Zur Sicherheit lesen, was es Neues gibt!BLUTBILDZur Sicherheit lesen, was es Neues gibt!

Inhalt

Schon gewusst? Der Mythos Vampir - ein Aspekt der Kulturgeschichte des Blutes Heike Petermann, Münster 1

Zur Sicherheit ProphylaxeVorsicht scharf! - Defizite beim Arbeitsschutz in der PflegeJohanna Knüppel, DBfK Berlin 4

Aus der WissenschaftDiagnostik und Therapie akuter venöser Thromboembolien in der Schwangerschaft und im WochenbettHelmut Schinzel, Mainz 6

Life & Science: Wissen für‘s Leben Vitamin B12-MangelPeter Kuhl, Ingelheim 8

Gut zu wissenDie Blutentnahme zwischen SOP und WirklichkeitAstrid Petersmann, Greifswald 10

Präanalytisches FallbeispielPathologische ProthrombinzeitJanne Cadamuro, Salzburg 13

Wie für Sie gemacht:Das neue BD Barricor™ Röhrchen 14

News & EventsAusschreibung W. Guder Preanalytical Award 2016 15

Das kriegen Sie mit Sicherheit rausKreuzworträtsel 16

In der Tragödie Faust (1827/28) sagte Mephistoles zu Dr. Faustus, dass er den Ver-trag zwischen ihnen mit einem Tröpfchen Blut unterzeichnen solle, denn: „Blut ist ein ganz besondrer Saft.“1 Bereits um 1700 konnte man nachlesen, dass aus dem Blut eines jungen Mannes ein Lebenselixier angefertigt werden könne. Diese Vorstellung ging zurück auf die Legende von Papst Innozenz VIII. (1432-1492), dem, als er im Sterben lag, das Blut von drei Knaben verabreicht wurde. Leider blieb diese Therapie ohne Erfolg. Legendär ist auch das Bad von Siegfried im Blut des Drachen, dem Hel-den aus der Nibelungensage. Doch aufgrund eines Verrats konnte der Schutz in Form einer Hornhaut nicht wirken und der Held starb. Diese drei Aspekte sind Mosaiksteine des Mythos des Blutes.2

In der christlichen Religion wurde die besondere Bedeutung des Blutes in der Bibel, der „Heiligen Schrift“, mit der Aussage vom Blut als Lebenssaft deutlich. Dieses war auch Symbol für die Besiegelung des Bundes zwischen Gott und den Menschen und in Blutwundern wurde die besondere Bedeutung für die christliche Religion deutlich. Der christliche Glaube prägte das Leben der Menschen bis zum 19. Jahrhundert in Mitteleuropa und damit das Bild vom Blut als Lebenselixier.

Die Angst vor Vampiren

Seit dem 18. Jahrhundert griff eine Furcht vor Vampiren um sich, die ein Ausdruck der Angst vor dem Verlust des Lebens durch die Blutsauger war. Auch der Philosoph der Aufklärung Jean-Jacques Rousseau (1712-1778) ließ sich anstecken. Seiner Meinung nach war die Geschichte der Vampire gerechtfertigt und bewiesen, da es sowohl offizielle Berichte wie auch Aussagen von angesehenen Persönlichkeiten und juristisches Beweismaterial gebe.2 Bereits 1728 hatte der evangelische Geistliche Michael Ranft (1700-1774) in einer Schrift über das Kauen und Schmatzen in den Gräbern berichtet, „De Masticatione Mortuorum in Tumulus“. 21 Jahre später setzte sich der Benediktinerabt Augustin Calmet (1672-1757) mit Vampiren oder zurück-kommenden Toten auseinander, „Gelehrte Verhandlungen von denen so genannten Vampüiren oder zurückkommenden Verstorbenen“ (1749). In seiner Arbeit ging es auch um die Frage, inwieweit die Angst der Menschen für die Zwecke der Kirche ausgenutzt werden könne.4

Die Angst vor Vampiren stand in engem Zusammenhang mit dem Ende des Venezi-anisch-Österreichischen Türkenkrieges, dem Friede von Passorowitz (1718), in dem Teile von Nordserbien und Bosnien an Österreich gefallen waren. Dadurch gelangten Berichte über Vampire aus Dörfern in Südosteuropa, wie aus der Walachei, bis zur Kaiserin Maria Theresia von Österreich (1717-1780). Um sich Klarheit über die Situation zu verschaffen, entsandte sie im Jahr 1755 ihren niederländischen Leibarzt Gerard van Swieten (1700-1772) nach Mähren. Dieser sollte den Wahrheitsgehalt der Geschichten über Vampire überprüfen. Doch für ihn waren die „angeblichen“ Fälle von Vampirismus ausschließlich auf die Unwissenheit der Menschen zurückzu-führen. Für die fehlende Verwesung exhumierter Leichen fand er natürliche Gründe wie die fehlende Luftzufuhr oder Grablege in einem ungeeigneten Boden, die dies verhindert habe. Die Ergebnisse seiner Nachforschungen veröffentlichte er in „Ab-handlung des Daseyns der Gespenster und Vampyrismus“ (Augsburg 1768).

Abb. 1: Die Gemeine VampirfledermausAus: Brehms Tierleben. Leipzig 1883. Bd. 1, 339.

Der Mythos Vampir – ein Aspekt derKulturgeschichte des Blutes

Ausgabe 30April 2016

Schon gewusst?

Fortsetzung ... Der Mythos Vampir – ein Aspekt der Kulturgeschichtedes Blutes

heute halten Sie unsere Jubiläumsausgabe in den Händen. Als vor 10 Jahren die erste Ausgabe von BLUTBILD erschienen ist, waren wir nicht sicher, wie unser Medium bei den Lesern ankommen würde. Vielfältige positive Reaktionen haben uns ermutigt weiter zu machen. Dennoch hinterfragen wir das Konzept immer wieder kritisch. Unser Anspruch ist es, allen Be-schäftigten im Gesundheitswesen - insbesondere denjenigen, die im Krankenhaus bzw. im niedergelassenen Bereich tätig sind - möglichst differenzierte Informationen zum Thema Sicherheit zu vermitteln. Hier spannt sich der Bogen von der Qualitätssicherung von Probenentnahme und Laboranalytik über die Patientenbehandlung bis hin zum Schutz der Mitar-beiter im Gesundheitswesen.

Wir würden uns freuen, wenn Sie uns mit dem beigefügten Fragebogen mitteilen, ob wir diesem Anspruch immer noch gerecht werden. Als Dankeschön für Ihre Mithilfe verlosen wir 25 sogenannte Ambu® LifeKey® Schlüsselanhänger. Das sind Beatmungsmasken zum Schutz vor Infektionen bei einem

Notfall, die Sie zum Beispiel an Ihrem Schlüsselbund tragen können.

Wollen Sie Ihre Ausgabe künftig lieber in digitaler Form erhalten? Ist Ihre Adresse nicht korrekt? Auf der Rückseite des Fragebogens haben Sie die Möglichkeit, die gewünschten Änderungen einzutragen.

Wir freuen uns auf Ihr Feedback und bedanken uns schon heute für Ihre Anregungen.

Viel Vergnügen beim Lesen unserer Jubiläumsausgabe!

Editorial

Liebe Leserinnen und Leser,

Diese führten zum so genannten „Vampir-Erlass“ der Kaiserin Maria Theresia vom 1. März 1755. Darin war fest-gelegt worden, dass die Entscheidung über die Besessenheit einer Person ausschließlich der weltlichen Obrigkeit obliege. Denn in der Vergangenheit habe häufig Aberglaube aber auch Betrug diese Entscheidungen beeinflusst, so die Begründung. Außerdem wurden damit die Maßnahmen gegen Vampire wie Pfählen, Köpfen oder Verbrennen verboten. So begründete Gerard van Swieten als Mediziner die wissenschaftliche Ausei-nandersetzung mit dem Vampirismus. Bedeutung erlangte er jedoch vor allem als Reformer der medizinischen Ausbildung.

Die schöne Literatur und Vampire

In der Belletristik waren Vampire als Topos für Grusel- oder Schauerromane weiterhin beliebt. Einen Aufschwung erlebten diese in der Romantik mit ihrer christlichen Prägung und ging einher mit einem Hang zur Phantastik in dieser Zeit, wie dies sich in der Darstellung von Schlafwandlern und Doppelgän-gern widerspiegelte. Das Mystische und Unheimliche erfreute sich großer Beliebtheit wie beispielsweise in den Erzählungen von E. T. A. Hoffmann (1776-1822) und Edgar Allan Poe (1809-1849). Im darauf folgenden 20. Jahrhundert wurde der Vampirroman von angloamerikanischen Autoren dominiert. Unter anderem wurde die Figur „Batman“ (Fledermausmann)

im Jahr 1939 erstmalig als Comic veröffentlicht. Auch in der Komödie fanden sich Vampire als Untote wider, wie bei „The Fearless Vampire Killers“ (Tanz der Vampire, 1967), einem Film von Roman Polanski. Am Anfang des 21. Jahrhundert erlebte der Vampir-Mythos eine Renaissance, ausgelöst von der Twilight Serie der US-amerikanischen Autorin Stephenie Meyer (seit 2005). Das (vermutete) Vorbild

Glaubt man dem Duden, dann ist der Vampir ein Toter, der nachts als unverwester, lebender Leichnam dem Sarg ent-steigt, um insbesondere jungen Mädchen das Blut auszusau-gen oder er ist eine Fledermaus. Als Vorbild könnte ein Tier gedient haben, das in den Wäldern von Mittel- und Südame-rika beheimatet ist und durch Reiseberichte auch in Europa bekannt war. Die Desmodus rotundus, ein harmlos klingender Name, ernährt sich als hämatophages Tier ausschließlich vom Blut anderer Säugetiere: die Gemeine Vampirfledermaus. Ihr Aussehen mit einer Flügelspannweite von bis zu 40 cm und einem Gewicht von bis zu 50 Gramm ist jedoch kaum furcht-einflößend. In Brehms Tierleben wird die Vampirfledermaus so beschrieben: „Nichts hässlicheres […] kann es geben als den Gesichtsausdruck dieses Geschöpfes, wenn man dasselbe von vorne betrachtet.“ [Abb.1] So verwundert es nicht, dass

Steffen KönigMarketing ManagerBD, Preanalytical Systems

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dieses Tier mit dämonischen Begabungen ausgestattet wurde. [4] Ihr ausgestorbener Verwandter Desmodus dracu-lae, der Riesenvampir, ist nur noch als Fossil vorhanden. Mit seiner Spannweite von bis zu 70 cm könnte diese Fledermaus „Vorbild“ für eine Sagengestalt des mittelamerikanischen Kulturvolkes der Maya gewesen sein, den Camazotz. Dieser war ein „schlechter Gott“ und sein Name bedeutete „Todes-fledermaus“. Die mythische Sagengestalt soll Menschen und Tiere überfallen sowie ihr Blut getrunken haben. So verwundert es nicht, dass bis heute in Mittelamerika die Fledermaus mit Nacht, Tod und Opfer assoziiert wird.3 Der Mythos dieser Fle-dermaus korreliert mit dem der Vampire in Europa. Die Furcht der Menschen, dass sie ihr Blut als Lebenselixier verlieren, war in allen Menschen immanent. In der Dracula-Verfilmung von Francis Ford Coppola (1992) sprach der Vampirjäger Dr. Abraham von Helsing ebenfalls von diesem Säugetier: „Die tro-pische Vampirfledermaus muss jeden Tag das Zehnfache ihres Körpergewichts an frischem Blut aufnehmen, sonst sterben ihre eigenen Blutzellen.“ Die Vorlage, den Roman Dracula, hatte bereits 1897 Abraham „Bram“ Stoker (1847-1912) ver-öffentlicht. Dieser war die literarische Fiktion der Legende des rumänischen Fürsten Vlad III. (um 1431-1476/77), Beiname Drăculea, eines walachischen Wojwoden. Dieser hatte den Ruf, besonders grausam zu sein, da er eine Vorliebe für die Bestra-fung mittels Pfählung hatte, dem Aufspießen auf einem anal eingeführten Holzstück. In der Brodoc-Chronik soll Vlad dabei speisend zugesehen haben, was ihm seinen zweiten Beinamen Tepeş, der Pfähler, eingebracht hatte.2

Das zeigt deutlich, dass Vampire über Jahrhunderte nichts von ihrem gruselhaften Wesen, dem Mythos als Blutsauger, verloren haben. Der „Vampir“ und die Medizin

Für die medizinische Forschung sind Vampirfledermäuse so-wohl als Überträger von Krankheiten wie Tollwut, als auch auf-grund ihres gerinnungshemmenden Enzyms im Speichel von Interesse. Durch einen Biss ritzen sie ihr Opfer an und lecken danach das austretende Blut auf; für ihr Überleben ist dieser Stoff im Speichel deshalb essentiell. In Jahr 1966 wurde in Na-ture das erste Mal über das Enzym im Speichel der Vampirfle-dermäuse, einen Plasminogen-Aktivator, berichtet.5 Der daraus entwickelte experimentelle Arzneistoff Desmoteplase kann seit Anfang der 1990er Jahr biotechnologisch hergestellt werden. Es wurde postuliert, dass Präparate mit diesem Wirkstoff die Blutgerinnung bis zu 20mal länger unterdrücken können. Allerdings konnte in einer Phase-III-Studie keine signifikante Verbesserung des klinischen Outcomes nachgewiesen werden.6 Doch in der Forschung blieb das Enzym weiter ein Thema und 2013 wurde in Blood festgestellt: „Desmolaris, a major anticoagulant from vampire bat saliva, has been identified as s novel FXIa inhibitor.“ Auch verhindere es demnach die arte-rielle Thrombose, wobei dessen Konzentration die Hämostase nicht beeinträchtige.7 Ihre Bedeutung in der Medizin müssen Vampir-Fledermäuse noch finden, aus fiktionalen Geschichten sind sie seit Jahrhunderten nicht mehr wegzudenken.

Die Zeit nach den Vampiren

Im 19. Jahrhundert begann die Therapie des postpartalen Blutverlustes. Zuerst wurde das Blut von Lämmern für Trans-fusionen verwandt, später auch das von anderen Menschen. Auf Basis der Entdeckung der Blutgruppen (1900) konnte dies im 20. Jahrhundert weiterentwickelt werden. Wesentlich dafür war, dass auch die Fragen der Entnahme und der Aufbewah-rung wie auch der Infektionen (HIV, Hepatitis) gelöst worden waren.

Vampire haben ihren Einfluss, wie im 18. und 19. Jahrhundert, verloren. Sie hatten in den Vampirfledermäusen ein reales Vorbild. Als Blutsauger, die den Menschen attackieren und das Leben rauben, waren und sind sie Fiktion. Deshalb jedoch sind Vampire ein Aspekt des Mythos Blut.

Literatur:

1. Goethe JWv (1982): Werke, Kommentare und Register. Hamburger Ausgabe in 14 Bänden. 12. Aufl., München. Bd. 3, 58.

2. Petermann H (2014): Blut. Mythos, Magie, Medizin. Berlin.

3. Miller M, K Taube (1993): An illustrated Dictionary of the Gods and Symbols of Ancient Mexico and the Maya. London, 44.

4. Brehm AE (1883): Brehms Tierleben, allgemeine Kunde des Thierreichs. Leipzig. Bd. 1, 338.

5. Hawkey C (1966): Plasminogen activator in salva of the vampire bat Desmodus rotundus. Nature 211: 434-435.

6. Steiner T et al. (2007): Akuttherapie des Schlaganfalls. Was gibt es Neues? Nerven-arzt 78: 1147-1154.

7. Dongying M et al. (2013): Desmolaris, a novel factor XIa anticoagulant from the salivary gland of the vampire bat (Desmodus rotundus) inhibits inflammation and thrombosis in vivo. Blood 122 (25): 4094-4106.

Dr. phil. Heike PetermannInstitut für Ethik, Geschichte

und Theorie der MedizinVon-Esmarch-Str. 62

48149 Münster

Ansichten eines Vampirs © Markus Oberhauser, St. Gallen, Schweiz

3

Nach vielen gescheiterten Anläufen früherer Legislaturperio-den hat der Bundestag am 18.06.2015 das Gesetz zur Stär-kung der Gesundheitsförderung und der Prävention (Präven-tionsgesetz – PrävG) verabschiedet. Damit es wirksam werden kann, gibt es seit kurzem auch die zugehörigen Bundesrah-menempfehlungen. Darin legen die Mitglieder der „Natio-nalen Präventionskonferenz“ u. a. Unfallversicherer, Kranken- und Rentenversicherung, die Grundlage für die Umsetzung der gemeinsamen Aufgaben und Ziele fest. Beschrieben werden Handlungsfelder, Leistungsspektrum, Beiträge der Sozialver-sicherungsträger sowie die zu beteiligenden Organisationen und Einrichtungen.

Aus der Arbeitnehmerperspektive einer Pflegefach-person liest es sich erst einmal gut, was in dem Papier steht: „Maßnahmen des Arbeits-schutzes sind für Arbeitgeberinnen und Arbeitgeber verpflichtend. (…) umfasst dies die Verhütung von Arbeitsunfällen, Berufskrank-heiten und arbeitsbedingten Gesundheitsgefahren durch die Gesamtheit tech-nischer, organisatorischer, verhaltensbezogener, so-zialer, psychologischer und betriebsärztlicher Maßnahmen …“ (Bun-desrahmenempfehlungen der NPK, S. 18). Die Deut-sche Gesetzliche Unfallver-sicherung spricht in ihrem Newsletter 02/2016 gar von der „Vision Zero“ als Maßstab für die Prä-vention arbeitsbedingter Gesundheits-gefahren. Wie steht es aber wirklich um den Arbeitsschutz oder, anders gefragt: Wie viel Unfallver-hütung kommt eigentlich unmittelbar beim Arbeitnehmer an? Gesundheitsrisiken in der Pflege

Pflegearbeit beinhaltet per se ein erhebliches Gesundheitsrisi-ko: Schichtdienst, schweres Heben und Tragen, Ansteckungs-gefahr, Kontakt mit CMRS-Stoffen (cancerogen, mutagen, reproduktionstoxisch, sensibilisierend), hoher und oft schwer kalkulierbarer Arbeitsanfall, Umgang mit schwierigen Not-fallsituationen, Leiden und Sterben, große Verantwortung bei geringer Autonomie. Nicht zu unterschätzen ist darüber hinaus aber auch die Gefahr, im Berufsalltag eine Stich- oder Schnittverletzung zu erleiden – möglicherweise inkl. dabei übertragener Krankheitserreger wie ein Hepatitis- oder das HI-Virus. Um dieses Risiko so gering wie irgend möglich zu

halten, mangelt es in Deutschland nicht an Schutzgesetzen und –vorschriften: Arbeitsschutzgesetz, Biostoffverordnung, Technische Regeln für Biologische Arbeitsstoffe (TRBA 250), Betriebssicherheitsverordnung und dergleichen mehr. Im Grunde beinhalten sie alle ein Grundrecht, das in Artikel 2 Grundgesetz steht: Jeder hat das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit. Und auf Druck aus Brüssel wurde besonders die Schutzverpflichtung vor Nadelstichverletzungen (NSV) vor einigen Jahren noch einmal erheblich verschärft und konkretisiert.

Seit etlichen Jahren bereits gibt es Nadeln, Lanzetten, Skal-pelle und andere scharfe Instrumente mit integrierter Schutz-

vorrichtung. Sie bieten, auch bei unkontrollierter Ent-sorgung, einen guten Schutz vor Verletzungen.

Nach zunächst zögerlicher Einführung, vor allem wegen höherer Beschaffungsko-

sten, ist die Umstellung auf sichere Instrumente in den Kranken-

häusern mittlerweile nahezu flächendeckend gelungen. Es ist davon auszugehen, dass dadurch die Zahl der Stich- und Schnittverletzungen erheblich gesenkt werden konnte. Seriöse Zahlen hierzu gibt es leider nicht, denn nach wie vor ist die

Dunkelziffer bei dieser Art von Verletzungen auch in den

Kliniken hoch und das Melde-verhalten verbesserungswürdig.

Mangelnder Schutz in Altenpflege

und ambulanter Pflege

Nahezu Niemandsland ist, was die Einführung sicherer Instrumente angeht, leider noch immer der Bereich der niedergelassenen Ärzte. Und weil sie von deren Verordnungs-verhalten abhängen, betrifft das unmittelbar die beruflich Pflegenden in Alten- und Pflegeheimen sowie ambulanten Pfle-gediensten. Auch dort gelten zwar die o.g. Schutzvorschriften, auch dort sind die Arbeitgeber ausnahmslos zur Gefährdungs-beurteilung und daraus folgenden Umsetzung von Arbeits-schutzmaßnahmen verpflichtet. Allerdings gibt es erhebliche Probleme bei der Abrechnung patientenindividueller Hilfsmittel: den verordnenden Medizinern fehlt es an Problembewusstsein, die Krankenkassen sehen keinen Anlass, entstehende Mehrko-sten zu erstatten. Im Ergebnis bleibt der Schutz der Pflegefach-personen außen vor, wenn sie nur die herkömmlichen Hilfsmittel (z.B. für Insulininjektionen) ohne Schutzvorrichtung gestellt bekommen und damit arbeiten müssen.

Zur Sicherheit Prophylaxe

Vorsicht scharf! – Defizite beim Arbeitsschutz in der Pflege

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Was sagen die Pflegenden selbst?

Im Sommer 2014 hat die Initiative „Safety First!“ im Rah-men einer Online-Umfrage Beschäftigte aus der Altenpflege befragt, die vor allem Diabetes-Patienten betreuen und hierbei Blutzuckerkontrollen durchführen sowie Insulin injizieren. Ziel der Befragung war festzustellen,

• wie ausgeprägt das Bewusstsein für das Risiko einer NSV ist;

• ob die Arbeitgeber ihre Beschäftigten über NSV und die Folgen sowie Präventionsmaßnahmen informieren;

• ob die Arbeitgeber geeignete Maßnahmen zum Schutz ihres Personals ergreifen (z. B. sichere Instrumente und Entsorgungsbehälter bereitstellen, Schulungen durchfüh-ren).

Die Ergebnisse im Detail sind auf der Internetseite von „Safety First!“ abzurufen (www.nadelstichverletzung.de).

Handlungsbedarf besteht deutlich an mehreren kritischen Punkten:

• Ein Drittel der Arbeitgeber kommt der Informationspflicht zur NSV-Problematik nicht nach.

• in ca. 70% der Fälle haben die Arbeitgeber nicht die Möglichkeit, auf die verwendeten Instrumente Einfluss zu nehmen. Sie müssen ihren Mitarbeitern anbieten, was auf dem Rezept des Klienten verzeichnet ist. Viele Mediziner verschreiben, um möglichen Regressforderungen zu ent-gehen, die preiswerteren nichtsicheren Instrumente.

• Trotz besseren Wissens praktizieren ca. 30% der Pfle-genden das gefährliche „Recapping“.

Politik und Kostenträger handeln nicht

Das Problem zwischen Arbeitsschutzverpflichtung auf der ei-nen und fehlender Verordnung/Erstattung der durch die TRBA 250 vorgeschriebenen Instrumente mit Schutzvorrichtung auf der anderen Seite ist den politisch Verantwortlichen in den beiden zuständigen Bundesministerien (BMAS und BMG) seit langem bekannt. Man ist angeblich darüber untereinander im Gespräch und das seit mehreren Jahren, führt aber keine Lösung herbei. Auch die Kostenträgerseite, in dem Fall der GKV Spitzenverband, ist informiert, sieht aber keinen Handlungs-bedarf. Zudem fehlt Druck, den eigentlich Aufsichtsbehörden und Unfallversicherer wegen mangelnder Umsetzung von Arbeitsschutzvorschriften machen müssten. Gerade von ihnen ist erheblich mehr Engagement und Enthusiasmus zu fordern! Mindestens stichprobenartig sollte kontrolliert werden, schließ-lich sind Pflege-Arbeitsplätze keine rechtsfreien Räume.

Arbeitsbedingungen verstärken das Risiko

Seit Jahren verschärfen sich die Arbeitsbedingungen in der Pflege. Hoher Zeitdruck, Hektik, immense Arbeitsverdichtung bei gleichzeitiger Absenkung der Personalbemessung und

der Fachkraftquote sowie Multitasking und häufige Unter-brechungen bei der Arbeit kennzeichnen den Alltag einer Pflegefachkraft. All dies sind bekanntermaßen zusätzliche Risikofaktoren, die eine Nadelstichverletzung begünstigen. Umso wichtiger ist deshalb, alle nur möglichen Vorkehrungen zu treffen, um Verletzungen zu reduzieren bzw. zu verhindern. Es gibt zahlreiche Fälle, in denen sich beruflich Pflegende durch einen Nadelstich mit Hepatitis infiziert haben und ernsthaft erkrankt sind. Viele dieser Erkrankungen führen zu einem chronischen Leberschaden mit gravierenden Folgen für die Betroffenen. Jeder dieser Fälle ist einer zu viel!

Vor zehn Jahren in der ersten Ausgabe von „Blutbild“ schrieb ich in einem Artikel zum selben Thema: „Es gehört zu den elementaren Fürsorgepflichten jedes Arbeitgebers, die Verlet-zungsgefahr seiner Mitarbeiter so weit wie irgend möglich zu reduzieren, selbst wenn dadurch Mehrkosten entstehen.“ Diese Verpflichtung gilt 2016 ganz genauso und sollte, nicht nur angesichts des sich zuspitzenden Pflegefachkräftemangels, keinesfalls zur Disposition stehen dürfen.

Johanna Knüppel Referentin

Deutscher Berufsverband für Pflegeberufe (DBfK),

Bundesverband Alt-Moabit 91 10559 Berlin

Quelle: DBfK

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In der Schwangerschaft kommt es zu hämodynamischen und hämostaseologischen Veränderungen. Die hämodynamischen sind gekennzeichnet durch eine Erhöhung des Herzzeitvolu-mens. Verantwortlich hierfür sind Zunahme von Blutvolumen, Herzfrequenz und Schlagvolumen bei gleichzeitiger Reduktion des peripheren Gefäßwiderstandes. Die während der Schwan-gerschaft auftretenden progredienten hämostaseologischen Veränderungen führen zu einer vermehrten Gerinnbarkeit des Blutes. Verantwortlich hierfür sind verschiedene Faktoren. So kommt es zu einem Anstieg einer Reihe von Gerinnungsfak-toren, einem Abfall des Protein S und nicht zuletzt zu einer Beeinträchtigung des venösen Rückstroms aus den unteren Extremitäten durch den graviden Uterus. Ziel ist es, das Blutungsrisiko peripartal zu reduzieren. Dies wird mit dem Nachteil eines erhöhten Thromboembolierisikos „erkauft“. In der Literatur wird die Thromboembolieinzidenz mit ca. 0,49 bis 2,0 pro 1000 Schwangerschaften angegeben. Absolut ist das niedrig, stellt jedoch die Hauptursache für die mütterliche Mortalität und Morbidität dar.1-4 Zwei Drittel der Thromboem-bolien treten antepartal auf, wobei alle Trimester gleichmäßig betroffen sind. 43-60% der Lungenembolien treten in den ersten 6 Wochen postpartal und damit im Wochenbett auf.

Die klinischen Zeichen der Venenthrombose sind sehr unsicher. Da in der Schwangerschaft das Thromboserisiko ohnehin erhöht ist, die D-Dimere in der Schwangerschaft sukzes-sive ansteigen und damit als Ausschlussparameter nur sehr eingeschränkt geeignet sind, sollte man bei Schwangeren mit

Thromboseverdacht eine apparative Diagnostik anstreben. Hierbei ist die Kompressionssonographie/Duplexsonographie die Untersuchungsmethode erster Wahl. Bei Beckenvenen-thrombose, insbesondere um die proximale Ausdehnung abzugrenzen, kommt alternativ auch die MR-Phlebographie in Frage. Hierbei sollte auf die Gabe von Gadolinium als Kon-trastmittel verzichtet werden. Bei Verdacht auf Lungenembolie sollte man mittels Echokardiographie nach Rechtsherzbela-stungszeichen schauen. Wenn der Befund unklar ist, kann man ein Spiral-CT durchführen (Grenze der Strahlenbelastung sind 50 mSv). Wenn sonographisch eine tiefe Beinvenenthrombose (TVT) nachgewiesen wurde und gleichzeitig der Verdacht auf eine Lungenembolie besteht, kann auf eine Lungenembolie-diagnostik (LE) verzichtet werden, da die Therapie bei TVT und/oder LE identisch ist.

Abb. 1 zeigt die prinzipiellen Therapiemöglichkeiten bei TVT/LE. Die akute venöse Thromboembolie (VTE) während der Schwangerschaft wird antepartal überwiegend mit nieder-molekularen Heparinen (NMH) gewichtsadaptiert subkutan therapiert.5,6 Nur noch selten wird in der Initialphase unfrak-tioniertes Heparin (UFH) intravenös und aPTT-adjustiert appli-ziert. UFH subkutan gegeben hat keinen Stellenwert. Die NMH besitzen gegenüber den UFH eine Reihe von Vorteilen (Tab. 1). Sowohl die NMH als auch die UFH passieren nicht die Placen-ta. NMH werden in gewichtsadaptierter Dosierung subkutan appliziert, haben gegenüber UFH s.c. eine deutlich bessere

Aus der Wissenschaft:

Diagnostik und Therapie akuter venöser Thromboembolien in der Schwangerschaft und im Wochenbett

Tab. 1: Allgemeines Vergleichsprofil

Unfraktionierte Heparine

NiedermolekulareHeparine

subkutan durch Patientin selbst ja ja

geht nicht über Placenta ja

Bioverfügbarkeit s.c. 10 - 30 % ca. 90 %

Halbwertszeit s.c. 3 - 4 Stunden 4 - 6 Stunden

Halbwertszeit i.v. 1 - 1,5 Stunden 2 - 2,5 Stunden

Elimination hepatisch (renal) (metabol.)

renal (metabol.)

HIT II 0,1 - 3 % ca. 1/10 wie bei UFH

Antagonisierung Protamin Protamin partiell

Laborkontrollen aPTT aXa

kein Übertritt in die Muttermilch ja ja

Neutralisation durch Plasmakom-ponenten

messbar keine

Lytischer Effekt keiner wahrscheinlich

Globale Gerinnungsteste verlängert normal

6

NiedermolekulareHeparine (NMH)

UnfraktionierteHeparine (UFH)

Heparine Fondaparinux DOAKs

Abb. 1: Akuttherapie venöser Thromboembolien (VET)

Chirurgische Intervention Konservatives Vorgehen

Fibrinolyse

stets begleitend Kompressionstherapie durchführen, falls keine Kontraindikationen bestehen!

Bioverfügbarkeit (90 vs. 10-30%) und eine deutlich geringere Gefahr einer heparininduzierten Thrombozytopenie Typ II, um nur einige der Vorteile zu nennen. Prinzipiell stehen heute zur Therapie der tiefen Beinvenenthrombose und der Lungenem-bolie neben den etablierten Substanzen die direkten oralen Antikoagulantien (DOAKs) zur Verfügung (Abb. 2). Hierzu sind aktuell Rivaroxaban (Xarelto®), Dabigatran (Pradaxa®), Apixaban (Eliquis®) und neuerdings auch Edoxaban (Lixiana®) zugelassen. Für alle DOAKs gilt, dass ihre Anwendung in der Schwangerschaft nicht empfohlen bzw. kontraindiziert ist. Auch das Pentasaccarid Fondaparinux (Arixtra®) sollte in der Schwangerschaft nur restriktiv eingesetzt werden, z. B. off label bei Zustand nach heparininduzierter Thrombozytopenie Typ II (HIT Typ II). Hier kommt alternativ Danaparoid (Orgaran®) in Frage, für das eine Zulassung für die Akut-und Folgehandlung der HIT Typ II besteht. Jedoch muss man einschränkend kon-statieren, dass diese Zulassung nicht explizit für die Schwan-gerschaft gilt. Argatroban (Argatra®) als HIT II-Therapeutikum wird in der Gravidität nicht empfohlen.

Aggressive Therapieverfahren, wie die fibrinolytische Thera-pie oder mechanische Thrombusentfernung, bleibt schweren VTEs vorbehalten, wie beispielsweise einer vitalbedrohlichen Lungenembolie. Vitamin K-Antagonisten (VKA) passieren die Placenta und sind mit einem deutlichen Embryopathierisiko assoziiert, weshalb sie bei der VTE in der Gravidität kontraindi-ziert sind. Bezüglich des peripartalen Managements existiert kein einheitliches Konzept. Oft wird peripartal auf UFH intra-venös umgestellt oder die NMH-Antikoagulation kurzzeitig pausiert. Postpartal sollte man nach stattgehabter VTE minde-stens 6 Wochen weiter therapeutisch antikoagulieren (ACCP-Empfehlungsgrad 2C). Das kann man wie antepartal mit ge-wichtsadaptierten NMH durchführen oder auch überlappend auf Vitamin K-Antagonisten umstellen mit einem Ziel-INR-Bereich von 2,0-3,0. Die gesamte Antikoagulationsdauer sollte 3 Monate nicht unterschreiten (ACCP-Empfehlungsgrad 2C). Da es sich bei Schwangeren um ein sehr sensibles Patienten-kollektiv handelt, sollte man sicherheitshalber zwischendurch anti-Xa-Spiegelbestimmungen durchführen, um eine optimale Antikoagulation zu gewährleisten. Dazu müssen die Blutpro-ben zur Erfassung der maximalen Plasmaspiegel 3-4 Stunden nach der subkutanen NMH-Applikation abgenommen werden. Als therapeutisch gelten Werte von ca. 0,5-1,0 U/mL, wobei es NMH-Präparateunterschiede zu beachten gilt.

Neben der medikamentösen Therapie ist unbedingt auf die Allgemeinmaßnahmen zur Reduzierung des Rezidivrisikos hinzuweisen. Dies umfasst vor allem ausreichendes Trinken, möglichst viel Bewegung und Kompressionstherapie mit Kom-pressionsstrümpfen der Kompressionsklasse II beidseits. Da es sich bei Schwangeren um junge Frauen handelt, liegen nur selten Kontraindikationen gegenüber einer Kompressionsthe-rapie vor, wie z. B. die periphere arterielle Verschlusskrankheit.

Prof. Dr. med. Dr. phil. nat. Helmut SchinzelFacharzt für Innere Medizin, Hämostaseologie,

Angiologie, IntensivmedizinCardioCentrum Mainz Gerinnungsambulanz

Wallstr. 3-5, 55122 Mainz

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Abb. 2 Antikoagulantien

direkte indirekte

FXa

Thrombin

RivaroxabanApixabanEdoxaban

Dabigatran

Argatroban

Vitamin K-Antagonisten

UFH (AT)

Danaparold (AT)

NMH (AT)

Fondaparinux (AT)

Literatur:

1. Macklon NS & Greer IA. Scot Med J 1996; 41:83

2. Department of Health-Report. London 1994

3. Berg CJ et al. Obstet Gynecol 2010; 116:1302

4. Armstrong EM et al. J Pharmacy Practice 2014; 27:243

5. American College of Chest Physicians Guidelines Bates et al. Chest 2012; 141 (2 Suppl):691S-736S

6. S2-Leitlinien: Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und der Lungen- embolie (Konsultationsfassung 01.09.2015)

Life & Science: Wissen für‘s Leben

Vitamin B12-Mangel: Zuverlässig erkennen - Folgeerkrankungen vermeiden

Eine Unterversorgung mit Vitamin B12 (Cobalamin) kommt häufiger vor als angenommen wird.

In der jüngeren Bevölkerung liegt bei 5 bis 7 Prozent ein Vitamin B12-Mangel vor; im Alter ist ein funktioneller Man-gel weit verbreitet und wurde bei fast einem Drittel der über 65-Jährigen diagnostiziert. Beispielhaft sei hier die Studie von Hermann et al. genannt, in der der Vitaminstatus von Risiko-gruppen untersucht wurde1.

Die Gründe für einen Vitamin B12-Mangel sind vielfältig:

• Intrinsic-Faktor-Mangel

• Vegetarische / vegane Ernährung

• Bakterielle Fehlbesiedlung des Dünndarms

• Interaktionen mit Arzneimitteln (z.B. mit Metformin)

• Erkrankungen des terminalen Ileums (Malabsorption)

• Chronische Leber- oder Nierenerkrankungen

Bei älteren Menschen ist ein Vitamin B12-Mangel selten ernährungsbedingt. Hauptursache ist eine Malabsorption, die in erster Linie durch ein Fehlen des von der Magenschleim-haut gebildeten „Intrinsic-Faktor“(IF) hervorgerufen wird. Ein IF-Mangel findet sich bei chronischer Magenatrophie und bei chronischem Alkoholabusus. Da nur der Komplex zwischen „Intrinsic-Faktor und Vitamin B12 im distalen Ileum resorbiert werden kann, findet sich ein B12-Mangel beispielsweise auch bei Funktionsstörungen der Bauchspeicheldrüse, Ileumerkran-kungen und bei bakterieller Überbesiedelung des Darms.

Ernährungsbedingten Vitamin B12-Mangel findet man vor allem bei Vegetariern und bei Veganern.

Der Vegetarierbund Deutschland geht im Moment von ca. 7,8 Millionen Vegetariern (ca. 10 % der Bevölkerung) und 900.000 Veganern (ca. 1,1 % der Bevölkerung) in Deutschland aus2. Bei veganer Ernährung muss besonders auf einen Vitamin B12-Mangel geachtet werden, da Vitamin B12 nur in äußerst geringen Mengen in Wurzel- und Knollengemüse, vergorenen Lebensmitteln und fermentierten Sojaprodukten enthalten ist. Auch in Meeresalgen befinden sich oft nur Vitaminanaloga ohne Vitaminwirksamkeit3. In Untersuchungen der Unikliniken des Saarlandes wurde festgestellt, dass 70 % der Vegeta-rier und sogar 90 % der Veganer unter Vitamin B12-Mangel leiden4. Dies ist darauf zurückzuführen, dass Vitamin B12 hauptsächlich in tierischen Lebensmitteln zu finden ist.

Da rund zwei Drittel der Vegetarier Frauen sind, zählen sie ebenfalls zu den Risikogruppen. Etwa ein Drittel der jüngeren Frauen nimmt nach den Daten der Nationalen Verzehrstudie II zu wenig Vitamin B12 über die Nahrung auf5. Die Deutsche

Gesellschaft für Ernährung empfiehlt eine Aufnahme von 3 µg pro Tag.

Auch Diabetiker, die unter Metformin-Therapie stehen, sind von einem Vitamin B12-Mangel betroffen, wie die Datenana-lyse des NHANES (= National Health and Nutrition Examina-tion Surveys) zeigte. Diabetiker unter Metformin (n = 1.621 > 50 Jahre) hatten doppelt so häufig (5,8 % vs. 2,4 %) erniedri-gte Vitamin B12-Spiegel wie Diabetiker ohne Metforminein-nahme6.

Klinische Auswirkungen des Vitamin B12-Mangels

Der klinische Vitamin B12-Mangel hat prinzipiell zwei Mani-festationen, die megaloblastäre Anämie und neuropsychiat-rische Erkrankungen. Vitamin B12 spielt eine wichtige Rolle innerhalb der Erythropoese: Ein Mangelzustand wirkt sich auf die Bildung der Erythrozyten in Form einer makrozytären Anämie aus.

Innerhalb des Nervensystems ist Vitamin B12 für die Bildung und Erhaltung der Myelinscheiden und die Synthese von Neu-rotransmittern wichtig.

Die Konsequenz eines B12-Mangels innerhalb des Nervensy-stems ist, dass die neuronale Degeneration beschleunigt und die Gehirnfunktion beeinträchtigt wird - bis hin zu irreversiblen Schäden des ZNS. Von besonderer Relevanz sind Einbußen der geistigen Leistungsfähigkeit, die sich im Frühstadium unter dem Begriff „Leichte kognitive Störungen“ (LKS) subsummie-ren lassen.

Personen mit einem gesicherten Vitamin B12-Mangel weisen bei Diagnosestellung in 30 -75 % der Fälle neuropsychiatrische Symptome auf.

Symptome eines Vitamin B12-Mangels:

Allgemeinsymptome eines Vitamin B12-Mangels sind Blässe, Schwäche, Müdigkeit, Schwindel, im Verlauf Sensibilitätsstö-rungen, Störungen der Bewegungskoordination, der Reflexe, motorische Schwäche bis hin zu spastischen Krämpfen und psychiatrischen Symptomen.

Diagnostisches Vorgehen bei Verdacht auf Vitamin B12-Mangel

Ein Verdacht auf einen Vitamin B12-Mangel kann durch die Bestimmung von Gesamt-Vitamin B12, Holotranscobalamin (Holo-TC) und Methylmalonsäure (MMA) überprüft werden.

8

Die Entwicklung eines Vitamin B12-Mangels erfolgt in Stufen, von der Speicherentleerung bis hin zu einem funktionellen B12-Mangel. Das Stadium der Speicherentleerung wird am besten durch den Marker Holo-TC angezeigt, ein funktioneller B12-Mangel ist neben der Erniedrigung von Holo-TC vor allem durch eine pathologische Erhöhung von MMA gekennzeich-net7.

Vielfach wird zur Überprüfung des Vitamin B12-Status aus Kostengründen zuerst das Gesamt-Vitamin B12 bestimmt. Hierbei ist allerdings zu beachten, dass die Vitamin B12-Bestimmung eine limitierte Spezifität und Sensitivität hat – insbesondere bei Konzentrationen unterhalb von 540 pg/mL.

Zeichen eines Vitamin B12-Mangels finden sich nämlich auch bei Patienten mit Vitamin B12-Konzentrationen im unteren Referenzbereich. Bei diesen Patienten mit Gesamt-Vitamin B12-Werten von 197 – 540 pg/mL (145-400 pmol/L) sollte da-

her zur weiteren Abklärung zusätzlich das Holotranscobalamin (Holo-TC) bestimmt werden. Bei Holo-TC handelt es sich um den Komplex aus Vitamin B12 und seinem Transportprotein, Transcobalamin. Da von den Körperzellen nur dieser Komplex über spezifische Rezeptoren aufgenommen werden kann, stellt Holo-TC den biologisch aktiven Anteil des Vitamin B12 dar. Ein erniedrigter Holo-TC-Spiegel im Serum (< 35 pmol/L) gilt als frühester Marker eines B12-Mangels (Speicherentleerung) und kann als Hinweis gewertet werden, dass dem Körper nicht genügend biologisch aktives Vitamin B12 zur Verfügung steht. Bei Werten > 50 pmol/L ist ein B12-Mangel dagegen unwahr-scheinlich9.

Allerdings erlaubt auch Holo-TC nicht immer eine ab- schließende Beurteilung, da es auch hier einen Graubereich (35-50 pmol/L) gibt, in dem unklar ist, ob ein intrazellulärer Mangel vorliegt oder nicht.

In diesem Graubereich liefert die zusätzliche Bestimmung der Methylmalonsäure (MMA) wertvolle Informationen zum Vitamin B12-Status und ermöglicht so eine frühe und spezi-fische Diagnose eines funktionellen Vitamin B12-Mangels. Niedrige bzw. grenzwertige Holo-TC-Spiegel bei gleichzeitig hoher MMA-Konzentration (> 271 nmol/L) weisen darauf hin, dass nicht genügend Vitamin B12 für B12-spezifische Prozesse zur Verfügung steht. Bei normaler MMA-Konzentration ist ein funktioneller Vitamin B12-Mangel dagegen unwahrschein-lich. Zu beachten ist jedoch, dass es bei der Beurteilung des MMA-Spiegels Einschränkungen gibt. So wurden z. B. unspezi-fische Erhöhungen bei Patienten mit renaler Dysfunktion, bei Personen mit bakterieller Überbesiedlung und bei Rauchern gefunden8.

Literatur:

1. Herrmann, W. et al.: Clin Chem Lab Med 44 (11): 1478-88

2. www.vebu.de/themen/lifestyle/anzahl-dervegetarierinnen (Stand 29.01.2015)

3. Eberhard, M. et al. : MMW-Fortschritte der Medizin 2015/10: 44-48

4. www.ernaehrung.de/blog/ein-vitamin-b12-mangel-bleibt-haeufig-unerkannt/

5. www.mri.bund.de/NationaleVerzehrsstudie

6. Reinstatler, L. et al.: Diabetes Care 35, 327-333; 2012

7. Thomas, L. et al.: Labor und Diagnose, 8. Auflage, Seiten 711-722

8. Obeid, R., DIALOG, 2014/1, Seiten 1-3

9. Hermann, W. et al: Dt. Ärzteblatt, Heft 40, Seite 680-685

Peter J. KuhlBioscientia Institut für Medizi-

nische Diagnostik GmbHKonrad-Adenauer-Str. 17

55218 Ingelheim

9

Test Was wird gemessen?

Aussagekraft

Vitamin B12 Gesamt-B12-Spiegel

im Blut/Serum

Eingeschränkter Mangel ist

erkennbar, aber Mangel kann

trotz scheinbar normaler Werte

bestehen

Holotransco-

balamin

(Holo-TC)

Bioverfügbares, an

Transcobalamin

gebundenes B12 im

Blut/Serum

Guter Marker für Speicherentlee-

rung, allerdings mit Graubereich

MMA-Test Methylmalonsäure-

Spiegel im Blut/

Serum

Hoch, Ergebnis ist eindeutig für

funktionellen Mangel

Zusammenfassung:

• Ein subtiler, klinisch unauffälliger und nicht diagnos-tizierter Vitamin B12-Mangel ist häufig. Klinische Manifestationen des Vitamin B12-Mangels reichen von frühen neurologischen bis zu hämatologischen Symptomen.

• Zu den Risikogruppen gehören ältere Menschen, Vegetarier / Veganer, Schwangere, Patienten mit Nieren- und intestinalen Erkrankungen.

• Da die ersten klinischen Anzeichen eines Vitamin B12-Mangles unspezifisch sind, sollten sich Risiko-gruppen alle zwei bis drei Jahre untersuchen lassen

• Holotranscobalamin (Holo-TC) und Methylmalonsäu-re (MMA) zeichnen sich durch eine höhere Sensitivi-tät und Spezifität aus und sind damit der alleinigen Bestimmung von Gesamt-Vitamin B12 überlegen9.

Standardisierte Prozesse stellen eine wichtige Säule in der Qualität medizinischer Versorgung dar und werden vor diesem Hintergrund in Standardarbeitsanweisungen (SOPs) schriftlich festgehalten. Oft wird unausgesprochen davon ausgegan-gen, dass, sobald eine SOP vorliegt und geschult wurde, der betreffende Prozess auch tatsächlich so ausgeführt wird. Ein Blick auf den altbekannten PDCA- (Plan-Do-Check-Act) Zyklus1 verrät jedoch, dass mit diesem Vorgehen nur die ersten beiden Schritte des Grundgedankens eines jeden Qualitätsmanage-ments, nämlich „P-plan“ und „D-do“ erfüllt sind. Eine Überprü-fung, „C-check“, und die daraus abgeleiteten Verbesserungen „A-act“ werden bei medizinischen Routineprozesssen wie z. B. Blutentnahmen in der Regel nicht durchgeführt. Und dies, obwohl seit Einführung der Pflicht u. a. für Krankenhäuser nach dem SGB V, ein internes Qualitätsmanagementsystem einzurichten und zu betreiben, Begehungen und Audits ganzer Einrichtungen durch einen externen Gutachter inzwischen selbstverständlich sind.

Der Prozess der Blutentnahme wird in Krankenhäusern in seinem Stellenwert für die Qualität der Laborergebnisse und damit in seiner Bedeutung für die Patientenversorgung oft unterschätzt. Nur selten werden Prozesse der Präanalytik bei der Gewinnung von diagnostischen Proben durch Audits überprüft. Zu zahlreich sind die beteiligten Personen und ihre Professionen, zu gewöhnlich - zumindest auf den ersten Blick - der Prozess. Dabei können bereits durch eine stichproben-artige Überprüfung im Rahmen interner Audits potentielle Fehlerquellen und Verbesserungspotentiale leicht identifiziert werden.

Zu den häufigsten präanalytischen Fehlern zählen neben der Hämolyse vor allem die Patientenverwechslung.2,3,4,5,6,7,8,9,10 Während für die Detektion der Hämolyse automatisierte Verfahren zur Verfügung stehen und z. B. im Rahmen des HIL-Index11 von vielen Laborgroßgeräten gemessen werden und die Ausgabe von beeinträchtigten Ergebnissen automatisiert verhindert wird, sind die Möglichkeiten, eine Patientenver-wechslung aufzuspüren, deutlich geringer. Liegen dem Labor z. B. Vorwerte des Patienten vor, kann durch einen sogenannten Delta-Check überpüft werden, ob die Veränderung medizi-nisch plausibel ist. Auf diese Weise kann jedoch nur ein Teil der Patientenverwechslungen aufgedeckt werden. Kommt ein Patient zum ersten Mal oder liegen aus anderen Gründen keine Vorwerte vor, hat das Labor praktisch keine Möglichkeit, eine Verwechslung im Validierungsprozess zu entdecken. Die möglichen Fehlerquellen in der Präanalytik sind mannigfaltig und reichen vom artifiziellen Kaliumanstieg durch das soge-

nannte „Pumpen mit der Faust“ oder Kühlschranklagerung des Vollbluts über Keimverschleppung in die Blutkulturgefäße bis hin zum unsachgemäßen Transport bei großer Hitze oder Kälte.

Interne Audits

Ein Audit stellt sowohl für den Auditierten als auch für den Auditierenden eine Herausforderung dar und sollte daher gut vorbereitet sein. Dazu gehört eine gute Informationspolitik über die Durchführung der Audits und deren Zweck sowie eine fundierte Schulung der Auditoren. Der Auditor sollte sich eini-ge Tage zuvor anmelden und eine passende Zeit verabreden. Er hält sich im Hintergrund, um die Arbeitsabläufe nicht zu stö-ren. Seine Aufgabe ist es zu beobachten. Mündliche oder prak-tische Hinweise zum auditierten Prozess sind nicht zulässig, da sie das Auditergebnis verfälschen. Mit oft nur wenigen Worten schafft der Auditor eine offene und angstfreie Atmosphäre. Er dokumentiert alle wichtigen Kriterien des Prozesses in der Geschwindigkeit der tatsächlichen Durchführung, für eine Blutentnahme können das immerhin bis zu 150 Einzelkriterien sein. Audits sind nicht rückführbar auf eine einzelne Person und die Ergebnisse eines Auditprojektes werden so präsentiert, dass Rückschlüsse auf einzelne Personen nicht möglich sind.

Der Auditbogen

Basis für ein Audit und damit für die Dokumentation ist die entsprechende schriftliche Festlegung. Natürlich muss der

Gut zu wissen

Die Blutentnahme zwischen SOP und Wirklichkeit: Eine Lücke, die Audits schließen können

Diagnose / Behandlung

klinischeInterpretation

KlinischeAnforderung

Patienten- ID und Vorberei-tung

Validierung

Übermittlung der Ergebnisse

Probenla-gerung

Patient

Proben-nahme

Verarbeitung

Lagerung

Transport

Analyse

10

Auditbogen nicht Papier-basiert vorliegen. Elektronische Hilfsmittel können den Auditprozess erleichtern und wirken sich auch positiv auf die anschließende Auswertung aus. Ein-richtungen können ihre eigenen Auditbögen entwickeln oder die anderer Einrichtungen übernehmen bzw. für ihre Zwecke anpassen. BD hat seit einigen Jahren Erfahrungen in diesem Bereich gesammelt und Audits mit einer standardisierten Datenerfassung durchgeführt, so dass die Ergebnisse verschie-dener Institutionen verglichen werden können und damit ein Benchmark ermöglicht wird. Auch wenn einzelne Kriterien innerhalb des Auditbogens jederzeit überarbeitet werden kön-nen empfiehlt es sich, bestimmte Kernelemente über mehrere Jahre konstant zu halten, um sie als langfristige interne Bench-marks verwenden zu können. Wird ein Vergleich mit anderen Einrichtungen angestrebt, ist es sinnvoll, die dafür geeigneten Kriterien im Auditbogen zu identifizieren und ebenfalls nicht zu ändern. Neben allgemeinen Informationen wie z. B. Tag, Uhr-zeit und Ort werden für den Prozess spezifische Aspekte erfasst. Bei Blutentnahmen sind dies z. B. die Probenbeschriftung bzw. -etikettierung, Vorgehen bei der Patientenidentifikation, Ar-beitssicherheit, Hygiene, Vorbereitung des Patienten, Auswahl des Punktionsortes, Stauzeit, Durchführung der Venenpunkti-on, Handhabung der Röhrchen nach der Entnahme, Proben-lagerung und -transport – um nur einige zu nennen. Jeder dieser Aspekte ist mit mehreren Fragen belegt, die der Auditor in Echtzeit während der Beobachtung beantwortet. Für die Patientenidentifikation können dies sein: “offene oder sugge-stive Frage nach dem Namen?”, “Art und Anzahl der Identifi-katoren (Vorname, Nachname, Geburtstag)”, “Beschreibung des Vorgehens bei nicht ansprechbaren Patienten”, “wurden die Informationen mit den Daten auf dem Anforderungsbeleg und dem Probennahmegefäß abgeglichen?”12 Soll ein eigener Fragebogen entwickelt werden, ist es sicher empfehlenswert, von vornherein bei jeder erfassten Information zu hinter-fragen, wie wertvoll diese tatsächlich ist und wie sie genutzt werden soll. Je mehr Informationen der Auditor während der Blutentnahme erfassen muss, desto größer ist die Gefahr, dass die Qualität der erfassten Daten leidet.

Erkenntnisse aus internationalen Audits in Krankenhäusern

Vor dem Hintergrund, dass eine Blutentnahme als eher einfacher Prozess eingeschätzt wird, überraschen die Ergeb-nisse, die aus Audits in 48 Krankenhäusern in 13 Ländern über mehrere Jahre hinweg gewonnen wurden. Dabei wurden ca. 2000 Blutentnahmen von 25 Auditoren beobachtet13. Abwei-chungen von den jeweils vor Ort geltenden SOPs wurden nicht nur in Ausnahmefällen, sondern in einer erstaunlich hohen Anzahl dokumentiert. So trugen nur ca. 60% der Blutabneh-menden Handschuhe, 80% der Röhrchen wurden nach der Abnahme nicht gemischt und in 50% der Blutentnahmen

erfolgte die Patientenidenfikation nicht entsprechend der festgelegten Regeln.

Nicht jede dieser Abweichungen führt automatisch zu einer Patientengefährdung. Allerdings ist mit jeder Abweichung ein Risiko verbunden, und es ist nicht vorhersehbar, wann ein abweichendes Verhalten zu einer Patientengefährdung führt, die dann zum Teil schwerwiegende Folgen haben kann. Ganz besondere Aufmerksamkeit verdienen die Ergebnisse zur Arbeitssicherheit. Nadelstichverletzungen können zur Infektion mit HIV oder Hepatitis C führen. Es wird geschätzt, dass es in Europas Krankenhäusern jährlich zu 1 Millionen Nadelstichver-letzungen kommt14, daher ist es in den meisten europäischen Ländern inzwischen Pflicht, spezielle Sicherheitskanülen zu verwenden. Überraschenderweise ist der Anteil der Blutent-nahmen, bei denen der Sicherheitsmechanismus nicht auf optimale Weise und unmittelbar nach der Blutentnahme

Mehr Informationen zum Thema Auditieren der Präana-lytischen Phase können Sie dem Buch „Pre-Examination Procedures in Laboratory Diagnostics“ entnehmen. Dieses umfassende Werk zu allen Aspekten der Prä- analytik, herausgegeben von den Professoren Guder und Narayanan, ist im vorigen Jahr im DeGruyter Verlag in englischer Sprache erschienen.

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Gut zu wissen

Die Blutentnahme zwischen SOP und Wirklichkeit: Eine Lücke, die Audits schließen können

aktiviert wird, sehr hoch. Das deutet darauf hin, dass die Hersteller die Sicherheitskanülen weiter optimieren sollten, um die Handhabung leichter und intuitiver zu gestalten. Auch wurden nur 70 % der Kanülen korrekt entsorgt.

Wie Audits die Lücke schließen können

Wie die Ergebnisse zeigen, können Audits kritische Schritte im präanalytischen Prozess identifizieren. Dieses Wissen kann gezielt für Schulungen genutzt werden. Anstatt immer den kompletten Prozess erneut zu schulen, ist es mit Hilfe von Audits und den daraus gewonnenen Erkenntnissen möglich, auf einzelne Aspekte intensiver einzugehen und dafür ande-re Aspekte, die bereits sehr gut umgesetzt werden, weniger intensiv zu behandeln. Mit erneuten Audits kann der Erfolg überprüft werden.

In der Universitätsmedizin Greifswald wurden 2008 mit Hilfe eines Audits die bestehenden Prozesse in der Präanalytik erfasst und analysiert. Mit einer erneuten Beobachtung von Blutentnahmen 2011-2013 konnten Verbesserungen in wich-tigen Bereichen der Präanalytik erreicht werden. Zum Beispiel nahm die Rate an Blutentnahmen, bei denen die Röhrchen erst nach der Entnahme etikettiert wurden, von 16% auf 6% ab und die Gefahr der Probenverwechslung wurde damit ge-senkt. Ebenfalls konnte das „Pumpen mit der Faust“, das den Kaliumspiegel um bis zu 2 mmol/L erhöhen kann15,16, von 21% auf 10% verringert werden.

Und so schließt sich der PDCA-Zyklus, in dem eine Auditkultur einen wichtigen Beitrag für die fortwährende Verbesserung in der Präanlytik leistet. Dabei rechtfertigt vielleicht noch ein weiterer Effekt den Aufwand von Audits, denn sie können das Bewußtsein derjenigen, die die Proben gewinnen, schärfen für ihren eigenen Einfluss auf die Qualität der Analyseergebnisse.

Literatur

1. Deming, W.E.: Out of the Crisis. Massachusetts Institute of Technology, Cambridge 1982, ISBN 0-911379-01-0, S. 88.

2. Lippi G, et al. Preanalytical error tracking, based on specimen acceptability, over a 1-year observational period in the 5 most representative sections of laboratory medicine depart-ment. Clin Chem 2006, Vol. 52: 1442-1443.

3. Bonini P, et al. Errors in Laboratory Medicine. Clin Chem 2002, Vol. 48: 691-698

4. Howanitz PJ. Errors in laboratory medicine: practical lessons to improve patient safety. Arch Pathol Lab Med. 2005, Vol. 129:1252-61.

5. Plebani M, et al. Laboratory network of excellence: enhancing patient safety and service effectiveness. Clin Chem Lab Med 2006, Vol. 44: 150-160

6. Alsina Kirchner MJ, et al. Quality indicators and specifications for key processes in clinical laboratories: a preliminary experience. Clin Chem Lab Med 2007, Vol. 45: 672-677

7. Carraro P & Plebani M. Errors in a Stat Laboratory: Types and Frequencies 10 years later. Clin Chem 2007, Vol. 53: 1338-1342

8. Valenstein PN, et al. Identification errors involving clinical laboratories. A College of American Pathologists Q-Probes Study of Patient and Specimen Identification Errors at 120 Institutions. Identification Errors Involving Clinical Laboratories. Arch Pathol Lab Med 2006, Vol. 130: 1106-1113.

9. Carraro P, et al. Exploring the Initial Steps of the Testing Process: Frequency and Nature of Pre-Preanalytic Errors. Clin. Chem 2012, Vol. 58: 638 - 642.

10. Grecu DS, et al. Quality Indicators in the Preanalytical Phase of Testing in a Stat Labora-tory. Lab Med, 2014; Vol. 45: 74 - 81.

11. Söderberg J, et al. Haemolysis index--an estimate of preanalytical quality in primary health care. Clin Chem Lab Med. 2009; Vol 47:940-4.

12. Guder, W. und Narayanan, S.: Pre-examination Procedures in Laboratory Diagnoses. De Gruyter 2015.

13. Schlueter, K. et al. Using BD Laboratory Consulting Services™ to understand the impact of the preanalytical phase on sample quality and safety, a multi country perspective. Biochem Med (Zagreb) 2013: Vol 23: 224.

14. European Parliament. Preventing needle-stick injuries in the health sector, 11th February 2010.

15. Baer DM. Investigating elevated potassium values. MLO Med Lab Obs 2006; Vol 38: 24, 26, 30 -31.

16. Don BR. Pseudohyperkalemia caused by fist clenching during phlebotomy. N Engl J Med 1990; Vol 322: 1290 - 1292.

12

Dr. med. Dipl. Biol. Astrid PetersmannUniversitätsmedizin Greifswald

Institut für Klinische Chemieund Laboratoriumsmedizin

Ferdinand-Sauerbruch-Straße17475 Greifswald

Aus dem Klinikalltag

Präanalytisches Fallbeispiel: Pathologische Prothrombinzeit

Beschreibung

Ein 67-jähriger Patient stellte sich zur Abklärung einer persistierenden Throm-bopenie vor. Im Vorfeld zu etwaigen invasiven Eingriffen wurde ein Gerin-nungslabor angefordert, welches eine pathologische Prothrombinzeit (PZ) von 48% (PZ-INR = 1,5) ergab.

Aus der Vorgeschichte war bekannt, dass der Patient aufgrund einer Pulmo-nalembolie oral antikoaguliert wurde. Diese Therapie wurde jedoch nach einer intracraniellen Blutung auf eine mit einem direkten Faktor Xa-Antagonisten umgestellt.

Mögliche Ursachen für den patholo-gischen Gerinnungswert

Rivaroxaban könnte die verlängerte Gerinnungszeit verursachen. Da die Blutentnahme jedoch direkt vor der Einnahme des Medikaments erfolgte und auch der in-vitro Effekt des Medi-kaments auf die Gerinnungstest lokal geprüft wurde, konnte Rivaroxaban aufgrund seiner pharmakokinetischen Eigenschaften als Ursache ausgeschlos-sen werden1,2.

Eine hepatische Ursache schien ebenfalls sehr unwahrscheinlich, da die Laborparameter GPT (ALT), Alk. Phos-phatase und Gamma-GT im Normbe-reich und GOT (AST) bei leicht hämoly-tischem Plasma nur leicht oberhalb des Normbereichs lagen.

An der Gerinnungsprobe fiel ein relativ großes Zellsediment und dementspre-chend ein kleines Plasmavolumen im Röhrchen auf. Tatsächlich war der Häma-tokrit mit 69% deutlich erhöht. Ursäch-lich hierfür war ein persitierendes großes offenes Foramen ovale des Patienten mit einem folglich hohen Anteil arteriove-nösen Mischbluts im arteriellen Kreislauf.

Erklärung

Durch den hohen Hämatokrit stimmte das Verdünnungsverhältnis des Citrats mit dem Plasma nicht mehr, es betrug 1:5 anstatt 1:9. Dadurch war die Menge an Citrat zu hoch und die im Gerinnung-sassay zugesetzte Menge an Kalzium zu niedrig, wodurch eine verlängerte Gerinnungszeit gemessen wurde.

Nachdem das Verhältnis von Citrat zu Blut bei einer neuen Blutentnahme korrigiert wurde, stieg die PZ auf 76% (INR = 1,1).

Entsprechend der CLSI Richtlinie sollte die Menge an Citrat bei erhöhtem Hämatokrit ab 55% anhand folgender Formel korrigiert werden3,4.

C = (1,85 × 10-3)(100 - Hkt)(VBlut)

C = Volumen der Citratlösung

Hkt = Hämatokrit des Patienten

VBlut = Blutvolumen des verwendeten Röhrchens

Literatur:

1. Halbmayer WM, Weigel G, Quehenberger P, Tomasits J, Haushofer AC, Aspoeck G, Loacker L, Schnapka-Koepf M, Goebel G, Griesmacher A. Interference of the new oral an-ticoagulant dabigatran with frequently used coagulation tests. Clin Chem Lab Med 2012; 50;(9):1601-1605.

2. Mueck W, Borris LC, Dahl OE, Haas S, Huisman MV, Kakkar AK, Kälebo P, Muelhofer E, Misselwitz F, Eriksson BI: Population pharmacokinetics and pharmacodynamics of once- and twice-daily rivaroxaban for the prevention of venous thromboembolism in patients undergoing total hip replacement. Thromb Haemost 2008, 100: 453-461.

3. Marlar RA, Potts RM, Marlar AA. Effect on routine and special coagulation testing values of citrate anticoagulant adjustment in patients with high hematocrit values. Am J Clin Pathol 2006; 126:400-405.

4. Clinical and Laboratory Standards Institute. H21-A5 Collection, Transport, and Processing of Blood Specimens for Testing Plasma-Based Coagulation Assays. Wayne, PA:, 2008.

Analyse Wert Referenz-bereich

Chlorid 104 mmol/l 97-108

Natrium 142 mmol/l 135-148

Harnstoff 126 mg/dl 10-50

Kreatinin 1.5 mg/dl 0.5-1.1

eGFR 39 ml/min/KO

Glukose 121 mg/dl 70-100

C-reaktives Protein

1.3 mg/dl <0.6

Harnsäure 5.5 mg/dl 2.0-6.4

Bilirubin (gesamt)

0.9 mg/dl 0.2-1.2

GOT ( AST) 40 U/l 10-35

GPT ( ALT) 16 U/l 10-35

Alk. Phospha-tase

89 U/l 35-104

Gamma-GT 22 U/l 5-39

PZ 48% 70-130

PZ_INR 1.5 Ratio Zielwert indi-kat.abhängig

Analyse Wert Referenz-bereich

Leukozyten 5,82 G/L 4.00-10.00

Erythrozyten-zahl

6,9 T/L 4.0-5.0

Hämoglobin 22,9 g/dl 11.5-16.0

Hämatokrit 69 % 36-48

MCV 100,3 fl 76-96

MCH 33,4 pg 27.0-32.0

MCHC 33,3 g/dl 32.0-36.0

Thrombozyten 60 G/L 150-400

Neutr. Granulozyten abs

3,63 G/L 2.00-7.00

Lymphozyten absolut

1,68 G/L 0.80-4.00

Monocyten absolut 0,26 G/Ll 0.10-1.00

Eosinophile absolut 0,22 G/L 0.00-0.50

Basophile absolut 0,03 G/L 0.00-0.20

13

Dr. med. Janne CadamuroUniversitätsinstitut für

Medizinisch-Chemische LabordiagnostikParacelsus Medizinische Privatuniversität

5020 Salzburg, Österreich

14

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News & Events

Walter Guder Preanalytical Award 2016 - Ausschreibung

Die Auszeichnung Walter Guder Preanalytical Award geht an junge Wissenschaftler für einen wesentlichen Beitrag zur Ver-besserung der präanalytischen Phase. Die EFLM (European Fe-deration of Clinical Chemistry & Laboratory Medicine) und BD wollen mit diesem Preis die Bedeutung qualitativ hochwertiger Forschung auf dem Gebiet der präanalytischen Phase in der Labormedizin in Europa hervorheben. Der Preis ist mit 5000€ dotiert, wird von BD gestiftet und alle zwei Jahre verliehen.

Kriterien:

• Die Bewerber müssen jünger als 40 Jahre sein,

• einem EFLM Mitgliedstaat angehören,

• und sie bewerben sich mit einer Publikation, bei der sie Erstautor sind, und die in einer Fachzeitschrift mit Peer-Review-Verfahren angenommen werden.

Die Bewerber sollten einen Druck ihres Artikels oder eine Kopie des Briefes, in dem der Herausgeber der Fachzeitschrift die Annahme der Publikation bestätigt, unter der E-Mail Adresse eflm@eflm.eu. an das EFLM Büro schicken.

Die Publikation muss zwischen dem 1. Januar 2015 und 30. April 2016 veröffentlicht oder für eine Veröffentlichung akzep-tiert worden sein. Die Beiträge müssen in englischer Sprache erscheinen. Die Bewerber sollten eine Bestätigung mitschi-

cken, auf der alle Co-Autoren der Publikation einer Bewerbung für den Award schriftlich zuge-stimmt haben. Die eingereichten Beiträge werden von einem unabhängigen Expertengremium bewertet. Der Kandidat muss Erst-autor und Mitglied einer Gesell-schaft sein, die im EFLM vertreten ist. Der Preis wird dem Erstautor verliehen. Dieser ist dafür verantwortlich, den Preis mit seinen Co-Autoren zu teilen.

Der Gewinner wird eingeladen, seinen Beitrag auf dem 4th Joint EFLM-UEMS Congress “Laboratory Medicine at the clini-cal interface” vorzustellen, der vom 21.-24. September 2016 in Warschau, Polen, stattfinden wird.

Für weitere Fragen bezüglich der Bewerbung steht Frau Prof. Ana-Maria Simundic, Chair of the EFLM WG-Preanalytical Phase, unter der E-Mail Adresse am.simundic@gmail.com zur Verfügung.

Bewerbungsschluss ist der 30. April 2016. Der Gewinner wird am 31. Mai 2016 benachrichtigt.

IMPRESSUMHerausgeber:Becton Dickinson GmbHPreanalytical SystemsTullastr. 8-12, 69126 Heidelbergwww.bd.com/de

Verantwortlicher Redakteur:Steffen KönigTullastr. 8-12, 69126 Heidelberg

Wissenschaftlicher Beirat: Initiative DIAPRO

Druck:Sonnendruck GmbHLudwig-Wagner-Str. 16, 69168 Wiesloch

Fachkreisinformation: Dieser Newsletter der Becton Dickinson GmbH (Preanalytical Systems) ist ausschließlich für Heilberufe und sonstige Fachkreise bestimmt. Haftung: Herausgeber und Redaktion prüfen die Veröffentlichungen sorgfältig; dennoch kann keine Haftung für deren Richtigkeit übernommen werden. Eine Haftung für unverlangt eingesandte Manu-skripte wird nicht übernommen. Durch Einsendung eines Leserbriefs (auch elektronisch) räumen Sie dem Herausgeber das Recht ein, diesen ggf. aus redaktionellen Gründen umzuarbeiten und ihn im Rahmen dieses Newsletters (auch elektronisch) unter Nennung Ihres Namens und Ihres Wohnortes zu veröffentlichen.Bildnachweis: S. 1 Brehms Tierleben 1883; S. 2 Markus Oberhauser; S.4 + S. 6 Fotolia; S.5 DBfK Urheberrechte: Alle in diesem Newsletter veröffentlichten Beiträge und Abbildungen sind urheber-rechtlich geschützt und die Rechte insoweit vorbehalten. Jede weitere Verwertung außerhalb der engen Schranken des Urheberrechtsgesetzes ist nur nach vorheriger schriftlicher Genehmigung des Herausgebers gestattet.BD, das BD Logo und alle anderen BD Marken sind Eigentum der Becton, Dickinson and Company. Alle anderen Marken gehörten dem jeweiligen Eigentümer. © 2016 BD.

European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine – EFLM goals are to promote and impro-ve science and education within the field of clinical chemistry and laboratory medicine, to improve patient outcomes and the quality and safety of patient care through the highest standards of laboratory medicine. The mission of the EFLM is to create academic, clinical and industrial links of communication for clinical labo-ratory scientists and physicians through highly qualified professional meetings which the EFLM may support in a variety of ways. For more information visit: www.eflm.eu

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• Sagen Sie uns Ihre Meinung! Wir sind gespannt auf Ihre Anregungen und Kritik.

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BD Redaktion “BLUTBILD“ Tullastr. 8-12 69126 Heidelberg Tel.: +49 6221 305 248 E-Mail: vacutainer.de@bd.com

Nur Angehörige der Heilberufe und sonstiger Fachkreise dürfen an diesem Preisausschreiben teilnehmen. Mit der Teilnahme erklären Sie sich damit einverstanden, dass Ihr Name und Wohnort im Falle eines Gewinns in der nächsten Ausgabe des Blutbildes - auch elektronisch - veröffentlicht wird. Der Rechtsweg ist ausgeschlossen. Die Gewinner werden schriftlich benachrichtigt. Mitarbeiter von BD sind von der Teilnahme ausgeschlossen.

starker Nähfa-den

Vorge-setzter

Flüs-siges Fett

Entbin-dung

Mär-chen-gestalt

großer Teich

an-häng-lich

Gebäck

Armee

... und ach

gleich-gültig

Nach-lass-emp-fänger

Le-bens-bund

ein paar

ma-chen

Einfall, Gedan-ke

Regen-pfeifer-vogel

Insekt Fabel-tier

Box-hieb

Renn-schlit-ten

Pfeffer und ...

Genitiv von wir

SpalteVogel-behau-sung

Vieh-futter

großer Zweig

Teil des Ge-sichts

Binde-wort preis-

wert

Abk. f. Sonder-kommis-sion

Stock-werk

Tier-höhle

feh-lendes Stück

Gegen-teil von sauer

weibl. Schwein

Mann-schafts-sport

hohes Bau-werk

ge-schlos-sen

... und Haben

nicht jung

Fahr-karte

Um-welt

Platzie-rung b. Sport

Holzab-sonde-rung

Teil e. The-ater-stücks

Auto- verkehr-stillstand

Klei-dungs-stück

Fussball mann-schaft

eben-falls

Tier-garten

Berg-weide

Senke im Ge-lände

Paul ...(dt. Maler)

Inhalt entneh-men

ärm-liches Haus

Brett

schädl. Stoff

Zaube-rer

eine Zahl

kurz für an dem

schö-nes Beiwerk

zart, sanft

Die Lösungszahl der letzten Ausgabe lautet 222.

Die Fair-Trade-Schokolade haben gewonnen:

• Ute Heuck, Aldendorf

• Magret Kauper-Michelbach, Bad Mergentheim

• Inna Ganz, Neustadt Weinstrasse

• David Vieweg, Halle

• Marinus J. André, Merishausen, Schweiz

Herzlichen Glückwunsch!

Die Buchstaben der farblich gekennzeichneten Felder ergeben den Zahlen nach gelesen das Lösungswort. Schicken Sie dieses per E-Mail an vacutainer.de@europe.bd.com oder per Post an die u.g. Adresse.

Unter den richtigen Einsendungen verlosen wir drei Wasser-Trinkflaschen mit Carbonfilter.

Viel Spaß beim Rätseln!

Einsendeschluss ist der 27. Mai 2016.

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Das kriegen Sie mit Sicherheit raus

Kreuzworträtsel Gewinnen Sie eine Wasser-Trinkflasche mit Carbonfilter

Lösungswort:

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