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Ich habe innerhalb der letzten 10 Jahre eine einmalige Kapitalauszahlung aus einer betriebl. Altersversorgung erhalten (z.B. Direktversicherung)
Angaben für die Familienversicherung:
Ich bin/ich beziehe:
Name, Vorname
Familienstand
Ich habe Angehörige, die bei der BKK_DürkoppAdler familienversichert werden sollen
Mein Ehegatte ist gesetzlich versichert Ja, bei (Name der Krankenkasse)
Geburtsname
Straße, Hausnummer Telefonnummer (freiwillige Angabe)
Bundeseinheitliche Versichertennummer(Diese finden Sie auf Ihrer elektronischen Gesundheitskarte)
Bankverbindung: IBAN / BIC / Geldinstitut (freiwillige Angabe)
Geburtsdatum
*Füllen Sie bitte den Fragebogen für die Aufnahme in die Familienversicherung aus.
*Bitte Bewilligungsbescheid beifügen
Geburtsort /Land Staatsangehörigkeit
PLZ, Ort E-Mail-Adresse (freiwillige Angabe)
Rentenversicherungsnummer
Mitgliedsantrag
Ich erkläre meine Mitgliedschaft zum
Angaben zur Person: weiblich
Ja
Arbeitnehmer/in
Selbstständige/r
Auszubildende/r
Arbeitslosengeld I*
Nein
Ja *
Kinder:
männlich
Nein
Beamtin/er
SonstigesRentner/in und/oder Versorgungsbezieherin *
eine Rente oder einen Versorgungsbezug aus dem Ausland*
Student/in
Arbeitslosengeld II*
Nein
Angaben zum Beschäftigungsverhältnis:
Angaben zum bisherigen Versicherungsverhältnis:
Name des Arbeitgebers
Name der letzten Krankenkasse
Straße, Hausnummer PLZ, Ort
PLZ, Ort
pflichtversichert
freiwillig versichert:
familienversichert privat versichert
Beschäftigt ab/seit
von bis
Ich bin: mit dem Arbeitgeber verwandt/verschwägert/verheiratet am Unternehmen (gesellschaftlich) beteiligt
Bei Krankenkassenwechsel: Die Kündigungsbestätigung füge ich bei reiche ich nach
Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers
Ja Nein
Mehrfachnennungen möglich, bitte alles Zutreffende angeben (z.B. bei Arbeitnehmern, die nebenher auch selbständig tätig sind und/oder eine Rente beziehen o.Ä.)
Monatliches Bruttoentgelt
Freiwillig versicherte/r Arbeitnehmer/in
Ja Nein
die Beiträge zahle ich selbst
die Beiträge werden von meinem Arbeitgeber gezahlt
Hier bin ich auf die BKK_DürkoppAdler aufmerksam geworden:
Freunde und Bekannte (freiwillige Angabe)
Werbung (Plakate/Straßenbahn)
Internet
Anzeige (Zeitung/Magazin)
Veranstaltung: _________________________________
Stan
d: 6
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Sonstiges: _____________________________________
DatenschutzhinweisDie Daten werden zur Erfüllung unserer Aufgaben nach § 284 SGB V und § 94 SGB XI erhoben undverarbeitet. Ihr Mitwirken ist nach § 60 SGB I und § 206 SGB V erforderlich. Ohne diese Daten kanneine Mitgliedschaft nicht durchgeführt werden. Empfänger Ihrer Daten können im Rahmen gesetz-licher Pflichten und Mitteilungsbefugnisse Dritte oder von uns beauftragte Dienstleister sein. Die Informationen und Hinweise zum Datenschutz habe ich erhalten und zur Kenntnis genommen.
Ich bin damit einverstanden, dass die BKK_DürkoppAdler der o.g. zur Meldung verpflichteten Stelle eine Mitgliedsbescheinigung direkt zusendet.
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