C o p yrig Lasereinsatz in der Endodontie (II ... · • die granulomatöse Parodontitis apicalis ... Periodontitis. Auch eine Besiedlung bis in tiefe zementnahe Dentinschichten ist

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49LaserZahnheilkunde 2006; 1/06: 49–63

Lasereinsatz in der Endodontie (II) ANWENDUNG

Einleitung

Die laserassistierte Wurzelkanalbehandlung ist neben

parodontalen Anwendungen eine der am weitesten ver-

breiteten Laserapplikation bei den fasergestützten

Systemen.

Der erste Einsatz des Lasers in der Endodontie wurde

1971 von Weichman und Johnson beschrieben.89 De Paula

Eduardo und Gouw-Soares beschreiben die Verwendung

verschiedener Laser in der Endodontie, wie Nd:YAG-, Er:YAG-,

Ho:YAG-, CO2- und Dioden-Laser.20 Diese Laser erlauben

die Kanalsterilisation, je nach Wellenlänge kann der Smear-

layer entfernt werden. Das Eröffnen der Kanäle, das Ver-

glasen der Kanalinnenwand sowie das Verschmelzen der

Apatitkristalle sind möglich. Zusätzlich kann ein Low-Level-

Laser-Effekt auftreten, der zu Schmerzreduktion und

Gewebestimulation führt. Beide Autoren sehen als Vorteil

im Laser ein zusätzliches Instrument zur effektiven Auf-

arbeitung und Sterilisation des Kanals.

Der Einsatz des Dioden-Lasers ist bei der Behandlung

endodontischer Erkrankungen eine zusätzliche und weiter-

führende Therapie. Ziel ist die Vernichtung von Bakterien

im ausgeräumten Pulpenkavum bzw. den Dentintubuli

und den apikalen Ramifikationen.

Grundlage einer erfolgreichen endodontischen Be-

handlung ist die vollständige Kanalaufbereitung unter

Anwendung von Desinfizienzen (Natriumhypochlorid,

H2O2, Chlorhexidin-Lösung) und der bakteriendichte or-

thograde Verschluss des Kanals. Wichtiger Vorteil des

Dioden-Lasers ist die zusätzliche Stimulation des tieferge-

legenen Gewebes, die neben dem eigentlichen therapeu-

tischen Effekt auftritt.

Indiziert oder nicht indiziert?Die typische Indikation des Lasers in der Endodontie ist die

Gangränbehandlung. Gutknecht gibt als weitere Haupt-

indikationen folgende Veränderungen an:34

• die granulomatöse Parodontitis apicalis

• endo-paro Kombinationsproblematiken

• etablierte Fistelgänge

• submuköse Abszesse

Ein weiteres, sehr spezielles Einsatzgebiet ist die Be-

handlung des internen Granuloms.74 Als Kontraindika-

tionen eines Lasereinsatzes gelten vergleichbar der kon-

ventionellen Wurzelbehandlung:

• komplizierte und/oder tiefe Wurzelfrakturen

• stark parodontal geschädigte Zähne mit einem Locke-

rungsgrad von 3

• nicht gegebene Erhaltungswürdigkeit aus prothethisch-

planerischer Sicht

• schlechter Allgemeinzustand des Patienten (Fokusge-

fahr)

Lasereinsatz in der Endodontie (II) – Laserassistierte Wurzelkanalbehandlung

Michael Hopp, Gottfried Bogusch, Reiner Biffar

Endodontie, fasergestützte Laser, Dekontamination, Desinfizientien, Wurzelanatomie, medi-

kamentöse Wurzelkanaleinlagen

Der Lasereinsatz in der Endodontie nimmt in den letzten Jahren einen immer breiteren Raum

bei der Behandlung ein. Die Vorteile der Wurzelkanaldekontamination und die Reduktion von

Behandlungsterminen sprechen für sich. Im Folgenden wird die Vorgehensweise der laserge-

stützten Wurzelkanalbehandlung beschrieben, Vor- und Nachteile diskutiert. Mit einer Lite-

raturaufarbeitung zu verschiedenen Bereichen, wie Wurzelkanalinstrumenten, Desinfizientien,

medikamentösen Einlagen und Besonderheiten der Wurzel- und Kieferanatomie sollen dem

Praktiker Hinweise und Anregungen für eine effizientere endodontische Behandlung gegeben

werden.

Schlüsselwörter

Zusammenfassung

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Klinische und pathohistologischeBeschreibung

Ein intaktes Deckgewebe auf dem Zahn (Schmelz) oder

eine dichte Restauration ist der beste Schutz gegen eine

Bakterienpenetration und ggf. eine Infektion der Pulpa.

Durch Abrasion, Gewalteinwirkung, Defekte bzw. unzurei-

chende Füllungen oder Karies kann das Dentin an die Stelle

des Deckgewebes treten. Gleiches gilt für das Zement oder

Wurzeldentin, die per se keine Deckgewebe darstellen. Die

nachgewiesene Penetrationsgeschwindigkeit für Bakterien

der Mundflora ist an devitalem Dentin etwa doppelt so

hoch wie an vitalem Dentin.64

Bei der primären Besiedlung des infizierten Wurzel-

kanals spielen Actinomyces-Spezies (9,7%), Streptokokken

(22,6%) und E. faecalis (7,5%) eine wesentliche Rolle. Bei

symptomlosen Zähnen waren S. intermedius, E. faecalis und

S. anginosus vertreten. Bei den eitrig infizierten Pulpen fie-

len hauptsächlich S. constellatus und bei den abszidierten

Zähnen A. gerencseriae, S. gordonii, S. intermedius, A. israe-

lii, S. anginosus und S. sanguis auf.78 Daraus ist erkennbar,

dass es eine zeitliche und qualitative Abfolge bei

Besiedlung und pathologischer Entwicklung der infizierten

Pulpa und der umliegenden Gewebe mit Mikroorganismen

gibt.

Das Wurzeldentin kann neben diversen Bakterien auch

mit Hefepilzen kontaminiert sein, die ihrerseits zu ent-

zündlichen Reaktionen im periapikalen Bereich führen

können. Siqueira et al.79 führten eine Untersuchung zur

Besiedlung bovinen Dentins mit verschiedenen Candida-

spezies zum besseren Verständnis der Hefepilzbeteiligung

endodontischer Infektionen durch. Die Hefen können

dabei in dimorpher Form als Blastosporen oder Hyphen

(Keimschläuche) auftreten und das Dentin bis in die Tiefe

besiedeln. Die Hyphenform ist dabei als die aggressive

Form zu sehen. Candidaspezies sind gegenüber verschie-

denen Desinfizienzen und Wurzelkanalfüllstoffen deutlich

resistenter.

Candida albicans ist ein typischer Keim für pulpale und

periradikuläre Infektionen.7 Die Kontamination des Den-

tins mit Hefepilzen (C. albicans) führt, im Gegensatz zu

Bakterien (E. faecalis), zu einer langsamen und leichten

Penetration von Hyphen und Hefezellen in die Kanäle, die

zu einer schnellen und tiefen Penetration führen. Für die

Penetration von E. faecalis wurde nur eine Zeit von 1 bis

5 Tagen für 2 Millimeter Dentin benötigt.86

Bei Untersuchungen an Rinderschmelz zeigten Perez

et al. eine schnelle Penetration von Streptococcus sanguis

durch die Dentinkanäle.69 Die Schnelligkeit der Penetration

hängt wesentlich von der Reife des Dentins ab, d. h. bei ju-

gendlichem Dentin geht die Penetration schneller.

Die Qualität der bakteriellen Besiedlung des Kanals ist

mit entscheidend für die Ausprägung einer apikalen

Periodontitis. Auch eine Besiedlung bis in tiefe zementnahe

Dentinschichten ist nachgewiesen, wobei die Anzahl der

Bakterien abnimmt.70

Laser und mögliche Power SettingsFür eine effiziente endodontische Behandlung ist die Ver-

wendung von dünnen Fasern im Lichtleitsystem Vor-

aussetzung. Spezielle Metallapplikatoren, wie beim CO2-

Laser, sind nur bedingt in den Kanal einführbar. Eine

Übersicht über Applikatoren und empfohlene Geräte-

einstellungen gibt Tabelle 1. Eine echte Laseraufbereitung

der Kanäle kann bedingt mit Er:YAG- und Er,Cr:YSGG-

Lasern durchgeführt werden, alle anderen Wellenlängen

dienen lediglich der Kanalsterilisation.

Behandlungsablauf in klinischen Bildern

Die Vorgehensweise bei laserassistierter Endobehandlung

ist dem konventionellen Vorgehen angepasst. Sie umfasst

folgende Schritte:

1. Klinische Untersuchung, röntgenologische Darstel-

lung

2. Kofferdam anlegen – optional (von DGEndo gefordert)

3. Entfernung der Karies oder deckender Füllungen mit

Eröffnung bzw. Trepanation der Krone

4. Bestimmung der Wurzelkanallänge (röntgenolo-

gisch oder über Impedanzmessung)

5. Mechanische oder auch lasertechnische (Er:YAG- und

Er,Cr:YSGG-Laser) Aufbereitung der Wurzelkanäle bis

auf ISO 30 unter ständiger Verwendung von Na-

truimhypochlorid

6. Spülen des Kanals mit 3%igem H2O2, – optional

7. Laserapplikation im mit NaOCl oder H2O2 gefüllten

Kanal unter ständiger Rotation und Auf- und Ab-

bewegungen, Applikationszeit maximal 20 Sekun-

den, bei längerer Einwirkzeit ist die Leistung zu re-

duzieren

8. Trocknen mit Papierspitzen

9. Vorlegen von Endomethasone oder Kalziumhydroxid

– optional

10. Einbringen der definitiven Wurzelfüllung, von

Gutknecht wird alternativ ein 3-tägiges Inspektions-

intervall ohne Wurzelfüllung, aber dichtem Ver-

schluss der Zugangskavität empfohlen

11. Röntgenologische Kontrolle

12. Applikation einer speicheldichten Deckfüllung

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ANWENDUNG Lasereinsatz in der Endodontie (II)

LaserZahnheilkunde 2006; 1/06: 49–63

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Vorbereitende MaßnahmenDie Vorbereitung der Laserbehandlung besteht immer in

der konventionellen Aufbereitung des Kanals mit mecha-

nischen Instrumenten, ggf. unter Zuhilfenahme komple-

xierender Substanzen und Desinfizienzien, z. B. Natrium-

hypochlorid. Die Aufbereitung erfolgt dabei bis zum Apex

in einer Stärke von ISO 30 oder größer. Dieser Durchmesser

hat sich bewährt, da die Laserfaser mit dem Durchmesser

von 200 μm so problemfrei in die Tiefe des Kanals einge-

führt werden kann. Zur Orientierung der Kanallänge kann

die Laserfaser mit einem Endostopp aus Gummi versehen

werden. Die Faser wird bei apikal nicht veränderten Zähnen

bis etwa 1 bis 3 Millimeter vor den Apex eingeführt. Vor

dem Lasern muss der Kanal blutfrei sein. Dies wird durch

die Benutzung von Papierspitzen sichergestellt. Blut im

Kanal kann durch die ausgezeichnete hämostatische

Wirkung zu einen Festbrennen der Spitze der Faser und

zum Bruch derselbigen beim Versuch des Entfernens füh-

ren. In diesem Fall ist bei nicht entfernbaren Faserrelikten

die Wurzelspitzenamputation das Mittel der Wahl.

Zum Lasern wird der Kanal mit Natruimhypochlorid oder

H2O2 aufgefüllt. Die Strahlung wird so besser übergeleitet

und der Kanal zusätzlich gekühlt. Außerdem ist bei der ge-

pulsten Laseranwendung ein zusätzlicher Schockwellen-

effekt mit guten klinischen Ergebnissen zu verzeichnen.

Anwendung des LasersDer Laser wird vor seinem Einsatz eingeschaltet, das

Programm bzw. eine individuelle Einstellung gewählt. Der

Patient wird in der Zwischenzeit von der Helferin mit einer

Laserschutzbrille ausgestattet und die Absaugung akti-

viert. Erst jetzt wird mit der Taste „Standby“ die Arbeits-

funktion aktiviert und die Behandlung kann beginnen. Die

Laserfaser wird auf Arbeitstiefe in den Kanal versenkt und

mit dem Fußschalter die Strahlungsapplikation freigege-

ben. Eine rotierende Bewegung der Faser aus dem Kanal

vermeidet eine punktuelle Wärmestauung und das Über-

hitzen oder Verbrennen des Gewebes. Der Laservorgang

wird ggf. mehrfach wiederholt. Eine Laserzeit von 4 x 5

Sekunden hat sich als praktikabel erwiesen.

Nach dem Lasereinsatz gibt es prinzipiell zwei Mög-

lichkeiten des Vorgehens. Gutknecht empfiehlt ein expek-

tatives Intervall von drei Tagen bei bakteriendicht ver-

schlossenem, aber nicht abgefülltem Kanal. Bei klinischer

Unauffälligkeit des Zahnes wird erst jetzt die definitive

Kanalfüllung eingebracht. Nach eigenen Erfahrungen ist

die sofortige definitive Kanalfüllung mit einem Erfolg von

mehr als 98% gekennzeichnet.

Falldokumentation: Schritt für SchrittDie Abbildung 1 zeigt den Zustand des Zahnes 11 bei Pa-

tientenübernahme. Der Kanal ist seit etwa einem Jahr offen,

der Zahn apikal verändert und alle Versuche eine

Wurzelfüllung einzubringen, sind an der Exadserbation der

Entzündung gescheitert. Die Schneidezähne des 23-jähri-

gen Patienten sind durch Gewalteinwirkung (Sturz) mit

Eröffnung der Kronenpulpa frakturiert. Die endodontische

Behandlung von 21 war erfolgreich. Die Abbildung 2 zeigt

den Röntgenbefund ca. sechs Monate nach Fraktur. Es hat

sich eine massive apikale Osteolyse bei 11 gebildet. Der

Röntgenbefund ca. 13 Monate nach Fraktur weist keine we-

sentlichen Veränderungen auf (Abb. 3).

Die Behandlung beginnt mit der exakten Längen-

messung, dem Spülen des Kanals (Abb. 4) und einer me-



Laser (Beispiel)Wellenlänge

λ in nm

Leistung

(W)Modus Faser/Applikator

KTP-Laser Smart Lite KTP, deka

532 1,0gepulst 10 Hz

Faser 200–400 μm

Dioden-Laser elexxion

elexxion claros, elexxion GmbH810 1,5 cw Faser 200–400 μm

Dioden-Laser MDL 15, Vision 9801,5–1,81,8–2,0

cw20 Hz

Faser 200–400 μm

Nd:YAG Diodium, Weil-Dental 1064 1,5–1,8 20 Hz Faser 200–400 μm

Er,Cr:YSGG Waterlase, Biolase Europe 2780 1,0–1,525 Hz, mit Luft und Wasser2. Durchgang: Desinfektion

ohne Luft und WasserZ2-Faser für Handstück

Er:YAG Key III, KaVo 2970 50 mJ6–15 Hz,

nur DesinfektionEndohandstück mit Faser

CO2

SC 30, Weil-Dental10600 1,0/1,5 cw/ 20 Hz

goldbedampfte oderkonische metallische

Endospitze

cw = continious wave (Dauerstrahl), gepulst 20 Hz = 20 Laserimpulse pro Sekunde

Tabelle 1 Mögliche Einstellungen bei der direkten Überkappung mit dem Laser.

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chanischen Reinigung des Kanals mit endodontischen

Instrumenten. Nach der ermittelten Kanallänge wird die

Laserfaser mit Endostopp auf Arbeitstiefe eingestellt (Abb.

5). Im vorliegenden Fall wurde der Kanal vor dem Lasern ge-

trocknet. Heute empfehlen wir das Auffüllen des Kanals mit

Natriumhypochlorid. Zur Anwendung kam ein Nd:YAG-Laser

(Diodium 1064, Weil-Dental, Rosbach) mit der Wellenlänge

1064 nm. In Abbildung 6 sind die eingestellten Laser-

parameter ersichtlich, es wurde mit 1,5 Watt bei 15 Hz Repeti-

tionsfrequenz gearbeitet. Die Spitze der Laserfaser sollte

möglichst kohlenstofffrei sein, da sich so weniger Hitze ent-

wickelt und die Strahlung weit in das Dentin eindringen kann.

Die Laserfaser wird nun in ganzer Länge bis zum Endostopp

in den Kanal eingeführt (Abb. 7 und 8). Unter rotierenden

Bewegungen wird die Faser langsam nach inzisal gezogen

(Abb. 9). Dieser Vorgang wird mehrfach wiederholt.

Insgesamt ist eine Applikationszeit von 20 Sekunden ausrei-

52



Abb. 1 Zustand des Zahnes 11 bei Patientenübernahme.

Abb. 2 Röntgenbefund ca. sechs Monatenach Fraktur.

Abb. 4 Röntgenbefund ca. 13 Monatenach Fraktur.

Abb. 4 Spülen des Kanals. Abb. 5 Die Laserfaser wird mit Endostopp auf Arbeitstiefe eingestellt.

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chend. Zur Einhaltung der Zeit kann ein am Laser eingebau-

ter Timer aktiviert werden, der eine Strahlungsfreigabe in 5-

Sekunden-Intervallen ermöglicht. Auch während der

Kanalsterilisation sollte auf eine gute Absaugung geachtet

werden, da es bei Kontakt der Faser mit den Kanalwan-

dungen ggf. zum Verbrennen von anhaftendem Material

kommt. Der entstehende Rauch ist sehr unangenehm für den

Patienten und kann mental zu Befindlichkeitsbeein-

trächtigungen führen. Nach dem Lasern wird der Kanal noch

mal kurz gespült und dann getrocknet (Abb. 10).

Als nächstes erfolgt das Einpassen des Masterpoints

(Abb. 11). Das plastische Wurzelfüllmaterial wird vorbe-

reitet (Abb. 12) und mit einem Lentulo maschinell in den

Kanal eingebracht (Abb. 13). Nach dem Setzen des



Abb. 6 Eingestellte Parameter am Laser. Abb. 7 Die Laserfaser wird in den Kanal eingeführt.

Abb. 8 Der Endostopp begrenzt die Faserinsertion. Abb. 9 Unter rotierenden Bewegungen wird die Faser langsam nachinzisal gezogen.

Abb. 10 Trocknen des Kanals. Abb. 11 Einpassen des Masterpoints.

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Masterpoint (Abb. 14) wird durch Einbringen von weite-

ren Guttaperchastiften eine laterale Kondensation zum

dichten Verschluss des Kanals durchgeführt (Abb. 15).

Nach der Empfehlung eines Laseranwenders wurde dann

versucht, die überstehenden Guttaperchapoints mit dem

Laser abzuschneiden (Abb. 16). Wie die Karbonisation an

der Arbeitsstelle bei Erhalt der Stifte zeigt, ein misslunge-

ner Versuch. Die Stifte wurden dann in üblicherweise

entfernt, ein Kontrollröntgenbild angefertigt und die

Zugangskavität adhäsiv mit einem Komposit verschlos-

sen.

Die sofortige Abfüllung des Kanals in der Sitzung, in der

auch gelasert wird, hat sich bewährt. Der Patient wird über

möglicherweise entstehende Schmerzen aufgeklärt und

entlassen. Geringgradige ziehende oder puckernde

Schmerzen können in den folgenden drei Tagen noch auf-

treten, dann muss der Zahn schmerzfrei sein, ein Ergebnis,

was in über 99% der Fälle erreicht werden kann.

Abbildung 17 zeigt 11 Monate nach Wurzelfüllung einen

ausgeheilten apikalen Bereich. Der Zahn wurde daraufhin

mit einer Metallkeramikkrone versorgt.

Worauf es ankommtWichtig ist die Kenntnis der Anatomie von Zähnen und

Kiefern bei der Anwendung des Lasers, um keine Schäden

an benachbarten Strukturen zu provozieren.

54



Abb. 13 Einbringen des Wurzelfüllmaterials in den Kanal. Abb. 14 Setzen des Masterpoints.

Abb. 12 Das plastische Wurzelfüllmaterial wird vorbereitet.

Abb. 15 Laterale Kondensation mit weiteren Guttaperchastiften. Abb. 16 Misslungener Versuch die Guttaperchastifte mit dem Laserzu entfernen.

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Abbildung 18 zeigt die Lagebeziehung der Seitenzahn-

wurzeln im Oberkiefer zur Kieferhöhle. Besonders die pa-

latinalen Kanäle sind öfter nicht knöchern gedeckt, son-

dern nur mit der Schneider’schen Membran überzogen.

Hierbei kann es zu einer Schädigung von Kieferhöhlen-

strukturen oder zu unklaren Schmerzsensationen des

Patienten kommen. Dieser gibt dann z. B. eine Schmerz-

symptomatik am Kieferhöhlendach an.

Ähnliches ist im Unterkiefer bei Tangieren des Mandi-

bularkanals möglich. Die Abbildungen 19 und 20 zeigen

die Lagebeziehung der Seitenzahnwurzeln im Unterkiefer

zum Mandibularkanal und zum Foramen mentale, die teils

direkt auf dem Kanal stehen können. Überinstrumentieren

mit Wurzelkanalinstrumenten, dem Laser oder das Ver-

bringen von Desinfizienzien und Wurzelfüllmaterial in den

Kanal kann massive und lang andauernde Schmerzen oder

Parästhesien verursachen.

Spezielle Hinweise

Der Einsatz von Diodenlasern (810 nm) ist bei der Wur-

zelkanalsterilisation sehr effektiv.61 Ein Bakterienwachstum

nach Laserbestrahlung konnte nicht mehr beobachtet wer-

den, die Temperaturerhöhung an der Wurzeloberfläche ist

bei bewegten Applikatoren vertretbar und die Dentintubuli

werden durch die Laserwirkung teils verschlossen.

Gute ErfolgsaussichtenEine Erfolgsprognose von 80% und mehr gibt Gutknecht

für die laserunterstützte endodontische Behandlung mit

dem Nd:YAG-Laser an.34 Neben einem Verschluss der

kanalseitigen Dentinkanälchen ist eine deutliche Re-

duktion der Bakterien nachweisbar. Wichtig ist die richtige

Einstellung der Laserparameter zum Schutz des parodon-

talen Gewebes. So konnte festgestellt werden, dass bei

einer Repetitionsrate von 20 Hz und einer Leistung von

1,5 Watt bei einer Applikationsdauer von 45 Sekunden die

gemessene Temperatur auf der Wurzeloberfläche 37 °C

und nach 90 Sekunden lediglich 38 °C betrug.



Abb. 18 Lagebeziehung der Seitenzahnwurzeln zur Kieferhöhle imOberkiefer.

Abb. 19 Lagebeziehung der Seitenzahnwurzeln zum Mandibular-kanal im Unterkiefer.

Abb. 20 Lagebeziehung des unteren ersten Prämolaren zumForamen mentale.

Abb. 17 Ausgeheilter apikaler Bereich 11Monate nach der Wurzelfüllung.

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Markkanäle abdichtenNeben der dichten Abfüllung der Wurzelkanäle ist es eben-

so wichtig, Markkanäle vom Pulpenboden bis zum inter-

radikulären Parodont abzudichten. Nicht gefüllte Mark-

kanäle können zu bleibenden Entzündungen und

interradikulären Resorptionen führen. Komposite, Glass-

ionomerzemente, thermoplastisch injizierte Guttapercha

und mit Sealern appliziertes Amalgam ergeben bessere

Resultate als die alleinige Applikation von Amalgam.90

Auch der Speicheldurchtritt durch zervikal gelegene

Dentintubuli kann zu einer Kontamination der Pulpen-

kammer und einer apikal gerichteten bakteriellen Be-

siedlung führen. Deshalb ist eine dichte Abfüllung des

Pulpenkavums zwingend notwendig.11 Die Penetration

von Speichelbestandteilen wird durch säurebedingte

Erosionen oder mechanische Attritionen verstärkt.

Infrarot gegen schwarze KeimeFür die Effizienz des Lasers im Kanal ist die Temperatur-

und Strahlungsempfindlichkeit der Mikroorganismen

gegenüber der emittierten Strahlung wichtig. Für Laser,

die im nahen Infrarotbereich emitieren, sind dunkle

Mikroorganismen ein optimales Ziel. Viele endodontisch

oder parodontal relevante Bakterien sind dunkel, von Rot

über Braun bis Schwarz. Beispiele für dunkle Bakterien

sind P. gingivalis und P. endodontalis, Prevotella intermedia,

P. nigrescens, P. melaninogenica, P. denticola, P. loescheii

u. a.

Dougherty et al. und Baumgartner et al. geben eben-

falls einen Zusammenhang von schwarz pigmentierten

Bakterien und endodontischen Infektionen an.23,6 In

Zähnen mit nekrotischer Pulpa wurde ein Anteil von ca. 55%

der schwarzpigmentierten Bakterien gefunden. 50% von

ihnen waren P. nigrescens, 36% P. intermedia, 9% P. gingivalis

und 5% P. melaninogenica. Bei etwa zwei Dritteln der befal-

lenen Zähne wurden eitrige Veränderungen oder ein

Mitbefall des Sinus maxillaris festgestellt.

Desinfizienzien Verschiedene Desinfizienzien führen in unterschiedlichen

Konzentrationen und Mischungen gegenüber fakultativ

aerob-anaeroben Bakterien und Pilzen (C. albicans, E. fae-

calis, E. coli, S. mitis, S. salivarius, S. sanguis u. a.), dem

A. actinomycetemcomitans und obligaten Anaerobiern

(F. nucleatum, P. gingivalis, A. odontolyticus) zu einem Erfolg

auch nach kurzzeitigem Kontakt.18 Den Einfluss von

Chelatoren und Hypochlorid auf den Gehalt von kristalli-

nen Bestandteilen untersuchten Dogan und Calt.22 Das

Verhältnis von Kalzium und Phosphor ist bei NaOCl und

Kombinationen von EDTA und NaOCl am stärksten ver-

schoben, eine Zunahme von Magnesium im Dentin wird

nur bei der Kombination von Chelatoren und NaOCl nach-

gewiesen. Siqueira et al. fanden eine deutliche Bak-

terienreduktion im Wurzelkanal nach mechanischer Auf-

bereitung und Desinfektion mit NaOCl in Konzentrationen

von 1 bis 5,25%.77 Alle Konzentrationen zeigten selbst

gegen E. faecalis eine gute Effizienz .

Eine vergleichbare Bakterizität von NaOCL und Natrium-

dichloroisocyanurat stellten Heling et al. fest.41 Ebenfalls

etwa identisch ist der zytotoxische Effekt nach 24 Stunden

Testzeit auf Fibroblasten ab einer Konzentration von

0,01 bis 0,02%.

Die Verwendung von Sauerstoff freisetzenden Ge-

mischen (NaOCl und H2O2) führt zu zwei Effekten: der

Radikalbildung von O2 und OH• aus dem H2O2 und einem

mechanischen Effekt durch Blasenbildung. Die Blasen füh-

ren zu einem Auswurf von Partikeln und Resten der

Schmierschicht aus dem Kanal. Bei der Mischung entsteht

hauptsächlich naszierender Sauerstoff nach der Formel:

NaOCl + H2O2 ’NaCl + H2O + 2 O

Welches der beiden Radikale hauptsächlich entsteht, ist

vom pH-Wert und der Konzentration des NaOCl abhängig.

Ein hoher Zusatz von Hypochlorid führt zur vermehrten

Bildung von OH-Ionen.76

Die Wirkung der Spülung von infizierten Zähnen mit

5,25%igem NaOCl und 2%igem Chlorhexidin zeigen einen

nicht statistisch gesicherten Unterschied zu Gunsten des

Chlorhexidins.42

Um im Kanal effektiv wirken und in die Dentinkanäle pe-

netrieren zu können, müssen Desinfizienzen und andere

Präparate die Oberfläche benetzen. Tasman et al. zeigten,

dass die beste Benetzung mit kleiner Oberflächen-

spannung bei Cetredixine, einem surfactanthaltigen

Chlorhexidinpräparat, vorlag.82 Relativ geringe Ober-

flächenspannungen wurden für NaOCl, EDTA und

verschiedene Anästhesiemittel ermittelt, wogegen destil-

liertes Wasser und NaCl-Lösung eine sehr hohe Ober-

flächenspannung haben.

In der Wirksamkeit des dekalzifizierenden und antibak-

teriellen Effekts wird das EDTA (0,5 M) durch Einsatz der

Zitronensäure in Konzentrationen von 0,5 bis 2 M noch

übertroffen. Zitronensäure zeigte sich auch gegen alle ver-

wendeten Testkeime ausreichend bakterizid.91 Einen zeit-

abhängigen Effekt in der Wirkung auf Dentin stellten Calt

und Semper dar. Sie zeigten, dass bereits eine 1-minütige

Spülung mit 17%igem EDTA den Smearlayer effektiv ent-

fernt, bei 10-minütiger Applikation degegen starke Ero-

sionen am intrakanalikulären Dentin und im Innern der

Dentintubuli auftreten.13

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Was tun gegen Hefepilze?Die Wirkung von verschiedenen desinfizierenden Spül-

ungen und Medikamenten zur Kanalfüllung gegenüber

C. albicans, der am häufigsten auftretenden Hefe, be-

schreiben Ferguson et al. Sie kommen zu dem Ergebnis,

dass Natruimhypochlorid und Chlorhexidindiglukonat in

allen Verdünnungen eine komplette Hemmung bewirken,

Wasserstoffperoxid in Abhängigkeit von der Verdünnung

hemmend wirkt, wasserlösliches Kalziumdihydroxid hin-

gegen keine Wachstumshemmung auslöst.28 Pasten-

förmige Ca(OH)2-Präparate und Campherparamono-

chlorophenol sind dagegen effektiv in ihrer Wirkung gegen

Hefepilze.

Kühl und dunkel lagernDie Wirksamkeit von Desinfizienzen hängt von deren Sta-

bilität und damit von den Lagerbedingungen ab. Während

H2O2 instabil gegen Licht und Wärme ist, gibt es bei NaOCl-

Lösungen dieses Problem scheinbar nicht. Gambarini et al.

zeigten, dass auf 50°C erhitztes Hypochlorid auch nach

längerer Zeit unverändert in seinen Eigenschaften ist.31 Die

Stabilität bei Kontakt mit biologischen Materialien ist

dagegen von der Konzentration abhängig: 5,25%ige

Lösungen sind auch nach Kontakt über zehn Wochen sta-

bil, niederprozentuale Lösungen nicht.43 Der Zerfall von

NaOCl-Lösungen geht langsam vonstatten. Lagertempe-

raturen von 4°C und 24°C bewirkten keinen signifikanten

Unterschied im Stabilitätsverlust der Lösungen über einen

Testzeitraum von 200 Tagen.72

Guttapercha kalt sterilisierenAuch die Übertragung von Mikroorganismen durch kon-

taminierte Guttaperchastifte kann zu einer Neuinfektion im

Kanal führen. Durch die Unmöglichkeit einer thermischen

Sterilisation der Guttaperchastifte ist ein anderes, kaltes

Verfahren anzuwenden. Die Verwendung von Natrium-

hypochlorid in den Konzentrationen von 0,25 bis 4% über

einen Zeitraum von fünf Minuten ist eine effektive Mög-

lichkeit.15 In der Praxis hat sich ebenfalls die Sprühdes-

infektion bewährt.

Unerwünschte WirkungenWirksamkeit und Vorteile der NaOCl-Spülung in der En-

dodontie sind hinreichend bekannt. Weniger bekannt sind

Nebenwirkungen und Unfälle mit diesem Material.

Instillationen von Hypochlorid ins Gewebe oder Körper-

höhlen, z. B. den Sinus maxillaris, rufen Schmerz, Paräs-

thesien, Schwellung und Blutungen hervor. Nachfolgend

können sich Nekrosen und sekundäre Infektionen einstel-

len. Einen Fall von NaOCl-Injektion in die Kieferhöhle be-

schreiben Ehrich et al.24 Auch das Aufbringen auf Textilien

zeigt sofortigen Schaden durch oxidative Entfärbung der

Textilfarben.

Über einen Fall der Verätzung der äußeren Haut im

Gesicht berichten Serper et al.75 Bei der Arbeit mit NaOCl-

Lösungen ist auf eine korrekte und zielgenaue Applikation

und Absaugung zu achten, eine wesentlich Aufgabe der

Helferin.

Aufbereitung unter anatomischenGesichtspunktenDie mechanische Aufbereitung der Wurzelkanäle unter

NaOCl-Spülung sorgt bereits für eine erhebliche Bakte-

rienreduktion. Voraussetzung für diese Reduktion sind die

vollständige Aufarbeitung auf ganzer Länge des Kanals und

das Fehlen von Seitenkanälen. Zähne mit nur einem Kanal

zeigen bessere klinische Ergebnisse als mehrwurzlige mit

mehreren Kanälen.14

Die Präsenz von zusätzlichen Kanälen kann den Erfolg

einer endodontischen Therapie zunichte machen. Sie tre-

ten gelegentlich bei oberen Molaren auf. Stropko zeigten

einen zweiten mesiobukkalen Kanal beim ersten Molaren

in 73,2%, beim zweiten Molaren in 50,7% und beim drit-

ten Molaren in 20% aller untersuchten Zähne nach.80 Kartal

et al. wiesen beim ersten oberen Prämolaren in 8,66% der

Fälle einen Kanal, in 89,64% zwei Kanäle und in 1,66 % drei

oder mehr Kanäle auf.45 Nach den Untersuchungen von

Baugh und Wallace haben untere erste Molaren in 1 bis

15% der Fälle einen zusätzlichen, dritten Kanal in der me-

sialen Wurzel.5

Koronaler VerschlussEin wichtiger Aspekt der erfolgreichen Endodontie ist die

Verhinderung der Neuinfektion des Kanals oder Pul-

penkavums nach Einbringen einer temporären oder defi-

nitiven Wurzelfüllung. Deveaux et al. wiesen nach, dass

die meisten getesteten Materialien (TERM, IRM, Fermit)

bereits am zweiten Tag den Durchtritt von Bakterien nicht

verhindern konnten.21 Lediglich Cavit wies über den

Testzeitraum von 21 Tagen ein gutes Ergebnis auf. Barthel

et al. belegten, dass verschiedene temporäre und defini-

tive Füllungsmaterialien bereits nach wenigen Monaten

ihre Dichtigkeit verlieren.4 Beckham et al. zeigten, dass

Glassionomerzement die höchste Farbpenetration bei ko-

ronalen Kavitäten hat, TERM und ein Dentinsealer zeigten

bessere Ergebnisse.8 Lee et al. fanden bei ihren

Untersuchungen zur Dichtigkeit temporärer Füllungen,

dass Caviton das beste Ergebnis hervorbrachte, gefolgt

von Cavit und IRM am schlechtesten abschnitt.55 Zmener

et al. hingegen stellten keinen wesentlichen Unterschied

in der Dichtigkeit zwischen Cavit, IRM und Ultratemp Firm

fest.94



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Eine Rekontamination abgefüllter Wurzelkanäle fanden

Khayat et al. bei ihren Untersuchungen zum Einfluss nicht

verschlossener koronaler Kavitäten.46 Die bakterielle

Wiederbesiedlung fand unabhängig von der verwendeten

Wurzelfüllmethode und lateraler oder vertikaler Konden-

sation innerhalb von 30 Tagen statt.

Der Einsatz von NaOCl zur Kanalspülung hat einen

Einfluss auf die Haftkraft von Bondingmaterialien an den

seitlichen Wänden der Pulpenkammer. Ozturk und Özer

wiesen nach, dass die Haftkraft an nicht kontaminierten

Oberflächen am höchsten ist.68 Bei NaOCl-kontaminierter

Hartsubstanz zeigte Clearfill SE Bond die besten Resultate.

Die besten Ergebnisse insgesamt wurden mit selbst-

ätzenden Systemen erreicht. Ebenfalls einen Einfluss auf die

Haftung von Deckfüllungen haben Guttaperchalösungs-

mittel wie Chloroform und Halothan. Die Lösungsmittel re-

duzieren signifikant die Haftung von Kompositen.25

Medikamentöse WurzelkanaleinlagenTemporäre Einlagen in den Wurzelkanal haben abhängig

von der Zusammensetzung, dem pH-Wert oder anderen

Wirkstoffen einen unterschiedlichen antimikrobiellen

Effekt. Ca(OH)2 führt zu einer starken Bakterienreduktion,

wobei niedrig konzentrierte Präparate scheinbar effektiver

sind als höher konzentrierte.9 Schäfer und Bößmann tes-

teten ein Einlagematerial (ED 84) mit Kampher und

Chloroxylol und stellten eine Bakterienreduktion um zwei

bis drei Logarithmusstufen fest und konnten es zur

Anwendung empfehlen.73 Die alleinige Einlage von

Ca(OH)2-Präparaten kann in Abhängigkeit von den betei-

ligten Mikroorganismen zu einer starken Reduktion von

Keimen sowohl im Kanal als auch bedingt in den Den-

tintubuli führen. Estrela et al. konnten jedoch nachweisen,

dass kein antibakterieller Effekt in den Dentinkanälchen

bei Infektionen mit S. faecalis, S. aureus, B. subtilis, P. aero-

ginosa und deren Gemischen auftritt.26 Ebenfalls eine ein-

geschränkte Wirksamkeit von Ca(OH)2-Präparaten auf

S. faecalis wiesen Almyroudi et al. nach.1 Chlorhexidin-

präparate, besonders PerioChips®, haben sich gegenüber

diesem Keim auf längere Zeit (14 Tage) als wirksamer er-

wiesen.

Wenn Ca(OH)2-Präparate mit Kampherparamono-

chlorophenol gemischt werden, ist die antibakterielle

Wirksamkeit gegen S. faecalis vollständig gegeben, wo-

hingegen Ca(OH)2-Präparate allein oder zusammen mit

Chlorhexidin nur eingeschränkte Wirksamkeit zeigen.81

Schlussfolgerungen

Auf die Vorteile des Lasers bei der Therapie endodontaler

und endodontal-parodontaler Läsionen weisen Moritz et

al. hin.63 Besonders das tiefe Eindringen der Strahlung von

über einem Millimeter in das Dentin ist wichtig für die bak-

terizide Wirkung, da die Bakterien über die Dentinkanäle

tief eindringen.52 Chemische Desinfizienzien wirken

dagegen oft nur bis in eine Tiefe von 0,1 Millimetern.11

Im Vergleich zum Nd:YAG-Laser ist beim Dioden-Laser

(805 nm) die emitierte Laserleistung höher zu wählen.63

Der Lasereinsatz im Kanal hat abhängig von der Wellen-

länge verschiedene Wirkungen. Kimura et al. untersuchten

die Dichtigkeit von gefüllten Kanälen und stellten fest, dass

es keine Unterschiede zwischen der Dichtigkeit von laser-

(Er:YAG) und konventionell präparierten Kanälen gibt.47

Einen sehr guten antibakteriellen Effekt im Kanal und

den Dentintubuli stellten Berkiten et al. (2000) bei ihren

Untersuchungen mit dem Nd:YAG-Laser (1,8–2,4 W, 30 s)

fest. Es wurde ein Sterilisationseffekt bis zu 98,5% mit guter

Tiefenwirkung gefunden. Identisch gute Ergebnisse zur

Sterilisation der Wurzelkanäle erhielten Piccolomini et al.

mit dem diodengepumpten Nd:YAG-Laser „Diodium“.71

Die im Versuch gewählten Repititionsraten haben gezeigt,

dass 10 Hz wirksamer als 5 Hz waren. Der antibakterielle

Effekt wurde nur noch von der Kanalaufarbeitung mit

5,25%iger NaOCl-Lösung übertroffen. Ebenfalls gute

Tiefeneffekte in der antibakteriellen Wirkung fanden

Klinke et al.48 Auch über die Distanz von ein Millimeter di-

cken Dentinscheiben wurden die Bakterien signifikant re-

duziert.

Die antibakterielle Wirksamkeit des Nd:YAG-Lasers ist

hauptsächlich von den Lasereinstellungen abhängig. Die

Untersuchungen von Folwaczny et al. zeigen, dass die

Laserstrahlung antibakteriell wirksam ist und bei Puls-

energien von 100 mJ ein Temperaturanstieg von 24,3°C,

bei 200 mJ von 61,8° C auftritt.30 Die Wirkung der Strah-

lung ist auch ohne Zusatz von photosensitiven Farbstoffen

gegeben und basiert im Wesentlichen auf Tempera-

tureffekten. Ebenfalls mit den Power settings zur Wurzel-

kanalbehandlung mittels Ho:YAG-Laser in Bezug auf die

Temperaturentwicklung beschäftigen sich Cohen et al.17

Mit steigender Laserenergie (0,5 bis 1 Watt) steigt die

Temperatur zwischen 0 und 10°C. Der Temperaturanstieg

koronal ist geringer als apikal. Einen sehr guten antibakte-

riellen Effekt fanden Gutknecht et al. sogar gegenüber dem

Problemkeim S. faecalis mit dem Ho:YAG-Laser.36 Mit 2 W

und 5 Hz konnten 99,98% der in den Kanal applizierten

Bakterien abgetötet werden. Bei einem Vergleich von

Nd:YAG-, Ho:YAG- und Er:YAG-Lasern konnte kein signifi-

kanter Unterschied in der Effizienz der antibakteriellen

58



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Wirkung im Kanal nachgewiesen werden. Bei allen drei

Lasern war der antibakterielle Effekt größer 99 %.62

Die Effizienz von NaOCl/H2O2-Spülungen und die

Dekontamination des Wurzelkanals mit dem Dioden-Laser

(809 nm) untersuchten Kreisler et al.53 Laserleistungen von

3 und 4,5 Watt führten zu Karbonisationen im Kanal.

Vergleichbare Effekte der Bakterienreduktion durch Spülung

und Lasersterilisation wurden bei 3 Watt erreicht, die Leistung

von 1,5 Watt war nicht effizient, nur etwa 55% der Bakterien

wurden abgetötet. Als sehr wirkungsvoll hat sich die

Kombination von NaOCl/H2O2-Spülungen und Lasereinsatz

erwiesen, eine 99,86%ige Bakterienreduktion belegen dies.

Gepulste CO2-Laser (9,6 μm, 60 mJ, 125 ms, 60 mJ) mit

einer AgCl-Faser wurden von Önal et al. auf ihre Eignung

im Wurzelkanal untersucht.67 Mit diesem Laser wurden die

Dentinkanälchen geöffnet und das Hydroxylapatit der

Kanalwandung verschmolzen. Die Temperatur überschritt

dabei 40°C nicht. Den Desinfektionseffekt des Kanals mit

dem CO2-Laser beschrieben Goff et al.33 Sie stellten bei

alleiniger CO2-Laseranwendung eine deutliche Reduktion

der Bakterien im Kanal, aber keine vollständige Elimi-

nierung fest. Eine vollständige Elimination der kanalnahen

Keime war lediglich in der Gruppe der NaOCl-unterstütz-

ten Instrumentierung gegeben.

Die Temperaturerhöhung ist bei fasergestützten Lasern

wesentlich vom Arbeitsmodus und der emittierten Laser-

leistung abhängig. Lan zeigte, dass beim Nd:YAG-Laser bei

einer Repititionsrate von 20 Hz und Pulsenergien von

60 mJ nach 15 Sekunden eine Temperaturerhöhung von

5° C und bei 200 mJ von ca. 17° C auftritt.54 Wird die

Repititionsrate auf 30 Hz erhöht steigen die Werte auf

7 und 27°C. Haffner und Hickel fanden keine Schädigung

der bestrahlten Gewebe mit den Nd:YAG-Laser.38 Bei den

gewählten Parametern (1,5 W, 100 mJ, 15 Hz) waren keine

Verglasungen oder Gewebszerstörungen sichtbar, die

Dentinkanälchen ohne Belag und die Schmierschicht war

nur gering ausgeprägt.

Harashima et al. fanden bei Anwendung des Nd:YAG-

Lasers eine gute Effektivität bei der Gewebs- und Smear-

layer-Entfernung und Aufschmelzung der Kristalle in der

Kanalinnenwand.39 Eine deutliche Reduktion der peri-

apikalen Entzündungsreaktion infizierter Wurzelkanäle

zeigen Koba et al. nach Nd:YAG-Anwendung auf.50 Zur

besseren Einkopplung der Laserstrahlung wird die Kanal-

innenseite mit schwarzer Farbe beschichtet. Davon ist aus

eigener Erfahrung abzuraten. Koba et al. geben das Ein-

Schritt-Vorgehen bei der Dekontamination des Kanals mit

dem Nd:YAG-Laser an.49 Voraussetzung für den Erfolg ist

die richtige Wahl der Laserparameter. Eine Reduktion von

spontanem und Perkussionsschmerz zeigte sich ebenfalls

als Vorteil bei der einzeitigen Vorgehensweise.50

Die Effektivität von Dioden-Lasern (810 nm) bei der

Keimreduktion von Dentin wurde von Gutknecht et al.

nachgewiesen.37 Bei einer Einstellung von 3 Watt (Output

0,6 W) im cw-Modus konnte mit einer 400-μm-Faser die

Bakterienbesiedlung bis in tiefere Dentinschichten mit 74%

erfolgreich reduziert werden. Sogar einen besseren Erfolg

des Dioden-Lasers (810 nm) gegenüber der NaOCl-

Desinfektion beschreiben Gutknecht et al.35

Zur Verbesserung des Lasereffekts auf die Kanalwand-

oberfläche wurden Laserinnitiatoren, wie schwarze Farbe

und 38 %iges Ag(NH3)2F, getestet. Die schwarze Farbe ist

effektiver bei der Dentinaufschmelzung, der Smearlayer-

Entfernung und Tubuliöffnung.93 So kann die Permeabilität

des Wurzeldentins deutlich gesenkt werden. Beim Einsatz

des KTP-Lasers (532 nm) zeigte sich nach Behandlung

ein persistierender Smearlayer und eine unveränderte

Permeabilität des Dentins. Erst die zusätzliche Ätzung des

Dentins brachte einen Anstieg der Permeabilität und die

Öffnung der Tubulieingänge.83 Eine Erhöhung des Perme-

abilitätswiderstandes des Wurzelkanaldentins durch

Bestrahlung mit dem Nd:YAG-Laser wiesen Miserendino et

al. nach.60

Endotoxindiffusion durch Dentin ist ein zeitabhängiger

Prozess. Toxine können in einem mehrstündigen Vorgang

Dentindicken von 0,5 mm diffundieren.65

Die Anbringung eines Stöpsels aus Dentinspänen im

apikalen Drittel der Wurzel schafft trotz Lasereinsatz

(1064 nm, 100 mJ/Puls, 1 w, 10 Hz, 3 s) keinen penetra-

tionsdichten Abschluss. Gekelman et al. zeigten, dass der

nur gelaserte Apex dichter gegenüber Farbstoffpenetration

ist, als Abschlüsse mit zusätzlichem Dentinstöpsel.32

Neben Strahlung und Wärme werden durch den

Lasereinsatz Druckwellen erzeugt. Dies konnten Levy et al.

am Beispiel eines gepulsten Nd:YAG-Lasers mit einem pie-

zoelektrischen Wandler nachweisen.56 Voraussetzung ist

die Füllung des Kanals mit einer wässrigen Flüssigkeit als

übertragendes Medium.

Der beim Lasern im Kanal entstehende Rauch ist konse-

quent und vollständig abzusaugen. Untersuchungen von

McKinley und Ludlow zeigten, dass sich im Rauch noch le-

bende Keime, wie E. coli befinden.58 Somit beeinträchtigt

der Geruch nicht nur das Empfinden des Patienten, son-

dern stellt für Patienten und Behandlerteam eine ganz reale

Gefahr dar. Auch das Auffüllen des Kanals mit wässrigen

Lösungen, z. B. NaOCl-Lösung kann, das Entstehen von

Rauch reduzieren.

Schäden und deren BeseitigungBei der endodontischen Laseranwendung können restau-

rative Materialien in den Zähnen geschädigt werden. So

zeigten Blum et al. bei der Anwendung eines Nd:YAP-Lasers



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eine Zerstörung der Oberflächen von Restaurationsma-

terialien.12 Zemente und Composites zeigten gegenüber

Amalgamen und Gusslegierungen die größeren Defekte.

Diese Effekte können aber auch direkt bei der Entfernung

frakturierter Stifte oder eingebrachter Materialien bei end-

odontischen Revisionen genutzt werden. Farge et al. geben

den Einsatz des Nd:YAP-Lasers ebenfalls nicht nur zur laser-

assistierten endodontischen Behandlung an, sondern emp-

fehlen ihn bei der Wurzelkanalrevision.27 Mittels dieses

Lasers ist es möglich, Füllungsmaterialien und frakturierte

Instrumente ohne Schaden aus dem Kanal zu entfernen, so-

dass der Laser neben Handinstrumenten zur Kanalpräpa-

ration eingesetzt werden kann. Yu et al. setzen den Nd:YAG-

Laser erfolgreich bei der Entfernung von Füllmaterial (mehr

als 70% Erfolg) im Kanal und abgebrochenen Kanal-

instrumenten (55% Erfolg) ein.92 Zur Vermeidung von Tem-

peraturkonzentrationen wird intermittierend (30 Sekun-

den) gearbeitet und zwischenzeitlich mit Wasserspray

gekühlt. Die erfolgreiche Entfernung von endodontischen

Materialien, wie ZnO-Zemente und Phenolkunststoffe, mit

dem Er:YAG-Laser geben Warembourg et al. an.88

InstrumentensicherheitBei der Aufbereitung der Kanäle ist auf Vollständigkeit ohne

frakturierte Instumente zu achten. Die maschinelle Auf-

bereitung wird heute gegenüber den manuellen Metho-

den favorisiert. Bei den maschinellen Aufarbeitungs-

systemen sind abgestimmte Feilen im Angebot, die eine

zunehmende Breiten- und Tiefenaufarbeitung zulassen.

Bei einem Vergleich von K3 Endo-, ProTaper- und ProFile-

System zeigten sich keine signifikanten Unterschiede in

ihrer Praktikabilität. Der Anteil verdrehter Instrumente war

am höchsten beim ProFile-System (15,3%), gefolgt von K3

Endo (8,3%) und ProTaper (2,4%). Der Anteil gebrochener

Feilen betrug bei ProTaper 6,0%, gefolgt von K3 Endo mit

2,1% und dem ProFile-System mit 1,7%.3

LängenmessungDie Abfüllung der Kanäle sollte dicht und der Länge der

Kanäle adäquat sein. Voraussetzung für die korrekte

Füllung ist die Längenmessung der Kanäle. Unter dem

Aspekt der Strahlenreduktion wird heute zunehmend mit

Längenmessgeräten gearbeitet, die auf Impedanzmessung

basieren. Zur optimalen Messung muss der Kanal feucht

sein. Die Art und Konzentration der Flüssigkeit scheint

dabei keine Rolle zu spielen. Tinaz et al. stellten bei ihren

Untersuchungen fest, dass es keine Unterschiede in der ge-

messenen Länge des Kanals mit dem Längenmessgerät

ROOT ZX (Morita), das auch wir favorisieren, gibt, wenn

verschieden konzentrierte NaOCl-Lösungen oder destil-

liertes Wasser verwendet werden.84

Aus Metall oder KunststoffEin Stiftsystem, dass zur Komprimierung des Abdichtungs-

materials mit der zusätzlichen Abfüllung von Seitenkanälen

und apikalen Ramifikationen beiträgt, ist zu bevorzugen.

Ein beschichtetes konisches Stiftsystem mit sehr guten Ver-

arbeitungsmöglichkeiten ist das Thermafil-System. Juhlin

et al. stellten bei ihren Untersuchungen zum Thermafil-

Stiftsystem sehr gute Ergebnisse mit optimalem apikalem

Abschluss fest.44 Zwischen metallischen und Kunststoff-

trägern besteht nach Clark und ElDeeb kein Unterschied

im Ergebnis der Füllung.16 Bei beiden Stiftarten wurden

etwa gleiche Anteile von überpresstem oder fehlendem

Dichtmaterial an der apikalen Spitze der Zähne festgestellt.

Der Vorteil von Thermafill ist der hohe Anteil abgefüllter

Seiten- und accessorischer Kanäle gegenüber der lateralen

Kondensation.

MedikamentationEine zusätzliche Instillation von apikal vorgelagerten

Medikamenten, wie antibiotikahaltige und Ca(OH)2-hal-

tige Pasten, Dexamethasonepräparate u. a. wird in der

Literatur teilweise konträr diskutiert. In der Praxis hat sich

die Verwendung von Dexamethasone bewährt. Nobuhara

et al. berichten über einen antientzündlichen Effekt nach

Überinstrumentation beim Aufbereiten.66 Dieser Effekt war

um so stärker, je vitaler die Pulpen zum Behandlungs-

zeitpunkt waren. Durch die mechanische Aufbereitung

werden Bakterien und deren Toxine, Pulpengewebe oder

deren Reste, Spülmaterialien und Medikamente über den

Apex hinaus verbracht und können dort Probleme verur-

sachen.

Zur Therapie des Schmerzes nach endodontischer Be-

handlung geben Liesinger et al. die systemische Gabe von

Dexamethason intramuskulär von intraoral an.57 Mit einer

Dosierung von 0,07 bis 0,09 mg/kg Körpergewicht kann eine

Schmerzreduktion von bis zu scht Stunden erreicht werden,

wobei der Effekt nicht statistisch gesichert ist.

HeilungsprozessDie Ausheilung apikaler und periapikaler Läsionen kann

nur nach ausreichender Dekontamination und dichtem

Abschluss des Kanals geschehen. Das Gewebe periapika-

ler Läsionen weist einen deutlich erhöhten Grad der

Knochenresorption auf. Eine Erhitzung des Gewebes auf

56°C stoppt die Resorption nicht. Erst bei 70°C oder durch

die Gabe des Proteins K kann die Resorption zum Erliegen

gebracht werden. Innerhalb des Resorptionsgewebes

wurde Prostaglandin E2, Interleukin 1 und der Tumor-

Nekrose-Faktor nachgewiesen.87 Die Einlage von Kalzium-

hydroxidpräparaten 15 Tage vor definitivem Abfüllen mit

Guttaperchastiften verbesssert das Ausheilen von apikalen

60



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Defekten. Die Verwendung von Chlorhexidin-Spüllö-

sungen verbessert das Ergebnis ebenfalls noch.29

Indexierung?Therapeutisch stellt sich die Frage nach der einmaligen oder

mehrmaligen Intervention bei periapikal beherdeten

Zähnen. Trope et al. schlugen dazu die Verwendung des

Periapikalen Index (PAI) vor, der die Zerstörung des periapi-

kalen Gewebes beziffert.85 Bei einem PAI von 1 bis 2 stellt sich

eine gute Prognose dar, bei den Graden 3 bis 5 ist sie schlech-

ter. Es hat sich bei den Untersuchungen bewährt, eine ein-

wöchige Einlage mit Ca(OH)2-Präparaten vor dem definiti-

ven Abfüllen vorzunehmen. In der zweiten Gruppe mit dem

schlechten PAI von Grad 3 bis 5 konnte ein schnelles Über-

führen in die Gruppen 1 bis 2 nachgewiesen werden.

Chirurgische InterventionEine untypische periapikale Veränderung, die gegenüber

einer endodontischen Therapie resistent ist, stellt die peri-

apikal gelegene Mucocele dar.19 Hier ist die chirurgische

Intervention die Methode der Wahl.

Möglichst ohne AnästhesieFalls umsetzbar, hat es sich bewährt die Kanalsterilisation

ohne Anästhesie durchzuführen, da die Rückmeldung des

Patienten über den eventuell empfundenen Schmerz ge-

geben ist.

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AutorenDr. Michael Hopp1,3

Prof. Dr. rer. nat. Gottfried Bogusch2

Prof. Dr. Reiner Biffar3

1 Zahnarztpraxis am Kranoldplatz, Berlin 2 Humboldt-Universität zu Berlin,

Universitätsklinikum Charité, Centrum Anatomicum3 Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald,

Zentrum für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde,

Abteilung für Zahnärztliche Prothetik und

Werkstoffkunde (Direktor: Professor Dr. Reiner Biffar)

KorrespondenzadresseDr. Michael Hopp

Zahnarztpraxis am Kranoldplatz

Kranoldplatz 5

12209 Berlin



Laser application in endodontics (II)

Key words: Endodontics, fibre based lasers, decontami-

nation, disinfectants, root anatomy, medicative root canal

filling

SummaryOver the past years, laser application in endodontic treat-

ment has become more and more important. Advantages

of root canal decontamination and reduction of treatment

appointments argue for themselves. In the following, the

procedure for laser-based root canal treatment is descri-

bed, and advantages and disadvantages are discussed. By

the use of literature relating to different fields such as root

canal instruments, disinfectants, medicative fillings and

particularities of root and jaw anatomy, the practitioner is

given tips and suggestions for more effective endodontic

treatment.

Documents

C o p yrig Lasereinsatz in der Endodontie (II ... · • die granulomatöse Parodontitis apicalis ... Periodontitis. Auch eine Besiedlung bis in tiefe zementnahe Dentinschichten ist