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PD Dr. Knut Mai
Klinik für Endokrinologie, Diabetes
und ErnährungsmedizinCampus Charite Mitte und Experimental and Clinical Research
Center (ECRC) ‐
Charite Campus Buch
Bedeutung der Ernährung für den Diabetes mellitus und die kardiovaskuläre Protektion
Wie erfolgreich ist einen diätetische Gewichtsabnahme
Was bewirkt eine spezifische Nahrungsumstellung/Gewichtsabnahme
2 Fragen:
Wie erfolgreich ist einen diätetische Gewichtsabnahme - Diabeteseinstellung
Was bewirkt eine spezifische Nahrungsumstellung/Gewichtsabnahme
2 Fragen:
Coppell et al., BMJ 2010
6 Monate Lifestyle-Änderung bei trotz intensiverierter medikamenöser antidiabetischer Therapie
(HbA1c > 7%)Monatliche individuelle Treffen
10-20 % Protein 1< 30% Fett< 10% gesättigte Fette< 10 % PUFA45-60% KHBallaststoffe 40 g/d5% Gewichtsreduktion
Coppell et al., BMJ 2010
Nahrungsaufnahme nach 6 Monaten
Usual Care Intensive Care
Dosissteigerung 29 % 9 %Dosisreduktion 4 % 13%
Anpassung der antidiabetischen Medikation
Wie erfolgreich ist einen diätetische Gewichtsabnahme – Diabetesverlauf/- remission
Was bewirkt eine spezifische Nahrungsumstellung/Gewichtsabnahme
2 Fragen:
Look AHEAD (Action for Health in Diabetes)
• Multicenter RCT
Intensive Lebensstilintervention (ILI) 7% Gewichtsreduktion mit 1200-1800 kcal/d,
< 30% Fett (10% gesättigte Fette), > 15% Protein.
vs.
Diabetes Usual Care (DSE)
• Outcome: Neuauftreten von kardiovaskulären Ereignissen
• 5145 übergewichtige oder adipöse Patienten mit T2DM(59.5% Frauen; 58.7 Jahre)
Look AHEAD Research Group Arch Intern Med. 2010
Intensive Lifestyle Intervention (ILI) Diabetes Support and Education (DSE)
Diet:• Calorie goal (1200-1800 kcal/d)• < 30% of calories fat (10% saturated fat)• Minimum of 15% of calories from
protein• Portion-controlled diet (liquid meal
replacements) was used to increase dietary adherence
Exercise: • At least 175 min of physical activity / wk• Activities intensity similar to brisk
walking.Behavioral strategies:• Self-monitoring, Goal setting and
Problem solvingMeetings:
3-4/month (year 1-2)≥1/month (year 3-4)
• Invited to 3 group sessions each year.
• Sessions used a standardized protocol and focused on:
– Diet– physical activity– social support
• Information on behavioral strategies was not presented
• Participants were not weighed at these sessions.
Arch Intern Med. 2010;170(17):1566-1575
Look AHEAD (Action for Health in Diabetes) - 4 Jahre
Look AHEAD Research Group Arch Intern Med. 2010
Gregg et al. JAMA 2012
Remission ist assoziiert mit:
1. Diabetesdauer < 2 a
2. gute Einstellung
3. Therapie ohne Insulin4. Starker initialer
Gewichtsverlust
5. Steigerung der Fitness
Look AHEAD - 4 Jahre
Rejeki et al. NEJM 2012
Mobilität:
schwer eingeschränkt
moderat eingeschränkt
leicht eingeschränkt
gut
Wie erfolgreich ist einen diätetische Gewichtsabnahme – Kardiovaskuläre Ereignisse
Was bewirkt eine spezifische Nahrungsumstellung/Gewichtsabnahme
2 Fragen:
Look AHEAD
http://www.nih.gov/news/health/oct2012/niddk-19.htm
Primäres Outcome
composite endpoint:•cardiovascular death (including fatal myocardial infarction and stroke)•non-fatal myocardial infarction•hospitalized angina•non-fatal stroke
“In September, after 11 years of follow up, the trial was stopped by the NIH after the data and safety monitoring board found no significant differences in cardiovascular events– the primary endpoint of the trial– between the two groups”:
522 Erwachsene, Alter: 55 Jahre, BMI = 31 kg/m² (übergewichtig)
mit eingeschränkte Glukosetoleranz (IGT)
Interventionsgruppe:Diätberatung: 7x 1Stunde lang individuelle Diätberatung im ersten Jahr, danach alle 3 Monate durch Diätberaterin für 3 JahreSport: individuell angepasster Sport mit Überwachung 3x/Woche
Kontrollgruppe: 1x pro Jahr Diätberatung und Arztbesuch
Verhindern der Diabetesentwicklung bei IGT durch Diätberatung und Sport möglich?
Diabetes Prevention Study Finland
Tuomilehto et al., NEJM 2001
Diabetes Prevention Study Finland
0
10
20
30
40
50
1 2 3 4 5 6
Jahre
Kum
ulat
ive
Dia
bete
s-In
zide
nz (%
)
58% Risikoreduktion
Keine Intervention
Lebensstil intervention
NNT 8,3NNT 8,3
Tuomilehto et al., NEJM 2001
Gesamtzeitraum Follow Up
Langzeiteffekte Diabetesauftreten in DPS
InterventionsgruppeKontrollgruppe
Proz
ent o
hne
T2D
M
Proz
ent o
hne
T2D
M
Lindström et al., Diabetologia Oct 2012
Langzeiteffekte Kardiovaskuläre Ereignisse in der
Nachbeobachtung
DPS-Kontrolle
DPS-Intervention
Uusitupa et al., PLoS ONE 2009
Wie erfolgreich ist einen diätetische Gewichtsabnahme
Was bewirkt eine spezifische Nahrungsumstellung/Gewichtsabnahme
2 Fragen:
gesättigte Fettsäuren
Kohlenhydrate
Fette
Proteine
n-3 FettsäurenBallaststoffe
Alkohol
Glykämischer Index
Ziel der Diät
Atkins: reduzierte Kohlenhydrate (anfänglich 20g pro Tag, dann Erhöhung auf 50g)
Zone: ausbalanzierte Makronährstoffe, hoher Proteinanteil (40% KH, 30% Fett, 30% Protein)
Weight Watchers: kalorienreduziert (Punktesystem)
Ornish: vegetarisch, stark Fett reduziert (maximal 10% der Energie als Fett)
4 Diäten / 12 Monate40 adipöse Teilnehmer/ Diätgruppe (BMI 35 kg/m2), incl. DM
Dansinger et al. JAMA 2005
Gewichtsreduktion mit unterschiedlichen Diätformen
AtkinsZone Weight Watchers Ornish
2,1 kg 3,2 kg 3,0 kg 3,3 kg
48% 35% 35% 50%
Abbruch-rate
Gewichts -abnahme
Dansinger et al. JAMA 2005
Gewichtsreduktion mit unterschiedlichen Diätformen
Drop-out 42 %
Vergleich verschiedener Diäten im Hinblick auf den Gewichtserhalt (Diogenes)
LP - low protein
HP - high protein
LG - low GI
HG - high GI
Larson et al. NEJM 2010
Fettegesättigte Fettsäurenungesättigte Fettsäurenn-3 FettsäurenKohlenhydrateProteinBallaststoffe
Diabetes und kardiovaskulär Erkrankungen
Howard et al. JAMA 2006
Women´s Health Initiative Fettarme (<20%), gemüsereiche Kost und CV-Risiko
RCT; n=48835; 8,1 Jahre Follow-up
Howard et al. JAMA 2006
-8,2% fat intake-2,9 SFA intake
Women´s Health Initiative Fettarme (<20%), gemüsereiche Kost und CV-Risiko
RCT; n=48835; 8,1 Jahre Follow-up
Howard et al. JAMA 2006
Women´s Health Initiative Fettarme (<20%), gemüsereiche Kost und CV-Risiko
RCT; n=48835; 8,1 Jahre Follow-up
Tinker et al. Arch Intern Med 2008
Women´s Health Initiative
baseline factors of age, race/ethnicity, education, smoking status, alcohol use, physical activity, baseline body mass index, physical functioning, mental health, optimism, hostility, negative emotional expressiveness, and dietary intake for the pertinent dietary variable, eg, year 1 quartiles of percentage of energy from total fat were adjusted for baseline intake of percentage energy from total fat
Die Reduktion der Gesamtfettzufuhr (ohne Beachtung der Fettqualität) ist scheinbar nicht effektiv
Gesamtfettzufuhr, Diabetes und kardiovaskuläre Erkrankungen
KANWU-Study: MUFAs vs. SFA 162 Gesunde, 3 Monate
Vessby et al. Diabetologia 2001
MUFAs
SFAs
Isoenergetisch
High MUFAs vs. High Carb/low SFA bei Diabetes mellitus
Metaanalyse, Diät 2-6 Wochen
Garg et al. AJCN 1998
Kein negativer Effekt auf Gewicht von “high MUFAs”
Effekt auf Insulinsensitivität unterschiedlich
Salas-Salvado et al. Diabetes Care 2011
Mediterrane Diät und Diabetes-Risiko PREDIMED Substudy
• n= 7447 mit CVD-Risiko (DM2 oder ≥3 cv-RF) (Primärprävention), 55-80 Jahre• Med-Diät mit 1 l Olivenöl/Wo vs. Med-Diät mit 30 g Nüsse/d vs. Kontrollen (low fat)• Gruppentreffen alle 3 Monate
• Monozentrische Subanalyse 418 nichtdiabetische Patienten (oGTT)
Salas-Salvado et al. Diabetes Care 2011
Mediterrane Diät und Diabetes-Risiko PREDIMED Substudy
Gewichtsverlust:
•Med-Diät mit 1 l Olivenöl/Wo: -0.2 ±
4.6 kg
•Med-Diät mit 30 g Nüsse/d: -0.6 ±
4.2 kg
•Kontrollen (low fat): -0.6 ±
4.3 kg
Adjustiert für Geschlecht, Alter, basale Energiezufuhr, BMI, Taillenumfang, Rauchen, körperl. Aktivität, NBZ, HLP-Therapie, Med-Diät-Score, Gewichtsveränderung.
RRR: 52%
Salas-Salvado et al. Diabetes Care 2011
Mediterrane Diät und Diabetes-Risiko Was war unterschiedlich in der Ernährung
Mediterrane Diät und Diabetes-Therapie BZ-Einstellung bei neumanifestiertem Typ 2 Diabetes über 2 Jahre
Esposito et al., Ann Intern Med 2009
MED Diät:
1500 (Frauen) bzw. 1800 (Männer) kcal/d < 50% komplexe Kohlenhydrate< 30% Fett30 bis 50 g Olivenöl tgl.
Low-fat Diät:
Vollkornprodukte1500 (Frauen) bzw. 1800 (Männer) kcal/d < 30% Fett< 10% gesättigte Fettehome-based exercise
4-wöchige (1. Jahr) bzw. 8-wöchige Treffen:
Esposito et al., Ann Intern Med 2009
Mediterrane Diät und Diabetes-Therapie BZ-Einstellung bei neumanifestiertem Typ 2 Diabetes über 2 Jahre
4 Jahre
70%
44%
Esposito et al., Ann Intern Med 2009
Mediterrane Diät und Diabetes-Therapie
Was hat sich nach 4 Jahren verändert?
Lorgeril et al. Circulation 1999
Mediterrane Diät vs. Western Diät und CV-Risiko in der Sekundärprävention
Lyon Diet Heart Study –
5 Jahres-Follow up
n= 302 mit CHDlow SFAhigh n-3 PUFAs
Lorgeril et al. Circulation 1999
Mediterrane Diät vs. Western Diät und CV-Risiko in der Sekundärprävention
Lyon Diet Heart Study –
5 Jahres-Follow up
Mediterrane Diät
Western Diät
Lorgeril et al. Circulation 1999
Mediterrane Diät vs. Western Diät und CV-Risiko in der Sekundärprävention
Lyon Diet Heart Study –
5 Jahres-Follow up
Mediterrane Diät
Die Fettkomposition scheint entscheidend für eine Therapie zu sein
Effekte in Mitteleuropa?
Primärprävention Myokardinfarkt?
Kombination mit körperlicher Betätigung?
Gewichtsreduktion additiv?
Nüsse?
Kwak et al. Arch Intern Med 2012
Fehlender Effekt der Omega-3-FS-Supplementation zur Sekundärprävention kardiovaskulärer Ereignisse
Overall cardiovascular events
Rizos et al. JAMA Sep 2012
Diätetische Omega-3-FS zur Prävention kardiovaskulärer Ereignisse (Metaanalyse mit 68.680 Patienten)
UNKLAR
Die Reduktion der Gesamtfettzufuhr (ohne Beachtung der Fettqualität) ist scheinbar nicht effektiv
Die Fettkomposition scheint entscheidend für eine Therapie zu sein
Supplementation von n-3 Fettsäuren ist nicht protektiv
n-3 Fettsäuren, Diabetes und kardiovaskuläre Erkrankungen
54%
18% 28%
15%28%
57%
Niedrig-KH Diät versus konventionelle Reduktionsdiät:Nahrungszusammensetzung und Kalorienaufnahme über 6 Monate
16%
47%
37%
15%
47%
38%
23%30%
46%
18%
53%
29%
baseline 3 months 6 months
Low Carb Group(n=22)
Low Fat Group(n=20)
1608 kcal 1156 kcal 1302 kcal
1707 kcal 1245 kcal 1247 kcal
Brehm et al. JCEM 2004
KH
Protein
Fett
Glykämischer Index Glykämische Last
Thomas et al. Cochrane Database 2009
Metaanalyse von 6 Studien (n=247)
HbA1c
Fung et al. Annals Intern Med 2010
Health Professionals´
Follow-up Study
Low Carb-ScoreDivergenter Effekt auf kardiovaskuläre Mortalität
Adj. auf BMI, Alter, Rauchstatus,körperlicher Aktivität, Aspirineinnahme, Hypertonus, Vitamineinnahme, HLP, Familienanamnese
Die Reduktion der Gesamtfettzufuhr (ohne Beachtung der Fettqualität) ist scheinbar nicht effektiv
Die Fettkomposition scheint entscheidend für eine Therapie zu sein
Supplementation von n-3 Fettsäuren ist nicht protektiv
Niedriger KH-Anteil wahrscheinlich nicht nachteilig
Kohlenhydrate, Diabetes und kardiovaskuläre Erkrankungen
Halton et al. NEJM 2006
Nurses´
Health Study
Low Carb-Score=erhöhter ProteinanteilEffekt auf KHK, nichttödliche MI, tödliche MI
Adj. auf BMI, Alter, Rauchstatus, Postmenopause, körperlicher Aktivität, Aspirineinnahme, Hypertonus, Vitamin- einnahme, HLP, Familienanamnese
Die Reduktion der Gesamtfettzufuhr (ohne Beachtung der Fettqualität) ist scheinbar nicht effektiv
Die Fettkomposition scheint entscheidend für eine Therapie zu sein
Supplementation von n-3 Fettsäuren ist nicht protektiv
Niedriger KH-Anteil wahrscheinlich nicht nachteilig
Hoher Anteil an pflanzlichen Proteinen könnte möglicherweise protektiv sein
Proteine und kardiovaskuläre Erkrankungen
Pereira et al. Arch Intern Med 2004
Ballaststoffe und CV-Risiko
Metaanalyse von 10 prospektiven Kohortenstudien 91058 Männer/245186 Frauen
Die Reduktion der Gesamtfettzufuhr (ohne Beachtung der Fettqualität) ist scheinbar nicht effektiv
Die Fettkomposition scheint entscheidend für eine Therapie zu sein
Supplementation von n-3 Fettsäuren ist nicht protektiv
Niedriger KH-Anteil wahrscheinlich nicht nachteilig
Hoher Anteil an pflanzlichen Proteinen könnte möglicherweise protektiv sein
Protektiver Effekt von Ballaststoffen auch für CV- Ereignisse möglich
Ballaststoffe, Diabetes und kardiovaskuläre Erkrankungen