STW – eingeschränkte NIERENFUNKTION

MAßGEBLICHE BEFUNDE ?

FOLGESCHÄDEN

THERAPIEOPTIONEN

Begleitende THERAPIE Kurt Derfler, Interne Klinik III-Nephrologie, AKH-Uni-Wien

CT_12072012

BLUTFETTE und NIERENERINSUFFIZIENZ

Die halbe

Wahrheit

! ? ! ? ! ?

IL-8, ng/ml

Chylomicron

E C-II B-48

Remnant

CE > TG

B-48 E

Remnant Rezeptor

FFA FETTGEWEBE + MUSKULATUR

Bile Acids

+ Cholesterin

NAHRUNGSFETT

+ Cholesterin

Dünndarm

LDL Rezeptor

LDL Rezeptor

B100

LDL Rezeptor

Plasma LCAT

B-100 E

FFA

FETTGEWEBE + MUSKULATUR

E Cs B-100

A-1 A-2

CETP

Exogener Pathway

Chylomicronen Transport von Nahrungsfett und Cholesterin

Exogener Pathway VLDL und HDL Metabolismus

im Plasma

LDL CE

LEBER Extrahepat.

Gewebe

LPL LPL

VLDL

TG>CE HDL IDL

CE > TG

12

10

8

6

4

2

884

707

530

354

177

(mg/dl) (µmol/l)

Se

rum

kre

ati

nin

STADIUM 1 GFR > 90 ml/Min.

+ persistierende

Albuminurie

STADIUM 2 GFR

60- 89 ml/Min.

+ persistierende

Albuminurie

STADIUM 3 GFR

30- 59 ml/Min.

STADIUM 4 GFR

15- 29 ml/Min.

STADIUM 5 GFR

<15 ml/Min.

Glomeruläre Filtrationsrate (ml/Min)

Nicht Serumkreatinin-sensitiv

Serumkreatinin-sensitiv

Normalwert

24,8

55,1

19,1

1

0,05

19,8

55,9

22,7

1,5

0,1

0 10 20 30 40 50 60

1

2

3

4

5

2004 2005

Normale

Nierernfunktion

leichtgradige NI

mäßiggradige NI

hochgradige NI

terminale NI

DIABETES MELLITUS TYP II - WAS STIMMT DA NICHT ?

Chronische

Niereninsuffizienz

Risiko für

• Tod

• Kardiovaskuläre

Ereignisse

• Stationäre Aufnahme

Go, N Engl J Med 2004

DIAGNOSTIK

• HYPERCHOLESTERINÄMIE

• Ges.CHOLESTERIN

• HDL-Ch, LDL-Chol, Lp(a)

• LDL= Ges.Chol – HDL – Tg/5

• Non HDL Cholesterin

• Leber- Nierenwerte

• Proteinurie, TSH, Diabetes

• Gefäßscreening !

RISIKOFAKTOREN

• Kardiologie – EKG, ERGO,

ECHO

• HYPERTRIGLYCERIDÄMIE

• Diffizil – HWZ 12 Minuten

• 8 Stunden nüchtern ??

• Aufnahme ?

Immer OGTT, Insulinresistenz

Proteinurie, TSH, Diabetes

Postprandiale Tg-Kinetik

C2H5OH !!

CAVE – hohe “LDL“ meist IDL

Small Dense LDL, Small dense HDl, HDL-Tg, HDL-3, HDL-2

ox-Lipide ? U-Sens-CRP, Small dense Lp(a)

Hyperlipidämie -Nephrotischen Syndrom: 6-faches KHK - Risiko

Trigl. VLDL LDL HDL Phänotyp Erkrankung Chol.

nephrotisches Syndrom

terminale

Niereninsuffizienz

Dialyse

terminale

Niereninsuffizienz

CAPD

Z.n.

Nierentransplantation

IIb

IIb, IV

IV - IIb

IIb

Neaton JD, et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.

142+

125-131

<182

182-202

203-220

221-244

<118

118-124

132-141

34

21

13

6

23

12

10

6

18

11

9

6

4

17

8 8

6

3

To

de

sfä

lle

/1

0.0

00

Pa

tie

nte

nja

hre

245+

14

5 6

3

12

17

N=316.099

CADUET ?

Additiver Effekt Cholesterin + systolischem Blutdruck auf

KHK-Mortalitätsrisiko

Vergleich der Methoden zur kardiovaskulären Untersuchung

bei chronischer Niereninsuffizienz

Dia

gnostik

LAD verschlossen

CX

LAD = Ramus intraventricularis

anterior

CX = Ramus

circumflexus

Hautptstamm

Coronariographie (Rechts -anteriore Schrägpositition)

Verschiedene Techniken der Bildgebung

zur Darstellung der Kalzifizierung

Dia

gnostik

Koronarkalk

Klappenkalk

Koronarkalk

CT Thorax

(Mehrschicht-CT) = Goldstandard

Strahlendosis

in prospektiver

Aquisition

niedrig, meist

unter 1,5 mSv

Primäre Zielvariable

Intima-Media-Dicke der A. Carotis (CIMT)

1. Untersuchung stets

durch dieselbe

verblindete Person

2. Digitale Speicherung

3. Auswertungen durch

eine unabhängige

verblindete Person

4. ENHANCE ??

B-Mode Ultraschalltechnik

CIMT (Carotid intima-media thickness)

Risk factors for Degenerative Aortic Stenosis

• Age (risk doubles every 10.years)

• Male sex (double risk)

• Smoking (35% increased risk)

• Hypertension (20% increased risk)

• Elevated Lp(a)

• Elevated LDL-cholesterol

• Height

(n = 5201 patients 65 years)

Cardiovascular Health Study, JACC 1997;29:630-634

The

rap

ie

Wann ist der richtige Zeitpunkt

für den Therapiebeginn?

1. Kidney International 2009; 76 (Suppl 113): S1–S130

Quelle*: Autoren

Diagnostik und

Therapie

ab Stadium 3 einer chron. Nieren-

insuffizienz (GFR < 60 ml/min)

Empfehlungen der Leitlinien (KDIGO1)

berücksichtigen

individuelle Umstände berücksichtigen

z.B. relevante Begleit-erkrankungen,

Risikofaktoren etc.

Therapieziele

extraossäre Kalzifikationen

verhindern

Progression verlangsamen

kardiovaskuläre Prognose

verbessern

PATIENTEN DIÄT MEDIKATION

WENN LDL-

Chol

LDL-Chol

ZIELWERT

KEINE KHK ?

< 2 RF

6 – 12

Monate

190 mg/dl

> 4.9 mmol/l

< 160 mg/dl

< 4.1 mmol/l

Ohne KHK

2 oder >2 RF

3 – 6 Monate > 160 mg/dl < 130 mg/dl

< 3.4 mmol/l

Mit KHK 6 – 12

Wochen

> 100 mg/dl < 70 mg/dl

< 1.8 mmol/l

NCEP – RICHTLINIEN FÜR LDL-CHOLESTERIN

DIABETES + CNI Primärprevention < 100mg/dl

+ KHK

CHRONISCHE NIERENERKRANKUNG

KARDIOVASCULÄRE / VASCULÄRE MORTALITÄT

• GFR > 50ml/min Proteinurie <

2g/24h

• Hypertonie > 2 Mio

• LV_Hypertrophie

• 800.000 met.Sy

• Diabetes mellitus Typ 2

• GFR < 50ml/min Proteinurie > 2g/24h

• FSTW-Störung

• Anämie

• Hypertonie

• GFR< 30ml/min

• Ca-Phos

• GFR< 20 ml/min

• Katabolismus, Azidose

Estimated Cumulative Incidence of the Composite Primary End Point

Wanner, C. et al. N Engl J Med 2005;353:238-248

4D-Study

Causes of death in the 4D (Die Deutsche Diabetes Dialyse) study.

Ritz E , and Wanner C JASN 2008;19:1065-1070

©2008 by American Society of Nephrology

Regular Statin Use and Cumulative Incidence of Death from Any Cause and Death from Cancer, According to Time after the Cancer Diagnosis.

Nielsen SF et al. N Engl J Med 2012;367:1792-1802

Ges-Cholesterin 586 mg/dl; LDL-Chol 507 mg/dl

IL-8, ng/ml

Durchschnittlicher Nährstoff-

und Lebensmittelverbrauch

41% 48% 30% Fett

50-60% Kohlen-

hydrate

Eiweiß 10-20%

12.480 KJ 12.569 KJ

1974/75

80

60

40

20

10

100 % 1983/84 Ideal

Prävalenz von Übergewicht, Adipositas und abdomineller

Adipositas

Schwarz 2006

37,4

22,1

46,1

42,3

23,3

43,0

49,3

20,8

32,4

Übergewicht (BMI 25-29,9 kg/m²)

Adipositas (BMI ≥ 30 kg/m²)

Abdominelle Adipositas

(Bauchumfang > 102 cm bei Männern,

> 88 cm bei Frauen)

Gesamt Männer FrauenAngaben in %

Datenbasis: „Austria 1“: 1.054 TeilnehmerInnen bei Vorsorgeuntersuchungen,

Alter: 30-74 Jahre

Fast jede/-r Zweite hat einen gefährlich hohen Bauchumfang!

IL-8, ng/ml

Factors Affecting to Nitrogen Balance in Hemodialysis Patients

Pro

tein

inta

ke g

/kg b

.w.

1.6

1.4

1.2

1

0.8

0.6

0.4

0.2

18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48

Energy intake, kcal/kg b.w.

Daily caloric and protein intakes. Distribution of individual data with respect to ideal levels.

Metabolic and Nutritional Abnormalities in Kidney Disease; Guarnieri G, Panzetta G, Toigo G (eds), 1992

0

15 g gesättigtes Fett/ Tag

Trichopoulou A, Katsouyanni K, Gnardellis Ch (1993).

The traditional Greek diet. Eur J Clin Nutr 47(suppl.

1):S76-S81.

(c) 2003: AG-Fettkrankheit: H. Kritz, H. Sinzinger

IL-8, ng/ml

Lipoprotein abnormalities as a risk factor

for progressive nondiabetic renal disease

Attmann P.O. et al, Kidney Int 56,S-71,1999

LP-B = Cholesterol rich lipoprotein B

LP-Bc = Tg rich lipoprotein Bc

IL-8, ng/ml

Time (months)

2.6

2.2

1.8

1.4

1.0

0.6

0 12 24

24

-h u

rin

e p

rote

in (

g)

Cholesterol-Lowering and Progression of Diabetic Nephropathy

*

*

125

115

105

95

85 0 12 24

Se

rum

cre

atin

ine (

µm

ol/l)

Time (months)

90

*

85

80

75

70

65 0 12 24

Glo

me

rula

r filtra

tion

rate

(ml/m

in-1

/1.7

3 m

-2)

Time (months)

C

B

A

Kaplan-Meier Estimates of the Risk of Death from Any Cause and from Cardiovascular Causes and the Number of Cardiovascular Events, According to Treatment Group

Gaede P et al. N Engl J Med 2008;358:580-591

N = 10.001

3107 CKD

Stage 3= 30-59 ml/min

N= 3078

Stage 4=GFR 15-

29ml/minm

N=29

CKD =

GFR

< 60ml/min

- 32 KHK-EP

13.4%

9.3%

RENAAL

Primary Components

ESRD

Months

% w

ith

eve

nt

0 12 36 48 0

10

20

30

p=0.002 Risk Reduction: 28%

P

L

ESRD or Death

P (+ CT) L (+ CT)

Months

% w

ith

eve

nt

0 12 24 36 48 0

10

20

30

40

50

751 714 625 375 69 762 715 610 347 42

P

L

p=0.010 Risk Reduction: 20%

Doubling of Serum Creatinine

Months

% w

ith

eve

nt

p=0.006 Risk Reduction: 25%

751 692 583 329 52 762 689 554 295 36 P (+ CT)

L (+ CT)

0 12 24 36 48 0

10

20

30

P

L

P (+ CT) L (+ CT) 751 714 625 375 69

762 715 610 347 42

Brenner BM N Engl J Med 2001;345:861-869.

- 32% Hosp. MF; - 35% Proteinuria

THERAPIEOPTIONEN-STATINE

chron. NIERENERKRANKUNG ?

FRÜHZEITIG – GFR > 50 ml/min

PROTEINURIE

Save + EFFEKTIV– aber KONTROLLEN –

Labor / THERAPIERICHTLINIEN

Cave Medikamenten Kombi !!

D a n k e !!