P.b.b. 02Z031105M, Verlagsort : 3003 Gablitz, Mozartgasse 10 Preis: EUR 10,–

Krause & Pachernegg GmbH • Verlag für Medizin und Wirtschaft • A-3003 Gablitz

KardiologieJournal für

Austrian Journal of CardiologyÖsterreichische Zeitschrift für Herz-Kreislauferkrankungen

Indexed in EMBASE/Excerpta Medica/SCOPUS

Offizielles Organ des Österreichischen Herzfonds

Homepage:

www.kup.at/kardiologie

Online-Datenbank mit Autoren-

und Stichwortsuche

Member of the

ESC-Editor‘s Club

EKG-Beispiel: Zwei ähnliche Fälle

- gänzlich unterschiedlich:

Passagere ST-Streckenhebung bei

Ergometrie

Kammler J, Blessberger H

Journal für Kardiologie - Austrian

Journal of Cardiology 2015; 22

(7-8), 184-189

Haftungsausschluss

Die in unseren Webseiten publizierten Informationen richten sich ausschließlich an geprüfte und autorisierte medizinische Berufsgruppen und entbinden nicht von der ärztlichen Sorg-faltspflicht sowie von einer ausführlichen Patientenaufklärung über therapeutische Optionen und deren Wirkungen bzw. Nebenwirkungen. Die entsprechenden Angaben werden von den Autoren mit der größten Sorgfalt recherchiert und zusammengestellt. Die angegebenen Do-sierungen sind im Einzelfall anhand der Fachinformationen zu überprüfen. Weder die Autoren, noch die tragenden Gesellschaften noch der Verlag übernehmen irgendwelche Haftungsan-sprüche.

Bitte beachten Sie auch diese Seiten:

Impressum Disclaimers & Copyright Datenschutzerklärung

Aus dem Verlag

e-Journal-AboBeziehen Sie die elektronischen Ausgaben dieser Zeitschrift hier.

Die Lieferung umfasst 4–5 Ausgaben pro Jahr zzgl. allfälliger Sonderhefte.

Unsere e-Journale stehen als PDF-Datei zur Verfügung und sind auf den meisten der markt-üblichen e-Book-Readern, Tablets sowie auf iPad funktionsfähig.

 Bestellung e-Journal-Abo

Haftungsausschluss

Die in unseren Webseiten publizierten Informationen richten sich ausschließlich an geprüfte und autorisierte medizinische Berufsgruppen und entbinden nicht von der ärztlichen Sorg-faltspflicht sowie von einer ausführlichen Patientenaufklärung über therapeutische Optionen und deren Wirkungen bzw. Nebenwirkungen. Die entsprechenden Angaben werden von den Autoren mit der größten Sorgfalt recherchiert und zusammengestellt. Die angegebenen Do-sierungen sind im Einzelfall anhand der Fachinformationen zu überprüfen. Weder die Autoren, noch die tragenden Gesellschaften noch der Verlag übernehmen irgendwelche Haftungs-ansprüche.

Bitte beachten Sie auch diese Seiten:

Impressum Disclaimers & Copyright Datenschutzerklärung

Mitteilungen aus der Redaktion

e-Journal-AboBeziehen Sie die elektronischen Ausgaben dieser Zeitschrift hier.

Die Lieferung umfasst 4–5 Ausgaben pro Jahr zzgl. allfälliger Sonderhefte.

Unsere e-Journale stehen als PDF-Datei zur Verfügung und sind auf den meisten der markt-üblichen e-Book-Readern, Tablets sowie auf iPad funktionsfähig.

 Bestellung e-Journal-Abo

Besuchen Sie unsere Rubrik

Medizintechnik-Produkte

InControl 1050 Labotect GmbH

Aspirator 3 Labotect GmbH

Philips Azurion: Innovative Bildgebungslösung

Neues CRT-D Implantat Intica 7 HF-T QP von Biotronik

Artis pheno Siemens Healthcare Diagnostics GmbH

184 J KARDIOL 2015; 22 (7–8)

EKG-Beispiel: Zwei ähnliche Fälle – gänzlich unterschiedlich: Passagere ST-Strecken-

hebung bei der ErgometrieJ. Kammler, H. Blessberger

Aus der Abteilung für Innere Medizin 1 – Kardiologie, Allgemeines Krankenhaus Linz

Fallbericht 1

Ein 45-jähriger Patient wird beim niedergelassenen Facharzt wegen typischer Belastungsangina vorstellig. Bis auf eine Hypercholesterinämie von 233 mg/dl, LDL 169 mg/dl be-stehen keine relevanten Risikofaktoren, der Patient ist Nicht-raucher. Eine familiäre Belastung bezüglich koronarer Herz-krankheit liegt nicht vor. Das Ruhe-EKG ist völlig unauffällig (Abb. 1). Die Herzfermente sind negativ, die echokardiogra-phisch ermittelte linksventrikuläre Auswurffraktion beträgt 70 %.

Plangemäß erfolgt eine Fahrradergometrie (50-W-Steigerung je 2 Minuten), wobei es beginnend bei Stufe 4 (200 W) zu typischen pektanginösen Beschwerden mit ST-Streckensen-kungen kommt (Abb. 2a), 1 Minute später zeigen sich bei weiterhin bestehenden Beschwerden passagere ST-Strecken-hebungen (Abb. 2b). Es erfolgt der Belastungsstopp, der Pati-

ent ist rasch beschwerdefrei und das Kontroll-EKG ist wieder-um völlig unauffällig.

Unverzüglich wird uns der Patient zur weiteren Abklärung zu-gewiesen.

Eine Behandlung mit Aspirin 250 mg per os sowie 600 mg Clopidogrel als Loading-dose, gefolgt von 100 mg ASS und 75 mg Clopidogrel täglich wird ebenso begonnen wie eine Therapie mit einem Betablocker (Metoprolol-succinat 47,5 mg 1× tägl.) und gewichtsadaptiert mit einem niedermolekularen Heparin (Enoxaparin).

Der Patient ist unverändert völlig beschwerdefrei, die invasive Untersuchung tags darauf ergibt den Befund einer subtotalen Stenose des Ramus interventricularis anterior bei sonst unauf-fälligem Koronarangiogramm, welche in selbiger Sitzung mit-tels Absorb BVS (3,5 × 18 mm sowie 3,5 × 12 mm; Abbott

For personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH.

A12427

Softlink

Abbildung 1: Ruhe-EKG des Patienten 1: Sinusrhythmus, Normaltyp, 65/min, ST-T oB

EKG

185J KARDIOL 2015; 22 (7–8)

Vascular, Santa Clara, CA, USA) nach Vordilatation mit einem 3,0 × 12-mm-Ballon (Trek; Abbott Vascular, Santa Clara, CA, USA) erfolgreich revaskularisiert wurde (Abb. 3a, b; Film 1, 2). Die Entlassung erfolgt tags darauf, der Patient wird weiterfüh-rend einer ambulanten kardiologischen Rehabilitation zuge-führt.

Fallbericht 2

Ein 48-jähriger Patient, schwerer Raucher (40 Zigaretten täg-lich), Hypercholesterinämie von 260 mg/dl, LDL 196 mg/dl

und arterieller Hypertonie sowie positiver Familienanamnese wird beim niedergelassenen Facharzt ergometriert (25-Watt-Steigerung je 2 Minuten).

Bei Stufe 4 (100 W) treten neben typischen Angina-pectoris-Beschwerden unverzüglich ST-Streckenhebungen in den infe-rioren Ableitungen auf (Abb. 4). Der Patient wird uns zum Herzkatheter zugewiesen, mit Aspirin 250 mg per os, 600 mg Clopidogrel per os sowie gewichtsadaptiert mit Enoxaparin behandelt. Weiters erhält er ein Statin sowie einen ACE-Hem-mer.

Abbildung 2: Ergometrie des Patienten 1: (a): ischämietypische ST-Streckensenkungen unter Belastung (200 Watt); (b): nun ST-Streckenhebungen als Ausdruck der akuten Koronarinsuffi zienz

a b

Abbildung 3: Angiogramm des Patienten 1: (a): subtotale Stenose im mittleren Drittel des Ramus interventricularis anterior; (b): postinterventionelles Ergebnis

a b

Zum

Abs

piel

en d

er F

ilme

ankl

icke

n.

EKG

186 J KARDIOL 2015; 22 (7–8)

Er ist beschwerdefrei, das 12-Kanal-EKG zeigt sich völlig un-auffällig (Abb. 5). Ebenso finden sich negative Herzfermen-te sowie echokardiographisch eine normale linksventrikuläre Auswurffraktion (EF 60 %).

Die invasive Abklärung ergibt den Befund von visuell ein-geschätzten Grenzwertstenosen des Ramus interventricularis anterior, einer signifikanten Stenose eines kleinen Ramus dia-gonalis (Film 3), weiters eines mittelgroßen Ramus obliquus (Film 4), sowie eine Sklerosezone des Ramus circumflexus mit schwer quantifizierbarer Lumeneinengung (Film 5). Die

rechte Koronararterie zeigt eine hochgradige diffuse Sklerose bei unbedeutend klein angelegtem Gefäß.

Die FFR- („fractional flow reserve“-) Messung unter maxi-maler Hyperämie mittels Adenosin ergibt für die Stenose des Ramus interventricularis anterior einen Wert von 0,76, somit Hinweise auf eine hämodynamisch wirksame Stenose, sodass hier eine Stentrevaskularisation (3,0 × 18 mm; Resolute Inte-grity; Medtronic, MN, USA) vorgenommen wird. Nach fo-kaler Nachdilatation im Stent mit einem 3,25-mm-Ballon (Trek, Abbott Vascular, Santa Clara, CA, USA) wird der nun

Abbildung 4: Ergometrie des Patienten 2: Ab einer Belastung von 100 Watt treten in den Ableitungen II, III und aVF ST-Streckenhebungen als Zeichen der akuten Ischämie auf.

EKG

187J KARDIOL 2015; 22 (7–8)

im Stent bereich abgehende kleine Ramus diagonalis mittels 1,5-mm-Ballon im Abgang dilatatiert (Abb. 6a, b; Film 6).

Weiters erfolgt die Stentrevaskularisation des Ramus obliquus mittels eines 2,25 × 12 mm Stents (Resolute Integrity; Med-tronic, MN, USA) (Abb. 7a, b; Film 7). Es verbleiben keine Reststenosen.

Die Sklerosezone des mittleren Ramus circumflexus ergibt in der FFR-Messung einen Wert von 0,96, weshalb hier keine Intervention durchgeführt wird (Abb. 8).

Die Lokalisation der EKG-Veränderungen bei Belastung er-klären wir durch den um die Herzspitze nach diaphragmal rei-chenden Ramus interventricularis anterior.

Diskussion

Zur Abklärung beziehungsweise Verlaufskontrolle von Pati-enten mit Verdacht auf oder mit bestehender koronarer Herz-krankheit (KHK) wird meist eine Fahrradergometrie als pri-märer standardisierter Belastungstest durchgeführt. Auch im Zeitalter moderner diagnostischer Verfahren hat diese ihre Wertigkeit beibehalten [1, 2]. Die Untersuchung ist der Ver-such, mittels körperlicher Belastung eine reversible Myokard-ischämie zu provozieren und anhand des EKGs nachzuweisen.

Der entscheidende Messparameter ist die ST-Streckenverän-derung. Eine ST-Streckensenkung kann als Ausdruck einer subendokardialen Ischämie gewertet werden und ist durchaus häufig anzutreffen.

Abbildung 5: Ruhe-EKG des Patienten 2: Sinusrhythmus, Normaltyp, 75/min, ST-T oB

Film 3: Patient 2: Visuell grenzwertige Stenose im Ra-mus interventricularis anterior mit positiver FFR (0,76) sowie Stenose im Ramus diagonalis

Film 4: Patient 2: Stenose im Ramus obliquus Film 5: Patient 2: Visuell grenzwertige Lumeneinengung in der Mitte des Ramus circumfl exus mit negativer FFR (0,96)

Click to playClick to play Click to play

EKG

188 J KARDIOL 2015; 22 (7–8)

ST-Senkungen werden in aszendierend, horizontal und de s-zen dierend unterteilt. Je ausgeprägter ST-Streckensenkungen unter Belastung sind, umso höher ist die Wahrscheinlichkeit einer signifikant stenosierenden KHK. Die Lokalisation der ST-Strecken-Veränderungen erlaubt jedoch keine sichere ana-tomische Zuordnung zum Koronargefäß, jedoch zur anatomi-schen Region des Myokards.

ST-Streckenhebungen, als Ausdruck der subepikardialen oder transmuralen Ischämie, treten während einer Ergometrie deut-lich seltener auf, können jedoch durchaus zu fatalen Ereig-nissen, wie einem akuten ST-Streckenhebungsinfarkt, führen. Der Hinweis auf die Möglichkeit des Auftretens solcher Er-eignisse sollte fixer Bestandteil des dokumentierten Aufklä-rungsgesprächs mit dem Patienten sein.

Kommt es unter Belastung zu einer ST-Streckenhebung von > 0,1 mV im Bereich des J-Punktes in jeweils 3 aufeinander folgenden QRS-Komplexen, muss die Belastung abgebrochen werden. Dies gilt nicht für Patienten mit vorbestehender pa-thologischer Q-Zacke nach abgelaufenem Myokard infarkt. Hier findet sich oft eine ST-Hebung als Ausdruck eines „hiber-nating myocardiums“ im Sinne einer dyskinetischen linksven-trikulären Wandbewegungsstörung [3].

In unseren geschilderten Fällen von jungen Patienten kommt als Besonderheit die unterschiedliche Koronarmorphologie

hinzu. Während sich bei einem Patienten eine hochgradige fo-kale Stenose zeigte, fand sich beim anderen eine eher diffuse

Abbildung 8: Angiogramm des Patienten 2: Visuell grenzwertige Lumeneinengung in der Mitte des Ramus circumfl exus mit negativer FFR (0,96)

Abbildung 6: Angiogramm des Patienten 2: Stenosen des Ramus interventrikularis an-terior sowie Ramus diagonalis vor (a) und nach (b) Intervention

a b

Zum

Abs

piel

en d

es F

ilms

ankl

icke

n.

Abbildung 7: Angiogramm des Patienten 2: Stenose des Ramus obliquus vor (a) und nach (b) Intervention

a b

Zum

Abs

piel

en d

es F

ilms

ankl

icke

n.

EKG

189J KARDIOL 2015; 22 (7–8)

Koronarsklerose, bei der sich die hämodynamische Wirksam-keit der unterschiedlichen Koronarstenosen erst durch eine fraktionierte Flussreserven-Messung (FFR) objektivieren ließ.

Alles in allem bestätigen aber die beiden geschilderten Fälle, dass pathologische Befunde bei der Fahrradergometrie, vor al-lem die selten auftretenden ST-Streckenhebungen, häufig mit einem pathologischen Koronararterienstatus verbunden sind, welcher sich unterschiedlich präsentieren und idealerweise mittels perkutaner Koronarintervention saniert werden kann.

In seltenen Fällen können transiente ST-Streckenhebungen im EKG bei Fahrradergometrie auch auf Koronarspasmen zu-rückgeführt werden. Dann ist eine antianginöse Therapie so-wie ein strikter Nikotinstopp die Therapie der Wahl [4].

Literatur:

1. Wonisch M, Berent R, Klicpera M, Laimer H, Marko C, et al. Praxisleitlinien Ergometrie. J Kardiol 2008 (Suppl A): 3–17.

2. Trappe HJ, Löllgen H. Leitlinien zur Ergo-metrie. Z Kardiol 2000; 89: 821–37.

3. Gibbons RJ, Balady GJ, Bricker T, Chaitman BR, Fletcher GF, et al. ACC/AHA 2002 Guide-

line Up-date for Exercise Testing. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association. Task Force on Practice Guidelines (Committee on Exercise Testing). Circulation 2002; 106: 1883–92.

4. Blessberger H, Kammler J, Wichert-Schmitt B, Steinwender C. Exercise-induced vasospas-tic angina after left atrial catheter ablation: a case report J Electrocardiol 2013; 46: 649–52.

Korrespondenzadresse:OA Dr. Jürgen KammlerAbteilung für Innere Medizin 1 – Kardiologie(Vorstand: Prim. PD Dr. Clemens Steinwender)AKH LinzA-4021 Linz, Krankenhausstraße 9E-Mail: juergen.kammler@akh.linz.at

Die entsprechenden Filme finden Sie unter www.kup.at/A12427 oder mittels Eingabe von A12427 in ein Suchfeld auf www.kup.at

(Zum Abspielen der Filme ist die Installation desAdobe Flash Players erforderlich)

Fachkurzinformation siehe Seite 203

Die meistgelesenen Artikel

Mitteilungen aus der Redaktion

Journal für Kardiologie

25. Jahrgang 2018, Nummer 1–2, ISSN 1024-0098

P.b.b. 02Z031105M, Verlagsort : 3003 Gablitz, Mozartgasse 10 Preis: EUR 10,–

Krause & Pachernegg GmbH • Verlag für Medizin und Wirtschaft • A-3003 Gablitz

KardiologieJournal für

Member of the

ESC-Editor‘s Club

Offizielles Organ des Österreichischen Herzfonds Indexed in EMBASE/Excerpta Medica/SCOPUS

Austrian Journal of CardiologyÖsterreichische Zeitschrift für Herz-Kreislauferkrankungen

www.kup.at/kardiologie

Herzkathetereingriffe in Österreich im Jahr 2016 (mit Audit 2017)V. Mühlberger, et al.

Praktische Aspekte im Einsatz von Edoxaban zur Schlaganfallprophylaxe bei Patienten mit nicht-valvulärem Vorhof-flimmern und zur Behandlung venöser Thromboembolien: ein interdisziplinäres PositionspapierT. W. Weiss, et al.

Funktioneller Zusammenhang zwischen Myeloperoxidase und Paraoxonase in den Mechanismen der Pathogenese des Post-perikardiotomie-Syndroms bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit und Koronar-BypassD. Y. Gvaldin, et al.

RubrikenFallbericht

EKG-Beispiel

EPU-Corner

Clinical Shortcuts

Kongressbericht

Für Sie gelesen

Pharma-News

Zeitschrift fürGefäßmedizin

15. Jahrgang 2018, Nummer 1, ISSN 1812-9501

Indexed in EMBASE/COMPENDEX/GEOBASE/SCOPUS

www.kup.at/gefaessmedizin

P.b.b. 04Z035850M, Verlagsort : 3003 Gablitz, Mozartgasse 10 Preis: EUR 10,–

Krause & Pachernegg GmbH • Verlag für Medizin und Wirtschaft • A-3003 Gablitz

GefäßmedizinZeitschrift für

Offizielles Organ des Österreichischen Verbandes für Gefäßmedizin

Offizielles Organ der Österreichischen Gesellschaft für Internistische Angiologie (ÖGIA)

Bildgebende Diagnostik • Gefäßbiologie • Gefäßchirurgie • Hämostaseologie • Konservative und endovaskuläre Therapie • Lymphologie • Neurologie • Phlebologie

Positionspapier: Endovaskuläre venöse iliokavale und iliofemorale RekanalisationO. Schlager, F. HafnerWeitere Mitglieder der Task Force Postthrom­botisches Syndrom (in alphabetischer Reihen­folge): A. Assadian, K. Böhler, M. Brodmann, M. Cejna, T. Cohnert, H. Deutschmann, T. Hölzenbein, R. Koppensteiner, C. Loewe, C. Neumayer, W. Salmhofer, G.­H. Schernthaner, M. Schoder, F. Wolf

Riesenzellarteriitis – Diagnostik und TherapieM. Hoke

RubRikEnnews-Screen

Pharma-news

Journal für Hypertonie

HypertensiologieÖsterreichische Gesellschaft für

www.hochdruckliga.at

Offizielles Organ der Österreichischen Gesellschaft für Hypertensiologie

Hypertonie22. Jahrgang 2018, Nummer 1, ISSN 1028-2327

Journal für

Austrian Journal of HypertensionÖsterreichische Zeitschrift für Hochdruckerkrankungen

P.b.b. 02Z031106M, Verlagsort : 3003 Gablitz, Mozartgasse 10 Preis: EUR 10,–

Krause & Pachernegg GmbH • Verlag für Medizin und Wirtschaft • A-3003 Gablitz

www.kup.at/hypertonie

Indexed in EMBASE/Scopus

EditorialT. Weber

Die neue amerikanische Hypertonie-Guide-line – wesentliche Inhalte und Bedeutung für ÖsterreichT. Weber, S. Horn, S. Perl, T. Weiss, B. Watschinger, J. Slany

Die neue US-amerikanische Hypertonie-Guideline – Wie wird ihre Bedeutung global eingeschätzt?T. Weber, R. Zweiker

Ermöglicht die Pulswellengeschwindigkeit auch eine Einschätzung des Blutdruckver-haltens bei körperlicher Belastung?C. Lizenberg, R. G. Ketelhut

RUBRIkEnHypertension news-Screen

Aktuelles

Mitteilungen der Österreichischen Gesellschaft für Hypertensiologie

Pharma-news

Medizintechnik

Tabelle 1: Einteilung des Blutdrucks nach der US-Emp-fehlung 2017 (Wenn Personen mit dem systolischen und dem diastolischen Blutdruck in 2 verschiedene Ka-tegorien fallen, gilt die höhere Kategorie).

Blutdruck-kategorie systolischer BlutdruckmmHg

diastolischer BlutdruckmmHg

Normal < 120 und < 80Erhöht 120–129 und < 80

HypertonieHypertonie Stadium 1 130–139 oder 80–89Hypertonie Stadium 2 > 140 oder > 90