C. difficile assoziierte Todesfälle 2013-2016 in

München und Nürnberg

12. Ulmer Symposium Krankenhausinfektionen

16.03.2017

Sabine Gleich, Alice Schaffer, Cam-Hong Mai, Sylvia Schick, Bertrand Hirl

C. difficile – Epidemiologische Daten D

Behnke M et al: Nosokomiale Infektionen und Antibiotikaanwendung Zweite nationale Prävalenzstudie in Deutschand .Dtsch Arzteblatt

Int 2013;110(38):627-33

Statistisches Bundesamt, abrufbar unter www.destatis.de

2. Nationale Prävalenzstudie, Daten 2011, 132 Krankenhäuser

CDI vierthäufigste nosokomiale Infektion mit 6,4%

Statistisches Bundesamt, 2015

Zahl der Krankenhausfälle durch infektiöse Darmerkrankungen seit 2000

um 108% gestiegen, führend C.difficile

C. difficile - epidemiologische Daten D und M

abrufbar unter www.nrz.hygiene.de/surveillance/kiss/cdad-kiss/

Hübner et al: Multiresistente Erreger (MRE) und C.difficile in Münchner Akutkliniken Ergebnisse einer Punktprävalenzuntersuchung aus

klinischen Routinedaten. Bundesgesundheitsblatt 2015;(58):1306-1313

NRZ, Modul CDAD, Daten 2015, 415 Krankenhäuser

Gesamtprävalenz: 0,5%

Prävalenz bei Aufnahme: 0,22%

Inzidenzdichte nosokomialer Fälle*: 0,41

Inzidenzdichte schwerer Fälle*: 0,04

*Inzidenzdichte = Fälle bezogen auf 1000 Patiententage

MRE und C. difficile in Münchner Akutkliniken, Daten 2012, 37 Krankenhäuser

Erhebung aus klinischen Routinedaten, Punktprävalenzstudie, Prävalenz 1,66%

• konservative Stationen 2,35%

• operative Stationen 0,76%

• ITS 2,6%

C. difficile - Meldepflichten

Verordnung zur Anpassung der Meldepflichten nach dem Infektionsschutzgesetz an die epidemische Lage

(IfSG-Meldepflicht-Anpassungsverordnung), abrufbar unter www.gesetze-im-internet-de

Robert Koch-Institut: IfSG-Meldepflicht-Anpassungsverordnung. Epid Bull 2016;16:135

Robert Koch-Institut: Falldefinitonen des Robert Koch-Institutes zur Übermittlung von Erkrankungs- und Todesfällen und Nachweisen

von Krankheitserregern. 2016, abrufbar unter www.rki.de

Meldetatbestände

§6 Abs.1 IfSG: schwer verlaufende Fälle

Aufnahme in eine med. Einrichtung zur Behandlung einer ambulant

erworbenen Erkrankung

Aufnahme oder Verlegung auf ITS

Chirurgischer Eingriff aufgrund Megakolon, Darmperforation, therapie-

refraktärer Kolitis

Tod innerhalb von 30 Tagen (direkte Todesursache, beitragend)

§6 Abs.3 IfSG: nosokomiale Ausbrüche

2 Fälle in epidemiologischem Zusammenhang

C. difficile assoziierte Todesfälle D 2013-2015

Statistisches Bundesamt, abrufbar unter www.destatis.de

Statistisches Bundesamt 2013-2015

Jahr Todesfälle

gesamt

Todesfälle

C. difficile

Anteil

2013 893.825 2.597 0,29%

2014 886.356 2.499 0,28%

2015 Ø Ø Ø

C. difficile assoziierte Todesfälle Bayern 2013-2015

Bayerisches Landesamt für Statistik, Sachgebiet 41 „Bevölkerung, Kompetenzzentrum Demographie“,

schriftliche Mitteilung

Bayerisches Landesamt für Statistik 2013-2015

Jahr Todesfälle

gesamt

Todesfälle

C. difficile

Anteil

2013 126.903 400 0,32%

2014 124.129 323 0,22%

2015 133.536 445 0,33%

C. difficile assoziierte Todesfälle in M und N – Studie 2016

Hintergrund:

Änderung des IfSG zum 1.5.2016

Abwicklung der Meldepflichten krankenhaushygienisch relevanter Erreger über IHM

• MRSA

• 4-MRGN Carbapenemasebildner

• C. difficile

Fragestellungen:

Umsetzung der Meldepflicht?

Epidemiologische Situation in den größten Städten Bayerns?

Charakteristika der Verstorbenen?

Info:

Sichtung und Archivierung aller Todesbescheinigungen (TBs) der Verstorbenen im GA

(Art. 3a BestG)

C. difficile assoziierte Todesfälle - Studiendesign

Anmerkung:

Auswertung der Daten durch Gesundheitsämter zur Erfüllung gesetzlicher Aufgaben

zulässig (Art.3a BestG), kein Ethikkommissionsantrag erforderlich

Methodik:

Sichtung aller im RGU und GA N eingegangenen TBs (01.01.2013-30.06.2016)

Suchkriterien: „Clostridien…….“, pseudomembranöse Kolitis, toxisches Megakolon

Standardisierte Erhebung direkter und abgeleiteter Daten

anonymisierte Eingabe in excel, Auswertung mit SPSS IBM Version 23

Retrospektive Erhebung und Auswertung aller in diesem Zeitraum im RGU und im GA N

eingegangenen Meldungen über octoware®- bzw. in N über aesculab®- Datenbank

C. difficile assoziierte Todesfälle M - Ergebnisse

T

Jahr Anzahl TB M Anzahl (Anteil)

TB C. difficile

2013 13.307 124 (0,93%)

2014 13.499 105 (0,78%)

2015 13.665 114 (0,83%)

2016 6.602 48 (0,73%)

insgesamt 47.073 391 (0,83%)

*10% der bayerischen Todesbescheinigungen

C. difficile assoziierte Todesfälle N - Ergebnisse

*5% der bayerischen Todesbescheinigungen

T

Jahr Anzahl TB N Anzahl (Anteil)

TB C. difficile

2013 6.175 42 (0,68%)

2014 6.263 46 (0,73%)

2015 6.503 59 (0,91%)

2016 3.246 18 (0,55%)

insgesamt 22.187 165 (0,74%)

C. difficile Meldungen- Ergebnisse

T Jahr Arztmeldungen Ausbruchsmeldungen

M N M N

2013 31 18

2014 21 18

2015 16 25

2016 17 12

Σ 85 73

C. difficile Meldungen- Ergebnisse

T Jahr Arztmeldungen Ausbruchsmeldungen

M N M N

2013 31 18 0 0

2014 21 18 0 0

2015 16 25 0 0

2016 17 12 2 0

Σ 85 73 2 0

C. difficile - Ergebnisse

München Nürnberg

Todesursächlich Kausalkette

(Ziffer I)

259/391 (66%)

102/165 (62%)

Zum Tod beitragend (Ziffer II) 132/391 (34%) 63/165 (38%)

0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00%

todesursächlich

Sepsis

Colitis

Akutes Nierenversagen

Exsikkose

toxisches Megacolon

Darmperforation

Nürnberg

0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00%

todesursächlich

Sepsis

Colitis

Akutes Nierenversagen

Exsikkose

toxisches Megacolon

Darmperforation

München

C. difficile - Ergebnisse

Risikofaktor Antibiotikatherapie

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

München

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

Nürnberg

C. difficile - Ergebnisse

Risikofaktor Alter:

M: Median 85 Jahre, Spannweite 41-101 Jahre

N: Median 83 Jahre, Spannweite 50-96 Jahre

Altersgruppen:

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

<39 Jahre 40- 49 Jahre 50-59 Jahre 60-69 Jahre 70-79 Jahre 80-89 Jahre >90 Jahre

C. difficile - Ergebnisse

Geschlechterverteilung:

Frauen M: 66,2% N: 56,4%

Jahreszeitliche Verteilung:

C. difficile - Ergebnisse

Sterbeorte

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

90,00%

Privatadresse StationärePflegeeinrichtung

Krankenhaus

Nürnberg

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

90,00%

Privatadresse StationärePflegeeinrichtung

Krankenhaus

München

C. difficile - Ergebnisse

Sterbeort Krankenhäuser nach Stationstyp

46% 54%

München

Intensivstation

Allgemeinstation

24%

76%

Nürnberg

Intensivstation

Allgemeinstation

C. difficile - Ergebnisse

Sterbeort Krankenhäuser nach Versorgungsstufen

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%

40,00%

45,00%

50,00%

München

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

Nürnberg

C. difficile - Ergebnisse

Sterbeort Krankenhaus nach medizinischen Abteilungen (326

bzw. 145 Todesfälle)

München Nürnberg

Operative

Abteilungen

60 (18,4%) 11 (7,6%)

Konservative

Abteilungen

266 (81,6%) 134 (92,4%)

C. difficile - Ergebnisse

Risikofaktor PPI Gabe

München Nürnberg

Intensivmedizinische Therapie 150 (38,4%) 40 (24,2%)

Ulcus ventriculi/duodeni 12 (3,1%) 7 (4,2%)

Risikofaktor Immunsuppression: Kortikosteroideinnahme,

Chemotherapie, Immundefekte

0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00%

COPD

Bösartige Neubildungen

Diabetes mellitus

rheumatoide Arthritis, Kollagenose

AlkoholKH

alk. Leberzirrhose

München

0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00%

COPD

Bösartige Neubildungen

Diabetes mellitus

rheumatoide Arthritis, Kollagenose

AlkoholKH

alk. Leberzirrhose

Nürnberg

C. difficile - Ergebnisse

Chronische Niereninsuffizienz 98 (25,1%) 31 (18,8%)

Vorbestehende Dialyse 13 (3,3%) 8 (4,8%)

Risikofaktor Niereninsuffizienz

Weitere Risikofaktoren

Sonstiges

Anzahl Begleiterkrankungen 0-6, Median 2 0-5, Median 2

Leben in stationärer Pflegeeinrichtung 130 (33%) 50 (30,3%)

Rezidiv 25 (6,4%) 5 (3%)

Aufnahme mit Diarrhoe in Klinik 21 (5,4%) 8 (4,8%)

C. difficile assoziierte Todesfälle - Diskussion

Erstmalig können aus den beiden größten kommunalen Gesundheitsämtern Bayerns

Daten vorgelegt werden zu

• C. difficile assoziierten Todesfällen

• zum Meldeverhalten

• zu den Charakteristika verstorbener Patienten

Überraschende Übereinstimmung der Daten in beiden Großstädten

Eindeutig zu niedrige Meldezahlen

Größtenteils Verifizierung der in der Literatur genannten Risikofaktoren für

Erkrankung und schweren Verlauf

C. difficile assoziierte Todesfälle - Diskussion

Unterschiede:

Höhere Prävalenz als bei den statistischen Ämtern (Methode, Anzahl medizinischer

Einrichtungen im Stadtgebiet, Anzahl ITS)

Hoher Anteil an intensivmedizinischer Behandlung wie in Literatur beschrieben

Unterschiedliche Verteilung auf die Krankenhäuser nach Versorgungsstufen

(Sicherstellung der Patientenversorgung, unterschiedliches Patientenkollektiv,

Diagnostik….)

Höherer Diagnostikanteil in Kliniken

C. difficile assoziierte Letalität - Diskussion

Limitationen unserer Studie:

• Retrospektive Erhebung

• Datenquelle ausschließlich Angabe in TBs, Vollständigkeit?? Bei unvollständigem

Eintrag in TB falsch zu niedrige Zahlen

• Keine Patientenunterlagen (Antibiotikagabe? Welche? Begleitmedikation? Dauer

des Krankenhausaufenthaltes? Durchführung der erforderlichen Diagnostik?)

• Keine Differenzierung in mitgebracht/nosokomial möglich

• Keine Isolate, keine Infos zu Ribotypen

• Anzahl der Erkrankten im Untersuchungszeitraum nicht bekannt „kein Nenner“

keine Berechnung von Prävalenzen, Risikofaktoren

C. difficile assoziierte Letalität - Fazit

• Ernstzunehmende Erkrankung, Assoziation zu knapp einem

Prozent der Münchner und Nürnberger Todesfälle

• Erkrankung v.a. des sehr hohen Alters bei bestehenden

Risikofaktoren

• Erhebliche Unterschätzung der Häufigkeit und der Bedeutung

C. difficile assoziierte Letalität - Fazit

• Ernstzunehmende Erkrankung, Assoziation zu knapp einem

Prozent der Münchner Todesfälle

• Erkrankung bei bestehenden Risikofaktoren

• Erhebliche Unterschätzung der Häufigkeit

Und weiter?

C. difficile - Ausblick

Information

der behandelnden Ärzte in Klinik und Praxis zur bestehenden Meldepflicht, mäa

Clostridien „Daten für Taten“

• Abfrage bei allen M und N Kliniken (exklusive Psychiatrie) zu Surveillance,

Hygienemanagement, Desinfektion*

• Abfrage bei allen M stationären Pflegeeinrichtungen zu Hygienemanagement,

Desinfektion, Hausreinigung

Netzwerkbildung

• MRE-Netzwerk

• Hygienenetzwerk Pflege

Antibiotic stewardship (ABS)

• Münchner ABS- Netzwerk