Arthroskopische Synovektomie im Schulter- und Ellenbogengelenk

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Operative Orthopfidie und Traumatologie

4 (1992). 112 129 (Heft 2). g Urban & Vogel, Mfinchen

Arthroskopische Synovektomie im Schulter- und Ellenbogengelenk

Klaus Schmidt, Roif K. Miehlke

Nordwestdeutsches Rheumazentrum, St.-Josef-Stift Sendenhorst,

Abteilung ffir Rheumaorthop~die

(Chefarzt: Prof. Dr. R. K. Miehlke)

Operationsprinzip M6glichst vollstfindige Entfernung der rheumatisch erkrankten Membrana synovialis auf arthroskopi- schem Weg.

Vortefle

Im Vergleich zum offenen Eingriff nur geringgradige Traumatisierung der sensiblen periartikul~ren Strukturen an Schulter- und Ellenbogengelenk [1, 3-51.

Wesentlich geringere postoperative Beschwerde- symptomatik im Vergleich zur fiblichen offenen Arthrotomie.

Keine St6rung des relativ komplexen Muskelzu- sammenspiels am Schultergelenk.

Durch die M6glichkeit einer frfihen funktionellen krankengymnastischen Nachbehandlung kann der Bewegungsumfang im Schulter- und Ellenbogenge- lenk rasch wiederhergestellt oder/und verbessert werden.

Die Methode ist insbesondere f~r Frfihsynovekto- mien geeignet: Aufgrund der geringen postoperativen Morbiditfit k6nnen bei polyartikulfirem Befall mehrere Gelenke kurzfristig hintereinander behan- delt werden.

Periartikul/ire, zum Teil kommunizierende Bursen k6nnen nut unzureichend erreicht und entfernt werden.

Eine vollstfindige Entfernung der Gelenkinnenhaut ist nicht immer und manchmal nut begrenzt m6g- lich.

Indikationen

Rezidivierende rheumatische Synovialitiden, die trotz medikament6ser Basistherapie fiber die Dauer von mindestens einem halben Jahr fortbestehen.

Radiologisches Arthritisstadium Ibis III nach Lar- sen et al. [2].

Frfihsynovialektomien stellen die Hauptanzeige dar.

Kontraindikationen

Gleichzeitige grobe ossfire Destruktionen.

Ausgedehnte periartikulfire Bursitiden.

Nachteile

Die Methode lfil3t nur beschrfinkt zusfitzliche arthroplastische MaBnahmen zu.

Beim Auftreten von Blutungen oder bei straffem Kapsel-Band-Apparat kann die Gelenkfibersicht deutlich eingeschrfinkt sein.

Patientenaufkl/irung

Eine offene Arthrotomie kann notwendig werden, falls die Gelenkinnenhaut nur teilweise und nicht radikal genug entfernt werden kann.

M6glichkeit der Verletzung periartikul/irer GeffiBe und Nerven wie der Vena cephalica, des Nervus

Klaus Schmidt, Roll K. Miehlke: Arthroskopische Synovektomie im Schulter- und Ellenbogengelenk

Operat. Ortlaop. Traumatol. 4 (I992), I12-129 (Heft 2) 113

axillaris, Nervus ulnaris, Nervus medianus oder Nervus radialis.

M6glichkeit der Entwicklung eines postoperativen Hfimarthros mit der Notwendigkeit von Punktio- hen.

M6glichkeit einer Gelenkinfektion.

Gefahr der Entwicklung eines Morbus Sudeck.

M6glichkeit eines Synovialitisrezidives.

Operationsvorbereitung

Rasur des Operationsbereiches, am Schultergelenk mit Einschlul3 der Axillaenthaarung.

Anlegen eines Alkoholverbandes fiber das Opera- tionsgebiet am Abend vor der Operation.

Instrumentarium

-Handelsfibliches 5mm/30~ mit Ka- meraeinheit.

- Motorisch betriebener Synovialresektor von 4ram und 6mm Stfirke (zum Beispiel Rosen- berg-Resektora).

- Mehrere gebogene und gewinkelte Rongeure un- terschiedlicher Stfirke.

- Elektrokaustik zur subaqualen Blutstillung. - Mehrere Beutel gek/ihlter Purisole-L6sung 2

(etwa 2 ~

Lagerung (Abbildungen 1 und 2)

Beide Eingriffe werden in Allgemeinnarkose vorge- nommen.

Die Ellenbogengelenksarthroskopie ffihren wir in Blutleere des Armes unter Verwendung einer Druckmanschette (300 mm Hg) aus.

Abb. 1 Zum Eingriff am Schultergelenk wird der Patient sit- zend auf dem Operationstisch gelagert, Die halbhohe Riicken- lehne an der Operationsseite reicht etwa bis zum Unterrand der Skapula. Lagerung des Armes auf einen gut gepolsterten, am Tisch angebrachten Biigel, welcher den Oberarm am lSlbergang vom proximalen zum mittleren Drittel unterst~itzt und in etwa 30 ~ Abduktion hhlt. Intraoperativ kann das Schultergetenk durch Druck von lateral auf das Ellenbogengelenk fiber dieses Hypomochlion nach aul3en gehebelt werden.

Abb. 2 Zum Eingriff am Ellenbogengelenk wird der Patient P liegend auf die Gegenseite gelagert. Der Arm wird fiber einen gut gepolsterten, am Tisch angebrachten Bfigel gelagert, welcher den Oberarm am lSlbergang vom mittleren zum distalen Drittel nnterstiitzt.

i Firma Aesculap Werke AG, M6hringstrage 125, D-7200 Tutt- lingen. z Firma Fresenius AG, Borkenberg 14, D-6370 Oberursel/Ts.

114 Klaus Schmidt, Roll K. Miehlke:

Arthroskopische Synovektomie im Schulter- und Ellenbogengelcnk Operat. Orthop. Traumatok 4 (1992). 112 129 (Hell 2)

Operationstechnik

Schultergelenksynovektomie

Abb. 3 bis 7

Abb. 3 Das Gelenk wird etwa I cm kaudal und medial der dorsalen Akromionprominenz mit einer etwa 5cm langen Kan/ile punktiert und mit etwa 50 ml Purisole-L6sung geffiltt. An glei- cher Stelle wird eine Stichinzision angebracht. Die Arthrosko- piehtilse wird mit dem spitzen Trokar durch die Deltamuskula- tur vorgeschoben. Nach Austauschen des spitzen gegen einen stumpfen Trokar wird die Rotatorenmanschette in Richtung des Processus coracoideus perforiert.

Nach Einffihrung der Arthroskopieoptik wird das Gelenk nach Sichtkontrolle mit gekfihlter Purisole-L6sung geffillt.

Von ventral wird etwa i cm lateral des Processus coracoideus eine Kantile eingebracht, deren Lage im Gelenk arthroskopisch kontrolliert wird. An dieser Stelle wird ebenfalls eine Stichinzi- sion angebracht und ein schlanker Rongeur eingeftihrt; das In- strument wird leicht gespreizt zurfickgezogen, um den Zugang zu erweitern. Mit einem yon ventral eingebrachten Tasthaken werden die intraartikul~iren Strukturen abgetastet. Uber den ventralen Zugang oder - nach Umstecken der Arthroskopie- optik - auch fiber den dorsalen Zugang k6nnen arthroplastische Magnahmen mit einer Kugel- oder Walzenfrfise durchgeffihrt werden. Dabei werden zum Beispiel oberflfichliche Usuren ge- glfittet. Bei Vorliegen von ausgedehntem Knorpelverlust kann so auch die Fossa glenoidalis konkav vertieft werden.

Klaus Schmidt, Roll K. Miehlke: Arthroskopische Syrlovektomie im Schulter- und Ellenbogengelenk

Operat. Orthop. Traumatol. 4 (1992), 112-129 (Heft 2) 115

Abb.4a bis 4c Zur Synovialektomie wird etwa 1 cm oberhalb des ventrokaudalen Zuganges ein ventrokranialer Zugang ge- wfihlt. Uber diesen wird eine 4 mm starke Inflow-Kantile eingebracht, um bei Blutungen ausreichend 0bersicht zu behalten. Die Membrana synovialis wird mit einem Synovialresektor yon 4 oder 6 mm St~irke im Bereich des ventralen Anteiles der Rotato- renmanschettenunterseite entfernt.

Abb.4a

Abb.4b Abb.4c

116 Klaus Schmidt. Roll K. Miehlke:

Arthroskopische Synovektomie im Schulter- und Ellenbogcngelenk Operat. Orthop. Traumatol. 4 (1992), 1 ! 2 - t 29 (Heft 21

Abb. 5a bis 5c Mit Hilfe von verschieden gebogenen Rongeu- ren wird die Gelenkschleimhaut im ventralen Anteil des kauda- len Rezessus entfernt.

Abb. 5a

Abb. 5b Abb. 5c


Operat. Orthop. Traumatol. 4 (1992), 112 129 (Heft 2) 117

Abb. 6a bis 6c Zur Synovektomie im Bereich der Bizepssehne und im kranialen Anteil des Gelenkes wird in der Regel der Syn- ovialresektor in den ventrokranialen Zugang umgesteckt und entsprechend die Inflow-Kaniale in den ventrokaudalen Zugang eingebracht.

Abb. 6a

Abb. 6b Abb. 6c

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Klaus Schmidt~ Roll K. Miehlke: Arthroskopische Synovektomie im Schulter- und Ellenbogengelenk

Operat. Orthop. Fraumatol. 4 (I992). II2-129 (Heft 2)

Abb.7a bis 7c Nach Umstecken der Arthroskopieoptik nach ventral wird fiber den dorsalen Zugang vorgegangen: Synovek- tomieren der hinteren und der dorsokaudalen Gelenkkapselan- teile mit dem motorbetriebenen Resektor und verschieden gebogenen Rongeuren (c).

Abb. 7a

Abb. 7b Abb. 7c

Am Ende der Operation wird das Gelenk mehrfach ne der Stichinzisionen. Verschlul3 der Stichinzision gespfilt. Einfiihrung einer Redon-Drainage fiber ei- mit Rfickstichn~ihten.


Operat. Orthop. TraumatoL 4 (1992), 112-129 (Heft 2) 119

Operationstechnik Ellenbogengelenksynovektomie

Abb. 8 bis 12

Abb. 8a bis 8c Das Ellenbogengelenk wird von einem dorsola- teralen Zugang zwischen Olekranonspitze und Epicondylus humeri radialis fiber eine Punktionskaniile mit etwa 30 ml Ringer- L6sung geffillt.

Stichinzision an der Punktionsstelle. Mit dem scharfen Trokar ffihren wir die Arthroskopiehfilse in kraniomedialer Richtung in die Fossa olecrani. Nach Einbringen der Optik wird das Gelenk mit Purisole-L6sung gefiillt. 2cm proximal-medial wird eine Punktionskaniile eingestochen, deren intraartikuliire Lage arthroskopisch kontrolliert werden kann. fdber eine weitere Stich- inzision wird ein Synovialresektor eingebracht. In der Regel mug die Synovialmembran zu Beginn unter relativ schlechten Sichtverhfiltnissen knochennah entfernt werden, bis eine ausrei- chende Gelenkiibersicht entsteht.

A b b . 8 a

Abb. 8b Abb. 8c

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Klaus Schmidt. Roll K Miehlkc: Arthroskopische S}novektomie im Schulter- und Ellenbogengelenk

Opcrat. Orthop. Traum atol. 4 ( 1992 ). 112 129 (Heft 2 )

Abb. 9a bis 9c Die Synovialmembran wird im dorsalen Rezes- sus entfernt. Hierzu muf3 meistens das Arthroskop in den proximalen Zugang umgesteckt werden, um fiber den distalen Zu- gang weiter synovektomieren zu kOnnen,

Abb.9a

A b b . 9 b Abb. 9c

Klaus Schmidt, Rolf K. Miehlke: Arthroskopische Synovektomie im Schulter und Ellenbogengelenk

Operat. Orthop. TraumatoL 4 (1992), 112 129 (Heft 2) 121

IJis 10c Von diesem Zugang aus kann in der Regel bei weichen Kapselbandverhfiltnissen des Rheumatikers

adiusk6pfchen gesehen und die Gelenkinnenhaut dort 'erden.

Abb. lOb Abb. 10c

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Klaus Schmidl. RolfK Miehlkc: Arthroskopische Synovektomie im Schulter- und Ellenb~gcngclenk

Operat. Orlhop. Traumatol. 411992). 112 1291 Heft 2)

Abb. l l a bis l l c Weiterer Zugang bei gebeugtem Ellenbogen- gelenk im Winkel zwischen Radiusk6pfchen und Epicondylus humeri radialis. Von hier wird der ventrale Rezessus inspiziert. Ein weiterer ventroulnarer Zugang wird angebracht, dessen La- ge durch Diaphanie des nach ulnar vorgeschobenen Arthrosko- pes bestimmt wird, ls diesen Zugang wird der ventroulnare Anteil des Gelenkinnenraums synovektomiert.

Abb. 11a

Abb. l l b Abb. 11c

Klaus Schmidt, Rolf K. Miehlke: Arthroskopische Synovektomie im Schulter- und Ellenbogengelenk


Abb. 12a bis 12c Die Arthroskopieoptik wird nach ulnar um- gesetzt. Idber den ventroradialen Zugang wird die Gelenkin- nenhaut des ventrolateralen Gelenkanteiles entfernt, wobei auch eine Synovialektomie des proximalen Radioulnargelenkes durchgefiihrt wird. Nach mehrfacher Gelenkspiilung wird eine Redon-Drainage ~ber eine der Stichinzisionen ausgeleitet. Ver- schluf3 der Stichinzisionen mit Riickstichnfihten.

Abb. 12a

Abb. 12b Abb. 12c

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Klaus Schmidt, Roll K. Miehlke: Arthroskopische S} no~ ektomie im Schulter- und EllenbogengeleNk

Operat. Orthop. Yraumatol. 4 (1992). 112-129 (Heft 2)

Postoperative Behandlung

Die Redon-Drainage wird etwa 24 Stunden postoperativ entfernt. Bei ausgeprfigten Schmerzen kann im Einzelfall fiber einen intraoperativ in das Gelenk eingelegten Katheter ein Lokalan~istheti- kum (10ml 0,5 %iges Carbostesin | maximal 3real tfiglich) durch einen Bakterienfilter instilliert werden.

Ab dem ersten postoperativen Tag bewegt der Pa- tient das Gelenk aktiv in alle Richtungen. Der Krankengymnast erweitert durch passives Bewegen, Kapseldehnung durch translatorisches Gleiten und Muskeldehnung nach postisometrischer Relaxation die Beweglichkeit des jeweiligen Gelenkes. Die Muskelkraft wird sowohl durch isometrische als auch konzentrische und exzentrische Anspannung gesteigert. Unter Anwendung von neurophysiologi- schen Techniken, insbesondere durch PNF, wird das Muskelzusammenspiel verbessert. Wenn ver- ffigbar, ist die Anwendung von CPM-Schienen (Ar- tromot-Schulter- und -Ellenbogenschiene 4) oder dy- namischen Lagerungsschienen (Artroswing-Schie- ne 4) von grol3em Nutzen.

Nach Entlassung der Patienten aus der stationfiren Behandlung durchschnittlich etwa eine Woche nach der Operation fiben die ,,Ellenbogenpatienten" for zwei weitere Wochen und die ,,Schulterpatienten" fiir sechs weitere Wochen ambulant krankengymna- stisch unter Anleitung.

Besonderheiten

Aufgrund der von uns gewfihlten Lagerungen ist es jederzeit m6glich, das Gelenk zur weiteren Syn- ovialektomie zu er6ffnen, falls die Gelenkinnenhaut nicht radikal genug entfernt werden konnte.

Peri- und postoperative Komplikationen

Verletzung periartikulfirer Geffif3e und Nerven wie der Vena cephalica, des Nervus ulnaris, Nervus medianus oder Nervus radialis: Im Falle der Vena-cephalica-Verletzung ist eine perkutane Umstechung

3 Firma Astra Chemicals GmbH, Tinsdaler Weg 183, D-2000 Wedel/Holstein. 4 Firma Hug GmbH, Im Kirchenh/irstle 4-6, D-7801 Freiburg- Umkirch.

ausreichend. Die fibrigen Gef/if3-Nerven-Verletzun- gen erfordern offene Revisionen und/oder entspre- chende geffigchirurgische und/oder neurochirurgi- sche Maf3nahmen.

Entwicklung eines Kompartmentsyndroms dutch Vordringen der Purisole-L6sung in das Subkutan- gewebe: Falls keine rasche Spontanresorption erfolgt, wird eine Entlastung durch offene Fasziekto- mie notwendig.

Entwicklung eines Hfimarthros: Falls keine rasche Spontanresorption erfolgt, wird eine Punktion und, bei rezidivierendem Erguf3, eine Revision zur Blut- stillung notwendig.

Fehler und Gefahren

Das Gelenk wird nicht vor Einbringen der Arthro- skopiehfilse mit Fliissigkeit geffillt; die Arthrosko- piehfilse wird mit dem spitzen Trokar zu kraftvoll in das Gelenk eingebracht: Es k6nnen Knorpelsch/i- den, von oberfl/:ichigen Knorpelabschilferungen bis zum Anstechen der Gelenkfl/ichen, entstehen.

Die Arthroskopiehiilse wird beim Einbringen von dorsal in die Schulter nicht in Richtung des Proces- sus coracoideus vorgebracht: Wird zu weit nach kranial punktiert, gelangt man in den Subakromial- raum. Wird zu weir nach kaudal punktiert, kann der Nervus axillaris und unter Umst/inden der Plexus brachialis vertetzt werden.

Die Arthroskopiehtilse wird beim Einbringen yon ventral in die Schulter nicht lateral des Processus coracoideus in Richtung des dorsalen Zuganges eingebracht: Wird zu weit medial oder zu weit nach medial punktiert, kann der Nervus musculocutaneus verletzt werden. Wird zu weit nach kranial punktiert, gelangt man in den Subakromialraum. Wird zu weit nach kaudal punktiert, kann der Plexus brachialis verletzt werden.

Verletzung der Vena cephalica durch die ventralen Schulterzugfinge.

Die Arthroskopiehtilse wird zu kraftvoll yon dorso- radial in den Ellenbogen in ulnarer Richtung eingebracht: Eine Verletzung des Nervus ulnaris ist m6g- lich.

Die Arthroskopiehtilse wird fiber die ventralen Zu- gfinge in den Ellbogen nicht streng parallel zur distalen Humerusvorderfl~iche geffihrt: Verletzungen des

Klaus Schmidt, Rolf K. Miehlke: Arthroskopische Synovektomie im Schulter- und Ellenbogengelenk


Nervus medianus, Nervus radialis, der Arteria und Vena brachialis in der Ellenbeuge sind m6glich.

Verletzung der Vena basilica beim ventroulnaren Ellenbogenzugang.

Ergebnisse Wir ftihrten im Zeitraum von Oktober 1988 bis Juli 1991 zehn Schultersynovialektomien und 16 Ellen- bogensynovialektomien in arthroskopischer Tech- nik durch.

Alle Patienten litten an einer chronischen Polyar- thritis mit einer durchschnittlichen Krankheitsdauer bis zum Operationszeitpunkt von 11 2/12 Jahren. Bei 22 operierten Frauen und vier M~nnern lag das Durchschnittsalter bei 52 Jahren.

Die Patienten gaben unmittelbar postoperativ nur geringe bis mal3iggradige Beschwerden an, so dab die arthroskopierten Gelenke bereits ab dem ersten postoperativen Tag beschwerdearm aktiv und passiv bewegt werden konnten.

Der bei allen ,,Schulterpatienten" pr~ioperativ bestehende Ruheschmerz bildete sich rasch zurfick. Die R/Jckbildung des bei allen ,,Schulterpatienten" pr~ioperativ bestehenden Bewegungsschmerzes er- folgte langsamer. Bei der Ein-Jahres-Kontrolle gaben nur noch zwei von acht Patienten geringgradige bewegungsabh~ingige Schmerzen an. Subjektiv und objektiv wurde eine verbesserte Schulterkraft festgestellt. Die bei allen Patienten pr~operativ bestehende Schwellung und Schwellneigung war postoperativ rasch r~ickl~iufig. Ein Synovialitisrezidiv trat bislang nicht auf (Tabelle 1).

Die bei den meisten Patienten bestehende Ein- schr~inkung der Schultergelenkbeweglichkeit konnte unmittelbar postoperativ gebessert werden, wobei jedoch ein leichter R~ickgang des Bewegungs- umfanges innerhalb des Beobachtungszeitraumes festgestellt wurde (Tabelle 2).

Insgesamt waren alle Patienten mit dem Operations- ergebnis zufrieden oder sehr zufrieden und wiJrden bei entsprechender Befundkonstellation den Ein- griff erneut durchfiJhren lassen (Tabelle 3).

Symptom Pr&ope- Postoperativ rativ 2 Wochen 3 Monate 6 Monate 1 Jahr

Ruhesohmerz 0 1 10 10 9 8

+ 8

++ 1

:-I-++

Bewegungs- ,D 5 6 5 6

schmerz ,+ 2 4 4 4 2

++ 8 1 + + +

Schwellung 0 7 9 9 8

+ 7 3 1

++ 3 + + +

Subjektive 0 3 6 7 7 8

Kraftminderung + 6 3 2 2

++ :~ 1 + + +

Objektiver 5 4 5 7 7 7

Kraftgrad ~ 4 4 3 2 1

3 2 1

2

0 = kein; + = gering; ++ = deut{ich; +++ = stark. Tabelle 1. Symptomatik bei arthroskopi- -- . : scher Schuttersynovialektomie,

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Klaus Schmidt. Roll K. Miehlke: Arthroskopische Synovektomie im Schulter- und Ellenb~gengelenk

Operat. Orthop. Traumatol. 4 (1992). 112-129 (Heft 2)

Schulter Abduktion Anteversion AuSenrotation Innenrotation

Pr~,operativ 84 ~ 102 ~ 36 ~ 56 ~

Postoperativ 2Wochen 140 ~ 150 ~ 52 ~ 72 ~

3 Monate 149 ~ 154 ~ 60 ~ 7 ~

6 Monate 137 ~ 144 ~ 59 ~ 73 ~

12 Monate 142 ~ 150 ~ 65 ~ 73 ~

Tabelle 2. Durchschnittliche Bewegungs- befunde bei arthroskopischer Schulter- synovialektomie.

Pat. R6nt- Nach- Ruhe- Bewe- Schwel- Ab/Adduktion Ante/Retrover-Innen/Aul}en- Kraftgrad Subj. genn. unters, schmerz gungs- lung pr~ pr&/postop, sion pr&/post- rot. pr~post- pr~Jpost- Zufrie- Larsen postop, p r~ . / schmerz postop, op. op. op. denheit

postop, prA/postop.

K.C. 2 2 Jahre 0/0 +/0 +/0 30-0-30/ 4043-20/ 10-0-10/ 5/4 s.z. 150-0-40 16043-30 80-0-50

B,E. 1 2 Jahre +/0 ++/+ +/0 17043-30/ 170-0-40/ 90-0-60/ 5/5 z. 180-0-40 180-0-60 90-0-70

S.U. 4 1 Jahr +/0 ++/+ +/0 50-0-20/ 70-0-15/ 70-0-30/ 4/5 z. 70-0-20 70-0-20 60-0-30

S.H. 2 1 Jahr +/0 ++/+ ++/0 9043-30/ 160-0-40/ 80-0-60/ 4/5 z. 170-0-40 170-0-40 90-0-70

S,A. 2 1 Jahr +/0 ++/0 ++/0 45-0-30/ 60-0-20/ 60-0-30/ 3/5 s.z. 160-0-30 160-0-40 60-0-80

S,A. 3 1 Jahr +/0 ++/0 ++/0 40-0-20/ 60-0-20/ 10-0-10/ 3/5 s.z. 160-0-30 160-0-40 70-0-80

H,P, 2 1 Jahr +/0 +/0 +/0 16043-30/ 160-0-30/ 70-0-50/ 5/5 z. 180-0-30 180-0-40 70-0-50

W.G, 2 1Jahr +/0 ++/0 +/0 110-0-30/ 130-0-30/ 60-0-30/ 5/5 z. 160-0-30 1604340 80-0-40

W.A. 4 6 Monate+/0 ++/+ +/0 90-0-40/ 100-0-30/ 70-0-30/ 4/4 z. 9043-40 100-0-30 70-0-30

IA. 1 3 Monate+/0 ++/0 (+)/0 180-0-30/ 180-0-30/ 70-0-30/ 5/5 s.z. 180-0-30 180-0-30 70-0-30

0 = keine; (+) = zeitweise leicht; + = gering;, ++ = m~.Sig; +++ = stark; z. = zufrieden; s. z. = sehr zufrieden.

Tabelle 3. Ergebnisse nach arthroskopischer Schultergelenksynovialektomie.

Bei den ,,Ellenbogenpatienten" klagten prfioperativ acht yon 16 fiber Ruheschmerzen. Sie bildeten sich mit einer Ausnahme relativ rasch innerhalb von sechs Wochen nach der Operation zurfick. Ein halbes Jahr postoperativ gab kein Patient mehr Ruhe- schmerzen an. Bewegungsabhfingige Beschwerden bestanden prfioperativ bei allen ,,Ellenbogenpatien- ten". Auch hier kam es postoperativ zu einer ra- schen Besserung innerhalb der ersten Wochen. Ein Jahr postoperativ klagte eine Patientin fiber bewegungsabhfingige Schmerzen; sie waren allerdings ge- ringer als vor der Operation. Im Zusammenhang

mit diesen Schmerzen beschrieb die Patientin ein ,,l~lberspringphfinomen" auf der Au6enseite des EI- lenbogens. Aufgrund der Persistenz dieser Be- schwerden fiihrten wir 18 Monate nach der ersten Operation eine Radiusk6pfchenresektion durch. Hierdurch wurden die bewegungsabh~ingigen Schmerzen deutlich verringert. Zwei Patienten, welche prfioperativ dauernd unter Bewegungsschmer- zen litten, gaben postoperativ zeitweise auftretende Bewegungsschmerzen nach lfingerer Belastung an. Bei sieben von 16 ,,Ellenbogenpatienten" konnte ein deutlicher Kraftgewinn festgestellt werden.

Kiaus Schmidt, Rolf K. Miehlke: Arthroskopische Synovektomie im Schulter- und Ellenbogengelenk

Operat. Orthop. Traumatol. 4 (1992), 112-129 (Heft 2) 127

Die pr/ioperativ bei allen Patienten bestehende Schwellung und Schwellneigung bildete sich rasch zurfick, wobei ein Patient bis zum dritten Monat, ein weiterer noch ein Jahr postoperativ eine diffuse Weichteilschwellung aufwies. Dieser Patient zeigte pr~- wie postoperativ eine relativ derbe Schwellung des gesamten Ellenbogenbereiches mit Induration des gesamten Weichteilmantels ohne Oberw~r- mung. Der Zustand konnte auch durch eine Syn- oviorthese mit Varicocid | nicht beeinflugt werden. Wit werten die Schwellung als persistierende Weichteilinduration nach lange bestehender, rezidi- vierender Synovialitis. Die Beschwerden des Patien- ten haben sich postoperativ j edoch gebessert.

Ein halbes Jahr postoperativ kam es bei einer Pa- tientin zu einem Schwellungsrezidiv mit bewegungs- abhfingiger Beschwerdesymptomatik. Nach zweima-

5 Firma Kreussler & Co. GmbH, Rheingaustrage 87-93, D-6200 Wiesbaden 12.

liger Synoviorthese mit Varicocid | zeigte tier E1- lenbogen dieser Patientin voriJbergehend keine Schwellung; die Patientin war bis auf m/iBiggradige Schmerzen bei l/ingerer Belastung beschwerdefrei und zufrieden. 18 Monate nach der ersten Opera- tion kam es bei ihr erneut zu einem Schwellungsre- zidiv, so dab eine nochmalige Synovialektomie notwendig wurde (Tabelle 4).

Die preoperative Bewegungseinschr/inkung der ,,Ellenbogenpatienten" war insgesamt nut m/igig. Postoperativ wurden die Bewegungsbefunde bis auf eine leichte Verbesserung der Streckf~higkeit im wesentlichen beibehalten (Tabelle 5).

Insgesamt waren 24 von 26 Patienten mit dem Ope- rationsergebnis subjektiv zufrieden oder sehr zufrieden und wtirden bei entsprechender Befundkon- stellation den Eingriff erneut durchf/ihren lassen. Die beiden Patienten, welche nochmals operiert werden mu6ten, waren mit dem Ergebnis der ersten Operation nicht zufrieden (Tabelle 6).

Sym .... . . . . . , ...... 3 Monate 6 Monate 1 Jahr

Rd'hesehmerz ;' ,,'0 8 ,,: : 13 : 13 12 10

: 7 § i ,:,:: :

:: ,: 6 . . . . . ,, : 9 7 9 i 0 : ' : 19 ! : :4 5 :~:i:

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Tabelle4. Symptomatikbeiarthrosko- pischer Ellenbogengelenksynovialek- tomie.

128

Klaus Schmidt. Rolf K. Miehlke: Arthroskopische Synoveklomie im Schulter~ und Ellenbogengelcnk

Operat. Orthop, Traumatol. 4 (1992). 112-129 d-left 2)

Ellenbogen Flexion Extension Pronation Supination

Pr&operativ 125 ~ 24 ~ 72 ~ 68 ~

Postoperativ 2 Wochen 128 ~ 17 ~ 73 ~ 71 ~

3 Monate 131 ~ 14 ~ 79 ~ 74 ~

6 Monate 133 ~ 14 ~ 78 ~ 78 ~

t2 Monate 134 ~ 12 ~ 80 ~ 79 ~

Tabelle 5. Durchschnittliche Bewegungs- befunde bei arthroskopischer Ellenbogen- gelenksynovialektomie.

Pat. ROnt- Nach- Ruhe- Bewe- Schwel- Beugung/Streckung genn. unters, schmerz gungs- lung pr~ pr~Jpostop. Larsen postop, pr~./post-schmerz postop.

op, prA/postop.

ProtSupination Kraftgrad Subj. pr&/postop, pr~/post- Zufrie-

op. denheit

GM. 4 2 Jahre ++/0 ++/(+) ++/0

S::G. 1 2 Jahre +/0 +/0 ++/0

Z,M 2 1 Jahr 0/0 +/0 +/0 HIA. 2 1 Jahr 0/0 +/0 ++/+1

W.H, 3 1 Jahr 0/0 +/(+) +/+~

S,H, 2 1 Jahr +/0 ++/0 +/0

S,L; 2 1 Jahr +/0 ++I0 +/0

E.U. 2 1 Jahr 0/0 +/0 ++/0 J.I. 3 1,5Jahre +/0 ++/+3 +/0

S.H. 1 1 Jahr 0/0 +/0 +/0

K.S. 3 6 Monate 0/0 +/0 +/0

Z.A. 2 6 Monate +/(3 +t+ +/0

H.M 4 3 Monate 0/0 +/0 +/0

E.M, 3 3 Monate +/(3 +/0 ++/0

120-40-s I130-25-0

120-30-C/140- 5-0

135- 5-C/135- 5-0

140-25-C/140-20-0

130-20-C I140-10-0

105-15-C/120- 0-10

110-30-s f125-20-0

120-25-C/130-10-0

150-10-C t150-10-0

130-10-C/135-10-0

145-10-C/145-15-0

135-15-C 145-15-0

120-30-C 130-10-0

110-30-C 125-15-0

50-0-80/50-0-80 4/5 z.

80-0-80/90-0-90 4/5 s.z.

70-0-50/70-0-70 4/5 s.z.

80-0-80/80-0-80 5/5 n.z.

90-0-70/90-0-80 5/5 z.

80-0-80/90-0-90 4/5 s.z.

70-0-20/70-0-60 4/5 s.z.

50-0-50/90-0-80 4/5 s.z.

90-0-80/90-0-80 4/4 n.z.

80-0-80/80-0-80 5/5 s. z,

90-0-70/90-0-90 5/5 z.

70-0-80/90-0-90 5/5 s.z.

80-0-70/90-0-70 5/5 z.

10-0-45/80-0-45 5/5 s.z.

0 = keine; (+) = zeitweise leicht; + = gering; ++ = m~.Big; +++ = stark; n. z. = nicht zufrieden; sehr zufdeden,

Patient mit Rezidiv (s. Text); 2 Patient mit persistierender Weichteilinduration (s. Text); 3 Patient mit xation (s, Text).

z. = zufrieden; s. z. =

RadiuskOpfchensublu-

Tabelle 6. Ergebnisse nach arthroskopischer Ellenbogengelenksynovialektomie.

Innerhalb des Beobachtungszeitraumes konnten keine wesentlichen Anderungen der r6ntgenologi- schen Befunde festgestellt werden. Insgesamt ist je-

doch bei den h6heren Larsen-Stadien eine leichte, radiologisch nachweisbare Progredienz zu erken- nen.

Klaus Schmidt, Roll K Miehlke: Arthroskopisehe Synovektomie im Schulter- und Ellenbogengelenk

Operat. Orthop. TraumatoL 4 (1992), 112 129 (Heft 2) 129

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Schliisselw6rter:

Arthroskopische Chirurgie �9 Synovialektomie Schulter, Ellenbogen �9 Rheumatische Arthritis

Key words:

Arthroscopic surgery �9 Synovectomy shoulder, elbow �9 Rheumatoid arthritis

Far die Verfasser: Dr. Klaus Schmidt Nordwestdeutsches Rheumazentrum St.-Josef-Stift Sendenhorst Westtor 7 D-4415 Sendenhorst

K o m m e n t a r

zur Arbeit von K. Schmidt und R. K. Miehlke:

Arthroskopische Synovektomie im Schulter- und Ellenbogengelenk

Die Autoren stellen als Vorteil der arthroskopischen Synovektomie die geringere Belastung des Patienten heraus. Als Nachteile werden gegentiber der offenen Synovektomie die mrgliche Unvoll- st/indigkeit sowie die eingeschr~inkten Mrglichkei- ten rekonstruktiver MaBnahmen angeffihrt.

Die Arbeit erffillt ihren Hauptzweck, die Opera- tionstechniken verstfindlich und nachvollziehbar darzustellen.

Es ffillt auf, dab bei allen Patienten eine Besserung sfimtlicher Untersuchungsparameter zu verzeichnen war - mit Ausnahme einer Kraftminderung nach Synovektomie.

Zu beiden arthroskopischen Operationsverfahren werden sehr kurzzeitige Erfahrungen bei einer relativ kleinen Anzahl von Patienten mitgeteilt. Sie soll- ten entsprechend zurtickhaltend beurteilt werden.

Nach meiner Meinung reichen diese Erfahrungen nicht aus, urn die arthroskopische Synovektomie im

Schulter- und Ellenbogenbereich gegen/iber den of_ fenen Verfahren zu favorisieren. Erst prospektive, m6glichst multizentrische Vergleichsstudien mit mittel- und langfristigen Resultaten krnnen uns Klarheit fiber den Stellenwert dieser Methode ver- schaffen.

Ungeachtet dessen ist es zweifellos notwendig und verdienstvoll, schon zum j etzigen Zeitpunkt korrek- te Operationstechniken vorzustellen. W/ire dies bei den offenen Synovektomieverfahren ebenso recht- zeitig erfolgt, so wfiren vermutlich viele Fehlschl/ige und auch Fehlbeurteilungen unterblieben.

Verfflsser" Prof. Dr. Karl Tillmann Chefarzt der Orthopgidischen Abteilung Rheumaklinik D-2357 Bad Bramstedt

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Arthroskopische Synovektomie im Schulter- und Ellenbogengelenk