ASKLEPIOS KLINIKBIRKENWERDER€¦ · • arthroskopische Operationen von Knie, Schulter, Ellenbogen, Handgelenk und Sprunggelenk • Rheuma-, Hand- und Fußchirurgie (volle Weiterbildungsermächtigung

QUALITÄTSBERICHT2004Online-Version

gemäß § 137Abs. 1 Satz 3Nr. 6 SGBV

KrankenhausfürOrthopädie, Diabetologie,Gefäßchirurgie undPlastische Chirurgie

ASKLEPIOSKLINIK BIRKENWERDER

Qualitätsbericht nach § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V Asklepios Klinik Birkenwerder __________________________________________________________________________________________

Basisteil A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

A-1.1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses (Anschrift, e-Mail-Adresse, Internetadresse)

Asklepios Klinik Birkenwerder Hubertusstrasse 12-22 16547 Birkenwerder Telefon: 03303/522-0 E-Mail: [email protected] Homepage: www.asklepios.com/birkenwerder

A-1.2 Wie lautet das Institutionskennzeichen des Krankenhauses?

261201016

A-1.3 Wie lautet der Name des Krankenhausträgers?

Asklepios Klinik Wiesbaden GmbH

A-1.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus?

ja X nein

175

A-1.5 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach § 108/109 SGB V (Stichtag 31.12. des Berichtsjahres)

Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten:

Stationäre Patienten:

Ambulante Patienten:

3781

14791

Poliklinik/ Ambulanz ja (j) / nein(n)

Hauptabt. (HA) oder Belegabt. (BA)

Zahl Stationäre Fälle

Zahl der Betten Name der Klinik Schlüssel nach § 301 SGB V

153 Innere Medizin / SchwerpunktDiabetes

60 1.001 HA j

1800 Gefäßchirurgie 19 514 HA j 1900 Plastische Chirurgie 6 174 HA j 2300 Orthopädie 90 2.092 HA j

Anästhesie 0 0 HA n

A-1.7 A Fachabteilungen

A-1.7 B Mindestens Top-30 DRG (nach absoluter Fallzahl) des Gesamtkrankenhauses im Berichtsjahr

Fallzahl Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) DRG 3-stellig Rang 1 K60 Diabetes mellitus 664 2 I68 Nicht operativ behandelte Erkrankungen und Verletzungen im

Wirbelsäulenbereich, 315

3 I03 Eingriffe am Hüftgelenk 285 4 K01 Verschiedene Eingriffe bei Diabetes mellitus mit Komplikationen 260 5 I18 Andere Eingriffe an Kniegelenk, Ellenbogengelenk und Unterarm 238 6 I04 Ersatz des Kniegelenkes und Replantation am Kniegelenk 186 7 F20 Unterbindung und Stripping von Krampfadern der Beine 165 8 F08 Große rekonstruktive Gefäßeingriffe ohne Herz-Lungen-Maschine 156 9 I20 Eingriffe am Fuß 148 10 I10 Andere Eingriffe an der Wirbelsäule 127 11 I16 Andere Eingriffe am Schultergelenk 82 12 F14 Gefäßeingriffe außer große rekonstruktive Eingriffe ohne Herz-

Lungen-Maschine 80

13 I09 Verbindung mehrerer Wirbelkörper (Wirbelkörperfusion) 76 14 I69 Knochenkrankheiten und spezifische Gelenkerkrankungen 60 15 I13 Eingriffe an Knochen des Oberarmes und Unterschenkels und am

Sprunggelenk 56

16 I27 Eingriffe am Weichteilgewebe 55 17 I30 Komplexe Eingriffe am Kniegelenk 54 18 I23 Lokale Exzision und Entfernung von Osteosynthesematerial außer an

Hüftgelenk und Femur 46

19 I08 Andere Eingriffe an Hüftgelenk und Oberschenkelknochen 45 20 B03 Eingriffe an Wirbelsäule und Rückenmark 42 21 B04 Eingriffe an den hirnversorgenden Gefäßen 40 22 J08 Andere Hauttransplantation und/oder Debridement 35 23 F65 Krankheiten der kleinen Gefäße 33 24 J15 Große Eingriffe an der weiblichen Brust außer bei bösartiger

Neubildung 33

25 I12 Knochen- und Gelenkinfektion / -entzündung mit verschiedenen Eingriffen am Muskel-Skelett-System und Bindegewebe

27

26 I21 Lokale Exzision und Entfernung von Osteosynthesematerial an Hüftgelenk und Femur

27

27 I05 Anderer großer Gelenkersatz 25 28 B71 Erkrankungen an Hirnnerven und peripheren Nerven 22 29 I01 Beidseitige Eingriffe oder mehrere große Eingriffe an Gelenken der

unteren Extremität 22

30 J11 Andere Eingriffe an Haut, Unterhaut und weiblicher Brust 21

Diabetisches Fußsyndrom, Endoprothetik, Wirbelsäulenchirurgie, Rückenzentrum

A-1.8 Welche besonderen Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote werden vom Krankenhaus wahrgenommen? (Auflistung in umgangssprachlicher Klarschrift)

ja X nein

Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit psychiatrischen Fachabteilungen: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung?

• Durchgangsarzt (D-Arzt = Unfallarzt der Berufsgenossenschaft) • Ermächtigungssprechstunde: - Orthopädie, - Diabetologie, - Gefäßchirurgie - Phlebologie, Sonografie und - Plastische Chirurgie • Physiotherapiepraxis • Diabetologische Fußambulanz • Eigenblutspendeambulanz • kooperierende Praxen am Krankenhaus: Plastische Chrirurgie, Orthopädie, HNO- Rhinochirurgie

A-1.9 Welche ambulanten Behandlungsmöglichkeiten bestehen? (Auflistung in umgangssprachlicher Klarschrift)

- Orthopädie

A-2.0 Welche Abteilungen haben die Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft?

Verfügbarkeit 24 Stunden sichergestellt

vorhanden

Herzkatheterlabor nein nein Elektronenzephalogramm (EEG) Versorgung durch Vertragsarzt sichergestellt

ja nein

Magnetresonanztomographie (MRT) Versorgung durch Vertragsarzt sichergestellt

ja nein

Ösophagusgastroduodenoskopie ja ja Photosimulation (Plastische Chirurgie) ja ja Schlaflabor nein nein Computertomographie (CT) Versorgung durch Vertragsarzt sichergestellt

ja nein

Farbdopplerechokardiographie ja ja Positronenemissionstomograhie (PET) nein nein Ultraschall- Doppler- Sonographie ja ja Angiographie ja ja Szintigraphie Versorgung durch Vertragsarzt sichergestellt ja nein

A-2.1 Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten

A-2.1.1 Apparative Ausstattung

A-2.1.2 Therapeutische Möglichkeiten

vorhanden Eigenblutspende ja Physiotherapie Physiotherapiepraxis ja Schmerztherapie ja Gruppenpsychotherapie ja Thrombolyse nein Dialyse Versorgung durch Vertragsarzt sichergestellt nein Psychoedukation nein Diabetikerschulung ja Diätberatung, Programm zur Gewichtsreduktion ja Ergotherapie ja Spezialschulung für Diabetiker mit Risiko-Füßen ja Bestrahlung Versorgung durch Vertragsarzt sichergestellt nein Einzelpsychotherapie ja Logopädie nein

B-1.1 Name der Fachabteilung:

Orthopädie

B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

• Minimal- invasive Wirbelsäulenchirurgie (sogenannte Schlüssellochmedizin) und Spondylodesetechniken, incl. ventraler WS- Eingriffe, künstliche Bandscheibe

• Endoprothetik von Hüfte, Knie, Schulter, Ellenbogen und Sprunggelenk • Korrekturoperationen an Ober-/Unterschenkel und im Bereich des Vorfußes • arthroskopische Operationen von Knie, Schulter, Ellenbogen, Handgelenk und

Sprunggelenk • Rheuma-, Hand- und Fußchirurgie (volle Weiterbildungsermächtigung f. Rheuma- u. Handchirurgie) • Traumatologie des Stütz- und Bewegungsapparates

B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung: (Auflistung in umgangssprachlicher Klarschrift)

• Minimal- invasive Wirbelsäulenchirurgie (sogenannte Schlüssellochmedizin) und Spondylodesetechniken, incl. ventraler WS- Eingriffe, künstliche Bandscheibe

• Endoprothetik von Hüfte, Knie, Schulter, Ellenbogen und Sprunggelenk • Korrekturoperationen an Ober-/Unterschenkel und im Bereich des Vorfußes • arthroskopische Operationen von Knie, Schulter, • Rheuma-, Hand- und Fußchirurgie

B-1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung:

- arthroskopische Operationen von Ellenbogen, Handgelenk und Sprunggelenk - ambulante Operationen

B-1.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung:

Fallzahl Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) DRG 3-stellig Rang

1 I68 Nicht operativ behandelte Erkrankungen und Verletzungen im Wirbelsäulenbereich,

315

2 I03 Eingriffe am Hüftgelenk 285 3 I18 Andere Eingriffe an Kniegelenk, Ellenbogengelenk und

Unterarm 238

4 I04 Ersatz des Kniegelenkes und Replantation am Kniegelenk

186

5 I20 Eingriffe am Fuß 146 6 I10 Andere Eingriffe an der Wirbelsäule 127 7 I16 Andere Eingriffe am Schultergelenk 82 8 I09 Verbindung mehrerer Wirbelkörper

76

9 I69 Knochenkrankheiten und spezifische Gelenkerkrankungen

60

10 I13 Eingriffe an Knochen des Oberarmes und Unterschenkels und am Sprunggelenk

56

B-1.5 Mindestens die Top-10 DRG (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung im Berichtsjahr

in umgangssprachlicher Klarschrift (deutsch) Fälle Absolute Anzahl

ICD-10 Nummer* (3-stellig)

Rang

1 M17 220 Gonarthrose [Arthrose des Kniegelenkes] 2 M16 211 Koxarthrose [Arthrose des Hüftgelenkes] 3 T84 210 Komplikationen durch orthopädische Endoprothesen,

Implantate oder Transplantate 4 M51 154 Sonstige Bandscheibenschäden 5 M23 151 Binnenschädigung des Kniegelenkes [internal derangement] 6 M20 131 Erworbene Deformitäten der Finger und Zehen 7 M48 119 Sonstige Erkrankungen der Wirbelkörper 8 M54 114 Rückenschmerzen 9 M75 92 Schulterläsionen 10 M42 59 Knochen-Knorpelverschleiß (Osteochondrose) der

Wirbelsäule

B-1.6 Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Berichtsjahr

Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien.

B-1.7 Mindestens die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung im Berichtsjahr


OPS- 301 Nummer (4-stellig)

Rang

1 5-812 311 Gelenkspiegelung mit Eingriff am Gelenkknorpel und den Menisken

2 5-820 234 Implantation eines künstlichen Hüftgelenkes 3 5-032 225 Operativer Zugang zur Lendenwirbelsäule, zum Kreuz-

und Steißbein 4 1-697 216 Gelenkspiegelung 5 5-788 192 Operationen an den Knochen des Mittelfußes und der

Zehen 6 5-822 155 Implantation eines künstlichen Kniegelenkes 7 5-787 131 Entfernung von Implantaten nach operativer Versorgung

von Knochenbrüchen 8 5-835 128 Versorgung von Unterbrechungen der Knochenkontinuität

mit Inplantaten zur Stabilisierung an der Wirbelsäule 9 5-800 121 Offener Zweiteingiff an einem Gelenk 10 5-836 120 Versteifungsoperation an der Wirbelsäule

Fälle absolut

in umgangssprachlicher Klarschrift Rang EBM- Nummer (vollstellig)

1 2445 Diagnostische Gelenkspiegelung, ggf. einschl.Entnahme von Gewebeproben aus Weichteilen, Knorpel oder Knochen und/oder Gelenkbinnenstrukturen

74

2 2275 Operation einer Einengung der Sehnengruppe der Hand oder des Fußes mit Entlastung von Nerven und Spaltung des Sehendurchtrittsortes, ggf. einschl. Freilegung des Nerven und/oder Freilegung der Sehnenscheiden und/oder Entfernung gutartiger Neubildungen

39

3 2251 Raffung, Verkürzung, Verlängerung oder plastische Ausschneidung einer Sehne, einer Muskelhülle, oder eines Muskels oder operative Lösung von Verwachsungen um eine Sehne, als selbstständige Leistung

30

4 2362 Entfernung von Osteosynthesematerial (z. B. Platten) aus einem kleinen Knochen

27

5 2352 Eröffnung eines Knochens und/oder vollständige oder teilweise Entfernung eines kleinen Knochens oder mehrer benachbarter kleiner Knochen, mit operativer Knochenbruchbehandlung

11

B-2.2 Mindestens Top-5 der ambulanten Operationen (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung* im Berichtsjahr


Innere Medizin / Schwerpunkt Diabetes


• Diagnostik und Therapie von Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2 • Stoffwechseleinstellung, Behandlung und strukturierte Schulung von Typ-1- und Typ-2-Diabetikern sowie diabetischen Kindern • schwere Stoffwechselentgleisungen • Behandlungen diabetischer Komplikationen sowie Folge- und Begleiterkrankungen: - diabetische Nephropathie, Neuropathie und Retinopathie - Herz- und Gefäßerkrankungen bei Diabetes - Behandlung des Diabetischen Fußes • praekonzeptionelle Insulineinstellungen • Stoffwechseleinstellungen mittels oraler Antidiabetika, konventioneller und

intensivierter Insulintherapie, Insulinpumpentherapie • Blutzucker / Tages-Nacht-Profile • Stoffwechselführung während der Schwangerschaft

• Diagnostik und Therapie von Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2 • Stoffwechseleinstellung, • Behandlung und strukturierte Schulung von Typ-1- und Typ-2-Diabetikern sowie

diabetischen Kindern • schwere Stoffwechselentgleisungen • Diabetisches Fußsyndrom • praekonzeptionelle Insulineinstellungen • Stoffwechseleinstellungen mittels oraler Antidiabetika, konventioneller und

intensivierter Insulintherapie, Insulinpumpentherapie • Insulintherapie • Diagnostik der Insulinresistenz • Kardiovaskuläres Risikomanagement bei Diabetes • Hypertonie bei Diabetes • Herzinsuffizienz bei Diabtes


• Behandlungen diabetischer Komplikationen sowie Folge- und Begleiterkrankungen: - diabetische Nephropathie, Neuropathie insbesondere schmerzhafter und Retinopathie - Herz- und Gefäßerkrankungen bei Diabetes • Hypoglykämie • Diabetischer Gastroparese • Diabetes und Schwangerschaft





1 K60 Diabetes mellitus 661 2 K01 Verschiedene Eingriffe bei Diabetes mellitus mit

Komplikationen 254

3 F08 Große rekonstruktive Gefäßeingriffe ohne Herz-Lungen-Maschine

26

4 O65 Andere vorgeburtliche stationäre Aufnahme 9 5 F65 Krankheiten der kleinen Gefäße 5 6 J03 Eingriffe an der Haut der unteren Extremität bei

Geschwür oder Infektion / Entzündung 5

7 B71 Erkrankungen an Hirnnerven und peripheren Nerven 5 8 F21 Andere OR-Prozeduren am Kreislaufsystem 5 9 F11 Amputation bei Kreislauferkrankungen außer obere

Extremität und Zehen mit zusätzlichem Gefäßeingriff 4

10 F28 Amputation bei Kreislauferkrankungen außer obere Extremität und Zehen ohne Gefäßeingriff

4

11 F14 Gefäßeingriffe außer große rekonstruktive Eingriffe ohne Herz-Lungen-Maschine

3

12 I28 Andere Eingriffe am Bindegewebe 2 13 J02 Hauttransplantation / Lappenplastik an der unteren

Extremität bei Geschwür oder Infektion / Entzündung 2

14 901 Ausgedehnte OR-Prozedur ohne Bezug zur Hauptdiagnose

2



Rang

1 E11 855 Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) mit spätem Beginn, nicht primär insulinabhängig

2 E10 160 Insulinabhängiger Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) mit frühem Beginn

3 I70 15 Artherosklerose (Gefäßverkalkung) 4 E13 15 Sonstiger näher bezeichneter Diabetes mellitus 5 O24 9 Diabetes mellitus in der Schwangerschaft 6 L97 8 Ulcus cruris, anderenorts nicht klassifiziert 7 T82 6 Komplikationen durch Prothesen, Implantate oder

Transplantate im Herzen und in den Gefäßen 8 T87 2 Komplikationen, die für Replantation und Amputation

bezeichnend sind 9 N18 2 Chronische Niereninsuffizienz 10 M54 1 Rückenschmerzen 11 M87 1 Knochennekrose 12 K52 1 Sonstige nichtinfektiöse Entzündung des Magens und des

Darms 13 I89 1 Sonstige nichtinfektiöse Krankheiten der Lymphgefäße und

Lymphknoten 14 I72 1 Sonstige krankhafte Blutgefäßerweiterung 15 K70 1 Alkoholische Leberkrankheit 16 L03 1 Bakterielle Entzündung der Unterhaut (Phlegmone) 17 J18 1 Lungenentzündung durch nicht bezeichneten Erreger 18 Z03 1 Ärztliche Beobachtung und Beurteilung von Verdachtsfällen 19 I87 1 Sonstige Venenkrankheiten 20 T25 1 Verbrennung oder Verätzung der Knöchelregion und des

Fußes





Rang

1 5-865 91 Amputation und Exartikulation Fuß 2 5-393 53 Anlage einers anderen Bypasses oder Gefäßverbindung an

Blutgefäßen 3 5-930 53 Dieser Kode beschreibt die Art des Transplantates bei

Transplantationen 4 5-893 44 Chirurgische Wundtoilette [Wunddebridement] und

Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut

5 5-386 30 Andere Exzision von (erkrankten) Blutgefäßen und Transplantatentnahme

6 5-864 26 Amputation und Exartikulation untere Extremität 7 5-788 15 Operationen an den Knochen des Mittelfußes und der

Zehen 8 5-780 14 Inzision am Knochen 9 5-394 13 Wiederholungseingriff nach einer Operation an

Blutgefäßen 10 5-902 8 Freie Hauttransplantation, Empfängerstelle 11 5-850 8 Inzision an Muskel, Sehne und Faszie


Fälle absolut




Gefäßchirurgie



• Varizen-OP, Kryo-Chirurgie • endoskopische Venenchirurgie • Ulcus cruris Behandlung • arterielle Rekonstruktionen

• Bypass-OP an Aorta, Becken-, Bein-, Unterschenkel und Fuß-Arterien • Carotis-Chirurgie • diabetologische Fuß-Chirurgie • Dialyse-Shunt-OP • interventielle Radiologie • ambulante Operationen

• Varizen-OP • endoskopische Venenchirurgie • Ulcus cruris Behandlung • arterielle Rekonstruktionen • Bypass-OP an Aorta, Becken-, Bein-, Unterschenkel und Fuß-Arterien • Carotis-Chirurgie • diabetologische Fuß-Chirurgie


• ambulante Operationen



1 F20 Unterbindung und Stripping von Krampfadern der Beine 165 2 F08 Große rekonstruktive Gefäßeingriffe ohne Herz-Lungen-

Maschine 128

3 F14 Gefäßeingriffe außer große rekonstruktive Eingriffe ohne Herz-Lungen-Maschine

77

4 B04 Eingriffe an den hirnversorgenden Gefäßen 40 5 F65 Krankheiten der kleinen Gefäße 28 6 Z01 OR-Prozeduren bei anderen Zuständen, die zur

Inanspruchnahme des Gesundheitswesens führen, 14

7 F28 Amputation bei Kreislauferkrankungen außer obere Extremität und Zehen ohne Gefäßeingriff

8

8 F21 Andere OR-Prozeduren am Kreislaufsystem 8 9 K01 Verschiedene Eingriffe bei Diabetes mellitus mit

Komplikationen 6

10 J60 Hautgeschwür 6





Rang

1 I70 186 Artherosklerose (Gefäßverkalkung) 2 I83 170 Krampfadern der Beine 3 E11 71 Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) mit spätem Beginn,

nicht primär insulinabhängig 4 T82 62 Komplikationen durch Prothesen, Implantate oder

Transplantate im Herzen und in den Gefäßen 5 I65 44 Verschluß oder Verengung hirnversorgender Gefäße ohne

Schlaganfall 6 Z49 15 Dialysebehandlung 7 L97 14 Ulcus cruris, anderenorts nicht klassifiziert 8 I72 10 Sonstige krankhafte Blutgefäßerweiterung 9 I74 8 Arterielle Embolie oder Thrombose (Blutgefäß-Verschluss) 10 T81 6 Komplikationen bei Eingriffen, anderenorts nicht




Rang

1 5-930 231 Dieser Kode beschreibt die Art des Transplantates bei Transplantationen

2 5-385 214 Krampfader-Operation 3 5-393 213 Anlage einers anderen Bypasses oder Gefäßverbindung an

Blutgefäßen 4 5-394 150 Wiederholungseingriff nach einer Operation an

Blutgefäßen 5 5-381 129 Operative Entfernung von durch thrombotische

Auflagerungen bedingten Einengungen von Arterien 6 5-395 88 Erweiterungsplastik an verengten Blutgefäßen 7 5-386 66 Andere Exzision von (erkrankten) Blutgefäßen und

Transplantatentnahme 8 5-392 26 Anlage einer arterio-venösen Gefäßverbindung 9 5-864 24 Amputation und Exartikulation untere Extremität 10 5-380 23 Inzision und Entfernung von Blutgerinseln aus

Blutgefäßen


Fälle absolut


1 2862 Entfernung und/oder Unterbindung von oberflächlichen und tiefliegenden, erkrankten Venen

156

2 2850 Anlage einer Verbindung zwischen Arterie und Vene zur Blutwäsche

10

3 2852 Beseitigung einer Verbindung zwischen Arterie und Vene

2



Plastische Chirurgie


• Defektdeckung nach Unfall oder Tumoroperationen, nach Verbrennungen oder bei chronischen Geschwüren - Verschieben von gesundem Gewebe - Freie Gewebeverpflanzung mit mikroskopischer Technik - Funktionswiederherstellung durch Verpflanzung von z.B. Sehnen, Nerven oder Knochen • Narbenkorrektur nach Verbrennungen, Unfall oder Operationen u.a. durch - Kompression, Silikonfolie - Auflösung von behindernden Narbenzügen - Verkleinerung von Narbenplatten - Ersatz großer Narbenflächen durch „Künstliche Haut“ - Abschleifen • Verbesserung von Fehlbildungen - angeborenes Fehlen, z.B. eines großen Brustmuskels oder einer Brust • Wiederaufbau der weiblichen Brust nach Krebsoperationen - Durch körpereigenes Gewebe wie Bauchfett oder Rückenmuskel - Durch Implantateinlage • Umformung, z.B. - Brustverkleinerung in narbensparender Technik - Beseitigung großer Haut-/Fettschürzen ect. - Absaugen von Fettdepots - Korrektur einer Brustbildung beim Mann • Ästhetische Operationen - Nasenplastiken, Lidplastiken - Ohrrekonstruktionen/ -anlegen - Facelift (Konventionell und endoskopisch, ganz oder partiell) - Liposuction - Brustvergrößerung, Bruststraffung etc. • Laserchirurgie zur Behandlung von Hautveränderungen, Tätowierungen etc. • ambulante Operationen



• Defektdeckung nach Unfall oder Tumoroperationen, nach Verbrennungen oder bei chronischen Geschwüren - Verschieben von gesundem Gewebe - Freie Gewebeverpflanzung mit mikroskopischer Technik - Funktionswiederherstellung durch Verpflanzung von z.B. Sehnen, Nerven oder Knochen

• Narbenkorrektur nach Verbrennungen, Unfall oder Operationen u.a. durch - Kompression, Silikonfolie - Auflösung von behindernden Narbenzügen - Verkleinerung von Narbenplatten - Ersatz großer Narbenflächen durch „Künstliche Haut“ - Abschleifen • Verbesserung von Fehlbildungen - angeborenes Fehlen, z.B. eines großen Brustmuskels oder einer Brust • Wiederaufbau der weiblichen Brust nach Krebsoperationen - Durch körpereigenes Gewebe wie Bauchfett oder Rückenmuskel - Durch Implantateinlage • Umformung, z.B. - Brustverkleinerung in narbensparender Technik - Beseitigung großer Haut-/Fettschürzen ect. - Absaugen von Fettdepots - Korrektur einer Brustbildung beim Mann

• Ästhetische Operationen - Nasenplastiken, Lidplastiken - Ohrrekonstruktionen/ -anlegen - Facelift (Konventionell und endoskopisch, ganz oder partiell) - Liposuction - Brustvergrößerung, Bruststraffung etc. • Laserchirurgie zur Behandlung von Hautveränderungen, Tätowierungen etc. • ambulante Operationen



1 J15 Große Eingriffe an der weiblichen Brust außer bei bösartiger Neubildung

33

2 J08 Andere Hauttransplantation und/oder Debridement 32 3 J11 Andere Eingriffe an Haut, Unterhaut und weiblicher

Brust 18

4 J02 Hauttransplantation / Lappenplastik an der unteren Extremität bei Geschwür oder Infektion / Entzündung

11

5 I02 Gewebe- und Hauttransplantation 10 6 D10 Verschiedene Eingriffe an der Nase 7 7 X06 Andere Eingriffe bei anderen Verletzungen 6 8 G08 Eingriffe bei Bauchwandbrüchen, Nabelbrüchen und

anderen Hernien, Alter > 0 Jahre 5

9 J14 Plastische Rekonstruktion der weiblichen Brust bei bösartiger Neubildung

4

10 K07 Andere Eingriffe bei krankhaftem Übergewicht 4 11 J03 Eingriffe an der Haut der unteren Extremität bei

Geschwür oder Infektion / Entzündung 3

12 F21 Andere OR-Prozeduren am Kreislaufsystem 2




Rang

1 N62 29 Hypertrophie der Mamma [Brustdrüse] 2 C44 26 Sonstige bösartige Neubildungen der Haut 3 L97 14 Ulcus cruris, anderenorts nicht klassifiziert 4 L90 7 Atrophische Hautkrankheiten 5 T81 7 Komplikationen bei Eingriffen, anderenorts nicht

6 T85 7 Komplikationen durch sonstige interne Prothesen, Implantate oder Transplantate

7 M62 7 Sonstige Muskelkrankheiten 8 C50 6 Bösartige Neubildung der Brustdrüse [Mamma] 9 K43 4 Bauchwandbruch 10 E65 4 Lokalisierte Adipositas 11 D17 4 Gutartige Neubildung des Fettgewebes 12 L89 4 Dekubitalgeschwür 13 D48 4 Neubildung unsicheren oder unbekannten Verhaltens an

sonstigen und nicht näher bezeichneten Lokalisationen





Rang

1 5-893 82 Chirurgische Wundtoilette [Wunddebridement] und Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut und Unterhaut

2 5-902 50 Freie Hauttransplantation, Empfängerstelle 3 5-895 50 Radikale und ausgedehnte Exzision von erkranktem

Gewebe an Haut und Unterhaut 4 5-903 30 Lokale Lappenplastik an Haut und Unterhaut 5 5-884 26 Mammareduktionsplastik 6 5-894 26 Lokale Exzision von erkranktem Gewebe an Haut und

Unterhaut 7 5-911 15 Gewebereduktion an Haut und Unterhaut 8 5-218 9 Plastische Rekonstruktion der inneren und äußeren Nase

[Septorhinoplastik] 9 5-882 8 Operationen an der Brustwarze 10 5-889 8 Andere Operationen an der Mamma 11 5-546 8 Plastische Rekonstruktion von Bauchwand und

Peritoneum


Fälle absolut


1 2105 Exzision von tiefliegendem Körpergewebe (z. B. Fettgewebe, Faszie, Muskulatur) oder Probeexzision aus tiefliegendem Körpergewebe oder aus einem Organ ohne Eröffnung einer Körperhöhle (z. B. Zunge)

17

2 1580 Operative Korrektur eines abstehenden Ohres, z. B. durch Ohrmuschelanlegeplastik mit Knorpelexzision und/oder operative Korrektur der Ohrmuschelform und/oder der Ohrmuschelgröße

15

3 1302 Plastische Korrektur der verengten oder erweiterten Lidspalte, der Lidfalte, einer Einwärtsstülpung des Lidrandes oder von Wimpernfehlstellungen, als selbstständige Leistung

12

4 1305 Operation der Lidsenkung (Ptosis) 6



Anästhesie


- Vollnarkosen mit Intubation oder Larynxmaske, überwiegend als TIVA (total intravenöse Anästhesie) - Regionalanästhesien (Spinal-, Peridual-, Plexusanästhesie) - invasive Schmerztherapie (Peridual-, Plexusanalgesie, Grenzstrangblockaden)


- Op´s mit den Fachabteilungen Orthopädie, Gefäßchirurgie, Plastische Chirurgie (ambulant und stationär) - Intermediate Care (Intensivstation) mit 6 Betten - Eigenblutspende mit ca. 600 Eigenblutspenden im Jahr


- Schmerztherapie mit psychologischer Betreuung






Rang





Rang


Fälle absolut



B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses

B-2.1 Ambulante Operationen nach § 115 b SGB V Gesamtzahl (nach absoluter Fallzahl) im Berichtsjahr:

581

Hochschulambulanz (§ 117 SGB V)

B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen (Fallzahl für das Berichtsjahr)

Psychiatrische Institutsambulanz (§ 118 SGB V)

Sozialpädiatrisches Zentrum (§ 119 SGB V)

0

0

0

Anzahl Ärzte mit abgeschlossener Weiterbildung

Anzahl Ärzte in der Weiterbildung

Anzahl der beschäftigten Ärzte Abteilung

153 Innere Medizin / Schwerpunkt Diabetes 10,00 6,00 4,00 1800 Gefäßchirurgie 3,00 0,00 3,00 1900 Plastische Chirurgie 3,00 2,00 1,00 2300 Orthopädie 14,00 7,00 5,00

Anästhesie 8,00 0,00 6,00

B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst (Stichtag 31.12. Berichtsjahr)

5 Anzahl der Ärzte mit Weiterbildungsbefugnis (gesamtes Krankenhaus):

Prozentualer Anteil Krankenpflegehelfer/ in (1 Jahr)

Prozentualer Anteil der Krankenschwestern/-pfleger mit entsprechender Fachweiterbildung (3 Jahre plus

Prozentualer Anteil der examinierten Krankenschweste

Anzahl der beschäftigten Pflegekräfte insgesamt

Abteilung

153 Innere Medizin / Schwerpunkt Diabetes

96,60 20,70 6,90 22,00

1800 Gefäßchirurgie 96,60 20,70 6,90 8,00 1900 Plastische Chirurgie 93,50 19,60 6,60 4,00 2300 Orthopädie 93,50 19,60 6,60 42,00

Anästhesie 100,00 28,50 0,00 7,00

B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst (Stichtag 31.12. Berichtsjahr)

C Qualitätssicherung

C-1 Externe Qualitätssicherung nach § 137 SGB V

Zugelassene Krankenhäuser sind gesetzlich zur Teilnahme an der externen Qualitätssicherung nach § 137 SGB V verpflichtet. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil:

nein ja Krankenhaus Bundesdurchschnitt nein ja

Dokumentationsrat Teilnahme an der externen Qualitätssicherung

Leistungsbereich wird vom Krankenhaus erbracht

Leistungsbereich

Aortenklappenchirurgie 0,00 100,00 X X 1 Cholezystektomie 0,00 100,00 X X 2 Gynäkologische Operationen 0,00 94,65 X X 3 Herzschrittmacher-Erstimplantation 0,00 95,48 X X 4 Herzschrittmacher-Aggregatwechsel 0,00 100,00 X X 5 Herzschrittmacher-Revision 0,00 74,03 X X 6 Herztransplantation 0,00 94,26 X X 7 Hüftgelenknahe Femurfraktur (ohnesubtrochantäre Frakturen)

81,00 95,85 X X 8

Hüft-Totalendoprothesen-Wechsel 96,00 92,39 X X 9 Karotis-Rekonstruktion 93,00 95,95 X X 10 Knie-Totalendoprothese (TEP) 95,00 98,59 X X 11 Knie-Totalendoprothesen-Wechsel 96,00 97,38 X X 12 Kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie

0,00 100,00 X X 13

Koronarangiografie / Perkutanetransluminale Koronarangioplastie(PTCA)

0,00 99,96 X X 14

Koronarchirurgie 0,00 100,00 X X 15 Mammachirurgie 0,00 91,68 X X 16 Perinatalmedizin 0,00 99,31 X X 17 Pflege: Dekubitusprophylaxe mitKopplung an die Leistungsbereiche 1,8, 9, 11, 12, 13, 15, 19

0,00 0,00 X X 18

Totalendoprothese (TEP) beiKoxarthrose

97,00 98,44 X X 19

Summe 0,00 0,00

C-2 Qualitätssicherung beim ambulanten Operieren nach § 115 b SGB V

Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil:

X

Eine Aufstellung der einbezogenen Leistungsbereiche findet im Qualitätsbericht im Jahr 2007 Berücksichtigung.

C-3 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht (§ 112 SGB V)

Trotz des medizinischen Fortschritts ist es möglich, die Versorgung von Menschen, die an Typ-2-Diabetes erkrankt sind, noch zu verbessern. Häufig scheitert die Behandlung daran, dass sie nicht rechtzeitig und nicht immer angemessen erfolgt. Das kann Folgeerkrankungen nach sich ziehen, die die Betroffenen sehr belasten. Die Asklepios Klinik Birkenwerder beteiligt sich aktiv am Disease - Management - Programmen der AOK, dem AOK-Curaplan. Damit können Diabetiker sicher sein, frühst möglich die bestmögliche Versorgung zu bekommen. In speziellen Schulungen werden umfassende Informationen und Fähigkeiten vermittelt. Die Betroffenen lernen, kompetent mit ihrer Erkrankung umzugehen und können so aktiv das Behandlungsprogramm mitgestalten und ihre Lebensführung bewusster in die Hand nehmen. Bei dem Programm AOK-Curaplan Diabetes spielen auch Empfehlungen zur Behandlung eine wichtige Rolle. Diese stützen sich auf den aktuellen Stand der Wissenschaft. So werden zur Sicherheit des Patienten zum Beispiel nur solche Medikamente empfohlen, deren Nutzen und Sicherheit für Typ-2-Diabetiker in Studien eindeutig belegt wurden. Mit beachtet wird auch die Behandlung zusätzlicher Erkrankungen wie etwa Bluthochdruck, unter denen ein Typ-2-Diabetiker häufig leidet.

C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease – Management - Programmen (DMP)

Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgendenDMP - Qualitätssicherungsmaßnahmen teil:

C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V

Anzahl der Fälle mit Komplikation im Berichtsjahr

Erbrachte Menge (pro Jahr) pro KH (4a)/ pro gelistetem Operateur

Leistung wird im Krankenhaus erbracht (Ja/ Nein)

Mindestmenge (pro Jahr) pro KH / pro

OPS der einbezogenen Leistung

Leistung

5 4b 4a 3 2 1b 1a Komplexe Eingriffe am Organsystem Ösophagus

5

5-420.00 Nein 0 0 0 5-420.01 Nein 0 0 0 5-420.10 Nein 0 0 0 5-420.11 Nein 0 0 0 5-423.0 Nein 0 0 0 5-423.1 Nein 0 0 0 5-423.2 Nein 0 0 0 5-423.3 Nein 0 0 0 5-423.x Nein 0 0 0 5-423.y Nein 0 0 0 5-424.0 Nein 0 0 0 5-424.1 Nein 0 0 0 5-424.2 Nein 0 0 0 5-424.x Nein 0 0 0 5-424.y Nein 0 0 0 5-425.0 Nein 0 0 0 5-425.1 Nein 0 0 0 5-425.2 Nein 0 0 0 5-425.x Nein 0 0 0 5-425.y Nein 0 0 0 5-426.01 Nein 0 0 0 5-426.02 Nein 0 0 0 5-426.03 Nein 0 0 0 5-426.04 Nein 0 0 0 5-426.0x Nein 0 0 0 5-426.11 Nein 0 0 0 5-426.12 Nein 0 0 0 5-426.13 Nein 0 0 0 5-426.14 Nein 0 0 0 5-426.1x Nein 0 0 0 5-426.21 Nein 0 0 0 5-426.22 Nein 0 0 0 5-426.23 Nein 0 0 0 5-426.24 Nein 0 0 0 5-426.2x Nein 0 0 0 5-426.x1 Nein 0 0 0 5-426.x2 Nein 0 0 0 5-426.x3 Nein 0 0 0 5-426.x4 Nein 0 0 0 5-426.xx Nein 0 0 0 5-426.y Nein 0 0 0 5-427.01 Nein 0 0 0 5-427.02 Nein 0 0 0 5-427.03 Nein 0 0 0 5-427.04 Nein 0 0 0 5-427.0x Nein 0 0 0 5-427.11 Nein 0 0 0 5-427.12 Nein 0 0 0 5-427.13 Nein 0 0 0 5-427.14 Nein 0 0 0 5-427.1x Nein 0 0 0 5-427.21 Nein 0 0 0 5-427.22 Nein 0 0 0 5-427.23 Nein 0 0 0 5-427.24 Nein 0 0 0 5-427.2x Nein 0 0 0

5-427.x1 Nein 0 0 0 5-427.x2 Nein 0 0 0 5-427.x3 Nein 0 0 0 5-427.x4 Nein 0 0 0 5-427.xx Nein 0 0 0 5-427.y Nein 0 0 0 5-429.2 Nein 0 0 0 5-438.01 Nein 0 0 0 5-438.02 Nein 0 0 0 5-438.03 Nein 0 0 0 5-438.04 Nein 0 0 0 5-438.0x Nein 0 0 0 5-438.11 Nein 0 0 0 5-438.12 Nein 0 0 0 5-438.13 Nein 0 0 0 5-438.14 Nein 0 0 0 5-438.1x Nein 0 0 0 5-438.x1 Nein 0 0 0 5-438.x2 Nein 0 0 0 5-438.x3 Nein 0 0 0 5-438.x4 Nein 0 0 0 5-438.xx Nein 0 0 0

Komplexe Eingriffe am Organsystem Pankreas

5

5-521.0 Nein 0 0 0 5-521.1 Nein 0 0 0 5-521.2 Nein 0 0 0 5-523.2 Nein 0 0 0 5-523.x Nein 0 0 0 5-524 Nein 0 0 0 5-524.0 Nein 0 0 0 5-524.1 Nein 0 0 0 5-524.2 Nein 0 0 0 5-524.3 Nein 0 0 0 5-524.x Nein 0 0 0 5-525.0 Nein 0 0 0 5-525.1 Nein 0 0 0 5-525.2 Nein 0 0 0 5-525.3 Nein 0 0 0 5-525.4 Nein 0 0 0 5-525.x Nein 0 0 0

Lebertransplantation 10 5-502.0 Nein 0 0 0 5-502.1 Nein 0 0 0 5-502.2 Nein 0 0 0 5-502.3 Nein 0 0 0 5-502.5 Nein 0 0 0 5-502.x Nein 0 0 0 5-502.y Nein 0 0 0 5-503.0 Nein 0 0 0 5-503.1 Nein 0 0 0 5-503.2 Nein 0 0 0 5-503.3 Nein 0 0 0 5-503.x Nein 0 0 0 5-503.y Nein 0 0 0 5-504.0 Nein 0 0 0 5-504.1 Nein 0 0 0 5-504.2 Nein 0 0 0 5-504.x Nein 0 0 0 5-504.y Nein 0 0 0

Nierentransplantation 20 5-555.0 Nein 0 0 0 5-555.1 Nein 0 0 0 5-555.2 Nein 0 0 0 5-555.3 Nein 0 0 0

5-555.4 Nein 0 0 0 5-555.5 Nein 0 0 0 5-555.x Nein 0 0 0 5-555.y Nein 0 0 0

Stammzellentransplantation

[10-14]

5-411.00 Nein 0 0 0 5-411.01 Nein 0 0 0 5-411.20 Nein 0 0 0 5-411.21 Nein 0 0 0 5-411.30 Nein 0 0 0 5-411.31 Nein 0 0 0 5-411.40 Nein 0 0 0 5-411.41 Nein 0 0 0 5-411.50 Nein 0 0 0 5-411.51 Nein 0 0 0 5-411.x Nein 0 0 0 5-411.y Nein 0 0 0 8-805.00 Nein 0 0 0 8-805.01 Nein 0 0 0 8-805.20 Nein 0 0 0 8-805.21 Nein 0 0 0 8-805.30 Nein 0 0 0 8-805.31 Nein 0 0 0 8-805.40 Nein 0 0 0 8-805.41 Nein 0 0 0 8-805.50 Nein 0 0 0 8-805.51 Nein 0 0 0 8-805.x Nein 0 0 0 8-805.y Nein 0 0 0

Leistung (aus Spalte 1a der Tabelle unter C-5.1)

Für das Berichtsjahr geltend gemachter Ausnahmetatbestand

Ergänzende Maßnahme der Qualitätssicherung

C-5.2 Ergänzende Angaben bei Nicht-Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V

Leistungen aus der Mindestmengenvereinbarung, die erbracht werden, obwohl das Krankenhaus/der Arzt die dafür vereinbarten Mindestmengen unterschreitet, sind an dieser Stelle unter Angabe des jeweiligen Berechtigungsgrundes zu benennen (Ausnahmetatbestände gem. Anlage 2 der Vereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V, Votum der Landesbehörde auf Antrag nach § 137 Abs. 1 S. 5 SGB V ).

Für diese Leistungen ist hier gem. § 6 der Vereinbarung nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 jeweils auch darzustellen, mit welchen ergänzenden Maßnahmen die Versorgungsqualität sichergestellt wird.

(Das Folgende ist für jede Leistung aus Spalte 1a der obigen Tabelle darzustellen, für die die im Vertrag vereinbarte Mindestmenge in diesem Krankenhaus im Berichtsjahr unterschritten wurde.)

Systemteil

Qualitätsphilosophie Qualitätsmanagement (QM) ist in der Unternehmensstrategie der ASKLEPIOS Gruppe verankert.Im Sinne der ASKLEPIOS Unternehmensgrundsätze Mensch-Medizin-Mitverantwortung betreiben wir in der ASKLEPIOS Klinik Birkenwerder ein QM, das die Interessen und das Wohlder Patienten in den Vordergrund stellt. Qualitätsziele Höchstes Ziel aller Qualitätsbemühungen ist die kontinuierliche Steigerung der Zufriedenheitunserer Kunden. Dies sind zuerst die Patienten, aber auch Angehörige, Besucher, einweisendeÄrzte, kooperierende Einrichtungen, Kostenträger etc. zählen wir zu unseren Kunden. Strategische Qualitätsziele der Klinik sind in Handlungsfeldern festgelegt und Bestandteil derjährlichen Gesamtzielplanung. Die Qualitätsziele orientieren sich am Leistungsspektrum, derUnternehmensstrategie, insbesondere aber auch an den Bedürfnissen und Erwartungen derKunden und Mitarbeiter. Ziele des QM´s der ASKLEPIOS Klinik Birkenwerder: - Ausbau des internen QM-systems mit dem Ziel der Steigerung der Zufriedenheit unserer

Kunden - freiwilliges Engagement im QM über das gesetzlich geforderte Maß - kontinuierliche Verbesserung und Weiterentwicklung des QM´s (z.B. durch Schwachstellen- Analyse) - Aufdecken von Verbesserungspotentialen durch die regelmäßigen Qualitätsprüfungen,

z.B. in der medizinisch-pflegerischen Versorgung und Behandlung, den Hotel- und Serviceleistungen

- Förderung des Qualitätsbewusstseins durch Einbeziehung der Mitarbeiter Folgende Qualitätsziele wurden für das Jahr 2004 geplant: - Steigerung der Behandlungsqualität durch die Erarbeitung und Umsetzung von

Behandlungspfaden - Zertifizierung nach dem Qualitätsmodell KTQ - Durchführung von Patienten- und Mitarbeiterbefragungen, deren Auswertungen und

Umsetzung der Verbesserungsmaßnahmen - Durchführung von Projekten und Qualitätszirkeln Davon abgeleitet wurden für die einzelnen Fachabteilungen folgende Ziele festgelegt: - Erhöhung der ambulanten Operationen - Erweiterung und Anpassung des prästationären Zentrums

D Qualitätspolitik

Folgende Grundsätze sowie strategische und operative Ziele der Qualitätspolitik werden im Krankenhaus umgesetzt:

QM-Ansatz Grundlage aller QM-Aktivitäten der Klinik ist das eigen entwickelte ASKLEPIOS Modell für Integriertes QM (AMIQ). Dieses in vier Bausteine gegliederte Modell umfasst die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität. Es erfolgt eine systematische Beschreibung und Überprüfung aller Abläufe und Strukturen, der Ausbau von Stärken, die Arbeit an Verbesserungspotentialen sowie die Messung und Überwachung der Qualität der medizinischen und pflegerischen Krankenhausbehandlung. Die Aspekte des AMIQ werden in der Klinik wie folgt umgesetzt: 1. Patientenorientierung Alle Aktivitäten im QM orientieren sich an den drei Hauptanliegen „Mensch, Medizin, Mitverantwortung“. Die aktiv in der täglichen Arbeit umgesetzt werden. Die Klinik führt eine ständige interne Patientenbefragung sowie alle zwei Jahren eine Patientenbefragung durch ein externes Institut durch, um die Zufriedenheit der Patienten zu ermitteln und die Versorgung zielgerichtet verbessern zu können. Folgende Maßnahmen wurden ergriffen: Erweiterung der Besuchszeiten Verbesserung der Information der Patienten (Info-Material, Aufklärung etc.) Verbesserung der Ausstattung der Patientenzimmer, Stationen sowie Cafeteria Verbesserung der Serviceleistungen 2. Verantwortung der Führung QM ist in der Klinik als Führungsaufgabe definiert. Die Klinikleitung sowie alle Abteilungsleiter sind verantwortlich in das QM eingebunden. Dieses erfolgt durch die gemeinsame jährliche Erstellung und Verabschiedung der Handlungsfelder (Qualitätsziele). Die Umsetzung der gesetzten Qualitätsziele liegt in der Verantwortung aller Leitungs- und Führungskräfte der Klinik. 3. Wirtschaftlichkeit Die Sicherstellung der bestmöglichen medizinischen Versorgung der Patienten ist selbstverständlich die erste und wichtigste Aufgabe unserer Klinik und ihrer Mitarbeiter. Die Qualität medizinischer Versorgung wird ständig überprüft, um sie auf einem hohen Niveau zu halten. Behandlungsprozesse werden Schritt für Schritt überprüft, um die qualitativen wie die ökonomischen Ergebnisse positiv zu beeinflussen. 4. Prozessorientierung Die ASKLEPIOS Klinik Birkenwerder arbeitet im AMIQ-Baustein „Prozess-Führung“ mit ärztlichen Leitlinien, Pflegestandards, Konzepten und Prozessbeschreibungen, die zu einer kontinuierlichen Prozessverbesserung beitragen. Dabei nimmt die Arbeit mit Behandlungspfaden – insbesondere unter dem Eindruck der DRG-Einführung und der damit verbundenen Leistungsverdichtung – einen breiten Raum ein. Zur Verbesserung der klinischen Abläufe und Sicherung der hohen Qualitätsstandards werden Behandlungspfade für die häufigsten Diagnosen entwickelt, der Anfang wurde mit den Pfaden für die Knie- TEP, die Schulung des Typ I-Diabetes, dem Cruraler Venenbypass und der Mammareduktionsplastik.

5. Mitarbeiterorientierung und –beteiligung Im Abstand von zwei Jahren erfolgt in der Klinik eine Mitarbeiterbefragung, um deren Zufriedenheit mit ihrem Arbeitsplatz zu überprüfen. Ziel ist die kontinuierliche Steigerung der Zufriedenheit durch Schaffung eines optimalen Arbeitsumfeldes und optimaler Arbeitsbedingungen. Im AMIQ-Baustein „Optimierung“ erfolgt die Bearbeitung der Verbesserungspotentiale in berufsgruppen- und hierarchieübergreifend Arbeitsgruppen. Alle Mitarbeiter tragen durch ihre konstruktive und engagierte Zusammenarbeit dazu bei, dass das QM in der Klinik erfolgreich arbeiten kann und sich selbst einer ständigen Evaluation unterzieht. Neben der Möglichkeit der Beteiligung in Qualitätszirkeln und Projektgruppen werden Mitarbeiter unserer Klinik durch folgende Maßnahmen beteiligt: jährliche Mitarbeiterbeurteilungs- und -entwicklungsgespräche externe und interne Fort- und Weiterbildungsmöglichkeiten regelmäßige Betriebsversammlungen Honorierung von Verbesserungsvorschlägen Maßnahmen im Arbeitsschutz (Optimierung von Arbeitsplätzen) 6. Zielorientierung und Flexibilität Durch die jährliche Gesamtzielplanung der Klinik, deren Bestandteil der Qualitätszielplan ist, wird eine Zielorientierung aller durchgeführten Qualitätsmaßnahmen und die Ausrichtung auf ein gemeinsames Ziel hin gewährleistet. Über permanent erhobene Leistungsindikatoren, Kennzahlen und Daten der internen und externen Qualitätssicherung erfolgt eine kontinuierliche Zielerreichungskontrolle. Bei eventuellen Abweichungen erfolgt eine sofortige Einleitung von Korrekturmaßnahmen. Zudem wird auf aktuelle Entwicklungen zeitnah und flexibel reagiert. Zielpläne werden ggf. angepasst. Einmal jährlich erfolgt eine Evaluation der Zielerreichung durch die Geschäftsführung. 7. Fehlervermeidung und Umgang mit Fehlern Grundsätzlich verfolgen wir bei allen Prozessen und Abläufen den „Null-Fehler-Ansatz“, d.h. es ist unser Ziel, Abläufe so zu strukturieren, dass ein optimales Ergebnis erzielt wird und Fehler möglichst vermieden werden. Dazu dient unser umfangreiches Prozessmanagement, verankert im AMIQ-Baustein „Prozess-Führung“. Kommt es trotzdem doch einmal zu einem Fehler, erfolgt eine Ursachen-Analyse mit dem Ziel der Vermeidung einer Wiederholung und als Chance zur Optimierung. Wir ermutigen und fordern Patienten, Angehörige, Besucher und unsere Kooperationspartner auf, Wünschen und Beschwerden zu äußern. Eine systematische Sammlung und Auswertung von Kundenwünschen und –beschwerden erfolgt über: - regelmäßige Befragung von Patienten, Mitarbeitern und niedergelassenen Ärzten - Beschwerdestelle und feste Ansprechpartner für die Patienten - Lob- und Kummerkasten.

8. Kontinuierlicher Verbesserungsprozess Das AMIQ beinhaltet den kontinuierlichen Verbesserungszyklus. In der Umsetzung werden die AMIQ-Bewertungs- und Optimierungsphase in einem ca. 1-jährigen Rhythmus durchlaufen. Nach dem Erstellen einer sog. Selbstbewertung (Schwachstellen-Analyse), dem Unterziehen einer Fremdbewertung (Überprüfung durch externe Gutachter) erfolgt die Optimierung der identifizierten Verbesserungspotentiale in Qualitätszirkeln und Projektgruppen. Diese gehen nach erfolgreicher Umsetzung wieder in die nächste Selbstbewertung ein und werden in der anschließenden Fremdbewertung einer Überprüfung unterzogen. Sowohl an der Bewertung als auch an der Optimierung werden Mitarbeiter aller Klinikbereiche beteiligt. Dieser Kreislauf wurde bereits mehrfach in der Klinik durchlaufen. Die Fremdbewertungen waren: 1997 Zertifizierung nach DIN ISO 9000ff sowie Überwachungsaudits 1998 u. 1999 2001 Bewerbung um Ludwig-Erhard-Preis (nach dem EFQM-Modell) 2002 Erhalt des Qualitätspreises Berlin-Brandenburg 2003 Bewerbung um Ludwig-Erhard-Preis 2004 Im November sehr erfolgreich die KTQ- Zertifizierung bestanden. Kommunikation der Qualitätspolitik Qualitätsziele und -aktivitäten der Klinik kommunizieren wir gegenüber unseren Patienten und Mitarbeitern, sowie gegenüber der Öffentlichkeit. Hierzu nutzen wir folgende Maßnahmen: - Veranstaltungen für Patienten, Besucher und interessierte Öffentlichkeit, z.B. Diabetiker- Tag, Tag der offenen Tür - Einladung niedergelassener Ärzte zu fachlichen Fortbildungen - Jährlicher Qualitätsbericht - Informationsbroschüren für Kunden.

E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung

E-1 Der Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Krankenhaus stellt sich wie folgt dar:

Im Folgenden werden die Strukturen des Qualitätsmanagements in der ASKLEPIOS Klinik Birkenwerder beschrieben. Die Organisation ist in der Geschäftsordnung des Qualitätsmanagementsunter Nennung der Verantwortlichen, Aufgaben und Kompetenzen eindeutig geregelt.

Geschäftsführung: Die Hauptverantwortung für das Qualitätsmanagement liegt beim Geschäftsführer. Aufgaben: - Sicherstellung der Einhaltung der festgelegten Qualitätspolitik und der Qualitätszielplanung - Bereitstellung der erforderlichen Ressourcen

Qualitätsmanagementbeauftragter: Der Qualitätsbeauftragte berät die Geschäftsführung in Stabsfunktion. Er ist für die Initiierung, Begleitung und Koordination bzgl. Struktur, Planung und Maßnahmen des Qualitätsmanagements in Absprache mit der Geschäftsführung verantwortlich. Aufgaben: - Organisation, Koordinierung und Betreuung aller Maßnahmen im Qualitätsmanagement - Initiierung, Steuerung und Begleitung von Qualitätsprojekten - Beratung der Geschäftsführung im Bereich Qualitätsmanagement - quartalsmäßige Berichterstattung an die Geschäftsführung zum aktuellen Stand des

Qualitätsmanagements - Koordinierung der Tätigkeit von Qualitätszirkeln und Projektgruppen - Information der Klinikmitarbeiter über die Maßnahmen im Qualitätsmanagement - Auswertung des Beschwerdemanagements Abteilungsleiter: Verantwortliche für das Qualitätsmanagement in ihren Abteilungen, Multiplikatoren, Weitergabe von Informationen hinsichtlich des Qualitätsmanagements. Qualitätslenkungsausschuss (Zielkonferenz): Am 2-monatlichen Qualitätslenkungsausschuss (QLA) nehmen die Führungskräfte unseres Hauses teil: Geschäftsführung, Ärztlicher Direktor, Pflegedienstleitung, Chefärzte, Abteilungsleiter, der Qualitätsmanagementbeauftragte sowie der Betriebsrat. Der QLA steuert die qualitätsbezogenen Aktivitäten und gibt damit der Qualitätsentwicklung eine gemeinsame Richtung. Aufgaben: - Sicherstellung der Einhaltung der festgelegten Qualitätspolitik - Koordinierung der Qualitätsmanagement-Aktivitäten - Festlegung von Verbesserungsmaßnahmen - Einrichtung von Qualitätszirkeln, Projektgruppen Qualitätszirkel: Aufgabe: Erarbeitung von Lösungsvorschlägen zu einem vorgegebenen Thema (meist ablauforganisatorisch) aus dem QLA oder aus Feedbackberichten (z.B. von Befragungen oder Zertifizierungen) Teilnehmer: Mitarbeiter aus allen Berufsgruppen und Hierarchieebenen, je nach Themenstellung, mind. 1 Mitarbeiter jedes Bereiches, der von der Thematik betroffen ist Qualitätszirkel arbeiteten zum Beispiel zu folgenden Themen: Interne und externe Patientenverlegung, Weitervermittlung von Telefongesprächen, Op-Wechselzeiten, Annahme und Aufnahme von Notfällen, Wegeleitsystem und Orientierung im Krankenhaus.

Projektgruppe: Aufgabe: konzeptionelle Bearbeitung eines vorgegebenen Themas aus dem QLA oder aus Feedbackberichten (z.B. von Befragungen oder Zertifizierungen) Teilnehmer: Fachexperten hinsichtlich der Thematik Zum Beispiel wurden Projekte zu folgenden Themen bearbeitet: KTQ-Zertifizierungsreife erreichen, Behandlungspfade entwickeln und daraus Behandlungsschemen für Patienten entwickeln, Marketingkonzept anhand der Vision umsetzen. Gremien: Weitere Gremien sind die Hygienekommission sowie der Arbeitsschutzausschuss und die Arzneimittel-Kommission. Aufgabe der genannten Gremien ist der Beschluss wesentlicher Maßnahmen zu den Bereichen Krankenhaushygiene, Arbeitsschutz und Arzneimittelwesen. Alle Gremien agieren im Rahmen einer Geschäftsordnung. Projektbezogene Arbeitsgruppen werden nach Bedarf gegründet. Zentrale Dienste Qualitätsmanagement der ASKLEPIOS Kliniken GmbH Externe Unterstützung im Qualitätsmanagement erhält die ASKLEPIOS Klinik Birkenwerder durch die Zentralen Dienste Qualitätsmanagement der ASKLEPIOS Kliniken GmbH. Hierfür stehen Fachexperten für Qualitäts- und Projektmanagement zur Verfügung. Aufgaben: - Beratung der Kliniken der ASKLEPIOS Gruppe im Bereich Qualitätsmanagement - Unterstützung der Qualitätsbeauftragten in den Kliniken bei der Ausübung ihrer

Tätigkeiten im Qualitätsmanagement - Projektmanagement und Projektcontrolling, z.B. Erstellung von Projektzeitplänen

gemeinsam mit den Kliniken, Überwachung der Einhaltung der Projektzeitpläne - Durchführung von Schulungen und Fortbildungen im Qualitätsmanagement - Überprüfung der Umsetzung von Qualitätsmanagement-Maßnahmen in den Kliniken,

z. B. Durchführung von Fremdbewertungen/Audits

Wir haben uns 1997 einer Zertifizierung nach der DIN ISO 9000ff gestellt. Seit 2000 orientieren uns am Modell für Excellence der European Foundation for Quality Management (EFQM). Dieses umfassende Qualitätsmodell bezieht alle Bereiche des Krankenhauses in die Qualitätsbewertung ein. Im Vordergrund steht die Integration einer kontinuierlichen Verbesserung der Patientenversorgung in die tägliche Arbeit. In 2000 wurde ein Qualitätsbericht, gegliedert nach dem EFQM-Modell, unter Einbeziehung aller Krankenhausbereiche und zahlreicher Klinikmitarbeiter erstellt, der jährlich überarbeitet und aktualisiert wird. Der Bericht von 2000 stellte eine umfangreiche Beschreibung der IST-Situation der Klinik dar. Seit 2001 unterzog sich die ASKLEPIOS Klinik Birkenwerder jährlich einer Fremdbewertung durch externe EFQM-Assessoren (Gutachter), die in zwei- drei Tagen vor Ort in Begehungen von Klinikbereichen und Gesprächen mit Klinikmitarbeitern den Stand des Qualitätsmanagements in der Klinik überprüften. Im Ergebnis dieser Fremdbewertungen wurden von den Assessoren insgesamt über 70 Verbesserungspotentiale identifiziert. Diese dienten in der sich jeweils anschließenden Optimierungsphase als Basis für die Arbeit von Qualitätszirkeln und Projektgruppen. Als Bestätigung des richtigen Weges zum TQM ist der Erhalt des Qualitätspreises Berlin-Brandenburg 2002 anzusehen. Bereits im Jahr 2002 fing die Klinik erstmals an sich mit den Anforderungen einer KTQ-Zertifizierung auseinanderzusetzen. KTQ® (Kooperation für Qualität und Transparenz im Gesundheitswesen) ist eine Initiative getragen von der Bundesärztekammer, der Deutschen Krankenhausgesellschaft, dem Deutschen Pflegerat und den Spitzenverbänden der gesetzlichen Krankenversicherungen, die einen Fragenkatalog speziell für Kliniken entwickelt haben. Nach einer intensiven Vorbereitungsphase bestand die Klinik im November 2004 sehr erfolgreich die KTQ- Zertifizierung. Beispiele für eingeleitete Verbesserungsmaßnahmen sind der Ausbau der Öffentlichkeitsarbeit, Aufbau von persönlichen Beziehungen der Leitungsebene zu niedergelassenen Ärzten, Optimale Vorbereitung auf die DRG-Einführung, patientenfreundliches Ambiente schaffen. Es finden weiterhin Qualitätsbewertungen durch interne Prüfungen durch die QM-Beauftragte (Audits) statt. Die ständige interne Patientenbefragungen sowie die 2-jährliche Befragungen durch ein externes Institut und ständige Auswertung der Beschwerden sowie Kritiken werden ebenfalls durchgeführt. Seit Jahren werden in der Küche 2xjährlich unangemeldete Überprüfungen durch ein externes Hygieneinstitut (Lufthansa-Service-GmbH) durchgeführt und die Einhaltung des HACCP (Hazards Analysis and Critical Control Piont)-Konzeptes, welches ein spezielles Konzept zur Hygienesicherung darstellt, überprüft.

E-2 Qualitätsbewertung

Das Krankenhaus hat sich im Berichtsjahr an folgenden Maßnahmen zur Bewertung von Qualität bzw. Des Qualitätsmanagements beteiligt (Selbst- oder Fremdbewertungen):

Leistungsbereich postoperative Komplikationsrate Mortalitätsrate

ASKLEPIOS Klinik Birkenwerder

ASKLEPIOS Klinik Birkenwerder

Hüftgelenknahe Femurfraktur (ohne subtrochantäre Frakturen)

2 von 13 15,4% 0%

Hüft-Totalendoprothesen-Wechsel

10 von 74 13,5%

2 von 74 2,7%

Knie-Totalendoprothese (TEP) 3 von 128 2,3%

1 von 128 0,8%

Knie-Totalendoprothesen-Wechsel

2 von 24 8,3% 0%

Pflege: Dekubitusprophylaxe mit Kopplung an die Leistungsbereiche 1, 8, 9, 11, 12, 13, 15, 19

6 von 450 1,3%

0%

Totalendoprothese (TEP) bei Koxarthrose

17 von 212 8%

3 von 212 1,4%

Die Zahlen sind nur bedingt als Richtwert anzusehen, da in einer Fachklinik, Asklepios Klinik Birkenwerder, vorwiegend Patienten operiert werden, die erkrankt sind, das heißt diese Patienten haben viele Nebenerkrankungen, die die Komplikationsrate beeinflussen.

E-3 Ergebnisse in der externen Qualitätssicherung gemäß § 137 SGB V

Das Krankenhaus kann hier Ergebnisse aus dem externen Qualitätssicherungsverfahren in tabellarischer Form darstellen.

Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum (2004) Bis heute wurden in der ASKLEPIOS Klinik Birkenwerder zahlreiche Projekte zur internen und externen Qualitätssicherung realisiert, die zu einer erheblichen Verbesserung der Versorgungsqualität geführt haben. So wurden zum Beispiel im Jahr 2004 folgende durchgeführt: - Anerkennung DDG als Behandlungseinrichtung Typ 1- und Typ 2- Diabetiker,

Anerkennung der AG Fuß - Ausbau des Intranets unter Verantwortung der EDV-Abteilung - Überarbeitung der hausinternen Pflegeplanung durch die AG Pflege - Erarbeitung von je 1 Behandlungspfad je Fachbereich unter Verantwortung der

Klinikleitung - Pflege der Datenbank zur Auswertung der kontinuierlichen Patientenbefragung durch die QM-Beauftragte - Arbeit in Qualitätszirkeln zu den Themen wie u.a.: o Erstellung des KTQ- Berichte o Wegeleitsystem und Orientierung in der Klinik o Verlegung (intern/ extern) o Annahme und Aufnahme von Notfällen o Darstellung der Visiten-, Essens- und Besuchszeiten Geplante Maßnahmen im Qualitätsmanagement 2005 Auch für das Jahr 2005 sind alle Bereiche der ASKLEPIOS Klinik Birkenwerder bestrebt, sich nachweislich zu verbessern. Bezugnehmend auf neue Anforderungen und die Analysen des Jahres 2004 (QM-Bewertung, interne und externe Qualitätssicherungsmaßnahmen, Patientenbefragung, Beschwerde-Management, interne Audits, Betriebliches Vorschlagswesen), wurden Verbesserungspotentiale formuliert und dokumentiert. Schwerpunkte sind: - Kunden über durchgeführte Verbesserungen informieren - Anzahl der Behandlungspfade ausbauen und Kennzahlen zu diesen entwickeln - Überregionale Informationswege ausbauen - Umsetzung der Verbesserungspotentiale aus der KTQ-Zertifizierung - DRG-Eingruppierung nach den Gesetzlichkeiten ausrichten und optimieren - 3. Bauabschnitt planen und umsetzen - Optimierung der Planung der Operationen - Durchführung von Patienteninformationsveranstaltungen - Serviceleistungen verbessern Patientenverpflegung in der Cafeteria - Kurzliegerstation etablieren - Klinikfernsehkanal installieren

Im Krankenhaus sind folgende ausgewählte Projekte des Qualitätsmanagements im Berichtszeitraum durchgeführt worden:

F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum

Verantwortlicher für den Qualitätsbericht: - Geschäftsführerin - Qualitätsmanagementbeauftragte Ansprechpartner: - Geschäftsführerin - Qualitätsmanagementbeauftragte - Verantwortlicher für Öffentlichkeitsarbeit der Klinik - Pressestelle ASKLEPIOS - weitere siehe Homepage im Internet Links: - www.asklepios/birkenwerder.com - www.asklepios.com - Flyer der Klinik - KTQ- Qualitätsbericht

G Weitergehende Informationen

Verantwortliche und Ansprechpartner

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ASKLEPIOS KLINIKBIRKENWERDER€¦ · • arthroskopische Operationen von Knie, Schulter, Ellenbogen, Handgelenk und Sprunggelenk • Rheuma-, Hand- und Fußchirurgie (volle Weiterbildungsermächtigung