E. Ullmer · M. SolèrAbteilung fur Pneumologie, Departement Innere Medizin A, Kantonsspital Basel, Basel, Schweiz

Asthma bronchialeund chronisch-obstruktiveLungenkrankheit (COPD)Unterschiede und Gemeinsamkeiten

rung (⇒ Schleimhautödem, Infiltrationvon Entzündungszellen, v.a. eosinophi-len Granulozyten) und einer Hyperse-kretion der Schleimdrüsen (⇒ Dyskri-nie, Mucus plugging). Durch die Frei-setzung von Sauerstoffradikalen undzytotoxischen Proteinen aus den eosi-nophilen Granulozyten wird das Bron-chialepithel zerstört (⇒ Desquamation,weitere Steigerung der bronchialenReagibilität). Langfristig entwickelt sicheine Hyperplasie der glatten Muskelzel-len und der Schleimdrüsen. Die ent-zündliche Aktivierung von Myofibro-blasten führt zur subepithelialen Ablage-rung von Kollagen unterhalb der Basal-membran, welche dadurch verdickt er-scheint (⇒ Airway remodelling) [2]. Diefür das Asthma typische Atemwegs-Hy-perreaktivität ist ebenfalls zum größtenTeil ein Resultat dieser Entzündung.

Chronische Bronchitis

Die Diagnose einer chronischen Bron-chitis wird aufgrund der Anamnese ge-stellt bei Vorliegen einer chronisch ver-mehrten Schleimproduktion mit pro-duktivem Husten über mindestens 3Monate Dauer pro Jahr in mindestens 2aufeinander folgenden Jahren.

Bei der Entstehung einer chroni-schen Bronchitis haben inhalative No-xen, insbesondere Zigarettenrauch, ei-ne entscheidende Bedeutung. Chroni-sche Irritation der Bronchien führt zu

Definitionen

Im folgenden sollen die 3 wichtigstenKrankheiten, die zur chronischen Atem-wegsobstruktion führen, das Asthmabronchiale, die chronische Bronchitisund das Lungenemphysem kurz defi-niert und in ihren therapierelevantenAspekten charakterisiert werden.

Asthma bronchiale

Das Asthma bronchiale ist eine Erkran-kung der Atemwege, die mit einer varia-blen, im Allgemeinen reversiblen Bron-chialobstruktion auf dem Boden einerspezifischen eosinophilen Bronchial-schleimhautentzündung einhergeht.Die-se Veränderungen finden sich sowohlbeim extrinsischen (=allergischen) alsauch beim intrinsischen (=nichtallergi-schen) Asthma bronchiale. Beiden ge-meinsam ist auch eine ausgeprägteÜberempfindlichkeit der Bronchien aufunspezifische Reize.

Die Bronchialschleimhautentzün-dung beim Asthma bronchiale wird voneosinophilen Granulozyten, Mastzellenund aktivierten lymphozytären Zellenvom Th2-Typ dominiert. Details der In-teraktion dieser Elemente im asthmati-schen Entzündungsprozeß werden indiesem Heft anderweitig im Detail dis-kutiert.

Allergen- oder unspezifisch ver-mittelte Mastzelldegranulation und Eo-sinophilen-Aktivierung führt durchMediatorwirkung zu einer Kontraktionder glatten Bronchialmuskeln (⇒ Bron-chospasmus), einer Dilatation der Bron-chialgefäße mit Permeabilitätssteige-

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ÜbersichtInternist1999 · 40:837–843 © Springer-Verlag 1999

Zum Thema

Asthma bronchiale und die chronisch-

obstruktive Lungenkrankheit (COPD) sind

die beiden Hauptvertreter der obstruktiven

Atemwegserkrankungen.Während bei

Kindern und jungen Erwachsenen vor allem

das allergische Asthma weit im Vordergrund

steht, kommen im mittleren und fortge-

schrittenen Alter die beiden Krankheiten

nebeneinander mit einer für die interni-

stische Praxis relevanten Häufigkeit vor (je

5–10% der Bevölkerung). Sie werden mit

teilweise denselben, vorwiegend inhala-

tiven Medikamenten behandelt, und zeigen

von Klinik und Lungenfunktion her sicherlich

eine echte Überlappung. Aufgrund der

unterschiedlichen Pathophysiologie und

Prognose ist aber wichtig und richtig, die

beiden Krankheiten soweit möglich ausein-

anderzuhalten. Nur so können realistische

Therapieziele effizient angestrebt und unnö-

tige Kosten und Nebenwirkungen vermie-

den werden.

Schlüsselwörter

Asthma bronchiale ·

COPD (chronisch-obstruktive

Lungenkrankheit

Priv.-Doz. Dr. M. SolèrAbteilung für Pneumologie, Kantonsspital Basel,

Petersgraben 4, CH-4031 Basel&/fn-block:&bdy:

einer Hypertrophie und Überfunktiondes schleimbildenden Apparates undzum Verlust von funktionstüchtigemFlimmerepithel. Die gestörte mukozi-liäre Clearance begünstigt eine Koloni-sation der Atemwege mit Bakterien unddamit rezidivierende Infekte. Der Er-satz von Surfactant- und Antiprote-asen-bildenden Clara-Zellen durch Pfla-sterzellen in den kleinen Atemwegenfördert die proteolytische Zerstörungvon Bronchial- und Alveolarwändenund damit die Entwicklung eines zen-trolobulären Emphysems.

Lungenemphysem

Die Definition des Lungenemphysemsbasiert auf anatomischen Kriterienund setzt eine irreversible Erweitungder Atemwege distal der Bronchioliterminales mit Zerstörung von Alveo-larsepten ohne relevante Fibrosierungvoraus. Da diese morphologischen Ver-änderungen schwierig nachzuweisensind, wird die Diagnose meist indirektaufgrund klinischer Zeichen wie Lun-genüberblähung (Fassthorax), Tracheo-bronchialkollaps und erniedrigte Dif-fusionskapazität sowie dem radiologi-schen, gegebenenfalls dem CT-Befundgestellt. Abbildung 1 skizziert die Bezie-hung dieser 3 Grunderkrankungen zu-

Chronisch-obstruktiveLungenkrankheit (COPD)

Die COPD (=chronic obstructive pul-monary disease) ist eine chronische,letztlich entzündliche Atemwegserkran-kung, deren Charakteristikum jedocheine nach Inhalation von β2-Agonistennicht oder nur partiell reversible, lang-fristig progrediente exspiratorische Atem-flußbehinderung ist. COPD umfaßt Pati-enten mit den Krankheiten chronischeBronchitis und/oder Lungenemphy-sem, sofern sie lungenfunktionell eineObstruktion aufweisen.

Im Gegensatz zum Asthma kenn-zeichnet die COPD eine neutrophileund monozytäre Entzündung mit Über-wiegen von CD8-Lymphozyten. Der Eo-sinophilenanteil ist gering, kann aberbei Exazerbationen ansteigen.

Anamnese

Asthma. Die Unterscheidung dieser bei-den obstruktiven Syndrome beginnt, wiemeist in der Medizin, mit der Anamnese.Das allergische Asthma beginnt oft in derKindheit. Schilderungen von wiederkeh-renden Episoden mit akuter Dyspnoe,giemender Atmung und zähem Sekretsind richtungweisend. Typisch ist einevariable Klinik mit intermittierenden Be-schwerden. Im Intervall können Sympto-me fehlen, oder es besteht lediglich einReizhusten. Das intrinsische Asthma be-ginnt oft erst im 4. oder 5. Dezennium.Typischerweise wird die Diagnose nachpersistierendem Husten im Anschluß aneinen akuten viralen Infekt gestellt.

COPD. Die COPD manifestiert sich typi-scherweise erst nach dem 40. Lebens-jahr. Die Klinik ist langsam progre-dient, weniger schwankend und oftüber lange Jahre durch einen produkti-ven Husten (chronische Bronchitis) ge-prägt. Meist führt aber erst das Auftre-ten einer langsam zunehmenden An-strengungsdyspnoe zum Arztbesuch.

Auch wenn die Anamnese oft rich-tungsweisend für eine Zuordnung hin-sichtlich der Grundkrankheit ist, mußeine lungenfunktionelle Untersuchung(Spirometrie, Diffusionskapazität, ggf.Methacholin-Provokationstest) als in-tegraler Bestandteil der Diagnostik beidiesen Krankheiten gefordert werden.

Allergologische Abklärungen (Prick-Hauttest, eventuell spezifisches IgE im

einander und zur COPD, die immer ei-ne nachgewiesene Obstruktion voraus-setzt [1].

Pathogenetisch resultiert nach demProteasen/Antiproteasen-Modell der Em-physementstehung das Lungenemphy-sem aus einem Ungleichgewicht vonproteolytischen Enzymen und antipro-teolytischen Schutzmechanismen (An-tiproteasen). Sowohl eine vermehrteFreisetzung von Elastase aus Neutro-philen und Makrophagen im Rahmeneines Entzündungsprozesses als auchein angeborener oder erworbener Man-gel an Inhibitoren kann ein proteolyti-sches Übergewicht hervorrufen. Pro-teasen greifen die Kollagen- und Ela-stinfasern des Lungengerüsts an. Anti-proteasen sind sehr empfindlich aufOxidation und verlieren dadurch ihreFunktionsfähigkeit. Zigarettenrauch ent-hält reichlich reaktive Sauerstoffpro-dukte, welche α1-Antitrypsin inaktivie-ren und dadurch die Elastasen-indu-zierte Gewebsschädigung steigern. En-dogene Antioxidantien bieten einenSchutz vor diesen inhalativen (exoge-nen) oder im Rahmen des Entzün-dungsprozesses freigesetzten (endoge-nen) Oxidantien. Eine gestörte Oxidan-tien/Antioxidantien-Balance trägt da-her ebenfalls zur Emphysementstehungbei [3].

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Abb. 1 m COPD: Beziehung zwischen chronischer Bronchitis, Emphysem, Asthma bronchiale undAtemflußbehinderung im nichtproportionalen Venn-Diagramm.Die chronische Bronchitis ist klinisch durch einen chronisch produktiven Husten gekennzeichnet, sie kann mit

oder ohne Obstruktion vorkommen. Beim Lungenemphysem dominiert eine Parenchymdestruktion, welche

durch Verminderung der radialen Zugkräfte auf die Bronchuswand zu einer Atemflußminderung führt.

Überlappungen dieser beiden Grundkrankheiten sind möglich. Insbesondere Patienten mit chronischer

Bronchitis als Folge inhalativer Noxen können Destruktionen des angrenzenden Lungengewebes im Sinne eines

zentroazinären Lungenemphysems entwickeln. Gelegentlich finden sich Kombinationen mit Aspekten des

Asthma bronchiale, wie z.B. eine bronchiale Hyperreagibilität oder Reversibilität, Patienten mit chronischer

Bronchitis oder Lungenemphysem zeigen allerdings nie eine vollständige Reversibilität. Die Untergruppe mit

COPD ist schraffiert dargestellt, Patienten mit Asthma bronchiale und vollständig reversibler Atemwegsob-

struktion sind ausgegrenzt

Serum) und Blut- und Sputumuntersu-chungen (Eosinophilie) geben weitereAnhaltspunkte. Das Röntgenbild leistetbei der Abgrenzung eines Asthmas voneiner COPD kaum Hilfestellung, dientaber dem Ausschluß anderer Dyspnoe-ursachen.

Risikofaktoren

Asthma. Risikofaktoren sind zu evaluie-ren. Beim Asthma müssen Atopien undmögliche berufliche Expositionen (Iso-cyanat) erfragt werden. Daneben sindUmweltnoxen und genetische Faktorenbedeutsam.

COPD. Bei der COPD ist das Zigaretten-rauchen mit einem Anteil von 80–90%wichtigster ätiologischer Faktor. Aktu-eller Zigarettenkonsum und bisherigePackyears sind daher detailliert zu er-fragen und gelten als starkes Argumentfür eine COPD als Obstruktionsursache.Umweltnoxen oder berufliche Expositi-on gegenüber inhalativen Noxen sowiegenetische Faktoren sind ebenfalls be-deutsam. Ein α1-Antitrypsinmangelund das damit einhergehende Emphy-semrisiko ist zwar gut dokumentiert,diese Patienten machen aber unter 1%des COPD-Kollektivs aus.An diese Ätio-logie ist vor allem dann zu denken,wenn ein Emphysem bereits im frühenErwachsenenalter oder nach nur gerin-gem Nikotinabusus nachgewiesen wird.

Auslöser

Asthma. Neben den Risikofaktoren sindauch Auslöser der Symptome zu erfra-gen.Asthma-Patienten beschreiben häu-fig eine akute Verschlechterung bei Käl-teexposition, körperlicher Anstren-gung, Exposition gegenüber Allergenenoder inhalativen Noxen, seltener nachEinnahme von nichtsteroidalen Anti-rheumatika. Die Symptome treten ge-häuft nächtlich oder frühmorgens auf,bei Pollenallergien auch saisonal.

COPD. Klassisch für die COPD im stabilenZustand ist die langsam progredien-te Anstrengungsdyspnoe. Akute Ver-schlechterungen sind meist durch Infekteausgelöst. Vermehrtes oder purulentesSputum sowie vermehrte Dyspnoe geltenals klinische Zeichen einer Infektexazer-bation, die in der Mehrzahl der Fälledurch einen Virusinfekt verursacht ist.

die Belastbarkeit gesteigert werden [4].Die Aussagekraft der Spirometrie ist da-her bei COPD beschränkt und sollte zurBeurteilung im Langzeitverlauf durchBelastungstests (6-Minuten-Gehtest, Er-gospirometrie) ergänzt werden.

Bronchiale Hyperreaktivität

Unter einer bronchialen Hyperreaktivi-tät versteht man eine abnorm leichtauslösbare oder überschießende ob-struktive Atemwegsreaktion auf chemi-sche, physikalische oder pharmakologi-sche Stimuli. Für die Messung wird einReizstoff (z.B. Histamin, Carbachol oderMethacholin) in steigender Dosierunginhaliert und nach jeder Stufe eine Spi-rometrie gemessen. Als Schwellenwert(PD20) gilt die Provokationsdosis, wel-che eine Abnahme des Ausgangs-FEV1

um 20% hervorruft. Die eosinophileAtemwegsentzündung führt beim Asth-ma bronchiale zu einer Überempfind-lichkeit der Bronchien, die als das „Mar-kenzeichen“ des Asthma bezeichnet wer-den kann und die auch im Intervall, d.h.bei asymptomatischen Patienten, ohneSteroidmedikation vorhanden ist. Beiunauffälliger Spirometrie und Asthma-typischer Anamnese kann deshalb einProvokationstest ein Asthma bronchia-le aufdecken. Änderungen der bron-chialen Empfindlichkeit sind ein indi-rekter Hinweis auf den Entzündungs-zustand der Atemwege, zur Verlaufs-kontrolle sind jedoch Peak flow-Mes-sungen und die Spirometrie besser ge-eignet.

Auch COPD-Patienten zeigen gele-gentlich eine bronchiale Hyperreaktivi-tät im Methacholin- oder Histamin-Test. Diese ist aber meist nur geringgra-dig. Bei bereits etablierter Atemflußver-minderung ist die Aussagekraft desProvokationstests allerdings einge-schränkt, da bei bereits erniedrigtemAusgangs-FEV1 leichter eine Abnahmeum 20% als bei normaler Ausgangsspi-rometrie erreicht wird.

Diffusionskapazität

Das Gasvolumen, welches unter stan-dardisierten Temperatur- und Luft-druckbedingungen bei einer bestimm-ten alveolokapillären Druckdifferenzpro Zeiteinheit aus den Lungenalveolenins Kapillarblut diffundiert, wird alsDiffusionskapazität dieses Gases be-

Funktionelle Aspekte

Reversibilität

Die Bronchialobstruktion beim Asthmaberuht zu einem wesentlichen Teil aufeiner durch Entzündungsmediatorenvermittelten Kontraktion glatter Mus-kelzellen (Bronchospasmus). Diese Ver-änderung ist funktionell und daherkurzfristig reversibel. Dies erklärt dasrasche und signifikante Ansprechennach Inhalation eines β2-Agonisten. EinAnstieg des FEV1 um mindestens 15%und 200 ml im Rahmen der Lungen-funktionsmessung definiert eine rever-sible Obstruktion und spricht für dasVorliegen eines Asthmas (Abb. 2a).

Die entzündlichen Veränderungenwie Schleimhautödem, Zellinfiltrationund Dyskrinie sprechen mittelfristigauf die Steroid-Therapie an, was mit ei-ner weiteren Abnahme des Obstrukti-onsgrades verbunden ist. Im chroni-schen Verlauf können bei ungenügen-der antientzündlicher Kontrolle beimAsthma aber strukturelle Veränderun-gen der Bronchialwand entstehen (Re-modelling), welche eine teilweise fixier-te, nicht mehr vollständig reversibleAtemflußbehinderung zur Folge haben.

Im Gegensatz zum Asthma sind beider COPD hinsichtlich der Obstruktionvorwiegend strukturelle Veränderun-gen maßgebend. Hauptursache derAtemflußminderung ist bei der chroni-schen Bronchitis das „airway remodel-ling“ im Bereich der Bronchiolen, beimEmphysem der Lungenparenchymver-lust. Durch die Destruktion der Alveo-larwände vermindern sich die radialenZugkräfte (elastic recoil) auf die Bron-chuswand. Bevorzugt bei forcierter Ex-spiration und bei Anstrengung kannso ein Bronchialkollaps auftreten, derdie ventilatorische Kapazität limitiert(Abb. 2b).

Ein Bronchospasmus, d.h. einefunktionelle, akut reversible Kompo-nente, ist bei der COPD weit geringerausgeprägt, das Ansprechen im Bron-chospasmolysetest daher nicht zu er-warten. Das Fehlen eines am FEV1 ge-messenen Akuteffekts der β2-Agonistenschließt allerdings einen Therapiebene-fit auf die subjektiv empfundene Dys-pnoe nicht aus. Durch Verminderungder Lungenüberblähung kann bei kon-stantem FEV1 die Atemarbeit und damitdie Belastungsdyspnoe reduziert und

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zeichnet. Sie wird mit der Kohlenmon-oxid-Einatemzug-Methode bestimmt(=CO-Transferfaktor). Die Diffusions-strecke, d.h. die für den Gasaustauschzur Verfügung stehende Oberfläche imAlveolarraum und die alveolokapilläreMembrandicke sowie das kapilläre Blut-volumen, sind maßgebliche Faktoren.

Beim Asthma bronchiale bestehteine Ventilations-Verteilungsstörung,die Diffusionskapazität ist im allgemei-nen nicht reduziert. Bei der COPD bzw.beim Emphysem ist die Diffusions-strecke durch den Alveolarschwund

ne scharfe Trennung zwischen Asthmabronchiale und COPD ist nicht immermöglich. Einerseits können Asthma-Pa-tienten im Langzeitverlauf strukturelleVeränderungen der kleinen Atemwegemit fixierter Atemflußbehinderung ent-wickeln. Andererseits finden sich beiCOPD-Patienten häufig Komponenteneines Asthma bronchiale. Diese Unter-gruppe kann funktionelle (bronchialeHyperreaktivität, Reversibilität), mor-phologische (Basalmembranverdickung)und laborchemische (Eosinophilie imSputum und BAL) Merkmale einesAsthmas aufweisen. Die medikamentö-se Therapie sollte sich hier nach denRichtlinien bei Asthma orientieren.

Therapie und Prognose

Asthma

Die meisten Richtlinien für die Be-handlung des Asthma bronchiale emp-fehlen ein Stufenschema, d.h. einenAusbau der Medikation in Abhängig-keit des Schweregrads [5, 6, 7]. Allge-mein sind mögliche Auslöser wie Aller-gene, NSAR, Betablocker oder inhalativeNoxen einschließlich Passivrauchen zumeiden. Lediglich bei sporadischen Be-schwerden sind bedarfsorientiert inha-lierte, kurzwirksame β2-Agonisten aus-reichend. Falls diese mehr als 3-mal wö-chentlich angewendet werden müssen,sollten regelmäßig topische Steroideverordnet werden. Diese antientzündli-che Basistherapie mit inhalativen Ste-roiden ist hochwirksam und zudementscheidend für den Krankheitsver-lauf und die langfristige Prognose. ImGegensatz zu Bronchodilatatoren wir-ken sie nicht primär auf die Folgen derAtemwegsentzündung, sondern redu-zieren diese direkt.

Da inhalative Steroide im Vergleichzu Bronchodilatatoren aber bei Be-schwerden nicht akut wirksam sind,werden sie vom Patienten subjektivhäufig als weniger effizient eingestuft.Eine ungerechtfertigte, jedoch weit ver-breitete Steroidfurcht mindert dieCompliance weiter. Daher sollte der be-handelnde Arzt den Patienten entspre-chend instruieren und darauf achten,daß bei stabilem Krankheitsverlaufeventuell die Dosis reduziert, die topi-schen Steroide aber weiter regelmäßiginhaliert werden. Kurzwirksame β2-Agonisten dienen der Rescue-Therapie.

verlängert, die Zahl der Alveolarkapil-laren reduziert und die Diffusionskapa-zität entsprechend vermindert. DasAusmaß dieser Einschränkung ist einwichtiger funktioneller Indikator fürden Schweregrad des Emphysems unddeshalb für die Dokumentation desLangzeitverlaufs bei COPD geeignet.

„Overlap“

Wie in Abb. 1 angedeutet, ist die Über-lappung der 3 obstruktiven Grund-krankheiten eine klinische Realität. Ei-

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Abb. 2a,b m Spirometrische Fluß-Volumenkurven bei Asthma bronchiale und COPD. a Deutlichreversible Obstruktion nach Inhalation eines kurzwirksamen β2-Agonisten bei Asthma bronchiale,b fehlende Reversibilität bei Lungenemphysem. Der maximale exspiratorische Atemfluß(=peak flow) ist deutlich verringert. Der abrupte Abfall des Atemflusses (=check valve-Phänomen) istKorrelat eines Bronchialkollapses bei forcierter Exspiration

Bei Symptompersistenz, insbesonderebei nächtlicher Atemnot, sollte die Ba-sistherapie intensiviert werden. Lang-wirksame β2-Agonisten (Salmeterol,Formoterol) können nächtliche Be-schwerden effizient behandeln, den Be-darf an zusätzlichen kurzwirksamenβ2-Agonisten senken, die Lungenfunk-tion verbessern und die Lebensqualitätsteigern [8]. In Kombination mit in-halativen Steroiden verbessern sie dieAsthma-Kontrolle stärker als eine ver-doppelte Steroiddosis [9–11].

Die Leukotrienrezeptorantagoni-sten haben in jüngster Zeit die Asthma-Therapie bereichert, obwohl ihr Stel-lenwert und optimaler Einsatz nochunklar bleibt [12]. Der Ersatz topischerSteroide durch Leukotrienrezeptorant-agonisten ist zum jetzigen Zeitpunkt si-cherlich nicht gerechtfertigt. Bei unterInhalation von Steroiden plus kurzwir-kenden β2-Agonisten persistierenderSymptomatik kann auch mit Theophyl-lin kombiniert werden. Ein Ausbau derMedikation mit Theophyllin war beiPatienten, welche unter niedrigdosier-ter Steroidtherapie weiter über Sym-ptome klagten, einer Verdoppelung derSteroiddosis gleichwertig. Theophyllinkann daher bei Asthma, ebenso wielangwirksame β2-Agonisten und Leuko-trienrezeptorantagonisten, als „steroid-sparend“ eingestuft werden [13].

Beim Asthma bronchiale ist diePrognose bei optimaler antientzündli-cher und symptomatischer Therapiegut, der Langzeitverlauf stabil. Infektesind bei Asthma-Patienten nicht ge-häuft, eine akute respiratorische Ver-schlechterung im Rahmen eines viralenInfekts ist aber möglich.

COPD

Auch für die Behandlung der COPDwurden Richtlinien erarbeitet [1, 14, 15].Dabei haben prophylaktische Maßnah-men im Vergleich zur Pharmakothera-pie einen bedeutend größeren Stellen-wert als beim Asthma. Sie umfassen dieNikotinentwöhnung sowie die Pneu-mokokkenimpfung (alle 5 Jahre) unddie jährliche Grippeimpfung. Auch beioptimaler medikamentöser Therapieund Beachtung der erwähnten Prophy-laxe-Maßnahmen weist die COPD abereinen, zwar verlangsamt, progredientenVerlauf auf. Eine verstärkte Neigung zurespiratorischen Infekten mit Exazer-

inhalativen Steroiden bei COPD um-stritten und heute sicher nicht in jedemFall indiziert. Zur Beurteilung des Ste-roideffekts beim individuellen Patien-ten wird initial ein Steroid-Trial emp-fohlen. Dabei werden 40 mg Prednisontäglich über 14 Tage verabreicht. EineZunahme des FEV1 um mindestens 15%und absolut 200 ml gilt als signifikantesAnsprechen und stützt die Indikationfür eine anschließende Dauertherapiemit inhalativen Steroiden. Eine peroraleDauertherapie mit Steroiden ist dage-gen bei COPD nicht gerechtfertigt.

Nur etwa 10–15% der Patienten mitCOPD sind Steroid-Responders. Cha-nez bronchoskopierte COPD-Patienten,welche auf die Inhalation von Salbuta-mol keine akute Reversibilität gezeigthatten, und unterzog sie danach einemSteroidversuch. Responder unterschie-den sich durch signifikant höhere Eosi-nophilenzahlen in der BAL sowie dicke-re Basalmembranen in der Schleim-hautbiopsie. Die Steroid-Reversibilitätwar folglich mit Asthma-Charakteristikaassoziiert [19].

Ungesichert ist die Indikation fürinhalative Steroide bei Non-Respon-dern. Theoretisch könnten Steroidelangfristig durch Verminderung derneutrophilen Entzündung einen gün-stigen Effekt erzielen. Die Resultate bis-her sind aber widersprüchlich. Eine Ar-beitsgruppe [20] hat Non-Respondermit mittelschwerer COPD über 6 Mona-te mit inhalativen Steroiden versus Pla-zebo behandelt. FEV1 und klinischeSymptomatik unterschieden sich da-nach nicht signifikant, es war weder einphysiologischer noch ein funktionellerVorteil meßbar.

Andere Untersucher [21] fandennach topischen Steroiden über 2 Jahreeine Verminderung der pulmonalenBeschwerden und einen fraglich gerin-geren FEV1-Abfall. Paggiaro et al. [22]wählten klinische Outcome-Parameterund behandelten COPD-Patienten über6 Monate mit hochdosiertem inhalati-vem Fluticason oder Plazebo. Die Stero-idgruppe hatte weniger schwere Exa-zerbationen, einen leichten, aber signi-fikanten Anstieg von FEV1, FVC undPeak flow sowie der 6-Minuten-Geh-strecke. Eine aktuelle Metaanalyse [23]ermittelte bei 2-jähriger Therapiedauermit relativ hochdosierten topischenSteroiden einen Vorteil. Die Steroid-gruppe wies im Vergleich mit der Pla-

bation der Grundkrankheit ist die Re-gel. Leistungsfähigkeit und FEV1 sinkenstetig. Nikotinentwöhnung ist die ein-zig dokumentierte Maßnahme, welchedas Fortschreiten einer COPD verlang-samen und das Überleben verlängernkann [25, 26]. Nach dem 25. Lebensjahrvermindert sich das FEV1 bei Nierau-chern um 20–30 ml, beim Raucher da-gegen durchschnittlich um 50–60 mljährlich. Nikotinabstinenz senkt denjährlichen FEV1-Abfall wieder auf dieWerte von Nierauchern.

Im Gegensatz zum Asthma bron-chiale bilden nicht Steroide, sondern in-halative Bronchodilatatoren die Basisder medikamentösen Therapie. Anti-cholinergika sind aufgrund der gerin-gen systemischen Nebenwirkungen be-sonders bei älteren oder multimorbi-den Patienten vorteilhaft. Mit β2-Ago-nisten wirken sie synergistisch. Kurz-wirksamen β2-Agonisten sind sieüberlegen, gegenüber langwirksamenβ2-Agonisten erzielen sie aber keine si-gnifikant bessere Wirkung [16]. DieEntwicklung kinetisch selektiver Anti-cholinergika wie z.B. Tiotropiumbro-mid könnte zukünftig den Stellenwertder Anticholinergika als Bronchodilata-toren der ersten Wahl wieder zurücker-obern.

Ähnlich wie beim Asthma eignensich langwirksame β2-Agonisten zursymptomatischen Langzeittherapie. Ineiner plazebokontrollierten Studie anPatienten mit nichtreversibler COPDkonnte die Inhalation von 50 µg Salme-terol täglich die respiratorischen Be-schwerden am Tage sowie das Auftretennächtlicher Dyspnoeattacken mindernund den Bedarf an zusätzlichem Salbu-tamol senken. Das FEV1 stieg in den 16Behandlungswochen um bis zu 7% an.Die doppelte Salmeteroldosis erzieltekeine weitere Verbesserung, war aberdurch mehr Nebenwirkungen (Tremor)belastet [17]. Eine andere Arbeitsgrup-pe [18] konnte zeigen, daß die Inhalationvon Salmeterol 50 µg 2-mal täglich dieanhand von Fragebögen ermittelte Le-bensqualität steigern kann. Bronchodi-latatoren wirken lediglich symptoma-tisch, eine Verbesserung der Lungen-funktion unter Therapie ist nur passa-ger und nach Absetzen rasch regre-dient, eine Verbesserung der Prognoseist nicht belegt [25].

Als wichtigster Unterschied zumAsthma ist eine Langzeittherapie mit

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zebogruppe um knapp 40 ml höhereFEV1-Werte auf. Umfassende, noch nichtpublizierte Langzeitstudien (ISOLDE,EUROSCOP) haben untersucht, ob dieInhalation von Steroiden den Abfall desFEV1 langfristig aufhalten kann. Gemäßder bei den ERS-Kongressen in Berlin(1997) und Genf (1998) vorgestelltenResultaten scheinen diese Studien aberkeinen signifikanten Vorteil gefundenzu haben.

Unbestritten ist der Therapieerfolgvon Steroiden im Rahmen akuter Exa-zerbationen bei COPD. Eine plazebo-kontrollierte Studie bei Patienten mitexazerbierter COPD konnte durch eineambulante Therapie mit systemischenSteroiden (Prednisolon p.o. jeweils 3 Ta-ge 60, 40 bzw. 20 mg) eine raschere Ver-besserung von Obstruktionsgrad, Hy-poxämie und Dyspnoe belegen [24]. ImHinblick auf die zahlreichen Nebenwir-kungen sollten diese systemischen Ste-roidstösse immer baldmöglichst mitausschleichender Dosierung beendetwerden.

Wie beim Asthma ist Theophyllinbei der COPD kein Mittel der erstenWahl und sollte nur in Kombination zurLangzeittherapie eingesetzt werden.Die neben der reinen Bronchodilatati-on gefundenen Theophyllin-Wirkun-gen, Steigerung von Atemantrieb undAtemmuskelleistung,Erhöhung des Car-diac output, diuretische Wirkung, pul-monale Vasodilatation, können in ihrerGesamtheit bei COPD-Patienten gün-stig sein. Um Nebenwirkungen wie Tre-mor, Palpitationen und gastrointestina-le Beschwerden zu vermeiden, werdenheute bewußt niedrige Dosen (400–600 mg täglich) in Retardform verab-reicht, die zudem Serumspiegelbestim-mungen nur noch selten notwendigmachen.

Leukotrienrezeptorantagonistensind, da Therapieeffekte bisher nichtdokumentiert und aufgrund der Patho-physiologie auch nicht zu erwartensind, bei COPD-Patienten nicht indi-ziert. Antioxidantien wie N-Acetylcy-stein und unspezifische Immunsti-mulantien (Bakterienextrakte) scheinenals Exazerbationsprophylaxe nützlich.

Bei fortgeschrittener COPD sindweitere Therapieoptionen wie die Sauer-stofflangzeittherapie, Rehabilitations-maßnahmen,eine Lungenvolumenresek-tion bei ausgeprägtem Emphysem odereine Lungentransplantation zu erwägen.

und wirken mit ihnen synergitisch. Siehaben etwa den gleichen Effekt wie lang-wirksame β2-Agonisten. Nur ca. 10–15%von Patienten mit COPD sprechen auf eineLangzeitbehandlung mit Kortikosteroidenan, deren Wirksamkeit allerdings imRahmen kurzzeitiger Stoßbehandlung beiakuter Exazerbation hoch ist.

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Zusammenfassung

Die unterschiedlichen Pathomechanis-men von Asthma und COPD macheneine möglichst gute Unterscheidungder beiden Syndrome unumgänglich.Die Prognose, die Therapieziele unddas Behandlungskonzept unterschei-den sich wesentlich. Dies betrifft vor al-lem den Einsatz der inhalativen Steroi-de, die beim Asthma den Eckpfeiler derBehandlung ausmachen, bei der COPDaber nach wie vor keinen fest definier-ten Stellenwert haben. Die Inhalations-therapie ist bei allen Atemwegserkran-kungen zentral, doch angesichts der zuerwartenden Effekte und Nebenwir-kungen sollte der Einsatz dieser Medi-kamente bewußt und durch entspre-chende Untersuchungen kontrollierterfolgen.

Fazit für die Praxis

Asthma bronchiale und COPD (chronischobstructive pulmonary disease) unter-scheiden sich anamnestisch. Asthma be-ginnt meistens in der Kindheit, ist häufigvon Allergenen, Risikofaktoren, Umwelt-noxen und genetischen Faktoren abhän-gig, oft spielen Auslöser (z.B. körperlicheAnstrengung, Kälteexposition etc.) einewichtige Rolle. Die COPD tritt meist erstnach dem 40. Lebensjahr auf, Nikotinab-usus ist bei 80–90% wichtigster ätiologi-scher Faktor, eine Verschlechterung findetlangsam progredient statt, bei Infektionenmit Beschleunigung.

Der funktionell wichtigste Unter-schied zwischen Asthma bronchiale undCOPD besteht in der Reversibilität derBronchialobstruktion bei Asthma und derweitgehenden Irreversibilität derBronchialobstruktion bei COPD. So hat das Asthma auch eine bessere Prognoseals die COPD.

Für die Therapie ergeben sich eben-falls wichtige Unterschiede. Bei Asthmasollten Allergene, medikamentöse undandere Auslöser, auch Passivrauchen,vermieden werden,β2-Agonisten undSteroide wirken sich therapeutisch äußerstvorteilhaft aus, künftig vermutlich auchLeukotrienantagonisten. Dagegen ist beiCOPD erstes und oberstes Ziel, die Nikotin-abstinenz zu erreichen, was zu gesichertverlangsamtem Verlauf führt. Anticholi-nergika erweisen sich als vorteilhaft, sindkurzwirksamen β2-Agonisten überlegen

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