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Überörtliche Berufsgemeinschaftspraxis GbR Varel Bleichenpfad 9, 26316 Varel Tel.: 04451/9560-12 Fax: -14
Bleichenpfad 8, 26316 Varel Tel.: 04451/80985-40 Fax: -41
Brake Claußenstr. 3, 26919 Brake Tel.: 04401/85985-0 Fax: -14
Nordenham Mildred-Scheel-Str. 1, 26954 Nordenham Tel.: 04731/3690 9000 Fax: 04731/3690 9012
Bremen Weserstrandstr. 1, 28779 HB-Blumenthal Tel.: 0421/61073040 Fax: 0421/6900607
[email protected] www.radiologie-jade-weser.de www.offenes-mrt-varel.de
Fachärzte für Radiologie Dr. med. Brigitte Redeker-Standke
Dr. med. Michael Knoth
Dr. med. Jörg Standke
Sabine Busche
Frank-Harald Winkler Dr. med. Michael Morche
Kernspintomographie ▪ Computertomographie ▪ Mammographie ▪ konventionelles Röntgen ▪ DVT Radiologie Jade-Weser, Bleichenpfad 8, 26316 Varel
Antrag auf Kostenübernahme für die Offene Kernspintomographie
Herr / Frau:
(Name Patient / in) (Geb.-Datum)
Wohnhaft:
(Straße und Hausnummer)
(PLZ und Wohnort)
Telefon-Nr.:
(Privat / Handy-Nr. / Geschäftlich)
Untersuchungsregion:
Schädel Hals Thorax HWS BWS LWS ISG Schulter Ellenbogen
Hand Hüfte Becken Abdomen Knie Fuß Sonstiges ______________________
Sehr geehrte Damen und Herren,
bei o.g. Patientin / Patienten ist die Durchführung einer Kernspintomographie durch den zuweisenden Arzt verordnet worden. Aus folgendem Grund ist die Untersuchung in einem herkömmlichen Tunnel-system nicht möglich bzw. die Untersuchung in einem offenen Mittelfeldsystem anzuraten (Zutreffen- des bitte ankreuzen):
Klaustrophobie (ugs. Platzangst)
deutliches Übergewicht (Gewicht: kg / Körpergröße: cm)
Schwangerschaft
Kleinkind
sonstiger Grund:
Da unser Kernspintomograph (Aperto Lucent, Fa. Hitachi) auf Grund der Feldstärke (0,4 Tesla) keine allgemeine vertragsärztliche Zulassung hat, bitten wir um schriftliche Bestätigung der Kostenübernahme. Die Durchführung der Untersuchung wird in Anlehnung an die Leitlinien der Deutschen Röntgen-gesellschaft und die MRT – Richtlinien der KV durchgeführt. Die Kosten der Untersuchung werden nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) berechnet.
Mit freundlichen Grüßen
Ihre Radiologie Jade – Weser
Hiermit bestätigen wir die Übernahme der Kosten für die Untersuchung des o.g. Patienten:
___________________________________ _________________________________ Stempel der Krankenkasse Datum / Unterschrift
