Bernd-Michael Kleber

Kompendium für Studierende und Zahnärzte

i Geleitwort von Wolfgang Krüger

Deutscher Ärzte-Verlag, Köln

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis 5Geleitwort 7Vorwort 9

1 Einleitung 11

2 Das gesunde und erkrankte Parodontium 132.1 Anatomische und physiologische Grundlagen 132.1.1 Das gesunde Parodontium 132; 1.1.1 Das extraalveoläre Parodontium 132.1.1.2 Das intraalveoläre Parodontium 242.1.2 Das erkrankte Parodontium 29

3 Bezeichnungen der parodontalen Erkrankungen 45

4 Epidemiologie der parodontalen Erkrankungen 494.1 Einführung 494.2 Methoden der parodontalen Epidemiologie 494.3 Ergebnisse epidemiologischer Studien 544.3.1 Mundhygiene, Plaqueakkumulation, Gingivitis 544.3.2 Margmale Parodontitis 554.3.3 Parodontale Rezessionen \ 574.3.4 Karies an Wurzeloberflächen 58

5 Gesunderhaltung des Parodontiums - Prophylaxe 595.1 Ziele und Arten der Prophylaxe 595.2 Gingivitis- und Parodontitisprophylaxe 61

6 Ätiologie und Pathogenese der parodontalen Erkrankungen 696.1 Einführung 696.2 Lokale Faktoren 726.3 Funktionelle Faktoren 866.4 Endogene pathobiologische Faktoren 88

7 Diagnostik parodontaler Erkrankungen 937.1 Einführung 937.2 Diagnostische Hilfsmittel 967.3 Differentialdiagnosen parodontaler Erkrankungen 1037.3.1 Entzündungen des Parodontiums 103

4" Inhaltsverzeichnis

7.3.1.1 Gingivitis 1037.3.1.2 Margmale Parodontitis 1147.3.2 Hyperplastische Formen 1267.3.2.1 Fibröse Gingivahyperplasie 1277.3.2.2 Medikamentenbedingte Gingivahyperplasie 1287.3.2.3 Epuliden 1287.3.3 Traumatogene Formen 1297.3.3.1 Okklusales (desmodontales) Trauma 1297.3.3.2 Verletzung der Gingiva : 1307.3.4 Involutive Formen 1307.3.4.1 Parodontale Rezessionen 1307.4 Befunddokumentation 131

8 Behandlung der parodontalen Erkrankungen 1348.1 Ziele 1348.2 Die initiale Therapie 1398.2.1 Unterstützung der lokalen mechanischen Therapie mit Medikamenten 1498.2.2 Die Anwendung der initialen Therapie bei der Behandlung der Gingivitis 1538.2.3 Akute nekrotisierende ulzerative Gingivitis (ANUG) 1548.2.4 Gingivitis bei hormoneilen Umstellungsphasen 1558.3 Die weiterführende parodontale Therapie 1568.3.1 Methoden zur Reduktion der parodontalen Taschen 1608.3.2 Modifikationen zur chirurgischen Behandlung der marginalen Parodontitis . . . . 1738.3.2.1 Modifikationen der Schnittführung 1738.3.2.2 Die Behandlung der alveolären Knochendefekte 1818.3.3 Methoden zur gesteuerten Geweberegeneration 1838.3.4 Behandlung der von Parodontitis befallenen Furkationen 1858.3.5 Die Reposition des Lappens 1888.3.6 Methoden zur Behandlung der gingivalen Wucherungen 1948.3.7 Die Behandlung des parodontalen Abszesses 1998.3.8 Plastisch-ästhetische Verfahren 1998.3.8.1 Freies Schleimhauttransplantat '• 2048.3.9 Okklusionskorrekturen 2088.3.9.1 Protrusion 2148.3.9.2 Lateralbewegungen des Unterkiefers 2158.3.9.3 Retrale Kontaktposition, Retrusion 2178.4 Erhaltungsphase 219

9 Integration der Parodontologie in die zahnärztliche Tätigkeit 2259.1 Behandlung der marginalen Erwachsenenparodontitis 227

10 Anhang 23710.1 Empfehlenswerte Instrumente für die parodontale Therapie 23710.2 Firmen für parodontales Instrumentarium und Geräte 240

Literaturverzeichnis 241Sachverzeichnis 253

Inhaltsverzeichnis

3.2 Das okklusale Trauma(R. E. Mutschelknauss) 139

3.2.1 Funktion - Dysfunktion - Parafunktion 1393.2.2 Das okklusale Trauma 139

Literatur 146

3.3. Gingivo-parodontale Manifestationensystemischer Erkrankungen(M. Straßburg, M. Megahed) 149

3.3.1 Gingivale Manifestationenakuter viraler Erkrankungen 149

3.3.2 Akute nekrotisierende ulzeröse Gingivitis (NUG) 1513.3.3 (Akute) pseudomembranöse Candidiasis

der Gingiva (Soor) 1533.3.4 Andere spezifische Entzündungen der Gingiva 1533.3.5 Gingivo-parodontale Manifestationen

gastrointestinaler Erkrankungen 1543.3.6 Gingivo-parodontale Veränderungen

beim Diabetes mellitus 1553.3.7 Gingivale Manifestationen

dermatologischer Erkrankungen 1553.3.8 Gingivitis desquamativa 1573.3.9 Gingivo-parodontale Manifestationen

genetischer Erkrankungen 1593.3.10 Gingivo-parodontale Manifestationen der

Langerhans-Zellhistiozytose 1613.3.11 Gingivale Manifestationen granumalotöser Erkrankungen, 1623.3.12 Gingivale Manifestationen thrombozytopenischer Blutungen 1643.3.13 Gingivo-parodontale Manifestationen akuter Leukämien 1643.3.14 Gingivo-parodontale Manifestationen anderer

bösartiger Neoplasien 166Literatur 167

3.4 Gingivo-parodontale Manifestationeneiniger unerwünschter Arzneimittelwirkungen(M. Straßburg) 171

3.4.1 Nebenwirkungen einer zytostatischen Chemotherapie 1713.4.2 Medikamentös bedingte fibröse Gingivahyperplasien 172

Phenytoin-induzierte Gingivahyperplasie 173Ciclosporin-induzierte Gingivahyperplasie 174Nifedipin-induzierte Gingivahyerplasie 175

Literatur 176

13

Inhaltsverzeichnis

3.5 Die sogenannten Epuliden(M. Straßburg) 179

3.5.1 Epulis granulomatosa(Granuloma pyogenicum/teleangiectaticum) 179

3.5.2 Epulis fibromatosa(Lokalisierte fibröse Hyperplasie) 180

3.5.3 Peripheres Riesenzellgranulom(alte Bez.: Riesenzellepulis) 181

3.5.4 Therapeutische Konsequenzen 1823.5.5 Differentialdiagnostische Aspekte 182

Literatur 184

4. Systematische und integrierte Parodontalbehandlung -SIP-Modell(R. E. Mutschelknauss) 185

KLINIK DER PARODONTOPATHIEN 189

5. Anamnese - Untersuchung - Motivation 191

5.1 Erste Behandlungssitzung - Konsultation(R. E. Mutschelknauss) 191

5.2 Die Motivation des parodontal erkrankten Patienten \(H.-G. v. der Ohe) 193

5.2.15.2.2

Motivation und ComplianceUmsetzung in der PraxisInstruktion durch das Prophylaxepersonal

Die ZahnbürsteZahnputztechnikenElektrische ZahnbürstenHäufigkeit, Zeitpunkt und Dauer des ZähneputzensZahnseideTechnik des Fädeins

Abschluß der ersten Sitzung

Zweite Vorbehandlungssitzung - Reevaluation, RemotivationSpezielle MundhygienehilfsmittelEinfädelhilfenEinbüschelbürsten

193195196196196199201202203204

204206206206

14

5.2.35.2.4

Dritte VorbehandlungssitzungMotivation und Instruktion in der NachsorgeZahnpasten und MundspülmittelAntimikrobielle Substanzen

Der nicht motivierbare PatientAnhangLiteratur

Inhaltsverzeichnis

207207208208210211213

5.3. Behandlung akuter Erkrankungen -Notbehandlung(R. E. Mutschelknauss) 219

5.3.1 Akute unspezifische Gingivitis 2195.3.2 Akute nekrotisierende ulzeröse Gingivitis (ANUG) 2195.3.3 Parodontalabszeß 223

Literatur 228

6. Initiale Diagnostik - Initialtherapie 231

6.1 Zweite bis vierte Behandlungssitzung(R. E. Mutschelknauss) 233

6.2 Klinische Befunderhebung(H. Erpenstein) 239

6.2.1 Screening Tests 2396.2.2 Anamnese 2416.2.3 Klinische Befunderhebung 245

Intraoraler Befund \ 246Entzündungsbefund 247Hygienebefund (Indizes) 251Sondierungstiefen 253Attachmentverlust 256Furkationsbeteiligung 258Zahnbeweglichkeit 258Mukogingivale Befunde 259

6.2.4 Modellbefund 261Situationsmodelle 261Montierte Modelle 262

6.2.5 Dokumentation 262Berufsrechtliche und juristische Gesichtspunkte 262Dokumentation in verschiedenen Behandlungsabschnitten 262

Initiale Par-Behandlung 263Weiterführende Par-Behandlung 263Erhaltungstherapie 264

Literatur 265

15

Inhaltsverzeichnis

6.3 Röntgendiagnostik(H.-G. von der Ohe) 269

6.3.1 Die radiologische Untersuchungin der parodontologischen Praxis 269

Zahnhartsubstanz 269Alveolarknochen 269Desmodontalspalt 272Orthoradiale Einstellung des Zentralstrahles 273Zeichenschärfe 274Röhrenspannung und Belichtungszeit 274Entwicklung und Fixierung 274Auswahl des Röntgenfilmes 274

6.3.2 Aufnahmetechniken 274Panoramaschichtaufnahme 274Intraorale Aufnahmetechniken 275Bißflügelaufnahme 275Einzelzahnfilme 276Vergleichende Beurteilung 278

6.3.3 Untersuchungsstrategie 278Erstuntersuchung 278Reevaluation 278In der Erhaltungstherapie 279

6.3.4 Zukunftsperspektiven 281Direkte digitale Radiographie 281Digitale Bildverarbeitung 281Computertomographie 282Scanora 282

Literatur . 283

6.4 Spezielle diagnostische Verfahren(M. Stelzet) 289

6.4.1 Dunkelfeld- undPhasenkontrastmikroskopie 289

6.4.2 Kulturen 2916.4.3 Nachweise von Antigen/Antikörperreaktionen 2926.4.4 DNS-Sonden 2946.4.5 Polymerase-Ketten-Reaktion 2956.4.6 Enzymnachweise 2966.4.7 Genetische Tests 2976.4.8 Probengewinnung 2976.4.9 Zusammenfassung 299

Literatur 301

1R

Inhaltsverzeichnis

6.5. Instrumentelle Vorbehandlung(R. E. Mutschelknauss) 303

Die verschiedenen Beläge 3036.5.1 Die professionelle Zahnreinigung -

Scaling, Wurzelglätten und Politur 3076.5.2 Deep Scaling - Wurzelglätten 3126.5.3 Wirksamkeit der Instrumente -

Wirkung auf die Wurzeloberfläche 3206.5.4 Praktisches Vorgehen beim Scaling und Deep Scaling 3226.5.5 Beseitigung iatrogener Reizfaktoren 323

Provisorische Füllungen und Kronen 3236.5.6 Das Schärfen der Parodontalinstrumente 324

Literatur 326

7. Mikrobiologie der Parodontopathien -Medikamentöse Therapie der Parodontitiden(R. E. Mutschelknauss) 333

7.1 Die parodontaie Infektion 3337.2 Mikrobiologie der parodontalen Erkrankungen 3347.3 Mikrobiologische Diagnose 3377.4 Medikamentöse Behandlung 338

Lokal einwirkende Plaqueshemmer 338Antibiotika 341

7.5 Medikamentöse Begleittherapie der verschiedenen 347Parodontitiden

7.6 Integration der Mikrobiologie in die systematischeParodontalbehandlung \ 347

7.7 Praxiskonzept • 348Literatur 350

8. Zusätzliche Behandlungen und Differentialdiagnostik 361

8.1 Vierte und fünfte Behandlunsgsitzung (R. E. Mutschelknauss) 361

8.2 Endodontologie und Parodontologie (P. Guldener f, B. Siegrist-Guldener) 363

8.2.1 Pathogenese 364Die Wirkung parodontaler Erkrankungen und Behandlungenauf die Pulpa 364Die Wirkung von Pulpaerkrankungen und Wurzelkanal-behandlungen auf das parodontale Gewebe 365

8.2.2 Klassifikation der Paro-Endoläsionen 3658.2.3 Diagnose 368

17

Inhaltsverzeichnis

8.2.4 Therapie 371Therapie der Klasse I 371Therapie der Klasse II und III 374

Literatur 379

8.3 Nomenklatur der marginalen Parodontopathien(H. Erpenstein) 381

8.3.1 Deutsche Nomenklatur 3818.3.2 Amerikanische Nomenklatur 3918.3.3 Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und

verwandter Gesundheitsprobleme (WHO) 392Literatur 393

8.4 Bewertung (Evaluation) - Planung(R. E. Mutschelknauss) 395

Bewertung und Planung 395Besprechung - Erläuterung des Behandlungsplanes 397

9. Funktionsdiagnostik und Therapie 401

9.1. •"••.•' Sechste und siebente Behandlungssitzung; , (R. E. Mutschelknauss) 401

9.2 Funktionsstörungen - Diagnostik -Funktionelle Therapie - Einschleifen(P. Diedrich, R. E. Mutschelknauss) 403

9.2.1 Parodontale Symptome des okklusalen Traumas \ 403Erhöhte Zahnbeweglichkeit • 404Schliffacetten 405Anguläre Knochendefekte 405Pathologische Zahnwanderung 409Wurzelresorptionen 409Gingivarezessionen . 410

9.2.2 Okklusale Therapie 411Änderung des Kauflächenreliefs 413

9.2.3 Orthodontische Positionsänderung 4199.2.4 Schienung 419

Literatur 419

9.3. Temporäre und semipermanente Schienung(B. Simon) 423

9.3.1 Historische Entwicklung der Schienung 4239.3.2 Wissenschaftliche Grundlagen der

heutigen Bewertung der Schienung 425^

18

Inhaltsverzeichnis

9.39.39.3

10.

10.

.3

.4

.5

1

10.210.10.

2.12.2

Indikation zur Schienung 426Schienungsarten 427Bewertung der Schienung im Rahmen der integrierten Behandlung 434Literatur 435

Operative Parodontalbehandlung 441

Achte bis zwölfte Behandlungssitzung (R. E. Mutschelknauss) 441

Einleitung zur operativen Phase (R. E. Mutschelknauss) 443Ziele der Parodontalchirurgie 443Einschränkungen der Operationsfähigkeit und allgemeineKontraindikationen für Parodontalchirurgie 444

10.2.3 Zeitliche Einordnung der Parodontalchirurgie (Timing) 446Vorbereitung des Behandlungsraumes und der Assistenz 446Instrumente - Traysystem 447

10.2.4 Der parodontalchirurgische Eingriff 449Prämedikation - Anästhesie 449Verlauf einer parodontalen Operation 450

Literatur 451

10.3 Kürettage (R. E. Mutschelknauss) 453

10.3.1 Geschlossene Kürettage 453Definition 453Indikation 454Operatives Vorgehen 455Kritische Betrachtung 463

10.3.2 Offene Kürettage (ENAP) • 463Operative Technik 463Ergebnisse 463

Literatur 465

10.4 Gingivektomie und Gingivoplastikff?. E. Mutschelknauss) . 467

10.4.1 Gingivektomie 467Operative Technik 469Kritische Betrachtung 471

10.4.2 Hochfrequenzchirurgie 47210.4.3 Gingivoplastik 475

Operative Technik 477Kritische Betrachtung 478

Literatur 478

V^, 19

Inhaltsverzeichnis

10.5 Lappenoperationen(R. Mengel, L. Flores-de-Jacoby, R. E. Mutschelknauss) 481

10.5.1 Inzisionen (R. Mengel, L Flores-de-Jacoby) 48110.5.2 Ausheilungsmöglichkeiten nach Lappenoperation 48210.5.3 Geschichtliche Entwicklung (R. Mengel, R. E. Mutschelknauss) 48510.5.4 Ziele und Möglichkeiten (R. £ Mutschelknauss) 48710.5.5 Modifizierter Widman-Lappen (R. Mengel, L. Flores-de-Jacoby) 48810.5.6 Apikaler Verschiebelappen 49210.5.7 Mukosalappen und Mukoperiostlappen (R. E. Mutschelknauss) 49710.5.8 Operationstechniken an einzeln stehenden

und endständigen Zähnen 50410.5.9 Nähte und Nahttechniken

(R. E. Mutschelknauss, R. Mengel, L. Flores-de-Jacoby) 509Literatur 514

10.6 Intraalveoläre Kochendefekte und Furkationsbefallff?. £ Mutschelknauss, B. Simon) 519

10.6.1 Pathologische Veränderungen am parodontalenund alveolären Knochen 519

10.6.2 Diagnostik der Knochendefekte und des Furkationsbefalles 52910.6.3 Behandlung pathologischer Veränderungen

am Knochen 529Ostektomie und Osteoplastik 529Behandlung von Knochenkratern 532

10.6.4 Behandlung von Zähnen mit Furkationsbefall 540Lappenmethoden mit weiteren furkationsspezifischenBehandlungsmaßnahmen 540Tunnelierung ', 542Prämolarisation 544Hemisektion 546Amputation 548

10.6.5 Praxiskonzept der Behandlung von Knochendefektenund befallenen Furkationen 551Literatur 554

10.7 Regenerative Operationsmethoden(R. Mengel, L. Flores-de-Jacoby) 563

10.7.1 Geschichtliche Entwicklung 56310.7.2 Indikation 56510.7.3 Operationstechnik 565

Literatur 576

20

Inhaltsverzeichnis

10.8 Plastische und mukogingivale Chirurgie(R. Mengel, R. E. Mutschelknauss, L. Flores-de-Jacoby) 579

10.8.1 Anatomische Grundlagenff?. Mengel, R. E. Mutschelknauss, L. Flores-de-Jacoby) 579

10.8.2 Geschichtliche Entwicklung 58510.8.3 Indikation 58910.8.4 Verbreiterung der befestigten Gingiva 59110.8.5 Frenektomie. Frenotomie 59110.8.6 Deckung von parodontalen Rezessionen (R. E. Mutschelknauss) 594

Gestielte Lappen 594Lateraler Verschiebelappen 594Rotations- oder Schwenklappen 596Doppelter Papillalappen 598Koronaler Verschiebelappen 598

Freie epitheliale Gingivatransplantate 600Freie Bindegewebstransplantate 606

10.8.7 Spezielle Operationsmethoden (R. Mengel, L. Flores-de-Jacoby) 610Gesteuerte Geweberegeneration zur Deckung von parodontalenRezessionen 610Koronale Verschiebeplastik nach Marggraf 610

10.8.8 Zusammenfassung 614Literatur 615

10.9 Ästhetik in der Parodontologie (H. Erpenstein, P. Diedrich) 623

10.9.1 Erhaltende Methoden 623Papillenerhaltung 625Erhaltung des zahnlosen Alveolarfortsatzes 629

10.9.2 Aufbauende Methoden \ 630Wiederherstellung der keratinisierten Gingiva 630Rezessionsdeckung 630Augmentation von Defekten des Alveolarfortsatzes 633

10.9.3 Resektive Methoden 633Chirurgische Kronenverlängerung 633Kieferkammplastik 635

10.9.4 Flankierende Maßnahmen 635Literatur 638

10.10 Mikrochirurgie (R. E. Mutschelknauss) 641Entwicklung der Mikrochirurgie 641Mikrochirurgie in der Parodontologie 641Literatur 642

21

Inhaltsverzeichnis

10.11 Laserbehandlung (R. E. Mutschelknauss) 643Physikalische Grundlagen der Lasertechnik 643Laser in der parodontologischen Forschung 643Klinische Laseranwendung 644Zusammenfassung 646Literatur 647

10.12 Postoperative Versorgung (R. E. Mutschelknauss) 651Behandlung von Komplikationen 651Zahnfleischverbände 652Weitere postoperative Maßnahmen 655Literatur 657

11. Erhaltungsphase 661

11.1 Weiterer systematischer Behandlungsablauf(R. E. Mutschelknauss) 661

663

663663664666667668669670676

PROTHETIK - IMPLANTOLOGIE - ORTHODONTIE 679

12. Zusätzliche mögliche Behandlungsmaßnahmen 683

12.1 Prothetische Versorgung und Rekonstruktiondes parodontal geschädigten Gebisses(R. E. Mutschelknauss) 685

12.1.1 Diagnostik - Vorbehandlung - Planung 68512.1.2 Provisorische Versorgung 688

Abnehmbare Provisorien 688Festsitzende Provisorien 689

22

11.2

11.2.111.2.211.2.311.2.411.2.511.2.611.2.711.2.8

Erhaltungstherapie - Recall(H. Erpenstein)

DefinitionWissenschaftlioche GrundlagenSupra- versus subgingivales ScalingAkzeptanzIntervallePersonelle VoraussetzungenRisikoanalysePraktische DurchführungLiteratur

Inhaltsverzeichnis

12.1.3 Besonderheiten des parodontal geschädigtenund behandelten Gebisses 690

Präparationsrand und Pulpa 691Materialien 694Rekonstruktion von Kronenstümpfen 696

12.1.4 Definitive prothetische Versorgung 700Prothetische Versorgung als Schienung ohne Zahnersatz 701

Prothetische Versorgung zum Ersatzvon Zähnen und Lückenschluß 701

Freiendbrücken 708Kombinierte festsitzend-abnehmbare Konstruktion 710Abnehmbarer Zahnersatz 713

12.1.5 Reparatur von Rekonstruktionen 71312.1.6 Entwicklung der Perioprothetik 716

Literatur 721

12.2 Implantologische Behandlung imparodontal geschädigten Gebiß(R. E. Mutschelknauss) 725

12.2.1 Geschichtliche Entwicklung 72512.2.2 Indikation . 72712.2.3 Diagnostik 72712.2.4 Das Bränemarksystem 729

Operationstechnik 729Augmentationsmethoden 729Eröffnungsoperation 731

12.2.5 Prothetische Versorgung 732Schlußbetrachtung 740Literatur \. 741

12.3 Orthodontische Behandlung imparodontal geschädigten Gebiß(P. Diedrich) 745

12.3.1 Parodontaler Lokalbefund -kieferorthopädische Relevanz 745

12.3.2 Behandlungssystematik 74912.3.3 Spektrum orthodontisch/parodontaler Maßnahmen 750

Aufrichtung gekippter Molaren 750Infraalveoläre Taschen - orthodontische Zahnbewegung 753Distalisierung endständiger Prämolaren bei ein- und beidseitigverkürzter Zahnreihe 754Korrektur aufgefächerter Frontzähne 755

Literatur 757

23