Stand: 06/2017 n Formularnummer: 600 000 3992 1

An das kreditdurchleitende Finanzierungsinstitut (“Hausbank“)

Dieses Beratungsformular ist nicht verpflichtend. Es dient ausschließlich der Unterstützung im Rahmen der Antragstellung gemeinsam mit Ihrem Finanzierungsinstitut (Bank, Sparkasse oder Versicherung).

1. Antragsteller

Name

Straße/Hausnummer

PLZ Ort

2. Angaben zum Investitionsobjekt und Vorhaben Investitionsort entspricht der Adresse des Antragstellers unter 1. ¨ anderenfalls:

Straße/Hausnummer

PLZ Investitionsort

Auf den Antragsteller entfallende bzw. vom Antragsteller zu erwerbende Wohneinheiten:

Gesamtanzahl der Wohneinheiten im Gebäude nach Vorhabensdurchführung:

o Sanierung bestehendes Wohngebäude/Wohnungseigentum

o Ersterwerb saniertes Wohngebäude/Wohnungseigentum

Beratungsformular zum Antrag "Altersgerecht Umbauen – Kredit"(159)

Seite 2 zum Beratungsformular zum Antrag "Altersgerecht Umbauen - Kredit" von (Name Antragsteller):

Stand: 06/2017 n Formularnummer: 600 000 3992 2

3. Angaben zu den geplanten Umbaumaßnahmen Es werden barrierereduzierende Einzelmaßnahmen aus nachstehenden Förderbereichen oder Einzelmaßnahmen zum Einbruchschutz (keine Einrichtungsgegenstände) entsprechend der Technischen Mindestanforderungen Altersgerecht Umbauen umgesetzt.

Förderbereiche Förderfähige Investitionskosten in EUR:

1 Wege zu Gebäuden und Wohnumfeldmaßnahmen

2 Eingangsbereich und Wohnungszugang

3 Vertikale Erschließung / Überwindung von Niveauunterschieden

4 Anpassung der Raumgeometrie

5 Maßnahmen an Sanitärräumen

6 Orientierung, Kommunikation und Unterstützung im Alltag

7 Gemeinschaftsräume, Mehrgenerationenwohnen

Einzelmaßnahmen zum Einbruchschutz

Summe der gesamten geplanten förderfähigen Kosten:

Standard Altersgerechtes Haus

Der Standard Altersgerechtes Haus wird erreicht, wenn eine einzelne oder alle Wohnungen des Gebäudes die nachfolgenden Anforderungen (einschließlich der technischen Mindestanforderungen der jeweiligen Maßnahmen) erfüllen.

• Einen altersgerechten Zugang ( Förderbereich 1, 2 und ggf. 3),

• ein altersgerechtes Wohn- und/oder Schlafzimmer sowie einen altersgerechten Küchenraum (Förderbereich 4),

• ein altersgerechtes Bad (Förderbereich 5),

• die Anforderungen an die Bedienelemente erfüllen (Förderbereich 6)

Summe der gesamten geplanten förderfähigen Kosten:

4. Erklärung des Antragstellers

Ich/wir versichere/versichern, dass mir/uns der Inhalt des Programmmerkblatts Altersgerecht Umbauen mit der Anlage Technische Mindestanforderungen und förderfähige Maßnahmen bekannt ist, die obigen Angaben vollständig und richtig sind und dass ich/wir diese durch geeignete Unterlagen belegen kann/können. _______________________________________________ _________________________________________________

Ort, Datum Unterschrift der Antragsteller