Mitte i lungsb lat t der Är ztekammer Bremen und derKassenär zt l i chen Vere in igung Bremen

60. Jahrgang, Ju l i/August 2007

B R E M E R Ä R Z T EB R E M E R Ä R Z T EJ

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RN

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Onkolog ie/Hämato log ie

Multimodale Therapieverbessert Prognose

Onkolog ie/Hämato log ie

Multimodale Therapieverbessert Prognose

In der vorliegenden Ausgabe des Bremer Ärztejournals geht es umdie Onkologie und Hämatologie, also um die Lehre von den Krebs-erkrankungen und den Erkrankungen des Blutes. Das Blutbild ist inder alltäglichen Praxis eine der am häufigsten angefordertenLaborleistungen. Es zeigt uns, ob wesentliche bakterielle oder viraleEntzündungen, eine Anämie oder eine zelluläre Blutgerinnungs-störung vorliegen. Das Zusammenspiel dieser vielen gut differen-zierten Zellen, die alle ihre eigene Aufgabe haben, ihre Funktionund die richtige Anzahl ist wichtig für das gesunde Funktionierendes Körpers.Gerät das Gleichgewicht durcheinander, ist dieses reibungsloseFunktionieren des Gesamtsystems nicht mehr gewährleistet, wie wirdas in der augenblicklichen politischen Situation unseres kassen-ärztlichen Systems gerade erleben. Ähnlich den verschiedenen Blut-zellen, haben wir ein vielseitiges System von Berufsverbänden, diealle das Wohl der ihnen angehörigen Ärzte im Sinn haben. Dies istgut so, denn die Berufsverbände sind wichtig, um Ärzten gleicherFachrichtung ein Forum zu geben, die Schwierigkeiten undBesonderheiten dieser Fachgruppe deutlich zu machen, und dafürzu sorgen, dass Probleme bekannt und politisch gelöst werden kön-nen. Verständlich ist, dass jeder dieser Berufsverbände natürlich dieeigenen Ziele als besonders wichtig empfindet und dass die Lösunggerade dieser Spezifika für ihn im Vordergrund steht.Die KV ist in solchen Fällen Ausgleich zwischen den verschiedenenInteressengruppen und sorgt dafür, dass die Interessen aller mög-lichst gleichmäßig berücksichtigt werden, dass es also eine Verein-barung ambulantes Operieren genauso gibt wie einen Hausarzt-vertrag oder eine Hautscreening-Vereinbarung. Sie bündelt dieInteressen der Ärzte und tritt als ihr Vertreter gegenüber den Kassenund der Politik auf. Sicher ist es sinnvoll, dass Verträge teilweise vonBerufsverbänden mit verhandelt werden, weil sie an manchen Stellendie besondere Problematik besser mit einbringen können. In der KVjedoch ist die gesamte kassenärztliche Ärzteschaft vertreten undnicht nur ein Berufsverband. Das sorgt dafür, dass wir Kassenärztenicht in kleine Gruppen zerspalten werden und – im Extremfall –jeder für sich verhandeln muss. Dass die Politik das durchauswünscht, da sie in der gegenseitigen Konkurrenz auch einDumpingsystem sieht und damit die Kraft für eine konzertierteGegenwehr zerstören will, ist uns seit dem GKV-Wettbewerbs-stärkungsgesetz offenbar. Und ebenso klar ist damit, dass wir nurgemeinsam, also mit der KV und den Berufsverbänden, uns so deut-lich wehren konnten, dass selbst Frau Schmidt feststellen musste:Im Gesundheitssystem fehlt Geld für die Vergütung.

Es ist weder der Solidarität förderlich noch nützlich für dasgemeinsame Bestreben, die Situation dauerhaft für alle Ärztinnenund Ärzte zu verbessern, wenn ein Verband die KV spalten will oderüber den Hebel einer Gebührenordnung die KV sprengen möchte.Selbstverständlich können wir alle im Kassenarztsystem nicht mitder Vergütung zufrieden sein, insbesondere die Hausärztinnen undHausärzte, die in der Vergütungslandschaft das Schlusslicht bilden.Hier ist das gemeinsame Gespräch notwendig, um das umzusetzen,was ursprünglich die Idee des EBM 2000 plus war, nämlich, alleärztliche Tätigkeit gleich zu bezahlen und damit die kassenärztlicheSolidarität auch über den Zeitpunkt zu erhalten, an dem die Tren-nung zwischen fachärztlicher und hausärztlicher Vergütung endet.Das bedeutet aber auch, dass alle Verbände sich an dem Treffen vonKBV, Allianz Deutscher Ärzteverbände und ärztlichen Berufsver-bänden beteiligen, um die Diskussion offen zu führen.Hier in Bremen scheint aber die Verständigung noch zu stimmen.Setzen sich doch hier alle vier hausärztlichen Berufsverbände aneinen Tisch, um gemeinsam über die geplante hausärztlicheGebührenordnung zu diskutieren und einen gemeinsamen Weg zufinden. Lassen Sie uns also daran arbeiten, dass die „entzündliche“ Situationunser geordnetes Blutbild nicht allzu sehr verändert, dass nichtleukämische Reaktionen das Gleichgewicht verändern und dassnicht extreme „therapeutische“ Eingriffe von außen das gesundeZusammenspiel der verschiedenen Zellen beeinflussen.

Dr. Thomas Liebsch,Facharzt für Allgemeinmedizin,Bremen

3B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 07/08 07 B R E M E R S T A N D P U N K T

Zellen und Verbände

4 I N H A L T B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 07/08 07

6Durch differenzierte Behandlungs-methoden konnten in den vergangenenJahren deutliche Fortschritte auf demGebiet Onkologie/Hämatologieerzielt werden.

17 Auf der Vertreterversammlung derKV Bremen ging es vor allem umdie aktuellenGesetzes-änderungenim Gesund-heitswesen.

14Seit dem 1. Juli 2007 gelten neueRegelungen für Krankentransporte.Für die Trennung zwischenKranken- und Notfalltransportwurde ein Ablaufschemaentwickelt.

T I T E LT H E M A

O n k o l o g i e / H ä m a t o l o g i e

5 Positive Fortschritte durchinterdisziplinäre Methoden

6 Aktuelle Entwicklungen inDiagnostik und Therapie

12 Multimodale Therapie ist vonentscheidender Bedeutung

A K T U E L L E S

14 Kranken- oder Notfalltransport?

15 Neufassung der TRBA 250

P H A R M A K O T H E R A P I E

16 Endpunkte in der Onkologie

I N T E R N

17 KV BremenEinheitliche Linie wird weiter verfolgt

18 Akademie für Fort- und WeiterbildungVeranstaltungsinformationen

19 Ärztekammer Bremen 2006 mit Überschuss abgeschlossen

20 Ärztekammer Bremen vorgestellt:Referat Ausbildung Medizinische Fachangestellte

R U B R I K E N

3 Bremer Standpunkt9 Recht

21 Information22 Anzeigenbörse 23 Impressum

5B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 07/08 07 T I T E L T H E M A

Positive Fortschritte durchinterdisziplinäre Methoden

O n k o l o g i e / H ä m a t o l o g i e

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Der Schwerpunkt dieser Ausgabe des

Ärztejournals beschäftigt sich mit aktuellen

Strategien in der Behandlung von Patienten

mit soliden Tumoren und hämatologischen

Systemerkrankungen.

In beiden Bereichen konnten in den letztenJahren deutliche Fortschritte erzielt werden.Diese Entwicklung hat mehrere Ursachen:Die Integration verschiedener onkologischerBehandlungsmethoden (wie Chirurgie,Strahlentherapie und Chemotherapie) ingemeinsame Therapiekonzepte hat zu teil-weise deutlichen Verbesserungen derTherapieergebnisse geführt und unter-streicht die Wichtigkeit einer intensiveninterdisziplinären Zusammenarbeit, wie sieheute in allen größeren Kliniken üblich ist.Neue Labormethoden tragen dazu bei, eineklare Risikoeinschätzung über die klassi-schen Parameter des Tumorstagings hinausvornehmen zu können. Diese Risikoein-schätzung erlaubt wiederum eine risiko-adaptierte Therapie. Schließlich ist die Ent-wicklung einer ganzen Reihe von neuenMedikamenten zur Tumortherapie zu nennen.Bei einigen dieser Medikamente handelt essich um Fortentwicklungen der klassischenZytostatika, andere wie beispielsweise mono-

klonale Antikörper und Signaltransduk-tionsinhibitoren sind Substanzen mit neu-artigen Wirkmechanismus und teilweisebisher ungekannter Wirksamkeit.

Wichtige Ergebnisse aus StudienVon zentraler Bedeutung für die Entwick-lung der klinischen Onkologie ist dieBehandlung von Patienten in klinischenStudien. Viele Erkenntnisse zur bestmög-lichen Behandlung sind aus solchen multi-zentrischen Studien gewonnen. Und da dieBehandlungsergebnisse – trotz aller Erfolge –noch viel Raum zur Verbesserung lassen,sollten die Patienten, wann immer möglich,in solche Studien eingebracht werden.

Kosten führen zu ProblemenDer Fortschritt in der Onkologie/Hämatolo-gie ist aber nicht ohne Probleme. Eines dieser Probleme sind die teilweise erheblichenKosten. Dies führt gerade im Bereich derArzneimittelkosten immer wieder zumanchmal heftigen Diskussionen und einewirkliche Lösung ist noch nicht gefunden.Ein anderes Problemfeld sind die Versor-gungsstrukturen. Patienten mit onkologi-schen Erkrankungen bedürfen oftmalslängerer stationärer Behandlungen, solltenaber selbstverständlich so wenig stationärwie möglich behandelt werden. Und siesollten kontinuierlich behandelt werden.Die ambulante Versorgung durch nieder-

gelassene Hämatologen/Onkologen, die Ver-sorgung durch Tageskliniken und – aktuellin Diskussion – die Öffnung der Kliniken fürdie ambulante Versorgung sind praktizierteoder überlegte Modelle. In den zwei Artikelndes Schwerpunkts dieser Ausgabe des BremerÄrztejournals sind exemplarische Aspekteaus der Behandlung von Patienten mitsoliden Tumoren und hämatologischenNeoplasien dargestellt. Ich glaube, es istgelungen, hier auch für den nicht mit derBetreuung von Tumorpatienten betrautenLeser zumindest einen Einblick in aktuelleKonzepte der Onkologie zu geben. Alleonkologischen Therapien – seit 2006 auchdie allogene Stammzelltransplantation –sind in Bremen verfügbar.

Prof. Dr. Bernd Hertenstein,

Klinikum Bremen-Mitte

Bei den Behandlungen von akuten und

chronischen Leukämien, malignen

Lymphomen und in der Stammzelltherapie

konnten in den vergangenen Jahren

deutliche Fortschritte erzielt werden.

Zur Standarddiagnostik von Patienten mitakuten Leukämien gehören heute nebender morphologischen Diagnostik von Blutund Knochenmarkausstrich sowie derzytochemischen und immunzytologischenUntersuchung, zytogenetische und zuneh-mend molekulargenetische Untersuchungs-verfahren. Bei der akuten myeloischen Leukämie (AML)kann mittels der zytogenetischen Unter-suchung eine klinisch relevante Einteilungin drei prognostische Gruppen vorgenommenwerden. Patienten mit einer Translokationzwischen den Chromosomen 8 und 21[t(8;21)] und Patienten mit einem Bruchund dem anschließenden „verkehrten“ An-setzen des Chromosoms 16 [Inversion 16,inv16] zeichnen sich durch ein gutes An-sprechen auf die modernen Polychemo-therapieregimen und durch anhaltendeRemissionen aus. Patienten mit anderenund besonders Patienten mit mehrerenunterschiedlichen chromosomalen Anoma-lien (so genannter „komplexer Karyotyp“)

sprechen schlechter auf die Induktions-therapie an, haben eine kurze Remissions-dauer und damit eine unter konventionellerChemotherapie ausgesprochen schlechtePrognose. Patienten mit normalem Karyotypstehen zwischen den beiden Gruppen. Einebesondere Entität der AML, die akutePromyelozytenleukämie, wird durch denNachweis einer Translokation t(15;18) defi-niert. Bei diesen Patienten wird initial häufigeine schwere Gerinnungsstörung beobach-tet. Durch die Gabe von all-trans Retinol-säure (ATRA) kann bei dieser Erkrankungeine Ausdifferenzierung der leukämischenBlastenpopulation induziert werden, diemeist auch rasch zu einer Besserung derGerinnungsstörung führt. Zur Eradikationder Leukämie ist jedoch weiterhin eineKombination mit einer konventionellenChemotherapie notwendig, hierunter ist diePrognose als günstig anzusehen. Modernemolekulargenetische Untersuchungsver-fahren erlauben heute zunehmend eineweitere Differenzierung der relativ großenPatientengruppe mit normalem Karyotyp(42 Prozent der AML Patienten). Beispiels-weise haben Patienten mit Mutationen inder Rezeptortyrosinkinase flt-3 wiederumeine schlechtere Prognose.

Differenzierte Behandlungen wichtigDie durch oben genannte Untersuchungs-verfahren immer bessere mögliche Eintei-lung von Patienten in prognostische Grup-

pen hat erhebliche praktische Relevanz.Während für Patienten mit „günstigen“chromosomalen Anomalien eine alleinigechemotherapeutische Behandlung sinnvollist, profitieren Patienten mit ungünstigenVeränderungen mittelfristig nur wenig voneiner alleinigen Chemotherapie. Diese Pa-tienten sind Kandidaten für eine allogeneStammzelltransplantation. In verschiedenenStudien konnte gezeigt werden, dass diesePatienten von dieser Behandlungsoptionauch tatsächlich profitieren können. Chro-mosomale Anomalien spielen auch in derBehandlung von Patienten mit akuten lym-phatischen Leukämien eine wichtige Rolle.Der Nachweis des Philadelphiachromosoms[(t(9;22)] (siehe auch unter CML) identifi-ziert hier eine Gruppe von Patienten mitsehr hohem Rezidivrisiko, gleichzeitig aberauch eine Patientengruppe, für die mit demTyrosinkinasehemmer Imatinib ein spezifi-sches Therapeutikum zur Verfügung steht.Imatinib kann hier jedoch – anders als beiPatienten mit CML – nur kurzfristige Re-missionen induzieren, im Verlauf ist eine allogene Stammzelltranaplantation indi-ziert. Mit modernen molekularen Unter-suchungsverfahren lassen sich residuelleLeukämiezellen auch im Stadium der kom-pletten Remission quantitativ erfassen. Dieserlaubt das Monitoring der „minimalen Rest-erkrankung“ während des Behandlungsver-laufs und kann bereits heute zur Steuerungder Dauer und Intensität der Chemothera-pie nach Erreichen einer kompletten Remis-sion eingesetzt werden.

Chronisch myeloische LeukämieDie Behandlung von Patienten mit chro-nisch myeloischer Leukämie (CML) hat sichmit der Einführung des Tyrosinkinase-hemmers Imatinib in die klinische Behandlunggrundlegend geändert. Imatinib ist dankseiner spezifischen Wirkung auch eineModellsubstanz für die Entwicklung neuerTumortherapeutika. CML-Zellen sind durchdas Vorhandensein des Philadelphiachro-mosoms – einem pathologischen Chromo-som, entstanden aus einer Translokationzwischen den Chromosomen 9 und 22 –charakterisiert. Auf molekularer Ebene ent-spricht die Philadelphiatranslokation einer

6 T I T E L T H E M A B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 07/08 07

Aktuelle Entwicklungenin Diagnostik und Therapie

O n k o l o g i e / H ä m a t o l o g i e

Karyogramm eines Patienten mit Translokation(8;21). Zusätzlich Verlust des y-Chromosoms.

high-risk; n=261

intermediate-risk; n=698

high-risk; n=171

100

80

60

40

20

0

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Zeit (Jahre)

Über

leben

(%)

Zusammenlagerung der Gene bcr und abl.Dieses „falsche“ Gen wird in ein Proteinübersetzt, die bcr-abl Tyrosinkinase. DiesesProtein ist ein Enzym und – wie viele Kina-sen – in die Regulation unter anderem derZellproliferation eingebunden. Das Resultatist Zellproliferation und damit die Entwick-lung der chronisch myeloischen Leukämie.Das Medikament Imatinib ist ein kleinesMolekül, das spezifisch an diese pathologi-sche Tyrosinkinase bindet und ihre enzyma-tische Aktivität blockiert. Der wachstums-fördernde Effekt des Enzyms wird auf-gehoben. Unter Imatinibbehandlung lassen sich beider weit überwiegenden Zahl von PatientenRemissionen erzielen, die über Jahre stabilsind. Ob gar Heilungen möglich sind, istnach wie vor fraglich. Die allogene Stamm-zelltransplantation ist zwar in der Lage, diePatienten zu heilen, bleibt aber aufgrundihrer Nebenwirkungsrate heute besondersjungen Patienten oder Patienten mit un-genügendem Ansprechen auf Imatinib vor-behalten.Bei einigen – nach den bisher vorliegendenErfahrungen aber wohl wenigen – Patientenkommt es unter der Imatinibbehandlungzur Entwicklung einer Imatinibresistenz.Diese beruht auf der Selektion von Zellen,die eine Mutation in der bcr-abl Tyrosin-kinase haben und an die Imatinib dahernicht mehr binden kann. Inzwischen sindjedoch bereits zwei weitere Substanzen ver-fügbar (Nilotinib, Dasatinib), die in denmeisten Fällen von Imatinibresistenz einegute Wirkung zeigen. Bei Eintritt einerResistenz sollte jedoch baldmöglichst eineallogene Stammzelltranplantation erfolgen.

Maligne LymphomeDie Einführung des monoklonalen anti-CD20 Antikörpers Rituximab hat die Ent-wicklung der Therapie der B-Zell-Non-Hodgkin-Lymphome (B-NHL) deutlich voran-getrieben und ist heute integraler Be-standteil der Behandlung der meisten B-NHL.Durch die Zugabe des Antikörpers zurklassischen Polychemotherapie nach demCHOP-Protokoll (Cyclophosphamid, Ad-riamycin, Vincristin, Prednisolon; mit Ritu-ximab sog. R-CHOP) konnte das Überlebenvon Patienten mit hochmalignen B-NHL

signifikant verbessert werden. Die Gabe desAntikörpers hat sich auch in der Erhal-tungstherapie bewährt. Patienten mit lym-phoblastischen Lymphomen, Burkittlym-phomen und einigen anderen Entitätenwerden in Deutschland seit Jahren mit gutenErfolgen nach von ALL-Regimen abgeleitetenTherapieprotokollen behandelt.Bei Patienten mit rezidivierten NHL ist dieHochdosistherapie mit autologer Stamm-zelltransplantation nach wie vor die Therapieder Wahl. Durch die Verbesserungen in dersupportiven Therapie konnte die obereAltersgrenze für diese Behandlungsmaß-nahme inzwischen weit nach oben verscho-ben werden und ist heute nur noch vombiologischen Alter der Patienten bestimmt.Ein interessanter Ansatz zur weiteren Ver-besserung der Wirksamkeit der Antikörper-therapie besteht darin, ß-Strahlung emittie-rende Isotope an die Antikörper zu koppeln.Da ß-Strahler ihre Strahlungsenergie in ei-nem kleinen Bereich um die Stelle herumabgeben, an der der Antikörper an seineZielzelle bindet, kann hierdurch eine Zu-nahme der Zytotoxizität bei nur geringerZunahme der systemischen Nebenwirkungenerreicht werden. In Deutschland ist ein Kon-jugat aus einem CD20 Antiköper und demß-Strahler Yttrium-90 verfügbar. DiesesKonjugat wird in der Behandlung von Pa-tienten mit rezidivierten follikulären Lym-phomen eingesetzt. In klinischen Studienwird überprüft in wieweit diese Antikörperzusätzlich zur Chemotherapie in der Hoch-

7B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 07/08 07 T I T E L T H E M A

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Überleben von AML Patienten in Abhängigkeit vom zytogenetischen Risiko. AMLSG Studie 1130 Patienten, 16-60 Jahre.

dosistherapie vor autologer Stammzell-transplantation angewandt werden können.Die allogene Stammzelltransplantationgewinnt in der Behandlung von Patientenmit malignen Lymphomen zunehmend anBedeutung. Ein „Graft versus Lymphom“-Effekt ist für zahlreiche Lymphomentitätennachgewiesen.

Multiples MyelomAuch die Behandlungsmöglichkeiten fürPatienten mit Multiplem Myelom habensich in den vergangenen Jahren und beson-ders in jüngster Zeit nochmals deutlich er-weitert. Einen festen Stellenwert hat dieGabe von Bisphosphonaten als zusätzlicheBehandlung zu allen anderen Therapiemaß-nahmen. Allerdings darf die Gefahr der Ent-wicklung einer Kieferosteonekrose nichtunterschätzt werden, und Patienten wie be-handelnde (Zahn-)Ärzte müssen hieraufhingewiesen werden.Für Patienten, die vom biologischen Alterher geeignet zu sein scheinen, ist eineHochdosischemotherapie mit autologerBlutstammzelltransplantation die Initial-therapie der Wahl. Der in der Therapie desrezidivierten Multiplen Myeloms mit Erfolgangewandte Proteasomenhemmer Bortezo-mib wird zurzeit in klinischen Studien so-wohl in der Induktionstherapie als auch inder Erhaltungstherapie von Myelompatien-ten evaluiert. Die Behandlung mit Thalido-mid gehört außerhalb Deutschlands zurRoutinebehandlung von Patienten mit Mul-tiplem Myelom, in Deutschland ist dieBehandlung durch eine Reihe von behörd-lichen Auflagen erschwert, aber möglich.Die Zugabe von Thalidomid zu etabliertenBehandlungsstrategien wie Melphalan/Prednisolon oder Dexamethason kann dieAnsprechrate und -dauer verbessern. Vonpraktischer Wichtigkeit ist die Notwendig-keit einer effektiven Antikoagulation beiEinsatz dieser Kombinationen aufgrundeiner sonst deutlich erhöhten Throm-boserate.Der Stellenwert der allogenen Stammzell-transplantation in der Behandlung vonPatienten mit Multiplem Myelom ist Gegen-stand einer Reihe von Studien. Die allogeneStammzelltransplantation hat eine kurativePotenz, ist jedoch gerade bei Patienten mitMultiplem Myelom durch ihre hohe Rate anNebenwirkungen problematisch. Ein Ansatzzur Reduktion dieser Nebenwirkungenbesteht darin, zunächst eine Hochdosis-therapie mit autologer Blutstammzelltrans-plantation durchzuführen und an diese eineallogene Blutstammzelltransplantation mitreduzierter Konditionierung anzuschließen.

In einer kürzlich publizierten randomisiertenStudie aus Italien wurden die Behandlungs-ergebnisse einer zweimaligen Hochdosis-therapie, gefolgt von autologer Stamm-zelltransplantation, mit denen eines Konzeptseiner autologen Transplantation, gefolgtvon einer allogenen Transplantation, ver-glichen. Bei vergleichbaren therapieasso-ziierten Nebenwirkungen war das rezidivfreieÜberleben hierbei in der autolog-allogenbehandelten Patientengruppe besser.

Allogene StammzelltransplantationDie Begriffe allogene Blutstammzelltrans-plantation und allogene Knochenmark-transplantation dürfen weitgehend syno-nym verwendet werden. Das Prinzip bestehtin der Übertragung von hämatopoetischenStammzellen eines gesunden Spenders aufeinen Patienten, der zuvor mit einer Chemo+/- Strahlentherapie „konditioniert“ wurde.Die hämatopoetischen Stammzellen wurdendabei früher meist durch multiple Knochen-markpunktionen des Spenders gewonnen,heute erfolgt meist eine Behandlung desSpenders mit dem hämatopoetischen Wachs-tumsfaktor G-CSF, der zu einer „Mobilisie-rung“ der Stammzellen ins periphere Blutführt. Dort können die Stammzellen abge-sammelt und für die Transplantation ver-wendet werden. Von klarem Vorteil für denSpender ist, dass bei der Blutstammzell-transplantation keine Narkose zur Stamm-zellgewinnung notwendig ist. Voraussetzungfür eine allogene Stammzelltransplantationist die Gewebekompatibilität zwischenSpender und Empfänger, bestimmt an denHLA-Merkmalen. Aufgrund der hohen An-forderungen an die Übereinstimmung unddes extremen Polymorphismus des HLA-Systems war die Transplantation lange Zeitnur bei Vorhandensein eines geeignetenGeschwisters möglich. Heute sind weltweitüber zehn Millionen (!!) Menschen als frei-willige Stammzellspender registriert. Damitkann für fast jeden Patienten ein passenderSpender gefunden werden.

Transplantierte Zellen immunologisch wirksamNeben der Spenderverfügbarkeit ist eineweitere Entwicklung für den zunehmendenEinsatz der allogenen Stammzelltransplan-tation verantwortlich. Die allogene Stamm-zelltransplantation verdankt ihre Wirkungzu einem großen Teil einer immunologi-schen Aktivität der transplantierten Zellengegen im Patienten verbliebene Tumorzellen,ein als „Graft versus Leukemia/Tumor“-Effekt beschriebenes Phänomen. Dies wirdin modernen Transplantationskonzeptengenutzt: Die chemotherapeutische Vorbe-handlung („Konditionierung“) wird dabei sobemessen, dass sie ein Anwachsen desTransplantats ermöglicht, jedoch nicht dievöllige Eradikation der malignen Zellen zumZiel hat (die überdies durch eine alleinigeChemotherapie auch gar nicht möglichwäre). Die Eradikation der malignen Zellenerfolgt dann im weiteren Posttransplanta-tionsverlauf durch den oben beschriebenen„Graft versus Leukemia/Tumor“-Effekt. Vor-teil dieser Strategien ist die geringere akuteToxizität. Die allogene Stammzelltransplan-tation wird damit auch für ältere Patientenund für Patienten mit Komorbiditäten, diebislang ausgeschlossen werden mussten,zunehmend verfügbar. Die spezifischenNebenwirkungen der allogenen Stammzell-transplantation, im Besonderen die „Graftversus Host“-Erkrankung sowie eine Reihevon speziellen Infektionen erfordern jedochweiterhin die Behandlung und engmaschigeKontrolle durch ein geschultes Team.Wie bereits oben ausgeführt, ist dieStammzelltransplantation heute die Thera-pie der Wahl für eine Reihe von Patientenmit akuten Leukämien, malignen Lymphomenund Multiplem Myelom. Darüber hinauswird sie für Patienten mit chronisch myeloi-scher und lymphatischer Leukämie und beieiner Reihe seltenerer Erkrankungen (aplas-tische Anämie; bestimmte Immundefekteetc.) eingesetzt.

Prof. Dr. Bernd Hertenstein,

Dr. Jörg Gröticke,

Dr. Henrike Thomssen,

Klinikum Bremen-Mitte

8 T I T E L T H E M A B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 07/08 07

Blockierung der bcr-abl Tyrosinkinase durch Imatinib.Aus: Shah et al. Cancer Cell. 2002 Aug; 2 (2): 117-25.

9B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 07/08 07 R E C H T

Am 16. Mai 2007 ist das „Gesetz zur

Sicherung des Kindeswohls und zum Schutz

vor Kindesvernachlässigung“ (Kindeswohl-

gesetz – KiWG) in Kraft getreten. Das

Gesetz ist Teil eines Maßnahmenpakets des

Senats zur Verbesserung des Kindesschutzes

und zur Sicherung des Kindeswohls.

Hierzu gehören unter anderem im Bereichder gesundheitlichen Hilfen eine Qualifizie-rung der Hilfen für drogenabhängige Eltern,der Ausbau des Bremer Familienhebammen-programms, eine aufsuchende Beratung inbenachteiligten Wohnquartieren sowie dieEinführung eines verbindlichen Einladungs-wesens zur Verbesserung der Teilnahmeratenan den Früherkennungsuntersuchungen.

Gefährdung der Kinder erkennenGrundsätzlich sind Früherkennungsunter-suchungen ein Angebot an Familien mitKindern, um eine Gefährdung der körper-lichen, psychischen oder geistigen Entwick-lung von Kindern frühzeitig zu erkennenund ihnen durch präventive Maßnahmenzu begegnen. Zukünftig wird das Gesund-heitsamt Bremen alle Eltern von Kindern,bei denen eine Früherkennungsunter-suchung (U4-U9 / 3. Lebensmonat bis unter6 Jahre) ansteht, schriftlich einladen. Ärzteund Ärztinnen sind nach dem Gesetz ver-pflichtet, dem Gesundheitsamt eine Rück-meldung über die Durchführung einer Früh-erkennungsuntersuchung zu geben. Hierfürsoll ein Formular erarbeitet werden, aufdem alle notwendigen Daten bereits ent-halten sind, so dass der Arzt bzw. die Ärztinnur noch das Datum und die Bezeichnungder Früherkennungsuntersuchung einfügenmuss. Damit soll der bürokratische Aufwandso gering wie möglich gehalten werden. DieBestätigung der Teilnahme wird dann andas Gesundheitsamt übermittelt und dortmit den Einladungsdaten abgeglichen.Eltern, deren Kind die Untersuchung ver-säumt hat, erhalten eine schriftliche Erinne-

rung, mit der sie gebeten werden, die Unter-suchung nachzuholen. Wenn innerhalb einerbestimmten Frist erneut keine Rückmel-dung über eine Untersuchung erfolgt, wer-den die Gesundheitsämter in Bremen undBremerhaven versuchen, Kontakt mit derFamilie herzustellen, um die Gründe für dieNicht-Teilnahme in Erfahrung zu bringenund bei Bedarf die Untersuchung im Rahmeneines Hausbesuches anzubieten.

Meldung an die JugendämterGelingt eine Klärung der Gründe für dasVersäumnis der Untersuchung nicht und/oder wird auch der Hausbesuch abgelehnt,übermitteln die Gesundheitsämter die Datenan die zuständigen Jugendämter. Diesekönnen dann auf eigener Rechtsgrundlagean die Familien herantreten. Insofern sindals vorrangige Ziele des Gesetzes zu nennen:Die Inanspruchnahme an den wichtigenFrüherkennungsuntersuchungen weiter zusteigern und Risikofamilien mit einer zeit-nahen und gezielten Kontaktaufnahmebegleitende Hilfen – wenn notwendig – an-zubieten. Zurzeit erfolgen die vorbereiten-den Arbeiten und Gespräche, in die dieÄrzteschaft selbstverständlich involviert ist.Es ist für alle Beteiligten deutlich, dass diekonstruktive Mitwirkung und Unterstüt-zung der Ärzteschaft eine der wesentlichenVoraussetzungen für eine erfolgreicheUmsetzung des Gesetzes darstellt.

Dr. Martin Götz,

Silke Stroth,

Abteilung Gesundheitswesen,

Senator für Arbeit, Frauen, Gesundheit,

Jugend und Soziales,

Bremen

Verbesserung desKindesschutzes

N e u e s G e s e t z i n K r a f t g e t r e t e n

Chirurgie, Strahlentherapie und inter-

nistisch-medikamentöse Therapie sind

traditionell die drei Grundsäulen der

Onkologie.

Bis in die 90-er Jahre waren diese drei Diszi-plinen bei gastrointestinalen (GI)-Tumoren invielen Krankenhäusern streng voneinanderabgegrenzt und je nach Situation (kurativ,palliativ) nur allein oder nacheinander in dieBehandlung einbezogen. Nicht selten be-stand sogar eine Konkurrenzsituation und dieBehandlung des Patienten war abhängig vonder Zuweisung durch den Hausarzt oder dieAufnahmeambulanz. Diese Situation hat sichin den letzten Jahren entscheidend geändert. Multimodale Therapien sind bei allen Tu-morerkrankungen fest etabliert. Hierdurchhaben sich die Therapiemöglichkeiten be-sonders bei den verschiedenen GI-Tumorenentscheidend erweitert und die Prognosehat sich kontinuierlich verbessert. Hierfürist besonders wichtig, dass von Beginn aninterdisziplinär kompetent und verbindlichdie Diagnostik, die gesamte multimodaleTherapie und die Nachbetreuung geplantund festgelegt wird.

Erfolg durch interdisziplinäre BehandlungenPatienten mit GI-Tumoren müssen regel-mäßig in chirurgisch-internistischen Tumor-kolloquien vorgestellt werden. Hierfür hatsich die Einrichtung eines interdisziplinärenBauchzentrums (IBZ) bewährt. Die Klinikenfür Visceralchirurgie, Hämatologie/intern,Onkologie und Gastroenterologie bildenaufgrund ihrer fachlichen Ausrichtung denKern eines IBZ und werden gezielt unter-stützt, zum Beispiel durch die anderen Kli-niken des Krankenhauses, die radiologischeDiagnostik, die Strahlentherapie, Pathologieund niedergelassene Kollegen. Es können sosämtliche gutartigen und bösartigen Er-krankungen des GI-Traktes interdisziplinärbehandelt und betreut werden.

Umfassende PatientenbetreuungIBZ-Kolloquien finden wöchentlich in Gegen-wart der Chefärzte, Oberärzte, Assistenten

und sonstigen Mitarbeiter der drei Klinikenund in Gegenwart der Mitarbeiter der obenaufgeführten Disziplinen statt. Neben derinterdisziplinär abgestimmten koordiniertenPatientenbetreuung hat das IBZ-Kolloquiumauch Fortbildungsfunktion (von der Ärzte-kammer zertifiziert) und Aspekte zur Ver-besserung der interdisziplinären Zusammen-arbeit auf allen Personalebenen. Patientenerreichen das IBZ über alle Aufnahmewegedes Krankenhauses wie zum Beispiel diedirekte Zuweisung in die IBZ-Sprechstunde,die onkologische Ambulanz, die zentraleNotaufnahme, die radiologische Diagnostik,alle Betten führenden Abteilungen desHauses oder direkte Vorstellung durchNiedergelassene. Ausgehend von dieserinterdisziplinären Erstbeurteilung erfolgtdann gegebenenfalls die Aufnahme aufeine Betten führende Station einer der dreiKliniken, die Zuweisung in die Tagesklinik,zu niedergelassenen Kollegen oder dieOrganisation ambulanter Diagnostik undTherapie. Nur in Ausnahmefällen (Operation,Chemotherapie) erfolgt eine Verlegung desPatienten zwischen den beteiligten Kliniken.Im Rahmen der interdisziplinären Abstim-mung werden für den individuellen Patientenfolgende Parameter regelmäßig festgelegt:Sicherung der Diagnose, notwendige weitereDiagnostik, Festlegung des Therapiezielesund der Therapiestrategie unter Berücksich-tigung der individuellen Situation desPatienten, Möglichkeit der Einbringung inStudienprotokolle, genaue Terminierung begleitender Maßnahmen (Port, PEG, Stentusw.) und der Therapiemaßnahmen, Nach-behandlung, Nachsorge usw.. Dieses Vorge-hen garantiert die bestmögliche Versorgungdes Patienten in Bezug auf: ■ interdisziplinär abgestimmte Behand-

lungsschritte mit klarem Therapieziel imRahmen von oder analog zu aktuellenStudienkonzepten,

■ koordinierte, kurzfristig und individuellangepasste Diagnostik- und Therapie-termine,

■ gleicher Kenntnisstand aller an der Be-handlung beteiligten Personen, gute Aufklärung des Patienten und überein-stimmende Informationen des Patientenin allen beteiligten diagnostischen und

therapeutischen Einheiten sowie best-mögliche Einbeziehung des Patienten indie Entscheidungsprozesse.

Die regelmäßigen IBZ-Kolloquien beein-flussen und verbessern nachhaltig die Ab-läufe im Krankenhausbetrieb. Die Patienten-betreuung ist reibungsloser und deutlicheffektiver, die Ausbildung der Mitarbeiterwird gefördert und es ist eine stetigeAnnäherung der beteiligten Fachdisziplinenmit kollegialem Dialog auf allen Arbeits-ebenen festzustellen. Im Folgenden sollen beispielhaft anhandeiniger wichtiger GI-Tumore die derzeitigenmultimodalen Therapieoptionen vorgestelltwerden und die Notwendigkeit der initialenpatientenindividuellen interdisziplinärenAbstimmung verdeutlich werden.

Plattenepithelkarzinom des ÖsophagusDie Behandlung von Patienten mit Platten-epithelkarzinomen des Ösophagus erfordertaus verschiedenen Gründen eine sorgfältigeindividuelle interdisziplinäre Therapiepla-nung und -überwachung. Zum einen ist dieDatenlage aus randomisierten Studien sehrlückenhaft. Andererseits bestehen besondersbei Tumorlokalisation oberhalb der Hauptka-rina operationstechnische Probleme und dasOperationsrisiko ist bedingt durch die Risiko-faktoren (Rauchen, Alkohol) deutlich er-höht. Nach sorgfältiger klinischer Stadien-einteilung (Endoskopie, Endosonographie,Breischluck, CT) muss die Therapiestrategieindividuell unter Einbeziehung der objektivenund subjektiven Parameter sowie der Wün-sche des Patienten festgelegt werden.Folgende Fakten und Empfehlungen müssennach derzeitigem Kenntnisstand berück-sichtigt werden: ■ Lokale Therapiemaßnahmen (Mukosa-

resektion, Argonplasmakoagulation) sindnur bei sicherem (Endosono) Mukosabefallgerechtfertigt. Multizentrizität und Infil-tration der Submukosa (hier ca. 20 ProzentLymphknoten-Befall) sind zu beachten.

■ Bei T3-4 Tumoren ist eine R0-Resektionbei 30 bis 40 Prozent der Patienten nichtmöglich.

■ Die simultane Radiochemotherapie istder alleinigen Bestrahlung signifikantüberlegen.

Multimodale Therapie ist vonentscheidender Bedeutung

O n k o l o g i e / H ä m a t o l o g i e

12 T I T E L T H E M A B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 07/08 07

■ Die präoperative Radiochemotherapie(meist Cis-Platin/5-FU) verbessert imVergleich zur alleinigen Operation die 3-Jahres-Überlebenszeit signifikant, be-sonders bei T3-4 Tumoren.

■ Prognostisch günstig ist eine patholo-gisch komplette Remission (10 bis 29Prozent in verschiedenen Studien) miteiner medianen Überlebenszeit von >10Jahren. Bei pathologisch partieller Re-mission sind nur 42 Monate und beiNichtansprechen 13 Monate zu erwarten.

■ Ansprechen auf dem Boden von Brei-schluck, CT und PET (nach zwei Wochen)korrelieren mit pathologischem Anspre-chen und der Prognose.

■ Eine Induktionschemotherapie vor derRadiochemotherapie verbessert das histo-logische Ansprechen.

■ Es existieren keine Daten zum prospek-tiven Vergleich von definitiver Radio-chemotherapie (50-70 Gy) und präopera-tiver Radiochemotherapie (30-45 Gy).

■ Im Vergleich der Ergebnisse verschiede-ner Studien ist die Langzeitüberlebens-rate für beide Vorgehensweisen gleich.Möglicherweise bestehen Unterschiedein der Lebensqualität. Ohne Operation 50bis 70 Prozent Lokalrezidive, Operations-letalität ca. 10 Prozent.

■ Die Option der organerhaltenden Behand-lung ist besonders bei Patienten mitklinisch gutem Ansprechen und/odererhöhtem Operationsrisiko zu disku-tieren.

■ Die palliative Strahlentherapie verbessertDysphagie und Schmerzsymptomatik.

■ Trotz deutlicher Fortschritte in der An-wendung und Durchführung von Opera-tion, Chemotherapie und Bestrahlungliegt die Heilungsrate bei einem lokali-sierten Ösophaguskarzinom lediglich bei25 Prozent.

Adenokarzinom des Magens und desgastroösophagealen ÜbergangesDie Studienlage ist inzwischen beim Magen-karzinom im Vergleich zum Ösophaguskar-zinom deutlich besser und es existierensomit für bestimmte Situationen klareTherapieempfehlungen. Für das lokal fort-geschrittene resektable Magenkarzinom istdie neoadjuvante Chemotherapie absolutStandard. Trotzdem werden in Deutschlandlediglich 10 bis 15 Prozent der Patientenentsprechend behandelt. Dies wird in ersterLinie auf die schlechte interdisziplinäreZusammenarbeit zurückgeführt. Analog zum Ösophaguskarzinom sollen imFolgenden auch für das Adenokarzinom desMagens stichwortartig einige für die inter-disziplinäre Entscheidung wichtige Faktenaufgeführt werden: ■ Die Möglichkeit der endoskopischen

Mukosaresektion besteht nach entspre-chend sorgfältiger Diagnostik lediglichbei 5 bis 10 Prozent der Fälle (Größe,Wachstumstyp, histologisch intestinalerTyp, niedriges Grading).

■ Lokal fortgeschrittene resektable Karzi-nome sollten mit zwei bis drei ZyklenChemotherapie unter sorgfältiger Ver-laufskontrolle neoadjuvant behandeltwerden (MAGIC-Studie: Gesamtüber-leben nach 5 Jahren 36 Prozent vs. 23Prozent bei alleiniger Operation).

■ Eine Laparoskopie zum Ausschluss einerPeritonealkarzinose ist optional (ca. 20bis 25 Prozent pos.).

■ Patienten mit Progress unter Chemothe-rapie sollten sofort operiert werden.

■ Im randomisierten Vergleich beim fern-metastasierten Magenkarzinom sind dieProtokolle PLF (Cis-Platin, Leukovorin/5-FU analog AIO) und ECF (MAGIC-Studie:Epirubicin, Cis-Platin, 5-FU 3 Wochen-Dauerinfusion) gleichwertig. Derzeit sind

zu verschiedenen Fragestellungen inter-disziplinäre Studien der AIO in Vorberei-tung.

■ In der palliativen Situation haben sichder Austausch von Cis-Platin gegenOxaliplatin oder Irinotecan sowie 5-FUgegen Capecitabine und die Hinzunahmevon Taxanen als mögliche Verbesserungen(Nebenwirkungen, Ansprechen) gezeigt.

■ Eine adjuvante Chemotherapie ist nichtausreichend durch Studien gesichert. InMeta-Analysen randomisierter Studienzeigte sich ein marginaler Vorteilgegenüber alleiniger Operation von 3 bis5 Prozent.

■ Eine adjuvante Radio- oder Radiochemo-therapie ist nur nach inadäquater Opera-tion (McDonald-Studie) oder R1-, R2-Resektion indiziert.

Kolorektale KarzinomeDie Therapiemöglichkeiten der kolorektalenKarzinome sind in vielen Bereichen durchgroße randomisierte Studien abgesichert.Dennoch ist es auch hier notwendig, dasssofort bei endoskopisch-histologischerDiagnose die individuelle Therapiestrategieinterdisziplinär festgelegt wird. FolgendeGrundlagen und offenen Fragen sind dabeizu berücksichtigen:■ Patienten im Stadium III werden im Rah-

men oder analog der PETACC-8-Studie(FOLFOX-4 vs. FOLFOX-4 + Cetuximab)adjuvant behandelt. Patienten, für dieeine oxaliplatinhaltige Therapie zutoxisch ist, können mit Capecitabineoder mit 5-FU/FS (AIO-Protokoll) thera-piert werden,

■ im Stadium II ist die adjuvante Therapiebei bestimmten Risikofaktoren (Obstruk-tion, T4, G3, L1, V1) zu erwägen,

■ Möglichkeiten der Metastasenchirurgienach neoadjuvanter Chemotherapie und

13B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 07/08 07 T I T E L T H E M A

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die Frage eventueller adjuvanter Nach-behandlung,

■ Frage der Abfolge und Kombination dermodernen Chemotherapeutika und Anti-körper in der palliativen Situation. Hierzuist die AIO KRK 0105-Studie (Primär-therapie mit Capecitabine/Cetuximab)aktiviert,

■ Fragen endoskopisch interventionellerEingriffe oder operativer Maßnahmenbei fortgeschrittenen Situationen, fürdas Rektumkarzinom im Stadium II undIII wurde die CAO/ARO/AIO-94-Studiemit mehr als 820 randomisierten Patientenabgeschlossen. Die neoadjuvante Radio-chemotherapie führte im Vergleich miteiner postoperativen adjuvanten Radio-chemotherapie zu einer signifikantenReduktion der Lokalrezidivrate (6 Prozentvs. 13 Prozent) und Erhöhung der Ratesphinktererhaltender Operationen (39

Prozent vs. 19 Prozent). Allerdings wurdedie Überlebenszeit und die Rate derFernmetastasen (30 Prozent nach 5 Jah-ren) nicht beeinflusst. Die Verbesserungder systemischen Therapiekomponenteist daher die zentrale Fragestellung derCAO/ARO/ AIO-04-Studie (NeoadjuvanteRadiochemotherapie mit 5-FU vs. 5-FU/FS/Oxaliplatin), die zur Zeit in Bremengerade multizentrisch aktiviert wird.

Andere GI-Tumore, die ebenfalls sorgfältiginterdisziplinär abgestimmt behandelt wer-den müssen, sollen an dieser Stelle nochkurz erwähnt werden. Hierzu gehören dashepatozelluläre und das choleangiozelluläreKarzinom, das Pankreaskarzinom, MALT-Lymphome, Carcinode, GIST-Tumore undSarkome.Gerade bei der großen heterogenen Gruppevon GI-Tumoren ist die gut organisierte undaktiv gelebte interdisziplinäre Planung und

Begleitung aller Diagnostik- und Therapie-schritte von entscheidender Bedeutung füreine erfolgreiche Behandlung auf der Grund-lage des aktuellen Wissensstandes allerbeteiligten Fachdisziplinen. Hierzu gehören:niedergelassene Ärzte, diagnostische undinterventionelle Gastroenterologie, Patho-logie, Humangenetik, Radiologie, Chirurgie,Radiotherapie, internistische Onkologie,Rehabilitation, Sozialmedizin, Palliativ-medizin und das Hospiz. Die Einrichtungeines IBZ ermöglicht für jeden Patientenmit einem GI-Tumor individuell und situa-tionsgerecht alle relevanten Aspekte pros-pektiv interdisziplinär sicher zu stellen.

Prof. Dr. Karl-Heinz Pflüger,

Prof. Dr. Stephan M. Freys,

Prof. Dr. Martin Katschinski,

DIAKO, Bremen

14 A K T U E L L E S B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 07/08 07

Für die Trennung zwischen einem Kranken-transport oder einem Notfalltransport giltgrundsätzlich, dass der Meldende vor Ortdie Entscheidung über das geeignete Ret-tungsmittel trifft, und dass dieses ärztlichverordnet sein muss. Die Details dazu sind in der Krankentrans-port-Richtlinie und dem Bremer Hilfeleis-tungsgesetz geregelt. Für die Umsetzungdieser Vorgaben wurde das folgende Ab-laufschema entwickelt, das mit der Ände-rung des Krankentransports ab dem 1. Juli2007 zu beachten ist – ab diesem Zeitpunktwerden hauptsächlich Privatfirmen „Kran-kentransporte“ durchführen. Nutzen Sie bitte die Möglichkeit – insbeson-dere für die Grenzfälle, die in der Praxishäufig sind – den Disponenten der Leitstelleals Berater zu kontaktieren.Eine vollständige Information in dieser Sa-che finden Sie auf der Internetseite desBremer Ärztejournals: www.baej.de.

Dr. Johannes Schimansky,

Ärztlicher Leiter Rettungsdienst Bremen

Kranken- oder Notfalltransport?N e u e R e g e l u n g e n b e a c h t e n

Besteht Lebensgefahr?(Ist stets zu bejahen,wenn zumindest ein imNotarzt-Indikationskatalogaufgeführtes Kriterium zutrifft.)

Sind schwere gesundheitlicheSchäden zu erwarten,wenn nicht in kurzer Zeitmedizinische Hilfe geleistet wird?

Kann die Notwendigkeit einerpräklinischen Versorgung(in einem RTW) ausgeschlossenwerden?

Bedarf der Patient der fachlichenBetreuung (RettSan) in einem KTW?

R2"Notfallrettung mit Arzt"➔ NEF + RTW(mit Alarm)

R1"Notfalltransport mit Alarm"➔ RTW(mit Alarm)

R0"Notfalltransport ohne Arzt ohne Alarm""Notfalltransport mit Arzt ohne Alarm➔ RTW oder➔ RTW + NEF(jeweils ohne Alarm)

K0"Krankentransport"➔ KTW(ohne Alarm)

nein

nein

ja

ja

ja

nein

ja

Kein Einsatz für denRettungsdienstVerweis auf Taxi!

nein

Ablaufschema: Kranken- oder Notfalltransport

15B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 07/08 07 A K T U E L L E S

Stich- und Schnittverletzungen, bei denen

es zu Kontakten mit Patientenmaterial

kommen kann, gehören im Gesundheits-

wesen zu den häufigsten Unfallursachen.

Dabei handelt es sich keinesfalls um Baga-tellverletzungen: Aufgrund des Infektions-risikos durch Hepatitis B- und HepatitisC-Viren sowie HIV stellen sie eine bedeu-tende Gefährdung für die Betroffenen dar.Schon kleinste, kaum sichtbare Mengen anBlut können gegebenenfalls für eine Infek-tion genügen.

Integrierte SchutzvorrichtungenInstrumente mit integrierten Schutzvor-richtungen, die nach Gebrauch sofort akti-viert werden, können Stich- und Schnitt-verletzungen verhindern. Deren Einsatzwird seit der Änderung der TRBA 250 „Bio-logische Arbeitsstoffe im Gesundheitswesenund in der Wohlfahrtspflege“ im Juli 2006nachdrücklich gefordert. Damit wurde einwichtiger Schritt zur Verbesserung des In-fektionsschutzes für die Beschäftigten voll-zogen. Die TRBA 250 nennt Tätigkeitsberei-che und Patientengruppen, bei denen derEinsatz sicherer Instrumente zwingend ist.Dazu gehören die Behandlung von Patienten,welche mit Krankheitserregern der Risiko-gruppen 3, 3** oder 4 infiziert sind (z. B.HIV, HBV und HCV), die Behandlung fremdgefährdender Personen, Tätigkeiten im Ret-tungsdienst und in der Notfallaufnahmesowie Tätigkeiten in Gefängniskrankenhäu-sern. Darüber hinaus wird grundsätzlich derEinsatz sicherer Instrumente verlangt, wennKörperflüssigkeiten in infektionsrelevanterMenge übertragen werden können, wie zumBeispiel bei Blutabnahmen oder sonstigenPunktionen. Von dieser grundlegenden For-derung kann im Ausnahmefall abgewichenwerden, wenn eine Gefährdungsbeurteilungunter Einbindung des Betriebsarztes durch-geführt wurde und Arbeitsabläufe festge-legt sind, die das Verletzungsrisiko minimie-ren bzw. wenn ein geringes Infektionsrisikoermittelt wird. Dies muss gesondert doku-mentiert und begründet werden.

Infektion durch minimalste Mengen Blut Man muss generell davon ausgehen, dassbei Verletzungen durch benutzte, das heißtmit Patientenmaterial verunreinigte, spitzeund schneidende Instrumente infektions-relevante Mengen von Körperflüssigkeitenübertragen werden können. Bei allen dreiVirusarten ist die notwendige Infektionsdosisrelativ gering (laut Wissenschaft unter 50Viren). Betrachtet man die Viruskonzentra-tion im Blut von Personen mit signifikanterVirämie, so werden bis zu 10 5 und mehrVirus-Äquivalente/ml Blut gemessen. Eineeinfache Rechnung genügt zur Feststellung,dass auch minimalste bzw. kaum sichtbareMengen Blut für eine Infektion schongenügen können. Die Gefährdungsbeurtei-lung umfasst eine generelle Bestandsauf-nahme und Prüfung möglicher Gefähr-dungen im betrieblichen Alltag. Hinsichtlichder Gefahr durch Stich- und Schnittver-letzungen sind zusätzlich insbesondereArbeitsabläufe und Zeitdruck, Art der ver-wendeten Instrumente, deren Handhabungund Verletzungsmöglichkeiten, Abfall-management und Patientenklientel zu be-trachten. Durch konsequente Schulungenund Unterweisungen, festgelegte Arbeitsab-läufe, bei denen nicht mit plötzlichem Stress-aufkommen, zum Beispiel durch Zeitdruck,zu rechnen ist, das Tragen von Handschuhenbei der entsprechenden Tätigkeit und einerprobtes, sicheres Entsorgungssystem, wel-ches auch den Schutz Dritter (zum BeispielReinigungskräfte) gewährleistet, kann dasVerletzungsrisiko gemindert werden. Eingeringes Infektionsrisiko besteht natürlichdann, wenn der Patient nachgewiesen HIV-,HBV oder HCV negativ ist.

Etablierung sicherer Instrumente ist wichtigDie Erfahrungen aus der Praxis zeigen, dassdie Verwendung konventioneller Instru-mente parallel zu sicheren Instrumentenkontraproduktiv ist. Es treten Verwechs-lungen und Irritationen auf, auch sind keineEinzelfall bezogenen Entscheidungen denbetroffenen Beschäftigten zuzumuten. Fürdie Etablierung sicherer Instrumente im Ge-sundheitswesen ist die Akzeptanz durch dieBeschäftigten von großer Bedeutung. Siesollten bei der Auswahl und Erprobung ein-

gebunden sein, damit Gesichtspunkte wieHandhabbarkeit und Kompatibilität mit denArbeitsabläufen genügend berücksichtigtwerden. Dabei spielt auch die Vermittlungder sicheren Anwendung durch entspre-chende Schulungen eine wichtige Rolle.

Umsetzungsfrist läuft bald abDie neuen Regelungen der TRBA 250 habenumfassende Konsequenzen für das Gesund-heitswesen. Deswegen hat der Ausschussfür Biologische Arbeitsstoffe (ABAS) eineUmsetzungsfrist festgelegt. So dürfen Rest-bestände herkömmlicher Instrumente nochbis zum 1. August 2007 aufgebraucht wer-den. Dies gilt allerdings nicht bei der Be-handlung von Patienten, die HIV-, HBV oderHCV positiv sind oder mit einem anderenErreger der Risikogruppe 3, 3** oder 4 infi-ziert sind. Hier müssen unverzüglich Ins-trumente mit Sicherheitsmechanismen ein-gesetzt werden. Hinsichtlich der Neube-schaffung gelten jedoch bereits die obengenannten Anforderungen.

Dr. Ulrike Swida,

Amt für Arbeitsschutz,

Hamburg

Weitere Informationen: Dr. Frank Hittmann,Landesgewerbearzt Bremen,Tel. 0421/361-15119 oder -6263

Neufassung der TRBA 250:Konsequenzen für die Praxis

S t i c h - u n d S c h n i t t v e r l e t z u n g e n

Der Tätigkeitsbericht der ÄrztekammerBremen für das Jahr 2006 ist erschienen.Der Bericht ist auf der Internetseite derÄrztekammer Bremen (www.aekhb.de)unter den Stichworten „Aktuelles“ oder„Tätigkeitsbericht“ zu finden. Auf Wunsch senden wir Ihnen gerne ein gedrucktes Exemplar zu. Bitte wendenSie sich an Dagmar Penschinski, Tel.0421/4304-200 oder schicken Sie eineE-Mail an info@aekhb.de.

Ä r z t e k a m m e r B r e m e n

Tätigkeitsberichtim Internet

Welche Endpunkte im Rahmen klinischer

Studien in der Onkologie eingesetzt

werden sollten, ist Gegenstand anhalten-

der Diskussionen. Aus Patientensicht sind

vor allem Gesamtüberleben und Erhalt

der Lebensqualität von vordringlicher

Bedeutung.

Seit langem wird über valide Endpunkte inder klinischen Onkologieforschung disku-tiert. Zu Beginn der systematischen Therapie-studien galten Tumoransprechraten (zumBeispiel Reduktion des Tumorvolumens etc.)als ausreichende Hinweise für einen Nutzen.Bald wurde jedoch klar, dass dies zur Beur-teilung des Behandlungseffektes nicht aus-reicht, da therapieassoziierte Toxizitätenunberücksichtigt bleiben. Darüber hinauskorreliert die Ansprechrate nicht hinrei-chend sicher mit Überlebenszeit bzw. Ver-besserung der klinischen Symptomatik.In den 80-er Jahren wurden als Endpunktedie Überlebenszeit und/oder die Verbesserungder Krankheitssymptomatik favorisiert, umdie arzneimittelrechtliche Zulassung zuerlangen. Die Diskussion um Endpunktewurde in den 90-er Jahren erneut intensi-viert. Ziel war es, neue Wirkstoffe – insbe-sondere für die adjuvante Behandlung undbei Erkrankungen mit langsamer Progressi-on – schneller verfügbar zu machen undEntwicklungskosten zu reduzieren. Zurzeitwird von den Zulassungsbehörden (FDA,EMEA) nicht nur die Gesamtmortalität alsvalider primärer Endpunkt zulassungsrele-vant anerkannt. Bei Erfüllung bestimmterVoraussetzungen wird auch das so genannteDisease-free Survival bzw. das Progression-free Survival akzeptiert. In diesem Artikelsollen die verschiedenen Endpunkte erklärtund kommentiert werden.

Gesamtmortalität / Overall Survival (OS)Gemessen wird die Überlebenszeit von derRandomisierung bis zum Tod des Patienten.Dieser Endpunkt wird als Goldstandard an-

gesehen. Er erlaubt methodisch die klarsteRisiko/Nutzen-Bewertung eines Behand-lungskonzeptes, da die therapieassoziierteMortalität mit erfasst wird. Problematischist jedoch die notwendige lange Beobach-tungszeit solcher Studien. Außerdem wirdbefürchtet, dass der Therapieeffekt bedingtdurch die Anwendung effektiver Wirkstoff-kombinationen in der Zweitlinien-Behand-lung oder durch ein im Studiendesign er-laubtes „Cross-Over“ geschmälert wird.

Disease-free Survival (DFS) /Progression-free Survival (PFS)Hierbei handelt sich um kombinierte End-punkte: Kombiniert wird die Zeit von derRandomisierung bis zum Rezidiv (DFS) bzw.Progression der Erkrankung (PFS) mit derZeit bis zum Eintreten des Todes. Unglück-licherweise hat es sich eingebürgert, denangelsächsischen Begriff „Disease-free-Sur-vival“ mit „erkrankungsfreiem Überleben“zu übersetzen, womit das Vorhandenseineines günstigen Effektes auf die Überlebens-zeit suggeriert wird. Allerdings erlaubt dieseVariable keine konfirmatorische Aussagebezüglich der gewonnenen Lebenszeit. AlsVorteil wird angesehen, dass die Beobach-tungszeiten kürzer sind und der Nutzen un-abhängig von weiteren therapeutischenMaßnahmen beurteilt werden kann. Un-schärfen entstehen durch Schwierigkeitenbei der genauen Ermittlung des Zeitpunktesder Progression/des Rezidives und durch dieInterpretierbarkeit der Befunde.

Weitere EndpunkteNeben den genannten gibt es noch eineVielzahl weiterer Endpunkte. Ihnen ist je-doch nicht die gleiche Relevanz beizumes-sen, so dass sie eher als sekundäre End-punkte geeignet sind. ■ Time to Disease Progression (TTP): Zeit

von der Randomisierung bis zur Pro-gression der Erkrankung.

■ Time to Treatment Failure (TTF): Zeit vonder Randomisierung bis zum Ausscheidenaus der Studie.

■ Time to symptomatic Tumor Progression:Zeit von der Randomisierung bis zursymptomatischen Progression der Erkran-kung.

■ Health related Quality of life (HRQoL):Dieser Endpunkt soll eine globale Ab-schätzung der Auswirkungen der Thera-pie auf die Lebensumstände des Patien-ten ermöglichen. QoL ist allerdings einkompliziert zu erhebender und schwerzu interpretierender Endpunkt, da ervollständig von den subjektiven Berich-ten der Patienten abhängt. Inzwischensind jedoch validierte Instrumentarienwie der SF 36 verfügbar, die eine leichterdurchführbare und besser vergleichbareErhebung ermöglichen.

Bei der Bewertung einer klinischen Studiesollte sich der Arzt die Frage stellen, wierelevant die gewählten Endpunkte für denPatienten sind. Derzeit werden in onkologi-schen Studien überwiegend DFS oder PFSals primärer Endpunkt sowie OS als sekun-därer Endpunkt gewählt. Oft zeigt sichdann als Studienergebnis ein statistisch sig-nifikanter Vorteil für das DFS/PFS, nicht im-mer aber auch für das OS. Für das OS ist oftnur ein tendenzieller Vorteil erkennbar.Wie zahlreiche Beispiele der jüngeren Ver-gangenheit zeigen, kann diese Konstellationsehr unbefriedigend sein, insbesondere wennnach Beendigung der regulären Studienlauf-zeit oder auch schon früher durch vorzeitigenStudienabbruch keine weitere kontrollierteErhebung im Sinne einer Langzeitbeobach-tung stattfindet. Eine abschließende Beurtei-lung des therapeutischen Regimes hinsicht-lich des Überlebens und möglicher Spät-toxizitäten wird so unmöglich gemacht. Diesist insbesondere für adjuvante Therapieent-scheidungen nicht akzeptabel, da die Vor-und Nachteile einer Behandlung mit mögli-cherweise einschneidenden Nebenwirkungenund Spätkomplikationen besonders sorgfäl-tig abgewogen werden müssen.Aus Sicht der Autoren profitieren Patientenvon der Variabel DFS und PFS, wenn zusätz-lich Daten zur Lebensqualität erhoben wer-den. Die ideale Outcome-Variable wärejedoch eine Lebensqualität-adjustierte Ver-längerung der Gesamtüberlebenszeit.

Dr. Kerstin Boomgaarden-Brandes,

Prof. Dr. Bernd Mühlbauer,

Klinische Pharmakologie,

Klinikum Bremen-Mitte

16 P H A R M A K O T H E R A P I E B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 07/08 07

Was hat der Patient vonDisease-free Survival?

E n d p u n k t e i n d e r O n k o l o g i e

werden Hausärzte, Fachärzte und Psychothe-rapeuten nur vereint bestehen können.“Diese Einsicht würde seiner Einschätzungnach von der weit überwiegenden Zahl allerKV Bremen-Mitglieder geteilt.

Gremienarbeit in BremenDiese Meinung vertrat auch Dr. Jörg Her-mann in seinem Bericht über die Arbeit desHauptausschusses der KV Bremen. Anders alsauf der Bundesebene setze sich die Spaltliniein Bremen nicht fort. Dies zeige sich beson-ders in der Gremienarbeit, wo sich die Vertre-ter der unterschiedlichen medizinischen Diszi-plinen und Verbände gerade auch ange-sichts der nur begrenzt zur Verfügung stehen-den Mittel stets vom Bestreben um einen fairen Interessenausgleich leiten ließen. Eben-so umsichtig sei auch die Arbeitsweise desVorstandes: „Vorstandsentscheidungen bezie-hen stets auch die Sachkenntnis der ärzt-lichen und psychotherapeutischen Gremien-mitglieder der KV Bremen mit ein“, führte derVorsitzende des Hauptausschusses aus.

VergütungsverhandlungenOltmann Willers, Leiter der Vertragsabtei-lung der KV Bremen, resümierte den aktu-ellen Stand der Vergütungsverhandlungen.Mit den Bremer Krankenkassenverbändenhabe man sich auf eine extrabudgetäre Ver-gütung für die Leistungen des Kapitels 36mit einem Punktwert von 4,6 Cent verstän-digt. Über die Höhe des Punktwertes für dieebenfalls extrabudgetär zu vergütendenBegleitleistungen würde noch mit denKrankenkassen verhandelt. Mit den einzelnenKassenverbänden müsse man sich auchnoch über die Bereinigung der Gesamt-vergütung verständigen. Hierzu strebe dieKV Bremen wegen der rückläufigen Ent-wicklung bei den belegärztlichen Leistungeneine abweichende Regelung zu der auf derBundesebene vorgeschlagenen Vorgehens-weise an.Auch beim Ambulanten Operieren nach § 115b SGB V habe man mittlerweile einVerhandlungsergebnis zum Katalog derextrabudgetär zu vergütenden Begleitleis-tungen erzielt. Dieser solle zum 1. Juli 2007in Kraft treten.Erfreulich sei auch, dass die präoperativen

Untersuchungskomplexe in Zukunft ein-heitlich vergütet würden. Hierzu sei mit denBremer Krankenkassenverbänden verabre-det worden, dass diese in jedem Fall extra-budgetär mit einem festen Punktwert von4,2 Cent vergütet würden.

„Verhaltenskodex“ der KV BremenDr. Thomas Liebsch berichtete, dass mittler-weile beide KV Bremen-Vorstände sowiefast alle VV-Mitglieder die freiwillige Selbst-verpflichtung zur Offenlegung möglicherInteressenkonflikte unterschrieben und eineErklärung zu Mitgliedschaften in Berufsver-bänden und ähnlichen Organisationen aus-gefüllt hätten. Mit nur einer Gegenstimmebeschloss die VV, diese Selbstauskünftedemnächst auf der Website der KV Bremenzu veröffentlichten.

Die nächste Vertreterversammlung findetam 11. September in Bremerhaven statt.

17B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 07/08 07 I N T E R N

Einheitliche Linie mit Interessen-ausgleich wird weiter verfolgt

Ve r t r e t e r v e r s a m m l u n g d e r K V B r e m e n

Einblicke in die aktuellen Vertragsver-

handlungen und Diskussionen über die

seit Kurzem in Kraft getretenen Gesetzes-

änderungen im Gesundheitswesen

bestimmten die 14. Sitzung der Vertreter-

versammlung (VV) Mitte Juni in Bremen.

In seinem Bericht an die Vertreterversamm-lung zog der Vorstandsvorsitzende der KVBremen, Dr. Till Spiro, eine erste Bilanz dersystemverändernden Auswirkungen des sogenannten Wettbewerbstärkungsgesetzes(GKV-WSG) auf gesetzliche und privateKrankenversicherungen, die unterschied-lichen Sektoren der Patientenversorgung, dieBerufsverbände und Körperschaften und aufdie vertragsärztlichen Versorgungsbereiche.Generell mache der zunächst spürbare Aktio-nismus bei der Umsetzung der Gesundheits-reform einer gewissen Ernüchterung Platz.Die Vielfalt neuer Vertragsmöglichkeiten trage zu einer allgemeinen Verunsicherungbei, und mancher versuche die Gunst derStunde zur Verwirklichung eigener Partiku-larinteressen zu nutzen. So habe die vomHausärzteverband über den beratendenFachausschuss der KBV eingebrachte Forde-rung nach einer eigenen hausärztlichen Ge-bührenordnung, zu deren Befriedigungschätzungsweise acht Milliarden zusätzlicheEuro nötig wären, zu einem heftigen Konfliktzwischen dem Verband und dem KV-Systemgeführt. Profitieren würden von dieser Aus-einandersetzung nur Dritte, denn der enggetaktete Zeitplan für die Einführung einerneuen Vergütungssystematik dulde eigent-lich keine Schwächung der Vertragsärzte-schaft und ihrer Körperschaften. „Mir scheinthier die Feststellung wichtig, dass durch die-se Entwicklung auf Bundesebene kein Haus-Facharztkonflikt aufgebrochen ist, sondernein Machtkampf zwischen dem größtenBerufsverband und den Körperschaftenausgetragen werden soll“, beschrieb Dr. Spirodie Situation und mahnte: „Gegen alle poli-tisch motivierten Anfechtungen, gegenvielfältigste gesetzgeberische Unvernunft

Verlustmeldung für Arztausweise

Folgende als verloren/gestohlen gemeldete Arztausweise werden für ungültig erklärt:

■ Arztausweis Nr. 5316/07für Kathrin Dorenkampgeb. am 29.10.1979

■ Arztausweis Nr. 010/19618für Dr. med. Beate Krögergeb. am 24.11.1972

■ Arztausweis Nr. 4170/02für Dr. Peter Guenthergeb. am 13.03.1974

Ä r z t e k a m m e r B r e m e n

18 I N T E R N B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 07/08 07

Kultur und Krankheitskonzept – Ein WorkshopDie medizinische Versorgung von Menschen aus islamischen Ländernist anders als die Versorgung deutscher Patientinnen und Patienten.Eine Auseinandersetzung mit den Hintergründen soll das Ver-ständnis erleichtern und Missverständnisse abbauen.Termin: 06. – 07. Juli 2007, Freitag 18.00 – 22.00 Uhr,Samstag 10.00 – 16.00 UhrKosten: 185,- Euro (13 PKT).

23. Sozialmedizinisch-Gutachterliches KolloquiumThema: Prüfe die Rechnung... – Erfahrungen mit den DRGsin Kliniken und in der Praxis des MDKTermin: 18. Juli 2007, 17.00 – 19.00 UhrOrt: Gesundheitsamt Bremen, RosenpavillonDie Veranstaltung ist kostenfrei (2 PKT).

Psychosomatische GrundversorgungTermin: 07. – 09. September 2007, 05. – 07. Oktober 2007,09. – 11. November 2007, 30. November – 02. Dezember 2007,jeweils Freitag 17.00 – 20.30, Samstag 9.00 – 18.00 Uhr,Sonntag 9.00 – 14.30 UhrKosten: 620,- Euro (50 PKT).

Voneinander erfahren, voneinander lernen – Schwangerschaft undGebären aus der Perspektive von MigrantinnenDiese Kooperationsveranstaltung mit dem Bremer Institut fürKulturforschung, dem Gesundheitsamt Bremen und dem Sena-tor für Arbeit, Frauen, Gesundheit, Jugend und Soziales unter derLeitung von Dr. Margrit Kaufmann hat die Verbesserung derinter- bzw. transkulturellen Kommunikation zwischen Migran-tinnen und Gesundheitsexpertinnen zum Thema.Termin: 15. September 2007, 10.00 – 17.00 Uhr Kosten: 50,- Euro (Ärzte), 35,- Euro (Hebammen) (8 PKT).

ModeratorentrainingIn diesem Kurs werden grundlegendes Wissen sowie praktischeFertigkeiten zur Moderation von Gruppen vermittelt. DurchBesuch des Kurses werden die Voraussetzungen zur Leitung vonQualitätszirkeln erfüllt. Termin: 15. – 16. September 2007, Samstag 9.00 – 18.00 Uhr,Sonntag 9.00 – 13.00 UhrKosten: 230,- Euro (14 PKT).

Hepatitis C und DrogenabhängigkeitTermin: 26. September 2007, 19.30 – 21.00 Uhr Die Veranstaltung ist kostenfrei (2 PKT).

13. Bremer ZytologietagThemen: Zytologische Diagnostik des Zervixcarcinoms/Zytologieder serösen Höhlenergüsse Termin: 29. September 2007, 10.00 – 16.00 UhrKosten: Mikroskopierplatz 80,- Euro (Arzt/Ärztin), 50,- Euro (CTA/MTA);Zuhörerplatz 50,- Euro (Arzt/Ärztin), 30,- Euro (CTA/MTA) (6 PKT).Ort: Kassenärztliche Vereinigung

Die Veranstaltungen finden, sofern nicht anders angegeben,im Fortbildungszentrum der Ärztekammer Bremen amKlinikum Bremen-Mitte statt. Bei allen Veranstaltungen isteine vorherige schriftliche Anmeldung notwendig. Nähere Informationen und Anmeldeunterlagen erhalten Siebei der Akademie für Fort- und Weiterbildung, Tel.: 0421/3404-261/262; E-Mail: fb@aekhb.de (Friederike Backhaus, Katja Plecher)

Curriculum Reisemedizinische Gesundheitsberatung Die steigenden Reiseaktivitäten, besonders auch zunehmendeFernreisen, stellen Ärztinnen und Ärzte inzwischen häufig vorreisemedizinische Probleme und Fragestellungen. In dieser Fort-bildung werden relevante Gesundheitsrisiken in Verbindung mitden geeigneten Prophylaxeprinzipien benannt. Rechtliche Grund-lagen wie Meldepflicht und Infektionsschutzgesetz, aber auchgeomedizinische Grundlagen, sind Teil der Veranstaltung. Kooperationspartner ist das Kölner Institut für Reisemedizin.Termin: 16./17. und 23./24. November 2007,freitags von 12.00 – 19.30 Uhr, samstags von 9.00 – 16.30 Uhr Kosten: 400,- Euro bei Anmeldung bis 15. Oktober 2007 (32 PKT).

Refresher Reisemedizinische GesundheitsberatungAktualisierungen zum Curriculum der BÄKTermin: 17. November 2007, 9.00 – 16.30 Uhr Kosten: 90,- Euro (bei Anmeldung bis 15. Oktober 2007) (8 PKT).

English for Medical Purposes – in der FortbildungZiel dieser Veranstaltung ist es, die Interaktion mit Kollegen intypischen Situationen eines Kongresses in der englischen Spracheeffektiver zu gestalten. Das schließt z. B. die eigene Vorstellungund Moderation sowie das Diskutieren von abstracts mit ein. Beson-derheiten der Fachterminologie, Redewendungen, Diskussions-hilfen und relevante Abkürzungen finden dabei Anwendung inRollenspiel und Kleingruppen.Termin: 24. November 2007, 9.00 – 17.15 UhrKosten 95,- Euro (10 PKT).

Modulares Curriculum PsychotraumatologieTrauma und EssstörungenTermin: 10. Oktober 2007, 18.00 – 21.00 UhrKosten: 45,- Euro (4 PKT).Krisenintervention und Behandlung akuter TraumatisierungenTermin: 18. – 19. Januar 2008, Freitag 17.00 – 20.30 Uhr,Samstag 9.30 – 16.00 UhrKosten: 150,- Euro (10 PKT).Psychodynamisch-imaginative Traumatherapie (PITT®)Termin: 01./.02. Februar, 23./24. Mai, 05./06. September 2008Kosten: 320,- Euro je Kurseinheit (48 PKT).

VeranstaltungsinformationenA K A D E M I E F Ü R F O R T- U N D W E I T E R B I L D U N G

Im Juni gibt der Vorstand traditionell der

Delegiertenversammlung Rechenschaft

über die Finanzen des vergangenen Jahres.

In diesem Jahr hatte der Vorstand Erfreuli-ches zu berichten: Die Ärztekammer Bre-men konnte das Jahr 2006 mit einem Über-schuss in Höhe von 87.000 Euro ab-schließen, obwohl im Haushalt ein Defizitprognostiziert worden war. Ursächlich fürdas positive Ergebnis waren zum einen diestrikten Sparmaßnahmen, die Vorstand undVerwaltung der Kammer im letzten Jahr be-schlossen und umgesetzt hatten. So konn-ten die Aufwendungen im Personalbereichum 5,5 Prozent, im Bereich der Selbstver-waltung um 3,6 Prozent und die allgemei-nen Sachkosten um 5,6 Prozent gesenktwerden. Zum anderen lagen die Erträge ausKammerbeiträgen, Gebühren für Fortbil-dungsveranstaltungen und sonstige Gebüh-ren deutlich über den Prognosen des Haus-haltsplans.

Einstimmig beschloss die Delegiertenver-sammlung der Ärztekammer Bremen denJahresabschluss 2006 und entlastete denVorstand.

Finanzierung überwiegend aus Beiträgen der MitgliederInsgesamt hat die Kammer zur Bewältigungihrer Aufgaben 1.832.000 Euro aufge-wendet. Als Dienstleistungsorganisationentfallen etwa die Hälfte der Aufwendun-gen (51 Prozent) auf Personalkosten, 30Prozent wurden für Sachmittel ausgegeben.7 Prozent wurden für die Selbstverwal-tungsorgane aufgewendet, knapp 7 Prozentgingen an die Bundesärztekammer, circa 5 Prozent fielen für Abschreibungen an. DieKammer finanziert sich überwiegend ausBeiträgen ihrer Mitglieder, die 70 Prozentder Gesamteinnahmen im Jahre 2006 aus-machten. Die Gebühreneinnahmen aus derTätigkeit der Akademie für Fort- und Wei-terbildung konnten im vergangenen Jahrauf 12 Prozent gesteigert werden; die Er-träge aus sonstigen Gebühren blieben kons-

tant bei 9 Prozent. Zinsen, Mieterträge undsonstige Einnahmen betrugen 9 Prozent.

Hinweise zu § 18a BerufsordnungFerner beschloss die Delegiertenversamm-lung Hinweise zu § 18a Berufsordnung, diedie Fortführung des Namens nicht mehrberufstätiger, ausgeschiedener oder verstor-bener Praxispartner konkretisieren.Auf der Internetseite der Ärztekammer Bre-men (www.aekhb.de/arztrecht.html) sinddie Hinweise unter dem Punkt „Berufs-ordnung“ veröffentlicht.

PD Dr. jur. Heike Delbanco,Hauptgeschäftsführerinder Ärztekammer Bremen Tel. 0421/3404-234.

19B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 07/08 07 I N T E R N

Ärztekammer Bremen schließt 2006 mit Überschuss ab

D e l e g i e r t e n v e r s a m m l u n g

Ärztekammer Schleswig-HolsteinEdmund-Christiani-Seminar(Berufsbildungsstätte für Arzthelferinnen)Bismarckallee 8–12, 23795 Bad Segeberg (mit Internat)www.aeksh.de/ecs / E-Mail: ecs@aeksh.org

Betriebswirt/-in für Management im Gesundheitswesen

Ab September 2007 bietet die Ärztekammer Schleswig-Holstein die berufsbegleitendeWeiterbildung zum/zur Betriebswirt/-in für Management im Gesundheitswesen an.

1. Theoretischer Teil (640 Stunden)2. Praktikum mit anschließender Projektarbeit (160 Stunden)

Der theoretische Teil beinhaltet 6 Weiterbildungsmodule, die jeweils mit einer schriftlichen Prüfung abgeschlossen werden.

Teilnehmergebühr: € 3.490,- (Ratenzahlung möglich)Prüfungsgebühr: € 250,-Beginn: 07. 09. 2007 – 15. 02. 2009

anschließend Praktikum, Projektarbeit und Fachgespräch (mündliche Prüfung)

Termine und weitere Informationen erhalten Sie unter der Durchwahl:04551/8813-292 (Gabriele Schröder)

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Wir haben für Sie auf der Homepage derÄrztekammer (www.aekhb.de) die Rubrik„Ärztekammerwahl“ eingerichtet. Siekönnen sich in dieser Rubrik über denAblauf der Wahl, die Formulare für dieListen und die Vorstellung der Listen inder Novemberausgabe des Bremer Ärzte-journals informieren. Der Vorstand der Ärztekammer hat denWahltag auf den 19. Dezember 2007festgelegt. Die Wahlzeit endet an diesemTag um 18.00 Uhr. Für die Stimmabgabeist nach der Wahlordnung die Briefwahlvorgesehen. Der Wahlausschuss wird Sie über diewichtigsten Punkte zur Wahl im BremerÄrztejournal offiziell informieren.

Weitere Informationen:

Ablauf derÄrztekammerwahl 2007

In fo rma t i onen im I n t e r ne t

Die Ärztekammer Bremen ist nach dem

Berufsbildungsgesetz die zuständige

Stelle für die Ausbildung zum Beruf

der medizinischen Fachangestellten.

Das Berufsbildungsgesetz überträgt der Ärzte-kammer zahlreiche Aufgaben im Zusammen-hang mit der Ausbildung zur MedizinischenFachangestellten. Während die Ausschüsseder Kammer die grundlegenden Kompeten-zen, wie zum Beispiel Erlass der Prüfungsord-nung und Abnahme der Prüfungen, wahr-nehmen, kümmert sich die Kammermit-arbeiterin Anja Neumann um die zahlreichenlaufenden Verwaltungsaufgaben.Im Land Bremen werden insgesamt rund450 Arzthelferinnen (seit dem 1. August2006 Medizinische Fachangestellte) ausge-bildet. Jährlich werden etwa 150 neue Aus-bildungsverträge geschlossen. Das ReferatAusbildung Medizinische Fachangestellte istbei allen Fragen in diesem Bereich ersteAnlaufstelle – für Ausbilder und auchfür Auszubildende.

Anja Neumann ist zuständig für alle Fragenrund um die Ausbildung der MedizinischenFachangestellten in Bremen. Ansprechpart-nerin für die Ausbilder und Auszubildendenin Bremerhaven ist Claudia Dambeck, dieMitarbeiterin der Ärztekammer in der Bezirksstelle Bremerhaven.Zu den Kernaufgaben des Referats gehörtdas Führen der Ausbildungsrolle. Hier wer-

den alle Ausbildungsverträge eingetragen –vorher werden sie auf Richtigkeit und Voll-ständigkeit geprüft.

Organisation und Durchführung von PrüfungenDie Organisation der Zwischen- und Ab-schlussprüfungen ist ein weiterer wichtigerTeil der Arbeit des Referats. Außerdem richtetdie Kammer zweimal im Jahr die Frei-sprechungen aus, bei denen die Arzthelfe-rinnenbriefe an die erfolgreichen Prüflingeübergeben werden. Jeden Sommer werdenetwa 100 Auszubildende freigesprochen, imWinter sind es etwa 50.Zwischen der Eintragung des Ausbildungs-verhältnisses und der Abschlussprüfung lie-gen drei Jahre Berufsausbildung, in denenFragen auftauchen oder es zu Problemenzwischen Ausbilder und Auszubildenderkommen kann. Auch hier ist Anja Neumanndie Ansprechpartnerin für beide Seiten. „Inden meisten Fällen kann ich telefonischhelfen, nach Terminabsprache berate ichaber auch gern persönlich.“

Ausbildungsbörse mit gutem ZulaufDamit interessierte Auszubildende und Aus-bilder leichter zusammenfinden, hat dieÄrztekammer Bremen eine Ausbildungs-platzbörse eingerichtet. Namen und Adressenvon Interessenten beider Seiten werden hiergesammelt. Nach einem Beratungsgesprächwird die Liste dem suchenden Ausbilderbzw. der suchenden Auszubildenden weiter-gegeben. „Die Börse läuft sehr gut, wir ver-mitteln im Schnitt ca. 20 Auszubildende proJahr“, sagt Anja Neumann. „Leider ist dieNachfrage größer als das Angebot, so dasswir nicht allen Interessentinnen gerechtwerden können.“ Auch für Arbeit suchende,ausgelernte Arzthelferinnen werden Listengeführt.Um die vielfältigen Aufgaben bewältigenzu können, wird Anja Neumann zweimal inder Woche halbtags von Yvonne Längerunterstützt.

Ausschüsse der Kammer Der Berufsbildungsausschuss trifft die grund-legenden Entscheidungen im Bereich derAusbildung zur Medizinischen Fachange-stellten und ist zuständig für den Erlass derPrüfungsordnung. Er besteht aus jeweilssechs Vertretern der Arbeitgeber, der Arbeit-nehmer und der Lehrer und tagt in der Regelzweimal im Jahr.Daneben gibt es in Bremen vier Prüfungs-ausschüsse, die sich jeweils aus drei Mit-gliedern zusammensetzen: einem Arzt, einerArzthelferin und einem Lehrer. Sie werdenvon der Ärztekammer für fünf Jahre berufenund nehmen den praktischen Teil der Prü-fung ab. Immer rotierend wird ein Prüfungs-ausschuss zum Pilotausschuss berufen. Hierwerden die Anmeldungen zu den Prüfungenkontrolliert und über die Zulassungen ent-schieden. „Teilweise haben die Auszubilden-den hohe Fehlzeiten in der Schule, dannkommt es zur Ablehnung.“ In diesen Fällenmuss die Ausbildung um ein halbes Jahr biszum nächsten Prüfungstermin verlängertwerden. Der Pilotausschuss prüft die schrift-liche, von den Lehrern vorgeschlagene Prü-fung auf Richtigkeit.Bei Unstimmigkeiten zwischen Ausbildernoder Schule und Auszubildenden kann einAusbildungsberater zu Rate gezogen werden.In Bremen ist dies Dr. Hans-Michael Mühlen-feld, vertreten wird er von Dr. Barbara Dennis.Kommt es zu größeren Problemen, ist derSchlichtungsausschuss zuständig. Mitgliedersind neben Dr. Mühlenfeld eine Arzthelferinaus einem Prüfungsausschuss, Franz-JosefBlömer als stellvertretender Geschäftsführerder Ärztekammer Bremen sowie Anja Neu-mann als Leiterin des Referats.Die Ausbildungsbeauftragte ist mit der Arbeitim Referat sehr zufrieden. „Die Auszubil-denden und auch die Ausbilder haben Ver-trauen zu uns, viele kennen wir persönlich.Dies erleichtert die Zusammenarbeit, geradeauch in schwierigen Situationen.“

20 B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 07/08 07

HeadG e s c h l e c h t s s p e z i f i s c h e G e s u n d h e i t s d a t e n

Anja NeumannTelefon 0421/3404-250anja.neumann@aekhb.de

Finanzen, PersonalverwaltungHauptgeschäftsführungMelde- und Beitragswesen, ZentralePatientenbeschwerden

Ärztliche WeiterbildungAkademie für Fort- und WeiterbildungMedizinische FachangestellteBezirksstelle BremerhavenEDV

Ä r z t e k a m m e r B r e m e n v o r g e s t e l l tÄ r z t e k a m m e r B r e m e n v o r g e s t e l l t

Referat AusbildungMedizinische Fachangestellte

Gute Stimmung, gute Laune, eine großartige Kulisse und „geiles Wetter“, wie es der Moderator der Festveranstaltung,Dr. Martin Busch von Radio Bremen, treffend formulierte,ergaben beste Voraussetzungen für eine gelungene Festver-anstaltung.Viel Anerkennung und Applaus ernteten die Schüler des Ärzte-kammerwettbewerbs, die auf der Bühne ihre Projekte dem begeisterten Publikum präsentierten. Dr. Klaus-Dieter Wurche,Präsident der Ärztekammer Bremen, überreichte die Urkundenund das Preisgeld. Er freute sich mit den Schülern über einerundherum gelungene Aktion.

Brigitte Bruns-Matthießen,

Fachärztin für Innere Medizin

und Schwerpunkt Nephrologie,

Ärztekammer Bremen

21B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 07/08 07 I N F O R M A T I O N

Impressionen einer PreisverleihungN i c h t r a u c h e r w e t t b e w e r b

Die Ärztekammer hat zur Verbesserung derWeiterbildung für zukünftige Hausärztinnenund Hausärzte eine Stellenbörse eingerichtet.

Auf der Internetseite der Ärztekammer Bre-men (www.aekhb.de, Rubrik „Weiterbil-dung“) können Weiterbildungsbefugte miteinem sehr geringen Aufwand kostenfreiStellenangebote hinterlegen. SämtlicheStellenangebote werden in einer Übersichtfür interessierte Ärztinnen und Ärzte zu-sammengefasst, die an einer hausärztlichenWeiterbildung interessiert sind.

Stellengesuche können ebenfalls kostenfreimit einigen wenigen Angaben hinterlegtwerden. Die gesamten Stellengesuche wer-den mit einer Chiffre-Nummer in einer Listeveröffentlicht.Ein Kontakt zu einem Stellengesuch kannmit Bezug auf die Chiffre-Nummer erfol-gen.

Stellenbörse gestartet!A m b u l a n t e h a u s ä r z t l i c h e Ve r s o r g u n g

MediNetz Bremen versucht die Problemeder Menschen ohne Aufenthaltsstatus inder Öffentlichkeit bewusst zu machen.Außerdem werden diese so genanntenPapierlosen anonym an ein Netzwerkvon Ärzten vermittelt, die diese kosten-los behandeln. Bei einem Großteil derBremer Ärztinnen und Ärzte wird in denkommenden Wochen ein Fragebogenvon MediNetz eingehen. Anhand derAntworten soll die Art und Verteilungdes Bedarfs der Gesundheitsversorgungin Bremen untersucht werden. Die Stu-die wird von der evangelischen Kirchegefördert.

Dr. Andreas Wiesner-SteinerTel. 0421/36115127medinetz@Gesundheitsamt.Bremen.de

Weitere Informationen:

M e d i N e t z B r e m e n

Studie zurGesundheitsversorgung

Am 31. Mai 2007 fand auf dem Marktplatz in Bremen die Preis-

verleihung für das Nichtraucherpreisausschreiben der Ärztekammer

Bremen und den Wettbewerb „Be smart – don´t start“, welcher

jährlich vom Landesinstitut für Schule veranstaltet wird, statt.

22 A N Z E I G E N B Ö R S E B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 07/08 07

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Die Kassenärztliche Vereinigung Bremen schreibt gemäß §103 (4) SGB V zur Übernahme durch einen Nachfolger aus:

Für den Planungsbereich Bremen-Stadt■ einen augenärztlichen Vertragsarztsitz ■ einen hno-ärztlichen Vertragsarztsitz■ einen radiologischen Vertragsarztsitz■ drei gynäkologische Vertragsarztsitze■ zwei hausärztliche Vertragsarztsitze■ einen urologischen Vertragsarztsitz

Für den Planungsbereich Bremerhaven-Stadt■ einen anästhesiologischen Vertragsarztsitz

Bewerbungen um diesen Vertragsarztsitz sind schriftlich innerhalb von vier Wochennach Veröffentlichung an die Kassenärztliche Vereinigung Bremen, Schwachhauser Heerstraße 26/28, 28209 Bremen, zu richten.Vorabinformationen können telefonisch bei der Kassenärztlichen Vereinigung Bremenunter 0421/34 04-332 (Manfred Schober) erfragt werden.

Ausschreibung von VertragsarztsitzenK a s s e n ä r z t l i c h e Ve r e i n i g u n g B r e m e n

23B R E M E R Ä R Z T E J O U R N A L 07/08 07 A N Z E I G E N B Ö R S E

Bremer ÄrztejournalOffizielles Mitteilungsorgan der Ärztekammer Bremen und der Kassenärztlichen Vereinigung Bremen; ISSN 1432-2978Internet: www.bremer-aerztejournal.deHerausgeber: Ärztekammer Bremen, Schwachhauser Heerstraße 30, 28209 Bremen, Internet: www.aekhb.de. Kassenärztliche Vereinigung Bremen, Schwachhauser Heerstraße 26/28, 28209 Bremen,Internet: www.kvhb.deFür den Inhalt verantwortlich:Franz-Josef Blömer, Günter SchererAutoren dieser Ausgabe:Franz-Josef Blömer, Dr. Kerstin Boomgarden-Brandes, Brigitte Bruns-Matthießen,PD Dr. Heike Delbanco, Prof. Dr. Stephan M. Freys, Dr. Martin Götz, Dr. Jörg Gröticke,Prof. Dr. Bernd Hertenstein, Prof. Dr. Martin Katschinski, Dr. Thomas Liebsch,Prof. Dr. Bernd Mühlbauer, Anja Neumann, Prof. Dr. Karl-Heinz Pflüger,Dr. Johannes Schimansky, Silke Stroth, Dr. Ulrike Swida, Dr. Henrike Thomssen

I M P R E S S U MRedaktion:Andrea Klingen (Ltg.), Andrea PaetzAnschrift der Redaktion:Bremer Ärztejournal, Schwachhauser Heerstraße 30, 28209 BremenGestaltung:Peter Schoppe Werbeagentur GmbHVerlag:Peter Schoppe Verlag, Walderseestraße 48, 30177 Hannover, Tel. 0511/ 62 62 66-3,Fax 0511/ 90 92 50-22 Verantwortlich für die Anzeigen:Peter Schoppe Werbeagentur GmbH, Julia Constien, Walderseestraße 48, 30177 Hannover, Tel. 0511/ 90 92 50-0Zurzeit gilt die Anzeigenpreisliste Nr. I/07, gültig ab 1. Januar 2007.Druck: Albat und Hirmke GmbH, Hannover, gedruckt auf chlorfrei gebleichtem PapierBeilagenhinweis:Diese Ausgabe enthält zwei Beilagen „Prima Klima“,KLK Handels- und Planungs GmbH; „Gesundheitsmarkt Hamburg“,GSB Deutsche Gesundheitssystemberatung GmbH.

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Kleinanzeigenschluss für Heft 09/07: 16. August 2007

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