28. April 2014

Arzneimitteltherapie im höheren Lebensalter: Medikationsfehler und PRISCUS-Liste

Prof. Dr. med. Petra A. ThürmannPhilipp Klee-Institut für Klinische PharmakologieHELIOS Klinikum WuppertalLehrstuhl für Klinische PharmakologieUniversität Witten/Herdecke

Folie 2

Potentielle Interessenskonflikte

Angestellt:bei HELIOS; keine leistungsbezogenen Gehaltsanteile

Beratungstätigkeit:Biotest Pharma AG; MYR

Honorare:rottapharm Maddaus (Vortrag), Bayer Healthcare AG (Vortrag)

Finanzierung wissenschaftlicher Untersuchungen:Biotest Pharma AG (Phase I Studie); Bayer HealthcareAG (Phase I Studien), BMBF, BMG

Aktienbesitz:keine

Folie 3

Leitliniengerechte (?) Therapie, Frau 81 Jbei Hypertonie, Hypercholesterinämie, z.N. Herzinfark t, Herzinsuffizienz, Diabetes mellitus Typ 2, Osteoporose , Kniegelenksarthrose

Medikament Einnahme Indikation

Ramipril 5 mg 1-0-1 Hypertonie, Herzinsuffizienz

HCT 25 mg 1-1-0 Hypertonie, Herzinsuffizienz

Metoprolol 50 mg 1-0-1 Hypertonie, Herzinsuffizienz

Spironolacton 25 mg 1-0-0 Herzinsuffizienz

ASS 100 mg 1-0-0 Z.n. Infarkt

Simvastatin 40 mg 0-0-1 Hypercholesterinämie, Z.n. Infarkt

Eucreas® (Metformin 850 mg/ Vildagliptin 50 mg)

1-0-1 Diabetes mellitus Typ 2

Naproxen 250 mg 1-1-1 Kniegelenksarthrose (bei Bedarf)

Omeprazol 20 mg 1-0-0 Magenschutz (ASS + NSAR)

Fosavance(Alendronsäure/Vitamin D)

1 mal wöch.

Osteoporose

Mirtazapin 30 mg 0-0-0-1 Depression, Schlafstörung

Folie 4

Warum kann das nicht gut sein?

Folie 5

Polypharmazie: eine Quelle für Medikationsfehler und Nebenwirkungen

• Polypharmazie � Interaktionen � Nebenwirkungen

� Adhärenz

Unübersichtlichkeit � Dosierungen, Doppelverordnungen

Nebenwirkungen � Verordnungskaskaden

• Medikationsfehler = Fehler im Medikationsprozess, die

durch den Arzt, die Pflegekraft, den Apotheker oder den

Patienten selbst verursacht werden.

• Medikationsprozess umfasst alle Aspekte von der

Auswahl des Medikamentes, seiner Dosierung bis hin zur

Verabreichung beim oder Anwendung durch Patienten.

Folie 6

Non-Adhärenz als Ursache für UAEs bei Älteren

Kohortenstudie an ca. 30.000 Medicare-Versicherten ü ber 12 MonateMittleres Alter 74 Jahre, zu Hause lebendN = 1523 UAEs

0

10

20

30

40

50

60

70

Verordnungsfehler Monitoring Fehler Patient non Compl iance Dispensierfehler

Pro

zen

t (%

)vermeidbar

nicht vermeidbar

Gurwitz JH et al, JAMA 2003

Folie 7

Adhärenz mit der Herzinsuffizienz-Medikation und Mortalität

Gislason et al, Circulation 2007

Gis

laso

net

al,

Circ

ulat

ion

2007

Folie 8

Non-Adhärenz bei oralen Antidiabetika als Ursache für stationäre Einweisungen?

Antidiabetika !

Über-Compliance bei oralen Antidiabetika häufiger bei einmal täglicher Applikation als bei 2-3 mal täglicher Einnahme!Winkler et al, Swiss Med Wkly 2002

Netzwerk regionaler Netzwerk regionaler Netzwerk regionaler Netzwerk regionaler PharmakovigilanzzentrenPharmakovigilanzzentrenPharmakovigilanzzentrenPharmakovigilanzzentren

Bei ca. 2/3 der Patienten war non-Adhärenz die Ursache für UAE(Reimann IR et al, 2007)

Folie 9

Ab wie vielen Einnahmen bzw. Tabletten/d wird‘s kritisch?

• Zwischen einmal und zweimal tägl. Einnahme meist kein Unterschied in der Adhärenz (Eisen et al, Arch Intern Med. 1990; Kruse et al, Int J Clin Pharmacol Ther 1994)

• Bei einmal täglicher Gabe etwa doppelt so viele Tage ganz ohne Medikation im Vergleich zu zweimal tägl. Einnahme (Kruse et al, Int J Clin Pharmacol Ther 1994)

• Ab 3 mal täglicher Einnahme signifikante Reduktion der Adhärenz (Paes et al, Diabetes Care 1997)

• Abendlich Dosen fallen eher aus als morgendliche (Kruse et al, Int J Clin Pharmacol Ther 1994)

Folie 10

Ab wie vielen Einnahmen bzw. Tabletten/d wird‘s kritisch?

• Zwischen einmal und zweimal tägl. Einnahme meist kein Unterschied in der Adhärenz (Eisen et al, Arch Intern Med. 1990; Kruse et al, Int J Clin Pharmacol Ther 1994)

• Bei einmal täglicher Gabe etwa doppelt so viele Tage ganz ohne Medikation im Vergleich zu zweimal tägl. Einnahme (Kruse et al, Int J Clin Pharmacol Ther 1994)

• Ab 3 mal täglicher Einnahme signifikante Reduktion der Adhärenz (Paes et al, Diabetes Care 1997)

• Abendlich Dosen fallen eher aus als morgendliche (Kruse et al, Int J Clin Pharmacol Ther 1994)

Folie 11

Arzneistoff Dosis Indikation

Valsartan 80 mg 1-0-0-0 Hypertonie

Torasemid 20 mg 1-1-0-0 Hypertonie/Herzinsuffizienz

Bisoprolol 5 mg 1-0-0-0 Hypertonie/Vorhofflimmern/HI

ß-Acetyldigoxin 0,2 mg 1-0-0-0 Vorhofflimmern/Herzinsuffizienz

ASS 100 mg 1-0-0-0 Vorhofflimmern

Metamizol 500 mg 1-1-1-0 Gonarthrose/Schmerztherapie

Fentanyl Matrixpfl. 12 µg/h Di + Fr Gonarthrose/Schmerztherapie

MCP Supp. 10 mg 1-0-1-0 Übelkeit

Risperidon 1 mg 1-0-2-0 Unruhezustände bei Demenz

Alprazolam 0,5 mg ½-½-1-0 Unruhezustände

Promethazin 30 mg 1-1-1-0 Unruhezustände/Übelkeit

Prothipendyl 0-0-0-1 Unruhezustände

Dimenhydrinat Supp. 4 x 1 Supp. bei Übelkeit

Promethazin 30 mg 3 x 30 mg bei Unruhezuständen

Medikationsprobleme und Fehler …Medikation einer Heimbewohnerin

Folie 12

• 1. stationäre Aufnahme wegen Verschlechterung des Allgemeinzustandes.

• Entlassungsbrief: verordnet u. a. Novodigal 0,1 mg.

• Arztpraxis schickt Rezept über Digotab 0,2 mg.

• 2. stationäre Aufnahme wegen anhaltender Nausea und Emesis.

• Entlassungsbrief: verordnet u. a. Novodigal 0,1 mg.

• Arztpraxis schickt Rezept über Digotab 0,2 mg.

• Pflegebericht: Allgemeinzustand (Erbrechen) bessert sich nicht. Unruhe und Verwirrtheit nehmen weiter zu.

• Im Rahmen der präfinalen Palliativmassnahmen werden bis auf Analgetika alle Medikamente abgesetzt

• Nach einer Woche Patientin allseits orientiert, isst mit Appetit

Epikrise

Folie 13

Arzneistoff Dosis Indikation

Valsartan 80 mg 1-0-0-0 Hypertonie

Torasemid 20 mg 1-1-0-0 Hypertonie/Herzinsuffizienz

Bisoprolol 5 mg 1-0-0-0 Hypertonie/Vorhofflimmern/HI

ß-Acetyldigoxin 0,2 mg 1-0-0-0 Vorhofflimmern/Herzinsuffizienz

ASS 100 mg 1-0-0-0 Vorhofflimmern

Metamizol 500 mg 1-1-1-0 Gonarthrose/Schmerztherapie

Fentanyl Matrixpfl. 12 µg/h Di + Fr Gonarthrose/Schmerztherapie

MCP Supp. 10 mg 1-0-1-0 Übelkeit

Risperidon 1 mg 1-0-2-0 Unruhezustände bei Demenz

Alprazolam 0,5 mg ½-½-1-0 Unruhezustände

Promethazin 30 mg 1-1-1-0 Unruhezustände/Übelkeit

Prothipendyl 0-0-0-1 Unruhezustände

Dimenhydrinat Supp. 4 x 1 Supp. bei Übelkeit

Promethazin 30 mg 3 x 30 mg bei Unruhezuständen

Medikationsprobleme und Fehler …Medikation einer Heimbewohnerin

Folie 14

Problemfelder

• Wirkungen von Medikamenten im Alter �

• Verordnungskaskaden

• Dosierung nicht Altersgerecht - Nierenfunktion

• Nebenwirkung oder (neue) Krankheit?

• Selbst leicht demente Patienten können sich zur Kognition nur begrenzt äußern

• Kompetenz der Pflegenden (Beobachtung) wurde nicht berücksichtigt

• Kommunikation Heim – Hausarzt - Krankenhaus –Hausarzt – Heim …

Folie 15

• Polypharmazie• Iscover im Haus nicht

vorhanden, gegen Plavixausgetauscht

• Operativer Eingriff geplant• Iscover sollte abgesetzt

werden• Plavix ≠ Iscover?• Plavix wurde nicht

pausiert �Op verschoben

Medikation an den Sektorengrenzen und im stationären Bereich

Folie 16

Maßnahmen zur Verbesserung

• Sensibilisierung von Ärzten und Pflegenden für das

Thema Medikationssicherheit, Fortbildungen, …

elektronische Verordnung mit Decision Support

Systemen

• Broschüre für die UND Einbindung der Patienten

• Medikationsplan bei Entlassung und Gespräch mit dem

Patienten

– Therapiedauer (z.B. Schmerzmedikation, PPIs)

– Besonders kennzeichnen: neue Medikation

Folie 17

Maßnahmen zur Verbesserung

• Sensibilisierung von Ärzten und Pflegenden für das

Thema Medikationssicherheit, Fortbildungen, …

elektronische Verordnung mit Decision Support

Systemen

• Broschüre für die UND Einbindung der Patienten

• Medikationsplan bei Entlassung und Gespräch mit dem

Patienten

– Therapiedauer (z.B. Schmerzmedikation, PPIs)

– Besonders kennzeichnen: neue Medikation

Folie 18

Maßnahmen zur Verbesserung

• Sensibilisierung von Ärzten und Pflegenden für das

Thema Medikationssicherheit, Fortbildungen, …

elektronische Verordnung mit Decision Support

Systemen

• Broschüre für die UND Einbindung der Patienten

• Medikationsplan bei Entlassung und Gespräch mit dem

Patienten

– Therapiedauer (z.B. Schmerzmedikation, PPIs)

– Besonders kennzeichnen: neue Medikation

Folie 196. Nationaler Qualitätskongress Gesundheit 2012

Der Medikationsplan soll:

• - Einen hohen Wiedererkennungswert haben

• - der Vereinheitlichung der Arzneimittel-Dokumentation dienen

• - Sektorale Grenzen überwinden

• - Dient den Patienten als zentrale, haptische und visuelle Orientierungshilfe

• - den Leistungserbringern als Aktualisierungs- und Koordinierungsmedium in der Behandlungskette

Aktionsplan AMTS 2010-2012 des BMG

Checklisten für das ärztliche Schnitt-stellenmanagement zwischen den Versorgungssektoren

Der Medikationsplan

Folie 20

Pharmakotherapie im Alter –überprüfen & nach dem Therapieziel fragen!

� Einmal jährlich Medikationscheck

� Alles noch indiziert?

� Verträglichkeit?

� Wechselwirkungen?

� OTC-Präparate

� Einmal jährlich Nierenfunktion überprüfen

� Gerinnungshemmer (ASS bis Phenprocoumon) –Blutungsprobleme?

� Neue Symptome – neue Krankheit oder Nebenwirkung?

� Stürze und Kognition

Folie 21

Kriterien für Potentiell Inadäquate Medikation ( PIM)

• Arzneistoffe oder Arzneistoffklassen, die generell bei Älteren vermieden werden sollten aufgrund mangelnder Wirksamkeit, eines hohen UAW-Risikos oder des Vorhandenseins sicherer Alternativen

• Arzneimittel, die allgemein bei älteren Patienten geeignet sind, aber bei bestimmten Erkrankungen vermieden werden sollten

• Bestimmte Dosierungen, die im Alter vermieden werden sollten

Holt, Schmiedl & Thürmann, Deutsch Ärztebl Int 2010

Folie 22

Kriterien für Potentiell Inadäquate Medikation ( PIM)

• Arzneistoffe oder Arzneistoffklassen, die generell bei Älteren vermieden werden sollten aufgrund mangelnder Wirksamkeit, eines hohen UAW-Risikos oder des Vorhandenseins sicherer Alternativen

• Arzneimittel, die allgemein bei älteren Patienten geeignet sind, aber bei bestimmten Erkrankungen vermieden werden sollten

• Bestimmte Dosierungen, die im Alter vermieden werden sollten

- Anticholinergika, z.B. einige Urologika, TZA

- Fall-risk increasing drugsz.B. schnell-wirksames Nifedipin,Doxazosin- Langwirkende Benzodiazepine

- Verschiedene NSAID z.B. Indometacin

Folie 23

• 65-jähriger rüstiger Herr in gutem Allgemeinzustand

(78 kg KG; 1,78 m; Serum-Krea. 1,1 mg/dl; Krea.-Clearance 73,86 ml/min)

• Osteoporose (idiopathisch), daher Schmerzen:

Bisphosphonat (Alendronsäure, 70 mg/Woche)

Fentanyl-TTS (50 µg/h)

Ibuprofen (2 x 400 mg bei Bedarf)

• Blasenfunktionsstörung: Oxybutynin (20 mg/d)

• Hypertonie: Ramipril (10 mg/d)

• Umstellung (trotz Zufriedenheit des Patienten) der Schmerzmedikation:

Oxycodon (retard-Präparat, 2x80 mg/d)

Amitriptylin (2x 75 mg/d)

Fallbeispiel

Folie 24

• 65-jähriger rüstiger Herr in gutem Allgemeinzustand

(78 kg KG; 1,78 m; Serum-Krea. 1,1 mg/dl; Krea.-Clearance 73,86 ml/min)

• Osteoporose (idiopathisch), daher Schmerzen:

Bisphosphonat (Alendronsäure, 70 mg/Woche)

Fentanyl-TTS (50 µg/h)

Ibuprofen (2 x 400 mg bei Bedarf)

• Blasenfunktionsstörung: Oxybutynin (20 mg/d)

• Hypertonie: Ramipril (10 mg/d)

• Umstellung (trotz Zufriedenheit des Patienten) der Schmerzmedikation:

Oxycodon (retard-Präparat, 2x80 mg/d)

Amitriptylin (2x 75 mg/d)

Fallbeispiel

➨ Schwindel, Gangstörung, deutliche kognitive Beeinträchtigung, Mundtrockenheit

Folie 25

UAW-verdächtige Symptome -kurzgefasst

Prinzipiell kann jedes neue Symptom eine UAW sein – und

keine neue Krankheit

Symptom Verdächtige Arzneimittel

Sturz Benzodiazepine, Antihypertensiva, Trizyklische Antidepressiva (z.B. Amitriptylin, Doxepin), NSAID

Kognitionsstörungen Delir, Demenz, Somnolenz

Benzodiazepine, Trizyklische Antidepressiva (z.B. Amitriptylin, Doxepin), Neuroleptika

Gastrointestinale Symptome

Antibiotika, NSAID, Herzglykoside, Opoide

Folie 26

Werkzeuge zur Reduktion/Optimierung der Polypharmazie im Alter

Einmal jährlicher Medikationscheck und Überprüfung

nach stationärer Entlassung

„Leitlinien“ für ältere Menschen:

• Die FORTA-Kriterien (http://download.springer.com/static/pdf/110/art%253A10.1007%252Fs40266-

013-0146-0.pdf?auth66=1398696433_8d0cc7a464df6260177049f692868709&ext=.pdf)

• Hausärztliche Leitlinie Multimedikation

(http://www.kvhessen.de/kvhmedia/Downloads/Mitglieder/Leitlinien+_+Vorabversionen/Leitlinie+Multimedikation.pdf)

• Kognition/Stürze: PRISCUS-Liste

www.bpac.org.nz

Ja, kann

man denn

davon satt

werden?