Antonio Eduardo Damin

7/25/2019 Antonio Eduardo Damin

1/148

ANTONIO EDUARDO DAMIN

Aplicao do Questionrio de Mudana Cognitiva

como mtodo para rastreio de demncias

Tese apresentada Faculdade de Medicina daUniversidade de So Paulo para obteno dottulo de Doutor em Cincias

Programa de NeurologiaOrientadora: Dra. Snia Maria Dozzi Brucki

So Paulo

2011


2/148

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)Preparada pela Biblioteca da

Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

reproduo autorizada pelo autor

Damin, Antonio EduardoUso do Questionrio de Mudana Cognitiva como mtodo para

rastreio de demncias / Antonio Eduardo Damin. -- So Paulo, 2011.Tese(doutorado)--Faculdade de Medicina da Universidade de So

Paulo.

Programa de Neurologia.Orientadora: Snia Maria Dozzi Brucki.

Descritores: 1.Demncia/diagnstico 2.Questionrios 3.Cognio4.Rastreio

USP/FM/DBD-020/11


3/148

Dedico

MEUS PAIS, Luiz Tadeu Damin e Terezinha Bachiega

Damin, pelo apoio incondicional e por sempre

compreenderem minhas escolhas e AOS MEUS AVS (In

memorian) pela importncia fundamental na minha formao.

AOS PACIENTES E FAMILIARES pelo apoio e

contribuio, tanto a este trabalho, quanto a minha formao

como mdico.


4/148

H quem passe pelo bosque e s veja lenha para a fogueira.

Lon Tolstoi


5/148

AGRADECIMENTOS

Dra Snia Maria Dozzi Brucki pela oportunidade de ser minha

orientadora.

Ao Prof Dr Ricardo Nitrinipelo incentivo a este trabalho e por despertar

meu interesse pela pesquisa clnica.

A meus amigos e familiares, por estarem juntos neste caminho desde o

comeo e compreenderem os momentos que nos distanciamos devido s nossas

obrigaes.

secretria da ps-graduao da Neurologia, Thais Figueira, secretria

do CEREDIC, Simone Oliveira, pela pacincia e ajuda para a realizao desta tese.

Bioestatstica, Mariana Carballo, pelas dicas e orientaes a esta tese.

Aos colegas que estiveram diretamente ligados tese ajudando nos

atendimentos aos pacientes, condutas e sem os quais esta tese no seria possvel; Dr

Tibor Perroco,Dra Viviane Rossi, Dr Norberto Ansio Nascimento Frota, Dr

Fabio Gobbi Porto, Dra Mari Nilva da Silva, Dra Melissa Castelo Branco e

Silva;meu profundo agradecimento e admirao.

Dra. Barbara Rzyski, pelas dicas valiosas, formatao e correo

ortogrfica e gramatical da presente tese.


6/148

SUMRIO

Lista de Abreviaturas e Siglas

Lista de Smbolos

Lista de Figuras e Quadros

Lista de Tabelas e Grficos

Resumo

Summary

1 INTRODUO ............................................................................................

1.1 Envelhecimento da populao e demncias ...............................................

1.2 O diagnstico das demncias .....................................................................

1.3 O problema do diagnstico das demncias ................................................

1.4 Comprometimento Cognitivo Leve: definio e epidemiologia ................

1.5 Importncia do relato do informante e a avaliao diagnstica no

Comprometimento Cognitivo Leve............................................................

1.6 O rastreio cognitivo e sua importncia ......................................................

1.7 Testes de rastreio e suas dificuldades na prtica clnica ............................

1.8 Testes cognitivos baseados em desempenho e suas dificuldades na

prtica clnica .............................................................................................

1.9 Avaliaes cognitivas baseadas em informantes - Vantagens e problemas

na prtica ...................................................................................................1.10 O desenvolvimento do Questionrio de Mudana Cognitiva

e justificativa do estudo .........................................................................

2 OBJETIVO ...................................................................................................

2.1 Geral ............................................................................................................

2.2 Especfico ....................................................................................................

01

03

04

05

07

09

11

13

14

15

19

20

21

21


7/148

3 CASUSTICA E MTODOS......................................................................

3.1 Desenho do estudo .....................................................................................

3.2 Casustica ..................................................................................................3.2.1 Critrios de incluso ...............................................................................

3.2.2 Critrios de Excluso ..............................................................................

3.2.3 Delineamento amostraltamanho da amostra ...................................

3.3 Avaliao clnica ........................................................................................

3.3.1 Testes aplicados aos indivduos controles ou pacientes ........................

3.3.2 Avaliaes aplicadas ao informante .......................................................

3.3.3 Notas de corte dos testes aplicados no estudo .......................................3.4 O Questionrio de Mudana Cognitiva .....................................................

3.4.1 Aplicao e interpretao do Questionrio de Mudana Cognitiva ........

3.5 Investigao dos casos suspeitos ...............................................................

3.6 Interpretao dos dados .............................................................................

3.7 Diagnstico final dos grupos .....................................................................

3.8 Fluxograma de avaliao ...........................................................................

4 RESULTADOS ............................................................................................

4.1 Estatstica descritiva e comparao entre Controles, CCL e Demncias

4.1.1 Teste da normalidade das distribuies das variveis da amostra ...........

4.1.2 Escores mdios das variveis e suas comparaes entre grupos

controle, CCl e demncias ....................................................................

4.1.3 Correlao com outras variveis e consistncia interna do QMC22 ..

4.1.4 Valores da rea sob a curva das variveis empregadas no estudo e

QMC22 ...................................................................................................

4.2 Avaliao do perfil dos informantes submetidos aos testes baseados em

informantes e do QMC22 .......................................................................

4.3 Anlises estatsticas das questes do QMC22 e formao do QMC8 .....

4.4 Modelo final do Questionrio de Mudana Cognitiva com oito questes

(QMC8) .....................................................................................................

4.4.1 Anlises estatsticas do QMC8 ..............................................................

22

23

2324

25

25

26

26

26

2728

29

32

32

33

34

36

38

39

40

45

48

50

52

58

60


8/148

4.4.2 Anlise da acurcia do QMC8 para distino entre o grupo controle e

com Comprometimento Cognitivo Leve ................................................

4.4.3 Anlise da acurcia do QMC8 para distino entre o grupo Controle eDemncias ...............................................................................................

4.4.4 Anlise da acurcia do QMC8 para distino entre o grupo CCL e

Demncias ............................................................................................

4.4.5 Anlise da acurcia do QMC8 para distino entre o grupo de indivduos

normais daqueles com algum grau de comprometimento cognitivo (CCL e

ou Demncias) ..............................................................................................

4.5 Propriedades diagnsticas do QMC22 ......................................................

4.6 Comparao das reas sob a curva ROC de todos os testes realizados ...

4.7 Correlao com o diagnstico final e com os testes

aplicados no estudo e consistncia interna do QMC8 ...............................

5 DISCUSSO ................................................................................................

6 CONCLUSES ............................................................................................

7 ANEXOS ......................................................................................................

Anexo A - Critrios do NINCDS-ADRDA para o diagnstico da DA ............

Anexo B - Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) .......................................

Anexo C - Questionrio de Atividades Funcionais.........................................

Anexo D - Critrios do DSM-IV para demncias ........................................

Anexo E - Modelo Seo B do CAMCOG......................................................

Anexo F - IQCODE .........................................................................................

Anexo G - CDR modelo soma dos boxes ........................................................

Anexo H - AD8................................................................................................

Anexo I - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ................................

Anexo J - Bateria Breve de Rastreio Cognitivo ...............................................

Anexo K - Inventrio Neuropsiquitrico (INP) ................................................

Anexo L - Questionrio de Fillenbaum ............................................................

Anexo M - ndice de Katz................................................................................

63

64

65

66

6869

71

74

89

92

93

95

96

97

98

99

100

101

102

104

107

108

109


9/148

Anexo N - Blessed dementia Scale ...................................................................

Anexo O - Histogramas da distribuio das variveis ...................................

Anexo P - Teste de Dunn e tabela com os valores de Q na anlise post hocpara o teste de Kruskal-Wallis .........................................................

Anexo Q - Tabela com os valores da correlao e das curvas ROC dos

questionrios intermedirios...........................................................

Anexo R- Valores das coordenadas do curva ROC do QMC8 e do QMC22

para comparao entre controles e CCL .......................................

REFERNCIAS .............................................................................................

111

112

113

114

116

121


10/148

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ABN Associao Brasileira de Neurologia

ANOVA Anlise de Varincia

AVDs Atividades da vida diria

B-ADL Escala Bayer de Atividades da Vida Diria

BBRC Bateria Breve de Rastreio CognitivoCAMCOG Cambridge Cognitive Examination

CAMDEX Cambridge Mental Disordersof the Elderly Examination

CCL Comprometimento Cognitivo Leve

CDR Clinical Dementia Rating

CEREDIC Centro de Referncia em Distrbios Cognitivos

DA Doena de Alzheimer

DCV Doena Cerebrovascular

DR Desenho do Relgio

DSM-IV Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4. Ed

DV Demncia Vascular

FV animais Fluncia Verbal para animais

HCFMUSP Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina

da Universidade de So Paulo

IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica

IQCODE Informant Questionnaire of Cognitive Decline in the Elderly

INP Inventrio Neuropsiquitrico

MEEM Mini-Exame do Estado Mental


11/148

Minc Memria Incidental (item da BBRC)

M1 Memria Imediata (item da BBRC)

M2 Memria de aprendizado (item da BBRC)

M5 Memria tardia de 5 minutos (item da BBRC)

NINCDS-

ADRDA

National Institute of Neurological and Communicative Disorder and

Stroke and Alzheimer's Disease and Related Disorders Association

PET Tomografia por Emisso de Psitrons

QAFP Questionrio de Atividades Funcionais de Pfeffer

QMC Questionrio de Mudana Cognitiva

QMC6 Questionrio de Mudana Cognitiva com 6 questes



SPECT Tomografia por Emisso de Fton nico

SPSS Statistical Package for the Social Sciences

Rec Reconhecimento (item da BBRC)

ROC Receiver Operating Characteristics

VPP Valor preditivo positivo

VPN Valor preditivo negativo

vs. versus


12/148

LISTA DE SMBOLOS

min minuto

s segundo

> maior

< menor

maior ou igual

menor ou igual

/ por

% porcento


13/148

LISTA DE FIGURAS, QUADROS E QUESTIONRIOS

Quadro 1 Verso final do QMC22 ...................................................... 31

Figura 1 Fluxograma de avaliao dos indivduos no presente

estudo.................................................................................... 35

Questionrio 1 Modelo final do QMC8 ................................................................ 39


14/148

LISTA DE TABELAS E GRFICOS

Tabela 1 Critrios diagnsticos do comprometimento cognitivo Leve ... 08

Tabela 2 Notas de cortes dos testes aplicados no estudo ....................... 28

Grfico 1 Etiologia dos quadros demenciais da amostra ......................... 37

Grfico 2 Subtipos de Comprometimento Cognitivo Leve (CCL) da

amostra .................................................................................... 38

Grfico 3 Histograma de distribuio dos escores do QMC22 na amostra

total (3a) e nos grupos controle (3b), CCL (3c) e demncias

(3d) ........................................................................................ 39

Tabela 3 Estatstica descritiva das variveis entre os grupos Controle,

Comprometimento Cognitivo Leve e Demncias .................... 41

Grfico 4 Mdias, intervalo de Confiana e nvel de significncia do

QMC22 nos grupos controle, CCL e demncias........................ 42

Tabela 4 Distribuio quanto ao gnero nos grupos avaliados ................ 43

Tabela 5 Nvel de significncia entre os grupos e testes realizados ........ 44

Grfico 5 Grficos de disperso na comparao do QMC22 com as demais

variveis .............................................................................................. 45

Tabela 6 Correlao que utiliza o coeficiente de Spearman entre as

variveis com diagnstico ...................................................... 47

Tabela 7 Valores da rea sob a curva ROC dos testes entre os diferentes

grupos .................................................................................. 49

Tabela 8 Caractersticas dos informantes ............................................. 51Tabela 9 Idade e escolaridade dos informantes .................................... 52

Tabela 10 Razo de verossimilhana das questes no Modelo Inicial...... 54

Tabela 11 Avaliao das variveis que entram e saem para a formao do

modelo final.......................................................................... 55

Tabela 12 Modelo final e estimativas do modelo final ............................ 56

Tabela 13 Comparao das reas sob a curva dos questionrios QMC6,

QMC8 e QMC22 .................................................................... 58


15/148

Tabela 14 Correlao de Spearman do QMC6, QMC8 e QMC22 com o

diagnstico final ..................................................................... 58

Tabela 15 Escores mdios do QMC8 em cada um dos grupos .................. 60Tabela 16 Valor de Q calculado na comparao dos grupos dois a dois. 61

Tabela 17 Comparao do QMC8 em relao escolaridade no grupo

controle .................................................................................... 61


CCL ......................................................................................... 62


demncias................................................................................... 62Tabela 20 rea sob a curva ROC do QMC8 entre controles e CCL .......... 63

Tabela 21 Propriedades do QMC8 quanto ao diagnstico entre Controles

e CCL .................................................................................... 63

Tabela 22 rea sob a curva do QMC8 - comparao entre controles e

demncias e entre controle e demncias leves .................................... 64

Tabela 23 Propriedades do QMC8 quanto ao diagnstico entre controles e

demncias ............................................................................................ 65

Tabela 24 rea sob a curva ROC do QMC8 - comparao entre CCL e

demncias ................................................................................. 65

Tabela 25 Propriedades do QMC8 para o diagnstico entre CCL e demncias... 66

Tabela 26 rea sob a curva ROC do QMC8 na comparao entre

controles e pacientes (CCL e demncias) .............................. 67

Tabela 27 Propriedades do QMC8 no diagnstico entre indivduos

controles daqueles com disfuno cognitiva (CCL ou

demncias)................................................................................... 67

Tabela 28 Propriedades diagnsticas do QMC22 ...................................... 68

Tabela 29 rea sob a curva ROC de todos os testes realizados com incluso do

QMC8. ................................................................................................ 70

Tabela 30 Correlao do QMC8 com o diagnstico final e com os testes

aplicados no presente estudo com aplicao do coeficiente de

Spearman ................................................................................... 72


16/148

RESUMO

Damin AE. Aplicao do Questionrio de Mudana Cognitiva como mtodo pararastreio das demncias [tese]. So Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade deSo Paulo; 2011. 148p.

INTRODUO: Apesar de existir uma ampla variedade de testes para deteco de

demncias, muitos deles possuem limitaes para a aplicao na prtica clnica,

principalmente em cenrios de ateno primria sade. Com o intuito de se obter

um questionrio de rpida aplicao, adequado realidade de nossa populao e quetenha uma acurcia adequada foi criado o questionrio de mudana cognitiva

(QMC). O QMC foi desenvolvido por profissionais da rea cognitiva atravs da

seleo de questes com foco na deteco de estgios inicias das demncias.

OBJETIVOS: Avaliar se a aplicao do Questionrio de Mudana Cognitiva

(QMC) pode distinguir com boa acurcia indivduos normais daqueles com

Comprometimento Cognitivo Leve (CCL) e/ou demncias em estgios iniciais,

comparando-o com testes cognitivos utilizados na prtica clnica, e desenvolver, apartir do questionrio inicial com 22 questes, um final com 8 questes que mostre

boa acurcia na identificao de indivduos com demncias em estgios iniciais, para

que seja utilizado na prtica clnica como um instrumento de rastreio cognitivo.

MTODOS:Trabalho prospectivo, realizado de abril de 2007 a setembro de 2010,

onde foram avaliados indivduos encaminhados de forma aleatria e sem diagnstico

prvio ao Centro de Referncia em Distrbios Cognitivos (CEREDIC/HCFMUSP).

No total, 123 indivduos foram examinados, sendo 42 controles, 40 com CCL e 41

com demncias leves (CDR=1). A avaliao foi realizada atravs de testes baseados

em desempenho do indivduo como o Mini Exame do Estado Mental, o CAMCOG e

a bateria breve de rastreio cognitivo, alm de testes aplicados ao informante como o

questionrio de atividades funcionais de Pfeffer(QFAP), o inventrio

neuropsiquitrico, o IQ-CODE, o Clinical Dementia Rating (CDR) e o QMC. O

QMC foi formado a partir da seleo de 22 questes que especialistas com

experincia na rea cognitiva achavam serem teis para o rastreio de demncia em

estgios precoces. O diagnstico final, utilizado como padro-ouro nas anlises


17/148


18/148

SUMMARY

Damin AE. The Questionnaire of Cognitive Change as a method for dementia

screening [thesis]. So Paulo: School of Medicine, University of So Paulo, 2011.

148p.

BACKGROUND: Although there are a wide variety of tests to detect dementia,

many of them have limitations for application in clinical practice, especially in

settings of primary health care. In order to achieve rapid implementation of a

questionnaire, adapted to the reality of our population and has an adequate accuracy

was created the questionnaire of cognitive change (QMC). The QMC was developed

by professionals through the cognitive selection of questions focused on detecting

early stages of dementia. OBJECTIVES: To evaluate whether implementation of

the Questionnaire of Cognitive Change (QMC) can distinguish with good accuracy

normal subjects from those with mild cognitive impairment (MCI) and / or dementia

in the early stages, compared with the cognitive tests used in clinical practice, and

develop from the initial questionnaire with 22 questions, a final with 8 questions that

show good accuracy in identifying individuals with dementia in the early stages, to

be used in clinical practice as a tools for cognitive screening. METHODS:

Prospective study conducted from April 2007 to September 2010 were evaluated

individuals randomically referred and without a previous diagnosis to the Reference

Center for Cognitive Disorders (CEREDIC / FMUSP). In total, 123 individuals were

examined, 42 controls, 40 with MCI and 41 with mild dementia (CDR = 1). The

evaluation was performed using tests based on individual performance as the Mini

Mental State Examination, the CAMCOG and brief cognitive screening battery, and

testing as applied to the informant questionnaire on functional activities of Pfeffer

(QFAP), the Neuropsychiatric Inventory, IQCODE, the Clinical Dementia Rating

(CDR) and QMC. The QMC was formed from the selection of 22 questions that

experts with experience in cognitive evaluation thought to be useful for screening of

dementia in early stages. The final diagnosis used as the gold standard in thestatistical analysis and comparisons, was performed by consensus of a panel formed


19/148

by clinicians working in the cognitive settings and criteria based on DSM-IV and

NINCDS / ADRDA. RESULTS: The QMC with 22 questions showed have good

diagnostic accuracy in normal subjects from those with mild cognitive impairmentand / or dementia. From this questionnaire, were selected through statistical models,

the eight questions with the highest discrimination power among the groups

(controls, MCI and dementia). The ROC curves related to the final version of the

QMC with eight questions showed values ranging from ROC = 0.892 (comparison

between MCI and dementia) to ROC = 0.999 (comparing controls with dementia),

showing good accuracy in differentiating between groups. The QMC8 was the test

with the best accuracy among all done, we evaluated the values of area under thecurve (ROC) to differentiate between controls individuals those with cognitive

impairment associated with dementia or MCI. The Spearman correlation of QMC8

with the final diagnosis was r = 0.861. The QMC8 showed a good correlation

between the tests used in this study and that are already validated for the diagnosis of

dementia, and present an adequate internal consistency with Cronbach's alpha of

0.876. CONCLUSIONS: Both QMC22 and QMC8 were tests with good accuracy

for differentiating between normal subjects from those with mild cognitive

impairment and dementia in early stages. The QMC8 showed good correlation with

tests already used and validated in our environment and adequate internal

consistency. As it is a brief questionnaire, with only 8 items, it seems appropriate to

use as a tool for cognitive screening in our midst.

Descriptors: 1. Dementia/diagnosis 2. Questionaire 3. Cognition 4. Screening


20/148

1 INTRODUO


21/148

Introduo 2

1 INTRODUO

O envelhecimento populacional um fenmeno que ocorre em escala

mundial, mas que apresenta um impacto de proporo maior nos pases em

desenvolvimento. No Brasil, este fenmeno possui particular importncia, porquanto

este um dos pases em desenvolvimento onde o envelhecimento da populao

ocorre em maior velocidade (Scazufca et al., 2002). Estima-se que entre 1950 e 2025

o aumento da populao idosa ser da ordem de 15 vezes em relao atual,

enquanto a populao como um todo crescer cinco vezes (Herrera et al., 1998).

O impacto deste fenmeno se reflete na sade pblica, pois a elevao do

nmero de idosos acarreta um aumento de casos de doenas crnicas e degenerativas

que so particularmente incidentes nesta parcela da populao (Herrera et al., 1993),

o que influencia gastos com sade e planejamento de polticas de sade.

Segundo o Censo de 2000 do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica

(IBGE, 2000), a populao com 60 anos ou mais no Brasil era de 14.536.029

pessoas, o que corresponde a 8,6% da populao total, com tendncia de crescimento

porcentual nos prximos anos impulsionada, em grande parte, pela queda da taxa de

natalidade e pelos avanos da biotecnologia, aumentando a expectativa de vida.

Desta forma, estima-se que no Brasil a porcentagem de idosos ser de 13%,

em 2020, e chegar a 20% da populao, em 2050 (IBGE, 2000).


22/148

Introduo 3

1.1 Envelhecimento da populao e demncias

Uma das principais consequncias do envelhecimento populacional o

aumento da prevalncia das demncias, especialmente da doena de Alzheimer

(DA), fato de grande relevncia, porquanto as sndromes demenciais so uma das

principais causas de incapacidade e morbimortalidade nesta parcela da populao

(Ramos et al., 1993; Machado et al., 2002).

Um dos principais estudos epidemiolgicos no Brasil mostrou que a

prevalncia de demncia em uma amostra populacional com mais de 65 anos foi de

7,1%. Outra constatao deste mesmo estudo que, aps os 65 anos, a prevalncia

das demncias praticamente dobra a cada cinco anos, com ndices de 1,6% na

populao entre 65 e 69 anos, e de 38,9% aps os 85 anos, e em 54,1% do total de

casos, o diagnstico etiolgico foi a doena de Alzheimer (Herrera et al., 2002).

Em outro estudo epidemiolgico foi mostrado que em uma amostra de

pessoas acima dos 60 anos na populao da cidade de So Paulo, a prevalncia de

demncias foi de 6,8%, mas ao se considerar o efeito do desenho e dos valores

preditivos, negativo e positivo, do estudo, a prevalncia estimada foi de 12,9%, com

59,8% dos casos diagnosticados como DA e 15,9% como Demncia Vascular (DV),

esta ltima a segunda etiologia mais frequente encontrada neste estudo (Bottino et

al., 2008).


23/148

Introduo 4

1.2 O diagnstico das demncias

O conceito de demncia se define como um declnio cognitivo e/ou

comportamental crnico, em geral progressivo, com restries graduais nas

atividades da vida diria e que no pode ser explicado por modificaes na

conscincia, na mobilidade ou em alteraes sensitivas (Mesulam et al., 2000).

Segundo os critrios do National Institute of Neurological and

Communicative Disorders and Stroke and Alzheimer`s Disease and Related

Disorders Association NINCDS-ADRDA (McKhann et al., 1984) (Anexo A), o

diagnstico de DA deve ser realizado por meio do exame clnico, documentado por

Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) (Folstein et al., 1975) (Anexo B) ou exames

similares e confirmado por avaliao neuropsicolgica. Alm disso, o paciente deve

apresentar declnio progressivo de memria e pelo menos outra funo cognitiva

(como linguagem, funo visuo-espacial, dentre outras).

Para efetuar o diagnstico de demncia, o clnico deve se certificar que o

declnio cognitivo apresentado grave o suficiente para interferir com atividades

profissionais ou sociais do indivduo, caracterizando declnio funcional, e esta

avaliao geralmente realizada por entrevistas com o paciente e/ou informante

(Nitrini et al., 2005a).

Testes aplicados aos informantes que avaliem as atividades funcionais e/ou

declnio cognitivo, como o Questionrio de Atividades Funcionais (QAFP) (Pfeffer

et al., 1982) (Anexo C); combinados com os testes cognitivos de desempenho dos

indivduos, podem melhorar a acurcia para a deteco de demncia em nosso meio

(Nitrini et al., 2005b).


24/148


25/148

Introduo 6

tratamento atual, de modo que muitos declarassem que seriam benficos

treinamentos na rea cognitiva (Renshaw et al., 2000).

Alm disso, a existncia de condies no ideais de atendimento

(principalmente no Brasil), a falta de tempo para realizar testes cognitivos em uma

consulta breve ou mesmo o desinteresse do clnico generalista para o rastreio das

demncias, possivelmente contribuem com essa estatstica. O estudo de Lorentz et al.

(2002) mostrou que 76% dos mdicos generalistas canadenses e 61% dos

australianos no rastreiam cognitivamente seus pacientes, apesar de conhecerem os

mtodos disponveis, declarando que a aplicao destes instrumentos difcil e

demorada.

Jacinto (2008), em estudo feito no Brasil, avaliou idosos atendidos em

ambulatrios de clnica mdica geral de um hospital tercirio, e mostrou que havia

descrio de alteraes cognitivas em apenas 16,72% nos pronturios dos indivduos

posteriormente diagnosticados como Comprometimento Cognitivo Leve (CCL) ou

demncias.

Apesar de pouco utilizado na prtica clnica, um dos motivos para realizar o

rastreio das alteraes cognitivas que a aplicao de testes de rastreio para

identificao de pacientes com CCL ou quadros demenciais permite aos pacientes e

seus cuidadores receberem orientaes e cuidados adequados nas fases precoces das

sndromes demenciais, alm da deteco e tratamento de causas secundrias

potencialmente reversveis (Boustani et al., 2003).


26/148


27/148


28/148

Introduo 9

Assim, nem todos os indivduos com CCL apresentam evoluo inexorvel para o

estgio demencial, com uma parcela que permanece estvel e outra apresenta,

inclusive, melhora em seus deficits durante a evoluo (Alexopoulos et al., 2006;

Petersen et al., 2004)

Estima-se que a prevalncia de CCL entre idosos acima de 70 anos seja de 14

a 18% (Luck et al., 2007) e incidncia anual ao redor de 5% em pessoas acima de 65

anos (Manly et al., 2008).

1.5 Importncia do relato do informante e a avaliao diagnstica no

Comprometimento Cognitivo Leve

Apesar da importncia das queixas subjetivas do paciente como fator de risco

de evoluo do declnio cognitivo em pacientes com CCL, importante ressaltar que

muitos idosos normais possuem queixas subjetivas e dificuldades em alguns

domnios cognitivos, particularmente na memria (Rieder-Heller et al., 1999).

O relato do informante pode contribuir para o diagnstico e o prognstico do

CCL. Um estudo de Tabert et al. (2002) mostrou que pacientes com CCL que

convertiam para DA possuam uma predominncia relativamente maior de sintomasrelatados pelo informante em relao aos sintomas relatados pelo prprio paciente .

Alm disso, a informao colateral fornecida pelo informante essencial para

avaliao de alteraes neuropsiquitricas como apatia, agitao, irritabilidade,

alucinaes e delrios, pois estas so significativamente mais frequentes nos

pacientes com CCL em relao a indivduos com cognio normal (Geda et al.,

2008). J em relao s demncias, pacientes com CCL possuem sintomas


29/148


30/148

Introduo 11

1.6 O rastreio cognitivo e sua importncia

Os mtodos diagnsticos utilizados para a deteco de demncias tm se

desenvolvido e diversificado de forma importante nas trs ltimas dcadas.

Atualmente, existem inmeras alternativas disponveis de exames tanto para

os clnicos, quanto especialistas em cognio. Esta ampla diversidade inclui desde

testes cognitivos simples, fundamentados em algumas perguntas feitas ao paciente ou

ao informante, at exames mais complexos por neuroimagem funcional como a

Tomografia por Emisso de Fton nico (SPECT) ou aTomografia por Emisso de

Psitrons (PET).

Em locais com menos recursos ou naqueles com foco em ateno primria

sade, no entanto, a realizao de testes de rastreio uma das principais aes para a

avaliao de pacientes com suspeita de uma sndrome demencial.

Em relao s sndromes demenciais, o rastreio cognitivo adquire

importncia, pois o estabelecimento do diagnstico e sua possvel etiologia permitem

ao mdico discutir com o paciente e seus cuidadores/familiares a respeito da doena,

de sua evoluo e prognstico, dos cuidados especficos e, por fim, do tratamento

farmacolgico adequado, pois existe um amplo espectro de medicamentos que

atualmente so utilizados nas sndromes demenciais e nas comorbidades a elas

associadas como depresso, quadros psicticos, dentre outros.

Tambm de fundamental importncia para o rastreio cognitivo a

investigao posterior que normalmente realizada nos casos suspeitos, por meio de

exames de imagem ou laboratoriais, e que permitem a deteco de causas

secundrias de demncia, muitas delas potencialmente tratveis.


31/148

Introduo 12

Um teste de rastreio de rpida e fcil aplicao, com boa acurcia, adequado

nossa populao e que pudesse ser introduzido de forma mais rotineira nas

avaliaes clnicas, aumentaria a chance de diagnosticar e realizar o

acompanhamento adequado de sndromes demenciais (Aprahamian et al., 2008).

Segundo Aprahamian et al. (2008), um instrumento de triagem prximo do

ideal, que oferea maior segurana possvel para o rastreio da demncia deveria ser:

a) Rpido na sua administrao (poucos minutos) para ter adeso entre os

profissionais de diversas reas;

b) Ser bem tolerado e aceitvel pelos pacientes;

c) Ser facilmente interpretado;

d) Ter independncia cultural, de linguagem e de escolaridade;

e) Poder ser bem reproduzido em outros estudos e ter desempenho semelhante

entre os examinadores;

f) Ter valores elevados de sensibilidade e especificidade;

g) Apresentar correlao com outros testes tradicionais e bem validados na

literatura, alm de correlao com escalas de avaliao e diagnstico clnico

de demncia e

h) Ter bom valor preditivo.

Para que possam ser utilizadas como instrumentos de triagem e estratificao

de risco, portanto, as escalas de avaliao funcional para execuo de atividades da

vida diria (AVDs), que em geral so aplicadas aos informantes, devem ser breves,

simples e de fcil e rpida aplicao, para serem teis a profissionais com formaes

distintas e aplicveis em qualquer unidade bsica de sade (Costa et al., 2001).


32/148


33/148


34/148

Introduo 15

testes de desempenho. Outro problema que estes testes podem sofrer influncias

culturais considerveis entre os diversos pases e entre regies de um mesmo pas

(Brucki et al., 2010).

Por outro lado, testes cognitivos mais abrangentes, como o Cambridge

Cognitive Examination - CAMCOG (Roth et al., 1986) (Anexo E) ou mesmo

avaliaes neuropsicolgicas extensas, so mais sensveis na distino entre

indivduos normais daqueles em estgios iniciais de um quadro demencial, mas

necessitam de tempo e de profissionais treinados e experientes para a aplicao e

interpretao, tornando-os inviveis para serem utilizados por profissionais

envolvidos com ateno primria sade e em locais com poucos recursos humanos.

1.9 Avaliaes cognitivas aplicadas em informantes Vantagens e problemas na

prtica clnica

As avaliaes cognitivas apoiadas em entrevista com um informante

fornecem fontes colaterais de informaes que podem mostrar alteraes cognitivas

leves e precoces nas sndromes demenciais.

Muitas vezes, estas so mais sensveis que testes baseados em desempenho,pois so questionrios que permitem avaliar as mudanas que ocorrem ao longo do

tempo na habilidade do indivduo para realizar as tarefas cotidianas e,por causa desta

particularidade, so menos sujeitas influncia de diferenas scio-culturais, de

fatores que interferem com a realizao do teste do indivduo em um determinado

momento, da impresso do prprio indivduo sobre sua doena (que pode estar

comprometida em certas demncias) e da sua escolaridade (Galvin et al., 2005).


35/148

Introduo 16

Outra vantagem da utilizao de avaliaes aplicadas ao informante que

estas podem ser utilizadas em associao com testes de desempenho, aumentando a

acurcia diagnstica.

Um estudo brasileiro (Bustamante et al., 2003), mostrou que ao ser utilizado,

isoladamente, o MEEM permitiu classificar corretamente 86,8% dos pacientes e

controles, ao passo que a combinao do MEEM com o Informant Questionnaire of

Cognitive Decline in the Elderly - IQCODE (Anexo F) classificou corretamente

92,1% dos sujeitos. A combinao do MEEM com a Escala Bayer de Atividades da

Vida Diria (B-ADL) permitiu classificar corretamente 92,1% dos indivduos, e isto

sugere que ao aplicar testes apoiados em desempenho associados com as escalas

funcionais aplicadas ao informante existe uma maior deteco de casos leves ou

moderados de demncia, mesmo em amostras populacionais heterogneas em relao

ao nvel scio-econmico e educacional, como o caso da amostra brasileira

(Bustamante et al., 2003).

Muitas avaliaes fundamentadas nas respostas do informante so utilizadas

por profissionais ligados cognio, como o caso do CDR (Morris et al., 1993)

(Anexo G) e do IQCODE (Jorm et al., 2000), mas estes tambm possuem limitaes.

O CDR, por exemplo, um questionrio semi-estruturado aplicado ao

informante e ao paciente, e utilizado por muitos autores como o padro-ouro de

classificao do grau de comprometimento nas sndromes demenciais, mas no

compatvel com o uso em ateno primria sade, porque longo, com aplicao

demorada e necessita, ao final, de uma interpretao mais elaborada para a definio

do estgio demencial entre leve (CDR=1), moderado (CDR=2) e grave (CDR=3).


36/148

Introduo 17

Alm disso, j foi observado antes que o CDR pode no ser especfico,

principalmente ao avaliar pacientes em estgios iniciais do declnio cognitivo, pois

mostrou prever menos a converso de CCL para demncias em comparao a testes

neuropsicolgicos (Isella et al., 2009). Por outro lado, um estudo que aplicou o

IQCODE a idosos e cuidadores (Areza-Fagyveres et al., 2008) mostrou que no grupo

de idosos com alteraes cognitivas avaliadas pelo MEEM, o IQCODE realizado

com os prprios pacientes mostrou alteraes mais acuradas e, possivelmente, mais

precoces e com resultados mais aproximados aos do MEEM do que quando aplicado

aos informantes.

Este estudo indica que o IQCODE, pode demonstrar baixa acurcia de se

aplicar aos informantes, pois ainda depende da subjetividade destes para avaliar o

quadro atual do paciente em relao h 10 anos, pois este o tempo de comparao

utilizado nas questes do IQCODE (Areza-Fagyveres et al., 2008).

Ainda em relao ao IQCODE, um estudo realizado no Brasil mostrou que

este teste apresentou uma rea sob a curva ROC com valor estatisticamente no

significante para a diferenciao entre CDR=0,5 de demncias leves(ROC=0,649;

p=0,089), o que no adequado para um teste que tem como objetivo principal a

avaliao do acometimento funcional, fundamental para a definio diagnstica de

indivduos com alteraes cognitivas (Perroco et al., 2008).

Como discutido, no ambiente de ateno primria sade os clnicos

necessitam de instrumentos para rastrear demncias, que sejam breves, de fcil

aplicao e interpretao, e com bom equilbrio entre a sensibilidade e especificidade

(Apramahian et al., 2008). Esta caracterstica tambm til para instrumentos


37/148


38/148

Introduo 19

questes desenvolvidas para populaes com recursos e escolaridade em geral

superiores brasileira.

1.10 O desenvolvimento do Questionrio de Mudana Cognitiva e justificativa

do estudo

A partir dos problemas expostos nos tpicos anteriores e analisando as

vantagens e desvantagens dos testes e questionrios disponveis, com foco principal

no rastreamento das fases precoces das sndromes demenciais em nosso meio, foi

desenvolvido o Questionrio de Mudana Cognitiva (QMC), que detalhado no

tpico Casustica e Mtodos. Este questionrio e sua aplicao so a motivao

inicial para o desenvolvimento do presente estudo.


39/148

2 OBJETIVOS


40/148

Objetivos 21

2 OBJETIVOS

2.1 Geral

Avaliar se a aplicao do Questionrio de Mudana Cognitiva (QMC) pode

distinguir com boa acurcia indivduos normais daqueles com comprometimento

cognitivo leve e/ou demncia em estgios iniciais

2.2 Especfico

Comparar a acurcia diagnstica do questionrio de mudana cognitiva

com testes dedesempenho do indivduo e com aqueles fundamentados em

relatos do informante j validados e utilizados na prtica clnica.

Desenvolver, a partir das 22 questes iniciais do QMC, um questionrio

final breve com aproximadamente 8 a 10 questes, e que mostre boa

acurcia na identificao de indivduos com demncias em estgios

iniciais, para que seja utilizado na prtica clnica como um instrumento de

rastreio, tanto em clnicas especializadas, quanto na ateno primria; e

que seja um instrumento de rpida aplicao e adequado realidade

brasileira.


41/148


42/148


43/148


44/148

Casustica e Mtodos 25

informados que seu tratamento e condutas no so afetados caso no aceitem

participar do estudo e/ou assinar o Termo em questo.

3.2.2 Critrios de excluso

Pacientes em que a presena de um familiar e/ou cuidador no foi possvel;

Indivduos com deficit visual e/ou auditivo importante a ponto de no ser

possvel realizar a avaliao cognitiva utilizada;

No aceitao por parte do indivduo e/ou responsvel legal de participar ou

assinar o Termo de Consentimento do estudo.

Pacientes com demncias em estgios moderado a grave (CDR= 2 e 3).

3.2.3 Delineamento amostraltamanho da amostra

O tamanho amostral foi calculado retrospectivamente na fase final do estudo

com base nas informaes dos escores do questionrio QMC22 e sua capacidade de

diferenciar os grupos de interesse (controles, CCL e demncias).

Neste caso, considerada Anlise de VarinciaANOVA para verificar a

diferena entre os trs grupos diagnosticados, com um nvel de significncia de 5%

(erro tipo I) e um poder do teste de 90% (1 erro tipo II), para identificar um efeito

de f = 0,40 (Cohen et al., 1988) o tamanho mnimo de amostra de 84 pacientes, 28

em cada grupo.

Como a amostra do presente estudo consiste de 123 pacientes, e o menor

grupo com 40 indivduos, o tamanho amostral utilizado foi adequado ao objetivo

proposto.


45/148


46/148


47/148


Tabela 2- Notas de corte dos testes aplicados no presente estudo.

Teste Nota de corte RefernciaMEEM Escolaridade Pontos

Brucki et al. (2003)

Analfabetos < 20

1 a 4 anos < 25

5 a 8 anos < 26

8 a 11 anos < 28

12 anos 5 pontos Nitrini et al. (2005b)

IQCODE > 3,41 Nitrini et al. (2005b)

DR No foi utilizada nota de corte, mas

escores abaixo de 5 foram

considerados sugestivos de

demncias

Nitrini et al. (2005b)

INP No foi utilizada nota de corte

MEEM: mini-exame do estado mental; CAMCOG: Cambridge Cognitive Examination; M5: Memria

tardia de 5 minutos (item da BBRC); INP: Inventrio Neuropsiquitrico; QAFP: Questionrio deAtividades Funcionais de Pfeffer; IQCODE: Informant Questionnaire of Cognitive Decline in theElderly; DR: Desenho do Relgio

3.4 Questionrio de Mudana Cognitiva

A motivao inicial do desenvolvimento do Questionrio de Mudana

Cognitiva foi a criao de um teste cognitivo aplicado ao informante, desenvolvido


48/148


no Brasil a partir das caractersticas populao brasileira com a seleo de questes

que fossem pertinentes para a identificao de pacientes em fases precoces das

sndromes demenciais.

O QMC possui 22 questes (QMC22) que, em sua maioria, foram

selecionadas por profissionais com experincia na rea cognitiva a partir de testes

apoiados em respostas dadas por informantes e j utilizados na prtica clnica, como

o AD8, QAFP, IQCODE, Fillenbaum (Anexo L), Katz (Anexo M) e a Escala de

demncia de Blessed (Anexo N).O critrio utilizado foi a seleo de questes que

estes profissionais acreditavam ser as mais pertinentes para identificao de

indivduos que, supostamente, estavam no comeo de um quadro demencial.

Alm das questes selecionadas em questionrios pr-existentes, as questes

16 e 21 foram criadas para para complementar o QMC, com o objetivo de criar um

questionrio mais abrangente e as questes 10 e 22 foram modificadas a partir de

questionrios originais, por adaptaes que so teis em algumas situaes presentes

no Brasil, por exemplo, a aplicao em comunidades ribeirinhas que utilizam barco

como meio de transporte, pois o questionrio original no contemplava este meio de

transporte.

3.4.1 Aplicao e interpretao do Questionrio de Mudana Cognitiva

O QMC22 entregue ao familiar e/ou cuidador, juntamente com o questionrio

de atividades funcionais de Pfeffer (QAFP) e o IQCODE de forma aleatria durante

a espera das consultas. Antes do incio das avaliaes so dadas instrues para seu

preenchimento. Caso haja dvidas por parte do informante, o mesmo orientado a

assinalar o item no sei ou no se aplicaque existe tanto no QMC22, quanto no


49/148


IQCODE. Em caso de informantes analfabetos ou que no entendam os questionrios

de forma adequada, o examinador l em voz alta as questes dos trs questionrios.

No caso do QMC22, explicado aos informantes que cada uma das questes

enfoca se ocorreu alguma mudana para determinada situao ao longo do tempo

(no h definio de um tempo especfico, como o caso do IQCODE que estabelece

10 anos para a comparao das mudanas). Em cada uma das questes so dadas as

possibilidades de marcar sim (sim, houve uma mudana em relao a um estado

anterior), no (quando no houve mudana) e no sei(quando o informante no

sabe responder determinada questo). Destarte, a formatao do teste aproxima-se

daquela estabelecida pelo AD8 (Galvin et al., 2005).

No final do processo de resposta ao questionrio, so computadas as respostas

assinaladas com sim, somando-se um ponto para cada simmarcado, chegando-se

ao escore final e, assim, espera-se que, quanto maior o grau de comprometimento

cognitivo e/ou funcional, a pontuao no teste seja mais elevada.

No Quadro 1 encontra-se o modelo do QMC em sua verso final e entre

parnteses, ressaltados em azul, os questionrios dos quais cada uma das perguntas

se originou. Convm ressaltar que as oito primeiras questes so derivadas

diretamente do AD8 e as demais de outros questionrios aplicados ao informante e

escolhidas por profissionais com experincia na avaliao de pacientes com

distrbios cognitivos, que utilizaram como critrio a escolha de questes que os

mesmos achem pertinentes na deteco precoce das demncias e que sejam

adequadas realidade brasileira.


50/148


51/148


Continuao do Quadro 1

14. Dificuldade para se lembrar do que

conversou nos ltimos dias (IQCODE)15. Dificuldade para lembrar-se onde as coisasso guardadas usualmente (IQCODE)16. Dificuldade para contar o que acabou de verou ouvir17. Dificuldade para lembrar uma mensagem

(Fillenbaum)18. Dificuldade para expressar opinies prpriassobre assuntos de famlia (Fillenbaum)19. Dificuldade para terminar alguma coisacomeada (Fillenbaum)

20. Dificuldade para lidar com pequenas somasde dinheiro (Blessed)

21. Dificuldade para tomar parte em algumaconversa22. Dificuldade para sair para uma caminhadasozinho e voltar para casa sem perder-se

(Fillenbaum -adaptado)

TOTAL

3.5 Investigao dos casos suspeitos

Em todos os pacientes com suspeita de comprometimento cognitivo ou

demncia foi realizado ao menos um exame de imagem e exames laboratoriais

recomendados pela Academia Brasileira de Neurologia (ABN) (Nitrini et al., 2005a),

prosseguindo acompanhamento ambulatorial no CEREDIC/ HCFMUSP.

3.6 Interpretao dos dados

Para a avaliao estatstica descritiva foi utilizado o programa SPSS

(Statistical Package for the Social Sciences) verso 16.0 e o programa STATISTICA


52/148


verso 9 trial. As comparaes das mdias foram feitas a partir da diviso entre trs

grupos: controles, CCL e demncias. Para os clculos das mdias foi utilizado o

ANOVA ao se analisar dados paramtricos e o teste de Kruskal-Wallis para dados

no paramtricos com anlise post hoc por meio do teste de Dunn. O valor de

significncia estatstica adotado no presente estudo de p


53/148


Para a padronizao do diagnstico, a banca avaliadora foi sempre composta

pelos mesmos profissionais durante todo o estudo. O diagnstico final da banca foi

utilizado como o padro-ouro para definir os diagnsticos dos diferentes grupos que

foram submetidos s anlises estatsticas, e o CDR foi utilizado na classificao

funcional das demncias como: CDR=0 (indivduos normais), CDR=0,5 (possvel

demncia), CDR=1 (demncia leve), CDR=2 (demncia moderada) e CDR=3

(demncia grave). Como a funo do questionrio foi avaliar demncias em estgio

iniciais ou CCL, pacientes com demncia moderada a grave (CDR 2 ou 3) foram

retirados das anlises e encaminhados para seguimento ambulatorial adequado.

Ressalta-se que no presente trabalho o escore CDR=0,5 no foi utilizado como

sinnimo para CCL, assim, existiram indivduos , tanto no grupo controle, quanto no

grupo demncias, que possuam CDR=0,5, mas que no foram classificados como

CCL pela banca examinadora.

O QMC22 no foi utilizado pela banca examinadora para a classificao dos

casos, e os avaliadores foram considerados cegos para os resultados deste teste. Os

escores sugeridos pelas recomendaes da ABN foram utilizados para a interpretao

dos questionrios funcionais como o IQCODE e o questionrio de atividades

funcionais de Pfeffer (QAFP), e estes foram utilizados como complementares ao

CDR para definio do acometimento funcional dos pacientes.

3.8Fluxogramade avaliao

A Figura 1 mostra o fluxograma da avaliao dos indivduos no presente

estudo.


54/148


Figura 1Fluxograma de avaliao dos indivduos no presente estudo.

Indivduos encaminhados paraavaliao no CEREDIC/HCFMUSP

Anamnese conjunta: Indivduo e informante

Questionrios baseados no informante:QMC22, QAFP e IQCODE

Diagnstico final:Consenso de especialistas

Anamnese

Exame Fsico e Neurolgico

Testes cognitivos e funcionais

Exames de imagem e laboratoriais

Controles:Testes cognitivos efuncionais normais

Informante:- Anamnese complementar (CAMDEX)- INP- CDR informante- Consentimento Livre e esclarecido.

Indivduo :- Exame Fsico- Exame Neurolgico- MEEM- CAMCOG- BBRC- CDR paciente- Consentimento Livre e esclarecido

Diagnstico inicial (membros do CEREDIC): Geriatra, psiquiatra e neurologista

Demncias:Testes cognitivos e funcionaisalterados

CCL:Testes cognitivos baseadosem desempenho alterados etestes funcionais normais

Investigao:Recomendaes da ABN- Imagem- Testes laboratoriais- Testes especficos para cada caso se necessrio- Avalia o neuro sicol ica se necessrio

Orientaes


55/148

4 RESULTADOS


56/148


57/148

Resultados 38

Grfico 2- Subtipos de Comprometimento Cognitivo Leve (CCL) da amostra.

CCL: Comprometimento Cognitivo Leve; M - ud: nico domnio no amnstico; M md: mltiplos domnios no amnstico;

M + ud: nico domnio amnstico; M + md: mltiplos domnios amnstico

A maioria dos casos de demncia desta amostra (47%) foi causada por DA e a

DV segunda causa mais frequente (22%). Quanto aos casos de CCL, a maioria de

etiologia amnstica mltiplos domnios (52%), seguida por nico domnio no

amnstico.

4.1 Estatstica descritiva e comparao entre Controles, CCL e Demncias

Os tpicos a seguir se relacionam com a estatstica descritiva e comparao

dos testes realizados nos grupos de indivduos controles, CCL e com demncias.


58/148


59/148


60/148

Resultados 41

Tabela 3Estatstica descritiva das variveis entre os grupos Controle, Comprometimento

Cognitivo Leve e Demncias.

Varivel Grupo N Media DP Mediana Teste X2(p)

IdadeControles 42 68,27 7,34 69 ANOVA

(0,104)CCL 40 67,05 9,80 68

Demncias 41 71,24 9,51 74

TOTAL 123 68,90 9,16 70

EscolaridadeControles 42 7,48 4,48 6 Kruskal-Wallis

5,12(0,06)

CCL 40 6,49 4,77 4

Demncias 41 5,44 4,32 4

TOTAL 123 6,40 4,57 5

MEEMControles 42 28,39 1,61 29 Kruskal-Wallis

62,47(


61/148

Resultados 42

Continuao da Tabela 3

DR

Controles 33 8,96 1,59 9 Kruskal-Wallis

36,87

(


62/148


63/148


64/148


65/148


66/148

Resultados 47

Tabela 6- Correlao que utiliza o coeficiente de Spearman entre as variveis com

diagnstico.

Coeficiente de correlao

de Spearman ( r )QMC22 Diagnstico

Idade 0,035 0,151

Gnero 0,137 0,137

Escolaridade -0,248* 0,229*

QMC22 1,000 0,853*

MEEM -0,665* 0,737*

CAMCOG -0,646* 0,725*

CDR 0,859* 0,916*

QAFP 0,872* 0,823*

IQCODE 0,824* 0,751*

FV animais -0,604* 0,690*

M5 -0,663* 0,702*

DR -0,622* 0,629*

INP 0,475* 0,348*

QMC22: questionrio de mudana cognitiva com 22 questes; MEEM: miniexame do estado mental;CAMCOG: Cambridge Cognitive Examination; CDR: Clinical Dementia Rating; QAFP: Questionriode atividades funcionais de Pfeffer ; IQCODE: Informant Questionnaire of Cognitive Decline in theElderly; FV animais: fluncia verbal para animais; M5: Memria tardia de 5 minutos (item da BBRC);DR : desenho do relgio; INP: inventrio neuropsiquitrico; NOTA: anlise bicaudal; * = p


67/148

Resultados 48

correlao com o diagnstico final e CDR, baixa correlao com escolaridade e INP

e no houve correlao significante com idade e gnero. Da mesma forma que para o

diagnstico final, em geral, testes baseados em respostas dos informantes tiveram

maior correlao com o QMC22 em relao a testes de desempenho.

Quanto consistncia interna, o alfa de Cronbach ao se parear as correlaes

entre os 22 itens foi de 0,936, e valores acima de 0,7 so considerados de boa

consistncia interna (Maroco et al., 2006).

4.1.4 Valores da rea sob a curva das variveis empregadas no estudo e QMC22

A Tabela 7 mostra a rea sob a curva ROC dos testes realizados neste estudo

para a comparao entre diversos grupos, e os resultados assinalados em negrito no

teste apresentam a maior acurcia, indicada pelo maior valor de rea sob a curva em

cada uma das comparaes indicadas.


68/148


69/148


70/148


71/148


72/148


73/148

Resultados 54

Tabela 10 - Razo de verossimilhana das questes no Modelo Inicial.

QuestoRazo de Verossimilhana

Qui-quadrado df pp1 0,291 1 0,590

p2 1,800 1 0,180

p3 0,231 1 0,631

p4 1,694 1 0,193

p5 1,832 1 0,176

p6 0,028 1 0,867

p7 0,328 1 0,567

p8 0,266 1 0,606

p9 7,399 1 0,007*

p10 3,112 1 0,078*

p11 4,853 1 0,028*p12 1,036 1 0,309

p13 7,510 1 0,006*p14 1,431 1 0,232

p15 0,017 1 0,896

p16 0,168 1 0,682

p17 0,115 1 0,735

p18 4,239 1 0,039*p19 0,553 1 0,457

p20 0,045 1 0,832

p21 0,004 1 0,947

p22 10,464 2 0,005*df: graus de liberdade; p: nvel de significncia; p


74/148


75/148

Resultados 56

Tabela 12- Modelo final e estimativas do modelo final.

Questo

Razo de

verossimilhanaQui-quadrado df p RR inf sup p

p2 1,560 1 0,212 0,47 0,15 1,46 0,193

p3 0,115 1 0,734 0,77 0,20 2,96 0,700

p4 1,834 1 0,176 0,37 0,08 1,69 0,199

p5 1,862 1 0,172 0,34 0,08 1,49 0,150

p7 0,226 1 0,634 0,66 0,07 5,95 0,713

p9 7,145 1 0,008 0,14 0,02 0,78 0,026

p10 3,376 1 0,066 0,19 0,03 1,09 0,043

p11 6,756 1 0,009 0,15 0,04 0,61 0,008

p12 0,777 1 0,378 0,40 0,07 2,41 0,319

p13 7,751 1 0,005 0,08 0,01 0,48 0,005

p14 1,086 1 0,297 0,43 0,10 1,91 0,266

p15 0,018 1 0,892 1,09 0,27 4,38 0,900

p16 0,321 1 0,571 0,63 0,14 2,87 0,553

p17 0,167 1 0,683 0,71 0,12 4,11 0,705

p18 4,960 1 0,026 7,32 1,38 38,88 0,019p22 10,825 2 0,001 0,09 0,02 0,42 0,003

df : graus de liberdade ; p : nvel de significncia; RR : risco relativo; inf = inferior; sup = superior

Desta forma pode-se selecionar as questes da coluna da direita na Tabela 12,

que tiveram maior poder de discriminao entre os grupos e possibilitar a montagem

do QMC com menor quantidade de questes.

A partir das seis questes que mostraram diferena estatstica para o desfecho

final (discriminao entre os grupos) mostradas na coluna da direita acima (questes

9,10,11,13,18 e 22) optou-se por acrescentar mais outras duas questes preparar um

questionrio final com oito questes, semelhante ao AD8 (Galvin et al., 2005).


76/148

Resultados 57

Foram preparados questionrios intermedirios com todas as combinaes

possveis entre as questes que, por meio da anlise de covarincia no puderam sair

do modelo final, pegando-se duas a duas e fazendo as correlaes de Spearman com

o diagnstico final e as curvas ROC para cada um dos 45 questionrios

intermedirios formados. Os valores so apresentados no Anexo Q.

Formou-se, desta forma, um questionrio final com a adio s seis questes

iniciais as de nmero 4 e 5 porque esta combinao mostra a mais forte correlao

de Spearman com o diagnstico final dentre todas as combinaes, bem como uma

das maiores curvas ROC para a discriminao entre os pacientes normais daqueles

com CCL e de pacientes normais para aqueles no normais, quesito fundamental em

um questionrio voltado para o rastreio de sndromes demenciais em estgios

iniciais. Assim, o questionrio final (QMC8) foi formado por meio de um parmetro

clnico fundamentado na anlise estatstica.

Na Tabela 13, observa-se que as reas sob a curva do questionrio com as seis

questes que demonstraram diferena estatstica no modelo final (QMC6)

apresentado na Tabela 12 acima (questes 9, 10, 11, 13, 18 e 22) e sua comparao

com o questionrio com as oito questes (QMC8) no qual foram acrescentadas as

questes 4 e 5 escolhidas por critrio clnico anteriormente descrito. Para efeito de

comparao, so mostradas reas sob a curva do QMC22.


77/148


78/148


79/148

Resultados 60

4.4.1 Anlises estatsticas do QMC8

Ao aplicar o teste de Kolgomorov-Smirnov , foi observado que a distribuio

dos escores do QMC no foi compatvel com a normalidade (Z=1,748; p=0,004),

portanto, analisou-se este questionrio mediante testes no paramtricos.Os escores

mdios em cada um dos grupos so demonstrados na Tabela 15, e o clculo do p foi

obtido por meio do teste de Kruskal-Wallis.

Tabela 15 - Escores mdios do QMC8 em cada um dos grupos.

QMC 8 N Mdia MedianaDesvio-

padro

IC 95%X2

(p)Limitesuperior

Limite

Inferior

Controles 42 0,39 0 0,61 0,21 0,87

83,97

(


80/148

Resultados 61

Tabela 16Valor de Q calculado na comparao dos grupos dois a dois.

Controles vs.CCL

Controles vs.Demncias

CCL x Demncias

Q calculado 4,74* 9,07* 4,60*

CCL: comprometimento cognitivo leve; *: Q calculado>Q esperado = significncia estatstica

Como todos os Q calculados foram maiores do que o Q esperado, houve

diferena significativa dos escores mdios do QMC8 em cada um dos grupos na

comparao dois a dois.

Os valores apresentados nas Tabelas 17, 18 e 19 mostram as mdias dos

escores do QMC8 em diferentes escolaridades e suas comparaes por meio do teste

de Kruskal-Wallis ao analisar cada um dos grupos (controle, CCL e demncias),

separando-os internamente em trs subgrupos de escolaridades diferentes: 0 a 4 anos;

5 a 8 anos; e acima de 8 anos.

Tabela 17Comparao do QMC8 em relao escolaridade no grupo controle.

QMC8Controles

Mdia Mediana Desvio-padro X2(p)

0-4 anos 0,20 0 0,421,21

(0,546)5-8 anos 0,45 0 0,69

>8 anos 0,42 0 0,51

TOTAL 0,36 0 0,55

QMC8: questionrio de mudana cognitiva com oito questes; p: valor de significncia; X2: qui-quadrado pelo teste de Kruskal-Wallis


81/148


82/148


83/148

Resultados 64

A preciso do QMC8 dependente do valor adotado como nota de corte,

mostra ser um teste sensvel ao se adotar uma nota de corte 1 , porm menos

especfico. No entanto, ao se adotar a nota de corte 2, perde em sensibilidade, mas

adquire uma boa especificidade.

4.4.3 Anlise da acurcia do QMC8 para distino entre o grupo Controle e

Demncias

A Tabela 22 apresenta valores referentes rea sob a curva do QMC8 ao

comparar controles com demncias.

Tabela 22- rea sob a curva do QMC8comparao entre controles e demncias e

entre controle e demncias leves.

Questionriorea sob a

curvaErro

padrop

IC95%

Limite inferior Limite superior

QMC8 0,999 0,01


84/148

Resultados 65

Tabela 23 - Propriedades do QMC8 quanto ao diagnstico entre controles e

demncias.

Questionrio

Nota decorte

Sensibi-

lidade

(%)

Especi-

ficidade

(%)

VPP

(%)

VPN

(%)

Acuidade

(%)

QMC8 4 97,5 100 100 97 98,6

VPP: valor preditivo positivo; VPN: valor preditivo negativo; QMC8: questionrio de mudanacognitiva com oito questes

Ao adotar uma nota de corte 4, o QMC8 mostra sensibilidade excelente e

VPP de 100%, e evidencia acuidade adequada para a discriminao entre indivduos

normais e aqueles com demncias em estgios leves.

4.4.4 Anlise da acurcia do QMC8 para distino entre o grupo CCL e Demncias

A Tabela 24 apresenta a rea sob a curva ROC do QMC8 ao comparar CCL e

demncias.

Tabela 24- rea sob a curva ROC do QMC8 - comparao entre CCL e demncias.


curvaErro

padroP

IC 95%


QMC8 0,892 0,037


85/148

Resultados 66

A partir dos valores das coordenadas da curva ROC indicadas no Anexo R, e

ao assumir uma nota de corte 4 so obtidos os valores da Tabela 25 para o QMC8.

Tabela 25- Propriedades do QMC8 para o diagnstico entre CCL e demncias.

QuestionrioNota de

corte

Sensibi

lidade

(%)

Especi

ficidade

(%)

VPP

(%)

VPN

(%)

Acuidade

(%)

QMC8 4 97,5% 83,9% 72,2% 96,3% 80,2%

QMC8: questionrio de mudana cognitiva com oito questes; VPP: valor preditivo positivo; VPN:valor preditivo negativo

Ao adotar-se uma nota de corte 4, para padronizar a mesma nota de corte nadistino entre controles e demncias, o QMC8 mostra ser um instrumento sensvel e

acurado para distino entre CCL e demncias leves.

4.4.5 Anlise da acurcia do QMC8 para distino entre o grupo de indivduos

normais daqueles com algum grau de comprometimento cognitivo (CCL e ou

Demncias)

A Tabela 26 apresenta a rea sob a curva ROC do QMC8 ao serem

comparados pacientes controle (cognio e testes funcionais normais), com aqueles

considerados no controles (pacientes com CCL ou demncias em quaisquer

estgios).


86/148

Resultados 67

Tabela 26 - rea sob a curva ROC do QMC8 na comparao entre controles e

pacientes (CCL e demncias).


curvaErro

padrop

IC95%


QMC8 0,968 0,014


87/148


88/148

Resultados 69

O QMC22 mostra acurcia razovel e com valores adequados de

sensibilidade, especificidade, VPP e VPN, ao se adotar as notas de corte observadas

na Tabela 28.

4.6 Comparao das reas sob a curva ROC de todos os testes realizados

A Tabela 29 mostra a rea sob a curva ROC de todos os testes realizados no

presente estudo, com a incluso do QMC8. Em negrito se destacam os testes que

obtiveram um valor de acurcia mais elevado em cada um dos grupos de

comparao.


89/148

Resultados 70

Tabela 29 - rea sob a curva ROC de todos os testes realizados com incluso do

QMC8.

Valores darea sob acurva

Controles vs.CCL

Controles vs.demncias

CCL vs.demncias

Controles vs.no normais

(CCL edemncias)

QMC8 0,938* 0,999* 0,892* 0,968*

QMC6 0,863* 1,000* 0,884* 0,930*

QMC22 0,934* 0,999* 0,895* 0,966*

CDR 0,902* 1,000* 0,934* 0,951*QAFP 0,839* 0,998* 0,917* 0,917*

IQCODE 0,742* 0,987* 0,882* 0,864*

INP 0,809* 0,782* 0,519 0,795*

MEEM 0,760* 0,971* 0,860* 0,865*

CAMCOG 0,844* 0,952* 0,833* 0,896*

FV 0,776* 0,950* 0,804* 0,863*

M5 0,759* 0,957* 0,820* 0,858*

DR 0,801* 0,910* 0,734* 0,854*

CCL: comprometimento cognitivo leve; QMC8: questionrio de mudana cognitiva com oitoquestes; QMC6: questionrio de mudana cognitiva com seis questes; QMC22: questionrio demudana cognitiva com 22 questes; CDR: Clinical Dementia Rating; QAFP: Questionrio deatividades funcionais de Pfeffer; IQCODE: Informant Questionnaire of Cognitive Decline in theElderly; CAMCOG: Cambridge Cognitive Examination; MEEM: miniexame do estado mental; FVanimais: fluncia verbal para animais; M5: Memria tardia de 5 minutos (item da BBRC); DR:desenho do relgio;* : p


90/148

Resultados 71

Na discriminao entre controles e demncias, o QMC8 obteve, junto com o

QMC22, a terceira maior rea sob a curva, e o CDR e o QMC6 so os testes que

mostraram as melhores acurcias neste grupo. J na distino entre CCL e demncias

foi o quarto teste que apresentou acurcia melhor, em detrimento do CDR, do QAFP

e do QMC22, que mostraram as maiores reas sob a curva ROC. No entanto, mesmo

nestes grupos, o QMC8 foi um teste que demonstrou acurcia adequada ao ser

analisado o valor de sua rea sob a curva ROC.

4.7 Correlao com o diagnstico final e com os testes aplicados no estudo e

consistncia interna do QMC8

A Tabela 30 mostra as correlaes dos diferentes testes e do QMC8 em

relao ao diagnstico final mediante o coeficiente de correlao de Spearman e da

correlao entre os testes com o QMC8, medidos pelo mesmo coeficiente.


91/148

Resultados 72

Tabela 30- Correlao do QMC8 com o diagnstico final e com os testes aplicados

no presente estudo com aplicao do coeficiente de correlao de

Spearman.

Coeficiente decorrelao deSpearman (r)

QMC8 Diagnstico

Idade 0,012 0,151

Gnero 0,153 0,137

Escolaridade -0,244* 0,229*

QMC6 0,964* 0,833*

QMC8 1,000 0,861*

QMC22 0,945* 0,853*

MEEM -0,679* 0,737*

CAMCOG -0,653* 0,725*

CDR 0,873* 0,916*

QAFP 0,858* 0,823*IQCODE 0,769* 0,751*

FV animais -0,607* 0,690*

M5 -0,659* 0,702*

DR -0,630* 0,629*

INP 0,479* 0,348*

QMC8: questionrio de mudana cognitiva com oito questes; QMC6: questionrio de mudanacognitiva com seis questes; QMC22: questionrio de mudana cognitiva com 22 questes; MEEM:

miniexame do estado mental; CAMCOG: Cambridge Cognitive Examination; CDR: ClinicalDementia Rating; QAFP: Questionrio de atividades funcionais de Pfeffer; IQCODE: InformantQuestionnaire of Cognitive Decline in the Elderly; FV animais: fluncia verbal para animais; M5 =Memria tardia de 5 minutos (item da BBRC); DR: desenho do relgio; INP: inventrioneuropsiquitrico;NOTA: anlise bicaudal; *: p


92/148

Resultados 73

significante com todos os testes realizados no estudo, em geral, com maior

correlao com os testes aplicados aos informantes do que aqueles apoiados no

desempenho do indivduo.

Ao avaliar a consistncia interna da correlao dos oito itens finais do QMC8,

o alfa de Cronbach resultou em 0,876, e um valor considerado como de

consistncia interna adequada.


93/148

5 DISCUSSO


94/148

Discusso 75

5 DISCUSSO

Com o envelhecimento da populao e o consequente aumento da quantidade

de casos de demncias, a necessidade de rastreio cognitivo ser cada vez mais

evidente, pois as sndromes demenciais so uma das principais causas de

incapacidade e de morbimortalidade nos idosos(Ramos et al., 1993; Machado et al.,

2002).

Apesar da importncia crescente, os mdicos, em especial aqueles que

trabalham com ateno primria sade, ainda tm dificuldade para diagnosticar as

demncias na prtica clnica.

A falta de instrumentos de rastreio cognitivo adequados realidade brasileira

um dos inmeros motivos do grande contingente de pacientes sem o diagnstico, o

que mostra a necessidade da existncia de um instrumento de rastreio cognitivo que

tenha acurcia adequada, fcil interpretao e que no afete o tempo disponvel para

o atendimento mdico de rotina, em geral escasso, principalmente na assistncia

primria.

A inteno inicial deste estudo foi o desenvolvimento de um instrumento que

pusesse ser til para o rastreio cognitivo de sndromes demenciais em geral e no

apenas para uma etiologia especfica como a Doena de Alzheimer, mas que

possusse acurcia significativa para a deteco precoce dessas sndromes, ou seja,

adequado tambm para a deteco de pacientes com CCL.

Em relao ao diagnstico etiolgico das demncias, a casustica do presente

trabalho se aproxima dos estudos epidemiolgicos realizados em nosso meio a partir


95/148

Discusso 76

de amostras da comunidade (Herrera et al., 2002; Bottino et al.,2008). A Doena de

Alzheimer foi a principal etiologia do estudo, responsvel por 47% dos casos de

demncias, e chega a 54% da amostra ao incluir os casos de DA com DCV. Como no

estudo de Bottino (2008), a segunda causa de demncia desta amostra a DV,

responsvel por 22% dos casos.

Quanto aos casos de CCL, o subtipo amnstico mltiplos domnios foi o mais

comum, e responsvel por 52% dos casos. Ao se considerar todos os casos de CCL

amnsticos, sejam nicos ou de mltiplos domnios, a prevalncia foi de 74% da

amostra, fato relevante, porque os subtipos amnsticos apresentam maior chance de

evoluo para demncia em relao aos no amnsticos e o subtipo amnstico

mltiplos domnios aquele que evolui mais rapidamente dentre todos (Petersen et

al., 2008).

No presente estudo a proporo entre os diferentes subtipos de CCL se

aproxima daquela citada no trabalho de Manly et al. (2005), no qual a frequncia do

subtipo amnstico mltiplos domnios foi a mais elevada dentre todos os subtipos.

Em relao aos perfis de idade, gnero e escolaridade dos indivduos que

compuseram os grupos controle, CCL e demncias, no houve diferenas

significativas dos trs parmetros de acordo com a anlise dos testes ANOVA, Qui-

quadrado e Kruskal-Wallis, respectivamente. Como indivduos de escolaridade baixa

apresentam escores menores em alguns testes cognitivos, por exemplo, o MEEM

(Brucki et al., 2003), conclui-se que as diferenas obtidas entre os escores dos testes

cognitivos no presente estudo no podem ser explicadas por diferentes perfis de

escolaridade, gnero e idade entre os grupos.

Na anlise dos testes empregados no presente estudo, todos demonstraram


96/148


97/148

Discusso 78

em avaliaes iniciais de clnicas especializadas.

Quanto aos testes aplicados aos informantes (QMC22, QMC8, CDR, QAFP e

IQCODE), o IQCODE mostrou ser o de menor acurcia dentre todos na comparao

entre os grupos controle, CCL e demncias, reforando o que foi exposto nos

trabalhos de Areza-Fagyveres et al. (2008) e Perroco et al. (2008), de que o IQCODE

talvez no seja um instrumento de acurcia elevada para ser aplicado com o

informante de nosso meio populacional.

Em relao aos valores de acurcia dos testes, avaliados por meio das reas

sob a curva ROC, o CAMCOG foi o que apresentou melhor acurcia dentre os testes

de desempenho para a definio entre os grupos controle e CCL, e o MEEM o de

melhor acurcia para a definio entre os grupos CCL e demncias, o que reflete uma

melhor acurcia do CAMCOG para deteco de alteraes precoces nas sndromes

demenciais, mas que no pode ser extrapolado para aplicao em ateno primria

sade, pois um teste extenso.

Nas anlises dos dados para a distino entre os grupos CCL e demncias,

constatou-se que todos os testes aplicados aos informantes mostraram maior acurcia

nas curvas ROC que os referentes ao desempenho dos indivduos, valores que

possivelmente ficam superestimados, pois refletem a aplicao destes testes pela

banca avaliadora (consenso) para a definio diagnstica das demncias por meio do

acometimento funcional. No entanto, todos os modelos de QMC do estudo tambm

mostraram maior acurcia do que os apoiados em desempenho e estes no foram

avaliados pela banca examinadora.

Os testes aplicados aos informantes, portanto, podem ser sempre

considerados para a avaliao rotineira das sndromes demenciais, tanto em uso


98/148

Discusso 79

isolado no rastreio cognitivo, quanto associados aos testes de desempenho, pois

melhoram a acurcia na definio do diagnstico sindrmico.

Ao avaliar a acurcia diagnstica por meio dos valores da rea sob a curva

ROC, constatou-se que o QMC22 e o modelo final derivado deste, o QMC8,

estiveram entre os testes com maior acurcia dentre todos os grupos avaliados.

Grande parte dos testes aplicados no presente estudo foram submetidos ao

informante, por isso foram analisadas algumas caractersticas dos mesmos que

poderiam influenciar na qualidade das informaes. Destarte, a idade e a

escolaridade dos informantes poderiam influenciar na compreenso dos questionrios

aplicados a eles. J informaes referentes sua relao com os indivduos aos quais

foram aplicados os testes de desempenho, como o grau de parentesco e se ambos

conviviam de maneira frequente (moravam juntos ou no) poderiam afetar o grau de

conhecimento a respeito das atividades dirias dos pacientes, bem como a percepo

da existncia de mudanas ao longo do tempo.

Na presente casustica, grande parte dos informantes eram mulheres (70 a

82%) com grau de parentesco prximo dos indivduos que foram submetidos aos

testes, a maioria cnjuges ou filhos (82 a 97%). Alm disso, ao redor de 70% dos

informantes moravam com os indivduos entrevistados por isso concluiu-se que o

grau de contato entre eles foi suficiente para fornecer informaes fidedignas a

respeito do funcionamento dirio, bem como sobre as mudanas que porventura

tivessem ocorrido, ou no, ao longo do tempo.

Em relao idade dos informantes, a mdia dos trs grupos se distribuiu

entre 50 e 60 anos e o grau de escolaridade entre 8 (controles) e 9 anos (CCL e

demncias), ou seja, um nvel mdio de escolaridade, com grau aceitvel em relao


99/148

Discusso 80

compreenso dos questionrios.

Na comparao entre os dados demogrficos dos informantes pertencentes

aos trs grupos distintos de indivduos submetidos aos testes cognitivos (controles,

CCL e demncias), no houve diferenas estatsticas significativas nos parmetros

avaliados como gnero, escolaridade e idade dos informantes, bem como quanto ao

grau de parentesco e se moravam com os pacientes. Assim sendo, concluiu-se que

estes parmetros no influenciaram na diferena entre os escores referentes aos testes

aplicados aos informantes dos trs grupos.

A partir do questionrio inicial com 22 questes (QMC22), havia seis

questes que foram as mais discriminantes entre os trs grupos de indivduos,

indicadas por meio de modelos lineares generalizados e teste de razo de

verossimilhana, utilizados na anlise das questes de modo individual. Destarte, foi

formado um questionrio modelo com estas seis questes (QMC6) e, mais tarde,

introduzidas mais duas questes para formar o questionrio final com oito questes

(QMC8). Ao avaliar os trs questionrios desenvolvidos no presente estudo

(QMC22, QMC8 e QMC6), o QMC6 mostrou ter os menores valores de reas sob a

curva ROC, exceto na discriminao entre controles e demncias. Alm disso, o

QMC6 foi o modelo que teve menor correlao com o diagnstico final quando

avaliado por meio do coeficiente de correlao de Spearman.

Dos trs questionrios, o QMC8 apresentou valores de acurcia nas curvas

ROC mais significativos, para a maioria dos grupos avaliados, alm de melhor

correlao com o diagnstico final. Ao considerar esta acurcia e o fato de ser um

questionrio mais breve do que o QMC22, foi adotado como modelo final para

aplicao em trabalhos futuros como instrumento de rastreio cognitivo.


100/148

Discusso 81

As oito questes que formam o modelo final do QMC8 originaram-se de

fontes diversas: duas do AD8 (Galvin et al., 2005), duas do Katz (uma modificada)

(Katz et al., 1963), duas do QAFP e duas do Fillenbaum (uma adaptada) (Fillenbaum

et al., 1999). As oito questes selecionadas se relacionam com as diversas esferas do

funcionamento cognitivo, como atividades da vida diria e funes executivas (usar

telefone, meio de transporte ou tomar remdios sem superviso), atividades ligadas

memria e aprendizado (dificuldade em se manter atualizado com fatos e aprender a

utilizar novos instrumentos), linguagem (expressar opinies prprias), orientao

temporal (esquecer o ms e o ano corretos) e orientao espacial (sair de casa sem se

perder).

Em relao ao AD8 desenvolvido por Galvin et al. (2005) e que serviu de

modelo para a formatao original do QMC, as questes originais no mostraram ser

as mesmas que tiveram as melhores correlaes no presente trabalho. relevante

salientar que as questes 1, 6 e 8 do AD8 esto entre as que menos discriminaram os

grupos ao se avaliar o diagnstico final nas anlises das questes individuais nos

modelos lineares generalizados e teste de razo de verossimilhana. Assim sendo, o

QMC final possui apenas duas questes do AD8 original, o que pode corroborar com

a ideia exposta na introduo de que as tradues de questionrios estrangeiros,

formados a partir de populaes diferentes da nossa, podem no refletir a realidade

brasileira, porquanto as oito questes do AD8 formuladas por Galvin et al. (2005)

so selecionadas de um banco inicial que possua 55 questes, ou seja, j eram

questes selecionadas e que melhor discriminavam os grupos na populao estudada

pelos autores.

O QMC8 mostrou boa acurcia, tanto para detectar alteraes precoces nas


101/148

Discusso 82

sndromes demenciais, quanto para classificar os grupos em normais, CCL ou

demncia, ao assumir escores mdios com intervalos de confianas de valores com

pouca sobreposio entre os grupos, e diferenas estatisticamente significantes no

teste de Kruskal-Wallis, da mesma forma que mostrou o modelo inicial do QMC22.

A mdia dos escores do QMC8 no grupo controle foi de 0,39 (IC95%: 0,21-0,87); 3,17

no grupo CCL (IC95%:3.01-4,64); e, 6,50 no grupo demncias (IC95%: 6,01-7,52).

Ao analisar os escores mdios em cada um dos grupos para diferentes

escolaridades (0-4 anos; 5-8 anos e acima de 8 anos) no houve diferenas

estatisticamente significativas. Isto demonstra que o QMC8 no um teste

influenciado pela escolaridade, ao contrrio do MEEM e do CAMCOG, o que

confirma a ideia de Galvin et al. (2005), de que questionrios baseados em

informantes so menos influenciados pela escolaridade em relao aos testes

baseados em desempenho.

Os escores utilizados como notas de corte, portanto, no necessitam ser

adaptados para as diferentes escolaridades, e facilitam sua aplicao e interpretao

no rastreio cognitivo em ateno primria sade, em estudos populacionais e em

centros especializados.

O modelo final do QMC8 mostrou uma avaliao com maior acurcia para

distino entre os grupos Controle e CCL (ROC=0,938) e entre indivduos controles

daqueles com alteraes cognitivas associadas ao CCL ou demncias (ROC=0,968)

dentre todas as realizadas no presente estudo. Na comparao entre os grupos

controle e demncias a acurcia foi excelente (ROC=0,999), e de valor igual ao do

QMC22 e menor para o CDR e o QMC6. Ao fazer a comparao entre CCL e

demncias observou-se acurcia adequada (ROC=0,892) , porm menor que o CDR


102/148


103/148

Discusso 84

A distino entre indivduos cognitivamente normais com os que possuem

algum grau de comprometimento cognitivo e que devam ser adequadamente

investigados fundamental ao se pensar em um instrumento de rastreio cognitivo.

Acredita-se que o QMC8 adequado para este objetivo, pois foi o teste de maior

acurcia para esta distino. Alm disso, como o QMC8 mostrou ter boa acurcia na

distino entre os grupos controle e demncias, e entre os grupos CCL e demncias,

mostra s

Documents

Antonio Eduardo Damin