Aus der Klinik für Chirurgie des Marienhospital Herne ... · 1 Phalanx proximalis 9 Os triquetrum 17 Radius 2 Os metacarpale V 10 Os pisiforme 18 Ulna 3 Art. carpometacarpalia 11

Aus der Klinik für Chirurgie des Marienhospital Herne Universitätsklinik der Ruhr-Universität Bochum Direktor: Prof. Dr. med. G. Hohlbach

Therapieergebnisse operativ versus konservativ versorgter distaler Radiusfrakturen, in Anlehnung an die AO Klassifikation unter besonderer Berücksichtigung der A3 Fraktur des älteren Patienten.

Inaugural-Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin einer Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum

vorgelegt von Jens Becker aus Bochum

2004

Dekan: Prof. Dr. med. G. Muhr Referent: Prof. Dr. med. G. Hohlbach Koreferent: Prof. Dr. med. R. Smektala

Tag der mündlichen Prüfung: 20.07.2004

Meiner Frau und meiner Tochter gewidmet

I Inhaltsverzeichnis

Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis I

Abkürzungsverzeichnis II

Abbildungsverzeichnis III

1Einleitung……………………………………………………………….. 1

1.1 Die Bedeutung der distalen Radiusfraktur………………… 1

1.2 Anatomie……………………………………………………… 3

1.3 Radiologische Kriterien……………………………………… 5

1.4 Beweglichkeit des Handgelenkes………………………….. 6

1.5 Verletzungsmechanismus…………………………………. ..6

1.6 Die AO-Klassifikation……………………………………….. .8

1.7 Historische Typisierung…………………………………….. .9

1.8 Typische Begleitverletzungen…………………………… ..10

1.9 Behandlungsmöglichkeiten

I. Konservative Therapie……………………………... 10

II. Operative Therapie…………………………………. 11

1.10 Therapieempfehlungen……………………………………. 15

1.11 Komplikationen……………………………………………… 16

1.12 Ziel der Untersuchung……………………………………... 17

2 Methodik……………………………………………………………… 18

2.1 Patienten……………………………………………………. 18

2.2 Aufteilung der Untersuchung……………………………… 19

2.3 Röntgenbildbefund…………………………………………. 19

2.4 Klinische Nachuntersuchung……………………………… 19

2.5 Einteilung in Ergebnisgruppen……………………………. 21

2.6 Erhebungsbögen…………………………………………… 22


3 Ergebnisse…………………………………………………………... 24

3.1 Patientengut und Frakturverteilung………………………. 24

3.2 Unfallmechanismus und Vorschädigung………………… 28

3.3 Aufnahmebefund und Begleitverletzungen……………… 29

3.4 Therapie…………………………………………………….. 31

3.5 Komplikationen……………………………………………... 36

3.6 Radiologisches Ergebnis

I. Radiusbasiswinkel………………………………….. 38

II. Palmarer Neigungswinkel………………………….. 40

III. Radiuslänge…………………………………………. 42

IV. Radiologisches Gesamtergebnis…………………. 44

3.7 Klinisches Ergebnis

I. Extension – Flexion………………………………… 46

II. Ulnarduktion – Radialduktion……………………… 48

III. Pronation – Supination……………………………... 50

IV. Kraft, Druckschmerz, Sensibilität…………………. 52

V. Funktionelles Gesamtergebnis……………………. 54

3.8 Subjektives Ergebnis………………………………………. 56

Subjektives Gesamtergebnis……………….…….. 60

3.9 Ergebnismittelwerte………………………………………... 62

3.10 Übersicht der Ergebnisse………………………………... 65

3.11 Behandlungszeiten………………………………………... 66

3.12 Fallbeispiele 1 – 4 ……………………………………….. 68

4 Diskussion…………………………………………………………… 73

5 Zusammenfassung…………………………………………………. 84


6 Literaturverzeichnis…………………………………………………. 86

7 Anhang

7.1 Übersicht der statistischen Ergebnisse……………………… 98

7.2 Erweiterte Einteilung nach Lidström und Langenberg……. 107

7.3 Erhebungsbögen……………………………………………… 108

7.4 Röntgenbögen………………………………………………….110

7.5 Nachuntersuchungsbögen…………………………………… 112

8 Danksagung………………………………………………………... 114

9 Lebenslauf………………………………………………………….. 115

II Abkürzungsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis A. Arteria

Abb. Abbildung

Abd. Abduktion

Abh. Abhängigkeit

Add. Adduktion

AO Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen

a.-p. anterior-posterior

Art. Artikulatio

artik. artikulär

Beschw. Beschwerden

bzw. beziehungsweise

d.h. das heißt

Diag. Diagramm

Diff. Differenz

EDV Elektronische Datenverarbeitung

Ext. Extension

evtl. eventuell

FE Fixateur externe

FE+KD Fixateur externe + Kirschnerdraht

Flex. Flexion

Gr. Kraft grobe Kraft

Hdg. Handgelenk

Kons Konservativ

KTS Karpaltunnelsyndrom

KD , K-Draht Kirschnerdraht

Kp Kilopont

L Links

M. Musculus

M männlich

mmHg Millimeter Quecksilbersäule

n. nach

N. Nervus

Op Operativ

II Abkürzungsverzeichnis

o. oder

oberfl. oberflächlich

Proc. Processus

Pron. Pronation

PNW Palmarer Neigungswinkel

R Rechts

Rad. Radial

Radiusl. Radiuslänge

RBW Radiusbasiswinkel

Re.-Eingriff Revisionseingriff

Sens. Sensibilität

seitl. seitlich

sek. sekundär

Supi. Supination

styl. styloideus

Tab. Tabelle

Uln. Ulnar

verm. vermindert

vollst. vollständig

W weiblich

z.B. zum Beispiel

zw. zwischen

III Abbildungsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Abb. 1: Möller, T.B., Reif, E. (1998).

Schematische Darstellung Handgelenk anterior-posterior rechts.

Taschenatlas der Röntgenanatomie, 2. Auflage, Thieme Verlag,129

Abb. 2: Möller, T.B., Reif, E. (1998).

Röntgenbild Handgelenk anterior-posterior rechts.

Taschenatlas der Röntgenanatomie, 2. Auflage, Thieme Verlag,129

Abb. 3: Oestern, H.J. (1999).

Gelenkfläche distaler Radius.

Distale Radiusfrakturen. Teil I. Grundlagen und konservative

Therapie. Chirurg 70,1181


Palmare Bandapparat.




Winkel und Strecken.



Abb. 6: Buckup, K. (2000).

Neutral-Null-Methode.

Klinische Tests an Knochen, Gelenken und Muskeln.

2. Auflage, Thieme Verlag, 100 und 110

III Abbildungsverzeichnis

Abb. 7: Niethard, F.U., Pfeil, J. (1997).

Unfallmechanismus dorsal / volar.

Duale Reihe Orthopädie, 3. Auflage, Hippokrates Verlag, 438

Abb. 8: Pfeiffer, K.M., Buck-Gramcko, D. (1987).

Frakturmechanismen nach Frykmann.

Einteilung und therapeutische Indikation der Frakturen am distalen

Unterarm. Frakturen am distalen Radiusende. Hippokrates Verlag,16

Abb. 9-11: Oestern, H.J. (1999).

Die AO-Klassifikation.



1 Einleitung

1

1 Einleitung

1.1 Die Bedeutung der distalen Radiusfraktur

Die distale Radiusfraktur stellt mit 10–25% aller Knochenbrüche, die häufigste

Frakturform des menschlichen Skeletts dar [43, 78, 41]. Sie gehört damit zu den

häufigsten von Unfallchirurgen behandelten Verletzungen und macht ca. 1/6

aller Frakturen in einer chirurgischen Notaufnahme aus [63, 77]. Die Inzidenz

beträgt ca. 2-3:1000 Einwohner / Jahr [51, 52] und wird hinsichtlich der sich

verändernden Altersstruktur weiter um schätzungsweise 50% bis zum Jahre

2030 zunehmen [63]. Dem Bundesamt für Statistik zufolge betrug der Anteil

distaler Radiusfrakturen an allen im Jahre 1996 in der Bundesrepublik

registrierten stationär behandelten rund 530.000 Frakturen 21%. Davon machte

der Anteil der Verletzten über 65 Jahre 31% aus [10]. Die Altersverteilung lässt

zwei Altersgipfel erkennen [78, 63, 38, 30]:

1. Gruppe der 6- bis 10jährigen

2. Gruppe der 60- bis 69jährigen

In der zuletzt genannten Gruppe sind Frauen aufgrund der postmenopausalen

Osteoporose sowie mangelnder Vorsorge doppelt so häufig betroffen [10, 78].

Auch in der modernen Medizin spielt die Versorgung der distalen Radiusfraktur,

nicht nur wegen ihrer Häufigkeit, eine wichtige Rolle. Die hohe

Publikationsdichte, die Vielfalt der Klassifikationen [36, 15, 29, 30] sowie die

fehlende einheitliche Standardisierung hinsichtlich der Therapie und

Ergebnisbewertung der distalen Radiusfraktur verdeutlichen dies. Die in der

Fachliteratur am häufigsten erwähnten Klassifikationssysteme sollen hier nur

genannt werden. Zu unterscheiden sind z.B. die Klassifikation nach Frykman

[26], Melone [47], Mayo [13], McMurtry u. Jupiter [44], Fernandez u. Jupiter [18]

sowie der AO-Klassifikation [50]. Die Klassifizierungssysteme beziehen sich auf

die Unterscheidung von intra- und extraartikuläre Frakturen und weisen

vorwiegend einen deskriptiv morphologischen Charakter auf [78]. Optimal wäre

eine einfache einheitliche Klassifikation mit einer hohen Reproduzierbarkeit, die

die Komplexität der distalen Radiusfraktur in ihrer Gesamtheit erfasst, sowie ein

sich daraus ableitendes Therapiekonzept. Für eine adäquate Therapie, ist eine

frühzeitige und zeitgerechte Indikation zum therapeutischen Vorgehen zu

fordern. Dies setzt die Kenntnis der optimalen Behandlungsmethode in

1 Einleitung

2

Abstimmung zum Frakturtyp voraus. In der vorliegenden Arbeit dient die AO-

Klassifikation unter Verwendung der Hauptgruppen als Grundlage, da diese

sich in der klinischen Praxis bewährt hat [78, 76, 40, 15, 38, 22]. In den letzten

Jahren hat ein Wechsel von der konservativen Behandlung der 70er und 80er

Jahre hin zur operativen Therapie stattgefunden. Diese Trendwende wurde

ausgelöst durch ca. 20-30% anatomisch und funktionell unbefriedigende

Ergebnissen nach konservativer Therapie [43, 78, 40, 8, 70]. Die operative

Versorgung bietet eine Vielzahl von möglichen Interventionsmaßnahmen,

welche in ihrer Indikation allgemein nicht einheitlich gesehen werden. Obwohl

es allgemeine Therapieempfehlungen gibt, zeigt ein Blick in die gängige und

aktuelle Literatur, dass Unterschiede in den Therapieschemata bestehen. So

sind zum Beispiel im Bezug zur A3 Fraktur, eingeteilt nach der AO-

Klassifikation, verschiedene Ansatzpunkte beschrieben [78, 36, 43, 80, 10, 82,

40, 23, 35, 81, 75].

Das Ziel liegt in der Wiederherstellung anatomischer Verhältnisse, um die

Grundlage für ein zufriedenstellendes funktionelles Ergebnis zu schaffen. Ein

Zusammenhang zwischen der Wiederherstellung der anatomischen

Gelenkkonfiguration bzw. Winkel- und Längenverhältnisse und dem

funktionellen Ergebnis wird immer wieder aufgezeigt [56, 41, 21, 11, 31, 7, 39],

auch wenn in manchen Fällen keine Korrelation nachzuweisen ist [46, 36]. Eine

intraartikuläre Stufe und oder Dehiszenz der Gelenkfläche, eine Verkürzung des

Radius mit entsprechender Inkongruenz des distalen radioulnaren Gelenkes

und eine dorsale / volare Abkippung der Radiusgelenkfläche sowie knöcherne

oder ligamentäre Verletzungen der Handwurzel sind Faktoren, die das

funktionelle Resultat direkt beeinflussen [31, 49, 69].

Die vorliegende Arbeit soll einen Beitrag zur Herausarbeitung differenzierter

Behandlungsstrategien, gerade der A3 Fraktur mit der Überschneidung

operativer und konservativer Versorgung, leisten.

1 Einleitung

3

1.2 Anatomie

1 Phalanx proximalis 9 Os triquetrum 17 Radius 2 Os metacarpale V 10 Os pisiforme 18 Ulna 3 Art. carpometacarpalia 11 Os scaphoideum 4 Os trapezoideum 12 Os lunatum 5 Os trapezium 13 Processus styloideus radii 6 Os capitatum 14 Articulatio radiocarpalis 7 Hamulus ossis hamati 15 Processus styloideus ulnae 8 Os hamatum 16 Articulatio radioulnaris

Knöcherne Strukturen

Der Radius und die Ulna sind verbunden durch das proximale und distale

Radio-ulnargelenk sowie durch die Membrana interossea antebrachii. Die

Articulatio radioulnaris distalis ist ein Radgelenk, das vom Caput der Ulna und

von der Incisura ulnaris des Radius gebildet wird. Zwischen dem Radius und

dem Processus styloideus ulna liegt der dreieckige Discus articularis. Bezüglich

des Handgelenkes unterscheidet man ein proximales und distales Handgelenk.

Das proximale Handgelenk ist ein Eigelenk. Die Gelenkpfanne wird durch den

Radius und dem Discus articularis gebildet. Dieser Gelenkanteil ist bikonkav

und dreieckförmig (Abb. 3). Die Spitze des Dreiecks weist in Richtung des

Processus styloideus radii. Die proximalen Handwurzelknochen bilden dabei

Abb.1: Schema Hdg. a.-p. re. Abb. 2: Rö.-Bild Hdg. a.-p. re.

1 Einleitung

4

den Gelenkkopf. Hier artikulieren Scaphoid und

Os lunatum mit dem Radius. Die

Handwurzelknochen sind in 2 transversalen

Reihen angeordnet. Gemeinsam bilden sie eine

nach palmar bikonkave Rinne. So ist das distale

Handgelenk als ein verzahntes Scharniergelenk

zu betrachten, welches von den proximalen

sowie distalen Handwurzelknochen gebildet

wird.

Bandapparat

Radius, Ulna, Handwurzelknochen und

Mittelhandknochen werden durch ein komplexes

System von Bandstrukturen untereinander

verbunden. Dabei unterscheidet man extrinsische und

intrinsische Bänder. Die wesentlichen Bänder des

Handgelenkes liegen intrakapsulär, wobei die

palmaren Bänder stärker ausgebildet sind (Abb. 4).

Die Bandstrukturen sorgen für eine adäquate

Kraftaufnahme und Übertragung auf Gelenk und

Knochenstrukturen. Darüber hinaus ermöglichen sie

eine umfassende Beweglichkeit [49].

Gefäße und Nerven

Die Gefäßversorgung entstammt den palmaren und dorsalen Ästen der A.

interossea anterior, Ästen der A. interossea posterior und der A. ulnaris. Der

zentrale Anteil des Diskus ist avaskulär.

Der Ramus superficialis des Nervus radialis verzweigt sich im distalen

Unterarmbereich in 2-3 Äste, die auf der Sehne des Musculus extensor pollicis

longus liegen. Der Nervus medianus liegt im distalen Unterarmbereich unter der

Sehne des M. palmaris longus bzw. neben der Sehne des M. flexor carpi

radialis.

Abb. 4: Palmarer Bandapparat

Abb. 3: Gelenkfläche distaler Radius

1 Einleitung

5

1.3 Radiologische Kriterien

a) b) c) Abb. 5a-b-c: Winkel und Strecken

a) Bestimmung der Radiuslänge (Abb.5a)

Zur Radiuslängsachse wird eine Senkrechte durch die Spitze des Proc. styl.

radii und eine durch den ulnaren Begrenzungspunkt der Radiusgelenkfläche

gelegt. Die durchschnittliche Länge beträgt 11 bis 12 mm [51, 78, 63].

b) Bestimmung des Radiusbasiswinkels (Abb.5b)

Dieser Winkel wird gebildet durch eine Gerade, die die Begrenzungspunkte

des Proc. styl. radii und der Radiusgelenkfläche ulnarseitig verbindet,

gemessen zur Senkrechten zur Radiusschaftlängsachse. Der Winkel beträgt

im Durchschnitt 20-25° [51, 78, 63].

c) Bestimmung des palmaren Neigungswinkels (Abb.5c) Der Palmarwinkel wird im seitlichen Strahlengang durch die Verbindung der

dorsalen und palmaren Begrenzungspunkte der Radiusglenkfläche und

deren Winkel zur Radiusschaftlängsachse gebildtet. Dieser Winkel beträgt

im Durchschnitt 10 bis 15° [51, 78, 63].

d) Bestimmung des Ulnarvorschubes

Distanz zwischen distalem medialen Ulnarrand gegenüber dem distalen

medialen Radiusniveau.

1 Einleitung

6

1.4 Beweglichkeit des Handgelenkes

Extension 60-90° Ulnadukt. 30-40° Supination 85-90°

Flexion 60-80° Radialadd. 25-30° Pronation 85-90°

a) b) c)

Abb. 6a-b-c: Neutrall-Null-Methode

Der radio-carpale Gelenkkomplex besitzt Freiheitsgrade für die Flexion,

Extension und die Ab- und Adduktion.

Das distale Radioulnargelenk besitzt einen Freiheitsgrad und ist für die Pro- und

Supinationsbewegung des Unterarms um die Längsachse verantwortlich.

1.5 Verletzungsmechanismus Der Sturz auf die dorsal flektierte / extendierte Hand ist die häufigste Ursache

der distalen Radiusfraktur (Abb.7a). In einem viel geringeren Anteil der

Bruchformen erfolgt der Sturz auf die

palmar flektierte Hand (Abb.7b). Im erst

genannten Fall resultiert daraus die so

genannte Extensionsfarktur (Colles

fracture). Im anderen Fall eine

Flexionsfraktur (Smith fracture) [63,76,

17]. Am häufigsten kommt es zu Stürzen im

häuslichen Umfeld oder im Rahmen von

sportlichen Aktivitäten (Äußere Ursachen). Auch Stürze aufgrund von

Herzrhythmusstörungen oder zerebraler Ischämie spielen gelegentlich eine

Rolle (Innere Ursache) [10].

Die Komplexität bzw. der Schweregrad der Fraktur sind von mehreren

Parametern abhängig, welche sich gegenseitig beeinflussen.

Abb. 7a-b: Unfallmechanismus dorsal / volar

1 Einleitung

7

1. Die Stärke der einwirkenden Kraft

Frykman zeigte in experimentellen Studien, dass es zu einer typischen

Fraktur bei einer Krafteinwirkung von durchschnittlich 282 kp (140-440

kp) beim Mann und 195 kp (105-320 kp) bei einer Frau kommt [26].

Abb. 8: Frakturmechanismen nach Frykman

2. Die Stellung der Hand im Moment der Gewalteinwirkung

Typische Frakturen entstehen bei einem Extensionswinkel von 40° bis

90°, bei gleichzeitiger radialer oder ulnarer Abduktion zw. 0° und 35°.

Der notwendige Kraftaufwand für eine Fraktur wird dabei mit

zunehmendem Extensionswinkel größer. Bei einer Extension von 90°

und mehr entstehen keine distalen Radiusbrüche. Hier stehen

Luxationen und Frakturen der Handwurzel im Vordergrund. Bei einem

Extensionswinkel von weniger als 40° kommt es bei genügender

Krafteinwirkung zu Brüchen im Unterarmschaft- und Ellenbogenbereich.

Die Kraftübertragung von der Hand auf den Radius und der Ulna erfolgt

nicht allein über die Achse des distalen Radius, Scaphoid, und Lunatum,

sondern zu 40% über die Achse des Caput ulnae [51].

3. Die strukturelle Integrität der knöchernen Substanz

Jüngere Menschen mit adäquatem Mineralsalzgehalt der Knochen

weisen weniger schwere Frakturen auf. Zwei-Fragment-Frakturen oder

Brüche mit wenigen großen Fragmenten prägen hier das Bild. Trifft die

gleiche Energiemenge auf einen osteoporotisch veränderten bzw.

geschwächten Knochen führt dies zu ausgiebigen Trümmerungen und

Einsinterungen [51, 76, 10].

1 Einleitung

8

1.6 Die AO-Klassifikation

Im Hinblick auf die Versorgung distaler Radiusfrakturen stellt eine adäquate

Klassifikation eine wichtige Grundvoraussetzung dar. Im deutschsprachigen

Raum ist die Klassifikation der Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen

(AO) gebräuchlich. Erst nach Einführung der AO-Klassifikationen der Frakturen

Mitte der 80er Jahre werden Frakturtyp und Therapieverfahren präziser

aufeinander abgestimmt [57, 76].

A1 Fraktur Ulna, Radius intakt

A2 Fraktur Radius, einfach

A3 Fraktur Radius, mehrfragment

B1 Fraktur, Sagittalebene

B2 Fraktur, dorsale Kante

B3 Fraktur, palmare Kante

C1 artik. einfach, metaphysär einfach

C2 artik. einfach, metaph. mehrfrag.

C3 mehrfragment

Radius/Ulna distal, extra-artikuläre Fraktur

Abb. 9:

Radius/Ulna distal, part. Gelenkfraktur

Abb. 10:

Radius/Ulna distal, vollst. Gelenkfraktur

Abb. 11:

1 Einleitung

9

1.7 Historische Typisierung Unabhängig von den Klassifikationssystemen der neueren Zeit werden für

bestimmte Frakturformen des distalen Radius Eigennamen verwendet. Die

Eigennamen begründen sich nach Erstbeschreibern bestimmter Frakturformen

oder nach vorherrschenden Unfallmechanismen.

Colles Fraktur [12] (Abb. 7a)

Synonym: Extensionsfraktur, Fraktur loco typico / classico, Pouteau Fraktur

Entsprechend dem Erstbeschreiber Abraham Colles 1814. Ein extraartikulärer

metaphysärer Biegungsbruch mit dorsaler Abkippung des Fragmentes. Meist

Sturz auf die dorsal extendierte Hand (Extensionsfraktur).

Im französischen Sprachgebrauch auch bekannt unter der Bezeichnung

Pouteau Fraktur [59].

Smith Fraktur [71] (Abb. 7b)

Synonym: Flexionsfraktur, Goyrand Fraktur

Fraktur mit palmarer Abkippung des Fragmentes. Entspricht der

entgegengesetzten Colles Fraktur. Meist Sturz auf die palmar flektierte Hand

(Flexionsfraktur).

Barton Fraktur [6]

Eine Fraktur mit dorsalem intraartikulären Kantenabbruch bzw. dorsale

Zweifragmentfraktur.

Reversed Barton Fraktur [78]

Synonym: Smith II Fraktur

Eine Fraktur mit palmaren intraartikulären Kantenabbruch.

Chauffeur Fraktur [53]

Fraktur mit Abriß des Processus styloideus radii bzw. radialer Keilbruch.

Punch Fraktur [78]

Intraartikuläre Fraktur der medialen Gelenkfläche im Bereich der Fossa lunata.

1 Einleitung

10

1.8 Typische Begleitverletzungen

1. Offene Frakturen , Schweregrad I°-III°

2. Frakturen und Luxationen der Handwurzel und des Handgelenkes,

insbesondere Scaphoid-Frakturen

3. Luxationen und Bandzerreißungen des distalen radio-ulnaren Gelenkes

und der Handwurzel

4. Fraktur der Ulna bzw. des Processus styloideus ulnae

5. Mehrfachverletzungen

6. Strecksehnenverletzungen insbesondere des Daumens

7. Gefäß und Nervenverletzungen

8. Frakturen des Radiusköpfchens

1.9 Behandlungsmöglichkeiten I. Konservative Therapie Bei dislozierten Frakturen steht initial die Reposition, unter Zug im

Mädchenfänger, unter adäquater Analgesie im Vordergrund. Meistens wird

hierfür die Bruchspaltanästhesie verwendet, gelegentlich auch die

Plexusanästhesie [27]. Eine Intubationsnarkose ist selten erforderlich. Die

Retention der Fraktur erfolgt mit einer dorso-volaren Gipsschiene. Das

Handgelenk nimmt dabei eine Mittelstellung ein. Der Unterarm befindet sich in

Supinationsstellung. Die Durchblutung, Motorik und Sensibilität werden kurz

nach Anlage und am nächsten Tag geprüft. Nach ca. 1 Woche wird die

Gipsschiene unter Zug und Gegenzug gewechselt und ein Rundgips angelegt,

um einer Verschlechterung des Repositionsergebnisses durch Abschwellen des

Armes entgegen zu wirken. Die Dauer der Immobilisation beträgt ca. 4-6

Wochen. Eine aktive Bewegungstherapie der Finger, des Ellenbogengelenkes

und der Schulter beginnt unverzüglich. Ab dem 5. Tag werden isometrische

Muskelübungen zur Tonus- und Kraftverbessung empfohlen [9].

Röntgenkontrollen erfolgen nach anlegen des Gipsverbandes nach 48 Stunden,

nach 1, 2 sowie 4 Wochen [51, 76, 63, 70].

Die Domäne der konservativen Therapie sind die A2 Frakturen.

1 Einleitung

11

II. Operative Therapie 1. Dorsale / palmare Plattenosteosynthese

2. Schraubenosteosynthese

3. Fixateur externe

4. Kirschnerdrahtspickung bzw. Abstützung nach Kapandji

5. Implantatkombination, z.B. Fixateur externe u. Kirschnerdrahtspickung

Fixateur externe u. Plattenosteosynthese

Dorsale u. palmare Plattenosteosynthese

6. Arthroskopisch unterstützte Osteosynthese

Additive Maßnahmen : Spongiosaplastik

Knochenersatzmaterialien

1. Plattenosteosynthese

Dorsal:

Der Zugang liegt hier dorsal. Es erfolgt eine längsverlaufende oder leicht s-

förmige Incision im Bereich der Mitte des distalen Radius. Zwischen dem 3. u.

4. Strecksehnenfach wird weiter vorpräpariert bis zur Gelenkkapsel. Zur

Überprüfung der Gelenkkongruenz kann eine Längsarthrotomie nötig sein.

Anschließend erfolgt die Reposition mit Hilfe von Kirschnerdrähten oder direkt

mit der Abstützplatte. Bei Defektzuständen kann eine Spongiosaplastik

durchgeführt werden. Postoperative Ruhigstellung bis zur Abschwellung bzw.

Wundheilung. Danach konsequente Mobilisierung in Abh. der Knochenstruktur

und Stabilität der Osteosynthese [52, 78, 63, 76].

Die Hauptindikation für eine dorsale Plattenosteosynthese ist die B2 Fraktur.

Palmar:

Analog zur dorsalen Plattenosteosynthese liegt der Zugang volar. Es wird eine

radiale Längsincision vorgenommen. Am häufigsten wird der Zugang zwischen

Musculus flexor carpi radialis und Arteria radialis gewählt. Bestimmte

Frakturtypen untersagen eine Öffnung der Handgelenkskapsel (B3), da dies

postoperativ zu einer Instabilität führen könnte. Bei geplanter Spaltung des

Ligamentum carpi transversum erfolgt der Hautschnitt weiter radial. Die

1 Einleitung

13

Offen:

Im Gegensatz zum geschlossenen Verfahren wird im Bereich der Tabatiere

eine kleine Incision vorgenommen. Der Processus styloideus radii wird

freigelegt und der Ramus superficialis des Nervus radialis wird markiert.

Die Drahtplatzierung erfolgt in beiden Fällen analog. Zwei bis drei versetzte K-

Drähte von 1,6 bis 2mm Durchmesser werden vom Processus styloideus aus in

einem Winkel von 30-45° nach proximal ulnar eingebohrt. Die Drähte sollten

sich in beiden Ebenen überkreuzen und in der Gegencorticalis fest verankert

sein. Ein zusätzlicher Draht wird vom Ulnareck eingebracht. Bei

Gelenkfrakturen wird zuerst ein zum Gelenk paralleler Draht eingebracht bzw.

das ulnare Fragment von dorso-lateral her mit einem weiterem K-Draht

stabilisiert. Die K-Drähte werden insgesamt 6 Wochen belassen. Die

Ruhigstellung erfolgt für 4 Wochen mittels Gips [52, 24, 63, 25, 81].

Die Kirschnerdrahtfixierung wird gerade bei A3, aber auch bei A2 und C1

Frakturen angewandt.

Kirschnerdrahtspickung nach Kapandji :

Diese Methode wurde erstmals 1976 beschrieben. Drei K-Drähte werden

dorsal direkt in die Fraktur eingebracht und nach Reposition in den proximalen

Radius eingetrieben. Dabei werden die distalen Fragmente nicht gefasst

sondern durch die Drähte in Reposition gehalten. Es entsteht eine dynamische

Fixierung der Fragmente, im Gegensatz zu der nach Willenegger, welche eine

statische Fixierung darstellt [37, 63, 24, 25].

5. Implantatkombination

Fixateur externe u. K-Drähte:

Diese Kombination kann sinnvoll sein, um z.B. zusätzliche instabile Fragmente

mit Hilfe von K-Drähten zu stabilisieren. Eine zusätzliche Kirschnerdraht-

fixation ermöglicht auch eine frühzeitige Entfernung des Fixateur externe.

Neben dem Einsatz bei C2 und C3 Frakturen wird diese Kombination auch bei

A3 Frakturen durchgeführt [40, 81, 75].

1 Einleitung

14

Fixateur externe und Plattenosteosynthese:

Bei einer metaphysären Trümmerzone hat sich der zusätzliche Fixateur externe

zum Halten der Radiuslänge bewährt [31, 67, 7].

Dorsale und palmare Plattenosteosynthese:

Bei sehr komplexen Frakturen kann man eine kombinierte dorsale und palmare

Plattenosteosynthese durchführen [7].

6. Arthroskopisch unterstützte Osteosynthese

Unter Bildwandlerkontrolle und Extension wird die Fraktur reponiert.

Anschließend wird eine Handgelenksarthrografie durchgeführt, um eventuell

vorhandene karpale Verletzungen aufzudecken. Daran schließt sich die

Handgelenksarthroskopie, z.B. in der von Whipple beschriebenen Technik an.

Unter direkter Sicht auf die Radiusgelenkfläche kann dann mit eingebrachten

Instrumenten reponiert werden. Die endgültige Fixation erfolgt mit Bohrdrähten

oder Schrauben. Karpale Binnenstrukturen können je nach Schweregrad

zusätzlich arthroskopisch versorgt werden. Dies geschieht z.B. im Sinne einer

temporären skaphoulnären bzw. skaphokapitären Arthrodese, um intrinsische

Bandstrukturen wieder zur Ausheilung zu bringen. Die arthroskopisch

unterstützte Osteosynthese kommt vornehmlich bei Frakturen der Gruppe B u.

C nach AO zum Einsatz. Als Kontraindikation gelten offene Frakturen sowie

polytraumatisierte Patienten, als auch Frakturen mit ausgeprägter

intraartikulärer Trümmerzone [16, 56, 54, 55, 79].

1 Einleitung

12

Spaltung des Ligamentes muß gerade bei Hochrasanztraumen in Erwägung

gezogen werden, um einem Kompartmentsyndrom vorzubeugen [52, 78, 63,

76]. Eine volare Osteosynthese wird bevorzugt bei B3 Frakturen durchgeführt.

2. Schraubenosteosynthese

Die Fraktur wird durch Einbringen einer Schraube versorgt, besonders häufig

bei Frakturen des Processus styloideus (B1) [52].

3. Fixateur externe

Gerade bei komplexeren Frakturen mit mehreren Fragmenten (C2-3) hat sich

der Einsatz des Fixateurs bewährt. Mittels Distraktion bzw. Extension werden

anatomische Längenverhältnisse wieder hergestellt. Bei erhaltenem

Kapselbandapparat kann die Fraktur unter Extension durch die so genannte

Ligamentotaxis gehalten werden. Der Fixateur verbindet Mittelhandknochen mit

dem Radiusschaft. Dazu werden jeweils 2 Schanzschrauben in einem Winkel

von 30-45° in den 2. Mittelhandknochen sowie in den distalen Radiusschaft

eingebracht. Spezielle Bewegungsfixateure sind mit einem Kugelgelenk

ausgestattet, welche Bewegungen im Handgelenk zulassen.

Der Fixateur externe wird für 4-6 Wochen belassen [52, 43, 63, 23, 45, 28].

Immer häufigere Anwendung findet auch der kleine nicht gelenküberbrückende

Fixateur externe, den einige Autoren, wie teilweise den gelenküberbrückenden

Fixateur externe, eventuell mit K-Drähten als Indikation zur Behandlung von A3

Frakturen, sehen [23, 80].

4. Kirschnerdrahtosteosynthese nach Willenegger

Geschlossen:

Unter Bildwandlerkontrolle wird die vorgesehene Lage des Kirschnerdrahtes auf

die Haut des Handrückens markiert. Anschließend wird der K-Draht direkt durch

die Haut über dem Processus styloideus radii eingebracht. Hier besteht die

Gefahr der Verletzung des Hautastes des Nervus radialis [52, 24, 63, 25, 81].

1 Einleitung

15

1.10 Therapieempfehlungen

Tab. 1: Therapieindikation in Abh. der AO-Klassifikation nach Pfeiffer [57].

Frakturtyp Konservativ Spickung Offene Osteosynthese

Fixateur externe

A1

+ + -

- -

+ + +

- -

A2 + + + + + + + A3

+ + + + + + + +

B1 + + + + + + - - B2 + + - - + + + + B3

+ - - + + + - -

C1 + + + + + + + C2 + + + + + + C3

+ - - - - + + +

+ + + Hauptindikation, + + gute Indikation, + mögliche Indikation, - - keine Indikation

Leitlinien Unfallchirurgie 2001 Konservativ

Für die Durchführung einer konservativen Frakturversorgung werden etablierte

und relative Indikationen unterschieden.

Als etablierte Indikation gelten z.B. stabile extraartikuläre Frakturen sowie

gering dislozierte intraartikuläre Frakturen. Außerdem ist die Indikation zum

konservativen Vorgehen gegeben, wenn lokal bzw. allgemeine

Kontraindikationen gegen eine Operation sprechen.

Als relative Indikation werden Frakturen mit Instabilitästkriterien gesehen, die

aber dennoch retinierbar sind [74].

Instabilitätskriterien nach Poigenfürst [58] u. Boszotta [8]:

1. Dorsalkippung des peripheren Fragmentes über 20°

2. Palmarkippung des peripheren Fragmentes bei schrägem Frakturverlauf

3. Abbruch einer beugeseitigen Gelenklippe

4. Dorsale u./o. palmare dislozierte Kantenfragmente

5. Trümmerzone mit Verkürzung des Radius um mehr als 4 mm

6. Basisnaher Abbruch des Ellengriffelfortsatzes u./o. dislozierter

Trümmerfraktur

1 Einleitung

16

Instabilitätskriterien nach Jupiter [36, 10]:

1. Dorsale Trümmerzone

2. Mehrfragmentfraktur

3. Verlust der radialen Länge > 2 mm

4. Dorsalkippung > 20 Grad

5. Assoziierte Ulnarfraktur

6. Radio-ulnare Instabilität

Operativ

Auch für operativ zu versorgende Frakturen werden etablierte und relative

Indikationen beschrieben.

Als etablierte Indikationen gelten z.B. alle instabilen und dislozierten

intraartikulären Frakturen, wie z.B. die dislozierte Barton- und Smith- Fraktur.

Auch sekundär abgerutschte Frakturen, nach primär konservativer Therapie mit

Reposition, gehören dazu. Brüche mit 2° und 3° Weichteilschaden, akut

auftretende Durchblutungsstörungen oder komplexe Verletzungen des

Handgelenkes / Handwurzel mit z.B. traumatischem Karpaltunnelsyndrom,

zählen ebenfalls dazu.

Als relative Indikation gelten z.B. Serienverletzungen der oberen Extremität

bzw. Mehrfachverletzungen sowie bestehende lokale operationspflichtige

Zusatzverletzungen [74].

1.11 Komplikationen Als Komplikation gilt z.B. die Redislokation der Fraktur mit Ausheilung in

Fehlstellung. Die Infektion der Fraktur oder das im Verlauf auftretende

Reflexdystrophy-Syndrom stellen schwerwiegende Komplikationen dar. Darüber

hinaus werden Nervenkompressionsyndrom z.B. Karpaltunnelsyndrom,

Kompartmensyndrom oder die Dupytrensche Kontraktur beschrieben. Auch

Rupturen von Sehen, wie z.B. der langen Daumenstrecksehne oder Bildung

von Arthrose und Pseudoarthrose werden gefunden.

1 Einleitung

17

1.12 Ziel der Untersuchung

Das Ziel der vorliegenden Untersuchung ist die Evaluation verschiedener

Therapiekonzepte bei der Behandlung der distalen Radiusfraktur anhand der

radiologischen, funktionellen und subjektiven Behandlungsergebnisse. Die

Behandlungsergebnisse sollen in Abhängigkeit von der Klassifikation der

Fraktur nach der AO-Klassifikation für distale Radiusfrakturen untersucht und

dargestellt werden.

Im Mittelpunkt der Untersuchung steht der Vergleich von konservativen und

operativen Therapieverfahren der nach AO als 23 A3 klassifizierten distalen

Radiusfraktur des älteren Patienten.

2 Methodik

18

2 Methodik

2.1. Patienten Ausgangspunkt für die Untersuchung waren die Aufzeichnungen über ambulant

und stationär behandelte Patienten mit der Diagnose „Distale Radiusfraktur“ der

Chirurgischen Klinik des Marienhospitals Herne, Universitätsklinik der Ruhr-

Universität Bochum. In die Untersuchung eingeschlossen wurden Patienten, die

in den Jahren 1995 bis Juli 2000 wegen einer distalen Radiusfraktur behandelt

wurden. Die Stammdaten der operativ versorgten Patienten wurden anhand

eines EDV gestützten Operationsdokumentationssystems erfasst. Die

Identifizierung der konservativ versorgten Patienten erfolgte anhand von

Aufzeichnungen der chirurgischen Ambulanz. Hieraus ergab sich eine Anzahl

von 212 Patienten. Nach dem Aktenstudium und der Befundung sämtlich

vorhandener Röntgenbilder reduzierte sich die Zahl auf 160 Patienten. Als

Ausschlusskriterien galten z.B.:

1. Unvollständigkeit der Akten bzw. Röntgenbilder

2. Bekannte Demenz, Pflegebedürftigkeit bzw. Immobilität

Diese 160 Patienten wurden anschließend schriftlich zu einer

Nachuntersuchung eingeladen. Eine Woche nach schriftlicher Einbestellung

wurden die Personen telefonisch kontaktiert, um einen

Nachuntersuchungstermin zu vereinbaren. 59 Patienten kamen der Einladung

nicht nach und konnten auch nach telefonischer Rücksprache nicht zu einer

Nachuntersuchung motiviert werden. 15 Patienten konnten aufgrund eines

Wohnungswechsels, bzw. weil sie im Nachuntersuchungszeitraum verstorben

waren, nicht kontaktiert werden.

Insgesamt konnten 86 Patienten mit 87 Frakturen nachuntersucht werden. Das

entspricht einer Nachuntersuchungsrate von 53,7%.

2 Methodik

19

2.2. Aufteilung der Untersuchung Die Untersuchung wurde in zwei Teile gegliedert:

1. Studium der Krankenakten und Ambulanzberichte sowie Befundung der

Röntgenbilder anhand eines einheitlichen Protokolls (Seite 108-111).

2. Klinische Nachuntersuchung nach Einbestellung bzw. telefonischer

Terminabsprache (Seite 112-113).

2.3. Röntgenbildbefund Es wurden von jedem Patienten alle vorhandenen Röntgenbilder nach

Anleitung und unter Aufsicht eines Facharztes für Chirurgie befundet, um ein

detailliertes Bild vom Behandlungsverlauf zu erhalten. Im Ergebnissteil werden

aus Gründen der Vereinfachung pro Fraktur sechs Röntgenuntersuchungen

berücksichtigt. Die Unfallaufnahme, die Aufnahme nach dem letzten operativen

Eingriff bzw. der letzten Reposition und die der Nachuntersuchung bzw. das

aktuellste Bild.

Im Rahmen der Nachuntersuchung wurde jeweils ein Bild in a.-p. Projektion und

in seitlicher Aufnahmetechnik angefertigt. Hierbei handelt es sich um

Standardaufnahmen [48].

Zunächst wurde der Frakturtyp entsprechend der AO-Klassifikation ermittelt.

Dislokationsform und Gelenkflächenverhältnisse, d.h. Inkongruenzen der

Gelenkfläche >2mm wurden ebenfalls befundet. Eine vorhandene Osteopenie

sowie das Auftreten von Kallus wurden zusätzlich erfasst. Darüber hinaus

wurde die Radiuslänge, der Radiusbasiswinkel, der palmare Neigungswinkel

(Abb. 5a-b-c) sowie der Ulnavorschub bestimmt.

2.4. Klinische Nachuntersuchung Die Nachuntersuchung wurde in zwei Abschnitte gegliedert:

I. Befragung anhand eines standardisierten Protokolls (Seite 113) zu folgenden

Punkten:

− Aktuelle Schmerzen u. Funktionseinschränkungen in verschiedenen

Belastungssituationen bzw. Lebenslagen

− Eventueller Berufswechsel

2 Methodik

20

− Aktuelle Gesamtzufriedenheit

− Zeitraum der Beschwerdedauer nach Frakturversorgung

− Schmerzen, Funktionseinschränkung sowie Zufriedenheit hinsichtlich der

ersten 3 Monate nach Frakturversorgung

− Begleiterkrankungen

− Krankengymnastik

II. klinische Nachuntersuchung anhand eines standardisierten Protokolls (Seite

112).

− Erfassung von eventuell vorhandenen Narben

− Kontrolle des Faustschlusses

− Durchführung komplexer Bewegungen, wie Pinzettengriff u.

Circumduktion des Daumens

− Bewegungsausmaße der Handgelenke im Seitenvergleich nach der

Neutral-Null-Methode. Durchgeführt mittels eines Winkelmessers. Der

Winkel zwischen Unterarmachse und Metakarpale III diente als

Messwinkel [14].

− Objektive Beurteilung der groben Kraft mit Hilfe einer auf 30 mmHg

aufgepumpten Blutdruckmanschette. Der Patient wurde aufgefordert, die

Manschette zu umgreifen und die Hand maximal zusammenzudrücken. Die

Messung erfolgte für jede Seite 3-mal, anschließend wurde ein Mittelwert

gebildet. Eine Differenz zur gesunden Seite von mehr als 25 mmHg

Druckanstieg wurde als Kraftminderung gewertet.

2 Methodik

21

2.5 Einteilung in Ergebnisgruppen Die Einordnung in Ergebnisgruppen basiert auf eine Klassifikation, die Lidström

(1959) beschrieben hat [42, 36, 46]. Diese wurde von Langenberg (1989)

erweitert (Seite 107) [41]. Angelehnt daran werden Ergebnisgruppen mit den

Abstufungen sehr gut (1), gut (2), mäßig (3) und schlecht (4) verwendet. Der

klinische Teil wurde mit den Parametern für die Radial- / Ulnarduktion sowie für die

Pro.- u. Supination ergänzt [68]. Damit sind alle Hauptbewegungsebenen des

Handgelenkes erfasst.

Die Kriterien sind in der folgenden Tabelle wiedergegeben. Sobald ein Kriterium

der Einteilung eine schlechteste Einstufung erhielt, wurde diese stellvertretend für

den ganzen Fall gewertet.

Tab. 2: Modifiziertes Einteilungsschema nach Langenberg bzw. Lidström RBW = Radiusbasiswinkel , PNW = Palmarer Neigungswinkel, Diff = Differenz

Anatomisch Sehr gut Gut Mäßig Schlecht

RBW a.p. 15° - 30° 10° - 15° 0° - 9° < 0°

PNW seitl. 0° - 10° -1° - -10° -11° - -14° < -15°

Ulnarvorschub 0 - 3 mm 4 – 6 mm 7 – 11 mm > 12 mm

Gelenkfläche stufenlos stufenlos geringe St. n. geordnet

Klinisch Sehr gut Gut Mäßig Schlecht

Volar/Dorsal Fl. 0° - 5° Diff. 6° - 15° Diff. 15° - 30° Diff. > 30° Diff.

Rad./Ulna. Abd. 0° - 3° Diff. 4° - 9° Diff. 10° - 20° Diff. > 20° Diff.

Pro./Supination 0° - 5° Diff. 6° - 9° Diff. 10° - 20° Diff. > 20° Diff.

Gr. Kraft verm. Nein Nein Ja Ja

Subjektiv Sehr gut Gut Mäßig Schlecht

Beschw./Schmerz keine leichtere mittlere stark

2 Methodik

22

2.6. Erhebungsbögen und Statistik Im Sinne einer optimalen und effizienten Auswertung wurden für jeden Patienten

vier Bögen entwickelt. Jeweils einen Bogen für das Studium der Krankenblätter,

der Auswertung der Röntgenbilder, der klinischen Befragung sowie der klinischen

Nachuntersuchen. Folgende Fragestellungen waren aufgeführt:

Erhebungsbogen für die Krankenblätter (Seite 108-109)

1. Personaldaten

2. Unfalldaten

3. Vortrauma

4. Langzeitanamnese

5. Frakturbefund

6. Therapie

7. Verlauf

Erhebungsbogen für die Röntgenbilder (Seite110 -111)

1. Identifizierung des Patienten

2. Frakturtyp u. Dislokationsverhalten

3. Carpus

4. Gelenkflächenverhätnisse

5. Datum der Röntgenaufnahme

6. Winkel und Distanzen

7. Frakturüberbauung / Kallusbildung

8. Kalksalzminderung

Erhebungsbogen für die Befragung (Seite113)

1. Identifizierung des Patienten

2. Befragung aktuell u. bezüglich 0-3 Monate nach Behandlung

- Schmerzskala, Funktionseinschränkung, Zufriedenheit

Erhebungsbögen für die klinische Nachuntersuchung (Seite 112)

1. Identifikation des Patienten

2. Narbenverhältnisse

3. Faustschluss

4. Pinzettengriff u. Circumduktion des Daumens

2 Methodik

23

5. Handgelenksbeweglichkeit

6. Kraftgrad

7. Druckschmerz u. Sensibilität

Alle erhobenen Daten wurden in ein Datenbanksystem eingegeben und

verwaltet. Zur weiteren Auswertung stand das Programm Excel und eine

vollwertige Testversion des Programms Prism GraphPad 3.03 zur Verfügung.

Für die statistische Auswertung kam der Wilcoxon-Test für Paardifferenzen [64], der U-Test nach Wilcoxon bzw. Mann und Whitney [65] und der Chi-Quadrat-

Anpassungstest [4] zur Anwendung. Eine Signifikanz wurde bei P ≤ 0,05

angenommen. Für die Berechnung der Korrelation wurde der

Rangkorrelationskoeffizient von Spearman [5] bestimmt.

3 Ergebnisse

24

3 Ergebnisse 3.1 Patientengut und Frakturverteilung

Insgesamt konnten 86 Patienten mit 87 Frakturen nachuntersucht werden. Eine

Frau wies Frakturen an beiden Handgelenken auf. Beide Frakturen wurden

operativ versorgt. Es wurden 47 Frakturen operativ und 40 Frakturen

konservativ behandelt.

0

14

22

14

0

5

0 1 1 2 1

4

17

0

6

00

5

10

15

20

25

Anz

ahl

A2 A3 B1 B2 B3 C1 C2 C3

Op Kons

Abb. 12: Operative und konservative Frakturverteilung in Anlehnung an die AO-

Klassifikation.

Der Schwerpunkt der konservativen Frakturversorgung liegt im Bereich der A

Frakturen. Mit wesentlich geringeren Fallzahlen trifft dies auch auf die B

Frakturen zu. Die Domäne der operativen Frakturversorgung stellen in diesem

Patientenkollektiv die C Frakturen dar. Lediglich eine B3 Fraktur wurde operativ

behandelt. Ein besonderes Augenmerk liegt auf der A3 Fraktur. Hier finden sich

in verhältnismäßig hoher Anzahl sowohl operativ als auch konservativ versorgte

Patienten.

Tab. 3: Nachuntersuchungszeitraum in Monaten (Mon).

Mittelwert Median Minimum Maximum

Operativ 42,5 Mon 42,6 Mon 11,4 Mon 74,6 Mon

Konservativ 43,9 Mon 46,6 Mon 10,0 Mon 75,0 Mon

3 Ergebnisse

25

Der Nachuntersuchungszeitraum beider Kollektive ist nahezu identisch und liegt

im Mittel bei 3,5 bzw. 3,6 Jahren.

1

3 3 2

54

6

3

11

1

20

4

20

3

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Anz

ahl

0-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80

W M

Abb. 13: Altersverteilung von 86 weiblichen und männlichen Patienten.

Die Anzahl der männlichen Patienten ist gleichmäßig auf alle aufgeführten

Altersbereiche verteilt. Bei den weiblichen Patienten zeigt sich eine deutliche

Häufung in den höheren Lebensaltern.

Tab. 4: Unfallalter, dargestellt als Median, mit Aufführung des minimalen und

maximalen Unfallalters, der operativen und konservativen Kollektive sowie der

Überschneidungsgruppe der A3 Frakturen.

Unfallalter

Median

Unfallalter

Minimum

Unfallalter

Maximum

Operativ [n= 47] 64,7 Jahre 27,7 Jahre 79,8 Jahre

Konservativ [n= 40] 59,5 Jahre 15,2 Jahre 79,2 Jahre

Op A3 [n= 22] 65,0 Jahre 27,7 Jahre 78,6 Jahre

Kons A3 [n= 14] 59,5 Jahre 30,1 Jahre 79,2 Jahre

Das Unfallalter liegt beim operativen Kollektiv im Median um ca. 6 Jahre höher

als beim konservativen Patientenkollektiv. Dies zeigt sich auch in der

Überschneidungsgruppe der unterschiedlich versorgten A3 Fraktur. Das

maximale Unfallalter liegt bei allen Gruppen nahe dem 80. Lebensjahr. Das

Unfallalter im Minimum liegt beim operativen Kollektiv zwischen dem 27. u. 28.

Lebensjahr und beim konservativen Kollektiv um das 15. Lebensjahr.

3 Ergebnisse

26

40

6

26

14

22

0

10

4

05

10152025303540

Anz

ahl

Op Kons Op A3 Kons A3

W M

Abb. 14: Anzahl und Verteilung der weiblichen (W) und männlichen (M)

operativ und konservativ versorgten Patienten mit Berücksichtigung der A3

Fraktur.

Es wurden 46 Patienten operativ versorgt. Davon 40 Frauen und 6 Männer.

Konservativ wurden 40 Patienten, 26 weiblich und 14 männlich, behandelt. Eine

Patientin wies Frakturen an beiden Seiten auf. So wurden Insgesamt 86

Patienten mit 87 Frakturen behandelt. Eine Untergruppe stellt die A3 Fraktur

dar. Operiert wurden in dieser Patientengruppe nur die Frauen (n=22).

Konservativ wurden etwa doppelt so viele weibliche (n=10) wie männliche (n=4)

Patienten behandelt.

3 Ergebnisse

27

0

5

0 0

2 2 21

45

1

3

5

3

12

76

4

2

14

10

6

3

14

98

3

0

2

4

6

8

10

12

14

Anz

ahl

0-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80


Abb. 15: Verteilung der Altersgruppe von 0 - 80 Jahren in Anlehnung an das

operative und konservative Behandlungsverfahren unter Berücksichtigung der

A3 Fraktur.

Die Anzahl der operativ versorgten Patienten steigt stetig, ab der Altersgruppe

der 0-20 jährigen bis zu einem Alter von 51-60 Jahren, an. Dann ist ein steilerer

Anstieg bis zum Alter von 61-70 Jahren zu verzeichnen, die hier, wie auch in

der Altersgruppe der 71-80 jährigen, sein Maximum aufweist. Bei den

operativen A3 Frakturen, ist eine gleichmäßige Verteilung bis zu einem Alter

von 41-50 Jahren zu beobachten. Danach kommt es zu einem deutlichen und

stetigen Anstieg bis zur Altersgruppe der 71-80 jährigen. Auch die konservativ

versorgten Patienten zeigen eine gleichmäßige Verteilung bis zu einem Alter

von 41-50 Jahren. Hier kommt es ebenfalls zu einer Zunahme bis zu einem

Maximum der 61-80 jährigen. Das Kollektiv der konservativ versorgten A3

Fraktur zeigt hingegen in allen Altersgruppen eine gleichmäßige Verteilung.

Insgesamt stellt sich ein relativ ausgeglichenes Kollektiv von operativ und

konservativ behandelten Patienten dar. Mit einem leichten Überhang an

operativ versorgten Patienten. Die Dominanz des weiblichen Geschlechts wird

vor allem in der höheren Altersstruktur ab ca. 55 Jahren deutlich. Eine

besondere Bedeutung spielt die A3 Fraktur, da in beiden Kollektiven eine relativ

hohe Anzahl an Patienten zu verzeichnen ist. So lässt sich sagen, dass hier ein

Überschneidungskollektiv vorliegt.

3 Ergebnisse

28

3.2 Unfallmechanismus und Vorschädigung

Der Grund des Sturzereignisses war bei allen Patienten auf äußere

Einwirkungen zurückzuführen.

Tab. 5: Stellung des Handgelenkes während des Sturzereignisses nach

Angaben der Patienten.

dorsal volar unbekannt Summe

Operativ 41 2 4 47

Konservativ 35 3 2 40

Die dorsale Extension des Handgelenkes während des Unfallereignisses wird

als vorherrschender Unfallmechanismus deutlich. Eine volare Stellung des

Handgelenkes geben lediglich insgesamt 5 Patienten an. In 6 Fällen konnten

die Patienten keine Aussage über den Unfallmechanismus machen.

Von weiterem Interesse war, ob ipsilaterale Vortraumata bzw. Voroperationen

bestanden.

0 1 2 3 4 5

Op

Kons

A3 Op

A3 Kons

Vor-Trauma Vor-Operation

Abb. 16: Anzahl von Ipsilateralen Vor-Traumata bzw. Vor-Operationen,

bezogen auf das operative und konservative Behandlungsverfahren, unter

Berücksichtigung der A3 Fraktur.

Bei der konservativen Gruppe lassen sich 3 Vortraumata und 3 Voroperationen

festhalten. Die Vortraumata sind vorausgegangene distale Radiusfrakturen, von

denen eine operativ versorgt wurde. Bei einem weiteren Patienten kam es zu

3 Ergebnisse

29

einer Ganglienextirpation und bei einem Dritten zu einer operativen Versorgung

einer Dupytrenschen Kontraktur.

Bei der operativen Patientengruppe ließen sich 5 Vortraumata, von denen 4

vorausgegangene distale Radiusfrakturen und eine subkapitale Humerusfraktur

waren, festhalten. Voroperiert wurde nur ein Patient. Dieser unterzog sich einer

Lipomextierpation am Handgelenk.

Ein dorsaler Unfallmechanismus spielt in beiden Kollektiven mit Abstand die

größte Rolle. Als Vortraumata sind fast ausschließlich distale Radiusfrakturen

angegeben worden.

3.3 Aufnahmebefund und Begleitverletzungen

Tab. 6: Frakturlokalisation rechts (R) und links (L), Schwellung sowie

Fehlstellung bei Aufnahme.

Fraktur R Fraktur L Schwellung unbek. Fehlstellung unbek.

Op 23 24 42 2 26 6

Kons 10 30 37 1 5 3

Op A3 13 9 19 0 12 3

Kons A3 5 9 13 0 2 1

In der operativen Gruppe kam es 23-mal zur Frakturierung der rechten Seite

und 24-mal der linken Seite. Bei der konservativen Patientengruppe waren in 10

Fällen das rechte und in 30 Fällen das linke Handgelenk betroffen. Bei der

Patientenaufnahme war im Hinblick auf die Durchblutungssituation, der Motorik

und der Sensibilität, kein pathologischer Befund zu verzeichnen. In nahezu 90%

der operativ und konservativ versorgten Patienten stellte man bei der Aufnahme

eine Schwellung des Handgelenkes fest. Fehlstellungen lagen bei ca. 55% der

später operativ behandelten Patienten vor. Bei der konservativen Gruppe waren

initial nur etwa 12,5% an Fehlstellungen zu verzeichnen. Ähnlich fallen die

Zahlen in der Überschneidungsgruppe der A3 Frakturen aus.

3 Ergebnisse

30

0 2 4 6 8 10 12

Op

Kons

Op A3

Kons A3

Proc. styloideus ulnae Ulna Offene Fraktur

Abb. 17: Anzahl der Begleitverletzungen der operativen und konservativen

Patientengruppen unter Berücksichtigung der A3 Fraktur.

Dominierend, bei den festgestellten Begleitverletzungen, ist die Beteiligung der

Ulna. Hier spielt die Frakturierung bzw. der Abriss des Processus styloideus

ulnae die wesentlichste Rolle. Bei den operativen Patienten findet man eine

Beteiligung in 12 Fällen (Op A3 6 Fälle), konservativ in 7 Fällen (Kons A3 3

Fälle). Eine zusätzliche Ulnaschaftfraktur liegt 4-mal im operativen Kollektiv vor,

wobei diese ausschließlich in der Untergruppe der Op A3 Frakturen zu finden

sind. In der konservativen Gruppe liegen 2 Ulnafrakturen vor. Eine davon fällt in

die Gruppe der Kons A3 Fraktur. Offene Frakturen, insgesamt 4, liegen nur

beim operierten Patientengut vor. Bei einer Fraktur lag der Weichteilschaden

bei Grad I. Die anderen wurden einem Weichteilschaden Grad III zugeordnet.

Drei der vier offenen Frakturen fallen in den Bereich der operativ versorgten A3

Frakturen. Verletzungen der Handwurzelknochen konnten nicht festgestellt

werden.

Auffallend ist, dass in der operativen Gruppe wesentlich mehr Fehlstellungen

registriert wurden als in der konservativen Gruppe. Bezüglich der

Begleitverletzungen spielt die Ulnabeteiligung die grösste Rolle. Die

Einbeziehung des Processus styloideus ulnae kommt mit Abstand am

häufigsten vor, auch Ulnaschaftfrakturen sind zu verzeichnen. Beide kommen

im operativen Kollektiv etwa doppelt so häufig, wie im konservativen Kollektiv

vor. Offene Frakturen finden sich ausschließlich beim operativen Patientengut.

3 Ergebnisse

31

3.4 Therapie Tab. 7: Frakturversorgung in Anlehnung an die AO-Klassifikation.

Gips = Konservative Therapie, FE = Fixateur externe, KD = Kirschnerdraht, P =

dorsale / palmare Platte, FE+KD = Fixateur externe + K-Draht.

Gips FE KD FE+KD Platte

A2 14 0 0 0 0

A3 14 9 7 4 2

B1 5 0 0 0 0

B2 1 0 0 0 0

B3 2 0 0 0 1

C1 4 1 0 0 0

C2 0 13 4 0 0

C3 0 5 0 0 1

Gesamt 40 28 11 4 4

A2 A3 B1 B2 B3 C1 C2 C3Platte

FE+KDKD

FEGips

0

2

4

6

8

10

12

14

Platte FE+KD KD FE Gips

Gips = Konservative Therapie , FE = Fixateur externe, KD = Kirschnerdraht, P =

dorsale / palmare Platte, FE+KD = Fixateur externe + K-Draht.

Abb. 18: Verwendetes Material zur Frakturversorgung unter Berücksichtigung

der unterschiedlichen Frakturtypen der AO-Klassifikation.

3 Ergebnisse

32

Neben der konservativen Frakturversorgung mittels Gipsanlage (40) kommt bei

der operativen Frakturversorgung am häufigsten der Fixateur externe (28), auch

in Kombination mit Kirschnerdrähten (4), zum Einsatz. Der alleinige Einsatz von

K-Drähten (11) spielt ebenfalls eine nicht untergeordnete Rolle, während eine

dorsale / palmare Plattenosteosynthese (4) im beobachteten Kollektiv nur selten

angewandt wurde.

Die Anästhesieverfahren hinsichtlich der operativen Therapie waren; 35-mal die

Plexusanästhesie und 12-mal eine Intubationsnarkose. Repositionen, die im

Hinblick auf konservative Therapiemaßnahmen nötig wurden, sind fast

ausnahmslos mit Hilfe der Bruchspaltanästhesie durchgeführt worden. Lediglich

3-mal wurde eine Plexusanästhesie durchgeführt.

14

8

01

10

9

8

5

1

0

5

10

15

20

25

Anz

ahl

A3 B3 C1 C2 C3

Op primär Op sekundär

Abb. 19: Anzahl der primär und sekundär operativen Intervention in

Abhängigkeit der unterschiedlichen Frakturtypen nach der AO-Klassifikation.

Die Gesamtoperierten A3 Frakturen wurden primär zu etwa 63,6% operativ

versorgt. Bei 36,4% ging eine Gipsanlage voraus. Auch bei den verzeichneten

C2 Frakturen, die eine Domäne der operativen Therapie darstellen, ging in

jeweils 47,0% ein konservativer Therapieansatz voraus.

3 Ergebnisse

33

Tab. 8: Zeit in Tagen (d) bis zum Umsteigen auf eine operative Therapie in

Abhängigkeit des Frakturtypes nach der AO-Klassifikation.

Mittelwert Median Minimum Maximum Fallzahl

A3 3,7 d 2,5 d 0 d 7 d 8 d

B3 8 d 8 d 8 d 8 d 1 d

C2 6,1 d 6 d 0 d 10 d 8 d

C3 4 d 4 d 4 d 4 d 1 d

18 von Insgesamt 47 operativ versorgten Frakturen wurden initial konservativ

anbehandelt. Dies fällt besonders in der Gruppe der A3 und C2 Frakturen ins

Gewicht. Bis zum therapeutischen Umstieg liegen in diesen beiden Gruppen im

Median 2,5 bis 6 Tage.

3, 17%

2, 11%

13, 72%

Auswärtige Frakturversorgung Initiale Op-Ablehnung Stabil gewertete Fraktur

Abb. 20: Gründe für eine initiale konservative Therapiewahl, bei letztendlich

operativer Frakturversorgung, bei 18 von 47 operativ versorgten Frakturen.

Angegeben als absolute Anzahl und prozentualer Anteil.

Die Gründe für ein initial konservatives Vorgehen sind unterschiedlich. In zwei

Fällen kam es zur Primärversorgung am Urlaubsort. Ein anderer Patient wurde

primär von einem niedergelassenen Chirurgen behandelt (17%). In zwei

weiteren Fällen wurde zu Beginn eine operative Therapie vom Patienten

abgelehnt (11%). In erster Linie kam es aus den bisher genannten Gründen, im

Einzelfall 7-10 Tage, zur deutlichen Verzögerung der endgültigen chirurgischen

Therapie. Der Rest der Fälle zeigte nach Reposition im Therapieverlauf eine

3 Ergebnisse

34

unbefriedigende Stellung bzw. eine Dislokation der Fraktur (72%). Den größten

Anteil, an der Frakturdislokation bedingten Therapieumstellung, hat die A3

Fraktur mit 8 Fällen und die C2 Fraktur mit 5 Fällen.

8

6

3

11

3

2

10

02 3

1

0

2

4

6

8

10

12

14

Anz

ahl

A2 A3 B1 B2 B3 C1

Keine Reposition Reposition

Abb. 21: Primär und endgültig konservative Frakturversorgung mit Darstellung

der Anzahl einer primär durchgeführten Reposition in Abhängigkeit der

unterschiedlichen Frakturtypen nach der AO-Klassifikation.

Bei der rein konservativ versorgten Patientengruppe ist festzuhalten, dass in 22

von insgesamt 40 Fällen eine primäre Reposition durchgeführt wurde, dies sind

55%. Besonders häufig wurden A3 Frakturen und zwar in 78,6% der Fälle

primär reponiert, A2 Frakturen in 42,8% der Fälle. B Frakturen sind bei relativ

geringer Fallzahl zu 40% (B1), 0% (B2) und 100% (B3) reponiert worden. Die

Reposition der Frakturen erfolgte ausnahmslos am Tag der Erstversorgung, d.

h. in allen Fällen noch am Unfalltag. Ein Patient aus der Gruppe der A2

Frakturen wurde am Unfalltag bedingt durch unbefriedigende

Frakturverhältnisse erneut reponiert.

Am häufigsten kam es zur Frakturversorgung mittels Gips oder Castanlage (40-

mal), mittels Fixateur externe eventuell in Kombination mit einer K-

Drahtosteosynthese (28-mal, 4-mal) sowie mit alleiniger K-Drahtspickung (11-

mal). Die primäre Reposition wurde fast ausnahmslos mit Hilfe der

Bruchspaltanästhesie durchgeführt. Hinsichtlich der operativen Intervention

3 Ergebnisse

35

nimmt die Plexusanästhesie die dominierende Rolle ein. Gründe für einen

sekundären Umstieg auf eine operative Therapie, nach primär konservativer

Therapie, lagen mit großem Abstand (72%) an einer sekundär eingetretenen

Frakturdislokation. Diese betreffen im Wesentlichen die A3 und C2 Frakturen.

Bei der konservativen Therapiegruppe lagen in 55% dislozierte Radiusfrakuren

vor, die primär reponiert wurden. Die A2 und A3 Frakturen machen den größten

Anteil aus. In einem Fall (A2) kam es zu einer sekundären Nachreposition.

3 Ergebnisse

36

3.5 Komplikationen

Infekt oberfl.; 4

Infekt tief; 2Dislokation; 3

KTS; 2

M. Sudeck; 1

Infekt oberfl. Infekt tief Dislokation KTS M. Sudeck

Abb. 22: Art und Anzahl der Komplikationen bei 87 distalen Radiusfrakturen. KTS = Karpaltunnelsyndrom Insgesamt traten bei 10 von 86 Personen (11,6%) im Behandlungsverlauf

Komplikationen auf.

Hinsichtlich des konservativ versorgten Patientenkollektivs kam es in zwei

Fällen, bei einer A3 und A2 Fraktur, zu einer Frakturdislokation. Eine erneute

Reposition ist lediglich bei der A2 Fraktur beschrieben worden.

Im Hinblick auf das operative Patientenkollektiv ließen sich 8 Patienten

erfassen. Den weit größten Anteil an Komplikationen machen mit 12,7% der

operativ versorgten Patienten die Pininfektionen mit dem FE behandelten

Patienten aus. In einem Fall kam es jeweils zu einer sekundären Dislokation

(FE) sowie zu einem Morbus Sudeck (FE+KD). Ein posttraumatisches

Karpaltunnelsyndrom konnte bei 2 Patienten beobachtet werden (Platte u.

FE+KD). Sowohl die sekundäre Dislokation, der Morbus Sudeck als auch die

beiden KTS Fälle lassen sich dem Frakturtyp A3 zuordnen.

In 4 Fällen wurde ein erneuter Eingriff durchgeführt. So wurde ein

posttraumatisches Karpaltunnelsyndrom mit einer tiefen Pininfektion operativ

saniert. Außerdem wurden eine sekundär dislozierte Fraktur, ein weiteres

posttraumatisches Karpaltunnelsyndrom sowie eine weitere tiefe Pininfektion,

operativ versorgt.

3 Ergebnisse

37

Tab. 9: Eintritt der Komplikation bzw. Intervention in Tagen (d) nach

Versorgung.

Anzahl Median Min Max Re. -Eingriff Material

P-Infekt tief 2 16 d 12 d 20 d 2 FE P-Infekt oberfl. 4 12 d 5 d 23 d 0 FE Dislokation 3 9 d 1 d 18 d 2 Kons u. FEKTS 2 34 d 27 d 41 d 2 Platte u.

FE+KD M. Sudeck 1 4 d 4 d 4 d 0 FE+KD

Pininfektionen werden ab dem 5. postoperativen Tag beschrieben. In fünf von

sechs Fällen treten diese im Zeitraum der poststationären Betreuung der

Patienten auf. Insgesamt ist eine Dislokation einer Fraktur 3-mal eingetreten.

Dies betraf jeweils einen Patienten aus dem operativen (FE) und zwei aus dem

konservativen Patientenkollektiv. In einem Fall handelt es sich um eine

operative, in den anderen beiden Fällen um eine konservative A3 und A2

Fraktur. Zu einem erneuten Eingriff kam es bei der Fraktur, die primär mit

einem Fixateur externe versorgt wurde. Außerdem wurde der Patient mit der A2

Fraktur erneut reponiert. Die beschriebenen Karpaltunnelsyndrome sind

ebenfalls beide im operativ versorgten Kollektiv aufgetreten. Ein Patient wurde

mit einer Plattenosteosynthese, der andere mit einem Fixateur externe,

behandelt. Der Patient bei dem im Behandlungsverlauf ein M. Sudeck

eingetreten ist wurde mittels Fixateur externe in Kombination mit Spickdrähten

versorgt. Neben dem M. Sudeck kam es bei diesem Patienten noch zu einer

Pininfektion und zu einem KTS.

Insgesamt waren 10 Patienten (11,6%) von Komplikationen betroffen. Im

konservativ versorgten Patientengut beobachtete man zwei Fälle einer

Frakturdislokation. Eine davon (A2) wurde erneut reponiert. Im operativen

Patientenkollektiv fällt die hohe Rate (12,7%) an Pininfektionen auf, welche fast

ausschließlich in den Zeitraum der poststationären Betreuung der Patienten

fallen. 32-mal ist der Fixateur externe zum Einsatz gekommen. Daraus ergibt

sich eine spezifische Komplikationsrate für Pininfekte von 18,7%.

3 Ergebnisse

38

3.6 Radiologisches Ergebnis Auf Grund der einwirkenden Frakturkräfte kommt es zu mehr oder weniger

starken Veränderung der anatomischen Winkelverhältnisse am Handgelenk.

I. Radiusbasiswinkel

Rot = Unfallbild, Grün = Behandlungsbild , Schwarz = Nachuntersuchungsbild.

Darstellung des Maximums, 75. Quantil, Median, 25. Quantil und des

Minimums.

Abb. 23: Verlauf des Radiusbasiswinkels des operativen und konservativen

Kollektives unter Berücksichtigung der A3 Fraktur.

In allen dargestellten Gruppen wird der RBW durch die Behandlung angehoben.

Dies ist für alle Gruppen mit Ausnahme der konservativen A3 Gruppe signifikant

(Seite 98, Tab. 25). Im weiteren Verlauf nimmt der Winkel, bis auf die operative

Gruppe, im Median wieder leicht ab. Signifikant ist der Abfall in der Gruppe

Kons und OP A3. So stellt sich dort größtenteils ein Wert zwischen Unfallbild

und Nachuntersuchung ein. Der größte Winkelgewinn wird in der operativ

behandelten Patientengruppe erzielt.

Operativ Konservativ Operativ A3

Konservativ A3

0

25

50

75

100 Winkel in Grad

3 Ergebnisse

39



Minimums.

Abb. 24: Verlauf des Radiusbasiswinkels der operativ und konservativ

versorgten A3 Fraktur unter Berücksichtigung des Osteosyntheseverfahrens.

Hier wird ebenfalls der Winkelgewinn durch die Behandlung deutlich. Ein

signifikanter Unterschied lässt sich nur bei Kirschnerdrahtversorgung zwischen

Unfall- und Behandlungsbild aufzeigen (Seite 98, Tab. 26). Der Einsatz des

Fixateur externe, auch in Kombination mit Kirschnerdrähten, zeigt, bezogen auf

das Nachuntersuchungsbild, keinen Winkelabfall. Lediglich konservative bzw.

mit alleiniger K-Drahtfixierung behandelte Frakturen zeigen einen leichten

Winkelverlust von 1,5° und 1,0°. Die A3 Fraktur wurde durch eine

Plattenosteosynthese zweimal versorgt. Hier kam es zu einem Winkelverlust

von 8° im Median. Der Einsatz eines Fixateur externe, auch in Kombination mit

K-Drähten, führt hingegen zu einem Anstieg des Gelenkwinkels von 1 - 2,5 ° im

Median. Den stärksten, effektivsten Repositionsgewinn, der die Differenz

zwischen Unfallbild und Nachuntersuchungsbild darstellt, lässt sich für den

Einsatz des Fixateur externe in Kombination mit Kirschnerdrähten festhalten (6°

im Median). Die Kirschnerdrahtosteosynthese zeigt einen Gewinn von 5°. Der

Einsatz des Fixateur externe zeigt einen Gewinn von 4° und ein konservatives

Vorgehen von 0,5°. Diese Werte zeigen jedoch keinen statistisch signifikanten

Unterschied.

Konservativ FE KD FE+KD Platte 0

10

20

30

40

Winkel in Grad

3 Ergebnisse

40

II. Palmarer Neigungswinkel



Minimums.

Abb. 25: Verlauf des palmaren Neigungswinkels des operativen und

konservativen Kollektives unter Berücksichtigung der A3 Fraktur.

In der Abbildung 25 lässt sich ein deutlicher Winkelgewinn, besonders im

operativen Patientengut, von 22° bzw. 21° feststellen. Insgesamt kommt es im

Median weder im konservativen noch im operativen Patientenkollektiv zu einem

Winkelverlust. Die Untergruppe der konservativ versorgten A3 Fraktur hingegen

zeigt einen minimalen Winkelverlust um 0,5°. Sowohl zwischen Unfall- und

Behandlungsbild als auch zwischen Unfall- und Nachuntersuchungsbild lassen

sich grundsätzlich bei allen dargestellten Gruppen, signifikante Unterschiede

nachweisen (Seite 98, Tab. 27). Des Weiteren bleibt festzuhalten, dass in der

operativen Gruppe erheblich mehr und stärker dislozierte Frakturen vertreten

sind als in der konservativen Gruppe.

Operativ

Konservativ

Operativ A3

Konservativ A3

-75

-50

-25

0

25

50

75

Winkel in Grad

3 Ergebnisse

41



Minimums.

Abb. 26: Verlauf des palmaren Neigungswinkels der operativ und konservativ

versorgten A3 Fraktur unter Berücksichtigung des Osteosyntheseverfahrens.

Wiederum ist ein großer Winkelgewinn durch die Behandlung zu verzeichnen.

Dieser ist bei Einsatz eines Fixateur externe in Kombination mit K-Drähten

scheinbar am stärksten ausgeprägt. Es lässt sich ein Winkelgewinn von 30,5°

Festellen. Dies führt statistisch, durch die geringe Fallzahl, aber nicht zu einem

signifikanten Unterschied der Winkel (Seite 99, Tab. 28). Auch in Bezug zur

Plattenosteosynthese lassen sich keine Unterschiede berechnen. Im Median

lassen sich keine größeren Winkelverluste zwischen Behandlung und

Nachuntersuchung erfassen, so dass der seitliche Gelenkwinkel nach

Behandlung und Nachuntersuchung nahezu gleich erscheint. So kommt es im

Nachuntersuchungsbild zu Abweichungen von Kons (-0.5°), Fe (+1°), KD (0°),

FE+KD (-1°) und Platte (-3°). Die ersten drei Gruppen zeigen signifikante

Winkelunterschiede zwischen Unfall-Behandlung und Unfall-Nachuntersuchung.

Konservativ

FE

KD

FE+KD

Platte

-75

-50

-25

0

25

50

75 Winkel in Grad

3 Ergebnisse

42

III. Radiuslänge



Minimums.

Abb. 27: Verlauf der Radiuslänge des operativen und konservativen Kollektives

unter Berücksichtigung der A3 Fraktur.

Die operative Patientengruppe (Op), als auch die Untergruppen der A3 Fraktur

(Op A3), zeigt durch die Behandlung einen bezeichnenden Gewinn der

Radiuslänge. Scheinbar gleich bleibt die Radiuslänge im Median bezogen auf

konservativ versorgte Frakturen (keine Signifikanz), wobei sich für die

Untergruppe der A3 Frakturen ein signifikanter Unterschied aufzeigen lässt

(Seite 99, Tab. 29). In allen Gruppen kommt es im weiteren Verlauf nach

Behandlung zu einem signifikanten Verlust der Radiuslänge. Am

ausgeprägtesten ist dieser Verlust in den Untergruppen der A3 Fraktur zu

finden. Op A3 -1,5mm und Kons A3 -2,5mm im Median.

Operativ Konservativ Operativ A3 Konservativ A3 -10

0

10

20

30 Strecke in mm

3 Ergebnisse

43



Minimums.

Abb. 28: Verlauf der Radiuslänge der operativ und konservativ versorgten A3

Fraktur unter Berücksichtigung des Osteosyntheseverfahrens.

Am stärksten fällt der Gewinn der Radiuslänge bei Verwendung eines Fixateur

externe mit oder ohne K-Drähte auf. Bei Einsatz eines Fixateur liegt zwischen

Unfallbild und Nachuntersuchungsbild ein signifikanter Unterschied vor (Seite

99, Tab. 30). Im weiteren Beobachtungsverlauf kommt es bei jedem

Behandlungsverfahren zu einem erneuten Streckenverlust. Der Einsatz von KD,

FE+KD oder Platte zeigen in keinem Fall statistische Unterschiede. Dennoch

bleibt festzuhalten, dass der Einsatz von FE+KD und Platte in der

Nachuntersuchung ein gutes Ergebnis aufweisen.

Anatomische Winkel- und Streckenabweichungen sind im letztendlich

operativen Kollektiv, präoperativ am stärksten ausgeprägt. Dies gilt gerade für

die Fälle, die letztlich mit einem Fixateur externe, auch in Kombination mit K-

Drähten, behandelt wurden. Damit zeigen die operativen Verfahren auch den

größten Winkel- und Streckengewinn. Die Radiuslänge wird nach der

Behandlung nicht gehalten und zeigt signifikante Abweichungen sowohl im

operativen als auch konservativen Patientenkollektiv. Dabei ist der

Streckenverlust des Kons A3 Kollektives am auffälligsten.

Konservativ FE KD FE+KD Platte -10

0

10

20

Strecke in mm

3 Ergebnisse

44

IV. Radiologisches Gesamtergebnis nach Lidström bzw. Langenberg

Tab. 10: Radiologisches Ergebnis nach der erweiterten Einteilung von

Lidström, angewendet auf das operative und konservative Patientenkollektiv

unter Berücksichtigung der A3 Fraktur, absolute Anzahl.

Op Kons Op A3 Kons A3 Sehr gut [n=61, 19] 34 27 12 7 Gut [n=16, 9] 7 9 5 4 Mäßig [n=4, 3] 2 2 2 1 Schlecht [n=6, 5] 4 2 3 2

72.3

14.94.2 8.5

67.5

22.5

5 5

54.5

22.7

9.1 13.6

50

28.6

7.1 14.3

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Proz

ent


sehr gut gut mäßig schlecht

Abb. 29: Radiologisches Ergebnis nach der erweiterten Einteilung von


unter Berücksichtigung der A3 Fraktur, in Prozentanteilen.

Es liegt ein hoher Anteil sehr guter und guter radiologischer Ergebnisse sowohl

im konservativen (90,0%) als auch im operativen (87,2%) Patientenkollektiv vor.

Ein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen lässt sich nicht ermitteln

(Seite 106, Tab. 42).

3 Ergebnisse

45

Tab. 11: Radiologisches Ergebnis nach der erweiterten Einteilung von

Lidström, angewendet auf das genaue Behandlungsverfahren der A3 Fraktur,

absolute Anzahl.

Kons FE KD FE+KD Platte

Sehr gut [n=19] 7 4 4 2 2

Gut [n=9] 4 3 0 2 0

Mäßig [n=3] 1 1 1 0 0

Schlecht [n=5] 2 1 2 0 0

50

28.6

7.1 14.3

44.4

33.3

11.111.1

57.1

0

14.3

28.6

50 50

0 0

100

0 0 0

0102030405060708090

100

Proz

ent



Abb. 30: Radiologisches Ergebnis nach der erweiterten Einteilung von

Lidström, angewendet auf das genaue Behandlungsverfahren der A3 Fraktur, in

Prozentanteilen.

Sehr gute und gute Ergebnisse finden sich in 78,6% (Kons), 77,7% (FE) und in

57,1% (KD) der Fälle. Mäßige bis schlechte Ergebnisse liegen bei 21,4%

(Kons), 22,2% (FE) und 42,9% (KD). Signifikante Unterschiede lassen sich

nicht aufzeigen (Seite 106, Tab. 42).

3 Ergebnisse

46

3.7 Klinisches Ergebnis Neben den Veränderungen der anatomischen Winkelverhältnissen kommt es

ebenfalls zu Einschränkungen in der Handgelenksfunktion.

I. Extension - Flexion

Extension Flexion Extension Flexion Extension Flexion Extension Flexion

Grün = gesunde Seite, Rot = frakturierte Seite. Darstellung des Maximums, 75.

Quantil, Median, 25. Quantil und des Minimums.

Abb. 31: Extensions- und Flexionswinkel des konservativen und operativen

Patientengutes mit Berücksichtigung der A3 Fraktur.

Bezüglich der Extension und Flexion, zwischen der gesunden und frakturierten

Seite, liegen in jedem Fall statistische Unterschiede vor. Eine Ausnahme stellte

die Gruppe Kons A3 Extension dar (Seite 100, Tab. 31).

Das operative Patientenkollektiv zeigt sowohl im Bezug auf Extension als auch

auf Flexion die stärksten Unterschiede.

Operativ Konservativ Operativ A3 Konservativ A3 0

25

50

75

100

Winkel in Grad

3 Ergebnisse

47

Ext. Flex. Ext. Flex. Ext. Flex. Ext. Flex. Ext. Flex.



Abb. 32: Extensions- und Flexionswinkel der A3 Fraktur in Abhängigkeit des

genauen Behandlungsverfahrens.

Bei Verwendung eines Fixateur externe, auch in Kombination mit K-Drähten,

treten die größten Abweichungen zur gesunden Seite auf, FE Ext./Flex. 8°/18° ,

FE+KD Ext./Flex. 12°/16°. Der alleinige Einsatz eines Fixateur externe zeigt in

Bezug zur Extension und Flexion signifikante Unterschiede (Seite 100, Tab.

32). Bei der K-Drahtosteosynthese liegt ein Flexionsdefizit von 14° vor. Auch

bei Durchführung einer Plattenosteosynthese fallen Flexionsdefizite von 17,5°

auf.


25

50

75

100 Winkel in

3 Ergebnisse

48

II. Ulnaduktion – Radialduktion

Ulnar Radial UInar Radial Ulnar Radial Ulnar Radial


Quantil, Median, 25. Quantil und des Minimums. Abb. 33: Ulna- und Radialduktionswinkel des konservativen und operativen

Patientengutes mit Berücksichtigung der A3 Fraktur .

Bezüglich der Ulna- und Radialduktion, zwischen der gesunden und

frakturierten Seite, liegen in jedem Fall statistische Unterschiede vor. Eine

Ausnahme stellte die Gruppe Kons A3 Radialduktion dar (Seite 100, Tab. 33).

Im operativen Kollektiv fallen die leicht größeren Abweichung bezüglich der

Ulnaduktion von 6-5,5° im Median auf.


10

20

30

40

50

60

Winkel in Grad

3 Ergebnisse

49

Ulnar Radial Ulnar Radial Ulnar Radial Ulnar Radial Ulnar Radial Grün = gesunde Seite, Rot = frakturierte Seite. Darstellung des Maximums, 75.


Abb. 34: Ulna- und Radialduktionswinkel der A3 Fraktur in Abhängigkeit des

genauen Behandlungsverfahrens.

Der Einsatz des Fixateur externe zeigt in beiden Bewegungsrichtungen und die

Kirschnerdrahtosteosynthese nur in Bezug zur Ulnaduktion einen signifikanten

Unterschied auf (Seite 100, Tab. 34).


10

20

30

40

50

60

Winkel in Grad

3 Ergebnisse

50

III. Pronation – Supination

Pron. Sup. Pron. Sup. Pron. Sup. Pron. Sup.



Abb. 35: Pronations- und Supinationsausmaß des konservativen und

operativen Patientengutes mit Berücksichtigung der A3 Fraktur.

Die Kons und Kons A3 Gruppe zeigt bezüglich der Pronation keinen

signifikanten Unterschied. Das operative Kollektiv zeigt für beide

Bewegungsrichtungen signifikante Unterschiede (Seite 101, Tab. 35). Für die

Pronation lassen sich in allen dargestellten Patientengruppen geringere

Unterschiede, als bei der Supination, finden.


25

50

75

100

125

150 Winkel in Grad

3 Ergebnisse

51

Pron. Sup. Pron. Sup. Pron. Sup. Pron. Sup. Pron. Sup. Grün = gesunde Seite, Rot = frakturierte Seite. Darstellung des Maximums, 75.


Abb. 36: Pronations- und Supinationsausmaß der A3 Fraktur in Abhängigkeit

des genauen Behandlungsverfahrens.

FE, KD, FE+KD und Platte zeigen keine signifikanten Unterschiede zwischen

gesunder und frakturierter Seite (Seite 101, Tab. 36).

Flexionsdefizite spielen in allen Behandlungsgruppen die dominierende Rolle.

In der Bewegungsebene der Ulna- und Radialduktion entfallen die größten

Abweichungen auf die Ulnaduktion. Bei der Pronations- und

Supinationsbewegung liegt die größte Diskrepanz auf Seiten der Supination.

Für alle Bewegungsebenen lassen sich die größten Abweichungen im

operativen Kollektiv finden.


25

50

75

100

125

150 Winkel in Grad

3 Ergebnisse

52

IV. Kraftminderung, Druckschmerz und Sensibilität

17

57

3

6

35

1

13

0

4

0

02468

1012141618

Anz

ahl

Kraftminderung Druckschmerz Sens. Störungen


Abb. 37: Einschränkung der groben Kraft, bestehender Druckschmerz und

Sensibilitätsstörungen am frakturierten Handgelenk, bezogen auf das operative

und konservative Patientenkollektiv unter Berücksichtigung der A3 Fraktur.

Das Diagramm macht deutlich, dass gerade operativ versorgte Patienten relativ

häufig mit einer Kraftminderung (36.9%) und mit Sensibilitätsstörungen (20.3%)

auffallen. Dies ist im Vergleich zum konservativen Kollektiv signifikant (Seite

102, Tab. 37).

Sensibilitätsstörungen finden sich hinsichtlich des konservativen

Patientengutes, einschließlich der A3 Fraktur, nicht.

3 Ergebnisse

53

3

2

3

2

0

1

2 2

0

1

0 0

1

2

1

0

1

2

3

4

5

Anz

ahl

Kraftminderung Druckschmerz Sens. Störungen


Abb. 38: Einschränkung der groben Kraft, bestehender Druckschmerz und

Sensibilitätsstörungen am frakturierten Handgelenk der A3 Fraktur in

Abhängigkeit des genauen Behandlungsverfahrens.

Einschränkungen der groben Kraft als auch Druckschmerzen, über dem

Handgelenk, kommen im operativen Kollektiv häufiger als im konservativen

Kollektiv vor.

Patienten, die mit einem Fixateur externe in Kombination mit K-Drähten

behandelt wurden, weisen in zwei Fällen Sensibilitätsstörungen auf. Damit liegt

ein signifikanter Unterschied zur Gruppe der konservativ versorgten A3 Fraktur

vor (Seite 102, Tab. 37). Die Sensibilitätsstörungen liegen im

Versorgungsbereich des Hautastes des Nervus radialis.

Kraftminderung, Druckschmerz und Sensibilitätsstörungen fallen besonders

häufig im operativen Patientenkollektiv auf. In wesentlich geringerer Fallzahl

finden sich Kraftminderungen und Druckschmerzen im konservativen Kollektiv.

Sensibilitätsstörungen konnten im konservativ versorgten Kollektiv nicht

beobachtet werden.

Komplexe Bewegungen wie Pinzettengriff, Schlüsselgriff sowie Circumduktion

des Daumens waren in allen Fällen sicher demonstrierbar. Lediglich bei einer

operativen Patientin mit einer A3 Fraktur war der Faustschluss nicht vollständig

möglich, so dass hier ein Fingerspitzen Hohlhand Abstand von 0,5 cm zu

3 Ergebnisse

54

verzeichnen war. Die Narbenverhältnisse waren bei allen operativen Patienten

bis auf eine Ausnahme reizlos. Hierbei handelte es sich um eine Patientin mit

einer B3 Fraktur, die mit einer Platte versorgt wurde. Im Narbenbereich fiel eine

leichte Rötung auf, die, wie die Patienten berichtete, immer nur temporär für ein

paar Tage vorliegt.

V. Funktionelles Gesamtergebnis nach Lidström bzw. Langenberg

Tab. 12: Funktionelles Ergebnis nach der erweiterten Einteilung von Lidström,

angewendet auf das operative und konservative Patientenkollektiv unter

Berücksichtigung der A3 Fraktur, absolute Anzahl.


10.6

42.5

36.2

10.6

22.5

45

30

2.5

13.6

27.3

36.4

22.7 21.4

28.6

50

0

05

101520253035404550

Proz

ent



Abb. 39: Funktionelles Ergebnis nach der erweiterten Einteilung von


unter Berücksichtigung der A3 Fraktur, in Prozentanteilen.

Es zeigt sich ein hoher Anteil mäßiger und schlechter Ergebnisse sowohl im

operativen als auch konservativ versorgten A3 Kollektiv mit 59,1% und 50%.

Ingesamt lässt sich zwischen den Gruppen kein signifikanter Unterschied

berechnen (Seite 106, Tab. 42).

3 Ergebnisse

55

Tab. 13: Funktionelles Ergebnis nach der erweiterten Einteilung von Lidström,

angewendet auf das genaue Behandlungsverfahren der A3 Fraktur, absolute

Anzahl.


Sehr gut [n=6] 3 0 2 1 0

Gut [n=10] 4 4 1 0 1

Mäßig [n=15] 7 4 2 1 1

Schlecht [n=5] 0 1 2 2 0

21,4

28,6

50

0 0

44,4 44,4

11,1

28,6

14,3

28,6 28,625

0

25

50

0

50 50

005

101520253035404550

Proz

ent



Abb. 40: Funktionelles Ergebnis nach der erweiterten Einteilung von

Lidström, angewendet auf das genaue Behandlungsverfahren der A3 Fraktur, in

Prozentanteilen.

Das konservative Behandlungsverfahren der A3 Fraktur zeigt zu 50% sehr gute

und gute als auch mäßig bis schlechte funktionelle Ergebnisse. Bei Einsatz

eines Fixateur externe bzw. von Kirschnerdrähten liegen sehr gut und gute

Ergebnisse bei 44,4% und 42,9% vor. Wiederum lassen sich keine signifikanten

Unterschiede erfassen (Seite 106, Tab. 42).

3 Ergebnisse

56

3.8 Subjektives Ergebnis Anhand einer Skala von 0-10 konnten die Patienten eine subjektive

Einschätzung ihrer Schmerzsymptomatik, Funktionseinschränkungen und ihrer

Gesamtzufriedenheit wiedergeben.

Tab. 14: Subjektive Einschätzung von Schmerzsymptomatik,

Funktionseinschränkungen und Gesamtzufriedenheit des Patienten in Form

einer Skala von 0-10 zum Nachuntersuchungstermin. 0 bedeutet keine

Beschwerden und 10 stärkste Beschwerden bzw. Unzufriedenheit.

Op Kons Op A3 Kons A3 Median Range Median Range Median Range Median Range

Schmerzen

bei

Belastung

0

0-9

0

0-8

0,5

0-9

0

0-8

Schmerzen

nach

Belastung

0

0-7

0

0-8

0

0-7

0

0-8

Schmerzen

in Ruhe

0

0-5

0

0-2

0

0-3

0

0-2

Funktion

Alltag

0

0-8

0

0-5

1,5

0-8

0

0-5

Gesamt-

zufriedenheit

1

0-10

0

0-5

2

0-10

0

0-5

Im konservativen Patientengut, einschließlich der Untergruppe der A3 Fraktur,

liegen keine Beschwerden vor. Außerdem liegt die Zufriedenheit im Optimum.

Auch für das operative Kollektiv trifft dies größtenteils zu. Im Bezug zur

Gesamtzufriedenheit findet sich ein Median von 1 bzw. 2, so dass hier eine

minimale bis leichte Unzufriedenheit vorliegt. Betrachtet man die aufgeführten

Minima und Maxima so fällt auf, dass alle Werte einer relativ großen Streuung

unterliegen. Im Einzelfall liegen dadurch extreme Abweichungen subjektiver

Einschätzungen vor.

Im Vergleich zwischen dem operativen und konservativen Kollektiv liegt ein

signifikant, besseres Ergebnis des konservativen Kollektivs bezüglich der

Funktionseinschränkungen im Alltag und der Gesamtzufriedenheit vor. Für die

3 Ergebnisse

57

Untergruppen der A3 Fraktur lassen sich keine Besonderheiten nachweisen

(Seite 104, Tab. 40).



einer Skala von 0-10 bezogen auf die ersten 3 Monate nach Frakturereignis

bzw. Behandlung. 0 bedeutet keine Beschwerden und 10 stärkste Beschwerden

bzw. Unzufriedenheit.

Op Kons Op A3 Kons A3 Median Range Median Range Median Range Median Range

Schmerzen

bei

Belastung

5

0-10

5

0-10

5

0-10

5

0-10

Schmerzen

nach

Belastung

3

0-10

0

0-10

2

0-10

1,5

0-10

Schmerzen

in Ruhe

0

0-10

0

0-10

0

0-10

0

0-10

Funktion

Alltag

5

0-10

5

0-9

5

0-10

5

1-8

Gesamt-

zufriedenheit

2

0-10

3

0-10

2

0-10

3

0-10

In allen Gruppen lag die Schmerzintensität, im Zeitraum bis 3 Monate nach

Unfallereignis, im Median bei Belastung auf einem mittlerem Niveau von 5.

Genau gleich verhielt sich dies in Bezug auf die Funktionseinschränkungen im

Alltag. Schmerzen nach Belastung schienen, hingegen gerade beim operativen

Patientenkollektiv, aufzutreten. Ruheschmerzen liegen in keiner Gruppe vor.

Anders als in der Tabelle zuvor, lag hier die Gesamtzufriedenheit des

operativen Kollektives mit einem Punkt im Median besser, als das konservative

Kollektiv. Festzuhalten bleibt außerdem, dass der Range in allen dargestellten

Gruppen ebenfalls eine große Bandbreite abdeckt, so dass auch hier

individuelle Ergebnisse starke Abweichungen zeigen (Seite 106, Tab. 41).

Es liegen im Bezug zur Funktion im Alltag signifikante Unterschiede zu Gunsten

des konservativen Kollektivs vor (Seite 105, Tab. 41).

3 Ergebnisse

58



einer Skala von 0-10 zum Nachuntersuchungstermin bezogen auf das genaue

Behandlungsverfahren der A3 Fraktur. 0 bedeutet keine Beschwerden und 10

stärkste Beschwerden bzw. Unzufriedenheit.


M R M R M R M R M R

Schmerzen

bei Belastung

0

0–8

0

0–8

1,5

0–9

0

0–5

1,5

0–3

Schmerzen

nach

Belastung

0

0–8

0

0–6

2

0–7

0

0–0

2,5

0–5

Schmerzen in

Ruhe

0

0–2

0

0–2

0

0–3

0

0–2

0

0–0

Funktion

Alltag

0

0–5

2

0–7

3

1–5

3,5

0–8

0

0–0

Gesamt-

zufriedenheit

0

0-5

2

0-9

2

0-8

0,5

0-10

1

0-2

Bei Einsatz eines Fixateur externe, auch in Kombination mit K-Drähten, liegt

keine Schmerzsymptomatik vor. Nach Durchführung einer K-

Drahtosteosynthese bzw. Plattenosteosynthese werden im Median Schmerzen

leichterer Art beschrieben. In der Patientengruppe FE, FE+KD als auch KD

werden leichte Funktionseinschränkungen im Alltag angegeben. Die

Gesamtzufriedenheit liegt am besten im konservativen Kollektiv. Die operativen

Gruppen zeigen lediglich leichte Einschränkungen von 0,5-2 Punkten im

Median. Wiederum liegt der Range in den meisten abgebildeten Gruppen weit

auseinander. Signifikante Unterschiede ließen sich nicht aufzeigen (Seite 104,

Tab. 40).

3 Ergebnisse

59



einer Skala von 0-10 bezogen auf die ersten 3 Monate nach Frakturereignis

bzw. Behandlung in Abhängigkeit der genauen Behandlung der A3 Fraktur. 0

bedeutet keine Beschwerden und 10 stärkste Beschwerden bzw.

Unzufriedenheit.


M R M R M R M R M R

Schmerzen

bei Belastung

5

0–10

6

0–10

5

0–8

5,5

2–8

4

3–5

Schmerzen

nach

Belastung

1,5

0–10

4

0–10

2

0–10

3

0–6

2

1–3

Schmerzen in

Ruhe

0

0–10

0

0–7

0

0–10

0

0–5

1

1–1

Funktion

Alltag

5

1–8

5

3–10

5

1–10

6,5

4–9

5,5

3–8

Gesamt-

zufriedenheit

3

0-10

2

0-7

2

0-10

1

0-10

1,5

0-3

Schmerzen bei Belastung in den ersten drei Monaten nach Frakturereignis

werden in allen Gruppen etwa gleich stark bewertet. Schmerzen, die nach

Belastung auftreten, scheinen gerade in der Gruppe FE, am stärksten

ausgeprägt zu sein. Auch Funktionseinschränkungen im Alltag werden in allen

dargestellten Kollektiven mit einem Median von 5-5,5 etwa gleich beschrieben.

Hinsichtlich der Gesamtzufriedenheit werden im Bezug zur konservativen

Gruppe die minimal größere Unzufriedenheit wiedergegeben. Erneut ist der

Range insgesamt breit gefächert. Signifikante Unterschiede lassen sich nicht

berechnen (Seite 105, Tab. 41).

Der Vergleich der aktuellen Beschwerdesymptomatik und der ersten 3 Monate

nach Behandlung zeigt für nahezu alle Bereiche, eine signifikante

Beschwerdebesserung (Seite 103, Tab. 38 u. 39).

3 Ergebnisse

60

Tab. 18: Subjektives Ergebnis nach der erweiterten Einteilung von Lidström,


Berücksichtigung der A3 Fraktur, absolute Anzahl.


40.4

25.523.4

10.6

65

22.5

10

2.5

40.9

18.222.7

18.2

57.1

28.6

7.1 7.1

0

10

20

30

40

50

60

70

Proz

ent



Abb. 41: Subjektives Ergebnis nach der erweiterten Einteilung von Lidström,


Berücksichtigung der A3 Fraktur, in Prozentanteilen.

Das operative Patientenkollektiv zeigt in 65,9% der Fälle sehr gute und gute

Ergebnisse, während das konservative Patientenkollektiv 87,5% sehr gute und

gute Ergebnisse aufweist. Damit liegt die subjektive Bewertung des

konservativen Kollektivs signifikant besser als das operative Kollektiv (Seite

106, Tab. 42). Die Untergruppe der A3 Fraktur zeigt: Op A3 59,1% sehr gute

und gute Ergebnisse, Kons A3 85,7% sehr gute und gute Ergebnisse.

3 Ergebnisse

61

Tab. 19: Subjektives Ergebnis nach der erweiterten Einteilung von Lidström,

angewendet auf das genaue Behandlungsverfahren der A3 Fraktur, absolute

Anzahl.


Sehr gut [n=17] 8 4 2 2 1

Gut [n=8] 4 2 1 0 1

Mäßig [n=6] 1 2 2 1 0

Schlecht [n=5] 1 1 2 1 0

57.1

28.6

7.1 7.1

44.4

22.2 22.2

11.1

28.6

14.3

28.6 28.6

50

0

25 25

50 50

0 00

10

20

30

40

50

60

Proz

ent



Abb. 42: Subjektives Ergebnis nach der erweiterten Einteilung von Lidström,

angewendet auf das genaue Behandlungsverfahren der A3 Fraktur, in

Prozentanteilen.

Sehr gute und gute Ergebnisse liegen hierbei bei 85,7% (Kons), 66,6% (FE)

und 42,9% (KD). Erneut lassen sich keine signifikanten Unterschiede unter den

Gruppen feststellen (Seite 106, Tab. 42).

3 Ergebnisse

62

3.9 Ergebnismittelwert

Tab. 20: Ergebnismittelwert nach der erweiterten Einteilung von Lidström des

operativen und konservativen Patientenkollektivs unter Berücksichtigung der A3

Fraktur. Zusammengesetzt aus dem radiologisch, klinisch und subjektiven

Ergebnis. Aus den drei Parametern wurde das arithmetische Mittel gebildet und

gerundet. Angaben als absolute Zahlen.


36.140.4

19.1

4.2

50

37.5

10

2.5

22.7

36.431.8

9.1

42.8

35.7

14.3

7.1

05

101520253035404550

Proz

ent



Abb. 43: Ergebnismittelwert nach der erweiterten Einteilung von Lidström des

operativen und konservativen Patientenkollektivs unter Berücksichtigung der A3

Fraktur. Zusammengesetzt aus dem radiologisch, klinisch und subjektiven


gerundet. Angaben als Prozentanteile.

Signifikante Unterschiede zwischen den Kollektiven lassen sich nicht ermitteln

(Seite 106, Tab. 42). Der Prozentanteil mit „sehr gut“ bewerteter operativer A3

Frakturen fällt mit 22,7% deutlich niedriger, als in der Vergleichsgruppe aus

(42,0%). Auch die Einstufung „mäßiges Gesamtergebnis“ ist hinsichtlich der

operativ versorgten A3 Fraktur mit 31,8% wesentlich höher als im konservativen

Kollektiv (14,3%).

3 Ergebnisse

63

So zeigt sich bei 87 Frakturen 37-mal (42,5%) sehr gut, 34-mal (39,1%) gut, 13-

mal (14,9%) mäßig und 3-mal (3,4%) ein schlechtes Ergebnis.

36 Frakturen sind A3 Frakturen. Daraus ergibt sich 11-mal (30,5%) sehr gut,

13-mal (36,1%) gut, 9-mal (25%) mäßig und 3-mal (8,3%) ein schlechtes

Ergebnis.

Tab. 21: Ergebnismittelwert nach der erweiterten Einteilung von Lidström,

angewendet auf das genaue Behandlungsverfahren der A3 Fraktur.

Zusammengesetzt aus dem radiologischen, klinischen und subjektiven


gerundet. Angaben als absolute Zahlen.


Sehr gut [n=11] 6 1 2 1 1

Gut [n=12] 5 4 1 1 1

Mäßig [n=10] 2 3 3 2 0

Schlecht [n=3] 1 1 1 0 0

42.8

35.7

14.3

7.111.1

44.4

33.3

11.1

28.6

14.3

42.8

14.3

25 25

50

0

50 50

0 00

10

20

30

40

50

Proz

ent



Abb. 44: Ergebnismittelwert nach der erweiterten Einteilung von Lidström,

angewendet auf das genaue Behandlungsverfahren der A3 Fraktur.

Zusammengesetzt aus dem radiologischen, klinischen und subjektiven


gerundet. Angaben als Prozentanteile.

Die konservative A3 Frakturversorgung zeigt in 11 von 14 Fällen ein sehr gutes

bis gutes Ergebnis. Demgegenüber steht die operative A3 Behandlung. Beim

3 Ergebnisse

64

Einsatz eines Fixateur externe kommt es in 5 von 9 Fällen zu sehr guten bis

guten Ergebnissen. Bei der Verwendung von Kirschnerdrähten kommt es in 3

von 7 Fällen zu sehr guten bis guten Ergebnissen. Signifikante Unterschiede

lassen sich nicht aufzeigen (Seite 106, Tab. 42).

Der Spearmann Korrelationskoeffizient zeigt für das konservative Kollektiv

zwischen radiologischem und klinischem Ergebnis einen Korrelationskoeffizient

von r = 0,54 und für die Untergruppe der A3 Fraktur von (Kons A3) r = 0,88.

Für das operative Kollektiv lässt sich jeweils r = 0,32 berechnen. Außerdem

lässt sich für das operative Kollektiv zwischen klinischem und subjektivem

Ergebnis r = 0.70 bzw. 0,79 berechnen.

Für alle Frakturtypen gilt, dass die radiologischen Ergebnisse am besten und

die funktionellen Ergebnisse am schlechtesten ausfallen. Die subjektiven

Ergebnisse liegen zwischen der radiologischen und funktionellen Bewertung

(Seite 106, Tab. 43).

3 Ergebnisse

65

3.10 Übersicht der Ergebnisse Tab. 22: Übersicht des radiologischen, funktionellen und subjektiven

Ergebnisses sowie des sich daraus ableitenden Gesamtergebnis.

n = Anzahl, Zahlen ohne Klammern = Prozentwerte, Zahlen in Klammern

absolute Anzahl

Sehr gut Gut Mäßig Schlecht Op [n=47] Radiologisch 72,3 (34) 14,9 (7) 4,2 (2) 8,5 (4) Funktionell 10,6 (5) 42,5 (20) 36,2 (17) 10,6 (5) Subjektiv 40,4 (19) 25,5 (12) 23,4 (11) 10,6 (5) Gesamt 36,1 (17) 40,4 (19) 19,1 (9) 4,2 (2) Kons [n=40] Radiologisch 67,5 (27) 22,5 (9) 5,0 (2) 5,0 (2) Funktionell 22,5 (9) 45,0 (18) 30,0 (12) 2,5 (1) Subjektiv 65,0 (26) 22,5 (9) 10,0 (4) 2,5 (1) Gesamt 50,0 (20) 37,5 (15) 10,0 (4) 2,5 (1) A2 [n=14] Radiologisch 85,7 (12) 7,1 (1) 7,1 (1) 0 (0) Funktionell 21,4 (3) 57,1 (8) 14,3 (2) 7,1 (1) Subjektiv 50,0 (7) 21,4 (3) 21,4 (3) 7,1 (1) Gesamt 57,1 (8) 28,6 (4) 14,3 (2) 0 (0) Op A3 [n=22] Radiologisch 54,5 (12) 22,7 (5) 9,1 (2) 13,6 (3) Funktionell 13,6 (3) 27,3 (6) 36,4 (8) 22,7 (5) Subjektiv 40,9 (9) 18,2 (4) 22,7 (5) 18,2 (4) Gesamt 22,7 (5) 36,3 (8) 31,8 (7) 9,1 (2) Kons A3 [n=14] Radiologisch 50,0 (7) 28,6 (4) 7,1 (1) 14,3 (2) Funktionell 21,4 (3) 28,6 (4) 50,0 (7) 0 (0) Subjektiv 57,1 (8) 28,6 (4) 7,1 (1) 7,1 (1) Gesamt 42,8 (6) 35,7 (5) 14,3 (2) 7,1 (1) C1 [n=5] Radiologisch 60,0 (3) 40,0 (2) 0 0 Funktionell 40,0 (2) 0 60,0 (3) 0 Subjektiv 20,0 (1) 60,0 (3) 20,0 (1) 0 Gesamt 40,0 (2) 60,0 (3) 0 0

3 Ergebnisse

66

C2 [n=17] Radiologisch 82,3 (14) 11,8 (2) 0 5,9 (1) Funktionell 5,9 (1) 58,8 (10) 35,3 (6) 0 Subjektiv 47,0 (8) 23,5 (4) 23,5 (4) 5,9 (1) Gesamt 47,0 (8) 41,2 (7) 11,8 (2) 0 C3 [n=6] Radiologisch 100 (6) 0 0 0 Funktionell 16,7 (1) 50,0 (3) 33,3 (2) 0 Subjektiv 16,7 (1) 60,0 (3) 33,3 (2) 0 Gesamt 33,3 (2) 66,7 (4) 0 0 B1 [n=5] Radiologisch 60,0 (3) 40,0 (2) 0 0 Funktionell 20,0 (1) 80,0 (4) 0 0 Subjektiv 40,0 (2) 0 20,0 (1) 40,0 (2) Gesamt 40,0 (2) 60,0 (3) 0 0 B2 [n=1] Radiologisch 100 (1) 0 0 0 Funktionell 0 100 (1) 0 0 Subjektiv 100 (1) 0 0 0 Gesamt 100 (1) 0 0 0 B3 [n=3] Radiologisch 100 (3) 0 0 0 Funktionell 0 66,0 (2) 33,3 (1) 0 Subjektiv 66,0 (2) 0 33,3 (1) 0 Gesamt 66,6 (2) 33,3 (1) 0 0

3 Ergebnisse

67

3.11 Behandlungszeiten Bei konservativ versorgten Patienten wurde der Gipsverband für 4-6 Wochen

belassen.

Ein Fixateur externe wurde im Median für 44,5 Tage belassen, minimal für 33

und maximal für 62 Tage.

Zur Entfernung von Kirschnerdrähten kam es im Median am 45. postoperativen

Tag. In der Regel lag eine Zeitspanne vom 43 bis 49 Tagen vor. In einem Fall

wurden die K-Drähte erst nach einem Zeitraum von 3 Jahren entfernt. Gründe

hierfür ließen sich nicht ermitteln.

Bei Einsatz eines Fixateur externe in Kombination mit K-Drähten kam es im

Median zur Metallentfernung nach 55 Tagen, bei einem Minimum nach 43 und

einem Maximum nach 66 Tagen.

Die stationäre Behandlungsdauer des operativen Patientengutes erstreckt sich

von 1 bis 16 Tagen, bei einem Median von 4 Tagen. In einem Fall wurde eine

ältere Dame 42 Tage stationär, aufgrund von Begleiterkrankungen, behandelt.

Zu einer anschließenden poststationären Behandlung kam es in 31 Fällen. Im

Median betrug die Behandlungsdauer 12 Tage, bei einem Minimum von 1 und

einem Maximum von 27 Tagen.

Konservativ versorgte Patienten wurden nicht stationär behandelt. Die

konservative Therapie wurde als ambulante Maßnahme eingeleitet. Die weitere

Behandlung erfolgte, wegen der fehlenden Behandlungszulassung, beim

niedergelassen Chirurgen bzw. Orthopäden.

Krankengymnastik haben alle operativen Patienten während des stationären

Aufenthaltes erhalten. Während der Weiterbehandlung durch den

niedergelassenen Arzt erfolgte eine unvollständige krankengymnastische

Behandlung.

Von den konservativ versorgten Patienten haben 21 von 40 (52,5%) Patienten

Krankengymnastik erhalten.

3 Ergebnisse

68

3.12 Fallbeispiele

Beispiel1 (Abbildung 45-47): Dabei handelt es sich um einen 79 jährigen Mann,

der eine A3 Fraktur erlitt. Bei Gartenarbeiten sei er gestolpert und auf das

rechte Handgelenk gestürzt. Die Fraktur wurde in Bruchspaltanästhesie

geschlossen reponiert, anschließend erfolgte die Gipsanlage. Im

Nachuntersuchungsbild zeigte sich eine in Fehlstellung verheilte Fraktur mit

dorsaler Abkippung der Gelenkfläche. Radiologisch wurde das Ergebnis mit

„schlecht“, funktionell und subjektiv als „mäßig“ bewertet.

Beispiel 2 (Abbildung 48-50): Hier handelt es sich um eine 57 jährige Patientin.

Diese ist im häuslichen Umfeld ausgerutscht und auf das linke Handgelenk

gefallen. Dabei zog sie sich eine A3 Fraktur zu, die mittels

Kirschnerdrahtspickung behandelt wurde. Im Nachuntersuchungsbild zeigt sich

wiederum eine in dorsaler Fehlstellung verheilte Fraktur. Das radiologische,

funktionelle und subjektive Ergebnis wurde als „mäßig“ eingestuft.

Beispiel 3 (Abbildung 51-53): Bei der 74 jährigen Patientin, welche im

Altersheim aus dem Bett fiel, handelt es sich ebenfalls um eine A3 Fraktur.

Diese wurde mit einem Fixateur externe versorgt. Radiologisch lies sich ein

sehr gutes Ergebnis feststellen, während das funktionelle Ergebnis nur als

„mäßig“ einzustufen ist.

Beispiel 4 (Abbildung 54-56): Diese 65 jährige Frau ist auf dem Weg zur

Bushaltestelle gestürzt. Dabei erlitt sie eine A3 Fraktur. Die Fraktur wurde

durch ein Kombinationsverfahren mittels Fixateur externe und

Kirschnerdrahtspickung behandelt. Der weitere Behandlungsverlauf gestaltete

sich Komplikationslos. Das radiologische, funktionelle und subjektive Ergebnis

lies sich mit „sehr gut“ bewerten.

3 Ergebnisse

69

Fallbeispiele Beispiel 1 : Männlich 79 Jahre , A3 Fraktur , konservative Versorgung

Radiologisch 4, Funktionell 3, Subjektiv 3

Abb. 45: Unfallbild a b

Abb. 46: Reposition a b

Abb. 47: Nachuntersuchung a b

3 Ergebnisse

70

Beispiel 2 : Weiblich 57 Jahre, A3 Fraktur , Kirschnerdrahtspickung



Abb. 49: Postoperativ a b

Abb. 50:Nachunters. a b

3 Ergebnisse

71

Beispiel 3 : Weiblich 74 Jahre, A3 Fraktur, Fixateur externe




Abb. 53: Nachunters. a b

3 Ergebnisse

72

Beispiel 4 : Weiblich 65 Jahre, A3 Fraktur, Fixateur externe + K-Draht




Abb. 56: Nachuntersuchung a b

4 Diskussion

73

4 Diskussion Die distale Radiusfraktur stellt die häufigste Frakturform dar; dennoch sind die

Behandlungsergebnisse nicht immer optimal [43, 78, 40, 8, 70]. Die Vielzahl zur

Verfügung stehender Behandlungsmethoden und die verschiedenen

Klassifikationssysteme führen zu unterschiedlichen Therapieindikationen.

Deshalb ist zur Optimierung der Indikationsstellung die differenzierte

Herausarbeitung der Therapieergebnisse, in Abstimmung des Frakturtyps,

unerlässlich.

Als Grundlage dieser Arbeit dient die von Müller 1987 beschriebene AO-

Klassifikation. Einige Autoren halten die Klassifikation für hinreichend zur

Beschreibung distaler Radiusfrakturen [43, 15, 78, 76]. Andere Autoren tun dies

nur mit Einschränkungen und weisen auf die nötige Reliabilität einer adäquaten

Klassifikation hin [34]. So sind richtige und reproduzierbare Einteilungen von

den Erfahrungen des Klinikers abhängig. Außerdem werden die

reproduzierbarsten Ergebnisse bei alleiniger Verwendung der Hauptgruppen

der AO-Klassifikation gesehen [38, 22]. Unter Berücksichtigung dieser

Anmerkungen werden in der vorliegenden Arbeit nur die Hauptgruppen zur

Klassifizierung herangezogen. Des Weiteren unterlag der Vorgang der

Klassifizierung der Kontrolle eines erfahrenen Facharztes für Chirurgie.

Ein weiterer, essentieller Bestandteil dieser Arbeit ist die Verwendung der

Ergebnisgruppen nach der erweiterten Einteilung von Lidström und Langenberg

[36, 41, 32, 33, 73]. Der Vorteil dieses Bewertungsschemas liegt in der

getrennten Darstellung des radiologischen, funktionellen und subjektiven

Ergebnisses. Andere Score-Systeme wie zum Beispiel nach Gartland und

Werley (1959) oder nach Sarmiento et al bieten diese Aufteilung nicht [36, 10,

17, 62].

Die häufigsten Frakturformen sind Frakturen vom Typ A2 und A3. Sie werden

mit einer Häufigkeit von bis zu 50% Prozent angegeben [23]. In der

vorliegenden Arbeit machen die A2 und A3 Fraktur 57,5% der Fallzahlen aus.

4 Diskussion

74

Die Altersverteilung der Patienten in dieser Studie geht mit Berichten aus der

Literatur konform. Somit ist die gleichmäßige Verteilung der Männer auf alle

Altersgruppen und die Anhäufung weiblicher Patienten zwischen dem 50. und

80. Lebensjahr typisch [30].

Zusätzlich wird in der Literatur auf die häufige Beteiligung des Processus

styloideus ulnae aufmerksam gemacht. Eine Beteiligung wird bei 50-80% der

Fälle beobachtet [32]. Das konservative Patientenkollektiv zeigt eine Beteiligung

in 7, das operative Kollektiv in 12 Fällen. Daraus ergibt sich ein Anteil von

21,8% und liegt damit deutlich unter den Angaben in der Fachliteratur. Die

Bedeutung des Processus styloideus ulnae wurde häufig unterschätzt, denn

sowohl die Fraktur des Ellengriffels als auch extraartikuläre dislozierte distale

Radiusfrakturen bei intaktem Ellengriffel können die Ursache für eine

Verletzung des Diskus artikularis sein. Dies wiederum hat negative Auswirkung

auf das funktionelle Ergebnis. Ein direkter Nachweis einer Diskusschädigung

lässt sich aber nur durch eine Kernspintomographie oder

Handgelenksarthroskopie sicherstellen [32].

In keinem Fall konnte eine Beteiligung der knöchernen Handwurzelknochen

gefunden werden. In Anbetracht des hohen Durchschnittsalters und der damit

assoziierten Osteoporose erscheint dies nicht weiter verwunderlich [10].

Bei Durchführung operativer Maßnahmen ist der Einsatz der Lokalanästhesie,

Plexusanästhesie als auch der Intubationsnarkose, die Methode der Wahl [52].

In Abhängigkeit der Art des Eingriffes, des Allgemeinzustandes sowie unter

Berücksichtigung des Patientenwunsches, wird das entsprechende

Anästhesieverfahren gewählt. Bei konservativ behandelten Patienten, bei

denen eine Reposition nötig ist, wird eine Lokalanästhesie bzw.

Bruchspaltanästhesie durchgeführt. In vielen Fällen kann dabei eine zusätzliche

Sedierung, zum Beispiel durch Midazolam, sinnvoll sein. Die Effizienz der

Bruchspaltanästhesie gegenüber der Allgemeinanästhesie, in Bezug zur

ambulanten Versorgung dislozierter Radiusfrakturen, war lange Zeit nicht

bewiesen. In einer 1997 durchgeführten Studie von L. Funk konnte gezeigt

werden, dass die Bruchspaltanästhesie bei sachgerechter Durchführung sicher,

4 Diskussion

75

schnell und Kosten sparend ist [27]. Darüber hinaus wird nur ein Arzt

gebraucht und damit entfallen zusätzliche organisatorische Maßnahmen [9].

Andere Autoren lehnen die Bruchspaltanästhesie, aufgrund der Gefahr einer

Infektion und der fehlenden Muskelrelaxierung, konsequent ab [78].

In 18 Fällen kam es nach primär konservativem Vorgehen sekundär zur

operativen Intervention. Davon lehnten zwei Patienten zunächst eine operative

Therapie ab (C2 und C3), zwei andere wurden am Urlaubsort, wo der Unfall

geschah, erstversorgt (jeweils C2). Ein fünfter wurde von einem

niedergelassenen Chirurgen erstversorgt (B3). In den anderen 13 Fällen, in

denen es sich um 8 A3 und 5 C2 Frakturen handelte, ist primär versucht

worden, eine Ausheilung der Fraktur durch Gipsimmobilisation und

geschlossener Reposition zu erreichen. Gerade die C2 Frakturen stellen nach

heutigen Maßstäben keine Hauptindikation zur konservativen Therapie da.

Dennoch zeigt die Gruppe der C2 Frakturen, trotz konservativer Anbehandlung,

in 15 von 17 Fällen ein sehr gutes bis gutes Gesamtergebnis.

Eine der gefürchteten Komplikationen, die während der Behandlung distaler

Radiusfrakturen auftreten können, ist der Morbus Sudeck [52]. Im dargestellten

Kollektiv wurde ein Reflexdystrophie-Syndrom in nur einem Fall gefunden

(1,1%). Dabei handelt es sich um eine 75 jährige Frau, mit einer Fraktur vom

Typ A3, die mit einem Fixateur externe in Kombination mit Kirschnerdrähten

behandelt wurde. In der Literatur werden Häufigkeiten von 0,3 – 90%

angegeben [10]. Als prädisponierende Faktoren gelten Schmerzen, häufige

Repositionsmanöver, zu eng angelegter Gipsverband und ältere

neurovegetative labile Frauen mit daraus resultierender ängstlicher

Persönlichkeit [52]. Die Tatsache, dass in nur einem Fall eine Nachreposition

durchgeführt wurde und insgesamt auf eine adäquate Analgesie in Kooperation

mit den Schmerztherapeuten der Klinik großen Wert gelegt wird, könnte das

seltene Auftreten eines Morbus Sudeck begründen.

Eine weitere Komplikation stellen Nervenkompressionsyndrome dar, wie z. B.

die des Nervus Medianus, N. ulnaris und des N. radialis. Hier finden sich

Angaben von 8-17% [3, 13]. Als Ursache werden z.B. Fragmentdruck bei stark

4 Diskussion

76

verschobenen Frakturen, Fehlstellung oder Ruhigstellung in extremer Flexion,

gesehen [52]. Im aufgezeigten Patientengut kam es 2-mal (2,3%) zu einem

postoperativen Karpaltunnelsyndrom. Es handelt sich hier um die gleiche

Person, bei der schon ein Morbus Sudeck beschrieben wurde. Das

radiologische Ergebnis dieser Patientin wurde mit gut, klinisch und subjektiv mit

schlecht bewertet. Die andere Patientin ist ebenfalls weiblich und im Alter von

85 Jahren, mit einer A3 Fraktur und wurde mittels Plattenosteosynthese

behandelt. Das radiologische Ergebnis wurde mit sehr gut, klinisch mäßig und

subjektiv mit gut bewertet.

In 3 Fällen kam es nach Durchführung der endgültigen Therapie zu einer

Dislokation der Fragmente. Betroffen war davon eine mittels Fixateur externe

versorgte A3 Fraktur (Dislokation 9 Tage nach Versorgung) als auch eine

konservativ versorgte A3 Fraktur (Dislokation 18 Tage nach Versorgung) sowie

eine Fraktur vom Typ A2 (Dislokation 1 Tag nach Frakturversorgung). Ein

erneuter Eingriff bzw. eine Reposition wurden bei der operativen A3 Fraktur als

auch bei der A2 Fraktur vorgenommen. Die A2 Fraktur hat ein mäßiges

radiologisches Ergebnis erzielt. Bei der operativ versorgten und erneut

intervenierten A3 Fraktur wurde hingegen ein sehr gutes radiologisches

Ergebnis erzielt. Bei der dislozierten konservativ behandelten A3 Fraktur, ohne

weitere Intervention, ist das radiologische Ergebnis mit gut zu bewerten.

Funktionell und subjektiv liegt die Bewertung jedoch bei mäßig bzw. schlecht.

Wie in der Literatur beschrieben, kommt es am häufigsten zu einer sekundären

Dislokation in den ersten 7 bis 14 Tagen. Dann sollte eine erneute Reposition

gleichzeitig mit dem Einbringen von K-Drähten erfolgen, um einer weiteren

Dislokation entgegenzuwirken [63, 1]. Nach dem 14. Tag soll eine

Nachreposition selten erfolgreich und mit einer höheren Anzahl an

Komplikationen behaftet sein [63, 2]. In den beiden oben genannten Fällen hat

man darauf verzichtet.

Pininfektionen sind eine typische Komplikation bei Einsatz eines Fixateur

externe. Ein Pinausbruch bzw. Pinbrüche sind im untersuchten Kollektiv nicht

aufgetreten. 32-mal kam der Fixateur zum Einsatz. Es sind 6 Pininfektionen, die

antibiotisch versorgt bzw. in 2 Fällen chirurgisch, behandelt wurden,

4 Diskussion

77

aufgetreten. Dies entspricht einer spezifischen Komplikationsrate für Pininfekte

bezogen auf die Gesamtzahl des Einsatzes eines Fixateur externe, von 12,8%.

In anderen Studien werden Pininfekte in 5,3% bis 21% der Beobachtungsfälle

gesehen [40, 1]. Weiterhin lässt sich feststellen, dass die Infekte in 5 von 6

Fällen während der poststationären Behandlung der Patienten aufgetreten sind.

Dies unterstreicht die Bedeutung des hygienischen Umganges mit dem Fixateur

externe. Dabei spielt die Hygiene des Patienten, die häuslichen Umgebung

sowie das soziale Umfeld eine entscheidende Rolle. Diese Faktoren müssen in

den Überlegungen für ein geeignetes Therapieverfahren einfließen, da das

Komplikationsausmaß, welche sich aus schlechten hygienischen Bedingungen

und eingeschränkter Compliance des Patienten ergibt, von vornherein nicht

abzuschätzen ist.

Bei der Nachuntersuchung stellte sich heraus, dass ausschließlich operativ

versorgte Patienten unter Sensibilitätsstörungen im Versorgungsgebiet des

Hautastes des Nervus radialis leiden. Insgesamt sind davon 13 Patienten

betroffen. 4 Patienten wurden mit einem Fixateur externe behandelt, 4 mit K-

Drähten, bei 3 Patienten wurde eine Plattenosteosynthese durchgeführt und 2

Patienten wurden mit einem Fixateur in Kombination mit K-Drähten behandelt.

Die Ursache der Sensibilitätsstörungen liegt wahrscheinlich in einer Irritation

des Hautnerven während der Operation. Die postoperative Narbenbildung

könnte ein weiterer Grund für die Irritation des Hautnerven sein.

In der vorliegenden Studie wird eine Diskrepanz zwischen anatomischem und

funktionellem Ergebnis deutlich. Das radiologische Ergebnis zeigt in 87,2% (Op)

bzw. 90% (Kons) der Fälle sehr gute und gute Ergebnisse, während das

funktionelle Ergebnis in 78,7% (Op) bzw. 75,0% (Kons) mit der Einstufung gut

und mäßig bewertet wird. Dies bedeutet, dass ein radiologisches Ergebnis mit

der Einstufung sehr gut nicht direkt zu einem funktionellen Ergebnis mit der

Einstufung sehr gut führt. Die subjektive Einschätzung der Patienten liegt im

Wesentlichen zwischen dem radiologischen und funktionellen Ergebnis.

Die Notwendigkeit der exakten, anatomiegerechten Reposition wird immer

wieder betont und stellt eine wesentliche Grundlage für ein akzeptables,

funktionelles Ergebnis dar [43, 8]. Nur eine exakte anatomische

4 Diskussion

78

Wiederherstellung der Gelenkpartner führt zu einer normalen

Handgelenkbeweglichkeit [18]. Andere Untersuchungen haben gezeigt, dass

gerade die Wiederherstellung der radialen Länge und der Volarkippung eine der

wesentlichen Voraussetzung für ein gutes funktionelles Ergebnis sind [36].

Auch andere Faktoren sind wichtig. Verbliebene intraartikuläre Stufen und oder

eine Dehiszenz der Gelenkfläche wirken sich negativ auf das funktionelle

Ergebnis aus [31, 49, 69]. Der errechnete Spearman Korrelationskoeffizient

zwischen funktionellem und radiologischem Ergebnis des konservativ

versorgten Patientenkollektives liegt bei r = 0.54. Im operativen Patientengut

wird eine wesentlich niedrigere Korrelation von r = 0.32 gefunden. Dies könnte

ein Hinweis auf das komplexere Frakturgeschehen der operativ versorgten

Frakturen sein. Denn nicht nur die exakte knöcherne Wiederherstellung

sondern auch Weichteilverletzungen, wie z.B. des Kapselbandapparates und

des Diskus artikularis, haben direkten Einfluss auf das funktionelle Ergebnis

[56, 35, 61, 51]. Im operativen Patientengut findet sich mit r = 0.70 eine hohe

Korrelation zwischen dem vom Patienten eingeschätzten Beschwerden und

dem funktionellem Ergebnis. Auch in einer 1999 durchgeführten Studie an 178

Patienten von U. Joosten und Mitarbeiter, welche mit einem Fixateur externe

behandelt wurden, konnte kein statistischer Zusammenhang zwischen

anatomischen und funktionellem Ergebnis erbracht werden [36]. Dies könnte

zum einen an zusätzlichen karpalen Bandverletzungen und zum anderen an der

Schrumpfung und Fibrosierung der Kapsel des Radioulnargelenkes, welche

hauptsächlich die Einschränkung der Pronation und Supination zur Folge hat,

liegen [69].

Aus diesen Gründen ist nicht nur eine exakte anatomische Wiederherstellung

sondern, auch die frühzeitige Erkennung und Behandlung karpaler

Weichteilläsionen zu fordern. Dies gilt im Besonderen für Patienten jüngeren

und mittleren Alters, deren berufliche Anforderung entsprechend hoch

anzusetzen ist.

Am deutlichsten sind die Bewegungsdefizite im Vergleich zur gesunden Seite in

der Flexion, Ulnaduktion und Supination. Bei konservativ versorgten Patienten

fällt der Unterschied bezüglich der Ulnaduktion und Supination am geringsten

aus. Kommt es zum Einsatz eines Fixateur externe, auch in Kombination mit

Kirschnerdrähten, liegen in allen drei genannten Bewegungsebenen große

4 Diskussion

79

Abweichungen zur gesunden Seite vor. Aufgrund der geringen Fallzahl sind

diese Werte jedoch nicht signifikant und können lediglich als Tendenz gewertet

werden. Dabei ist zu berücksichtigen, dass es sich bei Einsatz eines Fixateur

externe um A3 Frakturen komplexerer Art handelt. Im Unfallbild weisen diese

Frakturen die stärksten Veränderungen der anatomischen Winkel und Strecken

auf und stellen damit eine Negativauswahl dar.

Die durchgeführte Befragung des Patienten bezüglich der Schmerzsymptomatik

bei Belastung, nach Belastung, Schmerzen in Ruhe, die Einschätzung der

Funktionseinschränkung im Alltag und die Gesamtzufriedenheit, unterstreicht

die oben beschrieben Korrelation im operativen Patientengut zwischen der

subjektiven Beschwerdesymptomatik und des funktionellen Ergebnisses.

Insgesamt liegt keine oder eine nur geringe Beschwerdesymptomatik und eine

gute Gesamtzufriedenheit vor, wie der Median zeigt. Nur im Einzelfall liegen

schlechtere Ergebnisse vor, wie über den Range abzuleiten ist.

Die Befragung, die sich auf die ersten 3 Monate nach der Frakturversorgung

bezieht, ist nur mit Zurückhaltung zu bewerten, da die retrospektive

Einschätzung der Beschwerdesymptomatik zu unzuverlässig erscheint.

In Anbetracht der dargestellten Ergebnisse zeigen die A3 Frakturen kein

zufriedenstellendes Therapieergebnis. Das operative und konservative

Gesamtergebnis wird insgesamt, von den häufig mäßig bis schlechten

Ergebnisse der A3 Frakturen, abgewertet. In einem 1995 durchgeführten

Pilotprojekt „Körperferne Speichenbrüche“ des Landesverbandes

Südwestdeutschland, in der 839 Fälle zu Auswertung kamen, ließ sich ebenfalls

eine hohe Anzahl unbefriedigender Ergebnisse in der Gruppe der A3 Frakturen

aufzeigen. Vornehmlich kam hier die Kirschnerdrahtspickung, aber auch der

Fixateur externe und die Plattenosteosynthese zum Einsatz. Eine direkte

Erklärung für das überdurchschnittlich schlechte Abschneiden der A3 Fraktur

konnte nicht aufgezeigt werden [3].

Die A2 und C2-C3 Frakturen, welche rein konservativ bzw. operativ therapiert

wurden, zeigen fast ausschließlich sehr gute und gute Ergebnisse. Das von

Pfeiffer aufgestellte Therapieregime wurde grundsätzlich berücksichtigt und

4 Diskussion

80

eingehalten. So sind mit Ausnahme der A3 Fraktur, den heutigen

Anforderungen entsprechend und unter besonderer Berücksichtigung des

hohen Alters der Patienten (Median 64,7 Op und 59,5 Kons) und der

Nachuntersuchungszeit von 3,6 Jahren, zufriedenstellende Ergebnisse erzielt

worden. Ohne Berücksichtigung der A3 Fraktur liegt in 47 von 51 Fällen

(92,1%) ein sehr gutes und gutes Ergebnis und in 3 Fällen ein mäßiges (5,9%)

Ergebnis, gebildet aus dem Ergebnismittelwert, vor.

In einer Studie von H. Hempfling (1998), in der 202 Patienten nach Behandlung

einer distalen Radiusfraktur nachuntersucht wurden, lag in 55,5% ein

radiologisches / anatomisches Ergebnis mit der Einstufung sehr gut bis gut vor.

Ein mäßig bis schlechtes Ergebnis lag in 44,6% der Fälle vor. Das funktionelle

Ergebnis lag in 33,6% bei sehr gut bis gut und in 66,3% bei mäßig bis schlecht.

Zur Anwendung kam, neben der konservativen Therpiemethode, die KD-

Osteosynthese, der Fixateur externe und die Plattenosteosynthese [32].

In einer Studie von H. Schneele (1990) lag in 48,5% der Fälle ein sehr gutes bis

gutes radiologisches Ergebnis vor. Funktionell bzw. klinisch lagen 51,2% sehr

gute bis gute Ergebnisse vor. In 68,5% lag die subjektive Einschätzung bei sehr

gut bis gut. Zu berücksichtigen ist, dass es sich hierbei ausnahmslos um

intraartikuläre Frakturen handelte, welche sowohl konservativ als auch mittels

KD, FE, FE+KD und Platte behandelt wurden [68].

Beide Studien liegen im Gesamtergebnis unter denen der vorliegenden Arbeit.

Der Grund für das inakzeptable Abschneiden der A3 Fraktur muss in der

Behandlungsmethode gesucht werden. Pfeiffer sieht in der Behandlung der A3

Fraktur eine gute Indikation zur konservativen Therapie als auch zur

Durchführung einer Plattenosteosynthese. Als Hauptindikation sieht er die

Kirschnerdrahtspickung vor [50].

Im dargestellten Patientengut kam es 14-mal zur konservativen

Frakturversorgung, davon waren 11 Frakturen primär disloziert. 22 Fälle wurden

operativ behandelt. Davon kam in 9 Fällen der Fixateur zum Einsatz, 7-mal eine

K-Drahtosteosynthese, 4-mal der kombinierte Einsatz des Fixateur externe mit

K-Drähten und in nur 2 Fällen die Plattenosteosynthese.

4 Diskussion

81

M. Jakob und Mitarbeiter kommen zu der Erkenntnis, dass bei Patienten im

fortgeschrittenen Lebensalter, die Indikation für eine primär operative Therapie

zurückhaltend gestellt werden soll, da auch größere Winkelabweichungen bei

konservativer Therapie toleriert würden [35]. Dieses sollte jedoch heutigen

Ansprüchen nicht genügen. Gerade Patienten höheren Alters sind auf eine

suffiziente Handgelenksfunktion, wie z. B. zum Gebrauch eines Gehstockes

oder zur Erhaltung der Unabhängigkeit im Alltag, angewiesen.

Der Einsatz des Fixateur externe ist unumstritten bei C2 und C3 Frakturen.

Einige Autoren sehen bei Vorliegen einer metaphysären Trümmerzone, im

Sinne einer A3 Fraktur, die Indikation für einen Fixateur externe gegeben [43,

10, 60]. Dieser ist zwar in der Lage den radialen Längenverlust auszugleichen,

aber die Herstellung der Palmarneigung der Gelenkfläche und die radiale

Neigung gestaltet sich schwierig. Deshalb kann das zusätzliche Einbringen von

Kirschnerdrähten, wie biomechanische Studien bewiesen haben, der Fraktur

eine bessere Stabilität verleihen [81, 66, 80]. Bei der alleinigen Verwendung

von Kirschnerdrähten kommt es nicht selten zu sekundären Dislokationen bzw.

zum Nachsintern der Fraktur [52 ,72]. Thomas E. Trumble und Mitarbeiter

kommen in der von ihnen durchgeführten Studie zu dem Schluss, dass bei

jungen Patienten mit einer extraartikulären dislozierten Fraktur die alleinige

Kirschnerdrahtspickung ausreicht. Bei älteren Patienten ab 55 Jahre sowie bei

jüngeren Patienten, bei denen 2 oder mehrere tragende metaphysäre Bereiche

involviert sind, ist neben einer Kirschnerdrahtosteosynthese, das Anbringen

eines Fixateur externe nötig [75]. Gerade bei älteren Patienten scheint es, dass

der Fixateur externe besser angenommen wird. Eine frühzeitige Entfernung,

wenn möglich, bereits nach 3-4 Wochen bei zusätzlicher

Kirschnerdrahtosteosynthese, soll helfen, Funktionseinbußen zu vermeiden

[63].

Eine weitere Therapieoption kann bei einer metaphysären Trümmerzone mit

Radiuslängenverlust, die Plattenosteosynthese in Kombination mit einem

temporären Fixateur externe sein. Da die alleinige Plattenosteosynthese die

Radiuslänge oft nicht halten kann [31].

4 Diskussion

82

Bei ausgedehnter metaphysärer Trümmerung ist auch der kombinierte Einsatz

der dorsalen und palmaren Plattenosteosynthese beschrieben [7].

Andere sehen, gerade bei der A3 Fraktur, den kleinen nicht

gelenküberbrückenden Fixateur externe oder auch radio-radiale Fixateur

externe als eine wichtige Methode der Wahl an. Dabei wird die distale

Pingruppe nicht in den 2. Mittelhandknochen eingebracht sondern in das distale

Frakturfragment [80, 20, 23]. Der Vorteil soll im verbesserten Tragekomfort,

besseren frühfunktionellen Nachbehandlungsmöglichkeit bei liegendem

Fixateur externe, im geringeren Kraftverlust und der sichereren anatomischen

Retention, liegen [80, 45].

Die dargestellten Interventionsmaßnahmen zur Behandlung von A3 Frakturen

zeigen, im Vergleich zum Therapieregime von Pfeiffer, teilweise Abweichungen.

Es wird deutlich, dass dem Fixateur externe in der einschlägigen Fachliteratur

eine wichtigere Rolle zukommt, als Pfeiffer sie vorsah. Das gilt im Besonderen

für den kombinierten Einsatz des Fixateur externe als auch in zunehmenden

Maße für den nicht gelenküberbrückenden Fixateur externe.

In der vorliegenden Arbeit wird deutlich, dass mit Ausnahme der A3 Fraktur

zufriedenstellende Ergebnisse erzielt wurden. Die durchgeführten

Behandlungsmethoden liegen dabei insgesamt in dem von Pfeiffer geforderten

Maßnahmenkatalog. Die Therapieergebnisse der A3 Fraktur können trotzdem

nicht als zufriedenstellend gewertet werden. Bei weiterer Untergliederung der

A3 Fraktur, im Bezug zum genauen Behandlungsverfahren, lässt sich kein

eindeutig gutes oder schlechtes Verfahren verifizieren; da dafür die Fallzahl im

Bezug zu dieser weiteren Untergliederung zu klein ausfällt. Auch der direkte

Vergleich zwischen dem Einsatz des Fixateur externe im Gegensatz zur

Kirschnerdrahtosteosynthese zeigt keine Dominanz des einen oder anderen

Verfahrens. Außerdem lässt sich, anhand des dargestellten Patientengutes,

schwer sagen, ob bei A3 Frakturen generell eine operative Therapie zu

bevorzugen ist, da trotz des unbefriedigenden Gesamtergebnisses auch im

konservativen Kollektiv gute Ergebnisse vorliegen. Deshalb ist festzuhalten,

4 Diskussion

83

dass unter Berücksichtigung der Instabilitätskriterien (Seite 15-16) durchaus

eine konservative Therapie indiziert sein kann.

So lassen sich Schlussfolgerungen für zukünftige Behandlungsstrategien nur

aus der Fachliteratur und ansatzweise aus dem vorliegenden Patientenkollektiv

schließen.

Deshalb sind für allgemeingültige Aussagen randomisierte prospektive Studien

mit hohen Fallzahlen nötig, die selektiv einen Frakturtyp betrachten, wie z.B. die

A3 Fraktur. Erst dadurch kann beurteilt werden welche Rolle der Fixateur

externe allein oder in Kombination mit der K-Drahtosteosynthese spielt. In

diesem Zusammenhang sollte auch der nicht gelenküberbrückende Fixateur

externe berücksichtig werden. Die für eine solche Studie notwendigen hohen

Fallzahlen sind wahrscheinlich, ein überschaubarer zeitlicher Rahmen

vorausgesetzt, nur in multizentrischen Studien zu verwirklichen.

Allgemein lässt sich sagen, dass für die Therapiewahl mehrere Faktoren zu

berücksichtigen sind welche in die Therapieentscheidung einfliesen müssen.

Dies sind z. B.: Frakturtyp nach AO, Instabilitätskriterien, Alter und Geschlecht,

Beruf bzw. persönliche Anforderungen sowie die Compliance des Patienten und

nicht zu vergessen, die Übung bzw. Fähigkeiten des Operateurs. Das

Therapieschema nach Pfeiffer hat sich prinzipiell bewährt. Im Bezug zur A3

Fraktur werden in Zukunft Erweiterungen notwendig sein. Der alleinige Einsatz

des Fixateur externe scheint keine therapeutischen Vorteile, im Vergleich mit

der Kirschnerdrahtosteosynthese, zu haben, wie die Ergebnisse zeigen. Die

Kombination beider Verfahren erscheint aus theoretischen Überlegungen

sinnvoll, wenn auch der daraus resultierende Vorteil aus dem dargestellten

Kollektiv aufgrund der geringen Fallzahl, nicht bewiesen werden kann. Andere

Studien zeigen aber die Vorzüge dieses Verfahrens auf. Der Einsatz eines

nicht gelenküberbrückenden Fixateurs bei der A3 Fraktur stellt ebenfalls eine

interessante Alternative dar. Für besonders schwierige Fälle wird die

Verwendung des Fixateurs externe in Kombination mit einer

Plattenosteosynthese sowie der kombinierte Einsatz einer volaren und dorsalen

Plattenosteosynthese vorbehalten sein.

5 Zusammenfassung

84

5 Zusammenfassung Die vorliegende Arbeit beschreibt die Therapieergebnisse von 87 distalen

Radiusfrakturen, die im Zeitraum von 1995 bis Anfang 2000 in der chirurgischen

Universitätsklinik der Ruhr-Universität Bochum, Marienhospital Herne behandelt

wurden. Nach Einbestellung von 160 Patienten konnten 86 Personen mit 87 Frakturen

(53,7%) nachuntersucht werden. Die Nachuntersuchung fand im Mittel nach

43,2 Monaten nach Trauma statt. Das Unfallalter liegt für das operative

Patientengut im Median bei 64,7 Jahren und für das konservative bei 59,5

Jahren. Die Geschlechtsaufteilung zeigt eine homogen Altersverteilung der

Männer auf alle Altersgruppen zwischen dem 15. und 80. Lebensjahr. Bei den

Frauen liegt eine deutliche Dominanz der Häufigkeitsverteilung zwischen dem

50. und 80. Lebensjahr vor.

Als Grundlage für die Fraktureinteilung diente die Klassifikation der

Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO-Klassifiktion).

Es liegen 14 A2, 36 A3, 5 B1, 1 B2, 3 B3, 5 C1, 17 C2 und 6 C3 Frakturen vor.

Ausnahmslos operativ wurden die C2 und C3 Frakturen behandelt. Frakturen

vom Typ A2 sind rein konservativ versorgt worden.

Eine Sonderstellung nimmt die A3 Fraktur ein, da diese in 14 Fällen konservativ

und in 22 Fällen operativ behandelt wurde.

Als operative Interventionsmaßnahme der A3 Fraktur kam vornehmlich der

Fixateur externe (9-mal) und die Kirschnerdrahtspickung (7-mal) zum Einsatz.

Lediglich 4-mal wurde der Fixateur externe in Kombination mit Kirschnerdrähten

und 2-mal eine Plattenosteosynthese verwendet.

Die Ergebniseinteilung orientiert sich nach dem erweiterten und modifizierten

Schema von Lidström bzw. Langenberg. Dadurch konnte separat ein

radiologisches, funktionelles und subjektives Ergebnis gebildet werden. Die drei

Ergebnisse zusammengenommen und gemittelt bilden das Endresultat.

5 Zusammenfassung

85

Tab. 23: Ergebnisse des operativen Kollektives mit Darstellung der operativ

versorgten A3 Fraktur, Angaben in Prozent.

Op / Op A3 Sehr gut Gut Mäßig Schlecht

Radiologisch 72,3 / 54,5 14,9 / 22,7 4,2 / 9,1 8,5 / 13,6

Funktionell 10,6 / 13,6 42,5 / 27,3 36,2 / 36,4 10,6 / 22,7

Subjektiv 40,4 / 40,9 25,5 / 28,6 23,4 / 22,7 10,6 / 18,2

Gesamt 36,1 / 22,7 40,4 / 36,4 19,1 / 31,8 4,2 / 9,1

Tab. 24: Ergebnisse des konservativen Kollektives mit Darstellung der

konservativ versorgten A3 Fraktur, Angaben in Prozent.

Kons/Kons A3 Sehr gut Gut Mäßig Schlecht

Radiologisch 67,5 / 50,0 22,5 / 28,6 5,0 / 7,1 5,0 / 14,3

Funktionell 22,5 / 21,4 45,0 / 28,6 30,0 / 50,0 2,5 / 0,0

Subjektiv 65,0 / 57,1 22,5 / 28,6 10,0 / 7,1 2,5 / 7,1

Gesamt 50,0 / 42,8 37,5 / 35,7 10,0 / 14,3 2,5 / 7,1

Mit Ausnahme der A3 Fraktur liegen insgesamt zufriedenstellende Ergebnisse

vor. Der Grund für das schlechte Abschneiden der A3 Fraktur muss in der

Behandlungsmethode liegen.

Ein direkter Vor- oder Nachteil der unterschiedlichen Behandlungsverfahren der

A3 Fraktur konnte nicht aufgezeigt werden. Ein eventueller therapeutischer

Vorteil bei konsequenter Anwendung eines Fixateur externe in Kombination mit

K-Drähten, bei A3 Frakturen, muss noch gezeigt werden.

Die konservative Frakturversorgung bei gering bzw. nicht dislozierten A2

Frakturen sowie der Einsatz des Fixateur externe bei C2 u. C3 Frakturen hat

sich bewährt.

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7 Anhang

98

7 Anhang

7.1 Übersicht der statistischen Ergebnisse Signifikanz wurde bei P ≤ 0,05 angenommen !

Radiusbasiswinkel

Tab. 25: Ergebnisse des Wilcoxon-Test für Paardifferenzen, vergleiche

Abbildung 23, Seite 38.

Op Kons Op A3 Kons A3 Unfall-Behandlung

P<0.0001 P=0.0007 P<0.0011 P=0.1099

Unfall- Nachunters.

P<0.0001 P=0.0471 P=0.0078 P=0.4648

Behandlung- Nachunters.

P=0.0601 P<0.0001 P=0.0091 P=0.0771



Kons FE KD FE+KD Platte Unfall- Behandlung

P=0.1099 P=0.0977 P=0.0313 P=0.2500 P>0.05

Unfall- Nachunters.

P=0.4648 P=0.2500 P=0.0938 P=0.3750 P>0.05


P=0.0771 P=1.0625 P=0.1875 P=0.3750 P>0.05

Palmarer Neigungswinkel




P<0.0001 P<0.0001 P=0.0004 P=0.0107

Unfall- Nachunters.

P<0.0001 P=0.0004 P<0.0001 P=0.0425


P<0.0701 P<0.0601 P=0.6321 P=0.3054

7 Anhang

99




P=0.0107 P=0.0039 P=0.0156 P=0.2500 P>0.05

Unfall- Nachunters.

P=0.0425 P=0.0039 P=0.0156 P=0.2500 P>0.05


P=0.3054 P=0.7344 P=0.4375 P=1.1250 P>0.05

Radiuslänge




P<0.0001 P=0.1000 P=0.0001 P=0.0137

Unfall- Nachunters.

P<0.0001 P<0.0218 P=0.1138 P=0.7910


P<0.0001 P<0.0001 P=0.0066 P=0.0059




P=0.0137 P=0.0078 P=0.0625 P=0.1250 P>0.05

Unfall- Nachunters.

P=0.7910 P=0.3125 P=0.8125 P=0.3750 P>0.05


P=0.0059 P=0.3828 P=0.2188 P=0.5000 P>0.05

7 Anhang

100

Extension-Flexion




Ext. Flex. Ext. Flex. Ext. Flex. Ext. Flex. Gesund-Fraktur Seite

P< 0.0001

P< 0.0001

P= 0.0093

P< 0.0001

P= 0.0038

P= 0.0025

P=

0.1763 P= 0.0010




Ext. Flex. Ext. Flex. Ext. Flex. Ext. Flex. Ext. Flex.

Gesund-Fraktur Seite

P=

0.1763

P= 0.0010

P= 0.0078

P= 0.0391

P=

0.3125

P=

0.3750

P=

0.1250

P=

0.3750

P>

0.05

P>

0.05

Ulnarduktion-Radialduktion




Uln. Rad. Uln. Rad. Uln. Rad. Uln. Rad.


P< 0.0001

P< 0.0001

P< 0.0001

P< 0.0015

P= 0.0002

P= 0.0289

P= 0.0425

P=

0.4548




Uln. Rad. Uln. Rad. Uln. Rad. Uln. Rad. Uln. Rad.


P= 0.0425

P=

0.4548

P= 0.0313

P= 0.0078

P= 0.0156

P=

0.6875

P=

0.1250

P=

0.8750

P>

0.05

P>

0.05

7 Anhang

101

Pronation-Supination




Pron. Supi. Pron. Supi. Pron. Supi. Pron. Supi. Gesund-Fraktur Seite

P< 0.0001

P< 0.0001

P=

0.1923

P< 0.0001

P= 0.0465

P= 0.0063

P=

0.8926

P= 0.0046




Pron. Supi. Pron. Supi. Pron. Supi. Pron. Supi. Pron. Supi.


P=

0.8926

P= 0.0046

P=

0.5703

P=

0.0547

P=

0.1563

P=

0.3125

P=

0.2500

P=

0.3750

P>

0.05

P>

0.05

7 Anhang

102

Kraftminderung, Druckschmerz und Sensibilität

Tab. 37: Ergebnisse des Chi-Quadrat-Anpassungstestes, vergleiche Abbildung

37 und 38, Seite 52 und 53.

Kraftminderung Druckschmerz Sensibilität

Op – Kons P=0.0049 P=0.4215 P=0.0003 Op A3–Kons A3 P=0.4975 P=0.2213 P=0.0906 Kons – FE P=0.9461 P=0.2964 P>0.05 Kons – KD P=0.3055 P=0.1859 P=0.1473 Kons – FE+KD P=0.2605 P=0.5823 P=0.0355 Kons – Platte P>0.05 P>0.05 P>0.05 FE – KD P=0.3770 P=0.7711 P=0.2416 FE – FE+KD P=0.3166 P=0.3054 P=0.2011 FE - Platte P>0.05 P>0.05 P>0.05 KD- FE+KD P=0.8190 P=0.2373 P=0.2008 KD – Platte P>0.05 P>0.05 P>0.05

7 Anhang

103

Fragebogen

Tab. 38: Ergebnisse des Wilcoxon-Test für Paardifferenzen, vergleiche Tabelle

14 und 15, Seite 56-57. Vergleich der Symptomatik aktuell zum Nachunter-

suchungstermin und in den ersten 3 Monten der Behandlung.

Schmerzen bei Belastung

Schmerzen nach Belastung

Schmerzen in Ruhe

Funktion Alltag

Zufriedenheit

Op P<0.0001 P<0.0001 P<0.0001 P<0.0001 P<0.0001

Op A3 P=0.0032 P=0.0335 P=0.0488 P=0.0001 P=0.3575

Kons P<0.0001 P=0.0002 P=0.0002 P<0.0001 P<0.0001

Kons A3

P=0.0005 P=0.0156 P=0.125 P=0.0002 P=0.0078

Tab. 39: Ergebnisse des Wilcoxon-Test für Paardifferenzen, vergleiche Tabelle

16 und 17, Seite 58-59. Vergleich der Symptomatik aktuell zum Nachunter-

suchungstermin und in den ersten 3 Monten der Behandlung.



Schmerzen in Ruhe

Funktion Alltag

Zufriedenheit

Kons P=0.0005 P=0.0156 P=0.125 P=0.0002 P=0.0078

FE P=0.0547 P=0.0547 P=0.25 P=0.0078 P=0.8125

KD P=0.375 P=0.6875 P=0.75 P=0.0313 P=0.625

FE+ P>0.05 P>0.05 P>0.05 P>0.05 P>0.05

Platte P>0.05 P>0.05 P>0.05 P>0.05 P>0.05

7 Anhang

104

Tab. 40: Ergebnisse des Testes nach Mann Whitney, vergleiche Tabelle 14 und

16, Seite 56 und 58. Vergleich der Symptomatik aktuell zum Nachunter-

suchungstermin.



Schmerzen in Ruhe

Funktion Alltag

Zufriedenheit

Op-Kons P=0.0694 P=0.4978 P=0.3506 P=0.0117 P=0.0499

Op A3-Kons A3

P= 0.1813 P=0.7785 P=0.8536 P=0.2790 P=0.2732

Kons-FE P=0.3533 P=0.8970 P=0.8199 P=0.3906 P=0.5254

Kons-KD P>0.05 P>0.05 P>0.05 P>0.05 P>0.05

Kons-FE+KD

P>0.05 P>0.05 P>0.05 P>0.05 P>0.05

Kons-Platte

P>0.05 P>0.05 P>0.05 P>0.05 P>0.05

FE-KD P>0.05 P>0.05 P>0.05 P>0.05 P>0.05

FE-FE+KD

P>0.05 P>0.05 P>0.05 P>0.05 P>0.05

FE-Platte P>0.05 P>0.05 P>0.05 P>0.05 P>0.05

KD-FE+KD

P>0.05 P>0.05 P>0.05 P>0.05 P>0.05

KD-Platte

P>0.05 P>0.05 P>0.05 P>0.05 P>0.05

7 Anhang

105

Tab. 41: Ergebnisse des Testes nach Mann Whitney, vergleiche Tabelle 15 und

17, Seite 57 und 59. Vergleich der Symptomatik in den ersten 3 Monaten der

Behandlung.



Schmerzen in Ruhe

Funktion Alltag

Zufriedenheit

Op-Kons P=0.2788 P=0.0824 P=0.6121 P=0.0045 P=0.8678

Op A3-Kons A3

P=0.7575 P=0.5801 P=0.7039 P=0.1655 P=0.8836

Kons-FE P>0.05 P>0.05 P>0.05 P>0.05 P>0.05

Kons-KD P>0.05 P>0.05 P>0.05 P>0.05 P>0.05

Kons-FE+KD

P>0.05 P>0.05 P>0.05 P>0.05 P>0.05

Kons-Platte

P>0.05 P>0.05 P>0.05 P>0.05 P>0.05

FE-KD P>0.05 P>0.05 P>0.05 P>0.05 P>0.05

FE-FE+KD

P>0.05 P>0.05 P>0.05 P>0.05 P>0.05

FE-Platte P>0.05 P>0.05 P>0.05 P>0.05 P>0.05

KD-FE+KD

P>0.05 P>0.05 P>0.05 P>0.05 P>0.05

KD-Platte

P>0.05 P>0.05 P>0.05 P>0.05 P>0.05

7 Anhang

106

Gesamtergebnisse nach Lidström bzw. Langenberg

Tab. 42: Ergebnisse des Testes nach Mann Whitney, vergleiche Abbildung 29

bis 30 bzw. 39 bis 44 auf den Seiten 44 - 45, 54 - 55 und 60 - 63.

Radiologisch Funktionell Subjektiv Ergebnismittelw.

Op – Kons P=0.7941 P=0.0852 P=0.0170 P=0.1585 Op A3–Kons A3 P=0.8828 P=0.2664 P=0.2134 P=0.1972 Kons – FE P=0.8988 P=0.4260 P=0.4841 P=0.1446 Kons – KD P=0.8802 P=0.8809 P=0.1243 P=0.2769 Kons – FE+KD P=0.7891 P=0.2208 P=0.5568 P=0.4554 Kons – Platte P>0.05 P>0.05 P>0.05 P>0.05 FE – KD P=0.9182 P=1,0000 P=0.4079 P=1.0000 FE – FE+KD P=0.7105 P=0.5035 P=0.8252 P=0.8252 FE - Platte P>0.05 P>0.05 P>0.05 P>0.05 KD- FE+KD P=0.7879 P=0.6455 P=0.7879 P=0.7879 KD – Platte P>0.05 P>0.05 P>0.05 P>0.05

Tab. 43: Ergebnisse des Testes nach Mann Whitney, vergleiche Abbildung 29

bis 30 bzw. 39 bis 44 auf den Seiten 44 - 45, 54 - 55 und 60 - 63.

Radiologisch- Klinisch

Radiologisch- Subjektiv

Klinisch- Subjektiv

Op P<0.0001 P<0.0001 P<0.0001

Kons P<0.0001 P=0.7500 P<0.0001

Op A3 P=0.0002 P=0.0078 P=0.0010

Kons A3 P=0.1055 P=0.2501 P=0.0195

FE P=0.0156 P=1.0000 P=0.0313

KD P=0.5000 P=0.5000 P=0.5000

FE+KD P=0.2500 P=0.5000 P=0.5000

Platte P>0.05 P>0.05 P>0.05

7 Anhang

107

7.2 Einteilungsschema nach Lidström bzw. Langenberg [41, 42]

Sehr gut

SSGW a.p. 15 - 30°, frontal 0 - 10° , Ulnavorschub < 3mm , stufenlose

Gelenkfläche.

Uneingeschränkte Funktion, keine subjektiven Beschwerden.

Gut

SSGW a.p. 10-15° , frontal -1 - -10° , Ulnavorschub 4 - 6 mm , stufenlose

Gelenkfläche.

Normale Funktion der Hand, Kraftdifferenz zur Gegenseite < 20 mmHg ,

Minderung der Volar- bzw. Dorsalflexion < 15°.

Mäßig

SSGW a.p. 0 - 9° , frontal -11 - -14° , Ulnavorschub 7 - 11 mm , geringe

Stufenbildung im Gelenk.

Funktionseinschränkung mit Beschwerden bei starker Belastung,

Kraftminderung > 20 mmHg, Bewegungseinschränkung bei Volar- bzw.

Dorsalflexion > 15°, Berufs- und Freizeitaktivität uneingeschränkt.

Schlecht

SSGW a.p. 0° , frontal -15° , Ulnavorschub > 12 mm , Stufenbildung , keine

geordneten Gelenkverhältnisse.

Schmerzen bei jeder Bewegung, Arbeits- und Freizeitaktivität eingeschränkt.

7 Anhang

108

7.3 Erhebungsbögen

Erhebungsbogen Gruppe A (konservative Therapie)

Nr.:

Name: Vorname:

Geschlecht: m w Geb. Datum:

Beruf: Größe:

Gewicht: Fraktur: re. li.

Datum Erstbehandlung: Stat. Aufenthalt: ja nein.

Unfalldatum: Arbeitsunfall: ja nein

Unfallursache: innere äußere Unfallmechanismus: dorsal volar

Vortrauma ipsilateral: ja nein Art:

Vor OP ipsilateral: ja nein Art:

Begleiterkrankungen:

Medikamente:

Fraktur: geschlossen offen Schwellung: ja nein

DMS: o.B. n. o. B.

Reposition: ja nein Repositions-Datum:

Anaesthesie: Plexus Bruchspalt

Sonstiges:

Dauer der amb. Behandlung: Dauer der stat. Behandlung:

Post-stat. Behandlung: nein ja Dauer:

Komplikationen: nein ja Art:

2. Reposition: nein ja Datum: Grund:

Patie

nten

date

n U

nfal

l- da

ten

L

angz

eita

nam

nese

B

efun

d

Ther

apie

-

date

n

V

erla

uf

7 Anhang

109

Erhebungsbogen Gruppe B (operative Therapie)

Nr.:

Name: Vorname:


Beruf: Größe:


Datum Erstbehandlung: Stat. Aufenthalt: ja nein.

Unfalldatum: Arbeitsunfall: ja nein

Unfallursache: innere äußere Unfallmechanismus: dorsal volar

Vortrauma ipsilateral: ja nein Art:

Vor OP ipsilateral: ja nein Art:

Begleiterkrankungen:

Medikamente:

Fraktur: geschlossen offen Schwellung: ja nein

DMS: o.B. n. o. B.

OP: primär nach konserv. Therapie Grund:

OP-Datum:

OP-Art: AO-Fixateur Orthofix Spickdraht Platte SpP

Anaesthesie: Plexus ITN OP-Dauer:

Datum der ME:

Dauer der stat. Behandlung:

Post-stat. Behandlung: nein ja Dauer:

Komplikationen: nein ja Art:

Re-Eingriff: nein ja Datum: Grund:

P

atie

nten

date

n U

nfal

l- da

ten

Lan

gzei

tana

mne

se

Bef

und

O

P-D

aten

Ver

lauf

7 Anhang

110

7.4 Röntgenbögen Röntgenbefunde Gruppe A (konservative Therapie) Nr.: Name: Vorname:

Frakturtyp: Extension Flexion AO-Klassifikation: Carpus: o.B. n.o.B.

Kriterium Unfallbild Nach

RepositionVerlauf1 Verlauf 2 Velauf 3 Vor Gips-

abnahme Nach Gips-abnahme

Nachunter-suchung

Dat.: Dat.: Dat.: Dat.: Dat.: Dat.: Dat.: Dat.: Radiusbasis-winkel

Radiuslänge

Palmarer Neigungsw.

Ulnarvor- Schub

Frakturüberb.

Callus

Kalksalzmind.

7 Anhang

111

Röntgenbefunde Gruppe B (operative Therapie) Nr.: Name: Vorname:

Frakturtyp: Extension Flexion AO-Klassifikation: Carpus: o.B. n.o.B.

Kriterium Unfallbild Post-OP Verlauf1 Verlauf 2 Velauf 3 Vor ME Nach ME Nachunter

-suchung

Dat.: Dat.: Dat.: Dat.: Dat.: Dat.: Dat.: Dat.:

Radiusbasis-winkel

Radiuslänge

Palmarer- Neigungsw.

Ulnarvor- schub

Frakturüberb. Callus Kalksalzmind.

7 Anhang

112

7.5 Nachuntersuchungsbögen Nachuntersuchung I : Distale Radiusfraktur OP AM

Nr.:

Name: Vorname:


Beruf: Größe:


Narben : Ja Nein Reizlos : Ja Nein

Faustschluß Vollst. Ja Nein

Abstand:

Komplexe Bewegungen Ja Nein

Art:

Bewegungsumfang : R L

Extension/Flexion :

Ulnar-/Radialduktion :

Pronation/Supination :

Kraftgrad : R L

1.

2.

3.

Druckschmerz : Dist. Radioulnargelenk Ja Nein

Radiokarpal Ja Nein Ulnokarpal Ja Nein

Sonst :

Sensibilitätsstörungen : Ja Nein Art :

RÖ : Datum :

Radiusbasiswinkel :

Frakturüberbauung :

Radioulnarer Index : Callus :

Volarer Kippwinkel : Kalksalzminderung :

P

atie

nten

date

n

Unt

ersu

chun

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RÖ

ntge

nbild

7 Anhang

113

Nachuntersuchung II : Distale Radiusfraktur OP AM Nr.:

Name: Vorname:

Schmerzskala :

Bei Belastung 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nach Belastung 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

In Ruhe 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Funktionseinschränkung :

Alltag 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Beruf 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Res. Berufswechsel : Ja Nein Welcher Art :

Zufriedenheit : 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Schmerzskala :

Bei Belastung 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nach Belastung 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

In Ruhe 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Funktionseinschränkung :

Alltag 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Beruf 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Zufriedenheit : 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Dauer Insgesamt :

Sonstiges:

Pa

tient

end.

Bef

ragu

ng a

ktue

ll

Bef

ragu

ng 0

-3 M

on. p

ost

Anh

ang

8 Danksagung

114

8 Danksagung

Als erstes möchte ich meinem Doktorvater, Herrn Professor Dr. med. G.

Hohlbach, für die freundliche Überlassung des Themas danken.

Sowie meinem Betreuer Herrn Dr. med. Jürgen Loick für die engagierte und

sachkundige Unterstützung.

Außerdem gilt mein Dank den Mitarbeitern des Institutes für Medizinische

Informatik, Biometrie und Epidemiologie für die Beratung bei der Auswahl und

Durchführung der angewendeten statistischen Verfahren.

An dieser Stelle möchte ich mich auch bei meiner Frau, für die vielen

tatkräftigen Stunden, die sie mit mir in der Bibliothek und am Kopierer verbracht

hat, bedanken.

Abschließend möchte ich mich noch beim Personal der chirurgischen

Ambulanz, der Röntgenabteilung und dem Röntgenarchiv des Marienhospital

Herne für die vorbildliche Zusammenarbeit bedanken.

9 Lebenslauf

115

9 Lebenslauf Name Jens Becker geboren am 28.01.1976 in Bochum Familienstand verheiratet 1982 – 1986 Vels-Heide Grundschule, Bochum 1986 – 1995 Erich Kästner-Gesamtschule, Bochum 01.07.95 – 30.04.96 Grundwehrdienst 6./Wachbataillon beim Bundesminis- terium der Verteidigung Ab 01.10.96 Medizinstudium an der Ruhr-Universität Bochum 1998 Ärztliche Vorprüfung 1999 Erster Abschnitt der Ärztlichen Prüfung 2001 Zweiter Abschnitt der Ärztlichen Prüfung Praktisches Jahr am Marienhospital Herne mit dem Wahlfach Orthopädie im St. Josef Hospital Bochum 2002 Dritter Abschnitt der Ärztlichen Prüfung 01.01.2003 Arzt im Praktikum in der Klinik für Orthopädie im St. Josef Hospital Bochum Chefarzt: Prof. Dr. med. J. Krämer 01.07.2004 Assistenzarzt in der Klinik für Unfall- und

Wiederherstellungschirurgie im Helios Klinikum Wuppertal

Chefarzt: Prof. Dr. med. A. Dávid

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Aus der Klinik für Chirurgie des Marienhospital Herne ... · 1 Phalanx proximalis 9 Os triquetrum 17 Radius 2 Os metacarpale V 10 Os pisiforme 18 Ulna 3 Art. carpometacarpalia 11