Aus der praktischen Arbeit mit Menschen mit Borderline-

Störung: Wohnen & Skillsgruppe

angelehnt an das Konzept von Linehan:dialektisch-behaviorale Therapie

Literatur: Sendera & Sendera (2007): Skills-Training bei Borderline- und Posttraumatischer

Belastungsstörung

Abteilungsleitung Bereich Wohnen Ulrike EipperleDiplom-Psychologin, PiA Julia Schwendner

PROGRAMM

1. Vorstellungsrunde

2. Grundlagen Borderline-Störung/ Therapie & Skillstraining

3. Skillstraining Innere Achtsamkeit Emotionsregulation

PAUSE***PAUSE***PAUSE***PAUSE***PAUSE***PAUSE

Stresstoleranz Zwischenmenschliche Fertigkeiten

4. Diskussion

DSM-IV Kriterien: Borderline

Mindestens 5 Kriterien müssen erfüllt sein:

verzweifeltes Bemühen, ein tatsächliches oder vermutetes Verlassenwerden zu vermeiden.

Muster von instabilen/intensiven zwischenmenschlichen Beziehungen, das sich durch einen Wechsel extremer Idealisierung und Abwertung auszeichnet.

Identitätsstörung: ausgeprägte und andauernde Instabilität des Selbstbildes oder der Selbstwahrnehmung

Impulsivität in mind. 2 potentiell selbstschädigenden Bereichen (Geldausgaben, Sex, Substanzmissbrauch, rücksichtsloses Fahren, Fressanfälle)

Wiederholte suizidale Handlungen, Suiziddrohungen oder –andeutungen oder selbstverletzendes Verhalten

Affektive Instabilität, die durch eine ausgeprägte Orientierung an der aktuellen Stimmung gekennzeichnet ist (z.B. starke episodische Niedergeschlagenheit, Reizbarkeit oder Angst, üblicherweise wenige Stunden bis (selten) Tage anhaltend.

Chronisches Gefühl von Leere

Unangemessene, starke Wut oder Schwierigkeiten, Wut oder Ärger zu kontrollieren (z.B. häufige Wutausbrüche, andauernder Ärger, wiederholte Prügeleien)

Vorübergehende, stressabhängige paranoide Vorstellungen oder schwere dissoziative Symptome

Sehr wahrscheinlich meist Folge einer Traumatisierung Bisher keine allg. gültigen wissenschaftlichen Aussagen über Entstehung und Ursachen. Es gelten biopsychosoziale Erklärungsmodelle (Vulnerabilitäts-Stress-Modelle)

Zentral:

Probleme bei der Emotionsregulation

(Extrem) niedrige Reizschwelle Emotionen auf sehr hohem Erregungsniveau Emotionen klingen nur langsam ab

zusätzlich:- Schwierigkeiten, Gefühle zu steuern- Mangelnde Impulskontrolle- Angst vor Gefühlen

Gefühle können zwar wahrgenommen,aber nicht differenziert, zugeordnet undbenannt werden.

Gefühle werden als aversive und oft unerträgliche Spannungszustände wahrgenommen

Gefühlswirrwarr: Dissoziationen, z.B. veränderte Körper-wahrnehmungen, veränderte Sinneswahrnehmungen.Dissoziation:

Dissoziative Phänomene bedeuten die Auflösung der Integration von Wahrnehmung und Erinnerung, Gefühlen und Bewusstsein sowie zu

Ausfällen motorischer und sensorischer Funktionen.

In Folge:

Sprachlosigkeit, Kommunikationsschwierigkeiten, Leere, subjektiv empfundener Kontrollverlust über Arme und Beine…

Selbstverletzungen und andere dysfunktionale

Verhaltensweisen dienen der Unterbrechung der

Spannung

( Gelten auch als Skills!)

Borderline-Patienten erleben weniger positive Emotionen wieFreude oder Interesse.

Emotionen wie Angst, Scham, Ekel und Trauer werden vermehrt wahrgenommen.

Unangemessene Wut, ständige Konflikte und aggressive Handlungen werden als ich-dyston und sinnlos erlebt,können aber helfen, der Hilflosigkeit zu entkommen und ein Trauma nicht noch mal durchleben zu müssen.

Grundannahmen der DBT

1. Borderline-Patienten (B-P) wollen sich ändern2. B-P haben im Allg. ihre Probleme nicht selbst

herbeigeführt, müssen sie aber alleine lösen3. B-P müssen sich stärker anstrengen, härter

arbeiten und höher motiviert sein als andere. Das ist ungerecht!

4. Das Leben suizidaler B-P ist so, wie es ist, nicht auszuhalten und unerträglich

5. B-P müssen im Allg. in allen Lebensbereichen neues Verhalten lernen

6. B-P können in der DBT nicht versagen7. Therapeuten, die mit B-P arbeiten, brauchen

Unterstützung

Das Skills-Training soll helfen…

…eigenes Denken, Fühlen und Verhalten zu verstehen

…dysfunktionales Verhalten zu verändern…neue Skills zu erwerben und zu trainieren…zu überleben…Ressourcen zu aktivieren

Zunächst wichtig:

VerhaltensanalysenWie entstand ein Problem, was passierte nacheinander?

Konsequenzen?Sinn: Problemverhalten verstehen, dadurch Änderungen

möglich machen

SpannungskurveUm den jeweiligen emotionalen Zustand ausdrücken zu können. Es gibt verschiedene Spannungszustände und der Einsatz bestimmter Skills ist nur bei einem bestimmten Spannungszustand möglich

Die Spannungskurve

Spannung

Zeit

30%

70%

Point of no return

Innere Achtsamkeit

Schmerzdistanzierung

Zwischenmenschliche FertigkeitenEmotionsregulation

Stresstoleranz

Module des Skills-Trainings

• Innere Achtsamkeit• Emotionsregulation: Bewusster Umgang mit

Gefühlen• Stresstoleranz• Zwischenmenschliche Fertigkeiten

1. Innere Achtsamkeit

Ziel: vermehrte Kontrolle und Stabilität

Oft nicht übereinstimmende Anteile von Verstand und Gefühl sollen ins Gleichgewicht gebracht werden.

Die Kontrolle über Gedanken, Gefühle und Impulse setzt voraus, dass sie bewusst erlebt und zugeordnet werden können und erfordert die Schulung der reinen bewertungsfreien Wahrnehmung und die Fokussierung auf den Augenblick.

Innere Achtsamkeit

Kleine Schritte:• Besinnen auf den Augenblick• Trennen von Gefühl und Verstand• Benennen der Gedanken in dem Augenblick• Benennen des Gefühls in dem Augenblick• Beides einfach zur Kenntnis nehmen ohne zu

bewerten• Distanzierung (Schritt zurück)

Was - Fertigkeiten Wie - Fertigkeiten Wahrnehmen nicht bewertend Beschreiben konzentriert Teilnehmen wirkungsvoll

Beispiele für Achtsamkeitsübungen:

Sehen• Wahrnehmen/beschreiben von Bildern,

Gegenständen• Nach genauer Anweisung zeichnen

Hören• Hörmemory

Spüren• Tastsack• barfuss laufen

Schmecken/ Riechen

2. Emotionsregulation

Schwieriger Teil: die Angst vor Emotionen ist oft groß Zunächst viel theoretische Arbeit

Was sind Gefühle? Wie entstehen sie?Welche Gefühle gibt es ?Wofür braucht man Gefühle?Primär- und Sekundärgefühle

Emotionsregulation

WAHRNEHMUNG(auslösender Reiz)

Bedürfnisse ErinnerungenBewertung

GEFÜHLE

HANDLUNGSIMPULS

HANDLUNG

Emotionsregulation

„Ich bin nicht mein Gefühl, ich habe ein Gefühl und kann anders handeln!“

radikale Akzeptanz: „nicht gegen Windmühlen kämpfen“

Achtsamkeit für positive Gefühle

Emotionsregulation durch Veränderung der Reizexposition, Veränderung der Bewertung, Setzen der adäquaten Handlung

Funktionale und dysfunktionale Handlungen entgegengesetztes Handeln

Umgang mit „dysfunktionalen Mythen“ (Schemata oder Überzeugungen)Bsp: „Wenn ich Gefühle habe verliere ich die Kontrolle“ oder „Wenn ich nein sage werde ich verlassen“ Entwicklung von Gegengedanken Bsp: „Ich kann meine Gefühle erkennen, benennen und kontrollieren.“„Ich kann nein sagen und kann die Reaktion des anderen aushalten!“

3. Stresstoleranz

Skills aus diesem Modul dienen als „Sicherheitsnetz“ für die

Krisenbewältigung.

In Hochstresssituationen (Spannung > 70) soll die Spannung

schnellstmöglich reduziert werden, um selbstschädigende Handlungen zu verhindern.

Neben anwendbaren Skills ist es in solchen Situationen wichtig, um Hilfe bitten zu können und die Bereitschaft zu haben, Hilfe anzunehmen.

Stresstoleranz

Basis für Stresstoleranz:

RADIKALE AKZEPTANZ Wege finden, unangenehme Ereignisse und Gefühle

zu ertragen, wenn sich die Situation nicht verändern lässt.

Was nicht meint, Unabänderliches gutheißen zu müssen!

Stresstoleranzskills sollen für den Moment das Überleben

sichern, eine kurze Zeit überbrücken, um danach neue Gedanken fassen und nach anderen Wegen suchen zu können.

Stresstoleranz

Selbstverletzungen können eine Möglichkeiten sein, den Suizid zu verhindern! Es geht darum, Alternativen zu finden.

Realitätsprüfung

Trotz Emotionsüberflutung in der Gegenwart bleiben Sinnesprüfung: was sehe, höre, fühle, schmecke, rieche

ich? Wahrnehmen ohne bewerten! z.B. Spiegelübung

Stresstoleranz

Stresstoleranz – Skills der sensorischen Ebene:

• Fühlen: Igelball, Eiswürfel, Coolpacks, quer über Besen laufen, eiskalt duschen

• Riechen: Ammoniak, Chinaöl, andere intensive eher unangenehme Gerüche

• Schmecken: Chilischoten, Ingwer, Wasabi• Hören: lauter Knall, laute rhythmische Musik• Sehen: rasche Augenbewegungen (Metronom,

Jump and Run Spiele, Finger verfolgen)

Stresstoleranz

Stresstoleranz – Skills der motorischen Ebene:

• Körperhaltung: Erkennen der Zusammenhänge Körperhaltung – Emotion

• Atemübungen, wenn noch möglich (ideal: Kombination Atmung und Bewegung)

• Sport und Bewegung: Joggen, Theraband, Auspowern

Stresstoleranz

Stresstoleranz – Skills der kognitiven Ebene:

• Hirn – Flickflacks: z.B. in 7er-Schritten rückwärts zählen, Ratespiele. Ideal in Kombination mit Bewegung, z.B. nebenher Ball werfen und fangen

• Phantasieübungen: sicherer Ort, innere Achtsamkeit

• Pro und Contra: Fokussierung langfristiger Ziele

Stresstoleranz

Skills der Handlungsebene:

Listen von Aktivitäten erstellen, um diese im Notfall parat zu

Haben. Z.B. Telephonieren mit Freunden, Holzhacken, Hausarbeit, „time out“: gedankliche oder tatsächliche

Pausen, evtl. Kurzurlaube….

Notfallkoffer

4. Zwischenmenschliche Fertigkeiten

Ziel:

mit interpersonellen Konflikten umgehen, ohne die Beziehung zu gefährden und ohne die Selbstachtung zu verlieren.

• Bestehen können auf eigenen Wünschen, Zielen, Meinungen

• Steuerung der Intensität der Reaktion (Impulskontrolle)

• Schulung der verbalen und nonverbalen Kommunikation

• Erhöhung der Kompetenz

• Verbesserung der sozialen Kompetenzen und emotionalen Belastbarkeit.

Schwierigkeiten bestehen v.a. im emotionalen Bereich!

Zwischenmenschliche Fertigkeiten

Umsetzung:

TheorieRollenspiele (kleine Schritte, sofortiger Stopp, Analyse und

Veränderung, wenn problematische Verhaltensmuster auftauchen.)

Patienten können lernen, im geschützten Rahmen mit ihren Ängsten umzugehen und die Realität zu überprüfen.

Sie werden ermutigt, zu ihren Grenzen zu stehen und sich im Rahmen ihrer Fähigkeiten zu verhalten.

Zwischenmenschliche Fertigkeiten

Lernen, die Gesamtsituation einzustufen.(Wie ist die Situation? Was ist mein Ziel? Wie wichtig ist mir die

Beziehung? Wie wichtig ist mir meine Selbstachtung?)

Einzelne Schritte:Wie ist die Situation?Wertfreie Beschreibung von Tatsachen, Distanz gewinnen

Was ist mein Ziel?Was wird benötigt, um das Ziel zu erreichen?Elemente aus dem sozialen Kompetenztraining: z.B. auf Kritik

reagieren, Forderungen stellen können, Komplimente machen und darauf

reagieren können, pos. und neg. Gefühle ausdrücken können, unerwünschte Kontakte abbrechen, widersprechen….

Zwischenmenschliche Fertigkeiten

Wie wichtig ist mir die Beziehung?Aufmerksamkeit schenken können, Blickkontakt halten,

wertschätzen, Fairness, freundlich sein, Körpersprache beachten, tolerant sein

(Gefühle und Wünsche anderer anerkennen), validieren….

Wie wichtig ist mir meine Selbstachtung?Beachten kognitiver und emotionaler Mythen, eigene Werte

beachten, Fairness zu sich selbst, keine Rechtfertigung…