Untersuchung der parodontalen Manifestation von Morbus ...darwin.bth.rwth-aachen.de/opus3/volltexte/2007/2057/pdf/Granzow_Marie.pdf · GI Gingivaindex HLA humanes Leukozytenantigen

Untersuchung der parodontalen Manifestation von Morbus

Crohn unter Berücksichtigung des NOD2(CARD15)-Genotyps

und der Mikrobiologie

Marie Pradheepa Granzow geb. Sooriyakumaran

Untersuchung der parodontalen Manifestation von Morbus

Crohn unter Berücksichtigung des NOD2(CARD15)-Genotyps

und der Mikrobiologie

Von der Medizinischen Fakultät

der Rheinisch-Westfälischen Technischen Hochschule Aachen

zur Erlangung des akademischen Grades

einer Doktorin der Zahnmedizin

genehmigte Dissertation

vorgelegt von

Marie Pradheepa Granzow geb. Sooriyakumaran

aus

Colombo (Sri Lanka)

Berichter: Herr Universitätsprofessor

Dr.med.dent. Friedrich Lampert

Herr Universitätsprofessor

Dr. med. Dr. med.dent. Dr. h.c. Hubertus Spiekermann

Tag der mündlichen Prüfung: 11. Oktober 2007

Diese Dissertation ist auf den Internetseiten der Hochschulbibliothek online verfügbar

Teile der Arbeit wurden in folgender Form bereits veröffentlicht: Stein J., Smeets R., Conrads G., Sooriyakumaran M., Weiss C., Lampert F., Lammert F. (P):

Periodontal status of patients with Crohn’s disease. In: J Clin Periodontol (2006) 33 (Suppl.

7): 187. Europerio 5, 29.6.-1.7.2006 in Madrid

In ewiger Dankbarkeit

meiner Mutter Allan Roxie

gewidmet

Inhaltsverzeichnis

I

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung........................................................................................................................1

2 Krankheitsbild des Morbus Crohn ................................................................................3

2.1 Ätiologie....................................................................................................................3

2.2 Pathogenese ...............................................................................................................6

2.3 Klinischer Verlauf......................................................................................................7

2.4 Diagnose....................................................................................................................7

2.5 Prognose ....................................................................................................................8

2.6 Mikrobiologische Faktoren ........................................................................................8

2.7 Immunologische Faktoren..........................................................................................9

2.8 Genetische Faktoren.................................................................................................10

2.8.1 Genetische Polymorphismen bei Morbus Crohn ................................................10

2.8.2 NOD2 /CARD 15 als potenzieller Suszeptibilitätsfaktor für Morbus Crohn........11

3 Parodontitis in Zusammenhang mit systemischen Erkrankungen.............................14

3.1 Ätiologie..................................................................................................................14

3.2 Pathogenese .............................................................................................................15

3.2.1 Mikrobielle Faktoren in der Pathogenese parodontaler Erkrankungen................17

3.2.2 Immunologische Faktoren einer Parodontalerkrankung .....................................19

3.3 Diagnose..................................................................................................................20

II Inhaltsverzeichnis

3.4 Risikofaktoren einer Parodontitis .............................................................................20

3.4.1 Allgemeine Risikofaktoren................................................................................20

3.4.2 Genetische Polymorphismen .............................................................................21

3.5 Parodontale Manifestation systemischer Erkrankungen ............................................22

4 Zusammenhang zwischen Morbus Crohn und Parodontitis.......................................24

5 Ziel der Untersuchung..................................................................................................29

6 Material und Methoden................................................................................................30

6.1 Studienpopulation ....................................................................................................30

6.2 Klinische parodontale Untersuchung ........................................................................31

6.2.1 Gingiva- und Plaqueindizes...............................................................................31

6.2.2 Taschensondierungstiefen und klinischer Attachmentlevel ................................32

6.2.3 Mundschleimhaut ..............................................................................................33

6.3 Mikrobiologische Untersuchung...............................................................................33

6.3.1 Probenentnahme................................................................................................33

6.3.2 DNA-Isolierung mit QIAamp Blood & Tissue Kit von Qiagen..........................34

6.3.3 Dot-Blotting......................................................................................................34

6.3.4 Hybridisierung und Detektion ...........................................................................35

6.4 NOD2(CARD 15) - Allel-Diskriminierung ...............................................................37

6.4.1 Blutentnahme ....................................................................................................37

6.4.2 DNA – Isolierung aus Vollblut ..........................................................................37

6.4.3 Genotyp-Analyse ..............................................................................................37

Inhaltsverzeichnis

III

6.5 Statistische Auswertung ...........................................................................................39

7 Ergebnisse .....................................................................................................................41


7.2 Ergebnisse der klinischen Untersuchung ..................................................................41

7.3 Ergebnisse der mikrobiologischen Untersuchung .....................................................43

7.4 Ergebnisse der NOD2 (CARD15) – Genotypisierung................................................45

7.5 Univariate und multivariate logistische Regressionsanalyse .....................................47

7.5.1 Klinische Parameter ..........................................................................................47

7.5.2 Mikrobiologische Parameter..............................................................................50

7.6 Vergleich der klinisch-parodontalen Werte mit NOD2(CARD15) .............................51

7.7 Vergleich der mikrobiologischen Ergebnisse mit NOD2(CARD15) ..........................52

8 Diskussion .....................................................................................................................55

8.1 Ausgangsfragestellung und Intention........................................................................55


8.3 Klinische Untersuchung ...........................................................................................56

8.4 Mikrobiologische Untersuchung...............................................................................57

8.5 Untersuchung des NOD2(CARD15)-Genotyps .........................................................60

8.6 Mögliche Bedeutung von Campylobacter rectus bei Morbus Crohn .........................61

8.7 Ausblick ..................................................................................................................63

IV Inhaltsverzeichnis

9 Zusammenfassung ........................................................................................................64

10 Literaturverzeichnis ...................................................................................................66

11 Anhang ........................................................................................................................80

11.1 Patientenaufklärungsbogen.....................................................................................80

11.2 Einverständniserklärung.........................................................................................82

11.3 Anamnesebogen.....................................................................................................84

11.4 Befundbogen..........................................................................................................85

12 Danksagung.................................................................................................................88

13 Curriculum vitae.........................................................................................................89

Abkürzungsverzeichnis

A.a. Actinobacillus actinomycetemcomitans

Apaf-1 Apoptose-Protease-aktivierende Faktor-1

BOP Bleeding on probing

BSG Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit

CAL Clinical Attachment Level

CARD Caspase Recruitment Domain

CARDIAK CARD-containing ICE-associated kinase

Ced-4 cell death-4

C.r. Campylobacter rectus

CRP Capsel-reaktives Protein

CSPD Gebrauchslösung (Chemieluminenzsubstrat von Roche)

C.U. Colitis Ulcerosa

DMF decayed missing filled

DNA Desoxyribonucleinsäure

E.Coli Escherichia coli

EDTA Ethylendiamintetraacetat

EtOH Ethanol

FAM 6-Carboxyfluorescein

FRET Fluorescence resonance energy transfer

GI Gingivaindex

HLA humanes Leukozytenantigen (human leucocyte antigene)

HSP Hitzeschockprotein

IBD Inflammatory Bowel Disease

IgA Immunglobulin A

IgG Immunglobulin G

IL Interleukin

Ire iron-responsive elements

ISO International Standards Organization

LPS Lipopolysaccharide

LT Leukotrien

M.C./CD Morbus Crohn

MHC Major Histocompatibility Complex

NaOH Natriumhydroxid

NF-!B Nukleärer Faktor !B (Transkriptionsfaktor)

NHANES National Health and Nutrition Examination Surveys

NOD Nukeotid Oligodimerisation Domain

PCR Polymerase Chain reaction

PD Probing Depth

P.g. Porphyromonas gingivalis

PG Prostaglandin

P.i. Prevotella intermedia

PI Plaqueindex

PMN polymorphkernige neutrophile Granulozyten

PSI Parodontal Screening index

RICK Protein kinase containing a caspase recruitment domain

RIP Receptor interacting protein

RPP rapidly progressing periodontitis

SDS Natriumdodecylsulfat

SNP Single-Nucleotide-Polymorphismus

SSC Natriumchloridnatriumcitrat

T.f. Tannerella forsythensis

TNF Tumor-Nekrose-Faktor

UDG Uracil-DNA-Glycosylase

VIC Fluoreszenzfarbstoff der Firma Biosystems, Darmstadt

1 Einleitung

1

1 Einleitung

Die Parodontitis ist neben der Karies die häufigste Erkrankung in der Mundhöhle und führt

unbehandelt zur Zahnlockerung und zum Zahnausfall. Aufgrund einer plaque-assoziierten

bakteriellen Infektion des Zahnhalteapparates kommt es dabei zu einer irreversiblen

Destruktion der parodontalen Stützgewebe. Die Wirtsantwort auf die bakterielle Plaque ist ein

entscheidender Faktor für das Ausmaß und den Schweregrad der Erkrankung. Aufgrund ihrer

Effekte auf die Immunabwehr bzw. Entzündungsmechanismen können systemische Faktoren

eine Parodontitis begünstigen, indem sie die Wirtsantwort auf die bakterielle Plaque

modifizieren und damit das Risiko für einen frühzeitigen Zahnverlust erhöhen [63]. Für eine

Vielzahl von Allgemeinerkrankungen wie Diabetes mellitus, Osteoporose oder

hämatologische Erkrankungen ist ein erhöhtes Risiko für eine Manifestation einer

Parodontitis bekannt. Andererseits kann sich eine Systemerkrankung auch ohne primäre

Plaqueursache am Parodont manifestieren (z.B. Langerhanszell-Histiozytose). Die

gegenseitige Beeinflussung von systemischen Erkrankungen und Zuständen einerseits und

Parodontitis andererseits ist Gegenstand aktueller Untersuchungen zahlreicher

Forschungsgruppen.

Bislang wurde die Beziehung zwischen chronisch entzündlichen Darmerkrankungen und

Parodontitis nur unzureichend untersucht, obgleich in vielen Lehrbüchern der Morbus Crohn

als Systemerkrankung mit einer parodontalen Manifestation beschrieben wird. Dabei werden

vor allem Schleimhautveränderungen an Lippen, Wangen, Zunge, Pharynx sowie eine

Hypertrophie der Lippen und der Gingiva beschrieben [136, 7]. Weitere Studien deuten

darauf hin, dass Patienten mit Morbus Crohn häufiger eine Parodontitis mit teilweise

extremen Entzündungszeichen aufweisen [33, 146, 73]. Ein erhöhtes Risiko für Patienten mit

Morbus Crohn, an Parodontitis zu erkranken, könnte auf Morbus-Crohn-assoziierten

pathogenetischen Faktoren beruhen, die zu einer veränderten Immunantwort gegenüber

parodontalpathogenen Keimen führt. Sowohl Morbus Crohn als auch Parodontitis sind

chronisch entzündliche Erkrankungen, bei denen unterschiedliche Wirtsfaktoren [146] eine

bedeutende Rolle zu spielen scheinen und eine familiäre Häufung auf eine genetische

Disposition hinweist [88, 22]. Demgegenüber konnte in einer anderen Studie kein erhöhter

Schweregrad einer Parodontitis unter Patienten mit Morbus Crohn nachgewiesen werden.

Hierbei wurden die Patientengruppen (Morbus Crohn und Colitis ulcerosa) jedoch nicht

hinsichtlich anderer Begleiterkrankungen (z.B. Spondylarthropathien), ihrer Medikation

2 1 Einleitung

sowie mittlerweile genauer untersuchter Risikofaktoren für Parodontitis (z.B. Rauchen, IL-1)

differenziert.

Für das Krankheitsbild Morbus Crohn relevante Gene befinden sich insbesondere auf dem

Chromosom 16, dort lokalisierte Varianten des NOD2 (Nukeotid Oligodimerisation

Domain)/CARD15 (Caspase Recruitment Domain)-Gens gehen mit einer deutlich erhöhten

Krankheitssuszeptibilität einher. Eine Korrelation zwischen einer NOD2(CARD15)-

Genmutation und einem Auftreten extraintestinaler Manifestationen ist bisher nicht

beschrieben worden. Resümierend kann festgehalten werden, dass bisherige Arbeiten darauf

hinweisen, dass bestimmte immunologische Faktoren und Bedingungen, die mit Morbus

Crohn assoziiert sind, auch ein erhöhtes Risiko für eine Parodontitis darstellen können. Ein

Großteil der Studien beruht allerdings lediglich auf Fallberichten.

Die vorliegende Arbeit gibt einen Überblick über die Zusammenhänge von Morbus Crohn

und Parodontitis und beschreibt eine Untersuchung der parodontalen Manifestation bei

Patienten mit Morbus Crohn unter Berücksichtigung des NOD2(CARD15)-Genotyps und der

Häufigkeit parodontalpathogener Leitkeime.

2 Krankheitsbild des Morbus Crohn

3


Morbus Crohn ist eine chronisch-granulomatöse Entzündung aller Schichten der Darmwand,

die in akuten Schüben fortschreitet und Perioden der Remission aufweist. Sie ist durch einen

diskontinuierlichen Befall des Magen-Darm-Trakts charakterisiert, von dem sämtliche

Abschnitte betroffen sein können. Neben den intestinalen Veränderungen sind extraintestinale

Manifestationen bekannt.

Die Erkrankung wurde erstmals 1932 von Crohn et al. als eine eigenständige Krankheit von

allen anderen Darmerkrankungen abgegrenzt [23] und kommt gehäuft in der

Stadtbevölkerung, insbesondere unter Weißhäutigen vor [86]. Die Inzidenz beträgt in

Westeuropa und USA ca. 6-10 pro 100.000 Einwohner pro Jahr, die Prävalenz dagegen liegt

20fach höher [145]. Das Hauptdispositionsalter liegt zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr,

wobei Frauen häufiger betroffen sind.

2.1 Ätiologie

Die Ätiologie der Erkrankung ist nicht eindeutig geklärt. Es existieren Studien und

Experimente, die eine infektiöse Genese sowie ernährungsbedingte, psychosomatische,

vaskuläre, hormonale, vor allem aber immunologische Ursachen diskutieren. Bei den Studien

kann nicht ausgeschlossen werden, dass die Ergebnisse durch sekundäre pathogenetische

Ursachen verändert sind.

Über die Mechanismen der Erkrankung existieren unterschiedliche Hypothesen. Diese

beruhen auf Untersuchungen, deren Ergebnisse im Folgenden zusammenfassend erwähnt

werden sollen:

Infektiöse Agentien

1970: Mitchell und Rees: Übertragungsversuche mit Homogenaten aus

menschlichem Crohn-Gewebe ergaben granulomatöse Gewebsreaktionen [91].

1981: Diese Versuche hatten bei Miller und Ehms ein negatives Ergebnis [90].

4 2 Krankheitsbild des Morbus Crohn

Viren

1962: Schneierson et al. isolierten Coxsackie-Viren aus Gewebehomogenaten

Morbus-Crohn-kranker Kinder [123].

1963: Kyle et al. konnten keine Viren isolieren [70].

1970/72: Grotsky et al. und Järnerot versuchten einen EB-Virus für den Infekt

nachzuweisen. Der Vergleich einer Kontrollgruppe erbrachte keine

signifikanten Unterschiede [43, 57].

1977/78: Es wurden keine virusähnlichen Partikel im Crohn-Gewebe durch

elektronenmikroskopische Studien von Dvorak [32] und Phillpotts [105]

gefunden.

1998: Befrits R. und Hultcrantz R. diskutierten eine Infektion durch Masern-Viren

[6].

Bakterien

1972: Fielding [34] und

1975: Watson und Martucci [150] konnten einen Zusammenhang zwischen Morbus

Crohn und Mycobacterium tuberculosis nachweisen, den Studien mit

Kontrollgruppen jedoch nicht direkt bestätigen konnten [81].

Orr et al. [100] gelang durch Inokulation von Streptococcus faecalis eine

granulomatöse Veränderung bei Kaninchen.

1978: Parent und Mitchell [102] züchteten aus Crohn-Gewebe Pseudomonas-ähnliche

Bakterien.

1999: Schroder und Stein diskutierten einen Zusammenhang mit E.coli [125].

2002: Roholl P.J., Herrewegh A. van Soolingen D. konnten durch positive In-situ-

Hybridversuche Mycobacterium avium subsp. paratuberculosis für die

Ätiologie des Morbus Crohn nachweisen [116].


5

Vaskuläre Faktoren

1935: Bockus und Lee [11] diskutierten die Erkrankung durch einen

intermittierenden Volvulus oder eine Invagination des Darmes als einen

ursächlichen Faktor. Die Folge sei eine Insuffizienz der Darmbakterien, die

wiederum eine Ileitis hervorruft.

1980: Publikationen über extraintestinale Gefäßerkrankungen [119] zeigen, dass es

sich bei den vaskulären Faktoren bei Morbus Crohn um ein sekundäres

Krankheitsereignis handelt.

Hormonale Faktoren

1980: Lorenz-Meyer [79] stellte eine Änderung lokaler Peptidhormonkonzentrationen

des Enteroglukagon-Spiegels an Morbus-Crohn-Patienten fest.

Autoimmunerkrankung

Andere Konzepte gehen von einer Autoimmunerkrankung aus, die durch eine Immunreaktion

gegen eine antigene Struktur einer Darmepithelzelle zustande kommt, welche durch eine

Veränderung ihrer Oberfläche durch luminale Faktoren als fremd erkannt wird [2].

Eine Hypothese stützt sich auf das Vorhandensein von Autoantikörpern gegen ein mukosales

40-kD-Protein, welche eine Reaktion gegen die Mukosa ausüben [9]. In einer anderen Studie

wurden krankheitsspezifische Antikörper gegen Sekretionsprodukte der Pankreas

nachgewiesen.

Einige Untersucher machen eine Zytotoxizität von peripheren Blutlymphozyten der Morbus-

Crohn-Patienten gegen Kolonepithelzellen verantwortlich. Diese Reaktion lässt sich auch

durch Inkubation von E. coli B14 bei gesunden Personen nachweisen [151].

Walker dagegen wies spezifische Antikörper gegen Bestandteile der Wangenschleimhaut mit

Hilfe von Fluoreszenztechnik nach [148].

Shorter et al. gehen davon aus, dass Morbus Crohn als Folge von Überempfindlichkeits-

reaktionen gegenüber bakteriellen Antigenen anzusehen ist, die normalerweise apathogene

Bestandteile der Darmflora darstellen. Es wird angenommen, dass in der embryonalen


Entwicklungsphase, bevor die Mukosa ausgebildet ist, bakterielle Antigene Zugang zum

Lymphgewebe der Darmwand gewinnen und die Lymphknoten sehr früh besiedeln [127].

Primäre Permeabilitätsstörungen der Darmwand

Bei gesunden Menschen ist das Darmepithel nicht permeabel für luminale Toxine, Antigene

und Bakterien. Bei einer Erkrankung ist diese Barriere jedoch gestört [89]. Geklärt ist noch

nicht, ob diese Störung eine primäre Ursache hat oder wiederum eine Sekundärreaktion der

Erkrankung darstellt. Nachgewiesen werden konnte eine Permeabilität durch orale Gabe von

Polyethylenglykol 400, der vermehrt im Urin gemessen werden konnte.

2.2 Pathogenese

Als Charakteristika der Manifestation eines Morbus Crohn gelten nichtverkäsende

Granulome, die in zwei Dritteln der Biopsien nachgewiesen werden können. Andere

histopathologische Befunde sind Lymphozytenaggregate mit transmuralem

Verteilungsmuster, Plasmazellinfiltrate und Kryptenabszesse [44]. Typisch ist eine

Ausdehnung der Erkrankung im Kolon von proximal nach distal (Abb.1).

Abb.1: Befallsmuster bei Morbus Crohn [14]

Die ersten pathologischen Befunde sind aphtöse Geschwüre in der unmittelbaren

Nachbarschaft von vergrößerten Lymphfollikeln. Durch histologische Untersuchungen von


7

Biopsien aus Bereichen, die endoskopisch oder radiologisch unauffällig waren, konnten eine

aktive Entzündungsreaktion oder sogar Granulome festgestellt werden [85].

Bei weiter fortgeschrittenem Krankheitsverlauf breitet sich der entzündliche Prozess durch die

Lamina propria hindurch aus. Wenn er im Bereich der Submukosa am stärksten ausgeprägt

ist, neigt er dazu, alle Wandschichten zu befallen. Die aphtösen Geschwüre können spontan

abheilen oder sich vergrößern und zu tieferen, normalerweise linearen Ulzerationen oder

Fissuren zusammenwachsen. Ein Fortschritt der Krankheit führt zu einer

Darmwandverdickung aufgrund von lokalen Ödemen und Fibrose, die zu Strikturen führen

können. Benachbarte Darmschlingen wachsen zusammen, weil die transmurale Entzündung

die Serosa und das Mesenterium erreicht hat. Als Folge können sich Ulzerationen, die sich

durch die Darmwand ausbreiten, zu Fisteln zwischen sich berührenden Darmschlingen

entwickeln. Genauso können Gänge blind in einer Abszesshöhle im Mesenterium, in der

Bauchhöhle oder im extraperitonealen Raum enden. Freie Perforationen sind selten.

Eine verdickte Schicht von subserösem Fett ist ein häufiger Befund bei fortgeschrittenem

Morbus Crohn. Charakteristisch veränderte Darmabschnitte wechseln sich mit gesunden

Abschnitten ab. Dieser diskontinuierliche Befall, ist ein Kennzeichen des Morbus Crohn [50].

2.3 Klinischer Verlauf

Es existieren zwei Verlaufsformen des Morbus Crohn, eine perforierende und eine nicht

perforiende [41]. Im Krankheitsverlauf der perforierenden Form kommt es zu Fistel- und

Abszessbildungen. Diese Form ist aggressiver und weist eine hohe Reoperationsrate auf. Die

nicht perforiende Form ist von einem langsamen klinischen Verlauf mit Obstruktionen und

Blutungen geprägt. Die Erkrankung verläuft im Wechsel zwischen entzündlicher Aktivität

und Remission. Der klinische Verlauf korreliert mit einem Anstieg der

Entzündungsparameter, der unspezifisch ist und nicht mit dem morphologischen Schweregrad

der Erkrankung assoziiert ist.

2.4 Diagnose

Die Diagnose des Morbus Crohn beruht auf Anamnese, Laboruntersuchungen (Blutbild, CRP,

BSG, Nachweis von Autoantikörpern, bakteriologische Stuhldiagnostik), Coloileoskopie mit

Biopsieentnahme, bildgebenden Verfahren und Ultraschall.


Die Symptome sind abhängig vom Aktivitätsgrad und von der Lokalisation der Entzündung.

Folgende Beschwerden können auftreten:

Intestinale Symptome: Appetitlosigkeit, Bauchschmerzen, Durchfall, Übelkeit, Erbrechen,

Meteorismus, blutige Stühle, Analläsionen, Fisteln, Perianalabszess [140]

Extraintestinale Symtome: Fieber, Gewichtsabnahme, Wachstumsstillstand, Erythema

nodosum, Arthritis, Nieren- oder Gallensteine, Gelenkentzündungen, Entzündungen am

Auge, Entzündungen der Gallenwege (häufiger bei Männern), Anämie und Störung der

Sexualfunktion, orale Manifestationen [140]

Das wichtigste Symptom (Leitsymptom) ist ein flüssiger bis wässriger Stuhl (bei ca. 70% der

Erkrankten), der häufig von krampfartigen Schmerzen, besonders im rechten Unterbauch,

begleitet wird. Blut- oder Schleimbeimengungen im Stuhl sind eher selten. Viele Patienten

zeigen einen Gewichtsverlust als Folge von Eiweißverlusten über den Darm, fühlen sich

müde, abgeschlagen und haben keinen Appetit. Die Erkrankung verläuft meist schubweise

mit Fieber, einem Anstieg der weißen Blutkörperchen (Leukozytose) und einer Anämie.

2.5 Prognose

Der Verlauf der Erkrankung ist nicht vorhersehbar. Obgleich sie nicht heilbar ist, werden mit

Hilfe therapeutischer Maßnahmen ca. 60-70% der Patienten symptomfrei. Fast die Hälfte der

Morbus-Crohn-Patienten müssen mehrfach operiert werden. Eine Tumorentstehung ist

äußerst selten, jedoch wurde ein leicht erhöhtes Risiko für intestinale Karzinome gegenüber

der Normalbevölkerung festgestellt, ein deutlich erhöhtes Risiko liegt für Kolonkarzinom vor.

Eine Metaanalyse wurde von Jess et al. erstellt [24]. Trotz des langwierigen Verlaufes, der

häufigen Komplikationen und Operationen ist die Lebenserwartung nur gering eingeschränkt.

Etwa ein Drittel der Patienten wird jedoch arbeitsunfähig.

2.6 Mikrobiologische Faktoren

Die Keime, die einen Morbus Crohn induzieren können, sind bislang nicht eindeutig belegt

worden. Es existieren Studien [34], die Myobakterium tuberculosis eine besondere Rolle in

der Ätiologie der Erkrankung zuschreiben, was allerdings von anderen Studien widerlegt

wurde [81].


9

Weitere Bakterienarten, die untersucht wurden, sind: Chlamydien, Pseudomonas-ähnliche

Bakterien, Streptococcus faecalis, Campylobacter coli und jejuni, Eubacterien, Yersiniaarten,

Echerichia coli, Clostrididen, Veilonellen oder Bacteroidesarten [140].

Es ist nicht nachgewiesen, ob die Bakterien die entzündliche Gewebereaktion hervorrufen

oder ob sie eine sekundäre pathogenetische Bedeutung haben, die durch Eindringen in bereits

geschädigtes Gewebe zustande kommt. Weiterhin ist nicht geklärt, ob alle pathogenen Keime,

die eine Rolle spielen könnten, bereits erforscht sind [2].

2.7 Immunologische Faktoren

In der Lamina propria der Darmwand führt eine Kaskade proinflammatorischer Ereignisse zur

Schädigung der Mukosa. Ein Konzept der Pathogenese besagt, dass es dabei zu einer

unkontrollierten Überreaktion des Immunsystems auf ein Antigen kommt. Das Antigen wird

von dendritischen Zellen, Makrophagen, Monozyten und Darmepithelzellen nach Aufnahme

mit Hilfe von HLA-II-Molekülen den T-Lymphozten präsentiert. Dies hat die Proliferation

der T-Lymphozyten und unter anderem die Stimulation der Zytokinproduktion zur Folge.

Interferon " induziert die Epithelzellen zu vermehrter Freisetzung von HLA-II-Antigenen,

was wiederum zu einer vermehrten Antigenpräsentation führt und die Entzündungsreaktion

fördert. Die Immunantwort erfolgt mit Hilfe von T-Helferzellen und T-Suppressorzellen; vor

allem die T-Helferzellen spielen eine entscheidende Rolle durch die Produktion von

Interleukin 2. In der Darmwand liegt eine verstärkte Aktivität der Lymphozyten vor, zudem

werden bei Morbus Crohn durch Epithelzellen der entzündeten und nicht-entzündeten Stellen

vorwiegend die T-Helferzellen stimuliert. Die T-Suppressorzellen werden nicht aktiviert. In

Abbildung 2 ist die Folgeerscheinung dieses Defektes zu sehen. Aufgrund der Imbalance

zwischen T-Helferzellen und T-Suppressorzellen sezernieren die T-Helferzellen verstärkt

Interleukine, die wiederum die Freisetzung von inflammatorischen Mediatoren aus den

Makrophagen induzieren, welche die Mukosa schädigen.


Abb. 2: Gestörte Balance bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen [14]

2.8 Genetische Faktoren

2.8.1 Genetische Polymorphismen bei Morbus Crohn

Krankheitsassoziation mit HLA

Das HLA-System spielt aufgrund der Haplotypenspezifität eine Rolle bei Transplantationen

sowie bei Vaterschaftsuntersuchungen [147]. Zunehmende Bedeutung gewinnt das System

durch Assoziationen zu verschiedenen Krankheiten. Bekannt sind Assoziationen bei über 40

Erkrankungen, z.B. Narkolepsie, insulinpflichtiger Diabetes mellitus, chronischer

Polyarthritis oder Zöliakie [135, 82, 46]. Bei Patienten mit ankylosierender Spondylitis liegt

eine Assoziation zu HLA-B27 vor [17].

Bei einer Morbus-Crohn-Erkrankung wurden auch Assoziationen zum HLA-System

festgestellt. Die Antigene HLA-DR4, HLA-DR7, HLA-DR1, HLA-DQ5 und HLA-B44

wurden häufig gefunden, während HLA-DR3 tendenziell seltener auftrat [115, 109, 69, 77,

153]. Bei einer Untersuchung von Tatakis et al. wurde an transgenen HLA-B27-positiven

Ratten festgestellt, dass sie in der Lage sind, spontan eine Spondylarthropathie und Morbus

Crohn zu entwickeln, zusätzlich waren sie anfälliger für Parodontitis mit schnell

fortschreitendem parodontalem Knochenabbau [139].


11

2.8.2 NOD2 /CARD 15 als potenzieller Suszeptibilitätsfaktor für Morbus Crohn

Das NOD-Gen gehört zu den zytosolisch gelegenen Toxin-Rezeptoren, die erstmals von

Ogura et al. beschrieben wurden [99, 55]. Es befindet sich auf dem pericentromeren Bereich

des Chromosom 16 (16q12) und besteht aus 12 Exons mit bis zu 20-30 Millionen

Basenpaarungen.

Das NOD2-Protein hat eine Ähnlichkeit mit Proteinen, die die Apoptose regulieren wie z.B.

Apaf-1(Apoptose-Protease-aktivierender-Faktor-1), CED-4 (cell-death-4) sowie mit

Resistenzgenen auf Pflanzen. Das NOD2-Protein setzt sich aus 1040 Aminosäuren zusammen

und verfügt über zwei N-terminale CARD-Regionen, gefolgt von einer NOD-Domain mit

integriertem P-Loop und 10 leucinreichen Domänen am C-terminalen Ende, wie in Abb. 3

dargestellt.

Abb. 3: Struktur des NOD2(CARD15) (in Anlehnung an Ogura, 2001 [54])

Das NOD2-Protein, ein zytosolisches Protein, wird in Abwehrzellen des Immunsystems sowie

den Monozyten exprimiert und aktiviert nach einer Interaktion mit CARDIAK (Rick oder

Rip2), einer Serin-Threonin Kinase, der Transkriptionsfaktor NF-!B, der bei der Vermittlung

der unspezifischen Immunantwort auf bakterielle Lipopolysacchariden eine Rolle spielt. Als

Kopplungsagens bei der Apoptose dient die Procaspase 9.

Abb. 4 : Struktur der mutierten Form des NOD2(CARD15) [21]


In verschiedenen Studien konnte gezeigt werden, dass Mutationen des NOD2(CARD15)-Gens

(Abb. 4) mit einer erhöhten Krankheitssuszeptibilität zu Morbus Crohn einhergeht [99, 155, 1,

45, 124]

Insbesondere drei Varianten scheinen von besonderer pathologischer Bedeutung zu sein

(R675W, G881R und 3020insC). Die dadurch entstehenden Proteine enthalten andere

Aminosäuren als das gesunde Protein, wodurch dessen Funktion eingeschränkt wird. Die

Mutationen führen zur Produktion eines veränderten Regulators, was eine unkontrollierte

Entzündungsreaktion zur Folge hat. Einen möglichen Mechanismus stellt Abb. 5 dar.

Das mutierte NOD2(CARD15)-Gen wird bei ca. 30% der Morbus-Crohn-Patienten gefunden.

Dieses Gen wird autosomal rezessiv vererbt. Bei einem heterozygoten Träger des Gens wurde

ein 2,5faches Krankheitsrisiko berichtet, während ein homozygoter Träger ein 100fach

höheres Risiko für Morbus Crohn zu haben scheint. Träger des defekten Gens entwickeln

häufiger spezifische Komplikationen, wie beispielsweise Fisteln. Auffällig ist auch, dass

Träger des defekten Gens eher dazu neigen, eine Morbus Crohn Erkrankung zu entwickeln als

andere entzündliche Darmerkrankungen, wie z.B. Colitis ulcerosa [99, 155, 1, 45, 124].

Abb. 5: Möglicher Mechanismus des Entstehens von Morbus Crohn bei NOD2(CARD15)-Mutation [14]


13

Andere Studien belegen ein Suszeptibilitätsgen für Morbus Crohn an anderen Genorten [38,

19, 59, 2, 20].

IBD1: Chromosom 16 (16q12)

IBD2: Chromosom 12 (12p13.2-q24.1)

IBD3: Chromosom 6 (6p)

IBD4: Chromosom 14 (14q11-q12)

IBD5: Chromosom 5 (5q31)

IBD6: Chromosom 19 (19p13)


IBD8: Chromosom 16 (16p)


Der Genlocus des IBD1 deckt sich mit dem des NOD2(CARD15)-Gens.

14 3 Parodontitis in Zusammenhang mit systemischen Erkrankungen

3 Parodontitis in Zusammenhang mit systemischen Erkrankungen

3.1 Ätiologie

Die Parodontitis gehört zu den entzündlichen Parodontalerkrankungen und ist charakterisiert

durch Knochenabbau und Attachmentverlust. Die Vorstufe dieser Erkrankung ist die

Gingivitis, die im Gegensatz zur Parodontitis vollständig reversibel ist. Sowohl die Gingivitis

als auch die Parodontitis haben einen multifaktoriellen Entstehungsprozess. Daher werden die

Faktoren in primäre und sekundäre Faktoren mit lokaler und systemischer Auswirkung

unterschieden.

Primäre Faktoren:

Als primär ätiologischer Faktor ist die mikrobielle Plaque zu sehen, die der Auslöser der

Entzündungsreaktion ist. Plaque ist ein weicher, strukturierter, zäher bakterieller Zahnbelag,

der mit Wasserspray nicht entfernbar ist [47]. 1mg Plaque enthält ca. 108 Bakterien.

Sekundäre Faktoren:

Sekundäre Faktoren sind Faktoren, die den Krankheitsverlauf beeinflussen, ohne die

Erkrankung auslösen zu können, ein Modell wird in Abb. 6 dargelegt. Ein Zusammenspiel

verschiedener Risikofaktoren, die umweltbedingt oder genetisch bedingt sind, führt zu

Veränderungen in der Wirtsabwehr und beeinflusst den Krankheitsverlauf.


15

Abb. 6: Ätiopathogenetisches Modell der Parodontitis [101]

3.2 Pathogenese

Die Entstehung der Gingivitis bis hin zur Parodontitis lässt sich nach Page und Schroeder in

vier Schritte unterteilen [47].

Initiale Läsion:

Innerhalb von 2-4 Tagen kann es an einer klinisch gesunden Gingiva zu einer plaque-

induzierten Gingivitis kommen, die zu diesem Zeitpunkt noch reversibel ist. Kennzeichnend

sind akute entzündliche Reaktionen des Gefäßplexus unterhalb des Saumepithels. Durch

ausgeschüttete vasoaktive Mediatoren wie Histamin und Serotonin werden die

interendothelialen Zellverbindungen zwischen den Endothelzellen gelöst, so dass die

Permeabilität der Gefäße erhöht wird. Die gleichzeitige Dilatation der Gefäße und der erhöhte

Blutdurchfluss führen dann zu einer entzündlich-ödematösen Schwellung der Gingiva mit

Flüssigkeitsexsudat aus dem Gingivalsulkus und zu einer verstärkten Migration von

Leukozyten in das Saumepithel. Dies hat eine Auflockerung des koronalen Anteils des

Saumepithels und teilweise Auflösung des dortigen Epithelansatzes zur Folge. Durch die

gleichzeitige Schwellung der Gingiva kann ein subgingivaler Raum entstehen, in den die

supragingivale Plaque eindringen kann.


Frühe Läsion:

Aus einer initialen Läsion entwickelt sich innerhalb von etwa 14 Tagen eine frühe Läsion.

Weitere Kennzeichen dieser Phase sind eine Ansammlung von Abwehrzellen im Infiltrat des

gingivalen Bindegewebes, das direkt an das Saumepithel angrenzt. Es finden sich 70-90%

Lymphozyten und 7-16% aktivierte Makrophagen. Eine zytopathische Veränderung der

ortsständigen Fibroblasten, die möglicherweise aus einer Wechselwirkung mit den Lympho-

zyten resultiert, ist zu erkennen. Der Kollagenverlust des dentogingivalen und zirkulären

Faserwerks nimmt zu. Verglichen mit dem nicht entzündlich veränderten Bindegewebe

beträgt der Kollagenverlust ca. 70%. Das Saumepithel beginnt unter Ausbildung von Rete-

leisten lateral ins Bindegewebe zu proliferieren.

Etablierte Läsion:

Die etablierete Läsion entsteht innerhalb von wenigen Wochen aus einer frühen Läsion und

ist bei guter Mundhygiene noch vollständig reversibel. Bestandteil dieser Läsion ist das

Vorhandensein von subgingivaler Plaque. Kennzeichnend ist eine Dominanz der B-Lympho-

zyten ohne Anzeichen von Knochenschwund. Extravaskuläre Immunglobuline treten im

Bindegewebe und im Saumepithel auf. Das gingivale Stützgewebe wird vollständig aufgelöst.

Das Saumepithel proliferiert lateral und apikal. Es kann in diesem Stadium zu einer Aus-

bildung einer 2-3 mm tiefen Tasche und zu einer Differenzierung des Saumepithels in ein

Taschenepithel kommen.

Fortgeschrittene Läsion:

In diesem Stadium kommt es zu einem destruktiven Prozess des Parodonts. Aus diesem

Grund ist durch alleinige Mundhygienemaßnahmen eine Heilung nicht mehr möglich, der

Prozess ist irreversibel. Diese Phase ist von Exazerbation und Stagnation geprägt. Zusätzliche

Kennzeichen sind die Ausdehnung der Läsion auf den Alveolarknochen und das Desmodont

mit einhergehendem Knochenabbau. Dabei ist der interdentale Knochen häufiger und

frühzeitiger betroffen als der bukkale, linguale oder interradikuläre Knochen. Der

Kollagenverlust hält unterhalb des Saumepithels bzw. Taschenepithels mit gleichzeitiger

Fibrose im peripheren Gingivabereich an. Ein Auftreten zytopathisch veränderter

Plasmazellen und das Fehlen veränderter Fibroblasten sind charakteristisch. Die parodontale

Tasche wird tiefer und die tieferen Knochenmarksbereiche werden in fibröses Bindegewebe

umgewandelt. Es finden ausgedehnte entzündliche und immunologische Gewebereaktionen


17

statt. Die klinische und röntgenologische Situation einer fortgeschrittenen Form stellt Abb. 7

dar.

Abb. 7: Ätiopathogenetisches Modell der chronischen Parodontitis [98]

3.2.1 Mikrobielle Faktoren in der Pathogenese parodontaler Erkrankungen

In der Mundhöhle existieren angenehme Bedingungen für die Kolonisierung der Bakterien.

Neben Temperatur und Nahrungsnachschub bieten die Zähne eine feste Oberfläche, an der die

Adhäsion der Bakterien durch elektrostatische Kräfte ermöglicht wird. Bedingt durch den pH-

Wert, das Redoxpotenzial und den Sauerstoffpartialdruck bildet sich ein hochkomplexer

Biofilm. In ihm weisen die Mikroorganismen Eigenschaften auf, die das Zusammenleben

verschiedener Bakterien begünstigen. Mit der Bildung einer Plaque können die Mikro-

organismen pathogen werden.

Die supragingivale Plaque ist zusammengestellt aus aeroben oder fakultativ anaeroben

Bakterien, die sich bevorzugt von Kohlenhydraten und Speichelglykoproteinen ernähren. Bei

zunehmender Dicke der Plaque etablieren sich Anaerobier und Filamente. Bei einer paro-

dontalen Erkrankung liegen subgingivale Plaque sowie Konkremente (Plaque in

mineralisierter Form) vor. Über 400 Bakterienarten sind in der Mundhöhle isoliert worden.

Nach Untersuchungen von Slots et al. (1997) und Socransky et al. (1988, 2000) haben nur


wenige Arten ein hochpathogenes Potenzial für eine Parodontalerkrankung. Zu den Leit-

keimen der parodontalen Erkrankungen gehören [48, 152, 120, 129, 103, 107]:

Actinobacillus (neu. Hämophilus) actinomycetemcomitans: gram-negativ, kokoid/kurze

Stäbchen, fakultativ anaerob, capnophil, unbeweglich;

Porphyromonas gingivalis: gram-negativ, kurze Stäbchen, streng anaerob, unbeweglich

Nährsubstrat: Protein;

Prevotella intermedia: gram-negativ, bewegliche kurze Stäbchen, streng anaerob,

Nährsubstrat: Protein;

Tannerella forsythensis: fusiform, gram-negativ, unbeweglich, anaerob;

Campylobacter rectus: schlank, spiralig gekrümmt, bewegliche Stäbchen, gram-negativ,

anaerob;

Diese Keime haben spezielle Mechanismen entwickelt (Abb. 8), um in der gebotenen

Umgebung zu leben, wobei auch diese zum parodontalen Abbau beitragen.

Abb. 8: Bakterielle Virulenzfaktoren bei der subgingivalen Biofilmbildung [98]


19

3.2.2 Immunologische Faktoren einer Parodontalerkrankung

Immunologische Mechanismen richten sich spezifisch gegen die Bakterienart, die bekämpft

werden soll. Durch eine „Gedächtnis-Funktion“ ist der Organismus in der Lage, bei einem

erneuten Befall schneller zu handeln.

Körperfremde Stoffe wie Fremdorganismen oder ihre Produkte werden als Antigene

bezeichnet, die mit Hilfe körpereigener Stoffe eine Reaktion zur Eliminierung der

Fremdstoffe auslösen. Die Antigene werden von Lymphozyten, die im Blut, der Lymphe und

dem Gewebe zirkulieren, erkannt. Diese Antigene werden internalisiert und intrazellulär

durch Proteolyse fragmentiert und dann durch MHC- (Major Histocompatibility Complex)

Proteine auf der Zelloberfläche präsentiert [76].

Die T-Helferzellen erkennen die präsentierten Bruchstücke der Antigene und induzieren die

Proliferation der B-Zellen und deren Differenzierung zu antikörperbildenden Plasmazellen.

Die Antikörper bestehen mit 75% aus IgG [152]. Diese opsonieren die Antigene und

aktivieren das Komplement (bis zu 15% der Produktion erfolgt lokal durch die

Gewebezellen). IgM, bis zu 7% vorkommend, ist ein wirkungsvoller Komplementaktivator,

jedoch kein gutes Opsonin. Die Antikörper werden mit dem entzündeten gingivalen Exsudat

und anschließend mit dem Sulkusfluid in den Sulkus befördert. Mit Zunahme der Erkrankung

finden sich gehäuft Plasmazellen im Gewebe, die vermehrt Antikörper sezernieren.

Plasmazellvorstufen sind zufällig selektiert und erkennen keine Antigene. Damit ist die

Immunantwort nicht gegen ein spezifisches Antigen gerichtet, sondern gegen viele

beziehungslose Antigene (polyklonale Antwort). Aus diesem Grund werden auch Antikörper

gegen E. coli oder Vakzine-Antigene sezerniert.

Die Wirkungsweise der Antikörper ist von den Eigenschaften des Antigens und der

Antikörperklasse abhängig. Sie können Toxine, lösliche Produkte oder bakterielle Proteasen

neutralisieren oder inaktivieren. Durch die Bindung an Bakterienoberflächen wird der

Bakterienstoffwechsel gehemmt und das Bakterium für die Phagozytose opsoniert.

Die produzierten Antikörper entfalten nicht immer ihre Aktivität. Viele werden durch im

Sulkus befindliche Proteasen deaktiviert. Die Antikörperkonzentration ist insofern ein

Indikator für den Schweregrad der Erkrankung. Der Serumantikörperspiegel kann nicht auf

die Pathogenität der Bakterien zurückgeführt werden. Es zeigt sich vielmehr eine Verbindung


zwischen bestimmten Bakterien und der Erkrankung. Die Immunität als Wirtsabwehr ist

weniger suffizient als die Kompensation der Erkrankung durch andere Mechanismen.

3.3 Diagnose

Die Diagnose einer Parodontitis lässt sich nach einer speziell auf das Parodont fokussierten

Befunderhebung stellen. Eine eingehende Befragung und verschiedene Tests bezüglich des

Putz- und Zahnfleischzustandes, z.B. Sulkus-Bleeding-Index, Approximaler-Plaque-Index,

die Aufschluss über die Plaquebesiedelung und Blutungsneigung geben, sind für die

Diagnosefindung unumgänglich. Die Sondierung des Raums zwischen Zahn und Zahnfleisch

gibt Aufschluss über die Lokalisation, die Tiefe und den Entzündungsgrad der vorhandenen

Zahnfleischtaschen, wobei ein Speicheltest zur Bestimmung der Bakterienflora veranlasst

werden kann. Mit Hilfe von röntgenologischen Aufnahmen ist es möglich, das Ausmaß und

die Art des Knochenabbaus, Störfelder unterhalb der Schleimhaut, z.B. in Form von

Ablagerungen (Konkrementen), überstehenden Kronenrändern, sowie die Erhaltenswürdigkeit

des Zahns abzuklären. Als Resultat ergeben sich dann die Klassifizierung und der Grad der

Parodontopathie, gemessen durch den parodontalen Screening Index (PSI).

Kennzeichen für eine entzündliche Veränderung des Zahnfleisches, Vorläufer von

Taschenbildung und Knochenabbau, sind rötliche, geschwollene und vor allem leicht blutende

Schleimhautareale. Die straffe, girlandenförmige Anlagerung am Zahn sowie die rosafarbene,

leicht getüpfelte, homogene Oberfläche, die ein gesundes Zahnfleisch ausmacht, fehlen. Oft

gibt eine blutige oder sogar eitrig-blutige Sekretion aus dem Zahnfleischsaum bzw. eine

Abszessbildung Hinweis auf eine Taschenbildung zwischen Zahn und Zahnfleisch. Bei einem

schleichenden Verlauf der Krankheit, gekennzeichnet durch einen schmerzfreien,

unbemerkten Verlust des dentalen Stützgewebes, besteht die Möglichkeit, dass so genannte

Spätsymptome, wie Zahnbeweglichkeit, Zahnwanderung und Zahnlockerung, auftreten.

3.4 Risikofaktoren einer Parodontitis

3.4.1 Allgemeine Risikofaktoren

Tabakkonsum

Die ersten Untersuchungen über einen Zusammenhang zwischen parodontalen Erkrankungen

und dem Tabakkonsum wurden in den 70er-Jahren in den USA durchgeführt [56]. Heute gilt


21

Rauchen als ein Risikofaktor für die Entwicklung einer Parodontitis. Dies wird durch

zahlreiche Studien belegt. Raucher haben ein 2,5-6 faches Risiko gegenüber Nichtrauchern,

an Parodontitiden zu erkranken [4, 118]. Der Zigarettenkonsum führt zur Unterdrückung der

Bildung von spezifischen Antikörpern (IgG) gegen gram-negative Pathogene in der

subgingivalen Plaque [138, 111]. Monozytär und lymphozytär gesteuerte Entzündungs-

reaktionen werden verstärkt durch eine erhöhte Freisetzung proinflammatorischer Zytokine

und Mediatoren wie Interleukin 1#, Prostaglandin E2 und Tumornekrosefaktor $. Die Anzahl

der T-Helferzellen ist vermindert [108, 104]. Die Therapieergebnisse bei Rauchern sind im

Vergleich mit Nichtrauchern als schlecht einzustufen [13]. Bei Auffüllung von

Knochentaschen beispielsweise haben Raucher eine erhöhte Rezidivneigung [143, 117]. Die

NHANES-III-Studie belegt, dass Rauchen nicht nur in der Gegenwart zu einer Erkrankung

führt, sondern auch bei einem Konsum vergangener Jahre [142].

Stress

Stress ist ein psychisches Mittel des Organismus, mit Ausnahmezuständen und Heraus-

forderungen umzugehen, um das körperliche Gleichgewicht möglichst konstant zu halten

[16]. Dadurch wird die Immunaktivität mit Hilfe von Neurotransmittern direkt und indirekt

von Hormonen gesteuert bzw. beeinflusst [10]. Durch Regelkreise werden Hormone

freigesetzt, die wiederum andere Hormonbildungen induzieren, wobei am Ende der Kaskade

das Glukocortikoid steht. Dieses hemmt die Immunantwort. Daraufhin erniedrigt sich die

Lymphozytenzahl, die Anzahl der neutrophilen Granulozyten erhöht sich [131].

Die stressbedingte Freisetzung von Neuropeptiden führt zu einer erhöhten Produktion von

Zytokinen. Stress verursacht eine Schwächung der Immunantwort, so dass Bakterien, die eine

Parodontalerkrankung verursachen, schlechter bekämpft werden [94]. Eine Studie belegt, dass

bei Patienten, die Stress ausgesetzt waren, eine erhöhte IL-1#%Konzentration im Sulkus

vorlag, unabhängig von einer parodontalen Erkrankung [26]. Eine weitere Studie beschreibt

eine erhöhte Interleukin-6-Konzentration [5].

3.4.2 Genetische Polymorphismen

Genetische Polymorphismen stellen keine Ursache der Parodontitis dar, sie sind vielmehr

Hintergrundfaktoren, die die Prädisposition für die Erkrankung beeinflussen. In der Parodon-

tologie sind verschiedene Polymorphismen beschrieben worden. Neben einer Mutation des


IgG-Rezeptors, des Myeloperoxidase-Gens, FcRII und FcRIII [95, 84] hat insbesondere ein

single-nucleotide-Polymorphismus im Interleukin-1-Cluster an Bedeutung genommen.

Die Gene für Il-1 $ und # liegen auf dem langen Arm des Chromosoms 2. Dieses Gen kommt

in der diploiden Zelle zweimal vor. Ein Polymorphismus liegt beim IL-1 $ an Position –889

und +4845, beim IL-1# an Stelle +3954. Die Stärke der proinflammatorischen Effekte der

beiden Zytokine ist vom Genotyp abhängig. Der IL-1%#+3954-Polymorphismus beeinflusst

die Sekretion von IL-1 # [29]. Zusätzlich wird die Affinität der Immunglobulinrezeptoren

verändert und die Infektabwehr beeinflusst [134]. Ein Patient wird als suszeptibel bezeichnet,

wenn dieser mindestens ein Allel 2 des Il-1$ -889-Polymorphismus und mindestens ein Allel

2 des IL-1#+3954-Polymorphismus trägt [29]. Die Geweberegeneration ist bei einem

suszeptiblen Individuum im Vergleich zu Trägern anderer Genotypen verzögert [28].

Weiterhin nehmen HLA-Moleküle aufgrund ihrer Funktion, Antigenpeptide an T-Zellen zu

präsentieren, eine zentrale Stellung in der Antigenerkennung ein [40]. Die Fähigkeit der

Bindung und Präsentation der Antigenpeptide wird durch den Polymorphismus der HLA-

Genprodukte determiniert. Daher sind je nach HLA-Typ interindividuelle Unterschiede in der

T-Zell-abhängigen Immunantwort möglich. Zu verzeichnen ist das signifikant häufigere

Auftreten von HLA-A*11 und -A*29 bei allen Patienten (chronische und aggressive

Parodontitis) sowie die Assoziation von HLA-DRB1*13 und -DRB1*07 mit der aggressiven

Form der Parodontitis [80].

3.5 Parodontale Manifestation systemischer Erkrankungen

Parodontalerkrankungen können auch ohne Plaque als primäre Ursache zustande kommen

oder aber die plaque-induzierte Gingivitis und Parodontitis wurden durch systemische

Erkrankungen modifiziert bzw. gefördert. Durch Allgemeinerkrankungen können sich

Veränderungen in der Mundhöhle zeigen.

Diabetespatienten weisen eine Anfälligkeit gegenüber Parodontitis auf [74]. Die

polymorphkernigen Granulozyten (PMN) spielen eine Rolle bei der Aufrechterhaltung der

parodontalen Gewebe. Bei Diabetikern wurden Störungen in der Chemotaxis, Adhärenz und

Phagozytose der PMNs festgestellt. Aus verschiedenen Studien ist ersichtlich, dass PMNs aus

erkrankten Parodontien oder allgemein aus dem gingivalen Sulkus häufiger

Funktionsstörungen aufwiesen als PMNs aus gesunden Bereichen [8]. Die veränderte


23

Abwehrlage führt zu erhöhtem Knochenabbau [121], und durch eine verminderte

Kollagensynthese haben Diabetiker eine schlechtere Wundheilung [42, 126].

Die Osteoporose ist systemisch, führt zu mandibulärem und maxillärem Knochenverlust und

beeinflusst damit eine Parodontalerkrankung [58, 67, 68, 66].

Zu erwähnen ist weiterhin die Leukämie, die ein Sammelbegriff für Reifungs- und

Differenzierungsstörungen der Leukozyten darstellt [113]. Die akuten Formen weisen eine

auffälligere orale Manifestation gegenüber chronischen Formen auf. Symptome im oralen

Bereich sind Nekrosen, Ulzerationen, Verdickungen der Gingiva und Blutungen. Die

Körperabwehr ist sehr geschwächt, wodurch eine Parodontalerkrankung begünstigt wird

[106].

24 4 Zusammenhang zwischen Morbus Crohn und Parodontitis

4 Zusammenhang zwischen Morbus Crohn und Parodontitis

1981 wurde von Beitman et al. beobachtet, dass bei einem Morbus-Crohn-Patienten eine

Gingivitis vorlag und dass das Nichtbehandeln einer Parodontitis mit Knochenabbau und

Zahnverlust einherging [7].

Es wird vom Erstauftreten oraler Symptome berichtet, bevor ein Morbus Crohn diagnostiziert

wurde. Zudem wird vermutet, dass Ulzera im Mundraum das Wiederaufflammen im

intestinalen Bereich begünstigen. E.coli-Bakterien sind im Mundraum lokalisiert worden,

Beitman sieht einen Zusammenhang mit einer verringerten IgA-Sekretion [7]. Diese kann

auch eine mögliche Ursache für Parodontopathien sein, da die mukosale Abwehr gegen

Antigene beeinträchtigt ist.

1986 wurden von Van Dyke et al. 20 Morbus-Crohn/Colitis-Ulcerosa-Patienten, je 10 mit und

10 ohne Parodontitis, hinsichtlich des Vorliegens von Mikroorganismen, ihren infektiösen

Agenzien und Wirtsantwort untersucht [146]. Die Patienten, die an Parodontitis erkrankt

waren, hatten eine einheitliche Mikroflora mit kleinen, beweglichen, gram-negativen

Stäbchen, die mit Wolinella-Arten übereinstimmten. Bei allen 10 Patienten war ein Defekt in

der Chemotaxis der neutrophilen Granulozyten zu beobachten, die Phagozytose war normal.

Das Ausmaß oder der Schweregrad der Parodontalerkrankungen bei Patienten, die an Morbus

Crohn/Colitis Ulcerosa erkrankt waren und unter Parodontitis litten, war größer als bei

Patienten, die nur an Parodontitis erkrankten. Sie hatten einen vierfach höheren Wert an

Prostaglandin E2, wobei die erhöhte Konzentration an PGE2 in Zusammenhang mit der

Gewebezerstörung der Gingiva steht.

Van Dyke et al. stellten weiterhin fest, dass Patienten mit Morbus Crohn und Parodontitis

schlechter auf eine konventionelle Parodontitistherapie ansprachen.

1988 untersuchten Engel et al. verschiedene immunologische und mikrobielle Faktoren bei

einer 60 Jahre alten Frau, die an Morbus Crohn und Parodontitis erkrankt war [33]. Standard-

Laboruntersuchungen ergaben keine signifikanten Erkenntnisse. Die „flow cytometriy“-

Analyse der Lymphozyten ergab einen Mangel an B-Lymphozyten und eine erhöhte

Konzentration der T-Lymphozyten. Die Leukotrien B4-Spiegel der Serum waren um 150%

erhöht, obwohl die Patientin in systemisch antiinflammatorisch behandelt wurden, wodurch

die LTB4-Syntese erniedrigt sein sollte. Die Untersuchung der Mikroflora ergab eine


25

Mischung aus verschiedenen Bakterienarten, die teilweise einer Parodontitis-assozierten Flora

entsprachen. Eine Parodontaltherapie mit Mundhygieneinstruktionen, Scaling,

Wurzelglättung sowie operativen Eingriffen führten zum Erfolg. Diese Studie konnte die

vermutete Therapieresistenz nach parodontaler Behandlung von van Dyke nicht bestätigen.

1991 wurde von Flemmig et al. die Prävalenz und der Schweregrad marginaler

Parodontopathien bei Morbus-Crohn und Colitis-ulcerosa-Kranken ermittelt [35]. Dies war

die bislang größte Kohortenstudie zu diesem Thema. Bei 93,5% der Morbus-Crohn-Patienten

wurde an mindestens einer Zahnfläche ein klinischer Attachmentverlust von 2 mm oder mehr

festgestellt. 28,3% der Patienten wiesen Taschensondierungstiefen von 4 mm oder mehr auf.

Morbus-Crohn-Patienten haben demnach eine größere Neigung, an einer Parodontitis zu

erkranken, der Schweregrad dieser Erkrankung ist jedoch geringer als bei Gesunden.

1994 wurden von Meurman et al. Patienten im aktiven und inaktiven Zustand der Morbus-

Crohn-Erkrankung untersucht [87]. Die im aktiven Zustand befindlichen Patienten neigten

eher zu Gingivitis, obwohl diese tendenziell jünger waren als diejenigen im inaktiven

Zustand. Zudem wiesen diese eine leicht erhöhte Laktobazillen- und Hefepilzanzahl sowie

eine erhöhte Streptococcus-mutans-Rate auf.

Tiedemann et al. berichten 2001 von einer an Morbus Crohn erkrankten Patientin, die sieben

Jahre lang an Parodontitis litt [141]. Bei dieser Patientin lagen eine generalisierte, stark

hyperplastische, livid verfärbte Alveolarmukosa, Sondierungstiefen bis 7mm, Rezessionen bis

9mm, ausgeprägter Attachmentverlust, Furkationsbefall I-II, Lockerungsgrad I-II,

radiologisch generalisierter horizontaler und lokalisierter angulärer Knochenabbau vor.

Brandtzaeg sieht einen Zusammenhang zwischen Morbus Crohn und Parodontitis in der

Pathologie des Immunsystems [15]. Demnach liege eine Hyperaktivität von T-Helferzellen

mit erhöhter Produktion von Tumor-Nekrose-Faktor $ und " Interferon vor, während

Plasmazellen vermehrt IgG produzieren.

Bei einer Parodontalerkrankung seien ähnliche Mechanismen vorhanden. Kennzeichnend

wäre eine Immunparalyse infolge veränderter Zytokinaktivität. Angeborene Faktoren, der

Ernährungszustand, psychologische Faktoren und der allgemeine Gesundheitszustand zählen

zu weiteren Einflussfaktoren.


Scheper und Brand fassten 2002 verschiedene Publikationen zusammen, die sich mit oralen

Symptomen bei Morbus-Crohn-Patienten beschäftigen [122]. Einige dieser Studien

beschäftigten sich mit dem Zusammenhang zwischen Karies und Morbus Crohn. So wurden

erhöhte DMFT-Werte bei Morbus-Crohn-Patienten beobachtet. In einer Drei-Jahres-Studie

hatten Morbus-Crohn-Patienten 4,1 neue Kariesläsionen. Diese Kariesaktivität wird aber auch

als eine Nebenwirkung gesehen, die durch Malabsorption oder durch eine veränderte Diät mit

einem erhöhtem Zuckerkonsum hervorgerufen werden könnte. Im Speichel wurden erhöhte

Werte von Streptococcus mutans und Lactobazillen gefunden. Eine weitere Ursache der

erhöhten Kariesaktivität wird in der eingeschränkten Mundhygienepflege der Morbus-Crohn-

Patienten während der Aktivitätsphase gesehen. Schmelzhyperplasien wurden ebenfalls

beobachtet, die wiederum durch Kalziummangel zustande gekommen sein könnten. Studien,

die sich mit Morbus Crohn im Zusammenhang mit Gingivitis oder Parodontitis beschäftigt

haben, weisen zum Teil unterschiedliche Ergebnisse auf. Eine Gingivablutung bei Morbus-

Crohn-Patienten war zu beobachten, ein Unterschied zwischen der aktiven und inaktiven

Phase hingegen war nicht ersichtlich. In zwei Fällen wurde eine „rapidly progressive

periodontitis“ (RPP) diagnostiziert. Vermutet wird eine andere Zusammensetzung der

Mikroflora bei Morbus-Crohn-Patienten. Vor allem sollen kleine bewegliche Stäbchen

(Wolinella) dominieren. Plasmazellen mit erhöhter IgA-Produktion konnten ebenfalls in der

Nähe der kleinen Speicheldrüsen nachgewiesen werden. Aus diesen Studien kann

angenommen werden, dass die Parodontitis zu den extraintestinalen Manifestationen von

Morbus Crohn gehört. Dies bedeutet, dass bestimmte immunologische Faktoren und

Bedingungen, die mit Morbus Crohn assoziiert sind, ebenfalls ein erhöhtes Risiko für eine

Parodontitis darstellen können [152]. Beide Erkrankungen verlaufen chronisch mit ähnlicher

Pathogenese und unterliegen polymorphen genetischen Suszeptibilitätsfaktoren. Die

Bedeutung der beschriebenen immunologischen Parameter als potentieller Risikomarker und

mögliches Bindeglied der Beziehung zwischen Morbus Crohn und Parodontitis ist noch nicht

geklärt.

Insbesondere sind die 3-NOD2(CARD15)-Genvarianten als Suszeptibilitätsfaktor für einen

Teil der Morbus-Crohn-Patienten erst in den letzten Jahren untersucht worden. Da die

Mutation innerhalb dieses Gens einen Einfluss auf eine veränderte unspezifische

Immunabwehr gegen native Bakterien zu haben scheint, könnte in ähnlicher Weise die

unspezifische Antwort auf parodontopathogene Bakterien eine erhöhte

Parodontitissuszeptibilität erklären. Die Rolle dieses Faktors für extraintestinale


27

Manifestationen bzw. für die Disposition einer parodontalen Manifestation wurde bislang

nicht untersucht.

Die Bedeutung von Parodontitis-assoziierten Leitkeimen für Morbus Crohn wurde bisher nur

in einer Studie untersucht [146]. Die Quantität und Qualität der heute als parodontopathogen

angesehenen Leitkeime wurde jedoch noch nicht berücksichtigt.

Die Tabelle 1 stellt eine Zusammenfassung beider Erkrankungen hinsichtlich der Ätiologie,

Immunologie und Genetik dar.

Tab.1: Zusammenfassung Morbus Crohn und Parodontitis

An Morbus Crohn erkrankte Menschen weisen zusätzlich orale Manifestationen auf, die von

Malins et al. in spezifische und unspezifische Formen unterteilt werden [122].

Spezifische orofaziale Erscheinungsformen:

- diffuse Gingivaschwellung

- Granulomatosa cheilitis

- Entzündungen der Mucosa

Morbus Crohn Gemeinsamkeiten Parodontitis

- abnorme Immunreaktion

auf native Bakterien

- Autoimmunität

- Defekte der mukosalen

Barriere

- NOD2(CARD15)-

Genmutation

- Chronisch entzündliche

Erkrankung

- schubweiser klinischer

Verlauf

- Zytokinprofil (IL-1,6,8)

- erhöhte IgG-Werte

- HLA-Assoziation

(B27,B44,DR4,DR7)

- Chemotaxisdefekte der

PMN´s

- Risikofaktoren: Rauchen,

Stress

- Bakterien als wichtigster

ätiologischer Faktor


Unspezifische orofaziale Erscheinungsformen:

- Ulcera

- periorales Ödem

- Cheilitis angularis

- Glossitis

- Gingivitis

- Periorale Erythema

- Lichen Planus

- Lymphadenopathie

- Aphten

- Dysgeusia

Die unspezifischen Symptome treten häufiger auf, sie könnten jedoch auch Nebenwirkung

einer Ernährungsstörung sein oder durch die Medikation der Erkrankten hervorgerufen

worden sein.

Beschrieben wurden einige Fälle, wobei am häufigsten die Lippen betroffen sind. Man stellte

Schwellungen und Schmerzen fest, Ulzerationen und Gingivahyperplasien waren sichtbar.

Histologisch wurden Lymhozytenansammlungen, Hyperplasien der Lymphfollikel, Ödeme in

der Lamina propria und Submukosa nachgewiesen. Das orale Epithel kann unauffällig, hyper-

plastisch oder ulceriert sein. Die Biopsien zeigten nichtverkäsende Granulome, Epitheloid-

zellen und Riesenzellen, vor allem in Nähe der Lymphgefäße. Ähnliche Symptome wurden

auch von Tyldesley [144], Beitman et al. [7] und Garguilo et al. [37] dokumentiert.

Offene Fragen über Mechanismen der Interaktion von Morbus Crohn und Parodontitis sind:

1) Besteht eine Abhängigkeit zwischen den 3 NOD2(CARD15)-Genvarianten und einer

erhöhten Parodontitissuszeptibilität?

2) Besteht ein Zusammenhang zwischen der Präsenz bestimmter parodontalpathogener

Leitkeime und einer parodontalen Manifestation von Morbus Crohn?

5 Ziel der Untersuchung

29

5 Ziel der Untersuchung

Morbus Crohn und Parodontitis weisen Gemeinsamkeiten in der Erkrankung auf. Eine

NOD2(CARD15)-Genmutation wird nach neuesten Untersuchungen mit Morbus Crohn in

Verbindung gebracht. Ungeklärt ist der Einfluss einer NOD2(CARD15)-Genmutation auf eine

Parodontitis und die Etablierung parodontalpathogener Keime. Aus diesem Grund hat diese

Arbeit das Ziel, die parodontale Manifestation bei einer Gruppe von Patienten mit Morbus

Crohn zu untersuchen. Dabei soll die Prävalenz und der Schweregrad der Parodontitis sowie

die Häufigkeit parodontaler Leitkeime überprüft werden. Darüber hinaus ist es das Ziel dieser

Studie, den möglichen Einfluss der NOD2(CARD15)-Genmutation mit klinisch

parodontologischen und mikrobiologischen Parametern bei Morbus Crohn zu untersuchen.

Weiterhin soll die Frage geklärt werden, inwieweit die Prävalenz spezifischer

parodontalpathogener Keime vom Vorliegen einer NOD2(CARD15)-Genmutation abhängt.

30 6 Material und Methoden

6 Material und Methoden

6.1 Studienpopulation

Im Zeitraum von einem Jahr wurden 150 Patienten, die an Morbus Crohn erkrankt waren,

nach Aufklärung und Einverständniserklärung, klinisch auf ihren parodontalen Zustand

untersucht. Zusätzlich erfolgte eine Blutentnahme für die NOD2(CARD15)-Allel-

Diskriminierung und die Entnahme einer subgingivalen Plaqueprobe für die mikrobiologische

Untersuchung. Folgende Ein- und Ausschlusskriterien wurden dabei eingehalten.

Einschlusskriterien

- Alter > 18 Jahre

- Diagnose Morbus Crohn basierend auf klinischen, endoskopischen und

röntgenologischen Kriterien

- Vorhandensein von mindestens 14 Zähnen

- Ausser Spondylarthropathien keine weiteren Allgemeinerkrankungen

- Schriftliches Einverständnis

Ausschlusskriterien

- Alter < 18 Jahre

- Schwangerschaft

- Vorhandensein von weniger als 14 Zähnen

- Medikamente, außer antiinflammatorische Agentien

- Antibiotikatherapie in den letzten 6 Wochen

- Genetisch verwandte Personen


31

6.2 Klinische parodontale Untersuchung

Die Daten der Patienten über ihr Geschlecht, Alter, Allgemeinerkrankungen, Rauchverhalten,

Verlauf der Krankheitsschübe und Medikation wurden anhand eines Fragebogens erfasst. Die

klinische Untersuchung beinhaltete einen Zahnbefund, Bestimmung des Gingivaindexes (GI)

nach Löe & Sillness, Plaqueindexes (PI) nach Sillness & Löe, Messung der Taschen-

sondierungstiefe („Probing Depth“, PD) und des klinischen Attachmentverlustes („Clinical

Attachment Levels“, CAL).

Für die klinische Untersuchung wurden zwei Mundspiegel, eine zahnärztliche Pinzette, eine

Häkchensonde, eine kalibrierte (0,2 N) Parodontalsonde (Aeskulap DB764R) sowie Watte-

pellets und Watterollen benötigt.

6.2.1 Gingiva- und Plaqueindizes

Gingivaindex nach Löe & Sillness

Der Gingivaindex nach Löe und Sillness dient der Messung des Entzündungsgrades der

Gingiva [75]. Unter relativer Trockenlegung und nach stumpfem Sondieren des Sulkus mit

einer Parodontalsonde wurden die Blutungsneigung der Gingiva, das Auftreten von Rötungen,

ödematösen Schwellungen, Ulzerationen und Farbveränderungen an jedem Zahn beurteilt.

Dabei wurden vier Entzündungsstufen unterschieden:

0 : normale Gingiva

1 : leichte Entzündung:

- leichte Änderung der Farbe

- leichtes Ödem

- kein Bluten nach Sondieren

2 : mäßige Entzündung:

- Rötung

- Ödematöse Schwellung

- Glasiges Aussehen

- Bluten nach Sondieren


3 : schwere Entzündung:

- deutliche Rötung

- deutliche ödematöse Schwellung

- Ulzeration

- Tendenz zur Spontanblutung

Plaqueindex nach Sillness & Löe

Bei dem Plaqueindex nach Sillness und Löe wird die Belagsakkumulation im Zahnhals-

bereich unter Berücksichtigung des Sulkus, der Zahnoberfläche und des Gingivarandes vor

allem aber auch die Plaquedicke, beurteilt [128]. Nach sorgfältiger Trocknung der

Zahnflächen erfolgte die Messung an jedem Zahn mit Hilfe einer Parodontalsonde und

Spiegel. Der Sulkus wurde dabei vorsichtig ausgestrichen und die Plaquemenge bestimmt.

Die Ergebnisse wurden in vier Schweregrade unterteilt:

0 : keine Plaque

1 : dünner Plaquefilm, der nur durch Zusammenschieben mit der Sonde sichtbar wird

2 : deutlich sichtbare Plaque

3 : dicke Plaqueschicht

6.2.2 Taschensondierungstiefen und klinischer Attachmentlevel

PD (probing depth)

Die PD gibt die Taschensondierungstiefe an, d.h. den Abstand zwischen Gingivarand und

dem sondierbaren Sulkusboden. Hierzu wurde an den vorhandenen Zähnen eine 6-Punkt-

Messung (mesiovestibulär, mediovestibulär, distovestibulär, distooral, mediooral, mesiooral)

vorgenommen. Der höchste Wert jedes Zahnes wurde in die Gesamtaddition einbezogen und

in Relation zu der Anzahl der vorhandenen Zähne gesetzt. Darüber hinaus wurde der

prozentuale Wert aller Stellen mit Taschensondierungstiefen von mehr als 3,5 mm und 5,5

mm ermittelt. Hierbei wurde ebenfalls der Index BOP erhoben [3].


33

CAL (clinical attachment level)

Das CAL setzt sich aus der Sondierungstiefe und der Rezession zusammen und entspricht

somit dem Abstand zwischen der Schmelz-Zementgrenze und dem klinisch sondierbaren

Sulkusboden. Hierzu wurde an den vorhandenen Zähnen neben der 6-Punkt-Messung eine

Messung der Rezession an denselben Stellen vorgenommen. Die Werte PD und Rezession

wurden addiert und die Summe der jeweils höchsten Werte pro Zahn in Relation zu der

Anzahl der Zähne gesetzt. Der prozentuale Wert aller Stellen mit Attachmentverlust von mehr

als 3,5 mm und 5,5 mm wurde ebenfalls ermittelt.

6.2.3 Mundschleimhaut

Die Untersuchung der Mundschleimhäute erfolgte am sitzenden Patienten. Herausnehmbare

Prothesen wurden aus der Mundhöhle entfernt. Mithilfe von Mundspiegeln wurden die

Alveolarkämme, der Gaumen, die Zunge und der Mundboden nach Farbe, Gewebestruktur,

Schwellungen, Pigmentierungen, Beweglichkeit und anderen Anomalien untersucht.

6.3 Mikrobiologische Untersuchung

6.3.1 Probenentnahme

Nach erfolgter Taschensondierungstiefen-Messung wurde den Patienten an der tiefsten Stelle

des Sulkus pro Quadrant eine Probe entnommen, die Auswertung der entnommenen

Keimproben erfolgte im Labor der Klinik für Zahnerhaltung, Parodontologie und Präventive

Zahnheilkunde (Lehr- und Forschungsgebiet Orale Mikrobiologie und Immunologie, Leiter:

Prof. Conrads).

Hierzu wurden alle supragingivalen Ablagerungen entfernt. Die subgingivale Probenentnahme

erfolgte mit Hilfe einer endodontischen Papierspitze (ISO 30 / ISO 35), die für 10s in die

Zahnfleischtasche eingeführt wurde. Die Proben wurden in ein Transportmedium überführt

und im Kühlschrank bei - 20°C gelagert.

Transportmedium: 1,20% Kochsalzlösung

1,20% Ammoniumsulfat

0,60% Kaliumdihydrogenphosphat

0,25 % Magnesiumsulfat


Die Keimbestimmung erfolgte in zwei Schritten. Zunächst wurde die DNA isoliert und in

einem zweiten Schritt mit Hilfe von Gensonden die Art und Quantität der Keime bestimmt.

6.3.2 DNA-Isolierung mit QIAamp Blood & Tissue Kit von Qiagen

Um Störungen bei den spezifischen Hybridisierungen zu vermeiden und hochreine

Gesamtnukleinsäure mit hoher Ausbeute aus Gewebeproben zu gewinnen, wurde die

Isolierung über das „QIAamp Blood & Tissue Kit“ in modifizierter Weise bevorzugt. Die

trockenen Spitzen wurden mit 5-7 Glaskügelchen und 100 "l Aquadest gevortextet und

anschließend in ein kleines 0,5 ml Eppendorfröhrchen mit Loch überführt und in ein 1,5 ml

Eppendorfröhrchen gestellt. Bei 19000 rpm erfolgte eine Zentrifugation für 3 min. Das kleine

Eppendorfröhrchen mit Loch wurde entfernt und im 1,5 ml Eppendorfröhrchen blieb das

Bakterienpellet zurück.

Nach Durchmischung von 180 "l ATL-Puffer (Qiagen-Kit), 20 "l Proteinase K (KIT) und des

Bakterienpellets wurde der Ansatz 30 min bei 55 °C unter Schütteln inkubiert. Anschließend

wurden 200 "l Puffer AL (KIT) zugesetzt, gemischt und 10 min bei 70 °C inkubiert. Nach

dieser Inkubation erfolgte eine Zugabe von 200 "l 100%-igen Ethanol, nach erneutem

Durchmischen wurde die Suspension in eine QIAamp-Spin-Säule einpipettiert (auf ein 2 ml

Röhrchen aufgesetzt) und für 1 min bei 8000 rpm zentrifugiert. Die Flüssigkeit wurde

verworfen und 500 "l Puffer AW (KIT) zugegeben. Nach einer Zentrifugation der Suspension

von 1 min wurde die Flüssigkeit wieder verworfen und anschließend erneut 500"l Puffer AW

einpipettiert. Dann erfolgte die Zentrifugation für 1 min mit 8000 rpm und für 3 min mit

13000 rpm nacheinander. Abschließend wurde die Säule auf ein 1,5 ml Eppendorfröhrchen

aufgesetzt, die Nukleinsäure mit 100 Aquadest / Dietylpyrocarbonat (70 °C) eluiert und nach

1 min Inkubation bei 70°C erneut für 1 min zentrifugiert.

6.3.3 Dot-Blotting

Das Verfahren wurde zum routinemäßigen Nachweis von Nukleinsäuren der Parodontitis

Erreger evaluiert.


35

Denaturierung:

Zu 10 "l Nukleinsäurelösung wurden 20 "l 100%iges Formamid, 7 "l 35%iges Formaldehyd

und 2 "l 20x SSC (Natriumchloridnatriumcitrat) zugeben; das Denaturieren erfolgte bei 68 °C

für 15 min; die Lösung wurde anschließend 5 min auf Eis abgekühlt.

Dot-Blot:

Die Blot-Kammer wurde mit 0,1 M NaOH-Lösung gewaschen, eine passende Nylonfolie

(Biodyne-B-Transfermembran) erst mit Aquadest, dann mit 10x SSC getränkt und auf die

Kammerunterseite luftblasenfrei gelegt, anschließend ein Vakuum (Wasserstrahlpumpe)

angelegt und alle Probenkanäle (Dots) mit ca. 100ml 20x SSC durchgespült. Nach

Vakuumentfernung wurden die denaturierten Nukleinsäurelösungen in die Dots aufgetragen

(106 Bakterien+ Negativkontrolle und 78"l der Nukleinsäurefraktion der klinischen Probe).

Die Nukleinsäuren verblieben 30 min in der Kammer ohne Vakuum. Während dieser Zeit

erfolgte eine Bindung der Nukleinsäure an die Oberfläche der Membran. Anschließend wurde

die Lösung unter Vakuum abgesaugt und jeder Dot mit ca. 100"l 20 x SSC durchgespült. Die

Nukleinsäuren wurden auf der Folie unter UV-Licht (120 mJ/cm#) fixiert und trocken bei

Raumtemperatur aufbewahrt.

6.3.4 Hybridisierung und Detektion

Nach dem Blotting der denaturierten Nukleinsäure wurde die Folie in Hybridierungslösung 1

Stunde bei 50 °C prähybridisiert. Die eigentliche Hybridisierung verlief wie folgend:

Die Blots wurden in Kuntstoffbeutel von geeigneter Größe eingelegt, 75 "l Hybridisierungs-

lösung/cm# Blot und Sonde (s.u.) zugegeben und verschweißt. Die Dichtigkeit musste

gewährleistet sein. Bei stringenter Temperatur im Hybridisierungsofen wurde unter Rotation

mindestens für 6 Stunden inkubiert.

Bei der Dot-Blot-Hybridisierung wurden 0,5 "l einer 5 pmol/"l Sonden-Stammlösung pro

2,5ml Hybridisierungslösung zugegeben (Endkonzentration: 1pmol Sonde /ml). Nach der

Hybridisierung schloß sich ein Waschvorgang an, der nach folgendem Protokoll erfolgte:

- 5 min 2x SSC/0,5% SDS (Natriumdodecylsulfat) bei Raumtemperatur, 10-15 min 2x

SSC/0,1% SDS bei Raumtemperatur; 20-45 mn 0,1x SSC/0,1% SDS bei stringenter

Temperatur.


- Um eine unspezifische Protein-Bindung zu blockieren, wird der Blot 30 min in

Boehringer Puffer 2 auf dem Schüttler inkubiert. Anschließend werden 1"l/10ml

Lösung Anti-Digoxigenin konjugiert, alkalische Phosphatase wird zugeben und

weitere 30 min inkubiert.

- Nach 2x 15 min Waschen in Boehringer Waschpuffer und 3 min Äquilibrieren in

Boehringer Puffer 3, werden die Blots mit CSPD-Gebrauchslösung (Chemieluminenz-

substrat von Roche) bedeckt; danach 5 min im Dunkeln bei Raumtemperatur

einwirken lassen; feuchte Blots werden in Folie eingelegt und der Beutel wird 15 min

bei 37 °C inkubiert. Röntgenfilme werden 1, 2, 4 bzw. 15 min bei Dot- sowie

Southern-Blots und 45 min bei Kolonien-Blots exponiert.

Keim DNA-

Sonde

Hybridisierungstemperatur Waschtemperatur

Porphyromonas

gingivalis

Pg $ 52 °C 50 °C

Prevotella intermedia Pi$ 50 °C 50 °C

Tannerella forsythensis BF$ 55 °C 50 °C

Actinobacillus

Actinomycetemcomitans

Aa$ 50 °C 50 °C

Campylobacter rectus Wr-2# 48 °C 50 °C

Tab.2: Hybridisierung

$ Sequenzdaten unterliegen dem Firmengeheimnis (LCL-biokey, Aachen)

# Sequenzdaten nach Dix et al. J. Clin.Microbiology (1990.28.319-323)


37

6.4 NOD2(CARD 15) - Allel-Diskriminierung

6.4.1 Blutentnahme

Bei allen 150 Patienten wurden je 9 ml venöses Blut mit sterilen Monovetten mit 1,6 mg

Kalium-EDTA–Lösung pro ml Blut entnommen. Die Proben wurden bis zur

Weiterbearbeitung bei – 72 °Celsius tiefgefroren. Im molekulargenetischen Labor des

Universitätsklinikums Bonn, unter der Leitung von Herrn Prof. Dr. F. Lammert, erfolgte die

Allel-Diskriminierung in zwei Schritten.

6.4.2 DNA – Isolierung aus Vollblut

Verwendet wurde ein DNeasy-Tissue-Kit. Auf dem Boden der 1,5 ml Eppendorfröhrchen

wurde 20 "l Proteinase K pipettiert und 200 "l Blut (vorher vortexen) und 200 "l

Pufferlösung hinzugefügt. Nach gründlichem Vortexen wurde die Lösung in den

Thermomixer bei 56 °C gebracht und bei 350 rpm 10 Minuten bearbeitet. Nach kurzer

Zentrifugation der Lösung erfolgte eine Zugabe von 200 "l EtOH, es erfolgte nach 15s

Vortexen eine erneute kurze Zentrifugation. Der Inhalt wurde in eine Säule pipettiert und bei

8000 rpm 1 min lang zentrifugiert und in ein neues Collection-Tube überführt. 500 "l Puffer

AW 1 wude hinzugefügt und erneut bei 8000 rpm 1 min zentrifugiert und in ein neues

Collection-Tube überführt. 500 "l Puffer AW2 wurden hinzupipettiert und bei 14 000 rpm 3

min zentrifugiert. Der Überstand wurde verworfen und erneut für 1 min zentrifugiert. Die

Säule wurde in ein 1,5 ml Eppendorfröhrchen überführt und 200 "l AE Puffer hinzupipettiert

und bei Raumtemperatur 1-5 min lang stehengelassen. Nach erneutem Zentrifugieren bei

8000 rpm für 1 min wurde die Säule verworfen und zurück blieb die isolierte DNA.

6.4.3 Genotyp-Analyse

Die Genotypisierung der NOD2-Polymorphismen erfolgte mit Hilfe von PCR-basierten

TaqMan-Assays. Fluoreszierende Farbstoffe bilden die Grundlage der TaqMan-Methode.

Jede PCR-Reaktion enthält zwei zusätzliche Oligonukleotide. Diese beiden Oligonukleotide

werden so ausgewählt, dass sie mit der Patienten-DNA, und zwar genau mit der Sequenz in

der sich der Polymorphismus befindet, hybridisieren. Das eine Oligonukleotid besitzt an der

Position des Polymorphismus die Base, die das Allel 1 definiert, und das zweite

Oligonukleotid besitzt die passende Base, die das Allel 2 charakterisiert. Zudem befinden sich


an den 5’-Enden der Oligonukleotide fluoreszierende Farbstoffe (VIC für Allel 1 und FAM für

Allel 2). In der PCR amplifiziert die 5’ Taq-Polymerase entlang des DNA-Strangs und setzt

nur bei passenden Oligonukleotiden den fluoreszierenden Farbstoff frei. Jede Probe wird

fluorometrisch auf die fluoreszierenden Farbstoffe untersucht, um die allelische

Diskriminierung durchzuführen (Abb.9).

Die TaqMan-Assays wurden in einem ABI PRISM 7000 der Firma Applied Biosystems

durchgeführt. Hierfür wurden zunächst die folgenden PCR-Ansätze hergestellt:

2 x Mastermix 12,5 µl

Sonde VIC 10 "M 0,5 µl

Sonde FAM 10 "M 0,5 µl

Forward-Primer 10 "M 2,25 µl

Reverse-Primer 10 "M 2,25 µl

H2O 5,00 µl

DNA 5-50 ng 2 µl

Gesamt 25 µl

Tab. 3: Ansätze für SNPs

Abb 9. Schematische Darstellung der TaqMan-Methode

(Quelle: Applied Biosystems, Assay-on-Demand SNP Genotyping Products Protocol)


39

Der Mastermix Platinum qPCR SuperMix-UDG (Invitrogen) setzt sich aus Puffer,

Nukleotiden, MgCl2 und Taq-Polymerase zusammen. Im ABI PRISM 7000 wurden die PCR-

Ansätze bei 95°C für 10 min denaturiert und dann amplifiziert (40 Zyklen: 95°C/15sec und

60°C/60sec). Anschließend erfolgte die Analyse des NOD2-Genotyps mit Hilfe der

gerätespezifischen Software (allelische Diskriminierung).

6.5 Statistische Auswertung

Die Daten aller kontinuierlichen Parameter wurden durch den Mittelwert und die zugehörige

Standardabweichung zusammengefasst, die Daten aller kategoriellen Variablen durch

absolute bzw. relative Häufigkeiten sowie graphisch anhand von Balkendiagrammen

dargestellt. Der unverbundene T-Test wurde zum Vergleich der Werte von kontinuierlichen

Variablen zwischen Mutant und Wildtyp angewandt. Die kategorialen Variablen zwischen

Mutant und Wildtyp wurden durch den Fishers´-Exact-Test ermittelt. Wir unterschieden bei

der Analyse zwischen Zielgrößen und Risikofaktoren. Bei den Zielgrößen hinsichtlich PD und

CAL kamen als Risikofaktoren folgende Parameter in Frage:

Geschlecht, Alter, Raucher, Immunsuppressiva, PI, GI, A.a., T.f., P.g., P.i., C.r., SNP8,

SNP12 und SNP13.

Wurden die einzelnen Bakterien als Zielgröße betrachtet, galten diese Parameter als

Risikofaktoren: Geschlecht, Alter, Raucher, Immunsuppressiva, PI, GI, SNP8, SNP12 und

SNP13.

Zunächst wurde mittels univariater logistischer Regression ermittelt, ob die einzelnen

Risikofaktoren einen relevanten Einfluss auf die jeweilige Zielgröße haben. Die dabei jeweils

ermittelten p-Werte werden nicht hinsichtlich ihrer statistischen Signifikanz interpretiert.

Stattdessen wurden Risikofaktoren mit einem p-Wert von p & 0.2 als relevant angesehen und

in das multiple logistische Regressionsmodell aufgenommen. Für die Zielgrößen hinsichtlich

PD und CAL sind die folgenden 6 Faktoren in der Literatur bereits mehrfach als

Risikofaktoren beschrieben und wurden somit auch dann in das multiple logistische

Regressionsmodell aufgenommen, wenn sich in der univariaten Analyse ein p-Wert von p >

0.2 ergab:


• Rauchen

• A.a. ' 103

• T.f. ' 103

• P.g. ' 103

• P.i. ' 103

• C.r. ' 103

Das globale Signifikanzniveau für alle statistischen Tests wurde auf $=5% festgelegt.

Aufgrund der vorliegenden multiplen Testproblematik wird eine Bonferroni-Adjustierung des

globalen Signifikanzniveaus vorgenommen, d.h., das globale Signifikanzniveau wird durch

die Anzahl der durchgeführten statistischen Tests der multiplen Modelle (33) dividiert. Dies

resultiert in einem lokalen Signifikanzniveau $* = 0,05/33 = 0,0015; d.h., Risikofaktoren mit

einem p-Wert von p & 0,0015 können als statistisch signifikante Testergebnisse interpretiert

werden.

Die statistische Auswertung wurde mit SAS Version 9.1, SPSS 11 und Excel 11.1.1

durchgeführt.

7 Ergebnisse

41

7 Ergebnisse


Die Untersuchungsgruppe bestand aus 150 Patienten, davon waren 72 (48%) männlich und 78

(52 %) weiblich. Der jüngste Patient war 18 Jahre und der älteste 62 Jahre alt. Der Mittelwert

beträgt 36,6 Jahre mit einer Standardabweichung von 9,83 Jahren. Die Patienten wurden in

zwei Altersgruppen unterteilt: unter 35 Jahre (64, 42,7%) und über 35 Jahre (86, 57,3 %).

Aufgrund der Morbus-Crohn-Erkrankung wurden 71 (47,3%) Patienten mit Immunsuppresiva

behandelt, während dieses bei 79 (52,7%) Patienten nicht notwendig war. Unter den 150

Patienten waren 86 (57,3 %) Nichtraucher und 64 (42,7%) Raucher.

7.2 Ergebnisse der klinischen Untersuchung

Die Ergebnisse kontinuierlicher Parameter wurden durch Mittelwert und Standardabweichung

zusammengefasst, die Ergebnisse binärer Variablen durch absolute und relative Häufigkeit

dargestellt. Die klinische Untersuchung ergab folgende Ergebnisse:

Legende der klinischen Untersuchungsparameter

PD: Mittelwert der Sondierungstiefen

PD>3,5: Patienten mit einem Mittelwert der Sondierungstiefen >3,5 mm

PD>5,5: Patienten mit einem Mittelwert der Sondierungstiefen >5,5 mm

N sites PD>3,5: mindestens ein Messwert >3,5 mm

N sites PD>5,5: mindestens ein Messwert >5,5 mm

% sites PD>3,5: prozentuale Angabe der Sondierungstiefen >3,5 mm

% sites PD>5,5: prozentuale Angabe der Sondierungstiefen >5,5 mm

CAL: Mittelwert des Attachmentverlustes

CAL>3,5: Patienten mit einem Mittelwert des Attachmentverlustes >3,5 mm

CAL>5,5: Patienten mit einem Mittelwert des Attachmentverlustes >5,5 mm

N sites CAL>3,5: mindestens ein Messwert >3,5 mm

42 7 Ergebnisse

N sites CAL>5,5: mindestens ein Messwert >5,5 mm

% sites CAL>3,5: prozentuale Angabe des Attachmentverlustes >3,5 mm

% sites CAL>5,5: prozentuale Angabe des Attachmentverlustes >5,5 mm

Summe (in%) Mittelwert Standardabweichung

PD - 3,57 0,8

PD>3,5 78 (52) - -

PD>5,5 4 (2,7) - -

N sites PD > 3,5 133 (88,7) - -

N sites PD > 5,5 65 (43,3) - -

% sites PD > 3,5 - 21,79 20,58

% sites PD > 5,5 - 2,52 6,56

CAL - 3,77 1,01

CAL>3,5 88 (58,7) - -

CAL>5,5 7 (4,7) - -

N sites CAL > 3,5 132 (88) - -

N sites CAL > 5,5 47 (31,3) - -

% sites CAL > 3,5 - 16,16 15,25

% sites CAL > 5,5 - 1,33 4,32

PI - 1,19 0,59

GI - 1,19 0,58

Tab.4: Klinische Ergebnisse

Der Mittelwert der Taschensondierungstiefen lag bei 3,57 mm. Der Mittelwert des

Attachmentverlustes betrug 3,77 mm. 52% der Untersuchten hatten Taschensondierungstiefen

über 3,5 mm, 2,7 % über 5,5 mm.

Die Mundschleimhautveränderungen bei den Morbus-Crohn-Patienten sind vielseitig.

Auffällig ist ein gehäuftes Vorkommen eines „Cobble Stone“-Musters, vertreten bei 22

Patienten. Weiterhin sind eine vermehrte generalisierte Gingivahyperplasie und Rötung

vorhanden.

7 Ergebnisse

43

Die Ergebnisse der Mundschleimhautveränderungen sind in Abb. 10 dargestellt.

Abb. 10: Mundschleimhautveränderungen der Morbus-Crohn-Patienten in absoluten Zahlen

7.3 Ergebnisse der mikrobiologischen Untersuchung

Die Keimanalyse wurde für 5 parodontalpathogene Keime durchgeführt und wurde nach

folgendem Schema ausgewertet:

Legende zu Tabelle 5

2,5=100-999 Zellen

3,0=1.000 Zellen

3,5=1.001-9.999 Zellen

4,0=10.000 Zellen

4,5=10.001-99.999 Zellen

5,0=100.000 Zellen

5,5=100.001-999.999 Zellen

6,0=1.000.000 Zellen

44 7 Ergebnisse

Es handelt sich um ordinalskalierte Merkmale. Hier wurde der Median der

parodontalpathogenen Keime bestimmt und der Interquartilsabstand berechnet. Die Tab. 5

gibt die Ergebnisse wieder.

Median Interquartilsabstand

A.a. 3 0,5

T.f. 3 1,0

P.g. 3 1,0

P.i. 3 0,5

C.r. 4 1,5

Tab.5: Mikrobiologische Ergebnisse

Abb.11: Mindestanzahl der parodontalpathogenen Keime in %

Abb. 11 zeigt die Verteilung der parodontalpathogenen Keime bei den untersuchten Morbus-

Crohn-Patienten. Eine Anzahl von mindestens 1.000 Keimen kann als pathologisch angesehen

werden (persönliche Mitteilung von Prof. Conrads, Leiter Lehr- und Forschungsgebiet Orale

Mikrobiologie und Immunologie, Universitätsklinikum Aachen). Unter den 150 Patienten

hatten 76% eine pathologische Anzahl von Actinobacillus actinomycetemcomitans im Sulkus.

64% hatten eine erhöhte Anzahl von Tannerella forsythensis, 63% von Porphyromonas

gingivalis, 79% von Prevotella intermedia und 94% von Campylobacter rectus. Bei

7 Ergebnisse

45

Betrachtung einer Häufigkeit von mehr als 1.000 Zellen wiesen alle Keime erhöhte Werte auf,

besonders Campylobacter rectus, Prevotella intermedia und Actinobacillus

actinomycetemcomitans. Bei den untersuchten Patienten, bezogen auf 10.000 Zellen und

mehr, war Campylobacter rectus mit 55% 2,3fach häufiger vorzufinden, während diese

Konzentration bei anderen Bakterien zwischen 11,3% und 23,3% der Fälle vertreten war. Eine

Anzahl von 100.000 Zellen wiesen wenige Patienten auf, jedoch war die Anzahl der Patienten

mit Campylobacter rectus viermal höher als die der Patienten mit Tannerella forsythensis

(zweithäufigster Keim).

7.4 Ergebnisse der NOD2 (CARD15) – Genotypisierung

Die NOD2(CARD15)-Genotyp-Analyse konnte für SNP8 bei 149 Patienten durchgeführt

werden, bei 22,8% der Patienten lag dort eine Mutation vor. Dabei waren drei Patienten

homozygot für die Mutation, 31 Patienten heterozygot und 115 Patienten homozygot für den

Wild-Typ. Bei SNP12 konnten zwei Proben nicht auswertet werden, 10,1% der Patienten

wiesen eine Mutation auf. Drei Patienten waren homozygot für die Mutation, zwölf Patienten

heterozygot und 133 Patienten homozygot für den Wild-Typ. Bei SNP13 konnten alle Proben

ausgewertet werden, 19,1% der Patienten hatten eine Mutation, ein Patient war homozygot für

die Mutation, 28 Patienten heterozygot und 121 Patienten waren homozygot für den Wild-

Typ.

Um festzustellen, ob die Ergebnisse einer idealen Population entsprechen, wird das Hardy-

Weinberg-Gleichgewicht betrachtet. (1= q2+2qp+p2 p, q=Allelfrequenzen)

Geometrisch lassen sich die Hardy-Weinberg-Gleichgewichte mit dem so genannten De-

Finetti-Diagramm [53] visualisieren (Abb. 12, 13, 14). Durch eine Modifikation der Formel

lässt sich darin eine Hardy-Weinberg-Parabel erstellen, die alle möglichen Kombinationen für

Hardy-Weinberg-Gleichgewichte angibt.

Die Abszisse im De-Finetti-Diagramm gibt die Allelfrequenzen der Population wieder, die

Ordinate die Heterozygotenfrequenz, die Seiten geben die Homozygotenfrequenzen an. Durch

die Projektion des Populationspunktes auf die Grundlinie wird diese in die beiden

Allelfrequenzen Allel 1 und Allel 2 unterteilt.

In allen drei Diagrammen wird deutlich, dass die NOD2(CARD15)-Genmutationen im Hardy-

Weinberg-Gleichgewicht stehen.

46 7 Ergebnisse

Abb. 12: De-Finetti-Diagramm SNP8

Abb.13: De-Finetti-Diagramm SNP12

7 Ergebnisse

47

Abb.14: De-Finetti-Diagramm SNP13

7.5 Univariate und multivariate logistische Regressionsanalyse

7.5.1 Klinische Parameter

Die Tabellen 6-8 geben die Ergebnisse (p-Werte) der univariaten logistischen

Regressionsanalyse für die binären klinischen Zielparameter wieder. Die signifikanten

Ergebnisse wurden durch Fettdruck hervorgehoben. Für die Zielgröße „CAL > 5,5“ wurde der

Faktor „Alter“ trotz eines p-Wertes von p > 0,2 in der univariaten Analyse in das multiple

Modell aufgenommen, da der SAS-Output den Kommentar „validity of the model fit

questionable“ enthielt (d.h. der iterative Maximum-Likelihood-Prozess zur

Parameterschätzung ist nicht konvergiert; daher wurde das Ergebnis der letzten Iteration als

Parameterschätzung verwendet). Aufgrund der hierdurch verursachten Unsicherheit entschied

man sich, diesen Faktor zwecks genauerer Untersuchung in das multiple Modell mit

aufzunehmen. Diese Werte sind mit ( gekennzeichnet.

48 7 Ergebnisse

Bezeichnung Alter Geschl. Immun. Raucher Plaqueindex Gingivaindex

PD>3,5 0,0006 0,8536 0,5993 0,5036 0,0151 0,0243

PD>5,5 0,0134 0,7191 0,4076 0,9884 0,1681 0,3027

CAL>3,5 <0,0001 0,3602 0,2672 0,0154 0,0007 <0,0001

CAL>5,5 0.9352( 0,7807 0,3212 0,2269 0,4955 0,0739

% sites PD>3,5

<0,0001 0,7458 0,6012 0,6525 0,0002 <0,0001

% sites PD>5,5

0,0005 0,6961 0,3432 0,5949 0,2192 0,0296

% sites CAL>3,5

<0,0001 0,9598 0,8035 0,0969 <0,0001 <0,0001

% sites CAL>5,5

0,0081 0,3102 0,3232 0,6658 0,3940 0,0156

Tab.6: univariate statistische Auswertung (p-Werte) der klinischen Parameter (demographische Einflussgrößen)

Bezeichnung A.a.

' 103

T.f

' 103

P.g.

' 103

P.i.

' 103

C.r.

' 103

C.r.

' 104

C.r.

' 105

PD>3,5 0,0799 0,0381 0,0036 0,1605 0,5548 0,0071 0,0005

PD>5,5 0,2673 0,1542 0,0251 0,4007 0,9645 0,0941 <0,0001

CAL>3,5 0,0002 0,0019 0,0077 0,0132 0,1270 0,0092 0,2944

CAL>5,5 0,5446 0,9417( 0,9399( 0,6720 0,9768( 0,1275 0,0015

% sites PD>3,5

0,0007 0,0002 <0,0001 0,0313 0,1772 0,0001 0,0037

% sites PD>5,5

0,1634 0,0170 0,0038 0,2503 0,5883 0,0216 0,0002

% sites CAL>3,5

0,0004 0,0001 0,0001 0,0288 0,0447 0,0004 0,0008

% sites CAL>5,5

0,1647 0,0258 0,0100 0,2204 0,3438 0,0148 <0,0001

Tab.7: univariate statistische Auswertung (p-Werte) der klinischen Parameter (Einflussparameter: Bakterien)

7 Ergebnisse

49

Bezeichnung SNP8 SNP12 SNP13 Mutation

PD>3,5 0,2393 0,5631 0,2103 0,0728

PD>5,5 0,6824 0,5904 0,1916 0,1154

CAL>3,5 0,7152 0,9642 0,9955 0,1540

CAL>5,5 0,5668 0,7111 0,7305 0,4083

% sites PD>3,5 0,2086 0,8437 0,9615 0,7547

% sites PD>5,5 0,4210 0,7507 0,2364 0,1391

% sites CAL>3,5

0,5429 0,7109 0,9051 0,8249

% sites CAL>5,5

0,4455 0,5548 0,2607 0,1306

Tab.8: univariate statistische Auswertung (p-Werte) der klinischen Parameter (Einflussgröße: NOD2)

In der univariaten Analyse stellte sich heraus, dass im Wesentlichen die Parameter Alter,

Plaqueindex, Gingivaindex, alle parodontalpathogenen Keime und die Mutationen einen

relevanten Einfluss auf die klinischen Faktoren ausüben, wohingegen die Parameter

Geschlecht, Immunsuppressiva, SNP8, SNP12 und SNP13 kaum eine Rolle spielen.

Die folgende Tabelle gibt die Ergebnisse der multivariaten logistischen Regressionsanalysen

für die binären klinischen Parameter wieder. Die Werte, die einen statistisch signifikanten

Einfluss auf die klinischen Zielparameter ausüben, sind hervorgehoben. Parameter ohne

Zahlenangabe wurden aufgrund der univariaten Ergebnisse nicht im multiplen Modell für den

entsprechenden Zielparameter betrachtet.

Zielgröße Alter Gingivaindex Raucher C.r. ' 103 C.r. ' 105 Mutation

PD > 3,5 0,0019 0,6413 0,2637 0,7669 0,0109 0,0529

PD > 5,5 0,0196 --- 0,8639 0,9140 0,0005 0,3478

% sites PD > 5,5

0,0004 0,0257 0,0534 0,7226 0,7227 ---

% sites PD > 3,5

<0,0001 0,0005 0,5725 0,7173 0,0947 ---

CAL > 3,5 <0,0001 0,0035 0,0150 0,6419 --- 0,0899

50 7 Ergebnisse

Zielgröße Alter Gingivaindex Raucher C.r. ' 103 C.r. ' 105 Mutation

CAL > 5,5 0,9005 0,4214 0,2655 0,9853 0,0229 ---

% sites CAL > 3,5

<0,0001 <0,0001 0,0436 0,6868 0,0125 ---

% sites CAL > 5,5

0,0643 0,0272 0,4626 0,7048 <0,0001 0,0603

Tab.9: Statistische Auswertung (p-Werte) der klinischen Parameter (multiples Modell)

Für die parodontalen Faktoren (PD > 5,5; % sites PD > 5,5; % sites PD > 3,5; CAL > 3,5; %

sites CAL > 3,5; % sites CAL > 5,5) können die Parameter Alter, Gingivaindex und C.r. '

105 als statistisch signifikante Einflüsse nachgewiesen werden.

7.5.2 Mikrobiologische Parameter

Äquivalent wurde für die mikrobiologischen Parameter zunächst eine univariate logistische

Regressionsanalyse durchgeführt, deren Ergebnisse (p-Werte) in der Tab. 10 und 11

zusammengefasst wurden.

Bezeichnung Alter Geschl. Raucher Immuns. Plaqueindex Gingivaindex

A.a. ' 103 0,0754 0,5109 0,3365 0,6906 0.0031 0,0031

T.f. ' 103 0,643 0,8481 0,0181 0,3197 0,1060 0,0013

P.g. ' 103 0,0007 0,2926 0,9740 0,3972 0,8939 0,1484

P.i. ' 103 0,0022 0,6515 0,8111 0,8950 0,9013 0,3110

C.r. ' 103 0,1484 0,6410 0,7983 0,8580 0,1836 0,2586

C.r. ' 104 0,0087 0,6553 0,5845 0,2958 0,3121 0,0260

C.r.' 105 0,2467 0,0406 0,7282 0,9808 0,5403 0,5833

Tab. 10: Univariate statistische Auswertung (p-Werte) der mikrobiologischen Parameter (Einflussgrößen:

demographische Werte)

7 Ergebnisse

51

Bezeichnung SNP8 SNP12 SNP13 Mutation

A.a. ' 103 0,6411 0,1245 0,6151 0,4064

T.f. ' 103 0,2381 0,0406 0,4493 0,3570

P.g. ' 103 0,6228 0,4243 0,6163 0,6438

P.i. ' 103 0,1633 0,0114 0,1296 0,0116

C.r. ' 103 0,4027 0,1732 0,8211 0,9779

C.r. ' 104 0,7796 0,0292 0,4425 0,3094

C.r. ' 105 0,1995 0,9692 0,4084 0,8034

Tab.11: Univariate statistische Auswertung (p-Werte) der mikrobiologischen Parameter (Einflussgrößen:

NOD2(Card15))

Die Tabelle 12 zeigt die Ergebnisse der multivariaten logistischen Regressionsanalyse.

Parameter ohne Zahlenangabe wurden aufgrund der univariaten Ergebnisse nicht im multiplen

Modell für den entsprechenden Zielparameter betrachtet.

Bezeichnung Geschlecht

SNPs Alter Gingivaindex Raucher Immuns.

Mutation

A.a. ' 103 ---...... ---... 0,2158 0,3102 --- --- ---

P.g. ' 103 --- --- 0,0010 0,2339 --- --- ---

P.i. ' 103 --- --- 0,0095 --- --- --- 0,9855

T.f. ' 103 --- --- 0,1213 0,0023 0,0146 --- ---

C.r. ' 103 --- --- 0,2825 --- --- --- ---

Tab.12: Statistische Auswertung (p-Werte) der mikrobiologischen Parameter (multiples Modell)

Einen statistisch signifikanten Einfluss hatte der Parameter Alter für die Zielgröße P.g. >/=

103.

7.6 Vergleich der klinisch-parodontalen Werte mit NOD2(CARD15)

Die statistische Untersuchung der klinischen Parameter zeigen, dass unter den Morbus-Crohn-

Patienten eine erhöhte Prävalenz von Parodontitis (52%) vorhanden ist. Die Patienten weisen

jedoch keine schwere, sondern eine moderate Form auf. Die Tab.14 zeigt, dass hinsichtlich

52 7 Ergebnisse

der durchschnittlichen Verteilung als auch der erhöhten Taschensondierungstiefen- und

Attachmentlevel-Werte zwischen den Patienten mit und denen ohne NOD2(CARD15)-

Mutation keine statistisch signifikanten Unterschiede bestehen. Dargestellt sind Mittelwert

und zugehörige Standardabweichung für kontinuierliche Parameter, Prozentzahlen für binäre

Parameter sowie p-Werte der statistischen Tests, welche Abhängigkeiten zwischen Typ

(Mutant vs. Wildtyp) und Parametern untersuchen.

Total SNP 8 SNP 12 SNP 13 Mutation

oder

SNP 8,12,13

Mutation

vs. Wild

Type

Signifikanz N = 147 N = 34 N = 15 N = 29 N = 66

Mittelwert

(SD)

Mittelwert

(SD)

Mittelwert

(SD)

Mittelwert

(SD)

Mittelwert

(SD)

p

PI (0-3) 1,2 (0,6) 1,1 (0,6) 1,2 (0,7) 1,2 (0,6) 1,2 (0,6) 0,553 (n.s.)

GI (0-3) 1,2 (0,6) 1,2 (0,6) 1,2 (0,7) 1,2 (0,7) 1,3 (0,6) 0,140 (n.s.)

PD (mm) 3,6 (0,8) 3,4 (0,7) 3,3 (1,0) 3,4 (0,8) 3,5 (0,7) 1,000 (n.s.)

PD > 3,5 53,1 55,9 53,3 55,2 59,1 0,189 (n.s.)

PD > 5,5 2,7 0,0 0,0 0,0 0,0 0,133 (n.s.)

CAL (mm) 3,8 (1,0) 3,6 (0,9) 3,6 (1,1) 3,6 (1,0) 3,7 (0,8) 0,987 (n.s.)

CAL > 3,5 59,9 61,8 60,0 58,6 65,2 0,242 (n.s.)

CAL > 5,5 4,8 2,9 6,7 3,4 3,0 0,699 (n.s.)

Tab.14: Vergleich der klinischen Werte mit NOD2(CARD15)

7.7 Vergleich der mikrobiologischen Ergebnisse mit NOD2(CARD15)

Bei dieser Analyse wurde nach Risikofaktoren gesucht, die einen Einfluss auf die Prävalenz

der Bakterien mit einer Anzahl von %103 in der Zahnfleischtasche ausüben könnten.

Betrachtet man alle Bakterien, so ergab sich in der univariaten Analyse (vgl. Kap.7.5.2; Tab.

10 & 11) wie auch bei der Auswertung für PD und CAL das Alter als potentiell abhängiger

Faktor. Neben den einzeln auftretenden Risikofaktoren, wie Tabakkonsum, PI, und GI, war

auffällig, dass bei allen Bakterien, bis auf Porphyromonas gingivalis, eine NOD2(CARD15)-

Genmutation, insbesondere SNP12, eine relevante Rolle spielen könnte. In der daraufhin

7 Ergebnisse

53

folgenden multivariaten Analyse konnte dies allerdings nicht bestätigt werden (vgl. Kap.7.5.2;

Tab. 12).

Für Tannerella forsythensis hatten der Gingivaindex und das Rauchen einen statistisch

signifikanten Einfluss, bei Porphyromonas gingivalis und Prevotella intermedia dagegen das

Alter (Tab.12). Betrachtet man Campylobacter rectus in einer höheren Konzentration (104

und 105), kommt man zum gleichen Ergebnis.

Abb. 15: Häufigkeit der parodontalen Leitkeime (% 103) in Abhängigkeit des NOD2(CARD15)-Genotyps

Die Abbildung 15 stellt die Verteilung der Bakterien A.a., T.f., P.g. P.i. und C.r. in den

einzelnen Subgruppen mit einer NOD2(CARD15)-Genmutation sowie unter allen Probanden

dar. Im Vergleich zur Gesamtgruppe aller Patienten und auch im Vergleich zum „Wild-Typ“

war die Anzahl der untersuchten parodontopathogenen Keime in den Gruppen mit SNP8, 12

und 13 nahezu ausschließlich verringert. Diese Verringerung der prozentualen Häufigkeiten

war für 2 Keime statistisch signifikant:

P.i.: - SNP8 vs. Wild Typ: 24/34 (70,6%) vs. 71/81 (87,7%); p = 0,028 (pBf* > 0,05)

- SNP12 vs. Wild Typ: 8/15 (53,3%) vs. 71/81 (87,7%); p = 0,001 (pBf* = 0,007)

54 7 Ergebnisse

- SNP13 vs. Wild Typ: 20/29 (69,0%) vs. 71/81 (87,7%); p = 0,022 (pBf* > 0,05)

T.f.: - SNP 12 vs. Wild Typ: 6/15 (40,0%) vs. 55/81 (67,9%); p = 0,039 (pBf* > 0,05)

(* p-Wert nach Bonferroni-Korrektur)

Bei Betrachtung der Frequenz der Keime P.i. und T.f. ist besonders bei der SNP12-Gruppe

(P.i.: pBf* = 0,007, T.f.: pBf* > 0,05) die Verringerung deutlich zu sehen, dieses Ergebnis

ähnelt der Studie von Laine [72].

Abbildung 16 zeigt den direkten Vergleich der Gruppe mit mindestens einer der 3

NOD2(CARD15)-Genvariationen („Mutation“) und der Gruppe ohne NOD2(CARD15)-

Genmutation (Wildtyp). Alle untersuchten Leitkeime zeigten eine verringerte Prävalenz, die

im Falle von Prevotella intermedia statistisch signifikant war (46/66, 69,7% vs. 71/81,

87,7%; p = 0,006; pBf* = 0,036).

Abb.16: Vergleich Bakterien mit NOD2(CARD15)

8 Diskussion

55

8 Diskussion

8.1 Ausgangsfragestellung und Intention

In dieser Studie sollte untersucht werden, welche Rolle eine NOD2(CARD15)-Genmutation

bei Morbus-Crohn-Patienten spielt. Eine Parodontitis ist vergleichbar mit einer Morbus-

Crohn-Erkrankung. Beide sind chronisch, weisen akute Schübe oder Phasen der Stagnation

auf. Auch die Risikofaktoren sind vergleichbar (s. Kap. 4). So werden beide Erkrankungen

vor allem durch Rauchen oder Stress gefördert. Die Fragestellung der vorliegenden Arbeit

zielte darauf abzuklären, inwiefern eine Abhängigkeit zwischen den 3 Morbus Crohn

assoziierten NOD2(CARD15)-Genvarianten und einer erhöhten Parodontitissuszeptibilität

besteht und ob ein Zusammenhang zwischen der Präsenz bestimmter parodontopathogener

Leitkeime und einer parodontalen Manifestation von Morbus Crohn besteht. In der Literatur

sind einzelne Fallberichte beschrieben, die bei Morbus-Crohn-Patienten eine Parodontitis als

extraintestinale Manifestation darstellen [136, 7, 33, 146, 73].


Für die durchgeführte Studie stellten sich 150 Probanden zur Verfügung. Die Rekrutierung

der Patienten erfolgte an der Medizinischen Klinik III des Universitätsklinikums Aachen

(Direktor: Prof. Dr. med. S. Matern), an der Abteilung Innere Medizin des evangelischen

Krankenhauses Kalk (Leiter: Prof. Dr. W. Kruis) und aus internistischen Arztpraxen in

Aachen.

Die Diagnose Morbus Crohn basierte auf klinischen, endoskopischen und röntgenologischen

Kriterien. Dies steht in Übereinstimmung mit anderen Studien, in denen Morbus Crohn

Patienten untersucht wurden [112, 31].

Alter, Geschlecht und soziale Herkunft blieben bei der Auswahl unberücksichtigt.

Festzuhalten bleibt allerdings, dass nach der Auswertung eine annähernde Gleichverteilung

männlicher (48%) und weiblicher (52%) Probanden vorlag. Dies ermöglicht einen besseren

Vergleich der beiden Geschlechter und lässt tendenziell auch Aussagen zu einer möglichen

Geschlechterverteilung der Erkrankung zu.

Genauso war die Anzahl der Patienten mit und ohne Einnahme immunsuppressiver Medika-

mente nahezu gleich verteilt. Der Altersmedian betrug 36 Jahre (Standardabweichung 9,9

56 8 Diskussion

Jahre) und entsprach somit weitestgehend bekannten Daten aus der Literatur, wonach ein

Altersmedian für Morbus-Crohn-Erkrankung zwischen 20 und 40 Jahren zu erwarten ist

[145]. Jedoch lag eine große Alterspanne vor (18-62 Jahre), und es wurden tendenziell mehr

Patienten über 35 Jahre rekrutiert. Dies mag daran liegen, dass aus unseren „Rekrutierungs-

zentren“ vermehrt Patienten überwiesen wurden, die sich bereits lange mit Ihrer Erkrankung

auseinander gesetzt und ein stärkeres Interesse für möglichen Begleitfaktoren oder

Wechselwirkungen mit anderen Erkrankungen entwickelt haben. Möglicherweise aber hat

auch die Bekanntgabe des Studienthemas Patienten motiviert, die im „fortgeschrittenen“ Alter

Zahnfleischprobleme vermuteten und sich vermehrt angesprochen fühlten als jüngere

Patienten, die dies nicht oder seltener taten. Insofern mag hier eine gewisser Bias vorliegen,

die allerdings für unsere Untersuchungsziele als vernachlässigbar angesehen werden kann,

Die Verteilung der Raucher und Nichtraucher war identisch mit der Verteilung der „unter 35-

jährigen“ und „über 35-jährigen“. Es ist zu vermuten, dass Patienten mit zunehmendem Alter

eher aufhören zu rauchen.

8.3 Klinische Untersuchung

Im Vordergrund der Untersuchung stand die Beurteilung der Häufigkeit und die Schwere der

Parodontitis bei Morbus Crohn Patienten. Dazu wurden alle klinischen parodontalen Befunde

von zwei Untersuchern durchgeführt. Um dadurch bedingte Messfehler zu minimieren,

erfolgten alle Messungen mit einer druckkalibrierten Sonde.

Unter der deutschen Bevölkerung liegt die Prävalenz einer Parodontitis bei ca. 30 %. Davon

leiden ca. 10 % der Patienten an einer schweren Form [18]. Die Daten der vorliegenden

Studie zeigten eine relative Häufigkeit der Parodontitis (definiert als PD > 3,5 mm) von 52%,

wobei unter diesen 2,7% an einer schweren Form (PD > 5,5 mm) erkrankt waren. Die

Parodontitisrate lag somit höher, war aber hauptsächlich durch eine leichte bis moderate Form

gekennzeichnet.

Wir untersuchten verschiedene Einflussfaktoren auf parodontale Parameter der M. Crohn

Patienten. Entsprechend der Ergebnisse der multiplen Regressionsanalyse ergaben sich für die

Taschensondierungswerte das Alter, der Gingivaindex und die Anzahl von C.r. ' 105 als

signifikante Einflussfaktoren. Eine Erkrankung an Parodontitis im hohen Alter wurde bereits

in der Literatur beschrieben [39]. Auch die Korrelation der erhöhten Taschensondierungstiefe

mit einem erhöhten Gingivaindex erscheint plausibel, da die pathologische Vertiefung der

8 Diskussion

57

parodontalen Taschen eine Folge eines entzündlichen plaqueinduzierten Geschehen darstellt,

das an der marginalen Gingiva beginnt. Die statistische Relevanz von C.r. ' 105 weist jedoch

auf einen besonderen Einfluss dieses Keims auf den parodontalen Zustand der M.C. Patienten

hin. Betrachtet man nur die Patienten mit C.r. ' 105, so betrug der Mittelwert der

Taschensondierungstiefen 4,23 mm. 29,4% der Patienten mit C.r. ' 105 hatten jedoch

Sondierungstiefen unter 3,5 mm und 17,6% der Patienten zeigten Tachensondierungstiefen

über 5,5 mm. Dies deutet darauf hin, dass Campylobacter rectus in erhöhter Anzahl sowohl

unter Patienten mit leichter als auch mit mittelschwerer und schwerer Parodontitis auftrat und

mit einer vorwiegend moderaten Tachensondierungstiefenerhöhung assoziiert ist.

Für eine NOD2(CARD15)-Genmutation konnte kein Einfluss auf die

Taschensondierungswerte oder andere klinische parodontale Parameter festgestellt werden,

womit laut unserer Studie NOD2(CARD15) als genetischer Hintergrundfaktor für die

Parodontitis wenig wahrscheinlich erscheint.

Die Mundschleimhautveränderungen bei den Morbus-Crohn-Patienten waren vielseitig.

Auffällig war ein gehäuftes Vorkommen eines Cobble-Stone-Muster, vertreten bei 22

Patienten. Weiterhin sind eine vermehrte generalisierte Gingivahyperplasie und Rötung

vorhanden. Diese Ergebnisse decken sich mit Fallberichten aus der Literatur [114]. Die

pathogenetische Bedeutung dieser Veränderungen ist bislang nicht genau geklärt, es kann

jedoch angenommen werden, dass bei einer Morbus Crohn Erkrankung diese Symtome als

extraintestinale Manifestationen angesehen werden können.

8.4 Mikrobiologische Untersuchung

Für die Untersuchung der parodontalen Leitkeime wurde eine Dot-Blotting-Hybridierungs-

methode gewählt. Diese Methode erlaubte eine semiquantitative Differenzierung der wichtig-

sten parodontalen Leitkeime mit einer Nachweisgrenze von 100-1000 Zellen. Für die meisten

der durchgeführten statistischen Vergleiche wurde eine Anzahl von mindestens 1000 Zellen

('103) zugrunde gelegt. Dies wurde als ausreichend angesehen, da in den meisten der

bisherigen Studien ähnliche Nachweisgrenzen aufwiesen und eine geringere Schwelle keine

bisher nachgewiesene klinische Relevanz hätte (Socransky et al. 2002*) [132].

58 8 Diskussion

Die Probenentnahme erfolgte an den tiefsten Sondierungsstellen eines Quadranten, was eine

möglichst maximale Aufnahme anaerober Keime ermöglichen sollte (Mombelli et al. 1991 &

1994) [92, 93].

Ausgehend von einem Cut-off-Wert von '103 traten alle untersuchten Leitkeime unter den

Patienten mit M. Crohn mit einer erhöhten Anzahl auf (Tabelle 15). Dabei dominierte

Campylobacter rectus ('103) mit 94%, während Prevotella intermedia und Actinobacillus

actinomycetemcomitans und Porphyromonas gingivalis seltener, aber dennoch auffällig

häufig auftraten (79,6%, 76,9% bzw. 62,7%). Vergleicht man hierzu die vorliegenden Werte

mit bereits publizierten Ergebnissen zur Verteilung der genannten Bakterien, so wird deutlich,

dass die Häufigkeit der untersuchten Leitkeime unter allen Patienten mit CD höher lag als bei

gesunden Patienten ohne Allgemeinerkrankungen und ohne Parodontitis. Darüber hinaus war

die Häufigkeit von Actinobacillus actinomycetemcomitans ('103) und Campylobacter rectus

('103) bei den Morbus-Crohn-Patienten höher als bekannte Prävalenzdaten für

Campylobacter rectus unter Patienten mit chronischer und aggressiver Parodontitis (Tab.15)

Andererseits konnte jedoch ein signifikanter Zusammenhang zwischen der Häufigkeit der

Keime und der Taschensondierungstiefe nicht festgestellt werden. Beispielsweise lag für

Actinobacillus actinomycetemcomitans ' 103 bei einer Taschensondierungstiefe von PD < 3,5

und PD ' 3,5 bei 72,2% bzw. 89,7% der untersuchten Personen ein positives Ergebnis vor.

Bei Campylobacter rectus ' 103 war dies in beiden Fällen 100%. Diese Beobachtungen lassen

vermuten, dass bei Morbus Crohn Patienten offensichtlich Besonderheiten vorliegen, die eine

Kolonisierung dieser Bakterien begünstigen, auch wenn ein direkter pathogenetischer

Zusammenhang zwischen der Präsenz dieser Keime und einer fortgeschrittenen (chronischen

oder aggressiven) Parodontitis nicht nachzuweisen ist. Dabei deuten die Vergleiche der

Keime bei einer erhöhten Anzahl von mehr als 104, 105 und 106 auf eine besondere Bedeutung

des Keims Campylobacter rectus hin, der auch in höherer Anzahl deutlich prädominierte und

möglicherweise im Sinne einer Schlüsselstellung die ökologischen Bedingungen für die

anderen Keime fördert bzw. Synergismen ermöglicht.

Die Häufigkeit von Campylobacter rectus stand in dieser Studie nicht im statistisch

signifikanten Zusammenhang mit einem akuten Schub des Morbus Crohn, denn von den

untersuchten Personen hatten nur 28 während der Untersuchung einen akuten Schub. Ein

unmittelbarer Einfluss diese Keims auf die Aktivität der Erkrankung ist demnach nicht

wahrscheinlich bzw. ersichtlich.

8 Diskussion

59

M.C.

(aktuelle Studie,

N = 147)

Gesunde Patienten ohne Parodontitis

(Boutaga et al. 2006, N = 111)

Chronische Parodontitis

(Boutaga et al. 2006,

N = 259)

Aggressive Parodontitis

(Darby et al. 2000,

N = 96)

A.a. (%) 76,9 18,0 27,4 20,8

P.g. (%) 62,6 9,9 45,5 62,5

P.i. (%) 79,6 23,2 83,0 79,2

T.f. (%) 64,6 33,2 89,2 91,7

M.C.

(aktuelle Studie,

N = 147)

Gesunde Patienten ohne Parodontitis

(Saygun et al. 2004, N = 16)

Chronische Parodontitis

(Colombo et al.

2006*, N = 49)

Aggressive Parodontitis

(Albandar et al. 1997,

N = 148)

C.r. (%) 94,6 18,8 35,0 71,0

Tab.15: Vergleich der aktuellen Studie mit Vergleichsstudien bezogen auf die Bakterienanzahl

Die Ergebnisse der univariaten Analyse legten nahe, dass eine Mutation von NOD2(CARD15)

für dieses Ergebnis eine Rolle spielen könnte. Es konnte jedoch kein statistisch signifikanter

Zusammenhang zwischen der Häufigkeit der einzelnen NOD2(CARD15)-SNPs und der

Prävalenz der parodontalen Keime nachgewiesen werden. Die Anzahl der Keime lag beim

Wildtyp sogar tendenziell höher als bei Patienten mit Genvariationen.

Unklar bleibt, ob das hohe Vorkommen der Keime auf die Kaukasier mit Morbus Crohn

begrenzt ist. Es ist bekannt, dass die Prävalenz der parodontalpathogenen Keime ethnischen

Unterschieden unterliegt. Zum Beispiel untersuchten Lopez et al. das Vorkommen von 40

parodontalpathogenen Keimen bei Chilenen und verglichen diese Ergebnisse mit Werten bei

Amerikanern. 16 der 40 untersuchten Keime wiesen einen signifikanten Unterschied

zwischen den Bevölkerungsgruppen auf [78]. Auch für die Erkrankung Morbus Crohn werden

unterschiedliche Prävalenzen innerhalb unterschiedlicher Bevölkerungsgruppen berichtet.

Nguyen et al. verglichen Amerikaner, Afroamerikaner und Hispanics miteinander und

konnten ethnische Unterschiede feststellen [95]. Dadurch, dass die ethnische Herkunft nicht

nur für die Erkrankung an Morbus Crohn, sondern auch für die Prävalenz der Keime eine

Rolle spielt, kann das Ergebnis dieser Studie nicht verallgemeinert werden.

60 8 Diskussion

Weiterhin bleibt fraglich, ob die erhöhte Prävalenz der Keime, vor allem Campylobacter

rectus eine mögliche Folge der Morbus-Crohn-Erkrankung darstellt oder das Vorliegen dieser

Keime die Manifestation eines Morbus Crohn beeinflusst bzw. fördert. Studien über den

Zusammenhang zwischen parodontalen und systemischen Erkrankungen lassen vermuten,

dass parodontalpathogene Errger in einer möglichen pathogenetischen Beziehung stehen. So

beschrieben Demmer und Desvarieux den Zusammenhang zwischen kardiovaskulären

Erkrankungen und parodontalpathogenen Keimen [27]. Pussinen et al. konnten einen erhöhten

Risikofaktor für Schlaganfall bei Vorhandensein von Porphromonas gingivalis feststellen

[110]. De Bowes berichtete von einer Kontamination der Lungen mit parodontalpathogenen

Bakterien und der Entstehung einer bakteriellen Pneumonie [25]. Vor dem Hintergrund dieser

Zusammenhänge ist auch ein vermehrtes Vorkommen von Campylobacter rectus als

potentieller Risikofaktor für eine Morbus-Crohn-Erkrankung denkbar.

8.5 Untersuchung des NOD2(CARD15)-Genotyps

Nur in drei bisher veröffentlichten Studien wurde ein Zusammenhang zwischen einer

NOD2(CARD15)-Genmutation und dem Auftreten einer Parodontitis überprüft. Laine et al.

untersuchten bei 104 Patienten mit chronischer Parodontitis das Auftreten der zwei

NOD2(CARD15)-Varianten 3020insC and C2104T. Die Mutationsrate lag dabei unter 15%

[145]. In der Arbeitsgruppe von Folwaczny et al. wurde eine Häufigkeit von ca. 2% für die

Insertationsmutation 3020insC bei 80 Patienten mit chronischer Parodontitis gefunden [36].

Noack et al. beschrieben 86 Patienten mit aggressiver Parodontitis, von denen nur ca. 6%

Träger einer der 3 veränderten NOD2(CARD15)-Varianten waren [97]. In allen diesen

Arbeiten konnte ein Zusammenhang zwischen NOD2(CARD15) und Parodontitis nicht

festgestellt werden. In der vorliegenden Studie hatten 44% der untersuchten Personen eine

NOD2(CARD15)-Genmutation.

Auch die Prävalenz der parodontopathogenen Bakterien A.a., T.f., P.g., P.i., C.r. war in der

Gruppe der Patienten mit einer NOD2(CARD15)-Genmutation nicht erhöht. Vielmehr trat

insbesondere P.i. (%103) signifikant häufiger unter M.C. Patienten mit dem NOD2(CARD15)-

Wildtyp auf. Ein geringgradig erhöhtes Auftreten parodontopathogener Keime (A.a. und P.g.)

bei Trägern des NOD2(CARD15)-Wildtyps fanden auch Laine et al (72). Geht man von einer

NOD2(CARD15)-(insbesondere SNP12-bedingten) Veränderung der Steuerung des Trans-

kriptionsfaktors NF-!B aus (Ogura et al. 2001, Inohara et al. 2000 a&b), so wäre eine

8 Diskussion

61

überschießende Reaktion gegenüber Lipopolysacchariden bestimmter parodontopathogener

Bakterien denkbar, die die signifikante Reduktion einiger dieser Keime in der Mutanten-

Gruppe erklären könnte.

8.6 Mögliche Bedeutung von Campylobacter rectus bei Morbus Crohn

Ein Zusammenhang zwischen einer NOD2(CARD15)-Genmutation, hohen

Taschensondierungstiefen und vermehrtem Vorkommen der parodontalpathogenen Keime

wurde in unserer Untersuchung nicht festgestellt. Es existieren Studien, die eine Verringerung

der IgA-Konzentration festgestellt haben, die zu einer Beeinträchtigung der mukosalen

Abwehr führt [7]. Defekte in der Chemotaxis der neutrophilen Granulozyten oder eine

verminderte Freisetzung von proinflammatorischen Zytokinen sind ebenfalls beschrieben

worden [146]. Durch den Einfluss dieser Faktoren könnte die unspezifische Immunabwehr

auf parodontalpathogene Keime kompromittiert und damit die Etablierung dieser Keime und

deren virulente Eigenschaften gefördert werden. Eine Untersuchung der Zytokine bei den

Patienten mit einer sehr hohen Anzahl parodontopathogener Keime könnte Aufschluss

darüber geben, ob die Zytokinzusammensetzung und Zytokinkonzentration im direkten

Zusammenhang mit der Bakterienanzahl steht.

Campylobacter rectus ist bei den untersuchten Personen in einer sehr hohen Anzahl

vorzufinden. Anscheinend existieren gute Lebensbedingungen für diesen Keim. Zu den

besonderen Eigenschaften des Campylobacter rectus gehört ein Vorhandensein eines S-layers

auf der Membranaußenseite. Dieses dient dem Schutz des Keims, der Oberflächenerkennung

und der Adhäsion [52, 83]. Es besteht aus hexagonal angeordneten Untereinheiten mit jeweils

150 kDa [30, 61, 71, 12, 64]. Studien belegen, dass das S-layer eine Hydrophobie der

Außenhülle schafft und der Interaktion zwischen anderen Mikroorganismen dient. [12, 62].

Kesavulu et al. untersuchten S-layer fehlende Campylobacter-rectus-Stämme und stellten eine

geringere Virulenz gegenüber Stämmen mit S-layern fest [62]. Nitta et al. untersuchten

Proteine des S-layers bei sechs verschiedenen Campylobacter-rectus-Stämmen (5 humane, 1

nichthumane) [96]. Eine Heterogenität der S-layer bezüglich der Molekularmasse wurde

festgestellt. Die Rolle der Varidität dieser Proteine und der biologischen Funktion ist unklar,

unterschiedliche antigene Epitope werden vermutet. Im Antiserum kam es zu

unterschiedlichen Kreuzreaktionen. Ähnlichkeiten und Unterschiede innerhalb einer Spezies

wurden bereits auch für andere Pathogene festgestellt [96]. In dieser Studie wurden die

62 8 Diskussion

Campylobacter-rectus-Stämme nicht hinsichtlich des S-layers untersucht. Die virulenten

Eigenschaften sind in diesem Fall niedriger einzustufen (geringe bis moderate Parodontitis),

aber die Morbus-Crohn-Patienten scheinen gute Wachstumsbedingungen zu bieten. Ob ein

direkter Zusammenhang zwischen dem S-layer und der Immunantwort bei Patienten mit

Morbus Crohn besteht, ist unklar und sollte in Folgestudien untersucht werden. Denkbar wäre

weiterhin eine Produktion von speziellen unbekannten Virulenzfaktoren, die eine

Eliminierung anderer pathogener Bakterien fördern und das eigene Überleben sichern.

In einer Studie von Hinode et al. wurde von einer Homologie zwischen einem 64kD-

Hitzeschockprotein (HSP) und dem S-layer-Protein des Campylobacter rectus berichtet [49].

Tanabe et al. wiesen nach, dass Helicobacter pylori und Campylobacter rectus ein Antigen

teilen, dieses wiederum eine Homologie zu den HSP der HSP60 Familie aufwies [137].

Hitzeschockproteine wirken als molekulare Chaperone und werden u.a. bei Infektionen

aktiviert, sie sind ubiquitär im Organismus vorhanden. Hitzeschockproteine menschlicher,

tierischer oder bakterieller Natur haben eine über 50%ige Sequenzhomologie [60]. Aufgrund

dieser Eigenschaft ist eine Immunreaktion in Form einer Kreuzreaktion zwischen

Hitzeschockproteinen verschiedener Spezies denkbar. Bei einer Infektion ist aus diesem

Grund eine molekulare Mimikry möglich, d.h. dass im Rahmen der immunologischen

Abwehrreaktion Antikörper bzw. T-Zellen gebildet werden, die zwar gegen das pathogene

Agens gerichtet sind, aber dann jedoch den eigenen Organismus angreifen.

Bisher konnte für rheumatoide Arthritis (HSP65), systemische Lupus erythematodes

(HSP90) oder ankylosierende Spondylitis (HSP70) eine Beteiligung des Hitzeschockproteins

ermittelt werden [154]. Es existieren Studien, die eine Assoziation zwischen einer Infektion

mit Chlamydia pneumoniae und Atherosklerose darstellen und diese mit

Hitzeschockproteinen in Verbindung bringen [51].

Morbus Crohn wurde bereits von einigen Autoren als eine Autoimmunerkrankung dargestellt,

Die Ergebnisse dieser Studie schließen nicht aus, dass die Morbus-Crohn-Erkrankung erst

durch Campylobacter rectus über das Verbindungsglied der Hitzeschockproteine in Form

einer molekularen Mimikry hervorgerufen wird. Interessant ist weiterhin, dass Morbus Crohn

mit ankylosierender Spondylitis assoziiert ist; für diese Erkrankung ist eine Beteiligung eines

Hitzeschockproteins bereits festgestellt worden.

8 Diskussion

63

8.7 Ausblick

Bei den untersuchten 150 Patienten konnte kein Zusammenhang zwischen der Morbus-Crohn-

Erkrankung und dem Auftreten einer Parodontitis mit einer NOD2(CARD15)-Genmutation

gefunden werden. Es konnte lediglich ein gehäuftes Auftreten einer leichten bis moderaten

Parodontitis festgestellt werden. Weiterhin ist das Vorkommen der parodontalpathogenen

Keime auffällig hoch, besonders von Campylobacter rectus. Diese Ergebnisse könnten im

Falle einer Morbus Crohn spezifischen Beobachtung für eine Differentialdiagnose zwischen

Morbus Crohn, Colitis ulcerosa oder anderer Darmerkrankungen von Bedeutung sein.

Ebenfalls könnte diese Beobachtung im Sinne eines Screenings von Familienangehörigen von

prognostischer Bedeutung sein.

Durch ein Screening der Familienangehörigen könnte ein Erkrankungsrisiko ermittelt werden.

Unklar ist jedoch, warum Morbus-Crohn-Patienten nur eine leichte Parodontitis haben trotz

hoher Keimkonzentration. Hierzu müssen weitere Untersuchungen durchgeführt werden, vor

allem sollte der Keim Campylobacter rectus näher untersucht werden. Die Virulenzfaktoren

oder vorhandene Serotypen könnten Informationen über diese Zusammenhänge geben. In

dieser Studie wurden 5 parodontalpathogene Keime untersucht, in der Literatur werden

weitere Bakterien wie E.coli oder Wollinella-Arten beschrieben. Diese sollten näher

untersucht und als potenzielle Risikofaktoren berücksichtigt werden. Eine

Autoimmunerkrankung in Form eines molekularen Mimikry, ausgelöst von HSP des

Campylobacter rectus, könnte eine Bedeutung für die Manifestation einer Morbus-Crohn-

Erkrankung darstellen. Dieses würde auch die hohe Anzahl dieses Keims begründen.

In dieser Studie wurden weitere Gemeinsamkeiten zwischen Morbus Crohn und Parodontitis

erwähnt. Eine Untersuchung dieser Kriterien könnte weitere Kenntnisse der jeweiligen

Erkrankung und einen eventuellen pathogenetischen Zusammenhang beider Erkrankungen

bringen. Von Interesse wäre eine Darstellung des Zytokinprofils, die Ermittlung der IgG-

Werte, mögliche Chemotaxisdefekte von PMNs oder die HLA-Assoziation.

Auch wenn diese Studie keine Beweise für einen direkten Zusammenhang liefern konnte,

sollten grundsätzlich Erkenntnisse über die Pathogenese in der Morbus-Crohn-Erkrankung

oder Parodontitis miteinander verglichen werden. Es ist möglich, dass eine Behandlung der

einen Erkrankung die andere lindert oder möglicherweise nur eine Behandlung beider

Erkrankungen zu einer Verbesserung führt.

64 9 Zusammenfassung

9 Zusammenfassung

Die Parodontitis steht im Zusammenhang mit vielen Allgemeinerkrankungen wie Diabetes

mellitus oder Osteoporose. Ein Zusammenhang mit Allgemeinerkrankungen wie Morbus

Crohn wird in einzelnen Studien beschrieben. Aufgrund der Ähnlichkeit des klinischen

Verlaufs und der Symptomatik sind Zusammenhänge vorstellbar. Studien, die sich mit

Morbus Crohn im Zusammenhang mit Gingivitis oder Parodontitis beschäftigt haben, weisen

zum Teil unterschiedliche Ergebnisse auf. Es wurden jedoch wenige Untersuchungen

durchgeführt, die sich nur mit Morbus Crohn und Parodontitis ohne andere

Allgemeinerkrankungen beschäftigen. 3 Genvarianten im NOD2(CARD15) Gen wurden in

den letzten Jahren gehäuft bei Morbus-Crohn-Patienten beschrieben. Das NOD2-Protein wird

in Abwehrzellen des Immunsystems sowie den Monozyten exprimiert und spielt bei der

Vermittlung der unspezifischen Immunantwort auf bakterielle Lipopolysaccharide eine Rolle.

Die Mutationen führen zur Produktion eines veränderten NOD2-Proteins, wodurch es zur

unkontrollierten Entzündungsreaktion kommt. Aus diesem Grund wurde ein Zusammenhang

zwischen Morbus Crohn und Parodontitis hinsichtlich der NOD2(CARD15)-Genmutation

vermutet. Ob diese Genmutation einen Einfluss auf eine extraintestinale Manifestation wie

Parodontitis hat, ist bisher nicht untersucht worden.

Das Ziel der vorliegenden Arbeit war es, die parodontale Manifestation von Patienten mit

Morbus Crohn unter Berücksichtigung des NOD2(CARD15) Genotyps und dem Vorliegen

parodontopathogener Keime zu untersuchen. Dazu wurden 150 Patienten mit einer Morbus-

Crohn-Erkrankung rekrutiert.

Die klinische Untersuchung beinhaltete unter anderem eine

Taschensondierungstiefenmessung und die Erfassung der Mundschleimhautveränderung. Die

parodontalpathogenen Keime wurden mit Hilfe von Papierspitzen entnommen und anhand

von DNA-Sonden über das Dot-Blotting-Verfahren und Hybridisierung ermittelt. Zur

Bestimmung der NOD2(CARD15)-Genmutation wurde den Patienten venöses Blut

entnommen, und mit Hilfe von TaqMan®-Assays wurden die NOD2-Genotypen analysiert.

Das Vorliegen der NOD2(CARD15)-Genmutation im Hardy-Weinberg-Gleichgewicht wurde

anhand des De-Finetti-Diagramms dargestellt. Die Zusammenhänge der klinischen,

mikrobiologischen und demographischen Parameter wurden mittels einer logistischen

Regressionsanalyse ermittelt, und es wurde eine Bonferroni-Adjustierung vorgenommen.

9 Zusammenfassung

65

Die Auswertung ergab keinen statistisch relevanten Zusammenhang zwischen einer

NOD2(CARD15)-Genmutation und den Taschensondierungstiefen oder dem Attachmentlevel.

Ein vermehrtes Vorkommen einer Parodontalerkrankung unter den Morbus-Crohn-Patienten

wurde ermittelt, jedoch nur bei leichtem bis moderatem Schweregrad. Die

Mundschleimhautveränderungen standen nicht im direkten Zusammenhang zu der

NOD2(CARD15)-Genmutation.

Herauskristallisiert hat sich eine hohe Keimzahl von parodontalpathogenen Keimen,

besonders Campylobacter rectus war mit hohen Werten vertreten. Sogar in gesunden Taschen

ist eine pathologische Keimkonzentration zu finden. Die Qualität und die Quantität der

parodontalpathogenen Keime konnten statistisch mit der NOD2(CARD15)-Genmutation nicht

in Verbindung gebracht werden. Jedoch scheint eine Morbus-Crohn-Erkrankung gute

Lebensbedingungen für diese Keime zu bieten. Bei den untersuchten parodontalpathogenen

Keimen könnte es sich um Serotypen handeln, die sich von bekannten Formen unterscheiden,

so dass sich diese unter den Bedingungen der Morbus-Crohn-Erkrankung gut vermehren

können. Die erhöhte Keimzahl könnte in der Differentialdiagnose oder für ein

Familienscreening Bedeutung erlangen. Weiterhin ist bekannt, dass Campylobacter rectus ein

S-layer Protein besitzt, das eine Homologie zu Hitzeschockproteinen darstellt.

Hitzeschockproteine können zu einer molekularen Mimikry führen, demnach könnte es sich

bei Morbus Crohn um eine Autoimmunerkrankung handeln, die möglicherweise unter

anderem durch Hitzeschockproteine des Campylobacter rectus ausgelöst oder begünstigt

wird.

66 10 Literaturverzeichnis

10 Literaturverzeichnis

1. Abreu MT, Taylor KD, Lin YC, Hang T, Gaiennie J, Landers CJ, Vasiliauskas EA,

Kam LY, Rojany M, Papadakis KA, Rotter JI, Targan SR, Yang H.: Mutations in

NOD2 are associated with fibrostenosing disease in patients with Crohn´s disease

Gastroentereology 123,679-688 (2002)

2. Adler G; Morbus Crohn, Colitis Ulcerosa: 2. überarbeitete und aktualisierte Auflage,

Springer Verlag (1993)

3. Ainamo J, Bay I: Problems and proposals for recording gingivitis and plaque. Int Dent

J.; 25: 229-235 (1975)

4. American Academy of Periodontology: Tobacco use and the periodontal patient.

Journal Periodontology 70, 1419 (1999)

5. Aurer A, Aurer-Koelj J, Stavljenic-Rukavina A, Kalenic S, Ivic-Kardum H, Haban V:

Inflammatory mediators in saliva of patients with rapidly progressive periodontitis

During war stress induced incidence increase. Coll Antropol 23, 117 (1999)

6. Befrits R, Hulcrantz R; Certain immune-genes may affect Crohn disease. Advances in

diagnosis, pathogenesis and treatment; Lakartidningen 95, 622-627 (1998)

7. Beitman RG, Frost SS, Roth JL: Oral manifestations of gastrointestinal disease. Dig

Dis Sci 26:741-747 (1981)

8. Bissada NF, Manouchehr-Pour M, Haddow M, Spagnuolo PJ: Neutrophil functional

activity in juvenile and adult onset diabetic patients with mild and severe periodontitis

Periodont Res 17, 500 (1982)

9. Blaeker F: Immunpathologie der Morbus Crohn und Colitis Ulcerosa, LMD 5, 167-

171 (1995)

10. Blalock JE: the syntax of immune-endocrine communication. Immunol today 15, 504

(1994)

11. Bockus HL, Lee WE: Regional Ileitis, Annals of Surgery 102, 412-421 (1935)


67

12. Borinski R, Holt RC: Surface characteristics of Wolinella recta ATCC 33238 and

human clinical isolates: correlation of structure with function. Infect. Immun. 58;

2770-2776 (1990)

13. Boström L, Linder LE, Bergström J: Influence of smoking on the outcome of

periodontal surgery. A 5-yearfollow-up. J Clin Periodontol 25, 194, 1998 of the risks

that smoking has on their disease; J Gastrointest Surg 7, 706-711 (2003)

14. Bouma G, Strober W: The immunological and genetic basis of inflammatory bowel

disease; Nature reviews Immunol Vol 3 July 521 (2003)

15. Brandzaeg P: Inflammatory bowel disease: clinics and pathology. Do inflammatory

bowel disease and periodontal disease have similar immunopathogeneses? Acta

Odontol Scand, 59(4): 235-43 (2001)

16. Breivik T, Thrane PS, Murison R, Gjermo P: Emotional stress effects on immunity,

gingivitis and periodontitis. Eur J Oral Sci 104, 327 (1996)

17. Brewerton DA, Caffrey M, Hart FD, James DCO, Nicholls A, Sturrock RD:

Ankylosing spondylitis and HLA-B27; Lancet (7809), 904-907 (1973)

18. Bruckmann C, Durstberger G, Matejka M: Das Wiener parodontologische

Behandklungskonzept Teil I; Stomatologie 103.1, Heft 1 März (2006)

19. Brunner M, E-Salvi G, P-Lang N: Aggressive Parodontitis; Parodontologie 13,

Quintessenz (2002)

20. Cavanaugh JA: IBD International Genetics Consortium: international cooperation

making sense of complex disease, Inflamm.Bowel.Dis 9 (2003) 190-193

21. Cho JH: The Nod2 Gene in Crohn’s Disease: Implications for Future Research into

the Genetics and Immunology of Crohn’s Disease. Inflammatory Bowel Disease 7:

271-275 (2001)

22. Colombel JF, Gower-Rousseau C, Laurent-Puig P: Inflammatory bowel diseases:

genetic hypothesis. Acta Gastroenterol Belg 57:285-291 (1994)

23. Crohn DB, Ginzburg L, Oppenheimer GD; Regional ileitis: a pathologic and clinical

entity; JAMA 99: 1323-1329 (1932)


24. DCCV- Newsletter 115 vom 13.03.2006

25. DeBowes LJ.: The effects of dental disease on systemic disease: Vet Clin North Am

Small Anim Pract; Sep; 28(5):1057-62 (1998)

26. Deinzer R, Forster P, Fuck L, Herforth A, Stiller-Winkler R, Idel H: Increase of

crevicular interleukin-1betha under academic stress at experimental gingivitis sites and

at sites of perfect oral hygiene. J Clin Periodontology 26,1 (1999)

27. Demmer RT, Desvarieux M: Periodontal infections and cardiovascular disease: The

heart of the matter: J Am Dent Assoc. Oct; Suppl:14S-20S (2006)

28. De Sanctis, Zuchelli G: Interleukin-1 gene polymorhisms and long-term stability

following guides tissue regeneration therapy. J Periodontol 71, 606-613 (2000)

29. Dreschner J: Interleukin-1-Polymorphismen ihre Bedeutung und Testung in der

Parodontologie: Quintessenz 52,1,53-59 (2001)

30. Dokland T, Olsen J, Farrants G, Johansen BV: Three-dimensional structure of the

surface layer of Wolinella recta. Oral Microbiol. Immunol. 5; 162-165 (1990)

31. Drude C: Geschmackspräferenz bei Patienten mit Morbus Crohn: Eine

interdisziplinäre Studie unter zahnmedizinischen Aspekten; (2003)

32. Dvorak AM, Dickersin GR, Osage JE, Monahan RA; Absence of virus structures in

C.D. tissues studied by electron microscopy, Lancet I 328 (1978)

33. Engel LD, Pasquinelli KL, Leone SA, Moncla BJ, Nielson KD, Rabinovitch PS:

Abnormal lymphocyte profiles and leukotriene B4 status in a patient with Crohn's

disease and severe periodontitis. J Periodontol 59:841-847 (1988)

34. Fielding JF, Prior P, Waterhouse JA, Cooke WT: Malignancy in C.D., Scand. J.

Gastroenterology 7, 3-7 (1972)

35. Flemmig TF, Shanahan F, Miyasaki KT: Prevalence and severity of periodontal

disease in patients with inflammatory bowel disease; Journal of Clinical

Periodontology 18 690-697 (1991)


69

36. Folwaczny M, Glas J, Torok HP, Mauermann D, Folwaczny C: The 3020insC

mutation of the NOD2/CARD15 gene in patients with periodontal disease. Eur J Oral

Sci. Aug;112(4):316-9 (2004)

37. Garguilo AV, Ladone JA, Toto PD, Logiudice J: Crohn´s disease: early detection by

gingival biopsy; Periodontal Case Reports 11(1); 20-22 (1989

38. Gautsch A: Untersuchung der HLA-Merkmale A, B, Cw, DR, DQ bei einer Gruppe

deutscher Patienten mit Erwachsenenparodontitis, Dissertation Halle (Saale), Martin-

Luther-Universität Halle-Wittenberg, Medizinische Fakultät (2002)

39. Genco RJ: Current view of risk factors for periodontal diseases; J Periodontolog.

1041-1049 (1996)

40. Germain RN: Immunology: The ins and outs of antigen processing and presentation.

Nature 322:687-689 (1986)

41. Greenstein AJ, Lachman P, Sachar DB, Springhorn J, Heinmann T, Janowitz HD et

al.: Perforating and non-perforating indications for repeated operations in Crohn´s

disease; evidence for two clinical forms, Gut 29, 588-592 (1988)

42. Golub LM, Garant PR, Ramamurthy ND: Inflammatory changes in gingival collagen

in the alloxan-diabetic rat. J Periodontology Res 12, 402 (1977)

43. Grotzky H, Hirshaut Y; Herpes-like virus and granulomatous colitis Lancet II 217

(1970)

44. Hamilton SR, Morson BC; Crohn´s disease, pathology; In: Berk JE, ed.Bockus

Gastroenterology, 4th ed. Philadelphia Pa: WB Saunders Co (1985)

45. Hampe J, Grebe J, Nikolaus et al.: Association of NOD2 genotype with clinical course

of Crohn´s disease: a cohort study. Lancet 11, 1661-1665 (2002)

46. Heard R: HLA and autoimmune disease: Lechler R: HLA and disease; Academic

Press Limited London 123-151 (1994)

47. Hellwig E, Klimek J, Attin T: Einführung in die Zahnerhaltung, Urban & Fischer

Verlag (1999) 309


48. Heyn G: Erreger lassen sich durch Schnelltest bestimmen; Pharmazeutische Zeitung

26 (2003)

49. Hinode D, Yokoyama M, Tanabe S, Yoshioka M, Nakamura R: Antigenic properties

of the GroEL-like protein of Campylobacter rectus. Oral Microbiol Immunol.

Feb;17(1):16-21 (2002)

50. Hohl C: Morbus Crohn: MRT mit oralen Magnetit Partikeln OMP 26-27 (2001)

51. Hoshida S, Nishino M, Tanouchi J, Kishimoto T, Yamada Y: Acute Chlamydia

pneumoniae infection with heat-shock-protein-60-related response in patients with

acute coronary syndrome. Atherosclerosis. 2005 Nov; 183(1):109-12. Epub Mar 24

(2005)

52. Hovmöller S, Sjögren A, Wang DN: The structure of crystalline bacterial surface

layers. Prog. Biophys. Mol. Biol. 51:131-163 (1988)

53. http://ihg.gsf.de/ihg/snps.html.

54. Inohara N, Ogura Y, Chen FF, Muto A, Nunez G: Human Nod1 confers

responsiveness to bacterial lipopolysaccharides. J Biol Chem. (2001) Jan

26;276(4):2551-4. Epub Oct 31 (2000)

55. Inohara N, Koseki T, del Peso L, Hu Y, Yee C, Chen S, Carrio R, Merino J, Liu D, Ni,

Nunez G: Nod1, an Apaf-1-like activator of caspase-9 and nuclear factor-kappaB. J

Biol Chem. May 21;274(21):14560-7 (1999)

56. Ismail AI, Burt BA, Eklund SA: Epidemiologic patterns of smoking and periodontal

disease. J Am Dent Assoc 106,617 (1983)

57. Järnerot G; Antibodies to EB virus in cases of CD: New England Journal med. 286

1215 (1972)

58. Jeffcoat MK: Osteoporosis: A possible modifying factor in oral bone loss. Ann

Periodontology 3, 312 (1998)

59. John DR et al.: Genetic variation in the 5q31 cytokine gene cluster confers

susceptibility to crohn´s disease; Nature genetics 29, 223-228 (2001)

60. Kaufmann SH, Schoel B, van Embden JD, Koga T, Wand-Wurttenberger A, Munk


71

ME, Steinhoff U: Heat-shock protein 60: implications for pathogenesis of and

protection against bacterial infections Immunol Rev. Jun;121:67-90 (1991)

61. Kerosuo E, Haapasalo M, Lounatmaa K: Ultrastructual relationship of cell envelope

layers in Wolinella recta. Scand. J. Dent. Res.97; 54-59 (1989)

62. Kesavalu H, Holt SC, Crawley R, Borinski R, Ebersole JV: Virulence of Wolinella

recta in a murine abscess model. Infect. Immun. 59; 2806-2817 (1991)

63. Kinane DF, Marshall GJ: Periodontal manifestation of systemic disease. Aust Dent J

46:2-12 (2001)

64. Kokeguchi, Kato K, Kurihara H, Murayama Y: Cell surface protein antigen from

Wolinella recta ATCC 33238 J. Clin. MIcrobiol. 27; 1210-1217 (1989)

65. Kornman KS, Crane A, Wang HY, di Giovine FS, Newman MG, Pirk FW, Wilson

TG, Higginbottom FL, Duff GW: The interleukin-1 genotype as a severitiy factor in

adult periodontal disease. J clin Periodontology 24, 72 (1997)

66. Kribbs PJ, Chesnut CH, Ottsm, Kilcyne RF: Relationship between mandibular and

skeletal bone in a population of normal women. J Prosthet Dent 63, 86 (1990)

67. Kribbs PJ: Comparison of mandibular bone in normal and osteoporotic women. J

Prosthet Dent 63, 218 (1990)

68. Kribbs PJ, Smith DE, Chesnut CH: oral findings in osteoporosis. Part II. Relationship

between residual ridge and alveolar bone resorption and generalized osteopenia. J

Prosthet Dent 50,719 (1983)

69. Kuhnl P, Sibrowsky W, Bohm BO, Bender SW, Kalmar G, Loliger C: HLA

frequencies in familial Crohn´s disease: Beitr Infusionsther 26, 283-286 (1990)

70. Kyle J, Bell T: Factors in the aetiology of regional enteritis, Bull.Soc. int. Chir.22 575-

584 (1963)

71. Lai CH, Listgarten A, Tanner ACD, Socransky SS: Ultrastructures of Bacteroides

gracilis, Campylobacter concisus, Wolinella recta, and eikenella corrodens, all from

humans with periodpntal disease. Int. J. Syst. Bacterol. 31; 465-475 (1981)


72. Laine ML, Murillo LS, Morre SA, Winkel EG, Pena AS, van Winkelhoff AJ:

CARD15 gene mutations in periodontitis; J Clin Periodontol. Oct;31(10):890-3.

(2004)

73. Lamster I, Sonis S, Hannigan A, Kolodkin A: An association between Crohn's disease,

periodontal disease and enhanced neutrophil function. J Periodontol 49: 475-479

(1978)

74. Löe H: Periodontal disease. The sixth complication of diabetes mellitus. Diabetes Care

16, 329 (1993)

75. Löe H, Silness J.: Periodontal disease in pregnancy. I. Prevalence and Severity. Acta

Odont Scand 1963; 21: 533-551

76. Löffler: Basiswissen Biochemie mit Pathobiochemie, 4. überarbeitete Auflage,

Springer Verlag (2005)

77. Lombardi ML, Pirozzi G, Luongo V, Mercuro O, Pace E, Blanco Del Vechio G,

Cozzolino A, Errico S, Fusco C, Castiglione F: Crohn´s disease: Susceptibility and

disease Heterogenity revealed by HLA genotyping. Hum Immunol 62, 701-704 (2001)

78. Lopez NJ, Socransky SS, Da Silva I, Japlit MR, Haffajee AD.: Subgingival microbiota

of chilean patients with chronic periodontitis. J Periodontol. May; 75(5):717-25.(2004)

79. Lorenz-Meyer H, Ziegler K, Böger M, Adler G, Rohde H, Brandes W; Qualitative

Untersuchungen zur Struktur und Funktion der Dünndarmschleimhaut an

endoskopisch gewonnenem Biopsiematerial, Gastroenterologie 18, 605-616 (1980)

80. Machulla HK, Stein J, Gautsch A, Langner J, Schaller HG, Reichert S: HLA-A, B,

Cw, DRB1, DRB3/4/5, DQB1 in German patients suffering from rapidly progressive

periodontitis (RPP) and adult periodontitis (AP): J Clin Periodontol 29:573-579 (2002)

81. Mayberry JF; A review of environmental factors and C.D. Acta Hepato-


82. Mayr WR: Der HLA-Genkomplex. Infusionsther Transfusionsmed 21 (3), 185-191

(1994)


73

83. McCoy, Doyle D, Burda K, Corbeil K, Winer AJ: Superficial antigens of

Campylobacter fetus: characterization of an antiphlogistic component.

Infect.Immun.11; 517-525 (1975)

84. Mc Devitt MJ, Wang HY, Knobelman C, Newman MG, diGiovine FS, Timms J, Duff

GW, Kornman S: Interleukin-1 genetic association with periodontitis in clinical

practise. J Periodontology 71, 156 (2000)

85. Mekhjian HS, Switz DM et al.: Clinical features and natural history of Crohns disease;


86. Mendeloff AJ: Die Bedeutung epidemiologischer Studien über chronisch entzündliche

Darmerkrankungen, Internist 21, 417-424 (1980)

87. Meurman JH, Halme L, Laine P, von Smitten K, Lidqvist C: Gingival and dental

status, salivary acidogenic bacteria, and yeast counts of patients with active or inactive

Crohn´s disease. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology 77; 465-468 (1994)

88. Michalowicz BS, Diehl SR, Gunsolley JC, Sparks BS, Brooks CN, Koertge TE,

Califano JV, Burmeister JA, Schenkein HA: Evidence of a substantial genetic basis for

risk of adult periodontitis. J Periodontol 71:1699-1707 (2000)

89. Mielants H, Veys EM, Cuvelier C, de Vos M: Ileocolonoscopic findings in

seronegative spondylarthropathies. Br J Rheumato 27, 95-105 (1988)

90. Miller B, Ehms H: Ätiologie der chronisch entzündlichen Darmerkrankung, Internist

379-381 (1981)

91. Mitchell DN, Rees RJW: Agent transmissible from C.D. tissue; Lancet II 168-171

(1970)

92. Mombelli A, Gmür R, Gobbi C, Lang NP: Actinobacillus actinomycetemcomitans in

adult periodontitis. I. Topographic distribution before and after treatment. J

Periodontol 65: 820–826 (1994)

93. Mombelli A, McNabb H, Lang N P: Black-pigmenting gram-negative bacteria in

periodontal disease. II. Screening strategies for detection of P. gingivalis. J Periodont

Res 26: 308–313 (1991)


94. Monteiro da Silva AM, Newman HN, Oakley DA: Psychosocial factors in

inflammatory periodontal diseases. J Clin Periodontal 22, 516 (1995)

95. Nguyen GC, Torres EA, Regueiro M, Bromfield G, Bitton A, Stempak J, Dassopoulos

T, Schumm P, Gregory FJ, Griffiths AM, Hanauer SB, Hanson J, Harris ML, Kane

SV, Orkwis HK, Lahaie R, Oliva-Hemker M, Pare P, Wild GE, Rioux JD, Yang H,

Duerr RH, Cho JH, Steinhart AH, Brant SR, Silverberg MS: Infalmmatory bowel

Disease characteristic among African Americans, Hispanics, and non-Hispanic

Whites: Characterization of a large North American cohort; Am J Gastroenterol. May

101(5): 1012-23 (2006)

96. Nitta H, Holt SC, Ebersole JL: Purification and Characterization of Campylobacter

rectus surface layer proteins. Inf. And Immn. 479-483 (1997)

97. Noack B, Gorgens H, Hoffmann T, Schackert HK: CARD15 gene variants in

aggressive periodontitis; J Clin Periodontol. 2006 Nov;33(11):779-83. Epub Sep 11

(2006)

98. Offenbacher S: Periodontal diseases: pathogenesis; Ann Periodontol NOV 1 (1): 821-

78 (1996)

99. Ogura Y, Bonen DK, Inohara N, Nicolae DL, Chen F, Ramos R, Britton H, Moran T,

Karaliuskas R, Duerr RH, Achkar JP, Brant S, Bayless TM: A framshift mutation in

NOD2 associated with susceptibility to Crohn´s disease) Nature. May

31;411(6837):537, 539.( 2001)

100. Orr MM; Experimental intestinal granulomas, Proc.R.Soc:med. 68, 34 (1975)

101. Page RC, Kornman KS: The pathogenesis of human periodontitis: an introduction;

Periodontol 2000, Jun 14,9-11 (1997)

102. Parent K, Mitchell P: Cell wall-defective variants of pseudomonas-like (group Va)

bacteria in CD, Gastroenterology 75, 368-372 (1978)

103. Parodontitis; Diagnostik und Therapie, Hain Lifescience 3 (2003)

104. Payne JB, Johnson GK, Reinhardt RA, Dyer JK, Maze CA, Dunning D: Nicotine

effects on PGE2 and IL-1betha release by LPS-treated human monocytes. J Periodont

Res 31, 99 (1996)


75

105. Phillpotts RJ, Weston-Underwood J, Brooke BN, Hemon Taylor J: Immune- electron

microscopy of stool specimens from patients with C.D., Lancet I 1213 (1977)

106. Pindborg JJ: Manifestation of systemic disorders in the periodontium; Textbook of

clinical periodontology. Munksgaard, Copenhagen 255 (1984)

107. Pfister W, Eick S: Mikrobiologische Diagnostik progressiver Formen der Parodontitis

marginalis; tzb 02 (2001)

108. Plagmann HC: Lehrbuch der Parodontologie, Hanser Verlag (1998)

109. Purrmann J, Bertrams J, Knapp M, Cleveland S, Hengels KJ, Gemsa R, Strohmeyer G:

Gene and haplotype frequencies of HLA antigens in 269 patients with Crohn´s disease

Scand J Gastroentero25, 981-985 (1990)

110. Pussinen PJ, Alfthan G, Jousilahti P, Paju S, Tuomilehto J: Systemic exposure to

Porphyromonas gingivalis predicts incident stroke. Atherosclerosis; Jul 25 (2006)

111. Quinn SM, Zhang J, Gunsolley JC, Schenkein JG, Chenkein HA, Tew JG: Influence

of smoking and race on immunoglobulin G subclass concentrations in early-onset

periodontitis patients. Infect Immun 64, 2500 (1996)

112. Rebstock K: Frequenzanalyse einer Punktmutation im Exon A des CD45 Gens und

lymphozytäre CD45RC Expressionsmuster bei Patienten mit Morbus Crohn und

Colitis Ulcerosa im Vergleich zu einem Kontrollkollektiv, Dissertation Friedrich-

Schiller-Universität Jena, FSU Jena: Medizinische Fakultät (2006)

113. Reiche D: Roche Lexikon Medizin 5. Überarbeitete Auflage, Urban & Fischer Verlag

(2005)

114. Reichert S, Stein J, Challer HG, Machulla HK: Common HLA associations in JIA and

Periodontitis; J Clin Periodontology 30 (2003)

115. Reinshagen M, Loeliger C, Kuehnl P, Weiss U, Manfras BJ, Adler G, Boehm BO:

HLA Class II gene frequencies in Crohn´s disease: a population based analysis in

Germany Gut 38,538-542 (1996)

116. Roholl PJ. Herrewegh A, van Soolingen D: Positive IS900 in situ hybridization signals

as evidence for role of Mycobacterium avium subsp. paratuberculosis in etiology of


Crohn's disease; Journal of Clinical Microbiology. 40(8); 3112; discussion 3112-3,

Aug (2002)

117. Rosen RS, Marks MH, Reynolds MA: Influence of smoking on long-term clinical

results of inftrabony defects treated with regeneratice therapy. J Clin Periodontol. 67,

1159 (1996)

118. Ryan WR, Ley C, Allan RN, Keighley MR: Patients with Crohn´s disease are unaware

of the risks that smoking has on their disease. J Gastrointest Surg, Jul-Aug; 7(5); 706-

11 (2003)

119. Sacher DB, Auslander MO, Walfish JS: Aetiological theories of IBD, Clinical


120. Sakamoto M, Takeuchi Y, Umenda M, Ishikawa I, Benno Y: Application of terminal

RFLP analysis to characterize oral bacterial flora in Saliva of healthy subjects and

patients with periodontitis,J Med Microbiol 52, 79-89 (2003)

121. Salvi GE, Yalda B, Collins JG, Fones B, Smith FW, Arnold RR, Offenbacher S:

Inflammatory mediator response as a potential risk marker for periodontal diseases in

Insulin-dependent Diabetes mellitus patients. J Periodontology 68, 127 (1997)

122. Scheper HJ, Brand HS: oral aspects of Crohn´s disease; International Journal 52 (3)

163-172 (2002)

123. Schneierson SS, Garlock JH, Shore B: studies on the viral etiology of regional enteritis

and U.C., A negative report, Amer. J. Dig.Dis.7 839 (1962)

124. Schreiber S, Wahn U, Wichmann HE: Das Krankheitsnetz “Umweltbedingte

Erkrankungen“ im NGFN; Genomxpress Juni (2002/2003)

125. Schroder O, Stein J: Eschericha Coli in Crohn disease pathogenesis or commensal

organism; Zeitschrift Gastroenterology 37, 469-471 (1999)

126. Sculean A, Jepsen S: Diabetes mellitus als Risikofaktor für Parodontitis:

Risikokompendium Parodontitis, Quintessenz Verlag (2002)

127. Shorter RG, Huizenga KA, Spencer RG: A working hypothesis for the etiology and

pathogenesis of nonspecific IBD, Amer J.Dig. Diss 17,1024-1032 (1972)


77

128. Silness J, Löe H: Periodontal disease in pregnancy. II. Acta Odont Scand 1964; 22:

121-135

129. Sixou M: Diagnostic testing as a supportive measure of treatment strategy; Oral

diseases Vol. 9 Issue s1 Page 54 June (2003)

130. Slots J: Update on actinobacillus actinomycetemcomitans and Porphyromonas

gingivalis in human periodontal disease. J Int Acad Periodontol. 1(4):121-126 (1999)

131. Spencer R: Exploring brain interactions with the immune system: Corticosteroids and

their receptors. Mind Body Health 10.33. (1994)

132. Socransky SS, Smith C, Haffajee AD: Subgingival microbial profiles in refractory

periodontal disease. J Clin Periodontol.; 29: 260-268 (2002)

133. Strohm WD: Moderne Richtlinien zur Diagnostik und Therapie des MC, Sonderdruck

aus: der deutsche Arzt 23,47-57 (1979)

134. Sugita N, Yamamoto K, Kobayashi T, van der Pol WL, Horigome T, Yoshie H, van de

Winkel JG, Hara K: Relevance of Fc-gamma-RIIIa-158 V-F polymorhism to

recurrence of adult periodontitis in Japanese patients. Clin Exp Immunol 117, 350

(1999)

135. Svejgaard A, Reyder LP: HLA markers and disease : Prog Clin Biol Res 32,523-543

(1979)

136. Talbot T, Jewell L, Schloss E, Yakimets W, Thomson AB: Cheilitis antedating

Crohn's disease: case report and literature update of oral lesions: J Clin Gastroenterol

6:349-354 (1984)

137. Tanabe S, Hinode D, Yokoyama M, Fukui M, Nakamura R, Yoshioka M, Grenier D,

Mayrand D: Helicobacter pylori and Campylobacter rectus share a common antigen.

Oral Microbiol Immunol. Apr;18(2): 79-87 (2003)

138. Tangada SD, Califano JV, Nakashima K, Quinn SM; Zhang JB, Gunsolley JC,

Schenkein HA, Tew JG: The effect of smoking on serum IgG2 reactive with A.a. in

early Onset periodontitis patients. J Periodontology 68, 842 (1997)

139. Tatakis DN, Guglielmoni P, Fletcher HM: Accelerated aveolar bone loss in HLA-B27

transgenic rats: an adult onset condition. J Rheumatol 29; 1244-1251 (2002)


140. Thieme C: Morbus Crohn, eine klinische Analyse der krankheitsverläufe von Patienten

der gastroenterologischen Spezialambulanzen der medizinischen Universitätsklinik

Köln-Lindenthal und der Abteilung Innere Medizin II des Klinikums der RWTH

Aachen von 1967-1984, Dissertation RWTH Aachen (1986)

141. Tiedemann C, Anton Wetzel: Parodontitis als Manifestation einer Systemerkrankung ;

Morbus Crohn und fortgeschrittene Parodontitis, BZB 3, 27/28 (2002)

142. Tomar SL, Asma S: Smoking-attributable periodontitis in the United States: Findings

from NHANES III. J Periodontol 71, 743 (2000)

143. Tonetti MS, Pini-Prato G, Cortellini P: Effect of cigarette smoking on periodontal

healing following GTR in infrabony defects. A preliminary retrospective study. J Clin

Periodontal 22, 229 (1995)

144. Tyldesley WR: Oral localization of Crohn disease; Medicine et Hygiene 42 (1578):

2978-2981 (1984)

145. Van Deventer SJ: Anti-TNF antibody treatment of Crohn´s disease; Annals of the

Rheumatic Diseases 58 Suppl 1 Nov. 114-120 (1999)

146. Van Dyke TE, Dowell VR Jr, Offenbacher S, Snyder W, Hersh T: Potential role of

microorganisms isolated from periodontal lesions in the pathogenesis of inflammatory

bowel disease. Infect Immun 53:671-677 (1986)

147. Van Rood JJ, Van Leuvwen A, Persijn G, Landsbergen Q, Goulmy E, Termijlelen A

Bradley BA: Role of the HLA-system in transplantation: HLAcompatibility in clinical

Transplantation; Transplant Proc 9, 459-467 (1977)

148. Walker JEG: Possible diagnostic test for C.D. by use of buccal mucosa, Lancet II,

759-760 (1978)

149. Wang MM, Garcia MS, Blake Z, Blaser J: Shift in S-layer protein expression

responsible for antigenic variation in Campylobacter fetus. J. Bacteriol. 175; 4979-

4984 (1993)

150. Watson D, Martucci R: Sensitivitiy to mycobacterial antigens in patients with chronic

IBD, Clinical Research 23, 100-103 (1975)


79

151. Watson DW, Shorter RG: the immunology of C.U. and C.D.: Cell mediated immune

response, in: JB Kirsner, Shorter RG: IBD, Lea&Febiger (Philadelphia), 81-98 (1975)

152. Williams DM, Hughes FJ, Odell EW, Farthing PM: Pathologie der parodontalen

Erkrankungen 15 (1997)

153. Winesett M: Inflammatory Bowel Disease in Children and Adolescents; Pediatric

Annals 26; 227-234 (1997)

154. Zugel U, Kaufmann SH: Role of heat shock proteins in protection from and

pathogenesis of infectious diseases. Clin Microbiol Rev. Jan;12(1):19-39 (1999)

155. Zylka-Menhorn: Kompetenznetzwerke: Eine Struktur gewinnt allmählich Inhalte,

Deutsches Ärzteblatt 99, Ausgabe 1-2 vom 07.01.2002, Seite A-24 / B-17 / C-17

80 11 Anhang

11 Anhang

11.1 Patientenaufklärungsbogen

Vorbereitung für die mündliche Aufklärung durch den behandelnden Arzt

Informationsblatt zur Untersuchung „Parodontale Manifestation von Morbus Crohn unter Berücksichtigung des NOD2(CARD15)-Genotyps“

Sehr geehrte/r Frau/Herr

Die Parodontitis ist eine entzündliche Erkrankung des Zahnhalteapparates,

die mit Knochenverlust einhergeht und unbehandelt zum Zahnausfall

führen kann. Anders als andere Entzündungen im menschlichen Körper

entsteht die Parodontitis nicht allein durch eine einzelne Ursache, wie z.B.

die Infektion mit einem Bakterium. Für ihr Auftreten scheinen vielmehr eine

Reihe von Gründen verantwortlich zu sein. Viele Studien zeigen, dass

auch Allgemeinerkrankungen wie Diabetes mellitus einen Einfluss auf die

Manifestation einer Parodontitis haben, aber auch umgekehrt eine

bestehende Parodontitis eine Allgemeinerkrankung fördern kann.

Es gibt Hinweise darauf, dass auch entzündliche Magen-Darm-

Erkrankungen wie Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa mit einer schweren

Parodontitis einhergehen können. Da sowohl beim Morbus Crohn als auch

bei der Parodontitis eine erbliche Veranlagung eine Rolle spielt, könnten

bestimmte erbliche (genetische) Faktoren ein Schlüsselfaktor für die

Beziehung zwischen Parodontitis und Morbus Crohn darstellen. Aufgrund

von Ergebnissen, die aus anderen Studien gewonnen wurden,

11 Anhang

81

interessieren uns dabei in erster Linie Gene, die mit

Entzündungsprozessen in Verbindung stehen.

Dazu gehören insbesondere solche, die die Ausschüttung des

Entzündungsbotenstoffes „Interleukin-1“ steuern (sogenannter Interleukin-

1-Genotyp), und solche, die die entzündliche unspezifische Abwehr

gegenüber Bakterien beeinflussen (sogenannter NOD2(CARD15)-

Genotyp).

Im Rahmen einer wissenschaftlichen Studie soll daher untersucht werden,

ob hinsichtlich des genannten genetischen Faktors ein Zusammenhang

zwischen Morbus Crohn und einer Parodontitis erklärt werden kann. Zu

diesem Zweck beabsichtigen wir, Patienten mit Morbus Crohn auf ihren

zahnärztlichen Gesundheitszustand zu untersuchen und eine kleine

Blutprobe von ca. 25 ml zu entnehmen.

Die zahnärztliche Untersuchung stellt eine reine Routineuntersuchung dar,

um das Vorhandensein und den Schweregrad einer Parodontitis

festzustellen. Außerdem wird mit Hilfe einer kleinen Papierspitze das

Vorliegen besonders aggressiver Bakterien in den Zahnfleischtaschen

überprüft. Nach Entnahme der Blutprobe wird die DNA (genetische

Erbsubstanz) isoliert. Durch die Charakterisierung der Erbsubstanz kann

der NOD2(CARD15)-Genotyp identifiziert werden

Die Namen aller Patienten im Rahmen dieser Untersuchung werden

anonymisiert. Die Teilnahme an der Studie beschränkt sich auf eine

einmalige Untersuchung und erfolgt auf ausschließlich freiwilliger Basis.

Die Einwilligung zur Teilnahme kann jederzeit widerrufen werden, ohne

dass Nachteile entstehen.

Mit Ihrer Beteiligung an dieser Untersuchung könnten Sie dazu beitragen,

neue Erkenntnisse über den Zusammenhang zwischen Parodontitis und

Morbus Crohn zu gewinnen. Des Weiteren stellt die Untersuchung für Sie

persönlich eine normalerweise kostenpflichtige Parodontitis-

Risikobestimmung dar und könnte möglicherweise auf die Notwendigkeit

einer Behandlung hinweisen, die zumindest mittelbar auch das Risiko für

andere Erkrankungen verringern könnte.

82 11 Anhang

11.2 Einverständniserklärung

Einverständniserklärung zur Teilnahme an der Studie

„Parodontale Manifestation von Morbus Crohn unter Berücksichtigung des NOD2(CARD15)-Genotyps“

Ich bin über Wesen, Bedeutung und Tragweite der Studie durch meinen

behandelnden Arzt aufgeklärt worden. Ich hatte genügend Zeit, Fragen zu stellen.

Ich habe eine Kopie der Informationsschrift erhalten.

Ich erkläre aus eigenem Willen freiwillig, an dieser Studie teilzunehmen, und ich

bin damit einverstanden, dass meine Daten anonymisiert werden.

Ort / Datum: ………………………………………….

Unterschrift Patient: ……………………………………….…

Hiermit bestätige ich, dass die oben genannte Person dem Inhalt der vorliegenden

Patientenaufklärung entsprechend ausführlich und verständlich über die Studie

sowie über die damit verbundene Aufzeichnung und Verwendung der erhobenen

Daten aufgeklärt wurde.

Ort / Datum: ………………………………………….

Unterschrift Arzt: ………………………………………..…

11 Anhang

83

Einverständniserklärung zur Speicherung von Daten

1. Ich erkläre mich damit einverstanden, dass im Rahmen dieser Studie erhobene

Daten auf Fragebögen und elektronische Datenträger aufgezeichnet und ohne

Namensänderung weitergegeben werden an:

a) den Projektleiter* der Studie zur wissenschaftlichen Auswertung

b) die zuständige Überwachungsbehörde (Landesamt oder Bezirksregierung)

oder Bundesoberbehörde (Bundesinstitut für Arzneimittel und

Medizinprodukte, Bonn) zur Überprüfung der ordnungsgemäßen

Durchführung der Studie.

*Anschrift des Projektleiters: Dr. J. M. Stein

Universitätsklinikum Aachen

Klinik für Zahnerhaltung

Pauwelsstraße 30

52074 Aachen

2. Außerdem erkläre ich mich damit einverstanden, dass ein autorisierter und zur

Verschwiegenheit verpflichteter Beauftragter des Projektleiters der Studie, der

zuständigen inländischen (und ausländischen) Überwachungsbehörde oder der

zuständigen Bundesoberbehörde in meine beim untersuchenden Arzt

vorhandenen personenbezogenen Daten Einsicht nimmt, soweit dies für die

Überprüfung der Studie notwendig ist. Für diese Maßnahme entbinde ich den

untersuchenden Arzt von der ärztlichen Schweigepflicht.

Ort / Datum: ………………………………………….

Unterschrift Patient: ……………………………………….….

84 11 Anhang

11.3 Anamnesebogen

Fragebogen ID-Nr:

Name, Vorname: Datum:

Beruf: Familienstand:

Geburtsdatum: Gewicht: Größe:

Raucherstatus: wie lange:

seit wann Nichtraucher: wie viel am Tag:

ethnische Herkunft (z.B. deutsch, türkisch):

Gelenkerkrankungen? ja O nein O Wenn ja, welche?...........................

Herz-Kreislauf-Erkrankungen? ja O nein O Wenn ja, welche?...................…….

Diabetes mellitus? ja O nein O

Wenn ja, insulinabhängig? ja O nein O

Nierenerkrankung? ja O nein O Wenn ja, welche?............................

Lebererkrankung? ja O nein O Wenn ja, welche?............................

Schilddrüsenerkrankung? ja O nein O Wenn ja, welche?............................

Magen-Darm-Erkrankung? ja O nein O Wenn ja, welche?............................

Tuberkulose? ja O nein O

Hepatitis? ja O nein O

HIV? ja O nein O

Andere Infektionserkrankungen? ja O nein O Wenn ja, welche?...........................

Sonstige Erkrankungen? ja O nein O Wenn ja, welche?...........................

Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? ja O nein O

Wenn ja, welche und wie lange? .........................................................................................

Antibiotikatherapie innerhalb der letzten 2 Mo.? ja O nein O

Haben Sie Zahnfleischbluten? ja O nein O Wenn ja, seit wann? .....................

Ist Ihnen eine Zahnfleischerkrankung bekannt? ja O nein O

Wenn ja, seit wann besteht die Erkrankung? .......................................................................

11 Anhang

85

11.4 Befundbogen

Zahnärztliche Befunde

01-Befund:

(f = fehlt, c = kariös, Flg. = gefüllt, K= Krone, B = Brückenglied)

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

DMF/T-Index: _____

Anzahl fehlender Zähne: _____

Plaque Conrol Record (PCR) nach O’Leary

PCR Gesamt: _________

Plaqueindex nach Silness und Löe (PI)

PI Gesamt: _________

Gingivaindex nach Löe und Silness (GI)

GI Gesamt: _________

86 11 Anhang

Sondierungstiefe:

Gesamtwert Sondierungstiefe (Summe max. Sondierungstiefen pro Zahn / Zahnzahl): _________

Rezessionen:

Gesamtwert Rezessionen (Summe max. Rezessionen pro Zahn / Zahnzahl): _________

CAL:

Gesamtwert CAL (Summe max. CAL pro Zahn / Zahnzahl): _________

11 Anhang

87

BOP

BOP Gesamt: _________

Zahnstein: Insuffiziente Restaurationsränder:

Sextant 1 2 3 Sextant 1 2 3

OK OK

UK UK

Sextant 1 2 3 Sextant 1 2 3

Parodontaler Screening Index (gesamt): ______

Schleimhautbefund:

Mikrobiologischer Befund:

A.a. (-) (+) (++) (+++)

P.g. (-) (+) (++) (+++)

P.i. (-) (+) (++) (+++)

B.f. (-) (+) (++) (+++)

T.d. (-) (+) (++) (+++)

NOD2-Genotyp:

SNP 8:

SNP 12:

SNP 13:

88 12 Danksagung

12 Danksagung

Zunächst danke ich Herrn Univ.-Prof. Dr. med. dent. F. Lampert, Direktor der Klinik für

Zahnerhaltung, Parodontologie und Präventive Zahnheilkunde für die Möglichkeit zur

Promotion an seiner Klinik und der freundlichen Überlassung des Themas.

Für die Idee und Vergabe des Themas meiner Dissertation danke ich Herrn Dr. med. dent. J.

Stein M.Sc., der es mir ermöglichte, dieses interessante Thema zu bearbeiten und bei dem ich

allzeit mit freundlicher sowie fachlicher Unterstützung rechnen konnte.

Ebenso danke ich Herrn Prof. Dr. med. F. Lammert, Medizinische Klinik I,

Universitätsklinikum Bonn für die Unterstützung bei der Durchführung der

molekulargenetischen Untersuchungen und der fachlichen Hilfestellung bei der Dissertation.

Herrn Prof. Dr. rer. nat. G. Conrads, Leiter Lehr- und Forschungsgebiet Orale Mikrobiologie

und Immunologie, Universitätsklinikum Aachen danke ich für die Durchführung der

mikrobiologischen Untersuchungen, ebenfalls danke ich Frau I. Seifert für die tatkräftige

Unterstützung.

Herrn Dipl.-Stat. S. Stanzel, Institut für Medizinische Statistik, Universitätsklinikum Aachen

danke ich für die Hilfestellung bei der statistischen Auswertung meiner Untersuchungen.

Herrn Prof. Dr. med. S. Matern, Medizinische Klinik III des Universitätsklinikums Aachen,

und Herrn Prof. Dr. med. W. Kruis, Abteilung Innere Medizin des evangelischen

Krankenhauses Kalk danke ich für die Hilfe bei der Rekrutierung der Patienten.

Ebenfalls gilt mein Dank allen Patienten, die sich für die Durchführung der Untersuchungen

zur Verfügung gestellt haben.

Zusätzlich gilt besonderer Dank meinem Mann Dipl.-Ing. Christoph Granzow, ohne dessen

Motivation und Hilfe die Arbeit nicht möglich gewesen wäre.

Zu guter Letzt danke ich meinen Freunden: René Linssen, Isabella Müller-Held, Michael

Schmitz, Elena Kemper, Andrea Strobl und Siegfried Wolf, die mir mit Rat und Tat zur Seite

standen.

13 Curriculum vitae

89

13 Curriculum vitae

Personalien

Name: Marie Pradheepa Granzow, geb. Sooriyakumaran

Geburtsdatum: 01. Juli 1979

Geburtsort: Colombo (Sri Lanka)

Staatsangehörigkeit: deutsch

Schulausbildung

1986-1990: Katholische Grundschule Pestalozzi, Oberbruch

1990-1992: Realschule, Oberbruch

1992-1999: Cornelius-Burgh-Gymnasium, Erkelenz

Studium

1999-2004: Studium der Zahnmedizin an der Rheinisch-

Westfälischen Technischen Hochschule Aachen

März 2001: Naturwissenschaftliche Vorprüfung

April 2002: Zahnärztliche Vorprüfung

Dezember 2004: Staatsexamen und Approbation als Zahnärztin

Berufstätigkeit

März 2005- Januar 2006: Praxis Dr. Muresan, Sindorf

Seit Januar 2006: Klinik für Zahnerhaltung, Parodontologie und Präventive

Zahnheilkunde, Universitätsklinikum Aachen

Documents

Untersuchung der parodontalen Manifestation von Morbus ...darwin.bth.rwth-aachen.de/opus3/volltexte/2007/2057/pdf/Granzow_Marie.pdf · GI Gingivaindex HLA humanes Leukozytenantigen