Lokalanästhesie in der Zahnheilkunde

Universitätsklinikum RegensburgFakultät für Medizin

Lokalanästhesie in der Zahnheilkunde

Dr. med. dent. Christina Huber

Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik

Universitätsklinikum Regensburg

Franz-Josef-Strauss-Allee 11

D-93053 Regensburg


Definition

• Lokalanästhetika bewirken eine reversible, örtlich

und zeitlich begrenzte Schmerzausschaltung,

indem sie die Erregungsbildung und -leitung an

Nervenendigungen, peripheren Nerven und

Spinalnervenwurzeln blockieren.

• Das Bewusstsein bleibt erhalten


Chemische Klassifizierung

Estertyp

• Procain

• Tetracain

Säureamidtyp

• Articain

• Prilocain

• Bupivacain

• Mepivacain

• Lidocain

Thiophenderivat

lipophile Eigenschaften Wirkintensität hydrophile Eigenschaften lipophile Eigenschaften Wirkintensität hydrophile Eigenschaften

Abb.1+2: Niesel HC, Van Aken H (2003) Lokalanästhetika, Regionalanästhesie, Regionale Schmerztherapie. 2. überarb. Aufl. Thieme; S.60

Abb.3: Niesel HC, Van Aken H (2003) Lokalanästhetika, Regionalanästhesie, Regionale Schmerztherapie. 2. überarb. Aufl. Thieme; S597

Abb.1 Abb.2

Abb.3


Weitere Bestandteile

• Vasokonstringens (Adrenalin, Noradrenalin, Felypressin)

• Puffersystem (Erhalt pH Wert/ Isoionie)

• Stabilisatoren(Natriumdisulfit, Natriumsulfit)

• Konservierungsmittel (Methylparaben)

• Vehikel (bidestilliertes Wasser)


Im Kurs wird Articainhydrochlorid

(Ultracain D-S® und Ubistesin®)

(2ml. Zylinderampullen) in 1:100.000 und 1:200.000

Verdünnung, Mepivacainhydrochlorid (Mecain-

Actavis® 2%) und Tetracain (Gingicain®) verwendet


Formen der Lokalanästhesie

• Oberflächenanästhesie

• Intraligamentäre Anästhesie

• Infiltrationsanästhesie

• Leitungsanästhesie


Oberflächenanästhesie

• Anästhetikum:

– Tetracain(Gingicain) max 25 Sprühstöße

– Lidocain (Xylocain) max 20 Sprühstöße

• Anwendung:

– Verringerung Einstichschmerz

– Würgepatienten

CAVE: Bei Grenzdosis berücksichtigen!


Intraligamentäre Anästhesie

Cave: Gefahr der Keimverschleppung, Schädigung des Parodont; KI: Endokarditispatienten

Siehe Video: https://www.youtube.com/watch?v=MMbo_PTaHm8

Abb.: https://www.zm-online.de/fileadmin/user_upload/Markt/Kulzer/Sopira_Produktinformationen_Kulzer.pdf; Zugriff: 6.4.2020, 19.25 Uhr

• Winkel von Kanüle zu Zahnlängsachse

30-40°

• Insertion bis Punkt des größten

Widerstandes

• Abgabe von ca. 0,2ml pro Wurzel

• Hoher Gewebswiderstand bei

Applikation

https://www.zm-online.de/fileadmin/user_upload/Markt/Kulzer/Sopira_Produktinformationen_Kulzer.pdf


Infiltarationsanästhesie

• Injektion möglichst nah am Knochen/ an der Wurzel

des jeweiligen Zahnes

• in Kombination mit Leitungsanästhesie in UK Front

wegen Innervierung von Gegenseite

• in Kombination mit Leitungsanästhesie im

Seitenzahngebiet wegen N. buccalis


Leitungsanästhesie

N. Alveolaris inferior + N. lingualis:

• Palpation des aufsteigenden UK Astes

• Injektion von Prämolaren der Gegenseite bei weit geöffnetem Mund

• Einstich ca. 1 cm oberhalb der Kauebene, lateral der Plica

pterygomandibularis

• Einstechtiefe ca. 1,5-2cm bis Knochenkontakt vorliegt

• Aspiration, Abgabe

• Häufigster Fehler im Stud Kurs: Einstich zu weit ventral,

Knochenkontakt nach wenigen Millimetern + Abgabe → keine

Anästhesie des N. mandibularis

CAVE: Aufklärungsbogen für Leitungsanästhesie muss vor

Behandlungsbeginn von Kursassistent und Patient unterschrieben

werden. Es genügt einmal bei erster Sitzung.


Komplikationen

• Anästhesieversager

• lokale Komplikationen

• systemische Komplikationen


• mangelhafte Injektionstechnik

• anatomische Variation

• Z.n. Umstellungsosteotomie

• aberrierende Lage des Foramen mandibulae

• sehr breiter aufsteigender Unterkieferast

• Injektion in entzündetem Gebiet

• Biologische Variationsbreite bezüglich Intensität

und Wirkdauer

Anästhesieversagen


Quelle: von Arx T, Bornstein MM, Werder P, Bosshardt D.; Der Retromolarkanal bzw Foramen retromolare; Schweiz Monatsschr Zahnmed. 2011;121(9):821-34. Review. French, German.


"Anästhesieversager"





Lokale Komplikationen

• Hämatome

• Facialislähmung

• Nervschädigung

• Kanülenbruch

• Kopfschmerzen

• Ischämische Zonen

• Nekrosen

• Verletzung der Weichgewebe

• Wundheilungsstörungen


Kieferklemme

• Hämatom in M. pterygoideus

medialis nach Leitungsanästhesie

• Auftritt 1-2 Tage nach Anästhesie

• Therapie: Spatelübungen/PhysioAbb.1

Abb. 2

Abb.1: Goloborodko et al., Okkulter Spritzenabszess nach Leitungsanästhesie; ZM Heft 21/2016

Abb.2:Norbert Schwenzer, Michael Ehrenfeld; Chirurgische Grundlagen, Thieme (2008), S.288


Facialisparese

• Durch Infiltration der

Ohrspeicheldrüse (Injektion zu weit

dorsal)

• reversibel

• Bei fehlendem Lidschluss -

Uhrglasverband

Abb.: Oliver Kastrup, Idiopathische Fazialisparese; Allgemeinarzt-online;

https://www.allgemeinarzt-online.de/home/a/idiopathische-fazialisparese-meistens-erholt-sich-der-nerv-1951347; Zugriff 6.4.2020, 15.30 Uhr

https://www.allgemeinarzt-online.de/home/a/idiopathische-fazialisparese-meistens-erholt-sich-der-nerv-1951347


anämische (ischämische) Zone

• Z.n. Leitungsanästhesie N. alveolaris inf. rechts

• Gefäßspasmus durch Vasokonstriktor

• Reversibler Befund nach ca 30 min

Abb.1: Ezirganli S1, Kazancioglu HO; An unforeseen complication arising from inferior alveolar nerve block: is anemia possible?;J Craniofac Surg. 2013 Nov;24(6):2178-9

Abb.2: C. Alamanos, P.Raab, W. Bengel, M. Behr.; Deutsche Zahnärztliche Zeitschrift | 2014; 69 (9)

Abb. 1Abb.2

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ezirganli%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24220435

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kazancioglu%20HO%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24220435


Wundheilungsverlauf nach 2 Tagen

Lippenbissverletzung nach Leitungsanästhesie

Abb.: Dr. C Alamanos


Gewebsnekrose

• zu starker Druck bei

Applikation

• zu großes Depot am

harten Gaumen (0,2ml

nicht überschreiten)

Abb.: Gupta R, Garg M, Pawah S, Gupta A.; Postanesthetic ulceration of palate: A rare complication.; Natl J Maxillofac Surg 2016;7:86-8


• defektes Material

• Abwehrbewegung des

Patient

• zu starkes Schwenken

Kanülenbruch bei Leitungsanästhesie

Abb.: Jacob B. Rifkind; Management of a Broken Needle in the Pterygomandibular Space Following a Vazirani-Akinosi Block: Case Report; j can dent assoc 2011;77:b64


Systemische Komplikationen

• Vasovagale Synkope

• Hyperventilationstetanie

• Intoxikation durch Lokalanästhetikum/

Vasokonstringens

• Allergische Reaktion


Vasovagale Synkope

• Ursache:

– Überschießende Gegenregulation nach Gabe

von adrenalinhaltigen LA

• Maßnahmen:

• Flach lagern, Kopftieflage, Beine anheben

• Kalte Kompressen

• Frischluftzufuhr

• Besserung nach 2-3min


Hyperventilationstetanie

• Ursache:

angstbedingte Hyperventilation - Abatmung CO2 - Alkalose

• Anzeichen:

Pfötchenstellung der Hände und Plantarflexion

• Therapie:

Plastikbeutel/ Papiertüte vor Mund

Abb.: Füeßl, H.S. Hyperventilationstetanie. MMW - Fortschritte der Medizin 157, 49 (2015)


Intoxikation durch Lokalanästhetika

• Ursachen:

• Dosisüberschreitung

• intravasale Injektion

• Injektion in entzündliches Gewebe


Lokalanästhetikum-Intoxikation

Phase I: Prodromalphase

Phase II: Erregungsphase

Phase III: Depressionsphase


Phase I - Prodromalphase

Herz-Kreislauf ZNS

Herzklopfen (Herzrasen) periorale Taubheit

Blutdruckanstieg Ohrensausen (Tinnitus)

Pulsanstieg metallischer Geschmack

beschleunigte

Atmungsfrequenzinnere Unruhe

Muskelzuckungen, Zittern

Desorientierung

Erbrechen


Phase II - Erregungsphase

Herz-Kreislauf ZNS

Pulsanstieg, Hypertonie Sprachstörung

Arrhythmie Benommenheit, Schwindel

Sauerstoffmangel Übelkeit, Erbrechen

Blässe (palor) Schläfrigkeit

Choreiforme Bewegungen

Tonisch-klonische Krämpfe

Pupillenweite ↑ (Mydriasis)


Phase III - Depressionsphase

Herz-Kreislauf ZNS

schwere Zyanose Erbrechen

schwere Arrhythmie Schliessmuskellaehmung

Herzversagen Muskeltonusverlust

Kammerflimmern irreguläre Atmung

Asystolie (Herzstillstand) Stupor, Koma

Atemstillstand

Tod


Freihalten der Atemwege

Zufuhr von 100% Sauerstoff 4lmin-1

Vitalfunktionen kontrollieren

evtl. Seitenlagerung des Patienten

Rettungsdienst verständigen!

i.v. Zugang legen

Diazepam 5-10 mgr. i.v. bei Krämpfen

ggf. Intubation

ggf. Reanimation einleiten

Management


Substanz HandelsnameMenge der

Substanz in 1ml

Lösung

Menge der

Substanz in einer

Zylinderampulle

Grenzdosis bei

Erwachsenen oder

bei Kindern pro kg

Körpergewicht

Grenzdosis bei

einem 70kg

Erwachsenen

Grenzdosis bei

einem 70 kg

Erwachsenen in

Ampullen

Articain Ultracain D-S 40mgr. 68mgr. 7mgr. 490mgr. 7

Bupivacain Bucain 0,5% 5mgr 25mgr. 2mgr.1 150mgr. 6

Mepivacain

2%Mecain-Actavis 2% 20mgr. 100mgr. 3mgr. 210mgr. 2

Tetracain Gingicain - 2 Sprühstöße2 20mgr. ca. 25 Sprühstöße

Epinephrin - 0,006mgr.3 0,012mgr.3 - 0,25mgr. ca. 20

1: für Jugendliche über 12 Jahre zutreffend; für Kinder (zwischen 1 und 12 Jahren) 0,5-2,0mgr. pro kg

2: ein Sprühstoß entspricht ca. 0,7mgr Substanz; diese Dosis entspricht 0,7x2=1,4mgr Tetracain

3: bei einer Verdünnung 1:200.000 in einer 2ml Ampulle


• Arrhythmien - Begleitmedikation berücksichtigen: ß-Blocker

• nicht eingestellte Arrhythmie (z.B. paroxysmale Tachykardie)

• nicht eingestellte Schilddrüsenüberfunktion

• Engwinkelglaukom - Adrenalin ist KI : Gefahr der Erblindung

• Depressionen - Begleitmedikation berücksichtigen: Trizyklische Antidepressiva und

MAO-Hemmer

• Myokardinfarkt oder Koronargefäße-Bypass in den letzten 3-6 Monaten

• Phäochromozytom

• nicht eingestellte Hypertonie

• kardiovaskulär kompromittierte Patienten (Angina pectoris, Z.n. Myokardinfarkt,

Arrythmien)

• Sulfit-überempfindliche Patienten

ggf. auf Felypressin abweichen (Grenzdosis: 0,3 I.E.)

Wann ist die Anwendung von Katecholaminen bedenklich?


Allergische Reaktionen

potentielle Allergene:

• Lokalanästhetika

• Konservierungsmittel

• Stechampullen - Latex

Abb.:2

Abb.1:https://healthengine.com.au/info/hives-urticaria; Zugriff 6.4.2020, 20.24 Uhr

Abb.2: https://www.zm-online.de/markt/news/detail/sanofi-40-jahre-ultracain-in-der-lokalanaesthesie/; Zugriff: 6.4.2020, 20.15 Uhr

Abb.1

https://www.zm-online.de/markt/news/detail/sanofi-40-jahre-ultracain-in-der-lokalanaesthesie/


Kokain

Procain (Novocain)

Benzocain

Tetracain

Abbau

Para-Aminobenzoesäure (PABA)

Kreuzallergie

Methylparaben (Konservierungsstoff)

Anaphylaxie

Estertyp-Lokalanästhetika


CAVE: 3% - 10% der Patienten mit chronischem Asthma bronchiale kann

eine Sulfitempfindlichkeit haben! Sulfitderivate (Antioxidantien) können

auch anaphylaktoide Reaktionen auslösen! Deswegen wäre es bei

Asthmatikern empfehlenswert explizit wegen einer möglichen Sulfitallergie

nachzufragen.

Benutzt ihr Patient Salbutamol?

Abb.: https://www.allergieinformationsdienst.de/krankheitsbilder/allergisches-asthma/therapie.html, Zugriff: 5.4.2020, 23.00 Uhr

https://www.allergieinformationsdienst.de/krankheitsbilder/allergisches-asthma/therapie.html


Allergenzufuhr unterbrechen

i.v.-Zugang legen

Tavegil i.v. / 1 gr. Solu-Decortin i.v.

Epinephrin 1:1000 i.m. (z.B. Epipen)

Rettungsdienst verständigen!

Schocklagerung

Volumenzufuhr intravenös z.B. Ringer-Laktat

O2-Gabe / Berotec Spray

i.v. Adrenalin verdünnt fraktioniert

kardiopulmonale Reanimation

Management


Lokalanästhesie in der Schwangerschaft und Stillzeit

• Adrenalin als vasokonstriktorischer Zusatz ist möglichst niedrig

zu dosieren (1:200.000)

• Intravasale Applikation von Adrenalin-Abkömmlingen ist zu

vermeiden, da sie zu einer Kontraktion der Uterusgefäße

führen können

• Felypressin und Noradrenalin sind kontraindiziert

• Tetracain (Gingicain D®) sollte während der Schwangerschaft

nicht verwendet werden

• Articain kann verwendet werden

• Bupivacain während des ersten Trimenons, Prilocain und

Mepivacain sind kritisch zu betrachten


_Literaturempfehlungen

Documents

Lokalanästhesie in der Zahnheilkunde