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BUB- Kurs „Ambulante Polygraphie“ Herzlich willkommen !

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Historie der BUB-Richtlinie

1. Fassung der BUB Richtlinie zur Diagnostik und Therapie der Schlafapnoe

•  Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen •  Bewertung ärztlicher Untersuchungs- und Behandlungsmethoden gemäß §135

Abs. 1 SGB V vom 22.03.2000 •  Durchführung und Abrechnung nur mit Genehmigung der KV •  „Lungenfachärzte, Internisten mit Teilgebietsbezeichnung Lungen- oder

Bronchialheilkunde oder Ärzte mit vergleichbarer Qualifikation� •  min. 5 tägiger Zusatzkurs mit praktischen Übungen

Aktuelle BUB-Richtlinie

Neufassung der Anlage A Nr.3 vom 21.09.2004 „Polygraphie und Polysomnographie im Rahmen der

Differentialdiagnostik und Therapie schlafbezogener Atmungsstörungen�

1.  Durchführung und Abrechnung der KRPG und KRPSG setzt

Genehmigung der KV voraus

2.  Erfüllung der Qualitätssicherungsvereinbarung §135 Abs, 2 SGB V zur Diagnostik und Therapie schlafbezogener

Atmungsstörungen

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Worum es geht…

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Ableitung der Versorgungsprozesse aus der BUB-Richtlinie

Die Regelungen für die PG und PSG finden sich im Anhang A Nr. 3 der BUB-

RL

Hier findet man unter §3 Abs. 3,4,5,7 die Beschreibung der

Stufendiagnostik

Somit ist die Versorgung der SBAS im ambulanten Sektor eindeutig

und unmissverständlich geregelt.

BUB-Richtlinie: Bewertung medizinischer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden

Die BUB-RL beschreibt

10 med. Verfahren und wer diese wie durchführen darf

Sie regelt u. a. die Stufendiagnostik der Schlafmedizin

Somit sind die med. Versorgungswege eindeutig definiert

Stufen- diagnostik

Stufe 4

Stufe 3

Stufe 2

Stufe 1

Polysomno- graphie

Polygraphie

Klinische Untersuchung

Anamnese

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Clinical Pathway

* Polygraphic devices according the BUB regulation

De vice De vice

Homecare Betreuung

Arzt mit BUB Ermächtigung

für PG* Hausarzt

Schlaflabor: •  Diagnostische PSG •  Therapie Einleitung

Ablauf der Diagnostik in der Übersicht

PSG erfolgt mit Therapiegeräte-versorgung

PSG erfolgt mit anderer Versorgung

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Konsultation des Hausarztes

Unklarer Befund oder Therapiebedarf

= Überweisung ins Schlaflabor

Patient hat Beschwerden

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Einsatz der PG gem. BUB Richtlinie – Stufe 3 Diagnostik

Ergeben die diagnostischen Maßnahmen nach Stufe 1 und Stufe 2 die typischen anamnestischen und klinischen

Symptome und Befunde einer schlafbezogenen Atmungsstörung, so soll die weitere differentialdiagnostische Abklärung durch eine

kardiorespiratorische Polygraphie (notwendige Ableitungsparameter siehe § 7 Abs. 1 dieser Richtlinie oder §5 QS-Vereinbarung)

während einer mindestens 6-stündigen Schlafphase erfolgen.

Anamnese und ggf. Fremdanamnese des Schlaf-/ Wachverhaltens sowie differenzierte anamnestische Abklärung einer möglichen Dyssomnie unter Einbeziehung standardisierter Fragebögen zur Tagesschläfrigkeit (z.B. Epworth Sleepiness Scale) und ggf. weiterer Testverfahren.

Klinische Untersuchung, insbesondere im Hinblick auf endokrinologische, Stoffwechsel-, oder Herz-Kreislauferkrankungen, Ventilationsstörungen, sowie neurologische und psychiatrische Krankheiten.

Stufe 1

Stufe 2

Wer kann eine Polygraphie durchführen?

•  Hals-Nasen-Ohrenheilkunde •  Kinder und Jugendmedizin (bzw. Kinderheilkunde) •  Neurologie / Nervenheilkunde •  Psychiatrie und Psychotherapie •  Innere und Allgemeinmedizin •  Innere Medizin mit SP Pneumologie, Kardiologie, Gastroenterologie, Angiologie (seit 26.03.2010)

Der Kursleiter muss mindestens seit 3 Jahren ein Schlaflabor leiten und in diesem Zeitraum Patienten mit SBAS selbständig betreut und behandelt haben.

Erfolgreiche Teilnahme an einem Kurs von 30 Stunden Dauer an mindestens 5 Tagen, der während der letzten 12 Monate vor der Antragstellung und innerhalb von 6 Monaten absolviert sein muss.

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§4 QS-Vereinbarung: Fachliche Befähigung

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Apparative Voraussetzungen zur GOP 30900

1. Registrierung der Atmung (Atemfluss, Schnarchgeräusche) 2. Oxymetrie (Sättigung des oxygenierbaren Hämoglobins) 3. Aufzeichnung der Herzfrequenz (z. B. mittels EKG oder pulsoxymetrischer Pulsmessung) 4. Aufzeichnung der Körperlage 5. Messung der abdominalen und thorakalen Atembewegungen 6. Maskendruckmessung (bei Überdrucktherapie mit CPAP- oder verwandten Geräten)

Die abgeleiteten Rohdaten müssen für eine visuelle Auswertung zur Verfügung stehen.

Die Erfüllung der Voraussetzungen ist gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung nachzuweisen.

Absatz 1 Absatz 2 Absatz 3

§5 QS-Vereinbarung: Apparative Voraussetzung

Agenda

1.  Richtlinien zum Polygraphie-Angebot BUB-Richtlinie und Qualitätssicherungsvereinbarung

2.  Vergütung der Polygraphie EBM und GOÄ

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Polygraphie innerhalb des EBM…

Fachliche Voraussetzung erfüllt

! In den KV Bezirken unterschiedlich!

Gerätenachweis vorhanden

Alle geforderten Kanäle verfügbar

Antrag gestellt und durch die KV bewilligt

GOP 30900: 1665 Punkte

Strukturverträge zum 30.06.2008 gekündigt. Leistung innerhalb des Regelleistungsvolumens!

Einsatzbereiche der Polygraphie

•  Schlafapnoe-Screening •  Schlafapnoe-Monitoring •  Differentialdiagnostik SBAS •  Erkennung von Hypoxämien bei pulmonalen

Erkrankungen •  Therapiekontrolle •  Unterlaufen der BUB-Richtlinie durch Einsatz von

nicht 6-Kanal Geräten als IGEL-Leistung •  Erweiterung zur kompletten PSG möglich •  Überprüfung von Telemetrie

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Möglichkeiten der Polygraphie

•  Schnarchgeräusche -Mikrophon -Vibrationssensor -Frequenzanalyse

•  Extremitätenbewegungen -EMG -Aktometer

•  Puls-Transit-Time •  Flattening-Index •  EEG-Monitoring -Quisi

-Standard-EEG •  RR-Monitoring •  Fließender Übergang vom ambulanten 6 Kanal PG-System zur

ambulanten 32 Kanal PSG

Erweitertes Monitoring

www.klinik-fuer-schlafmedizin.de

Aktuelle Entwicklung: Bluetooth-Anbindung der Sensorik z.B. NOX-T3

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www.klinik-fuer-schlafmedizin.de

Telematik

Möglichkeiten der Polygraphie

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1. DGSM Leitlinie Nicht erholsamer Schlaf 2017 1.1 Was gibt es Neues? Bei Patienten mit hoher Vortestwahrscheinlichkeit (Schnarchen und fremdbeobachtete Atmungsstörungen und Tagesschläfrigkeit) kann die Polygraphie zum Einsatz kommen. Bei kardiovaskulärer Erkrankung ohne typische SBAS Symptome können reduzierte System mit 1-3 Kanälen zum Einsatz kommen. In den vergangenen 20 Jahren wird ein Anstieg der Prävalenz von OSA um 14–55 % beobachtet.

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Somnologie 2017 · 20 (Suppl s2):S97–S180 DOI 10.1007/s11818-016-0093-1 Online publiziert: 29. November 2016 © Springer Medizin Verlag Berlin 2016 S3-Leitlinie Nicht erholsamer Schlaf/Schlafstörungen – Kapitel „Schlafbezogene Atmungsstörungen“ Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM)

Bei herzinsuffizienten Patienten treten schlafbezogene Atmungsstörungen häufig auf. Sie sind auch bei subjektiv nicht hypersomnischen Patienten mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität assoziiert. Es besteht ein Zusammenhang zwischen OSA und malignen Erkrankungen. Beim Telemonitoring sind die rechtlichen Grenzen zulässiger Beratungs- und Behandlungsmöglichkeiten nach § 7 Absatz 4 MBO-Ä zu beachten. Die obstruktive Schlafapnoe der Mutter kann dem Neugeborenen schaden. Die unbehandelte Schlafapnoe erhö ̈ht bei Patienten mit Demenz den kognitiven Abbau. Patienten mit einer hohen Wahrscheinlichkeit zu einer SBAS und einem hohen Unfallrisiko sollen möglichst schnell eine Diagnostik und falls erforderlich schnell eine Therapieeinleitung erhalten.

Neues in der Diagnostik a. Der Fragebogen STOP-BANG wurde in das diagnostische Spektrum aufgenommen. Klinische Untersuchung a. Untersuchung von Mund ̈höhle, Zahnstatus, ggf. zur Beurteilung der Gesichtsschädelmorphologie eine Fernröntgenuntersuchung. Polygraphie soll nur bei hoher Prätestwahrscheinlichkeit für den diagnostischen Nachweis und für die Bestimmung der Schweregrade schlafbezogener Atmungsstörun- gen eingesetzt werden.

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1. Zusammenfassung 1.1 Was gibt es Neues? 1.2 Neue Empfehlungen gegenüber der Leitlinie „Nicht erholsamer Schlaf“, Kapitel „Schlafbezogene Atmungsstörungen“ von 2009 1.2.1 Perioperatives Management a. Fragen zur OSA sollten Bestandteil einer präoperativen Anamnese sein (B). b. Bei Verdacht auf das Vorliegen einer bisher nicht bekannten OSA sollte eine schlafmedizinische Abklärung erfolgen, wobei zwischen der Dring- lichkeit des operativen Eingriffs und der Notwendigkeit bzw. Art einer schlafmedizinischen Abklärung im Einzelfall abgewogen werden muss (B). c. Bei Vorliegen einer behandlungs- bedür igen OSA sollte eine bereits eingeleitete CPAP- erapie in der perioperativen Phase fortgeführt bzw. eine Einleitung erwogen werden, so- fern die Dringlichkeit des operativen Eingriffs dies zulässt (B). d. Die Auswahl des Anästhesieverfah- rens sowie die Art und Dauer einer eventuell notwendigen postoperati- ven Überwachung sollten sich nach der Art und Schwere des Eingriffs und des perioperativen Schmerzmittelbe- darfs, der Schwere der (vermuteten) Atmungsstörung und der individuel- len Risikokonstellation des Patienten inklusive der OSA-assoziierten Be- gleiterkranku

Grenzen der Polygraphie

•  Schlafzeit nur geschätzt (Protokollbögen, Quisi)

•  Keine Aussage zur Schlafqualität, Mikroarousals

•  Keine Aussage zur Schlafhygiene (Koffein, Alkohol, TV...)

•  Keine Narkolepsie-Diagnostik

•  Keine Parasomnie- und Epilepsie-Diagnostik

•  Keine PLM-Diagnostik

•  Keine Insomnie-Diagnostik

•  Obstruktives Schnarchen/ Upper-airway-resistance-Syndrom unzureichend

•  Kein CO2-Monitoring

•  ICSD-R unterscheidet 88 verschiedene Schlafstörungen !

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Kosten-Relation PG-PSG

Ambulante PG: •  EBM Ziffer 30900 (1665Pkt.) ca. 44,- Euro

•  GOÄ ca. 166 Euro

•  IGEL-Leistungen z.B. Autoset-Datenauslesung GOÄ A661 54 Euro

•  Ambulante Polysomnographie ( Ziff. 30901)

2010 ca. 313,92 Euro

2011 ca. 225,- Euro

2014 KVNO 188,-

2016 KVNO 225,-

Stationäre PSG:

•  DRG für OSAS (2-3 Nächte): ca. 850,- €

•  GOÄ ca. 380 - 561 €/Nacht

Kosten/Erlöse

Diagnostische Leistungen in der Schlafmedizin nach GOÄ

Art der Leistung Faktor Erlöse €

höchster Steiger-ungssatz

-EKG über mind. 6 Stunden Dauer, analog Nr. 659 GOÄ 2,3 41,97 3,5 58,29

-Messung der Sauerstoffsättigung über mind. 6 Stunden Dauer, Zuordnung zu Nr. 602 GOÄ

1,8 15,95 3,5

-Kontinuierliche Atemflussmessung an Mund und Nase über mind. 6 Stunden, Zuordnung zu Nr. 605

1,8 25,39 3,5

-Kontinuierliche Registrierung der Körperlage mittels Lagesensoren über mind. 6 Stunden, analog Nr. 714 GOÄ

2,3 24,13 3,5

-Assistierte o. kontroll. apparative Beatmung Analog § 6 Abs.2 GOÄ Anpassung einer CPAP-Maske Nr. 427

2,3 20,11 2,3

!Kardiorespiratorische Polygraphie

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Gerätedatenauslesung, Maskenanpassung

Diagnostische/therapeutische Leistungen in der Schlafmedizin nach GOÄ

Art der Leistung Faktor Erlöse €

Auslesung von Gerätedaten und Umprogrammierung Analog Paragraph 6, Abs. 2 GOÄ zur Schrittmacherkontrolle Nr. 661

1,8 55,61

Anwendung und Auswertung orientierender Testuntersuchungen (z.B. ESS)

1,8 12,17

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Diagnostische Leistungen in der Schlafmedizin nach GOÄ

!Polysomnographie I

Gemeinsamer Bundesausschuss der Bundesärztekammer vom 20.02.2004 (Deutsches Ärzteblatt)

Art der Leistung Faktor Erlöse € Möglicher Steigerungs-satz

-EEG-Aufzeichnung über mind. 6 Stunden, Zuordnung zu Nr. 827

2,3 81,11 3,5 123,42 €

-EOG-Registrierung über mind. 6 Stunden, Zuordnung zu Nr. 1237

2,3 80,44 3,5 122,40 €

-EKG-Registrierung über mind. 6 Stunden, analog zu Nr. 659

2,3 41,97 3,5 58,29€

-Kontinuierliche Messung der Sauerstoffsättigung über mind. 6 Stunden, Zuordnung zu Nr. 602

2,3 15,95 3,5 22,15€

-Kontinuierliche Atemflussmessung an Mund und Nase über mind. 6 Stunden, analog zu Nr. 605

2,3 25,39 3,5 35,26€

Diagnostische Leistungen in der Schlafmedizin nach GOÄ

!Polysomnographie II

Art der Leistung Faktor Erlöse € Höchster Steigerungs-Satz

-Kontinuierliche EMG Registrierung an wenigstens 2 Muskelgruppen über mind. 6 Stunden, analog Nr. 839

2,3 93,84 3,5 142,80

-Kontinuierliche Körperlagebestimmung mittels Lagesensoren über mind. 6 Stunden, analog Nr. 714

2,3 24,13 3,5 36,72

-Korrelation von elektrophysiologischen Messdaten und Verhaltensbefund über mind. 6 Stunden, analog Nr. 5295 (Durchleuchtung) für Videoüberwachung

16,57 20,62

Summe KRPSG 379,40 561,66

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Diagnostische Leistungen in der Schlafmedizin nach GOÄ

!Polysomnographie II

Art der Leistung Faktor Erlöse € höchsterSteigerungs-Satz

-Assistierte o. kontroll. apparative Beatmung Nr. 427 bis zu 12 h Analog § 6 Abs.2 GOÄ auch für Anpassung einer CPAP-Maske

2,3 20,11 2,3

-Prothesengebrauchsschulung -Analog § 6 Abs2 GOÄ = Nr. 518 für Geräteeinweisung

1,8 12,59 1,8

Erlöse extrabudgetär ?

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Plan B

Empfehlungen zur Abrechnung diagnostischer Methoden in der Schlafmedizin nach GOÄ bzw. IGeL mit dem Apnea Link Oxi Gerät

Leistung Ziffer GOÄ

Gebühr € 1-fach

Gebühr € 2-fach

Gebühr € 2,3-fach

-Kontinuierliche Atemflussmessung

A 605 14,11 25,39 32,45

- Messung der Sauerstoffsättigung

602 8,86 15,95 20,38

Gesamtleistung 22,97 41,34 52,83*

* Steigerungssatz 2,3-fach ist mit „besonderen Aufwand� zu begründen

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Empfehlungen zur Abrechnung diagnostischer

Methoden in der Schlafmedizin nach GOÄ bzw.IGeL mit dem Apnea Link Oxi Gerät

Leistung Ziffer GOÄ

Punkte Gebühr € 1-fach

Gebühr € 1,8-fach

Gebühr € 2,3-fach

Auswertung ESS-Fragebogen

A 856 361 21,04 37,88 48,39

Gerätedatenaus- lesung

A 605 242 14,11 25,39 32,45

Maskenanpassung 602 152 8,86 15,95 20,38

Gesamtleistung 755 44,01 79,22

Aktuell: Kein einheitlicher Therapie-Standard

Schlaflabore in Deutschland

•  Schlafmedizinische Zentren der DGSM

•  Schlaflabore der AfaS •  nicht akkreditierte Schlaflabore

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Aktuell: Kein einheitlicher Therapie-Standard

Schlaflabor-Untersuchungen in Deutschland

•  stationär (vor-/nachstationär) •  teilstationär •  ambulant •  Direktverträge

Polysomnographie ambulant oder stationär ?

§ 73,4 SGB V „Krankenhausbehandlung darf nur verordnet werden, wenn eine ambulante Versorgung der Versicherten

zur Erzielung des Heil- oder Linderungserfolges nicht ausreicht�

§ 92 SGB V „Die Bundesausschüsse (der Ärzte und Krankenkassen) beschließen die zur Sicherung der

Versorgung notwendigen Richtlinien...�

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Therapiestandards im Schlafmedizinischen Zentrum

DGSM-Richtlinien Regelmäßige Überprüfung von

•  Strukturqualität (bauliche, technische und personelle Laborausstattung)

•  Prozeßqualität (Untersuchungs- und Behandlungsabläufe)

•  Ergebnisqualität (Nachkontrolle der Behandlungen, Patientenzufriedenheit)

Therapiestandards im Schlafmedizinischen Zentrum

Strukturqualität

•  Einzelzimmer, mind. 10 qm, Klimatisierung, Abdunklung, Gegensprechanlage, Videoüberwachung

•  KRPSG mit Biosignaleichung, fortlaufende Überwachung durch Fachpersonal, ärztliche Anwesenheit bei CPAP-Einstellungen

•  Laborleitung durch Somnologen seit 2004

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Therapiestandards im AfaS-Schlaflabor

Ähnlich den DGSM-Standards

Unterschiede in der Fortbildung zum Somnologen

Unterschiede in der CPAP-Indikationsstellung: „Kontraindikationen: manifeste Herzinsuffizienz, fehlende geistige oder körperliche

Eignung...�

Quelle:AfaS 2003, www.schlaflabor.de/info/cpap

Standards für nicht akkreditierte Schlaflabore?

•  Rechtliche Konsequenzen bei Behandlungsfehlern

•  Abrechnungsbestimmungen

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Sinnvoller Standard für die PAP-Ersteinstellung ?

•  Polysomnographie •  Qualitätsgesichertes Schlaflabor unter Überwachung

durch geschultes Personal bei ärztlicher Anwesenheit

•  Video-/ Audioüberwachung, Zugriff auf Intensivstation wünschenswert

Sinnvoller Standard für die Beatmungs-Ersteinstellung ?

Bei Notwendigkeit •  Bilevel/BIPAP/VPAP-Therapie •  Kontrollierte/assistierte Beatmung T, ST-Modus •  nächtliche O2-Gabe •  Adaptive Servoventilation jeweils eine weitere Einstellungsnacht unter PSG?

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PAP -Kontrolluntersuchung im ersten Behandlungsjahr

PSG bei Fortbestehen von Symptomen, Akzeptanzproblemen, kardiovaskulären Begleiterkrankungen (Überprüfung der

Normalisierung der Schlafarchitektur, Therapieeffektivität, Ausschluß anderer Schlafstörungen) sinnvoll.

PSG - Notwendigkeit einer „Routinekontrolle� innerhalb der DGSM umstritten, PG ausreichend

Keine Studiendaten zum Vergleich vorhanden.

Routinekontrolle� bei nCPAP-Therapie 1 x /Jahr

Standardisierte Therapiekontrolle

•  6 Kanal Polygraphie

•  Nebenwirkungsfragebogen

•  Lebensqualitätsfragebogen

•  Schläfrigkeitsskala

•  Nutzungszeit

•  Beatmungsdruck

Jährlich bei unkompliziertem Verlauf

AWMF Leitlinie Diagnostik und Therapie SBAS (DGP und DGSM)

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Unzureichend berücksichtigte Leistungen

Standardisierte Therapiekontrolle

Quelle: Firma Air-lab, Mülheim a.d.R., 2001.

•  Neue Maskenanpassung

•  Materialersatz

•  Gerätedatenauslesung

•  Schulungen

www.klinik-fuer-schlafmedizin.de 50