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Echokardiographie aktuell:
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Neuhold U
Journal für Kardiologie - Austrian
Journal of Cardiology 2006; 13
(3-4), 104-105
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RUBRIkEnHypertension news-Screen
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Tabelle 1: Einteilung des Blutdrucks nach der US-Emp-fehlung 2017 (Wenn Personen mit dem systolischen und dem diastolischen Blutdruck in 2 verschiedene Ka-tegorien fallen, gilt die höhere Kategorie).
Blutdruck-kategorie systolischer BlutdruckmmHg
diastolischer BlutdruckmmHg
Normal < 120 und < 80Erhöht 120–129 und < 80
HypertonieHypertonie Stadium 1 130–139 oder 80–89Hypertonie Stadium 2 > 140 oder > 90
104 J KARDIOL 2006; 13 (3–4)
Rubrik: Echo
Echokardiographie aktuell:Low-output-Aortenklappenstenose
U. Neuhold
Aus dem Echokardiographielabor des Krankenhauses Krems an der Donau
Vorgeschichte
Ein 75jähriger, männlicher Patient ist seit einigen Jahren beimniedergelassenen Internisten wegen einer Aortenklappen-(AK-) Stenose, art. Hypertonie und Hyperlipidämie in Be-handlung. Bisher wurde eine V
.max über der AK von 3 m/s ge-
messen, bei einer als „mäßig reduziert“ klassifizierten Links-ventrikelfunktion (LVF).
Bei der letzten Kontrolle klagt der Patient erstmals überBelastungsdyspnoe, gemäß einem HerzinsuffizienzstadiumNYHA II–III, sowie über Angina pectoris (AP). Es konnteeine Progredienz des Gradienten auf 3,5 m/s gemessen wer-den. Daraufhin erfolgte die Vorstellung zur Evaluierung derOP-Indikation an unserer Abteilung.
Echokardiographie
In der transthorakalen Echokardiographie bestätigt sich derbereits auswärts bekannte Befund einer in Summe global mä-ßig red. LVF (EF 45–50 %) mit diffuser Hypokinesie ohnereg. Betonung bei deutlich dickwandigem LV. Leichte Mitral-insuffizienz mit zentralem Jet. Die AK ist schwer verkalkt.Die V
.max beträgt 3,6 m/s, der mittlere Druckgradient ist mit
29 mmHg nicht besonders hoch. Daraus ergibt sich mittelsKontinuitätsgleichung bei einem LVOT- (linksventrikulä-rer Ausflußtrakt-) Durchmesser von 2,2 cm und einer LVOT-vti von 0,137 eine Klappenöffnungsfläche (KÖF) von nur0,67 cm². Das Herzzeitvolumen (HZV) beträgt 3,5 l.
Es besteht somit eine wirksame Low-output-Aortenklap-penstenose. In der präoperativ nötigen Koronarangiographie,die den Ausschluß einer stenosierenden KHK bringt, wirdauch die Klappe vermessen: Hier ergibt sich ein mittlererDruckgradient von 27 mmHg, das HZV war mit 3,5 ident. DieKÖF betrug 0,7 cm².
Es wird daraufhin ein Dobutrex-Echo angestrebt: Hier bleibtdie Klappe auch unter Belastung (20 Gamma/kg KG/Min.Dobutrex) starr. Der mittlere Druckgradient steigt von 29 auf40 mmHg an, was einer fast 50%igen Steigerungsrate ent-spricht. Dabei steigt die KÖF von 0,67 auf 0,8 bescheiden an,bleibt deutlich kleiner als 1 cm².
Mit einem HZV-Anstieg von 3,5 auf 5,8 l/Min. kann auch einausreichender Anstieg erzielt werden. Die LVF wird deutlichgebessert, sie ist bei 20 Gamma normal.
Somit wurde bei unserem Patienten ein Aortenklappenersatz(AKE) durchgeführt. Die Echokontrolle 2 Jahre später zeigteine etwas gebesserte, in Summe niedrig-normale LVF undgut funktionierende Bio-AK, er ist beschwerdefrei.
Abbildung 1: Messung des LVOT-Diameters mesosystolisch
Abbildung 2: Mittlerer Druckgradient über der AK Abbildung 3: LVOT-Gradient
A56
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J KARDIOL 2006; 13 (3–4)
Rubrik: Echo
105
Die entsprechenden Filme finden Sie unter www.kup.at/A5605 odermittels Eingabe von A5605 in ein Suchfeld auf www.kup.at.
Kommentar
Die Indikation zum AKE zu stellen, bietet bei einer guten LVFim allgemeinen kein Problem. Die schwere Aortenstenose(AS) definiert sich ab einem mittleren Druckgradienten von≥ 50 mmHg (94 % Spez./48 % Sens), KÖF < 1,0 cm², V
.max:
> 4,5 m/s, wobei bei guter LVF der mittlere Druckgradientalleine ausreicht, um bei entsprechender Symptomatik dieIndikation zum AKE zu stellen. Eine Kontinuitätsgleichungist im allgemeinen nicht erforderlich, da man von einem nor-malen HZV ausgehen kann.
Bei reduzierter LVF und folglich niedrigem Schlagvolumen(SV) ist der mittlere Druckgradient alleine nicht ausreichend,hier kann kein großer Gradient, auch bei sehr schwer verkalk-ter Klappe, aufgrund der fehlenden Kontraktionskraft, diedurch die lange bestehende hohe Nachlast bedingt ist, auf-gebaut werden. Der mittlere Druckgradient bewegt sich hiermeist zwischen 20 und 30 mmHg.
Die Klappenöffnungsfläche mitzubestimmen ist hier zwin-gend erforderlich, dies kann echokardiographisch oder angio-graphisch erfolgen, aber auch dieser Parameter ist flußabhän-gig.
In beiden Fällen ist es eine Messung, die bei niedrigem HZVstattfindet. Man braucht also eine Methode, die es gestattet,die KÖF unter deutlich angestiegenen, im Idealfall normalenHZV-Bedingungen, zu messen. Hierzu dient die Dobutrex-Echokardiographie, welche bei einer EF ≤ 45 % in jedemFall indiziert ist. Gelegentlich kann sie auch bei guter LVF,aber niedrigem SV (= kleiner, dickwandiger LV), empfohlenwerden. Hierbei wird in 3–5-Minuten-Schritten Dobutrex umjeweils 5 Gamma/kg KG/Min. per Perfusor bis zu einer Maxi-maldosis von 20 Gamma erhöht. Steigerungen darüber hinauserhöhen nur die Nebenwirkungsrate im Sinne von Extra-systolen bis hin zu gefährlichen Arrhythmien (Defibrillatormuß vorhanden sein) und führen zu einer HZV-Erhöhung nurnoch über Frequenzerhöhung, steigern also das SV nichtmehr.
Im Ruhezustand werden LVOT-Durchmesser, LVOT-vti undAo-vti gemessen. Bei jeder Belastungsstufe sodann nur nochLVOT-vti und Ao-vti (der Durchmesser ändert sich nicht wäh-rend der Belastungsphase). Visuell wird beobachtet, ob sichdie LVF bessert.
Zur Beurteilung werden 3 Parameter herangezogen: 1. Kon-traktilität, 2. mittlerer Druckgradient, 3. Klappenöffnungs-fläche. Die AS gilt dann als „fixiert“ (schwer), wenn die KÖFgleicht bleibt bzw. nur gering größer wird (< 0,3 cm²),jedenfalls < 1 cm² bleibt, und der mittlere Druckgradient≥ 10 mmHg ansteigt. Die Kontraktilität (Maß dafür ist dasSV) sollte um 20 % zunehmen. In diesem Fall besteht eine nur8%ige 30-d-post-OP-Mortalität vs. 50 % in Falle einer fehlen-den Kontraktilitätsreserve.
In unserem Fall wurde die LVF postoperativ zwar nicht ganznormal, aber gebessert. Davon kann aber nur in den seltenerenFällen ausgegangen werden, zumal der Grund der LVF-Re-duktion oft vielschichtig ist und eine Begleit-KHK mit Nar-ben im Myokard oft vorhanden ist.
Film 1: Apikaler Vierkammerblick mit in diesem Schnitt ge-ring red. LVF
Film 2: Parasternal kurze Achse (= Querschnitt): mäßig red.LVF
Film 3: Vierkammerblick bei 20 Gamma Dobutrex
Film 4: Vierkammerblick 2 Jahre postoperativ
Film 5: Parasternale kurze Achse 2 Jahre postoperativ
Korrespondenzadresse:OA Dr. med. Ulli NeuholdAbteilung für Innere Medizin mit KardiologieKrankenhaus Krems an der DonauA-3500 Krems, Mitterweg 10E-mail: [email protected]
Abbildung 4: LVOT-vti bei 20 Gamma
Abbildung 5: Mittlerer Druckgradient über der AK bei 20 Gamma
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