Basiskurs I: Schmerzdiagnose und Anamnesefiles.vogel.de/iww/iww/files/870.pdf · 1. Schmerz – was ist das? „Wen der Schmerz trifft, in dem weckt er das Gefühl eines Unglücks,

Mit freundlicher Unterstützung von

Basiskurs 1: Schmerzdiagnose und Anamnese

Referentin: Dr. Ina Schmitzer, Leipzig 31. Mai 2013, 14 bis 15.30 h


Programmübersicht

1. Schmerz – was ist das? 2. Anatomische und physiologische

Grundlagen des Schmerzes 3. Akuter Schmerz/Chronischer Schmerz 4. Schmerzmessung 5. Abrechnung in der Praxis

2 Stand: 2013


1. Schmerz – was ist das?

„Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit einer echten oder potenziellen Gewebsschädigung einhergeht oder als solches beschrieben wird.“

Definition der IASP ( International Association for the Study of Pain)

Ist diese Definition ausreichend?

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Der empfundene Schmerz ist nicht einfach ein Sinneseindruck Er ist eine Wahrnehmung, in die der Weltbezug und die Erfahrung des Individuums mit dem Schmerz eingeht

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1. Schmerz – was ist das? „Wen der Schmerz trifft, in dem weckt er das Gefühl eines

Unglücks, das ihn keinen Moment loslässt“ „Schmerz lähmt die Denktätigkeit und den Alltag. Er belastet das Liebesleben und die sozialen Bindungen.“ David Le Breton

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1. Schmerz – was ist das? Schmerzdeutung im Laufe der Geschichte: Aristotelische Tradition: Schmerz war eine besondere

Form der Rührung, er war das Maß des in seinem Innersten berührten Menschen. Aristoteles hielt den Schmerz für „ein Leiden der Seele“.

Mechanistische Philosophie (Descartes): eine von der Körpermaschine erzeugte Empfindung, Folge einer Überreizung der Sinne

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1. Schmerz – was ist das? Schmerzdeutung im Laufe der Geschichte: Um 1500 – Beginn der Neuzeit Umbruch in Geistesgeschichte und Naturwissenschaften Gehirn als Ort der Wahrnehmung und Gefühle entdeckt In der Antike und auch im Mittelalter stand der Schmerz im Ansehen

einer besonderen Gnade (regt zur Demut an und stärkt den Glauben)

Schmerzmittel zu verabreichen oder zu nehmen, stand im Mittelalter unter Verdacht der Ketzerei

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1. Schmerz – was ist das? Schmerzbewältigungsstrategien in verschiedenen Kulturen Fatalistisch Religiös Willentlich Familiär Rational

(nach Norbert Kohnen)

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1. Schmerz – was ist das? Schmerzbewältigungsstrategien in verschiedenen Kulturen

Fatalistisch

( z.B. Filipinos)

Duldendes Verhalten dem Schmerz gegenüber „Nur Gott kann wirklich helfen“ Krankheit erzeugt weniger Stress Magische Behandlungsformen noch verbreitet

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Religiös

(gläubige Christen, Juden, Moslems, Buddhisten)

Krankheit und Schmerz können Zeichen Gottes sein Schmerz muss ertragen und erduldet werden Schmerz erhält besonderen Sinn Zeichen und Botschaft Gottes sollten erkannt werden

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Schmerzbewältigungsstrategien in verschiedenen Kulturen

Willentliche Schmerzbewältigung (z.B. Indianer)

geprägt von starker Selbstbeherrschung Rückzug (Leid wird nicht gezeigt) Indianer lernten früh, Schmerz nicht zu zeigen

(Maß der Einschätzung der Gefährlichkeit des Gegners)

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Familiär

(z.B. Italiener, Türken)

Unterstützung der Familie in schwierigen Lebenssituationen Laut und deutliche Äußerung der Hilfsbedürftigkeit Schmerzen werden zugelassen Wunsch nach Zuwendung

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Rational

(Nordeuropäer, Nordamerikaner)

Präzise Schmerzbeobachtung Schmerzen sollten technisch und fachlich bewältigt werden Sofortiges Handeln, fachliche Beratung

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Bei unseren Patienten finden wir eine „Mischung“ verschiedener Schmerzbewältigungsstrategien

Schmerz ist „wahr“

„…jene, die leiden, leiden wirklich so, wie sie es sagen“

René Leriche

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Stand: 2013

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2. Anatomische und physiologische Grundlagen

Ca. 20 Millionen Menschen in Deutschland leiden an länger andauernden oder wiederkehrenden Schmerzen Ca. 6 - 8 Millionen Menschen sind chronisch

schmerzkrank: „Schmerz hat sich verselbstständigt“ (Quelle: Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie)

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Chronische Verläufe nehmen mit zunehmendem Lebensalter zu Ab dem 75. Lebensjahr haben ca. 47 % der

Menschen chronische Schmerzen

(Quelle: Deutsche Gesellschaft für Schmerztherapie)

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2. Anatomische und physiologische Grundlagen Der Schmerz informiert uns über die Bedrohung unseres

Organismus wird durch gewebsschädigende Reize aktiviert ist für ein normales Leben unentbehrlich führt den Patienten zum Arzt DER SCHMERZ TUT WEH

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Schmerzen entstehen durch mechanische, thermische oder chemische Erregung von Nozizeptoren

Nozizeptoren sind freie Nervenendigungen Bei traumatischer oder entzündlicher

Gewebeschädigung erfolgt Freisetzung von Substanzen, z.B. Histamin, Serotonin, Bradykinin, Prostaglandine

Diese Substanzen erregen die Schmerzrezeptoren

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Schmerzentstehung

Der Schmerz wird über das Rückenmark zum Gehirn geleitet und dort verarbeitet



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Die schmerzleitende Nervenzelle

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Schmerzentstehung

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Die Schmerzleitung erfolgt über

Aδ- Fasern => schnell-leitend, 10-30m/s, dick myelinisiert, 2-5µm Durchmesser

C-Fasern=> langsam leitend, 0,5-2m/s, 0,5-1,5µm Durchmesser

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Schmerzqualitäten:

somatisch viszeral

Oberflächen- schmerz

Tiefen-schmerz

Haut

Knochen, Muskeln, Gelenke Eingeweide

neuropathisch

Nerven

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Somatischer Schmerz

Oberflächenschmerz: heller Charakter, gut lokalisierbar, schnell abklingend nach kurzem Reiz (Nadelstich)

Tiefenschmerz: dumpfer Charakter, oft schlecht lokalisierbar, Ausstrahlung in die Umgebung (Nackenschmerzen, Rückenschmerzen, Kopfschmerzen)

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Viszeraler Schmerz

„Eingeweideschmerz“: dumpfer Charakter, entsteht durch Dehnung, Spasmen oder Durchblutungsstörungen der Hohlorgane ( Gallenkolik, Blinddarmentzündung)

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Neuropathischer Schmerz

Schädigung peripherer oder zentraler nervaler Strukturen Charakter: brennend, stechend, ziehend, einschießend,

Dys-und Hyperästhesie (z.B. Trigeminusneuralgie)

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Somatoformer Schmerz

Schmerzen ohne Nachweis einer somatischen Ursache (z.B. Fibromyalgie)

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2. Anatomische und physiologische Grundlagen Schmerzkomponenten

Schmerz

Aufnahme und

Weiterleitung noxischer

Signale

Sensorische Komponente

Motorische Komponente

Vegetative Komponente

Affektive Komponente

Kognitive Komponente,

Schmerz-bewertung

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2. Anatomische und physiologische Grundlagen Sensorische Komponenten reißend scharf schneidend stechend brennend krampfartig dumpf kribbelnd

Rhythmik pochend klopfend hämmernd pulsierend bohrend ausstrahlend

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Affektive Komponenten Schmerzleiden scheußlich quälend zermürbend schrecklich unerträglich schwer unangenehm

Affektive Komponenten Angst unheilvoll beängstigend beklemmend gefährlich beunruhigend bedrohlich bedrückend

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Vegetative Komponente

Gefäßerweiterung/Gefäßverengung Vermehrte/verminderte Schweißproduktion Veränderung an Haut, Nägeln und Haaren Ödeme

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Motorische Komponente

Flucht- und Schutzreflexe auf Schmerzreize Muskelabwehrspannung bei viszeralem Schmerz

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Stand: 2013

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3. Akuter Schmerz – Chronischer Schmerz

Akuter Schmerz

Durch Schadensreize im Gewebe Aktivierung von Nozizeptoren Sinnvolle, evtl. sogar lebenserhaltende Funktion; „Alarmanlage“ Schmerzwahrnehmung löst Schutzreaktion aus Auslösen eines heilungsfördernden Verhaltens (Humpeln, Bettruhe) Relativ einfache psychische Verarbeitung Große Akzeptanz durch Mitmenschen

Beispiel: postoperativer Schmerz, Zahnschmerz

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3. Akuter Schmerz – Chronischer Schmerz Chronischer Schmerz

Schmerz, der über die üblicherweise erwartete Heilungszeit anhält ( > 6

Mon.)-> komplizierte Veränderungen im Schmerzsystem Keine Melde- Schutz- und Heilfunktion Wird zur eigenständigen Schmerzkrankheit Physische, psychische und soziale Zermürbung Wenig Akzeptanz durch Mitmenschen

Beispiel: Rückenschmerzen, Schmerz bei Arthrose, Osteoporose,

rheumatoider Arthritis, Tumorleiden, peripherer arterieller Verschlusskrankheit, Postzosterneuralgie, Phantomschmerz, Migräne

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Akuter Schmerz Chronischer Schmerz

Ursache meist monokausal oft multifaktoriell

Symptomatik verständlich komplex

Diagnostik einfach aufwendig

Therapie wenig problematisch schwierig, interdisziplinär

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Wie wird der Schmerz chronisch? Akute Schmerzen werden über die Nervenzellen an das

Gehirn weitergeleitet, dort wahrgenommen und verarbeitet

Bei wiederholten Schmerzreizen reagiert die Nervenzelle mit einer Erhöhung der Zahl ihrer spontanen Entladungen

Schließlich weist sie ohne erhöhten Reiz eine gesteigerte Entladungsrate auf

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Wie wird der Schmerz chronisch? Die durch diese wiederholten Schmerzreize

ausgelöste Reaktionsbereitschaft bleibt der Nervenzelle erhalten

Es kommt zu molekularen Veränderungen in der Nervenzelle (Neuroplastizität)

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Wie wird der Schmerz chronisch? Im Endstadium der Chronifizierung kann die

Nervenzelle die Schmerzempfindung nicht mehr vergessen. Der Schmerz wird zur eigenen Krankheit.

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Stand: 2013

Schmerzspirale

Die allgemeine Aktivität am Tag Die Schlafqualität nachts

Unbehandelter Schmerz

Schmerzende Bewegung wird vermieden

Dauerschmerz belastet Tag und Nacht

Lässt den Körper nicht zur Ruhe kommen

Schmerz schränkt ein

Fehlende Bewegung führt zu

Fehlhaltung, Verspannung Mangelnder Regeneration Isolation, Depression Degeneration

Schmerzverstärkung

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Fazit: Eine konsequente Behandlung akuter Schmerzen ist notwendig, um eine Chronifizierung zu vermeiden.

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Stand: 2013

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4. Schmerzmessung

Schmerzanamnese Schmerzskala Schmerztagebuch

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4. Schmerzmessung

Anamneseleitfaden Wo haben Sie Schmerzen? Strahlen die Schmerzen aus? Seit wann bestehen die Schmerzen? Beschreiben Sie den Charakter der Schmerzen Wie stark ist Ihr Schmerz?

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4. Schmerzmessung Anamneseleitfaden Was verringert die Schmerzen? Was verstärkt die Schmerzen? Wie wurden die Schmerzen bisher behandelt? Berufsanamnese Sozialanamnese (Fragen zur psychischen Befindlichkeit) Welche Erwartungen haben Sie?

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4. Schmerzmessung Im Rahmen der speziellen Schmerztherapie erfolgt

die Befragung über einen detaillierten Fragebogen (z.B. Schmerzfragebogen der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie)

Alle Komponenten der Schmerzwahrnehmung werden erfragt

Wichtig auch: psychische Befindlichkeit!

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4. Schmerzmessung

51 Stand: 2013


4. Schmerzmessung VAS = visuelle Analogskala (10 cm lange Linie ohne Skalierung) NRS = numerische Ratingskala (0 = kein Schmerz, 10 = stärkster Schmerz) Verbale Ratingskala Wichtig: Im Verlauf die gleiche Skala anwenden

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4. Schmerzmessung

Die Visuelle Analogskala

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4. Schmerzmessung

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4. Schmerzmessung Patienten mit Demenz

Demenzkranke sind zunehmend weniger in der Lage, Schmerzempfindungen verbal zu äußern und zu beschreiben (Wortfindungsstörungen, sprachliche Einschränkungen)

Demenzkranke entwickeln ein verändertes oder gestörtes Körpergefühl (es fällt ihnen zunehmend schwer, Empfindungen am und im Körper richtig zuzuordnen, wo tritt der Schmerz auf?)


4. Schmerzmessung Patienten mit Demenz

Durch den Verlust des Wissens, was ein Schmerz ist,

können Demenzkranke auch andere unangenehme Empfindungen und Gefühle für sich als Schmerzen interpretieren.


4. Schmerzmessung Wie beurteilt man den Schmerz bei Demenzkranken? Einfache Verfahren zur Selbsteinschätzung

(Smiley-Skala) meist nicht mehr möglich Fremdeinschätzung notwendig


4. Schmerzmessung Wie beurteilt man den Schmerz bei Demenzkranken?

Verlässlich und bei fortgeschrittener Demenz ausschließlich einsetzbar: Skalen zur Beobachtung von Verhaltensreaktionen auf Schmerz

Z.B. BESD: Beurteilung von Schmerzen bei Demenz


4. Schmerzmessung Für den Einsatz beider Verfahren vorherige Schulung

der Pflegemitarbeiter nötig Derzeit die verlässlichsten standardisierten

Verfahren bei Demenzkranken Trotzdem: ein Wert von „O“ heißt nicht in jedem Fall

kein Schmerz! Hohe Werte können andererseits eventuell andere

Ursachen haben.


4. Schmerzmessung Wichtig immer auch andere Informationen Angehörige, Ärzte können Auskunft über frühere

schmerzhafte Erkrankungen und den Bedarf an Schmerzmitteln geben


4. Schmerzmessung Handlungsmöglichkeit bei Unklarheit Möglichkeit der „Probatorischen Therapie“ Wichtig: Verhaltensbeobachtung vor Gabe des

Schmerzmittels und nach Wirkungseintritt dokumentieren


4. Schmerzmessung Handlungsmöglichkeit bei Unklarheit

Weitere, über die Schmerztherapie hinausgehende Möglichkeiten: Wie bei Nicht-Demenzkranken!!

Menschliche Zuwendung, Aufgaben, Beschäftigung, Trost, Kommunikation, Aufheiterung


Stand: 2013

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5. Abrechnung in der Praxis Die Abrechnung der ärztlichen Leistungen richtet sich Bei gesetzlichen versicherten Patienten nach dem

„einheitlichen Bewertungsmaßstab“ EBM und ist in „Gebührenordnungspositionen“ GOP dargestellt

Bei privat versicherten Patienten nach der „Gebührenordnung für Ärzte“ GOÄ


5. Abrechnung in der Praxis Die Abrechnung der GOP für die spezielle

Schmerztherapie erfordern bestimmte Voraussetzungen, die der abrechnende Arzt erfüllen muss, zudem ist eine Genehmigung der zuständigen KV erforderlich


5. Abrechnung in der Praxis 30700: Grundpauschale schmerztherapeutischer Patient Grundpauschale für einen Patienten im Rahmen der

Versorgung gemäß der Qualitätssicherungsvereinbarung zur schmerztherapeutischen Versorgung chronisch schmerzkranker Patienten

Einmal im Behandlungsfall abrechenbar


5. Abrechnung in der Praxis 30702: Zusatzpauschale Schmerztherapie Zusatzpauschale für die schmerztherapeutische

Versorgungchronisch schmerzkranker Patienten


5. Abrechnung in der Praxis Die Abrechnung einer chirotherapeutischen

Behandlung erfordert ebenfalls eine entsprechende Ausbildung des abrechnenden Arztes und eine Genehmigung der KV

30200: chirotherapeutischer Eingriff 30201: chirotherapeutischer Eingriff an der Wirbelsäule


5. Abrechnung in der Praxis Die Abrechnung der Akupunktur erfolgt mit folgenden

GOP: 30790: Eingangsdiagnostik und Abschlussuntersuchung

zur Behandlung mittels Körperakupunktur 30791: Durchführung einer Körperakupunktur


5. Abrechnung in der Praxis Weitere abrechenbare Leistungen im Rahmen einer

allgemeinen schmerztherapeutisch Behandlung sind z.B.

30712: Anleitung des Patienten zur Selbstanwendung der transkutanen elektrischen Nervenstimulation


5. Abrechnung in der Praxis 02510: Wärmetherapie

(Mikrowelle, Heißluft, Infrarotbestrahlung) 02511: Elektrotherapie

(Reizstrom)


5. Abrechnung in der Praxis In der GOÄ sind die ärztlichen Leistungen durch

Nummern abgebildet, die mit einer festgelegten Gebühr unterlegt sind

Therapeutische Maßnahmen im Rahmen der Schmerztherapie werden nach den entsprechenden Nummern einzeln abgerechnet, nicht als Pauschale.


5. Abrechnung in der Praxis Z.B. Nummer 1,3, und 34 für eine

schmerztherapeutische Beratung Weitere Nummern sind im Kapitel Anästhesie zu

finden Besondere Abrechnungskenntnisse sind erforderlich Privatabrechnungen werden häufig an externe

Abrechnungsunternehmen delegiert



Vielen Dank für Ihre Teilnahme!

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