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Ich/Wir erkläre(n) hiermit meinen/unseren Beitritt in den Bürgerverein Nürnberger Westen e.V., Postfach 820 206, 90253 Nürnberg mittels Lastschrift einzuziehen. Wenn mein/unser Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Kreditinstitutes keine Verpflichtung zur Einlösung. Beruf Familienstand Nationalität Beruf Familienstand Nationalität Kontonummer Bankleitzahl Datum Unterschrift Datum Unterschrift Unterschrift PLZ/Wohnort Straße
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Aufnahmeantrag Ich/Wir erkläre(n) hiermit meinen/unseren Beitritt in den Bürgerverein Nürnberger Westen e.V., Postfach 820 206, 90253 Nürnberg Nachname Vorname geboren am
Nachname Vorname geboren am
PLZ/Wohnort Straße
Telefon Fax mobil e-mail-Adresse
Datum Unterschrift Unterschrift Jahresbeitrag: Einzelperson 8,00 € Ehepaar 12,00 €
Einzugsermächtigung Hiermit ermächtige(n) ich/wir den Bürgerverein Nürnberger Westen e.V. widerruflich den von mir/uns zu entrichtenden Vereinsbeitrag bei Fälligkeit zu Lasten meines/unseres Kontos Kontonummer Bankleitzahl
(genaue Bezeichnung des Kreditinstitutes) Kontoinhaber mittels Lastschrift einzuziehen. Wenn mein/unser Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Kreditinstitutes keine Verpflichtung zur Einlösung. Datum Unterschrift
Freiwillige Angaben für statistische Zwecke Beruf Familienstand Nationalität
Beruf Familienstand Nationalität
![Aufnahmeantrag - initiative-gesundversichert.de · R839 WK [2] 3.2019 Seite 2 von 12 Maklerantrag Krankenhauszusatz-versicherungen. In Zusammenarbeit mit VNR Gruppen-/Kollektivvertragsnummer](https://img.pdfslide.org/doc/110x75/5c8f3fda09d3f28e0f8c50e0/aufnahmeantrag-initiative-r839-wk-2-32019-seite-2-von-12-maklerantrag.jpg)
