SEPA-Basislastschriftmandat (gilt für einmalige Zahlungen bzw. für wiederkehrende Zahlungen)

Gläubiger-Identifikationsnummer: DE53KET00000056536 Mandatsreferenz / Buchungszeichen: Ich ermächtige (Wir ermächtigen) die Gemeinde Ketsch,

einmalig eine Zahlung

wiederkehrende Zahlungen

von meinem (unseren) Konto mittels SEPA-Basislastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein (weisen wir unser) Kreditinstitut an, die von der Gemeinde Ketsch auf mein (unser) Konto gezogene(n) Lastschrift(en) einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit dem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Zahlungspflichtiger (bitte vollständig ausfüllen) Name, Vorname / Firma: Straße und Hausnummer: PLZ und Ort: Telefon bei Rückfragen (freiwillig): Kreditinstitut (Name): BIC: IBAN: DE Ort, Datum: Unterschrift(en):

BÜRGERMEISTERAMT KETSCH

RHEIN-NECKAR-KREIS

Gemeindekasse

Gemeinde Ketsch Hockenheimer Str. 5

68775 Ketsch