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Aufnahmeantrag Ich/Wir erkläre(n) hiermit meinen/unseren Beitritt in den Bürgerverein Nürnberger Westen e.V., Postfach 820 206, 90253 Nürnberg Nachname Vorname geboren am

Nachname Vorname geboren am

PLZ/Wohnort Straße

Telefon Fax mobil e-mail-Adresse

Datum Unterschrift Unterschrift Jahresbeitrag: Einzelperson 8,00 € Ehepaar 12,00 €

Einzugsermächtigung Hiermit ermächtige(n) ich/wir den Bürgerverein Nürnberger Westen e.V. widerruflich den von mir/uns zu entrichtenden Vereinsbeitrag bei Fälligkeit zu Lasten meines/unseres Kontos Kontonummer Bankleitzahl

(genaue Bezeichnung des Kreditinstitutes) Kontoinhaber mittels Lastschrift einzuziehen. Wenn mein/unser Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Kreditinstitutes keine Verpflichtung zur Einlösung. Datum Unterschrift

Freiwillige Angaben für statistische Zwecke Beruf Familienstand Nationalität

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