(Aus der Universit~tsklinik ffir Ohren-Nasen-Halskrankheiten in Greifswald [Direktor: Prof. Dr. Linck].)

Beitrag zur Kenntnis der Gefahren der Lokalan~sthesie bei Tonsillektomie,

ihrer Ursachen und Verhiitung. Von

A. Linck~ Greifswald.

Mit 2 Textabbildungen. (Eingegangen am 13. Juni 1938.)

Als die Tonsillektomie Aufnahme und Verbreitung fand, entnahm man die Methodik der lokalen An~sthesie aus dem Vorrat an Technik und Erfahrung, der aus der Allgemein-Chirurgie fiir alle 0perationen am Halse und am Kopf in reichliehem MaBe zur Verfiigung stand. Man spritzte die L6sung, meistens 1--2% Novokain-Adrenalin, unter die Sehleimhaut des weichen Gaumens und in den Hilus der Tonsillen und war damit zufrieden. Man ffirchtete fible Zuf~lle nur durch Giftwirkung bzw. Unvertr~glichkeit der angewandten Mittel und erlebte sie bei ent- sprechender Vorsicht und Zuriickhaltung nicht h~ufiger als andere chirurgische Disziplinen bei ihren Operationen in lokaler Bet~ubung.

Erst im Laufe der Zeit machten sich bei der gebr~uchlichen Methodik besondere Unzul/~nglichkeiten bemerkbar, welehe mit der Eigenart des tonsill~ren Operationsgebietes zusammenhingen. So reeht offenkundig und yon allen erwartet zeigte sich das bei der Erweiterung der Operations- anzeige auf die akut-entzfindlichen Zustands~nderungen in und neben den Tonsillen. Man maehte deshalb auch gar nicht erst den Versuch, die gleiehe An/~sthesierung ffir diese erweiterte Operationsanzeige mit- zuiibernehmen, sondern bediente sich soleher Modifikationen, welche es gestatteten, das entzfindliche Gebiet bei der Einspritzung zu umgehen. Nur die oberfl/~chliehe Infiltration der Schleimhaut fiber den Gaumen- b6gen blieb, w/~hrend die Tiefeninjektion in den Hilus duroh andere MaBnahmen ersetzt wurde.

So nebenher und in aller Stille hatten sieh aber sehon immer aueh bei der gew6hnliehen Tonsillektomie Unzutr/igliehkeiten der gebr~ueh- lichen An/~sthesierungsmethodik gezeigt, also da, wo man ihrer Zaver- l~ssigkeit und Eignung eigentlieh ganz sieher zu sein geglaubt und aueh immer wieder naeh auBen vorgegeben hatte. Es wurde davon nieht viel gesprochen und noch weniger ver6ffentlicht. Aber wenn man dann herumh6rte, konnte man feststellen, dal3 fast jeder Faehehirurge mit gr6Berem Material F/~lle yon postoperativer Sepsis yon Zeit zu Zeit beobachtet hatte, welehe sieh nach anscheinend vollkommen unkompli- zierten Tonsfllektomien auf unerkl~rliehe Weise entwickelt hatten.

9*

132 A. Linek: Beitrag zur Kenntnis der Gefahren

Man suehte eine Erld/trung zun/~chst einmal in der Annahme, dab vielleieht zu frith im AnsehluB an einen letzten akuten Tonsillitisanfall operiert worden war, wo also das Operationsgebiet sich noeh nieht ganz yon Entziindungsresten gereinigt hatte. Augerdem abet erkl/~rte man sieh die unliebsamen Zuf/~lle damit, dab bei der Tiefenan/isthesie die Nadel mit bakterienhaltigem Tonsillenparenchym in Beriihrung gekom- men sei, dabei eine bakterienhMtige Krypte oder einen bakterienhaltigen Reeessus der Gaumenmandel durehstoehen und die pathogenen Keime in die Tiefe geimpft habe. Auf Grund dieser beiden Annahmen versuehte man dann, den postoperativen Komplikationen damit zu begegnen, daft man erstens den Zeitpunkt der Tonsillektomie vorsiehtig in immer weiteren Abstgnden yon der letzten akuten Entziindungsattacke wghlte und zweitens bei der Durehfiihrung der Angsthesie die Nadel gegen eine Beriihrung mit Tonsillenparenehym nnd Tonsilleninhalt weitgehend zu siehern bemiiht war.

Trotzdem ereigneten sieh immer wieder F/ille yon postoperativer Phlegmone und Sepsis bei vSllig unkomplizierten Tonsillektomien. I-Iiernaeh konnge es keinem gweifel unterliegen, dab es sieh bei der Ur- sache dieser unerwarteten Komplikationen itberhaupt gar nieht um eine abgelaufene akute, zeitlieh begrenzte Entziindungsattaeke handeln konnte. Vielmehr muBten fortdauernde, ehronisehe und nieht heilungs- fghige Infektions- und Entziindungsprozesse in der Naehbarschaft der betreffenden Tonsillen dahinter stecken, bei denen aueh das 1/ingste Abwarten und auch die sorgfgltigste vorsiehtigste Anwendung der gebrguehliehen Angsthesierungsmethoden niehts helfen konnte.

DaB wir heute yon diesen Zusammenhgngen und ttintergriinden klarere Vorstellungen gewonnen haben, verdanken wit der grunds/itz- lichen Anwendung der AbszeBtonsillektomie. Denn sic lieg uns an einem groften Material yon vielen 100 Fgllen makroskopisch und mikroskopiseh einen Einbliek tun in das pathologisehe Gesehehen bei der NnVstehung, Entwiekhng und tIeilung der paratonsill/iren Abseesse und ihrer Rezidive. Und es zeigten sieh dabei einige bis dahin praktisch in weitesten Kreisen vSllig unbekannte und unbertieksiehtigte Eigenschaften der paraton- sill/~ren Abseesse : ihr h/iufiges Auftreten, ihre Neigung zur Seheinheilung und ihre F/ihigkeit, monate- und jahrelang als niedergehaltener sehwelen- der Entztindungsherd symptomlos zu verharren und aus diesen I~esten akute l~ezidive zu bilden, welehe aueh wieder in den latenten Zustand zuriiekfinden und anf diese Weise den Organismus js/hrelang und fort- lanfend unter die Gefahr einer Neuinfektion stellen k6nnen, zumal dann, wenn irgend etwas gesehieht, was den sehwelenden Infektionsherd neu entfaeht und verbreitet. Damit war die Erkl/~rung fiir das geheimnis- volle Zustandekommen der postoperativen Komplikationen bei gewShn- lichen Tonsillektomien gegeben. Es hatte sich eben in den betreMenden Fi~llen gar nicht um gewghnliche Tonsillektomien im entziindungs[reien

der Lokalan~sthesie bei Tonsillektomie, ihrer Ursachen und Verhiitung. 133

Intervall gehandelt, sondern um un/reiwillige, ungewollte und unbewu[3te Entzi~ndungstonsillektomien.

Wie es dabei zugeht, habe ich bereits wiederholt geschildert 1. Ich habe damals auch schon ausdri ickl ich darauf hingewiesen, was diese Beobachtungen ~iir die Erkl~rung der unerwarteten postoperat iven Kompl ikat ionen bei Tonsi l lektomien im vermeint l ichen entzi indungs, freien Interva l l bedeuten.

1. Fall. Frau F., 29 Jahre. Tonsillektomie wegen unregelmaI~iger Fieber- steigerungen, seit langem keine akuten Entz~indungsanfalle mehr. An den Gaumen- mandeln und ihrer Umgebung nichts Verdachtiges festzustellen. Lokale Betanbung wie gewShnlich, t~ei der Operation Verwachsungen auf der linken Seite. Am 3. und 4. Tage Temperatursteigerungen bis 39 ~ Starke linksseitige Sehluekschmer- zen bis zum Ohr ausstrahlend und Kieferklemme. Gedunsenheit und Vorbucklung der Opera~ionswunde und ihrer Umgebung ~uf der linken Scite. Bei Punktion stinkender Eiter. Breite Incision eines wallnuBgroBen Tiefenabscesses. I-Ieilung.

2. Fall. Frau It., 29 Jahre. ~ach mehreren, zum Teil recht schweren Hals- entz~indungen, welehe seit Wochen ]okal abgeheilt sind, unregelmaBige Fiebcr- steigerungen. Tonsillektomie. Operation in gewShnlicher An~sthesie. Geht in dem makroskopiscb intakten Tonsillengebiet glatt vonstatten. Auf der rechten Scite starkere Schwarten. Zunachst heruntergehende Temperatur. Vom 3. Tage an zu- nehmende Schmerzen auf der rechten Seite mit zunehmender Kieferklemme und schnellem Temperaturansticg. Auftreten einer schmerzhaften Rcsistenz, RStung und Schwellung am hinteren l~ande des Sternokleido mastoideus. Er6ffnnng eines tiefen janehigen Abscesses yon aul~en. Beim Abtasten der Tiefe und L6sung der Verklebungen Einri~ der Jugularis, Lnftembolie, Exitus.

3. Fall. Patient I~., 26 Jahre. Wiederholt I-Ialsentziindung. ttin nnd wieder Ohrschmerzen rechts, ttalsabsceB niemals festgestellt, letzte Halsentziindung vor einigen Monaten. An beiden Gaumenmandeln und GaumenbSgen nichts Besonderes. Tonsillektomie. Links ]eichte Verwachsungen, rech~s derbe Schwarten mat para- tonsillarem Abscel~ in 2 durch Schwartenbrficke getrenn~en Taschen. Eiter fS~ide yon griin-gelber Farbe. Einige Tage naeh der Operation hohe Temperaturen. Dann Entfieberung und gl~tte Heilung.

4. Full. FrAulein Sch., 28 Jahre. Seit Jahren ~viederholt ttalscntztindung. Dabei starke und anhaltende Schwellungszustande und Schluekbeschwerden. In letzter Zeit rheumatische Beschwerden. Letz~e manifestierte akute I-Ialsentziindung schon monatelang zuriickliegend. An den Tonsil]en nichts Abweichendes fest- zustellen, auch keine Halsdrfisen. Tonsillektomie. Dabei rechts pgratonsillgrer Schwarten~bscel~ mit jauchigem stinkenden Inhalt. Vom 3. Tage an steigen die Temperaturen mit schnell sich ausbreitendcr jauchiger Phlegmone, welehe durch ausgedehnfe und tiefe Incisionen und Dranagen beherrseht werden kann. I-Ieilung.

Derart ige F~lle haben sich dann, in der Rege] mit gutem Ausgang, immer wieder gezeigt, und immer wieder war es eine grol~e Uberraschung, trotz Feh]ens jeglicher anamnestischer und gegenwgrtiger kl inischer Hinweise ~uf einen Abscel~ zu sto len. Oft war es auch so, da~ wir auf tier einen Seite einen manifesten paratonsi l l~ren Abscel~ operierten und bei der vermeint l ichen Interval l tonsi l lektomie auf der anderen Seite auch einen Abscel~ vorfanden.

t t iernach is~ es klar, dal~ die Voraussetzungen im Hinbl ick auf die Ge- fshren einer artefiziellen postoperat iven Infekt ion durch die gebr~uchliche

Zinc~c, A.: Arch. Ohrenheilk. 1]1, H. 4 (1932). - -Z . Ohrenheilk. 39, tt. 3 (1936).

134 A. Linck: Beitrag zur Kenntnis der Gefahren

Tiefenan&sthesie im Tonsil lenhilus bei den gew6hnlichen Tonsi l lektomien und bei den AbsceBtonsi l lektomien nur graduel l verschieden sind. Bei diesen sind sie 100%ig gegeben; bei jenen sind sie unberechenbar. Die Gefahr kann da grog, klein oder gar nicht vorhanden sein. N iemand ka lm es dem Fall , den er gerade operieren will, ansehen, ob in der Tiefe neben der Tonsille ein paratonsill/~rer AbsceBrest sehwelt und lauert. Mitunter zeigt es sich erst bei der Operation, wenn ein Abscel~ in der Tiefe vorhanden ist. Und wenn man vorher in ihn bei der An/~sthesie hineingespritzt hat, ist bei seiner Feststel lung das Ungli iek bereits geschehen (s. oben). Meistens ist der sehlummernde Paratonsil larabseei3 so klein, dag seine Anwesenheit makroskopisch i iberhaupt nieht fest- zustellen ist und erst an seinen postoperat iven unerfreulichen Aus- wirkungen erkannt werden kann. Nur wenn man das Gliiek gehabt hat, vorbeizuspritzen, bleibt hin~erher alles in Ordnung, and nichts ki indet naehtr/~g]ieh die Gefahr, weleher Operateur und Patient, ohne es zu wissen, entgangen sind. Erst die mikroskopisehe Untersuchung deekt sie auf, wenn sehon alles verhei l t ist.

Derart ige mikroskopisehe Zufallsbefunde einer unbewuBten und un- freiwill igen AbseeBtonsil lektomie bzw. Entzi indungstonsi l lektomie habe ich bereits verSffentl ieht und neulieh wieder auf der Tagung der nieder- s/tchsischen H.N.O.-J~rzte in Hamburg demonstr iert .

In dem einen Falle handelte es sich mn den 7j/ihrigen Sohn eines F~chkollegen. Der kleine Patient war under besonders sorgf~ltiger Beobachtung gewesen, und es waren wiederhoIL Entziindungsschttbe an den Gaumenmandeln festzustellen ge- wesen. Aber sie hatten sich immer wieder zurfickgebildet, und die le*zte Attacke lag monatelang zurfick. Es best~nden nur noch unerkl~rliche and unbeeinflul3bare Fiebersteigerungen, welche den Mlgemeinen Gesundheitszustand des Kindes am[ die Dauer schwer beeinflugten. Bei der Tonsillektomie war makroskopisch niehts zu sehen. Die mikroskopische Untersuchung deckte einen alten Entziindungsherd in der Kapselschwiele auf mit lymphozyt'~ren Infiltrationsstr~ngen und verschie- denen Meineren und gr6Beren Bakteriendepots.

In einem anderen Fall war dot Patient ein junger M~nn, der vet l~ngerer Zeit wiederholt 1gandolentziindungen und vor mehreren Wochen auf der einen Seite aueh eino paratonsill~re Eiterung gehabt hatte, die yon solbst naeh augen durch- gebrochen und vollkommen abgeheilt war. Makroskopisch w~r nicht das geringste mehr wahrzunehmon. Aueh bei der Operation fanden sich nur schwielige Verwach- sungen. Die mikroskopische Untersuchung zeigte aber unmi~telbar an der Kapsel einen chronisch-entziindlichen Organisationsherd mit reichlich Bakterion.

]3ei einem 3. Fall wurde die Tonsillektomie wegen dauernder leichter I-Ials- besehwerden auf der rechten Seite und gelegenflicher Fiebersteigerungen in einem makroskopisch vollkommen reizlosen Gebiet nach wochenlang zuvor abgeheiltem letzten Entztindungssehub vorgenommen. Beim Eingriff war auBer geringfiigigen Ver- waehsungen auf der einen Seite niehts Abweichendes wahrzunehmen. Bei der mikro- skopisehen Untersuchung fanden sich iiberraschenderweise neben der verdiekten Kap- sel, die Muskulatur auseinanderdr~ngend, 2 Abscegquerschnitte. Ihr Inhalt bestand aus Lymphozyten und massenhaft grampositiven Streptokokken in Reinkultur.

In einem 4. Fall war die Tonsillektomie im lokalen Entziindungsintervall wegen Endokarditis vorgenommen. Der letzte aku~e Entztindungssehub lag weir zuriick. Makroskopiseh zeigten die Tonsillen nieht die geringsten abweichenden

der LokMan~sthesie bei Tonsillektomie, ihrer Ursachen und Verhiitung. 135

Befunde. Auch bei der Tonsillektoraie war aul~er schwieligen Verwachsungen nichts Bemerkenswertes festzustellen, ira mikroskopischen Pr~parat land sich an einer Stelle eine in die Kapsel durehgebrochene Krypte mit einera Infiltrations- strang, der sich bis tier in das schwielige Kapselgewebe hinein fortsetzte. Bei starker Vergr61]erung sah man zwischen den lyraphozytgren Zellzfigen graraposi- tire Streptokokken vereinzelt und in kleineren and grSl~eren Gruppen (Abb. 1).

Ahb. I. Chronische Tonsillitis. Alter verheilter Durchbruch eines Kryptenendes in der Kapsel. Schwaehe Vergr6i~erung'.

Bei einer weiteren 5. Patientin wurde die Tonsillektomie ira lokal entziindungs- freien IntervM1 wegen Verdacht einer tonsillogenen Sepsis vorgenoraraen. Der offenbar schuldige akute Entzfindungsschub, der fiir eine einfache HMsentzfindung gehalten worden war, lag wochenlang znriick, und die l)atientin war mitten in ihrer Arbeit mit Schtittelirost und Fieber erkrankt. Bei der Tonsillektoraie war raakroskopisch nicht das geringste Iestzustellen. Die mikroskopische Untersuchung f6rderte einen Mteren breiten eitrigen Kryptendurchbruch zutage, welcher bis tier in die Kapsel und in die benaehb~rten Muskelquerschnitte hineinreichte (Abb. 2).

Wenn man die unl iebsamen Zuf~l]e durch postoperat ive Phlegmone und Sepsis bei gew6hnlicher Tonsi l lektomie verr ingern oder ganz ver- meiden will, so gibt es hiernach nur einen Weg, n~tmlich den einer Prophy- laxe, welche die Zusammenhange mit den paratonsi l l~ren Abseessen beri ieksichtigt, und dafi ir stehen zwei ]V[6glichkeiten often.

Die eine M6glichkeit ist gegeben durch die grundsatzl iche AbscelL tonsi l lektomie in al len manifesten und verdachtigen Fal len yon Para-

136 A. Linck: Beitrag zur Kenntnis der Gefahren

tonsil larabsceB z Denn wenn man sich nicht auf ihre spontane l~iiek- bildung und auch nicht auf ihre Hei lung nach Incision verlgB~, wenn man sie daran hindert, dab sie sich wieder zurfickbilden und tarnen, wenn man sie faBt, wo und wie sie sich auch immer zeigen, und dabei radikal ausrottet, vermeidet man in den betreffenden Fii l len eine

Abb. 2. Chronische eitrige Tonsillitis un4 Paratonsillitis, schwelender, durchgebrochener I[apseI~bszel$, eitrige Entziindung in der !Vlusktllatur.

Sekund~rtonsi l lektomie, welche durch schwelende Abscel]reste bedroht werden ](ann.

Die andere MSglichkeit der Prophy]axe gegenfiber postoperat iver Sepsis ist die, bei jeder Tonsi l lektomie das Vorhandensein eines para- tonsil l~ren schwelenden Iterdes zu unterstel len und dementsprechend die Lokalan/s so zu modifizieren, dab der unter Verdacht gestel]te Hilus der Tonsi]len umgangen wird. ]3isher standen dazu (neben der

1 Linck, A. : Z. Ohrenheilk. 39, H. 3.

der Lokalan/~sthesie bei Tonsillektomie, ihrer Ursaehen und Verhtitung. 137

Allgemeinnarkose im Rausch) nur die in der Literatur empfohlenen Um- gehungsmethoden zur Verfiigung, welehe auf eine Fernwirkung durch Leitungsans im Verteilungsgebiet des Nervus lingualis und des Nervus glossopharyngeus hinausliefen 1.

Wir haben in der Greifswalder Klinik die fiir die AbsceBtonsill- ektomie empfohlene Leitungsan/~sthesie yon auBen, dureh das Hals- muskel- und Halsdriisengebiet hindurch, nur anf/inglich und vorfiber- gehend fiir eine endgiiltige L6sung des Bet/iubungsproblems angesehen. Im Laufe der Zeit sind wir mehr und mehr zu der fdberzeugung gekommen, dab es sich dabei immer nur um eine ZwischenlSsung handelrl konnte, die wir in dem Augenblick aufgeben wollten, wo wir etwas Besseres gefunden hatten. Auf die Dauer befriedigte eben v611ig weder der Grad und die Zuverl~ssigkeit der An/~sthesie, noch die Sicherung gegen die M6glichkeiten einer naehteiligen Einwirkung auf vorhandene oder an- genommene Infektionsgebiete, deren Ausbreitung klinisch eben doch nieht zuverl~ssig zu iibersehen ist. Und was yon der extramandibuls Leitungsan~sthesie gilt, das gilt ceteris paribus auch yon der intra- mandibul/~ren, oralen Methode, die Matthg angegeben hat.

So haben wir ja denn auch in den letzten Jahren bei der Abseell- tonsillektomie oft genug auf die An/~sthesie yon auBen ganz verziehtet, wenn Driisenschwelhngen am Halse ihre Anwendung gef/~hrlieh er- scheinen lieBen, und uns mit der Infiltrationsan/~sthesie am weichen Gaumen begniigt. Wir sind abet immer auf der Suehe gewesen, um etwas zu finden, was uns yon der Hilusan/isthesie v6]lig unabh/~ngig machte, ein Mittel, das rektal oder intravenSs appliziert werden konnte, und bei ausreichender Sehmerzbet/~ubung den l%rderungen gerecht wurde, die bei derartigen Halsoperationen gestellt werden muBten: Erhaltung der Schluckreflexe, oberfl/~chliehe n~rkotische Allgemeinwirkung.

Ein so]ehes Mittel hat nun Schubel in der Greifswalder Klinik in Anlehnung an Kirschner vorgeschlagen und eingeffihrt. Er hat dar/iber auf der Tagung der nieders/~chsisehen H.N.O.-Arzte in Hamburg (am 3.4. 38) und im Greifswalder Medizinisehen Verein (am 28.4.38) be- riehtet und eine ausffihrlichere Mitteilung in diesem Archiv ver6ffentlieht ~. Es seheint, dag wir damit einer befriedigenden L6sung des An/~sthesierungs- problems bei AbseeBtonsillektomienund bei Tonsillektomien iiberhaupt nghergekommen sind, und d~g auf der Grundlage einer allgemeinen Anwendung dieses Ans und des grunds~tzliehen Verziehts auf die Tiefenan~sthesie im Tonsillenhilus eine zuverl~ssige UmgehungsprophyNxe :uueh';gegeniiber ~ der Gefahr postoperativer Phlegmone und Sepsis bei Intervalltonsillektomien durehgeftihrt werden kann, so dab es in Zukunft derartig unliebsame Uberrasehungen bald nieht mehr zu geben braueht.

1 Linclc, A.: Arch. Ohrenheilk. 181, I-I. 4. - - Matth4: Arch. Ohrenheilk. 1~8, H. 3. Siehe dieses Heft, S. 138ff.