S62 Trauma und Berufskrankheit · Supplement 1 · 2001

Der Begriff „Arthrodese“ wurde erst-mals 1878 von Albert [1] im Zusammen-hang mit der Beschreibung einer Ge-lenkversteifung zur Behandlung eineszerstörten Fußgelenks benutzt. Nur 1 Jahr später veröffentlichte Lesser [11]seine Abhandlung über ein das obereSprunggelenk stabilisierendes Operati-onsverfahren.

Grundsätzlich werden 2 operativeVorgehensweisen unterschieden

1. die so genannte extraartikuläre Arthro-dese mit Fixateur oder Marknagel sowie

2. die intraartikuläre Arthrodese.

Mit der Einschränkung der intrame-dullären Versteifung, bei der im Einzel-fall auf die Gelenkeröffnung und Vorbe-reitung der Gelenkflächen verzichtetwerden kann, wird sonst üblicherweiseeine Gelenkeröffnung durchgeführt –auch bei der extraartikulären Arthrodese.

Entwicklung der Arthrodese

Whitman [14] und auch andere seinerZeitgenossen resezierten 1901 den Talusnoch in toto, um eine malleolokalkanea-re Arthrodese zur Stabilisierung des de-formierten Gelenks durchzuführen. Heu-te ist dieses Vorgehen nur noch im Falldes Vorliegens einer Talusnekrose oder-infektion indiziert (Astragalektomie).

Lexer [12] versteifte 1907 ein oberesund unteres Sprunggelenk mittels ei-nes Knochenbolzens (zunächst Elfen-bein, später Rippenfragmente) durchKalkaneus, Talus und Tibia ohne vorhe-rige Freilegung des Gelenks. Kirschner

[9] und Klapp [10] empfahlen 1918 und1919 in diesem Zusammenhang die aus-giebige Entknorpelung der Gelenkflä-chen.

Orthopädische Indikationen zurArthrodese am Fuß etablierten sich ab1928 etwa durch Immobilisierung er-krankter Gelenke ohne Deformität imRahmen der Tuberkulose oder Rheu-matoiden Arthritis, wobei insbesondereHohmann [8] 1941 den Wert der subta-laren Arthrodese zur Schmerzbeseitigungim oberen Sprunggelenk hervorhob.

Charnley [4] und Eggers et al. [6]hoben die Effektivität der Kompressi-onsverfahren bei Arthrodese ganz allge-mein hervor. Grice [7] favorisierte nochdie extraartikuläre Arthrodese.Ab 1964,inauguriert durch Allgöwer u. Huggler[2], begannen sich Verschraubungsar-throdesen unter Verwendung eines kor-tikospongiösen Spans durchzusetzen.

Grundsätze zur Anwendung der Arthrodese

In der Orthopädie wird nach folgendenGrundsätzen verfahren:

1. Fußarthrodesen dienen der Gelenksta-bilisierung, der Korrektur von Defor-mitäten sowie der Beseitigung von Ge-lenkerkrankungen und Schmerzen.

Trauma Berufskrankh2001 · 3 [Suppl 1]: S62–S65 © Springer-Verlag 2001 Fußfehlstellungen

Rolf HaakerOrthopädische Universitätsklinik, St. Josef-Hospital, Ruhr-Universität Bochum

Arthrodesen und Orthesen zur Funktionsverbesserung am Fuß

Priv.-Doz. Dr. R. HaakerOrthopädische Universitätsklinik,St. Josef-Hospital, Ruhr-Universität Bochum,Gudrunstraße 56, 44791 Bochum(E-Mail: rolf.haaker@topmail.de,Tel.: 0234-5092522, Fax: 0234–5092533)

Zusammenfassung

Die Arthrodese am Fuß ist aus orthopädi-scher Sicht zur Funktionsverbesserung undSchmerzbeseitigung insbesondere bei chro-nischer Polyarthritis oder nach posttraumati-schen Arthrosen indiziert. Die typischen De-formitäten sind der Knick-Senk-Fuß im Rück-fußbereich. Da sich diese Deformitäten auszunächst noch mobilen Fehlstellungen ent-wickeln und erst später kontrakt werden,sollte bereits in frühen Stadien eine konse-quente orthopädieschuhtechnische Versor-gung erfolgen. Erst später sind Arthrodesenim Rückfußbereich indiziert, die auf dastatsächlich erforderliche Ausmaß beschränktbleiben sollten. Es werden die verschiedenenVerfahren der OSG- und USG-Arthrodesensowie die Möglichkeiten der orthopädie-schuhtechnischen und orthetischen Versor-gung vorgestellt. Dabei stehen die isoliertesubtalare Arthrodese und die Triplearthrode-se sowie in seltenen Fällen die pantalare Ar-throdese im Vordergrund. Selten ist eine iso-lierte OSG-Arthrodese erforderlich.

Schlüsselwörter

Sprunggelenk · Arthrodese · Subtalar · Triplearthrodese

Trauma und Berufskrankheit · Supplement 1 · 2001 S63

2. Die Anzahl der zu versteifenden Gelen-ke ist auf ein Minimum zu beschränken.

3. Es wird eine maximale Kongruenz derbeteiligten Gelenkoberflächen, z.B.durch Entknorpelung, erzeugt.

4. Bei entsprechender Indikation werdenkortikospongiöse Späne zur Wiederher-stellung der talometatarsalen Achse inden Gelenkspalt eingebracht.

Geringe bzw. nicht vorhandeneGelenkdeformität

Bei nur geringer bzw. nicht vorhandenerGelenkdeformität hat sich in den letzten3 Jahren die arthroskopisch assistierteArthrodese des OSG in unseren Händenbewährt [13]. In diesem Fall kommt eszur Anlage eines Rahmenfixateurs zurbesseren Extension des Gelenks. An-schließend erfolgen überwiegend überventrale Zugänge die Entknorpelung derGelenkflächen, sodann der Umbau desFixateurs von der Distraktion auf dieKompression des Gelenks und die Ver-

schraubung mit 2–3 Mecronschraubenin typischer Weise. Der Vorteil des Ver-fahrens besteht insbesondere in der ge-ringeren Rate des Auftretens von Wund-heilungsstörungen und der schnellerenMobilisierung, allerdings unter Beach-tung der arthrodesetypischen Ruhig-stellungszeiten (Abb. 1, 2).

Subtalare Arthrodese

Die häufigste Indikation zur Teilarthro-dese des USG stellt die subtalare Ar-throdese dar. Diese wird bei uns sowohlnach posttraumatischen Zuständen alsauch degenerativ oder postarthritisch(bei CP) versorgt. Insbesondere bei die-ser Arthrodeseform ist die Wiederher-stellung des talometatarsalen Winkelsvon der Impaktierung eines ausreichendhohen kortikospongiösen Spans abhän-gig.Nach Eröffnung des Gelenks über ei-nen Zugang nach Ollier oder Kocherund Entknorpelung der Gelenkflächenmit entsprechender Spaninterpositionerfolgt die Verschraubung vom Talushalsin den Kalkaneus oder retrograd zurVermeidung der vielfach beschriebenenProbleme mit den Schraubenköpfen imBereich des Talushalses Abb. 3).

Talonavikulare Arthrodese

Die talonavikulare Arthrodese ist in ei-nem orthopädischen Patientengut ins-besondere in Frühfällen rheumatoiderKrankheitsbilder zu beobachten. Dieisolierte Arthrodese dieses USG-Anteilskann mit Blount- oder Richards-Klam-mern erfolgen und stellt meist keine we-sentliche Beeinträchtigung des Gehensmit Konfektionsschuhwerk dar.

R. Haaker

Arthrodeses and ortheses for improved functioning of the foot

Abstract

Arthrodesis of the ankle joint or subtalarjoint is frequently necessary in rheumatoidarthritis or posttraumatic arthritis, from anorthopedic point of view, for the reduction ofpain.Typical deformities are flatfoot and rearfoot valgus.These primarily mobile deformi-ties become uncorrectable in the course ofdisease.Therefore, foot orthoses and ortho-pedic shoe work must be used in earlystages of disease, in order to support the lon-gitudinal and transverse arch of the foot. Lat-er on, arthrodesis of the rear foot is indicat-ed, but it should be reduced to the reallynecessary single joints.The common proce-dures for ankle joint and single joint arthro-desis are presented, as well as the opportuni-ties of foot orthoses and orthopedic shoework. Frequently, rheumatoid arthritis re-quires single joint subtalar arthrodesis ortriple arthrodesis. Only in rare cases is panta-lar arthrodesis or ankle joint arthrodesis nec-essary.

Keywords

Ankle joint · Arthrodesis · Subtalar · Triplearthrodesis

Trauma Berufskrankh2001 · 3 [Suppl 1]: S62–S65 © Springer-Verlag 2001

Abb. 1 � Kronenfräse (Akromionizer) zur Ent-knorpelung der Gelenkflächen bei arthrosko-pisch assistierter Arthrodese

Abb. 2 � Verschraubung desOSG in typischer gekreuzter

Technik bei arthroskopischassistierter Arthrodese

Abb. 3 � Subtalare Arthrode-se mit 2 parallelen Schrauben

mit deutlich erkennbaremkortikospongiösem Span im

subtalaren Gelenkspalt zurWiederherstellung des talo-

metatarsalen Winkels2 3

Komplexere Arthrodesen

Komplexere Arthrodesen in Form derTriplearthrodese werden in der Or-thopädie meist bei postarthritischen Ar-throsen erforderlich. Hier kann es beierhaltenem Gelenkspalt des OSG zu ei-ner Luxation oder Subluxation in einoder mehrere Anteile des USG kommen,die in ihrer Komplexität meist nur durchein Computertomogramm des Rück-fußes zu beurteilen sind (Abb. 4).

In Einzelfällen kann das OSG be-weglich belassen werden. Häufig bestehtjedoch die Indikation zur pantalaren Arthrodese. Diese kann gänzlich mitSchraubenarthrodesen bzw. Knochen-klammern im Bereich der vorderenUSG-Anteile durchgeführt werden. Al-ternativ können eine intramedulläre Ar-throdese mit proximaler und distalerVerriegelung oder die Verwendung einerLöffelplatte erfolgen (Abb. 5). Eine Fibu-laosteotomie sollte in Fällen der Mitver-sorgung des OSG immer erfolgen. Ge-gebenenfalls kann das Resektat zur

Wiederherstellung der Fußsilhoutteüber dem ehemaligen Gelenkspalt ver-schraubt werden.

Nachbehandlung

Die Nachbehandlung macht in unseremüberwiegend rheumatischen Patienten-gut die konsequente Ruhigstellung imLiegegips für 6 Wochen und Gehgips fürweitere 6 Wochen erforderlich. An-schließend werden Arthrodesen mitOSG-Beteiligung mit einem Arthrode-sestiefel versorgt. Bei vielen USG-Teilar-throdesen (talonavikulare, subtalare Ar-throdesen) reicht eine versteifte Sohlemit Abrollhilfe aus. Auch die Triplear-throdese macht nicht unbedingt die Ver-sorgung mit einem Arthrodesestiefel er-forderlich. An Abrollhilfen bei versteif-ter Sohle bieten sich im Einzelfall Puf-ferabsätze, Ballen- oder Mittelfußrollenan.

Alternativ zur Gipsbehandlungkommt bei einem Patientengut mit gu-ter Compliance die Versorgung mit Or-thesen in Frage. Hier sind im Einzelnender Variostabilschuh, der Come-Walker(Fa. Donjoy) oder der Body Armor (Fa.Darco) zu nennen. Alternativ sind derVakomedschuh (Fa. Oped) mit indivi-dueller Anpassungsfähigkeit durch auf-blasbaren Innenteil zu nennen. Letztererscheidet jedoch schon aufgrund des ho-hen Preises von etwa 1300 DM häufigaus (Abb. 6).

Die Orthopädietechnik ist durchausin der Lage, komplexe Fußfehlformen,auch solche, die mit ausgeprägten Bein-längendifferenzen verbunden sind, zuversorgen. Dabei wird grundsätzlich diefür den Patienten günstigste Spitzfuß-stellung, unter Verbleib einer Bewe-gungsreserve in Richtung Plantarfle-

xion, gewählt. Im Bereich der Fußsohlesind die Ausarbeitung der Fußsohlen-plastik und das plantigrade Auftreten zuerreichen. Letzteres wird durch prona-torisches Anheben unter dem lateralenFußrand bewirkt. Der Bodendruck wirddadurch lotgerecht auf die Fußsohleübertragen. Unterschiedliche Weichbet-tungserfordernisse, der meist dorsaleEinschlupf und die erforderliche Zehen-freiheit stellen große Anforderung anden Orthopädietechniker. Der Bettungs-aufbau wird meist im Rückfußbereichdurch Ortholen stabilisiert. Der Roll-scheitel ist meistens rückverlagert. EineSchuhversorgung stellt oft nur eine zeit-lich begrenzte Alternative dar. HäufigeNeuerstellungen durch Verschleiß sindschon aus Kostengründen limitiert. Hierbietet die rekonstruktive Chirurgie mitVerlängerungsosteotomien, die durch-aus mit Arthrodesetechniken kombi-niert werden können, eine Alternative.Der Bedarf für eine orthopädietechni-sche Versorgung wird bei komplexenFußfehlformen durch entsprechendeKorrekturen (Keilosteotomie im Cho-part- und subtalaren Gelenk) auf etwa1/3 gegenüber der präoperativen Situa-tion reduziert [3, 5].

Schlussbemerkung

In dieser Übersicht konnten nur die we-sentlichen Grundsätze der arthrodeti-

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Fußfehlstellungen

Abb. 4 � CT des Rückfußes bei luxiertem Talus

Abb. 5 � Pantalare Arthrodesemit Schrauben, Löffelplatte undRichards-Klammern versorgt

Abb. 6 � Orthesenbeispiel „Come-Walker” derFa. Donjoy

schen und orthetischen Versorgung desFußes erläutert werden.WeiterführendeAngaben sind dem Literaturverzeichniszu entnehmen.

Literatur1. Albert E (1882) Einige Fälle von künstlichen

Ankylosenbildungen an paralytischen Glied-maßen.Wien Med Presse 23:726–728

2. Allgöwer M, Hugler A (1964) Zur Arthrodesedes Talo-Calcaneal-Gelenks. Arch Orthop Un-fallchir 56:496–500

3. Blauth W, Falliner A (1995) Amputation – oder?Behandlung schwerster Fußdeformitäten.Operat Orthop Traumatol 7:250–259

4. Charnley J (1948) Positive pressure inarthrodesis of the knee joint. J Bone Joint SurgBr 30:478–483

5. David A, Ekkernkamp A, Muhr G (1994) Ein-griffe nach posttraumatischen ischämischenFußkontrakturen. Operat Orthop Traumatol6:196–201

6. Eggers GW, Steindler TO, Pomerat CM (1949)The influence of the contact compression fac-tor in osteogenetis in surgical fractures. J BoneJoint Surg Am 31:693–695

7. Grice DS (1952) An extra-articular arthrodesisof the subastragalar joint for correction of theparalytic flatfeet in children. J Bone Joint SurgAm 34:927–940

8. Hohmann G (1941–1942) Operative Eingriffeam sogenannten unteren Sprunggelenk.Z Orthop Ihre Grenzgeb 73:286–293

9. Kirschner F (1918) Ein Verfahren, die Knochenund Gelenke der Fußwurzel übersichtlichfreizulegen. Dtsch Z Chir 145:69–78

10. Klapp R (1919) Die dorsoplantare Aufklappungzur Ankylosierung zahlreicher Gelenke desFußes. Dtsch Z Chir 151:145–152

11. Lesser L (1879) Über operative Behandlungdes Pes varus paralyticus. Zentralbl Chir 6:497–500

12. Lexer A (1907) Versteifung paralytischer Ge-lenke mittels Knochenbolzen. Dtsch MedWochenschr 33:322–323

13. Schmidt K, Haaker R (1998) ArthroskopischeBehandlung des rheumatischen Sprungge-lenks. Arthritis Rheum 18:46–53

14. Whitman R (1901) The operative treatment ofparalytic talipes of the calcaneus type. Am JMed Sci 122:593–601

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