1

Arbeitsbuch

Blockpraktikum Chirurgie

- Anhang -

Universitätsklinikum Essen Version V2004-09-30

2

Impressum Das vorliegende Arbeitsbuch wurde durch die Klinik für Allgemeine und Transplantationschirurgie (W. Niebel und S. Nadalin), die Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie (I. Aleksic und P. Massoudy), die Klinik für Neurochirurgie (B.Schoch und H.Wiedemayer), die Klinik für Unfallchirurgie (C. Waydhas und G. Taeger) und Vertretern der Studierenden (S.Benzrath und D. Hübell) erstellt. Verantwortlicher Herausgeber: C. Waydhas Das Arbeitsbuch ist nur für die Studierenden der Medizinischen Fakultät der Universität Duisburg-Essen als begleitende Information zum Chirurgischen Blockpraktikum vorgesehen © C. Waydhas, Universitätsklinikum Essen 2004

3

1. Anhang 1.1. Anamnese- und Untersuchungsformulare 1.1.1. Allgemeine und Herz-Thoraxchirurgie

4

5

6

7

1.1.2. Neurochirurgie

8

9

10

1.1.3. Unfallchirurgie

11

12

13

14

15

16

1.2. Seminare Spezielle Untersuchungstechniken 1.2.1. Untersuchung des bewusstseinsgestörten Patienten Ziele Die Definition von Begriffen kennenlernen. Die Durchführung einer Untersuchung beim Bewusstlosen erlernen. Die Glasgow-Coma-Scale und die Erhebung eines Score erlernen. Die Bedeutung der erhobenen Befunde kennenlernen. Die Anwendung in der klinischen Praxis kennenlernen. Form Seminar, 2 UE Referat durch 2 Studierende, die ihr Blockpraktikum in der NC-Klinik absolvieren mit einem Bericht über die Durchführung einer Untersuchung auf NC-Intensiv. Moderation durch den Dozenten. Diskussion mit den teilnehmenden Studierenden (N=20). Inhalte Referat1: Bericht über die Untersuchung eines Patienten auf der NC-Intensivstation. Begriffsdefinitionen: Vigilanz, Somnolenz, Sopor, Koma. Wachbewusstsein = quantitative Bewusstseinsstörung. Orientiertheit zu Ort, Zeit und Person = qualitative Bewusstseinsstörung. Kontrolle der Vitalparameter: Atmung, O2-Sättigung > 95%, Puls, syst. Blutdruck > 90mmHg und ggf. Therapie. (Beatmung, Intubation, Volumengabe, vasoaktive Substanzen) Die Prüfung der Lichtreaktion der Pupillen mit direkter und indirekter Reaktion durchführen und beurteilen können. (Anisokorie, fehlende Lichtreaktion, weite lichtstarre Pupillen, das Syndrom der transtentoriellen Herniation). Spontanmotorik und die Reaktion auf Schmerzreize beurteilen und untersuchen können. (Setzen eines Schmerzreizes, Seitendifferenzen bei intrakraniellen Läsionen, Differenz zwischen oberen und unteren Extremitäten bei spinalen Läsionen). Formen der abnormen Motorik (Beugereaktion, Streckmechanismen) und ihre Bedeutung kennen. (Schädigung des Hirnstamms, Einklemmung) Die Glasgow-Coma-Scale im Detail kennen und einen Score erheben können. (Bedeutung für Verlaufskontrolle, Prognose beim Schädelhirntrauma, beste Antwort, Summenscore, E-M-V-Score). Pyramidenbahnzeichen (Babinski) kennen und untersuchen können. Einfach zu prüfende Hirnstammreflexe kennen und ihre Untersuchungstechnik. (Kornealreflex, okulozephaler Reflex, Husten- und Würgreflex).

17

Referat 2: Typische Symptome und Befunde einordnen können. Koma, bilateral weite lichtstarre Pupillen. (schwere diffuse Hirnschädigung bei Hypoxie, schwerem Hirntrauma, intrakranieller Blutung oder sonstiger Raumforderung) Koma, Anisokorie mit einseitig weiter lichtstarrer Pupille. (Lokalisierte intrakranielle Raumforderung wie epidurales Hämatom, subdurales Hämatom, intrazerebrale Blutung, transtentorielle Herniation). Koma, bilateral maximal enge Pupillen = Intoxikation, Drogen Differentialdiagnose bei unklarem Koma. Algorithmus zum Vorgehen bei unklarem Koma. Trauma = Schädel-CT. Neurologische Herdzeichen = Schädel-CT. Metabolisches Koma = Anamnese, Glucostix, Laborwerte. Intoxikation = Anamnese, Drogen-Screening, Laborwerte. Meningitis = Fieber, Meningismus, Lumbalpunktion nach CT. Postiktal nach epileptischem Krampfanfall = Anamnese, Verlauf.

1.2.2. Untersuchung Frakturen und Wirbelsäule Inhalte:

a) Umfassende Untersuchung der Wirbelsäule

b) Vorgehen bei Extremitätenfraktur

c) Neutral-Null Methode

Lernziele Wirbelsäule:

1) Palpation (Druckschmerz/Klopfschmerz, Muskelhartspann, Myegelosen)

2) Bewegungsprüfung (Bewegungsgrade der HWS/BWS/LWS), Kinn-/Brustabstand, Finger-

/Bodenabstand, Schober-Zeichen, Ott-Zeichen, Laseque, Prüfung der DMS (Zehen-

/Hackenstand, Duchenne-Zeichen, Trendelenburg-Zeichen, Dermatome und Kennmuskeln,

PSR, ASR, TAR), Sphinktertonus (theoretisch)/ Blasenfunktion (theoretisch)

3) Kyphose, Skoliose, Becken-/Schulterstand

4) Symptome Konussyndrom, Kaudasyndrom,

5) funktionelle Anatomie (Gliederung HWS, BWS, LWS), Aufbau Bewegungssegment,

wichtige Ligamente (interspinosum, flavum, vorderes/hinteres Längsband), Lokalisation

Konus in Bezug auf Wirbelkörper

18

Lernziele Frakturen:

1. sichere und unsichere Frakturzeichen

2. Prüfung Motorik, Sensibilität und Durchblutung (z.B. am Beispiel einer UA-Fraktur)

3. Formen der präliminären Versorgung (Gips/ Schiene/ Luftkammerschiene/

Vakuummatraze)

Lernziele Neutral-Null-Methode

Grundprinzip des Neutral-Null-Methode inklusive Streck-/Beugedefizit, Ankylose

Methodik:

Wirbelsäule: Vortrag in Form einer Power-Point Demo. Demo der Untersuchung durch

Dozenten an einem Freiwilligen. Funktionelle Anatomie vom Dozenten vorgetragen mit

entsprechenden

klinischen Bezügen (z.B. Typ A oder B Verletzung der Wirbelsäule und ligamentäre Verletzung

mit instabilität, 3-Säulen Theorie und Anatomie der WS, Konus-/Kaudasyndrom und Höhe der

Fraktur)

Frakturen: Erläuterung durch Dozenten, Demonstration der Schienungsmethoden

cNeutral-Null-methode: Erläuterung durch Dozenten, benennen demonstrierter

Bewegungsumfänge nach der NNM durch die Studierenden

1.2.3. Untersuchung Herz und Lunge Untersuchungsgang

a. Inspektion: AZ, EZ, Bewusstseinslage, Atemexkursionen, Hautkolorit, Farbe der

Lippen und Fingernägel (Zyanose, Anämie) und des Gesichts („Mitralbäckchen“,

Xanthelasmen), Form von Fingern und Nägeln (Trommelschlegelfinger und

Uhrglasnägel, Nikotin), gestaute Halsvenen, Pulsationen am Hals, Vorhandensein

von Kapillarpulsen, Symmetrie der Thoraxwand (Herzbuckel, nachschleppende

Atmung, Skoliose, Gibbus, M. Bechterew)

b. Palpation: Herz: Spitzenstoß, Schwirren, hepato-jugulärer Reflux; Thorax: Stabilität;

Lunge: seitengleiche Atemexkursion, Stimmfremitus, Pulsstatus und Pulsqualität

19

(Pulsus celer et altus, parvus et tardus, abs. Arrhythmie), Ödeme (Lymphödem vs.

kardiales Ödem)

c. Perkussion: Lunge: Lungengrenzen, Atemverschieblichkeit, Klopfschallqualität im

Seitenvergleich

d. Auskultation:

Herztöne und –geräusche, Fortleitungen, Pulsdefizit, Nebengeräusche

Lunge: Qualität der Atemgeräusche: Trachealgeräusch, vesikuläres AG, RGs,

Giemen, Nebengeräusche (z.B. Pleurareiben), Bronchophonie

e. Messungen:

Puls, Blutdruck, Atemfrequenz (Vitalzeichen), Gewicht, Größe, evtl.

Umfangsmessungen an den Extremitäten

1.2.4. Untersuchung bei V.a. Akutes Abdomen Besprechung der Anamneseerhebung und Untersuchungstechniken einschl. Laborteste und

weiterführenden Untersuchungen beim Akuten Abdomen, mit dem Ziel die

Operationsbedürftigkeit und die Dringlichkeit abschätzen zu können.

20

1.3. Aufklärungsgespräch 1.3.1. Checkliste Aufklärungsgespräch Formale Aspekte ja teilweise nein Aufklärungspflicht insgesamt erfüllt Inhalt des Aufklärungsgespräches Diagnose erläutert geplante Behandlung mit Verlauf und Ziel der Behandlung erläutert

Risiken, Komplikationen, Nebenwirkungen erklärt - inklusive allgemeine Risiken ... - inklusive spezifische bzw. typische Risiken .. Alternative Behandlungen mit Risiken und deren Chancen erwähnt und erläutert

Umfang und Zeitpunkt der Aufklärung adäquaten Grad der Aufklärung erreicht (abhängig von Dringlichkeit der Operation)

Dringlichkeit / Notwendigkeit der Behandlung wurde klar Zeitpunkt der Aufklärung wurde gut gewählt ( nicht zeitlich zu nah oder zu entfernt des Operationszeitpunktes)

Dokumentation der Aufklärung erfolgte (z. B. schriftlich) ggf. wurde auf eine besondere Situation eingegangen (Minderjährige, bewusstloser Patient ..)

Gesprächsführung Form der Aufklärung ja teilweise nein Umgebung wurde ruhig gewählt Gespräch konnte ohne störende Faktoren stattfinden (Unterbrechungen, Telefon, ....)

Gespräch im Sitzen geführt Kontaktaufnahme ja teilweise nein Begrüßung per Handschlag ggf. Vorstellung mit Name und Funktion Patient wurde mit Name angeredet

21

Checkliste Aufklärungsgespräch (Fortsetzung) Beziehung aufnehmen ja teilweise nein Augenkontakt, Sitzhaltung, Bewegungen, Gesichtsausdruck und Tonfall adäquat

Meinung und Gefühle des Patienten wurden geachtet Verständnis dem Patienten gegenüber wurde aufgebracht, Patient wurde ernst genommen

Anerkennung der bisherigen Bewältigungsstrategie und Eigenverantwortung des Patienten

angemessenen Umgang mit peinlichen oder beunruhigenden Themen

Einbeziehen der Patientin Möglichkeit Fragen zu stellen wurde gegeben Beantwortung von Fragen Information in adäquater Menge und Art ja teilweise nein verständlicher Ausdruck, adäquate Sprache Informationen Schritt für Schritt gegeben Vorwissen des Patienten geprüft bzw. darauf geachtet, ob Pat verstanden hat, was erklärt wurde

keine voreiligen Ratschläge, Informationen oder unrealistische Beunruhigungen gegeben

Hilfe für möglichst große Erinnerung und Verständnis

logischer u. strukturierter Aufbau des Gesprächs Betonung der wichtigen Punkte wichtige Informationen ggf. gezeichnet oder Diagramme, Modelle, Vordrucke zur Visua lisierung benutzt

adäquater Umgang mit den Gefühlen, Reaktionen des Patienten

Planung und gemeinsame Entscheidungsfindung Einverständnis des Patienten eingeholt (sowohl mündlich als auch schriftlich)

evtl. Zeit zum Nachdenken gegeben letzten Unklarheiten/ Fragen beantwortet Freitext:

22

1.3.2. Allgemeines Aufklärungsformular

23

24

25

26

1.3.3. Aufklärungsformular Aortokoronarer Bypass

27

28

29

30

1.3.4. Aufklärungsformular Herzklappenoperation

31

32

33

34

1.4. OP-Berichte (Beispiele)

1.4.1. Leistenhernie

Datum:

Diagnose: Laterale Leistenhernie

Therapie: Operation nach Shouldice

Operateure: ___________________________________________________________________ Abwaschen der rechten Leistenregion einschließlich des oberen Drittels des Oberschenkels und des Übergangs zum Scrotum. Abkleben mit sterilen Tüchern. Schräg verlaufender Hautschnitt 2 QF oberhalb des Leistenbandes, Durchtrennen der Subkutis. Dabei sorgfältige Blutstillung unter Ligatur von subkutanen Venen. Darstellen des äußeren Leistenringes und von hier aus Eröffnen der Bauchdeckenfaszie in Faserrichtung nach rechtslaterokranial. Darstellen der Bauchdeckenmuskulatur, die nach kranial abgedrängt wird und mit Haken eingestellt wird. Darstellen des Bruchsackes einschließlich des präperitonealen Fettgewebes und Präparation auf den inneren Leistenring zu. Hier wird die A. epigastrica inferior identifiziert und intakt gelassen. Lateral davon verschwindet der Bruchsack mit seinem Inhalt im Peritonealraum. Isolierung des Samenstranges mit dem Cremaster-Muskel. Dieser wird weitgehend zwischen Ligaturen abpräpariert und reseziert, ohne dass die versorgenden Gefäße des Samenstranges tangiert werden. Nun Eröffnen des Bruchsackes. Zurückdrängen des im Bruchsack befindlichen Omentum majus. Im Niveau des Peritoneums wird nun unter Sicht eine Tabaksbeutelnaht mit 3/0 Vicryl an der Basis des Bruchsackes angelegt und diese verschlossen. Abtragen des Bruchsackes. Dieser schlüpft in den Peritonealraum zurück. Im Bereich der Hinterwand des Leistenkanals wird nach Be iseitehalten der Samenstranggebilde die Fascia transversalis dargestellt. Diese erscheint dünn. Eröffnen vom inneren bis zum äußeren Leistenring in schräger Richtung. Anschließend Verschluss im Sinne einer Fasziendopplung durch fortlaufend überwendliche Naht mit 4/0 Prolene. Am inneren Leistenring wird die Fascia transversalis so weit eingeengt, dass ein Hegarstift der Größe 12 eingeführt und nicht eingeengt wird. Zurückverlagerung der Samenstranggebilde. Anschließend wird die Bauchdeckenmuskulatur durch fortlaufend überwendliche Naht vom inneren bis zum äußeren Leistenring an den mittleren / oberen Bereich des Leistenbandes geheftet, ebenfalls wieder mit Prolenenaht 4/0. Dabei wird darauf geachtet, dass die Durchtrittsstellen für den Samenstrang am inneren Leistenring wieder für einen Hegarstift der Größe 12 und am äußeren Leistenring für einen Querfinger mühelos durchgängig sind. Einlage eines 12er Redon-Drains, das rechtslateral ausgeleitet wird. Verschluss der Bauchdeckenfaszie durch fortlaufend überwendliche Naht mit PDS-Naht 3/0. Sorgfältige Blutstillung im Bereich der Subkutis, schichtweiser Wundverschluss, steriler Wundverband

35

1.4.2. Port-Implantation Datum:

Diagnose: z. B. Bronchialkarzinom, dringend benötigte Chemotherapie

Therapie: Port-Implantation über die rechte V. cephalica

Operateure: ___________________________________________________________________ Abwaschen der rechtsseitigen oberen vorderen Brustwand bzw. Schulter sowie der rechten Halsseite (rechts deltoideo-pectoral und zervikal). Abkleben mit sterilen Tüchern. Anlage der Lokalanästhesie über dem Sulcus deltoideo-pectoralis (Mohrenheim’sche Grube), und zwar 40 ml 1%-iges Scandicain ohne Adrenalin. Nach Überprüfen der Lokalanästhesie längs verlaufender Hautschnitt im Sulcus deltoideo-pectoralis, Durchtrennen der Subkutis, Darstellen des Fettkörpers zwischen den beiden Muskeln, Eröffnen desselben und Darstellen der V. cephalica, die doppelt mit einem Seidenfaden der Stärke 3/0 angezügelt wird. Venotomie und Einführen des mit Ringer-Liquemin gefüllten Port-Katheters, der sich mühelos nach zentral vorschieben lässt. Unter Rö.-Kontrolle wird die Spitze des Katheters so plaziert, dass der Übergangsbereich der Vena cava superior zum rechten Vorhof getroffen wird (Abgang des rechten Hauptbronchus). Der Katheter ist einwandfrei rückläufig, erneut Instillation von Ringer-Liquemin. Anschließend Einknoten. Kürzen des Katheters auf die entsprechende Länge und Konnektion mit der Portkammer. Nun wird rechts präpectoral die Porttasche gebildet und die Portkammer eingebracht, wobei diese mit zwei nicht auflösbaren Fäden (Prolene 4/0) angenäht wird. Sorgfältige Blutstillung, Subkutannähte. Bei noch offener Haut nun Probepunktion der Portkammer. Diese ist ohne Probleme möglich. Der Port ist rückläufig. Einbringen von Ringer-Liquemin zum Auffüllen. Anschließend Verschluss der Hautinzision durch fortlaufende Intrakutannaht mit 5/0 Maxon. Steriler Wundverband, Druckverband.

36

1.4.3. Sigmaresektion

Datum:

Diagnose: Histologisch gesichertes Sigmakarzinom

Therapie: Konventionelle radikuläre Sigmaresektion

Operateure: ___________________________________________________________________ Übliches Abwaschen und Abkleben vom Rippenbogen bis zum Os pubis bzw. seitlich bis in die Lumbalregion. Abkleben durch sterile Tücher. Eröffnen des Abdomens durch mediane Mittel- und Unterbauchlaparotomie mit Linksumfahrung des Nabels. Durchtrennen der Faszie im Bereich der Linea alba und Darstellen des Peritoneums. Dieses wird nun auf ganzer Länge eröffnet. Anschließend Umlegen der Bauchdecke mit sterilen Tüchern und Einsetzen des Bauchdeckensperrers (Franz-Sperrer). Präliminare palpatorische und inspektorische Revision des gesamten Abdomens vom Hiatus oesophagi bis zum Douglas. Dabei zeigt sich kein weiterer pathologischer Befund, insbesondere können keine Lebermetastasen getastet werden. Nun Darstellen des linken Mittel- bzw. Unterbauches durch Verlagerung des großen Netzes. Makroskopisch handelt es sich um einen kleinen Tumor im Bereich des Sigmas, etwa im mittleren Sigmabereich, der zwar eine narbige Einziehung der Serosa verursacht hat, aber keinen Durchtritt erkennen lässt. Anzügeln des Kolons nach Eröffnen der fetalen Umschlagsfalte im Bereich des Übergangs des Descendens zum Colon sigmoideum. Anzügeln des Übergangs vom Sigma zum Rektum, das bedeutet in diesem Falle ca. 7 cm unterhalb des sichtbaren Tumors. Verschluss der Lumina durch Zusammenknoten der Gummizügel. Aufsuchen der A. mesenterica inferior nach Eröffnen des Retroperitoneums in Höhe der Aortenbifurkation. Der erste große Ast der A. mesenterica inferior, der zum Sigma zieht, wird mit der gleichnamigen Vene angezügelt, ligiert und durchtrennt. Damit ist die vaskuläre Isolation des zu resezierenden Sigmaanteils durchgeführt. Anschließend schrittweis es Durchtrennen des Mesenteriums von diesem Punkt aus zu beiden Anzügelungen. Zwischenzeitlich wird, ohne das Sigma direkt anzufassen (Abdecken des Sigmas mit trockenen Bauchtüchern), die fetale Umschlagsfalte zur linkslateralen Bauchwand durchtrennt. Dabei wird der linksseitige Ureter gesehen und abgeschoben. Nach vollständiger Isolierung des Sigmas Durchtrennen beider Enden mit Hilfe eines GIA-Apparates. Abgabe des Resektates. Der Sicherheitsabstand nach kranial beträgt 15 cm, nach distal 7 cm. Makroskopisch sind im Mesenterium keine vergrößerten Lymphknoten zu erkennen. Spülen des OP-Gebietes mit Ringerlösung. Mobilisation der linken Kolonflexur. Vo rbereiten des Rektums und des Descendens zur Anastomosierung. Herstellen einer End-zu-End-Anastomose in einreihiger Einzelknopfnahttechnik mit 4/0 bzw. 3/0 Vicryl. Nach Fertigstellung der Anastomose Ausklemmen des Descendens und Auffüllen des Rektums und der Anastomosenregion von peranal aus mit Betaisodona. Die Dichtigkeitsprobe ist in Ordnung. Ablassen der Betaisodonafüllung. Anschließend Spülen des Abdomens, Verschluss des Mesenteriums, Einlage einer Easy-flow-Drainage in den Bereich der Anastomose und Ausleiten durch den linken Unterbauch. Schichtweiser Wundverschluss und steriler Wundverband. Makroskopisch handelt es sich hier um einen T2/T3-Tumor, wobei die Serosa zwar narbig eingezogen aber nicht durchbrochen ist. Lymphknotenvergrößerungen konnten nicht festgestellt werden. Vom Makroskopischen muss eine R0-Resektion angenommen werden. Intraoperativ konnten keine Fernmetastasen gefunden werden.

37

1.4.4. Aorto-coronarer Venenbypass (ACVB)

Patient: Operation: Datum in ITN Dr., Prof. Operateur: Prof., OA Dr., Dr. Instr.: Pfl. HLM: Fr. Diagnose: Filiforme Hauptstammstenose. Ostiumstenose der RCA bei koronarer Dreigefäßerkrankung. Stabile AP. Therapie: Notfallmäßige A. thoracica interna-Anlage auf die LAD. ACVB auf Ram. marg. 1. ACVB auf die RCA Operation in Rückenlage und Intubationsnarkose: Mediane Sternotomie und simultane Venenentnahme vom linken Bein. Zunächst Y-förmiges Eröffnen des Perikards und probatorisches Hochnähen. Heparinisieren des Patienten. Es fand sich ein etwas vergrößertes Herz mit leicht eingeschränkter linksventrikulärer Pumpfunktion bei allerdings erheblich adipösem Situs. Resektion von reichlich mediastinalem Fettgewebe, um überhaupt Zugang zur Aorta ascendens zu erlangen. Vorlegen der Tabaksbeutelnähte an Aorta und rechtem Vorhof und Kanülierung. Beginn der extrakorporalen normothermen Zirkulation und Präparation der linksseitigen A. thoracica interna nach HLM. Auch dies gestaltet sich angesichts der adipösen Thoraxwand zunächst mühsam. Schließlich Absetzen derselben und endoluminale Papaverin-Instillation zur Vasodilatation. Das Gefäß ist 2,2 mm weit und zeigt einen sehr guten freien Fluß. Kühlen des Patienten auf 32° C Ösophagealtemperatur. Abklemmen der Aorta ascendens und Instillation von 1300 ml Bretschneider-Lösung in die Aortenwurzel bei simultaner Eiswasserkühlung des Herzens. Sodann Aufsuchen der RCA und Eröffnen an der Crux cordis. Bei schwerster sklerotischer Veränderung proximal und peripher, jedoch frei sondierbarem Lumen für die 1,5 mm Sonde, End-zu-Seit-Anastomose mit dem 1. Venengraft, das von adäquater Qualität ist. Anschließend Aufsuchen des Ram. marg. 1 und Eröffnen im mittleren Drittel. Bei einem Lumen von 1,6 mm ist auch dieses Gefäß proximal und peripher schwerst verändert, jedoch frei sondierbar. End-zu-Seit-Anastomose mit dem 2. Venengraft, das ebenfalls von adäquater Qualität ist. Schließlich Aufsuchen der LAD und Eröffnen im mittleren Drittel. Dieses Gefäß ist 1,3 mm weit, proximal erheblich, peripher mäßiggradig verändert. End-zu-Seit-Anastomose mit der Thoracica interna während Wiedererwärmung des Patienten. Wiedereröffnen der Aortenklemme nach 44minütiger Ischämiezeit. Nach einmaliger Defibrillation schlägt das Herz im Sinusrhythmus. Partielles Ausklemmen der Aorta ascendens und Anlage der beiden Stanzlöcher zur Aufnahme der Venengrafts. Bei verkalkter Aorta ascendens wird vorsichtig lokal debridiert und geflusht. Anschließend werden beide Venengraft End-zu-Seit mit Prolene 6/0 anastomosiert und erneut bei abgeklemmten Venengrafts ein Flush-Manöver durchgeführt. Einlage einer Pleura-Drainage linksseitig und einer Perikard-Drainage und Beendigung der extrakorporalen Zirkulation nach 22minütiger Reperfusionsdauer und einer Gesamt-Bypasszeit von 100 Minuten bei Normothermie, Sinusrhythmus und milder adrenerger Stimulation. Die Flußmessung ergab nun 51 ml/min für das Thoracica interna-Graft zur LAD, 79 ml/min für das Marginalis 2-Graft und 96 ml/min für das RCA-Graft. Dekanülierung und Protamin-Gabe. Allgemeine Blutstillung und schichtweiser Thoraxverschluß mit Ethibond-Z-Nähten des Sternums, Dexon-Einzelknopfnaht von Fascie und Subkutis und Intrakutannaht. Simultaner Beinwundenverschluß in Schichten gefolgt von Intrakutannaht und Anlage eines Kompressionsverbandes. Der Patient kommt kreislaufstabil mit Sinusrhythmus unter milder adrenerger Stimulation zurück auf die Station HI 1.

38

1.4.5. Aortenstenose Patient: Operation: Datum in ITN PD Dr. Operateur: Prof., OA Dr., Dr. Instr.: S. HLM: Fr. Diagnose: Valvuläre und subvalvuläre Aortenstenose III°. Eingeschränkte LV-Funktion. Koronare Eingefäßerkrankung. Therapie: Aortenklappenersatz mit Carpentier Edwards Perimound 25 mm Bio- Prothese nach subvalvulärer Myektomie und A. thoracica interna- Bypass auf die LAD Operation in Rückenlage und Intubationsnarkose: Mediane Sternotomie und zunächst Präparation der linksseitigen A. thoracica interna in Pedikel-Technik. Bei büchigen Verhältnissen ist dies zunächst delikat. Heparinisierung und Absetzen der Thoracica interna. Nach endoluminaler Papaverin-Instillation zur Vasodilatation ist das Gefäß 2,4 mm weit und zeigt einen sehr guten freien Fluß. Y-förmiges Eröffnen des Perikards und Hochnähen. Es fand sich ein vergrößertes linkshypertrophiertes Herz mit eingeschränkter linksventrikulärer Pumpfunktion. Vorlegen der Tabaksbeutelnähte an Aorta und rechtem Vorhof. Bei Rechtsverlagerung des Situs ist dies mühsam. Schließlich Kanülierung. Beginn der extrakorporalen Zirkulation mit Kühlen des Patienten auf 32° C Ösophagealtemperatur. Einführen eines LV-Vents über die rechte obere Lungenvene. Abklemmen der Aorta ascendens und Instillation von 1800 ml Bretschneider-Lösung in die Aortenwurzel bei simultaner Eiswasserkühlung des Herzens. Quere Aortotomie und Inspektion der Aortenklappe. Diese war tricuspide angelegt und valvulär und anulär erheblich verkalkt. Nach Resektion der Klappe und ausgedehntem anulärem Debridement wurde eine 1,5 cm breite, 2 cm lange und bis zu 8 mm tiefe Myektomie aus dem linksventrikulären Ausflußtraktseptum vorgenommen. Anschließend wurde eine 25 mm Carpentier Edwards Bio-Prothese epianulär implantiert, nachdem zuvor die teflonarmierten Ethibond-Nähte plaziert wurden, so daß die Teflonwiderlager subanulär zu liegen kamen. Problemloses Einpassen der Bio-Prothese. Fortlaufende Naht der Aortotomie mit Prolene 3/0 und Übergang auf Aortenventing. Eröffnen der LAD im mittleren Drittel. Bei einem Lumen von 1,5 mm und mäßiggradiger proximaler und peripherer Sklerose End-zu-Seit-Anastomose mit Fumedica 7/0. Wiedereröffnen der Aortenklemme nach 77minütiger Ischämiezeit. Nach einmaliger Defibrillation schlägt das Herz im Sinusrhythmus. Aufnaht von temporären atrialen und ventrikulären Schrittmacherdrähten, Einlage einer Pleura-Drainage linksseitig und einer Perikard-Drainage und Beendigung der extrakorporalen Zirkulation nach 20minütiger Reperfusionsdauer und einer Bypasszeit von 100 Minuten bei Normothermie, Sinusrhythmus und milder adrenerger Stimulation. Die Doppler-Flußmessung ergab nun 21 ml/min. Dekanülierung und Protamin-Gabe. Allgemeine Blutstillung und schichtweiser Thoraxverschluß mit Ethibond-Z-Nähten des Sternums, Dexon-Einzelknopfnaht von Fascie und Subkutis und Intrakutannaht. Simultaner Beinwundenverschluß in Schichten gefolgt von Intrakutannaht und Anlage eines Kompressionsverbandes. Der Patient kommt kreislaufstabil mit Sinusrhythmus zurück auf die Station HTC 1.

39

1.4.6. Bandscheibenvorfall Patient: Name Geb.Dat.: Geschlecht: f Pat.Nr.: Station: NC4 OP-Datum: Narkose: Name, ITN Operateur/Assistent: Name OP-Schwester: Name OP-Diagnose: Rechts lateral sequestrierter Bandscheibenvorfall HW 6/7 mit radikulärem Kompressionssyndrom. Ausgef. OP: Diskektomie HW 6/7, Nervenwurzeldekompression und ventrale Fusion mit PMMA. NCH Diagnoseschlüssel: 2231/72/3 NCH Therapieschlüssel: 034.200 ICD Schlüssel: M50.1 IKPM Schlüssel: 5-831.0 5-836.0 5-030.7 5-033.0 5-984 Operationsindikation: Bei der Patientin besteht eine intensive rechtsseitige Zervikobrachialgie, wobei sich unter konservativer Behandlung und neurologischer Beobachtung eine Tricepsparese rechts entwickelt hat. Kernspintomographisch wird ein offensichtlich sequestrierter dorso-lateraler Bandscheibenvorfall HW 6/7 rechts nachgewiesen, der vollständig zum klinischen Syndrom passt. Die Operationsindikation wird gestellt aufgrund der therapieresistenten Schmerzen und der neuroloigschen Ausfälle. Die Patientin wird anlässlich einer ambulanten Voruntersuchung ausführlich beraten und entschließt sich zur Operation. Nach stationärer Aufnahme nochmals ausführliches Aufklärungsgespräch über Art der Erkrankung, Operationsindikation und operative Risiken. Operation: Lagerung auf dem Rücken. Der Kopf ist in mäßiger Überstreckung auf der Kopfplatte gelagert. Intraoperative BV-Kontrolle. Vorbereiten und Abdecken des Operationsfeldes in üblicher Weise. Schräg verlaufender Hautschnitt an der rechten Halsseite in einer Hautfalte, Längsspalten des Platysma und in typischer Weise Präparieren zur Wirbelsäulenvorderseite in den vorgegebenen Spalträumen, was sich völlig unproblematisch gestaltet. Unter BV-Kontrolle Identifizieren des Segmentes HW 6/7. Hier Koagulation und Inzision des vorderen Längsbandes sowie Abschieben desselben samt Longus-colli-Muskulatur. Montieren des Selbstsperrers und des Caspar-Wirbelspreizers. Bandscheibeninzision und weitgehendes Ausräumen des Zwischenwirbelraumes, wo sich reichlich degeneriertes Bandscheibenmaterial gewinnen lässt, welches zur histologischen Untersuchung asserviert wird. Im Weiteren geht man unter mikrochirurgischen Bedingungen vor. Die dorsalen Bandscheibenanteile werden entfernt bis zum hinteren Längsband. Das hintere Längsband wird mittig eröffnet, so dass man hier die Duraebene identifizieren kann. Man sieht hier eine Raumforderung, die sich, entsprechend dem kernspintomographischen Befund, nach dorsal und lateral sowie hinter die Oberkante HW 7 entwickelt hat. Hier handelt es sich um einen freien Bandscheibensequester von Kirschkerngröße, der das Band perforiert hat. Er wird mobilisiert und vollständig entfernt. Daraufhin sind Duraschlauch sowie hier abgehende Nervenwurzeltasche vollständig frei. Mit der Mikrostanze werden etwas dorsale Randkanten abgetragen, so dass die Nervenwurzel komplett frei verläuft. Sorgfältiges Ausspülen des Situs und Kontrolle auf Bluttrockenheit. Anlegen der Bohrlöcher in die Wirbelkörpergrundplatten und Ausräumen des Zwischenwirbelraumes. Dann wird der Wirbelspreize r justiert und der Sulfix-Dübel eingegossen. Nach Aushärten des Materials und Lösen des Wirbelspreizers hat der Dübel festen Halt. Abschließende BV-Kontrolle mit regelrechtem Befund. Ausspülen des Situs und Kontrolle auf Bluttrockenheit. Bei vollständig bluttrockenen Verhältnissen Verzicht auf eine Redondrainage. Naht des Platysma 4/0 Vicryl-Subkutannähte und intracutane 3/0-Ethilon-Hautnaht. Steriler Pflasterverband. Umlagern der Patientin in normale Rückenlage. Postoperative Nachbetreuung auf der Station NC 4 in üblicher Weise. Unterschrift Operateur

40

1.4.7. Sprunggelenksfraktur

Beispiel OP-Bericht: Verrenkungsbruch am oberen Sprunggelenk

Vorgeschichte:

Häuslicher Sturz vor 3 Stunden, Luxation des Sprunggelenkes, Reposition durch den Notarzt. Verrrenkungsbruch des Sprunggelenks Typ B (bimalleolär, hinteres Volkmann'sches Kantenfragment) AO-Frakturklassifikation: 44 B 3 Weichteilschaden (Oestern und Tscherne): G 1 Indikation zur sofortigen Osteosynthese der instabilen Fraktur. Risiken: pAVK IIa, Diabetes mellitus IIb Wegen eingeschränkter Compliance bei Demenz erfolgt die Aufklärung der Angehörigen über den notwendigen Eingriff, die Aufklärung der prinzipiell geschäftsfähigen Patientin soweit möglich.

Operationsdurchführung:

Spinalanästhesie, Rückenlagerung mit abgeklapptem kontralateralen Bein, Hautdesinfektion und Isolation des linken Unterschenkels entsprechend festgelegtem Hygienestandard. Osteosynthese der Fibula: Längsverlaufender lateralseitiger Hautschnitt .über der distalen Fibula. Koagulation von Seitenästen der V. saphena parva. Darstellen der schräg verlaufenden Fraktur (2 Fragmente) und Aufklappen des Frakturspaltes durch Längszug an der Ferse und Supination. Säuberung des Frakturspaltes von reichlich Hämatom und Spülung des oberen Sprunggelenkes. Unter Längszug und Pronation mit Innenrotation erfolgt die offene Reposition der Fraktur und deren Retention mit einer spitzen Repositionszange. Osteosynthese mittels interfragmentärer Zugschraube von ventral, eine 28 mm Schraube mit Beilagscheibe fasst sehr gut und komprimiert die Fraktur hervorragend. Entfernen der Repositionszange und Anpassen einer 6-Loch-Drittelrohrplatte, die als Neutralisationsplatte im distalen Fragment mit drei Spongiosaschrauben und im proximalen Fragment mit drei bicorticalen Schrauben fixiert wird. Bildwandlerkontrolle: Anatomisch retinierte Fibulafraktur. In allen Ebenen projiziert sich das obere Sprunggelenk im lateralen Kompartiment frei. In der lateralen Projektion zeigt sich ein stufenfrei eingepaßtes hinteres Kantenfragment, so dass auf dessen osteosynthetische Stabilisierung verzichtet werden kann. Spülung des Situs, Einlegen einer Redon-Drainage Größe 10 mit Ausleitung nach proximal. Adaptation der Subcutis mit Vicryl 4.0 und intracutane Hautnaht mit Prolene 3.0. Grassolind und steriler Pflasterverband. Osteosynthese am Innenknöchel: Distal und geringgradig ventral am Innenknöchel Inzision der Haut in Längsrichtung. Unter Schonung der V. saphena magna scharfe Präparation bis auf die Spitze des Innenknöchels. Reposition der Fraktur mit dem Kugelspitz und Versuch der passageren Fixation mit einem senkrecht zur Fraktur verlaufenden Kirschnerdraht. Dabei zeigt sich, dass offenbar ein Repositionshindernis vorliegt, da die Innenknöchelfraktur nicht stufenfrei reponiert werden kann. Aus diesem Grund wird die Inzision nach cranial verlängert, es erfolgt die Darstellung der Fraktur unter Schonung der V. saphena magna, die nach medial weggehalten wird. Es zeigt sich eine Interposition der ventral ausgerissenen Gelenkkapsel im Frakturspalt. Diese wird aus dem Frakturspalt entfernt, der Frakturspalt und das Gelenk nochmals gespült. Anschließend erfolgt die stufenfreie Reposition des Fragmentes, dessen ventraler Rand in die vordere Tibiakante ausläuft. Temporäre Fixation mit einem nach proximal und dorsal ansteigenden Kirschnerdraht der Stärke 1,6. BV-Kontrolle auf korrekte Retention des Fragmentes. Es wird parallel zum Kirschnerdraht eine Spongiosazugschraube (55 mm) eingebracht und damit die Fraktur unter Kompression gebracht. Entfernen des Kirschnerdrahtes, der ventral der Schraube liegt und durch eine zweite Zugschraube mit Beilagscheibe (55 mm) ersetzt wird. Bildwandlerkontrolle mit Dokumentation der stufenfrei reponierten Fraktur am Innenknöchel und der korrekten Osteosynthese am Außenknöchel in a.p. und lateraler Projektion. Nach Spülung erfolgt die Adaptation der Subcutis medial mit Vicryl 4.0 sowie intracutane Hautnaht mit Prolene 3.0. Aufbringen eines Pflasterverbandes. Anlegen eines gespaltenen Unterschenkel-Liegegipses, das Polstermaterial wird bis auf die letzte Faser gespalten.

1.5. Arztbriefe

41

1.5.1. Beispiel Neurochirurgie (Bandscheibenvorfall) Anschrift des weiterbehandelnden Arztes / Klinik Personalien des Patienten Stationärer Aufenthalt von bis Diagnose: Nervenwurzelkompressionssyndrom L5 rechts bei subligamentär, nach kaudal sequestriertem Band- scheibenvorfall in Höhe LW 4/5 rechts. (NCH 2231913, ICD 10 M 51.1) Insulin pflichtiger Diabetes mellitus. Polyneuropathie. Therapie: Nervenwurzeldekompression durch Exstirpation des subligamentär, nach kaudal sequestrierten Bandscheiben - vorfalles in Höhe LW 4/5 rechts und Ausräumung des Zwischenwirbelfaches mit Foraminotomie am 15.06.2004. Letzte Medikation: Neurium 2 x 1/2

Selbstverständlich können auch andere Medikamente gleicher Bioäquivalenz und Verfügbarkeit eingesetzt werden.

Sehr geehrte Kollegen N.N. und N.N., wir berichten Ihnen hiermit über den o.g. Patienten. Die ausführliche Vorgeschichte dürfen wir freundlicherweise als Ihnen bekannt voraussetzen. Herr N.N. berichtet, seit Ende Mai an zunehmenden Rückenschmerzen mit Ausstrahlung in das rechte Gesäß sowie in die rechte Wade und den rechten Fußrücken zu leiden. Taubheitsgefühle verspüre er ebenfalls am rechten Fußrücken. Anfang Juni sei bei einer neurologischen Untersuchung eine Lähmung der Zehen festgestellt worden. Er selbst habe keine Lähmungserscheinungen bemerkt. Auch vegetative Störungen werden verneint. Unter körperlicher Belastung und bei längerem Sitzen würden die Beschwerden zunehmen. Schmerzmedikamente, Massagen und Fangopackungen hätten ihm kurzfristig geholfen, aber keine durchgreifende Linderung gebracht. Bei der klinisch-neurologischen Untersuchung zeigte sich hier ein wacher und voll orientierter Patient. Kein Meningismus. HWS frei. Lhermitte'sches Zeichen negativ. Keine Klopf- oder Druckdolenz der Wirbelsäule. Finger-Boden-Abstand 10 cm. Zeichen nach Lasègue rechts bei 70° positiv, links negativ. Valleix'sche Druckpunkte beidseits negativ. Hirnnervenstatus regelrecht. ASR beidseits sehr schwach, PSR links > rechts mittellebhaft. Keine Pyramidenbahnzeichen. Kein Klonus. Zehenstand beidseits monopedal möglich. Hackenstand rechts leicht erschwert, links regelrecht. In-die-Hocke-gehen beidseits regelrecht. Fußheberparese rechts vom Kraftgrad III-IV/V, Zehenheberparese rechts vom Kraftgrad II-III/V. Keine sensiblen Defizite. Leichtes algogenes Schonhinken. Seiltänzergang, Blindgang, Romberg'scher Stehversuch und Koordinationsversuche sicher. Die mitgereichten kernspintomographischen Aufnahmen der Lendenwirbelsäule zeigen als Ursache für die Beschwerdesymptomatik einen, am ehesten nach kaudal sequestrierten, Bandscheibenvorfall in Höhe LW 4/5 rechts medio-lateral. Wir besprachen diese Befunde ausführlich mit dem Patienten und rieten zu einer operativen Therapie auf Grund der neurologischen Ausfallssymptomatik und dazu korrelierendem deutlichen bidmorphologischem Befund. Der Patient wünschte den operativen Eingriff.

42

Nach den weiteren üblichen präoperativen Vorbereitungen, die sämtlich keine pathologischen Auffälligkeiten ergaben, sowie einem ausführlichen Gespräch mit dem Patienten über Art und Risiken des geplanten Eingriffes erfolgte dann am 15.06.2004 die problemlose Exstirpation des subligamentär, nach kaudal sequestrierten Bandscheibenvorfalles in Höhe LW 4/5 rechts medio-lateral mit Ausräumung des Zwischenwirbelraumes und Foraminotomie. Der weitere postoperative Verlauf gestaltete sich komplikationslos. Mit krankengymnastischer Hilfe konnte Herr Holzhausen zeitgerecht mobilisiert werden. Ein neues neurologisches Defizit trat nicht auf. Die rechtsseitigen Ischialgien sind komplett rückläufig. Auch die Fußheber - und Zehenheberparese haben sich fast komplett zurückgebildet. Eine postoperativ durchgeführte Röntgennativaufnahme der LWS objektivierte den Operationsdefekt an bekannter Stelle. Bei primärer und reizloser Wundheilung konnte das Nahtmaterial lumbal bereits termingerecht entfernt werden. Wir dürfen Herrn N.N. bei Wohlbefinden heute in Ihre weitere ambulante Behandlung entlassen. Wir bitten weiterhin um regelmäßige Durchführung der von uns bereits eingeleiteten krankengymnastischen Übungen. Sofern sich keine Besonderheiten ergeben, ist ein nochmalige Vorstellung in unserer Klinik nicht erforderlich. Für Fragen stehen wir selbstverständlich jederzeit zur Verfügung Wir danken für die Zuweisung und Weiterbetreuung des Patienten und verbleiben mit freundlichen kollegialen Grüßen Oberarzt der Klinik Assistentin der Klinik

43

1.5.2. Beispiel Neurochirurgie (Glioblastom) Anschrift des weiterbehandelnden Arztes / Klinik Personalien des Patienten Stationärer Aufenthalt Diagnose: Glioblastoma multiforme (WHO-Grad IV). Arterielle Hypertonie. Therapie: Stereotaktische Gewebsprobeentnahme am 06.05.2004 in Intubationsnarkose (histologische Diagnose: Glioblastoma multiforme, WHO-Grad IV). Navigationsgestützte Exstirpation des Tumors am 13.05.2004 in Intubationsnarkose. Letzte Medikation: Dexamethason 2 mg 1-0-0 Pantozol 40 0-0-1 Acerbon 5 1-0-0 Selbstverständlich können auch andere Medikamente gleicher Bioäquivalenz und Verfügbarkeit eingesetzt werden. Sehr geehrter Herr Dr. N.N., wir berichten Ihnen über den o. g. Patienten. Zur Vorgeschichte lässt sich sagen, dass der Patient sich am 04.05.2004, mit seit 6 Wochen bestehender Antriebslosigkeit, in unserer Ambulanz vorstellte. Wie er berichtet, seien die motorischen Abläufe deutlich schwieriger geworden. Auch beklagt er eine zunehmende Vergesslichkeit. Kopfschmerzen, Übelkeit sowie Erbrechen werden verneint. Auch seien keine Krampfanfälle aufgetreten. Sprachstörungen bestünden nicht. Bei der Untersuchung sahen wir einen wachen und voll orientierten Patienten in gutem Allgemein- und Ernährungszustand. Der Hirnnervenstatus zeigt isokor mittelweite, seitengleich lichtreagible Pupillen. Fingerperimetrisch war ein diskreter Gesichtsfelddefekt links temporal festzustellen. Ansonsten unauffälliger Hirnnervenstatus. MER seitengleich unauffällig, keine Pyramidenbahnzeichen. Isolierte manifeste Paresen bestanden nicht. Im Arm- und Beinvorhalteversuch war eine Pronations- bzw. Absinktendenz festzustellen. Ein sensibles Defizit bestand nicht. In der Koordinationsprüfung zeigte sich eine Bradydiadochokinese auf der linken Seite. Differenzierte Gang- und Standproben wurden sicher demonstriert. Auf den mitgereichten Kernspintomographien vom 20.04.2004 zeigte sich eine große, polyzyklisch begrenzte Raumforderung rechts parieto-occipital mit zum Teil zystischen Komponenten. Deutliche randständige Kontrastmittelaufnahme Wir besprachen diesen Befund ausführlich mit dem Patienten und kamen mit ihm überein, dass zunächst einmal mittels einer Stereotaxie eine Gewebeprobe zur histologischen Diagnosesicherung entnommen werden sollte. Nach entsprechender Aufklärung des Patienten über Art und Risiken, erfolgte diese am 06.05.2004 in Intubationsnarkose. Die histopathologische Aufarbeitung des Tumorgewebes ergab die Diagnose eines Glioblastoma multiforme (WHO-Grad IV).

44

Postoperativ zeigte der Patient kein neues neurologisches Defizit. Wir klärten Herrn Heide ausführlich über die Diagnose auf und über mögliche Therapieoptionen. Nach Abschätzung des Operationsrisikos für eine Tumorexstirpation, entschloss man sich dann, in Übereinkunft mit dem Patienten, den Tumor navigationsgestützt zu exstirpieren. Der Patient wurde hierüber erneut ausführlich, hinsichtlich der Art und Risiken, aufgeklärt. Sein schriftliches Einverständnis wurde eingeholt. Der komplikationslose Eingriff erfolgte am 13.05.2004 in Intubationsnarkose. Der Patient konnte postoperativ auf der Neurochirurgischen Intensivstation zeitnah extubiert werden und am Folgetag auf die Normalstation verlegt werden. Die histologische Aufarbeitung des Resttumorgewebes bestätigte die Diagnose des Glioblastoma multiforme. Die postoperativ durchgeführte Kernspintomographie des Neurocraniums mit und ohne Kontrastmittel zeigte einen regelrechten Zustand nach Tumorexstirpation. Im rostralen Anteil der Tumorhöhle fand sich noch Kontrastmittel aufnehmendes Gewebe, das verdächtig auf Resttumorgewebe erschien. Wir stellten Ihnen den Patienten während seines stationären Aufenthaltes konsiliarisch vor. Von Ihrer Seite wurde die Indikation zur Strahlentherapie gestellt. Vereinbarungsgemäß wird der Patient Anfang Juni von Ihnen zur weiteren Behandlung einbestellt werden. Die Dexamethason-Medikation wurde bis auf eine Erhaltungsdosis von 2 mg ausgeschlichen. Der präoperative Gesichtsfelddefekt nach links temporal war zum Entlassungszeitpunkt unverändert. Abgesehen von einem milden hirnorgansichen Psychosyndromes, i. S, einer deutlichen Antriebsminderung war der gesamte übrige neurologische Status regelrecht. Die Wundverhältnisse waren allzeit reizlos, das cutane Nahtmaterial wurde am Entlassungstag entfernt. Die Wundheilung erfolgte primär. Wir entließen Herrn Heide am 24.05.2004 aus unserer stationären Behandlung. Nach Abschluss Ihrer Strahlentherapie, frühestens jedoch nach 6 bis 8 Wochen, würden wir um Wiedervorstellung des Patienten in unserer Neurochirurgischen Sprechstunde im Rahmen der Dienstagsambulanz bitten. Eine Terminabsprache kann vorab unter 02 01/723-12 30 erfolgen. Für Rücksprachen stehen wir gerne zur Verfügung. Wir bedanken uns für die Weiterbehandlung des Patienten und verbleiben mit freundlichen kollegialen Grüßen Oberarzt der Klinik Assistent der Klinik

45

1.5.3. Beispiel Herzthoraxchirurgie (Aortenklappenstenose)

Westdeutsches Herzzentrum Essen, 45122 Essen Herrn PD Dr. med.

Westdeutsches Herzzentrum Essen Klinik für Thorax- und Kardiovaskuläre Chirurgie

Direktor: Prof. Dr. med. H. Jakob Sekretariat: (0201) 723 - 4901 Poliklinik/Anmeld.: (0201) 723 - 4913 Tx-Ambulanz: (0201) 723 - 4911 Telefax: (0201) 723 - 5451 e-mail: thg@uni-essen.de

Ihr Zeichen und Schreiben vom Mein Zeichen Datum 27.01.2004 Herr, geb. am wohnhaft Sehr geehrter Herr PD Dr., wir berichten Ihnen über unseren gemeinsamen o.g. Patienten, der sich vom 19.01.2004 bis 27.01.2004 in unserer stationären Behandlung befand. Diagnosen: 1. Aortenklappenstenose III°

2. Koronare Eingefäßerkrankung 3. Z.n. Thrombophlebitis am linken Unterschenkel 4. Kardiovaskuläre Risikofaktoren:

• Art. Hypertonie Therapie: Aortenklappenersatz mit Carpentier Edwards Perimount 25 mm Bio-Prothese

nach subvalvulärer Myektomie, sowie myokardiale Einfachrevaskularisation mittels linker Arteria mammaria interna auf den Ramus interventrikularis anterior am 20.01.2004.

Die ausführliche Vorgeschichte unseres gemeinsamen Patienten dürfen wir als bekannt voraussetzen und verweisen auf Ihren Verlegungsbericht vom 16.01.2004, aus dem die oben beschriebene Herzkrankheit hervorgeht. Am 19.01.2004 nahmen wir Herrn NN zur operativen Koronarrevaskularisation auf und führten nach präoperativer Vorbereitung und ausführlicher Aufklärung des Patienten am 20.01.2004 den o.g. Eingriff durch. Verlauf: Für den intraoperativen Verlauf verweisen wir auf die beiliegende Operationsmitteilung. Unmittelbar nach der Operation wurde der Patient in kardiozirkulatorisch stabilem Zustand auf unsere Intensivstation verlegt. Er wurde bei guten Blutgaswerten zeitgerecht extubiert, so daß er am 1. postoperativen Tag in kardiopulmonal stabilem Zustand auf unsere Intermediate-Care-Station verlegt werden konnte. Die intraoperativ eingelegten Thoraxdrainagen wurden bei geringen Fördermengen entfernt. Der weitere postoperative Verlauf gestaltete sich unauffällig, so daß wir Herrn NN in

46

hämodynamisch stabilem Zustand am heutigen Tag in Ihre geschätzte weitere stationäre Behandlung verlegen können. Bei der Verlegung befindet er sich in einem guten Allgemeinzustand, ist fieber- und infektfrei und wurde mit krankengymnastischer Hilfe auf Zimmerebene mobilisiert. Die Wundverhältnisse sind reizlos, das Sternum ist stabil, die Wundheilung verläuft primär. EKG vom 26.01.2004: Sinusrhythmus, HF 96/min, Linkslagetyp, regelrechte R-Progression über der Vorderwand, keine frischen Ischämiezeichen, normale Zeitwerte. Röntgen Thorax vom 25.01.2004: Herz normal in Größe und Konfiguration, keine Stauungszeichen, kein Anhalt für entzündliche Infiltrate oder Raumforderung, kein Pneumothorax, keine Atelektasenbildung, keine Pleuraergüsse. Laborwerte vom 26.01.2004: Leukozyten: 7,1 x 103/µl K 4,6 mmol/l GOT 26 U/l Erythrozyten: 3,8 x 106/µl Na 146 mmol/l GPT 25 U/l Hb: 10,7 g% Ca 2,05 mmol/l γGT 38 U/l Htk: 34 % Kreatinin 1,15 mg/dl Amylase 20 U/l Thrombozyten: 186 x 106/l Harnstoff-N 40,0 mg/dl Gesamt-Eiweiß 5,1 mg/dl TPZ 49 % Harnsäure 6,7 mg/dl CRP mg/dl 14,6 mg/dl aPTT 40,7 s CK 63 U/l TZ 17,6 s Troponin I 0,5 ng/ml Fibrinogen 564 mg/dl Bilirubin ges. 0,8 mg/dl AT III 90 % Letzte Medikation: Acetylsalicylsäure 100 mg (ASS) 0-1-0 Magnesium (Magnesium Verla) 2-0-2 Hydrochlorothiazid 25 mg (Esidrix) 1-0-0 Pantoprazol 40 mg (Pantozol) 0-0-1 Kalium (Kalium-ret.) 2-2-2-2 Metoprolol 47,5 mg (Beloc Zok mite) 1/2-0-1/2 Enalapril 10 mg (Xanef) 1-0-0 Heparin i.v. (Liquemin) Nach aPTT Epikrise: Am 20.01.2004 wurde bei dem Patienten ein biologischer Aortenklappenersatz, sowie eine myokardiale Einfachrevaskularisation durchgeführt. Der postoperative Verlauf gestaltete sich unkompliziert. Wir empfehlen bei Ausschluß von Kontraindikationen eine lebenslange Gabe von Thrombozytenaggregationshemmern, sowie die Antikoagulation mit Marcumar bis zum Ende der sechsten postoperativen Woche. Die postoperative Kontroll-Echokardiographie zeigte eine regelrechte Funktion der Aortenklappe und konnte einen pathologisch erhöhten Gradienten, ein paravalvuläres Leck, sowie einen hämodynamisch relevanten Perikarderguss ausschliessen. Wir bedanken uns für die freundliche Zuweisung des Patienten, stehen bei weiteren Fragen selbstverständlich jederzeit unter der Tel.-Nr. 0201/723-4923 zur Verfügung und verbleiben mit freundlichen kollegialen Grüßen

Direktor der Klinik OA der Klinik . Assistenzärztin

ÄIP

47

1.5.4. Beispiel Herzthoraxchirurgie (Aortenklappenstenose)

Ihr Zeichen und Schreiben vom Mein Zeichen Datum Ce 09.03.2004

Name, geb.: Wohnhaft

Sehr geehrter Herr Kollege Dr., wir berichten Ihnen über o. g. Patienten, der sich vom 04.03.2004 bis zum 09.03.2004 in unserer stationären Behandlung befand. Diagnosen: Koronare Dreigefäßerkrankung mit filiformer Hauptstammstenose und Ostiumstenose der rechten Koronararterie Stabile Angina pectoris Therapie: Notfallmäßige Myokardiale Dreifachrevaskularisation mittels linker Arteria

mammaria interna auf den R. interventrikularis anterior sowie Einzelvenengrafts auf den R. marginalis 1 und auf die rechte Koronararterie am 04.03.2004.

Die Vorgeschichte unseres gemeinsamen Patienten dürfen wir freundlicherweise als bekannt voraussetzen. Wir verweisen auf Ihren Verlegungsbericht. Übereinstimmend mit Ihrer Indikationsstellung und nach entsprechender Vorbereitung sowie Aufklärung führten wir am 04.03.2004 den o.g. Eingriff notfallmäßig durch. Nähere Einzelheiten zum intraoperativen Verlauf entnehmen Sie bitte der beigefügten OP-Mitteilung. Nach Übernahme auf unsere kardiochirurgische Intensivstation zeigte sich der Patient jederzeit hämodynamisch und pulmonal stabil. Herr Behrend konnte bei guten arteriellen Blutgaswerten in der Nacht des Operationstages extubiert werden.

Evangelisches Krankenhaus ...

Westdeutsches Herzzentrum Klinik für Thorax- und Kardiovaskuläre Chirurgie

Direktor: Prof. Dr. med. H. Jakob Sekretariat: (0201) 723 - 4901 Poliklinik/Anmeld.: (0201) 723 - 4913 Tx-Ambulanz: (0201) 723 - 4911 Telefax: (0201) 723 - 5451 e-mail: thg@uni-essen.de

48

Am 1. postoperativen Tag verlegten wir den Patienten auf unsere Intermediate-Care-Station. Die Urinausscheidung von Herrn Behrendt war gut und zur negativen Bilanzierung ausreichend. Ein mildes Durchgangssyndrom am 3.postoperativen Tag wurde mit Haloperidol therapiert und ist zum Zeitpunkt der Verlegung nicht mehr vorhanden. Eine Tachyarrhythmia absoluta konvertierte unter Amiodarongabe in einen stabilen Sinusrhythmus. Die einliegenden Mediastinaldrainage konnte bei geringer Fördermenge entfernt werden. Die noch einliegende Pleuradrainage kann bei von Fördermengen von 200ml/24h entfernt werden. Bei der Abschlußuntersuchung zeigte sich das Sternum stabil, die Wundverhältnisse reizlos. Herr NN ist auf Zimmerebene am Bett mobilisiert, der orale Kostaufbau ist abgeschlossen. Der Patient befindet sich in gutem Allgemeinzustand, ist fieber- und infektfrei. Letztes EKG: Sinusrhythmus mit einer HF 89/min. bei Linklagestyp, keine frischen Ischämiezeichen. Letzter Röntgen-Thorax: Kein Pneumothorax, keine kardialen Dekompensationszeichen, keine pulmonalen entzündlichen Infiltrate, geringe Randwinkelergüsse bds.

Aktuelles Labor : Siehe anbei Aktuelle Medikation: Acetylsalicylsäure 100 mg 0-1-0 Hydrochlorothiazid 25 mg 1-0-0 Magnesium 2-0-2 N-Acetylcystein 200 mg 1-1-0 Kalium nach Serumwert Atorvastatin 20 mg 0-0-1 Pantoprazol 40 mg 0-0-1 Enoxaparin 40 mg 1-0-1 Epikrise: Nach aortokoronarerr Dreifachrevaskularisation bot der Patient einen stabilen und unkomplizierten postoperativen Verlauf. Nähere Einzelheiten entnehmen Sie bitte der beigefügten OP-Mitteilung. Ein hirnorganisches Psychosyndrom war unter Haloperidol-Therapie rückläufig und ist zum Zeitpunkt der Verlegung nicht mehr vorhanden. Eine postoperative Tachyarrhythmia absoluta konvertierte unter Amiodarontherapie in einen stabilen Sinusrhythmus. Wir empfehlen bei Ausschluss von Kontraindikationen die lebenslange Gabe von Thrombozytenaggreagationshemmern. Wir bedanken uns für die freundliche Zuweisung des Patienten, stehen bei weiteren Rückfragen jederzeit unter der Tel.-Nr. 0201/723-4998 zur Verfügung und verbleiben mit freundlichen kollegialen Grüßen

Prof. Dr. med. H. Jakob Direktor der Klinik

Dr. med. G. Marggraf OA der Klinik

S. Murat Çetin Stationsarzt

49

1.6. Feedback geben Kurze Grundregeln zur strukturierten Rückmeldung (Feedback) Feedback ist ein wichtiges Lern- und Lehrinstrument. Der Studierende kann nur lernen, wenn ihm bewusst ist was er gemacht oder eben nicht gemacht hat. Die Rückmeldung soll den Studierenden helfen, verbales und nonverbales Verhalten (Blickkontakt, Gestik, Mimik, Auftreten) bewusst zu machen und Fertigkeiten bzw. Schwächen im Gespräch und beim Untersuchen von Patienten zu erkennen. Wichtig dabei ist, dass Feedback immer konstruktiv sein muss. Auch positives Feedback ist durchaus hilfreich. Formale Aspekte des Feedback: 1. Redereihenfolge: Normalerweise spricht der „Schwächste“ oder „Verletzbarste“ zuerst, d.h. derjenige, der beurteilt werden soll. In dieser Phase wird klar, ob der Studierende bereits Fehler oder Schwächen selbst gesehen oder bemerkt hat. Danach kann der „Feedback-Geber“ sprechen und seine Punkte (positive und negative) hervorbringen.

- Nennen Sie die gelungenen Aspekte zuerst. - Nennen Sie gelungene und verbesserungsfähige Aspekte in ausgewogener Form. - Sprechen Sie konkret Punkte an. Kritik ist gut und bringt den Studierenden weiter, aber nur,

wenn er weiß, wie er es anders machen kann. Konkrete Verbesserungsvorschläge sind wünschenswert. Gut ist sich auf 3 – 5 verbesserungsfähige Aspekte zu beschränken, um die Aufnahmefähigkeit zu beachten. Rückfragen des Studierenden sind durchaus wichtig und möglichst konkret zu beantworten.

2. Formulierungen:

- Negative Formulierungen wie z.B. „Sie haben alles falsch gemacht“ erschweren dem Studierenden das Feedback anzunehmen. Es gibt für jede negative Formulierung auch eine positive.

- Generalisierende Aussagen wie z.B. „Sie haben immer ...“ sind zu vermeiden, da sie den Studierenden in eine Abwehrhaltung bringen können.

- Einleitende Sätze, die deutlich machen, dass Sie ihre Sicht der Dinge darstellen förden die

Akzeptanz Ihrer Rückmeldung. Sätze wie „Meiner Meinung nach .... „

„Ich finde, dass .....“ erleichtern dann die Kommunikation in einem Gespräch dieser Art.

3. Rückmeldung über eine bestimmte Situation Es geht konkret um die Situation oder das Gespräch, über dass Sie eine Rückmeldung geben sollen. Beziehen Sie sich auf veränderbares Verhalten der Studierenden, kritisieren Sie nicht den Charakter. Vermeiden Sie, die Persönlichkeit des Studierenden zu beurteilen.