sohr D, Nassauer A, Daschner F, etal. Die häufigsten Erreger bei Intensivpatientenmit nosokomialen Infektionen. Ergebnisse desKrankenhaus-Infektions-Surveillance-Systems(KISS). Chemotherapie J 2000;9:179-83.
Trautmann M, et al.: Computergestützte prospekti-ve Erfassung nosokomialer Septikämien ineinem Universitätsklinikum. Hygiene und Me-dizin 1997;22:467-73.
Unertl K. Antimicrobial chemoprophylaxis of pneu-monia in intensive care patients. ChemotherapieJ 1996;5:89-93.
Vincent JL, Preiser JC. Management of the critical-ly ill patient with severe sepsis. J Chemother1999;11:524-9.
Vogel F, Stille W, Tauchnitz C, Stolpmann R, et al.Positionspapier zur Antibiotikatherapie in derKlinik. Chemotherapie J 1996;5:23-7.
Vogel F, Naber K, Wacha H, Shah P. ParenteraleAntibiotika bei Erwachsenen. Chemotherapie J1999;1:3-49.
Werdan K, Pilz G. Supplemental immune globulinsin sepsis: a critical appraisal. Clin Exp Immun-ol 1996;104(Sl): 83-90.
Wheeler AP, Bernard GR. Treating patients with se-vere sepsis. N Engl J Med 1999;340:207-14.
Wittmann DH, Wittmann-Tylor A. Scope and limi-tations of antimicrobial therapy of sepsis in sur-gery. Langenbecks Arch Surg 1998;383(1):15-25.
Woltmann A, Hamann L, Ulmer AJ, Gerdes J,Bruch HP, Rietschel ET. Molecular mechanismsof sepsis. Langenbecks Arch Surg 1998; 383:2-10.
Wood MJ. Chemotherapy for gram-positive noso-comial sepsis. J Chemother 1999;11:446-52.
Zanetti G, Baumgartner JD, Glauser MP. Sepsis andseptic shock. Schweizerische Med Wochenschr1997;127:489-99.
Kei
n N
achd
ruck
, kei
ne V
eröf
fent
lichu
ng im
Inte
rnet
ode
r Int
rane
t ohn
e Zu
stim
mun
g de
s Ve
rlags
!
© W
isse
nsch
aftli
che
Verla
gsge
sells
chaf
t Stu
ttgar
t, D
ownl
oad
von:
ww
w.c
hem
othe
rapi
e-jo
urna
l.de
5310. Jahrgang | Heft 2/2001 |ChemotherapieJournal
Bodmann et al. | Antimikrobielle Therapie der Sepsis
Anhang: Tab. 7. Prozentualer Anteil empfindlicher Stämme von E. coli, K. pneumoniae, P. aeruginosa, S. aureus, Koagulase-ne-gativen Staphylokokken (KNS) und E. faecalis auf Allgemein (A)- und Intensivstationen (I) im Untersuchungsjahr 1998 [mod.nach Kresken et al.]
E. coli K. pneumoniae P. aeruginosa S. aureus KNS E. faecalisA I A I A I A I A I A I
n 511 113 171 76 500 205 565 145 506 259 469 174
Penicilline
Penicillin Gc) – – – – – – 23 16 24 10 – –Ampicillin 44 32 5 4 – – – – – – 97 93Amoxicillin/ 54 42 79 79 – – – – – – 99 99Clavulansäurea)
Piperacillin 62 50 72 67 80 75 – – – – – –Piperacillin/ 96 89 90 88 81 78 – – – – – –Tazobactama)
Oxacillinb) – – – – – – 85 80 49 32 – –
Cephalosporine
Cefazolin 91 89 90 84 – – – – – – – –Cefuroxim 88 86 87 79 – – – – – – – –Cefotaxim 99 98 98 92 – – – – – – – –Ceftriaxon > 99 99 98 92 – – – – – – – –Ceftazidim 99 98 98 92 96 94 – – – – – –Cefepim 100 100 99 96 87 89 – – – – – –
Carbapeneme
Imipeneme) 100 100 99 100 94 93 – – – – 98 98Meropenem 100 100 100 100 92 90 – – – – – –
Aminoglykoside
Amikacin 96 97 98 92 86 93 62 64 71 55 – –Gentamicin 86 87 94 92 52 55 80 68 55 37 81d) 75d)
Tobramycin 78 79 91 88 82 86 72 63 48 32 – –
Fluorchinolone
Ciprofloxacin 93 94 97 96 84 84 83 75 56 46 58 49Levofloxacin 93 94 99 99 82 82 88 81 61 49 – –
MLS-Gruppe
Erythromycin – – – – – – 80 75 48 29 18 21Clindamycin – – – – – – 89 83 72 52 – –Quinupristin/ – – – – – – > 99 99 99 99 – –Dalfopristin
Glykopeptide
Teicoplanin – – – – – – 100 100 94 91 > 99 100Vancomycin – – – – – – 100 100 100 100 > 99 100
Weitere
Fusidinsäure – – – – – – 95 94 74 74 – –Rifampicin – – – – – – 99 95 94 92 – –
a) Die Endkonzentration der Beta-Lactamase-Inhibitoren im Testansatz betrug für Clavulansäure konstant 2 mg/l und für Tazobactam konstant 4 mg/lb) Oxacillin-resistente Staphylokokken werden unabhängig vom Testergebnis gegenüber allen Beta-Lactam-Antibiotika als resistent gewertetc) Penicillin-G-resistente Staphylokokken werden unabhängig vom Testergebnis gegenüber allen Aminopenicillinen, Carboxypenicillinen und Acylami-nopenicillinen als resistent gewertetd) Anteil der Stämme ohne Hochresistenz (MHK ≤ 500 mg/l)e) Zwischenzeitlich Grenzwert-Änderung bei Imipenem sensibel < 1 mg/l, resistent ≥ 4 mg/l
Kei
n N
achd
ruck
, kei
ne V
eröf
fent
lichu
ng im
Inte
rnet
ode
r Int
rane
t ohn
e Zu
stim
mun
g de
s Ve
rlags
!
© W
isse
nsch
aftli
che
Verla
gsge
sells
chaf
t Stu
ttgar
t, D
ownl
oad
von:
ww
w.c
hem
othe
rapi
e-jo
urna
l.de
54 10. Jahrgang | Heft 2/2001 |
Bodmann et al. | Antimikrobielle Therapie der Sepsis
Anhang:Tab. 8. Prozentualer Anteil empfindlicher Stämme von 5 Enterobacteriaceae-Spezies, P. aeruginosa, Koagulase-negati-ven Staphylokokken (KNS), S. aureus und E. faecalis in den Untersuchungsjahren 1995 und 1998 [mod. nach Kresken et al.]
Stämme Jahr E. coli P. mira- E. cloa- K. pneu- K. oxy- P. aeru- KNS S. aureus E. fae-bilis cae moniae toca ginosa calis
n (95/98) 783/783 272/262 270/239 389/275 140/144 926/859 885/843 962/873 760/757
PenicillinePenicillin Gc) 95 – – – – – – 16 21 –
98 – – – – – – 20 22 –
Ampicillin 95 46 70 4 1 4 – – – 9798 43 75 5 4 2 – – – 96
Amoxicillin/ 95 56 86 6 78 83 – – 99Clavulansäurea) 98 54 91 3 79 77 – – 99
Piperacillin 95 67 87 67 70 81 79 – – –98 61 93 69 71 67 81 – – –
Piperacillin/ 95 97 96 73 92 94 81 – – –Tazobactama) 98 95 100 78 90 85 82 – – –
Oxacillinb) 95 – – – – – – 44 87 –98 – – – – – – 46 85 –
Cephalosporine
Cefazolin 95 91 85 13 89 81 – – – –98 91 89 11 89 72 – – – –
Cefuroxim 95 85 93 23 88 86 – – – –98 86 97 27 85 80 – – – –
Cefotaxim 95 99 96 69 98 98 – – – –98 99 100 71 96 94 – – – –
Ceftriaxon 95 100 97 72 97 96 – – – –98 100 100 75 96 91 – – – –
Ceftazidim 95 99 96 74 97 99 93 – – –98 99 100 76 96 99 96 – – –
Cefepim 95 100 97 99 99 99 86 – – –98 100 100 100 98 97 89 – – –
Carbapeneme
Imipenemf) 95 99 94 99 98 99 87 – – 9598 100 99 100 100 100 94 – – 98
Meropenem 95 100 97 100 100 99 95 – – –98 100 100 99 100 100 93 – – –
Aminoglykoside
Amikacin 95 94 93 99 96 99 84 61 51 –98 96 94 97 96 98 89 68 62 –
Gentamicin 95 85 83 94 92 97 48 45 68 83e)
98 85 85 94 94 91 54 52 77 81e)
Tobramycin 95 84 83 94 92 97 84 39 71 –98 76 80 92 91 90 89 45 71 –
Fluorchinolone
Ciprofloxacin 95 95 95 98 96 98 83 54 84 3298 92 95 96 97 94 86 54 83 56
Kei
n N
achd
ruck
, kei
ne V
eröf
fent
lichu
ng im
Inte
rnet
ode
r Int
rane
t ohn
e Zu
stim
mun
g de
s Ve
rlags
!
© W
isse
nsch
aftli
che
Verla
gsge
sells
chaf
t Stu
ttgar
t, D
ownl
oad
von:
ww
w.c
hem
othe
rapi
e-jo
urna
l.de
5510. Jahrgang | Heft 2/2001 |ChemotherapieJournal
Bodmann et al. | Antimikrobielle Therapie der Sepsis
MLS-Gruppe
Erythromycin 95 – – – – – – 44 81 1898 – – – – – – 43 79 17
Clindamycin 95 – – – – – – 67 91 –98 – – – – – – 67 89 –
Quinupristin/ 95 – – – – – – 97 97 –Dalfopristin 98 – – – – – – 99 > 99 –
Glykopeptide
Teicoplanin 95 – – – – – – 92 100 10098 – – – – – – 93 100 100
Vancomycin 95 – – – – – – 99 99d) 10098 – – – – – – 100 100 100
Weitere
Fusidinsäure 95 – – – – – – 76 94 –98 – – – – – – 74 95 –
Rifampicin 95 – – – – – – 92 96 –98 – – – – – – 94 98 –
a)Die Endkonzentration der Beta-Lactamase-Inhibitoren im Testansatz betrug für Clavulansäure konstant 2 mg/l und für Tazobactam konstant 4 mg/lb)Oxacillin-resistente Staphylokokken werden unabhängig vom Testergebnis gegenüber allen Beta-Lactam-Antibiotika als resistent gewertetc)Penicillin-G-resistente Staphylokokken werden unabhängig vom Testergebnis gegenüber allen Aminopenicillinen, Carboxypenicillinen und Acylami-nopenicillinen als resistent gewertetd)Weil eine Nachtestung der „Vancomycin-resistenten“ S.-aureus-Stämme nicht möglich war, ist nicht auszuschließen, dass es sich bei den Isolatenum Stämme einer anderen Staphylokokken-Spezies handelte)Anteil der Stämme ohne Hochresistenz (MHK ≤ 500 mg/l)f)Zwischenzeitlich Grenzwert-Änderung bei Imipenem sensibel < 1 mg/l, resistent ≥ 4 mg/l
Anhang: Tab. 8. Prozentualer Anteil empfindlicher Stämme von 5 Enterobacteriaceae-Spezies, P. aeruginosa, Koagulase-nega-tiven Staphylokokken (KNS), S. aureus und E. faecalis in den Untersuchungsjahren 1995 und 1998 (Fortsetzung)
Stämme Jahr E. coli P. mira- E. cloa- K. pneu- K. oxy- P. aeru- KNS S. aureus E. fae-bilis cae moniae toca ginosa calis
n (95/98) 783/783 272/262 270/239 389/275 140/144 926/859 885/843 962/873 760/757
Kei
n N
achd
ruck
, kei
ne V
eröf
fent
lichu
ng im
Inte
rnet
ode
r Int
rane
t ohn
e Zu
stim
mun
g de
s Ve
rlags
!
© W
isse
nsch
aftli
che
Verla
gsge
sells
chaf
t Stu
ttgar
t, D
ownl
oad
von:
ww
w.c
hem
othe
rapi
e-jo
urna
l.de
56 10. Jahrgang | Heft 2/2001 |
Bodmann et al. | Antimikrobielle Therapie der Sepsis
