Carotis-Stent Symptome einer Verengung der Halsschlagader Die Halsschlagader versorgt das Gesicht und das Gehirn mit Blut. Sie teilt sich im Bereich des Halses in die innere und die äußere Halsschlagader auf. Ist die Halsschlagader verengt, besteht ein möglicherweise auch lebensbedrohliches Risiko für eine Minderdurchblutung des Gehirns. Eine Verengung entsteht meist durch Arteriosklerose, kann sich aber auch nach einer Strahlentherapie entwickeln. Die Arterie kann sich stetig verengen, und durch Bildung von Blutgerinnseln an der geschädigten Innenseite der Arterienwand kann sich eine Thrombose (Verstopfung der Arterie durch Blutgerinnsel) entwickeln, die die Arterie vollständig verschließt. Blutgerinnsel, die der rauhen Arterienwand anhaften, können mit dem Blutstrom in kleinere Arterien wie z.B. die Hirngefäße, verschleppt werden (Embolie). Beides verursacht eine plötzliche Minderdurchblutung des Gehirns, deren Symptome abhängig von der Stärke der Durchblutungsstörung sind; sie reichen von vorübergehenden, leichten und oft nicht ernst genommenen Beschwerden - dies sind Warnsignale! - über stärkere Symptome mit Lähmungen und Bewußstseinsverlust, bis hin zum Hirninfarkt, bei dem Gehirngewebe abstirbt. Plötzlicher unerklärlicher Schwindel, Gangunsicherheit, Schwanken oder Stürzen, sowie erhebliche Müdigkeit ohne gegebenen Anlaß können Vorboten eines Schlaganfalls sein. Die häufigsten Symptome eines Schlaganfalls sind:

• plötzliche Lähmung, Schwäche oder Empfindungsverlust im Bereich von Gesicht, Arm, Bein oder einer Seite des Körpers

• plötzliche, meist einseitige Sehstörungen, plötzliche Erblindung • plötzliche Hör-, Geschmacks- oder Schluckstörungen, plötzliche Taubheit • plötzliche Sprachstörung • Bewußtseinsstörungen, Gedächtnisstörungen

Auswahl von Patienten Als geeignet für eine Behandlung mit Carotis-Stent gelten Patienten mit folgenden Voraussetzungen, da sie von einem interventionellen Eingriff mehr profitieren als von einer rein medikamentösen Therapie:

• Patienten mit einer symptomatischen Stenose von mehr als 50%. Das sind Patienten, deren Halsschlagader zu mehr als 50% im Durchmesser verengt ist und die schon einmal klinische Anzeichen einer Durchblutungsstörung des Gehirns hatten.

• Patienten in jüngerem Alter, d.h. jünger als 75 Jahre, mit einer asymptomatischen Stenose von mehr als 70%. Das sind Patienten, deren Halsschlagader zu mehr als 70% im Durchmesser verengt ist, die aber noch keine Symptome einer Durchblutungsstörung des Gehirns hatten.

Ein Carotis-Stent kann ebenso in Frage kommen für Patienten, bei denen ein chirurgischer Eingriff (offene Operation) an der Halsschlagader sehr riskant oder technisch unmöglich wäre. Dies sind z.B. Patienten - mit schweren Begleiterkrankungen am Herzen oder an der Lunge - mit einer ungünstigen Anatomie im Halsbereich - deren Carotis-Stenose durch eine Strahlentherapie verursacht wurde - mit einem Rezidiv nach vorangegangener Carotis-Operation; - bei denen die Halsschlagader auf der einen Seite stark verengt, und auf der anderen Seite total verschlossen ist. Technik der Implantation eines Carotis-Stents Unter örtlicher Betäubung wird die Leistenarterie punktiert. Ist ein Zugang über die Leistenarterie wegen eines Verschlusses der Leistenarterie oder eines inliegenden Bypasses nicht möglich, kann über die Armarterie vorgegangen werden. Unter Röntgendurchleuchtung wird ein dünner Katheter in die Halsschlagader vorgeschoben und eine Angiographie durchgeführt, um die regionalen anatomischen Verhältnisse in Bezug auf die Halsschlagader genau darzustellen. Die Stenose (Engstelle) wird mit einem dünnen Draht sondiert, über den der Stent über die Stenose vorgeschoben und abgesetzt wird. Um eine möglichst rasche und vollständige Aufdehnung des Stents zu erreichen, wird er mit einem Ballon nachgedehnt. Das Komplikationsrisiko besteht im wesentlichen aus der Gefahr der Embolie, d.h. dass Blutgerinnsel oder kalkhaltige Substanzen, die sich in der verengten Halsschlagader befinden, während der Behandlung abgelöst, ins Gehirn abgeschwemmt werden und so einen Schlaganfall auslösen. Dieses Risiko wird gesenkt durch den Einsatz von speziellen Protektionssystemen, die entweder als Filter oder durch eine Flußumkehr wirken, und die eventuell frei werdenden Plaque-Bestandteile abfangen bevor sie in andere hirnversorgende Arterien gelangen können. Zur Vermeidung einer Embolie wird deshalb, sofern technisch möglich, vor der Stent-Behandlung der Stenose ein Protektionssystem platziert. Alle Katheter und das Protektionssystem werden zum Schluß entfernt und die Punktionsstelle in der Leistenarterie mit einem Druckverband verschlossen. Abbildung: Angiographie eines Patienten, der zur Behandlung der linken Arteria carotis (Halsschlagader) kommt.

A: Hochgradige Stenose (weißer Pfeil) der linken inneren Halsschlagader (Arteria carotis interna), kurz nach der Aufzweigung der Arteria carotis communis in die Arteria carotis interna und die Arteria carotis externa.

B: Die selektive Angiographie zeigt die Stenose sowie die Blutversorgung des Gehirns.

A B

C D C: In diesem Bild, ohne Kontrastmittel, kann man die Struktur des inliegenden Stents (weiße Pfeile) beurteilen. Der Führungsdraht (hellblauer Pfeil) und das Protektionssystem (gelber Pfeil) werden zum Schluß entfernt.

D: Vollständige Wiedereröffnung der Arterie nach Stentimplantation unter Verwendung eines Embolie-Protektions-Systems.

Ergebnisse des Carotis-Stentings Groß angelegte wissenschaftliche Studien haben gezeigt, dass bei Patienten, die ein hohes Operationsrisiko aufweisen, das Carotis-Stenting gleich gute Ergebnisse gewährleistet wie ein chirurgischer Eingriff. Die Erfolge sowie die Art und die Häufigkeit bedeutsamer Komplikationen sind bei chirurgischer Therapie (Operation) und bei interventionellem Eingriff (Stentimplantation) vergleichbar. Die Komplikationsrate sollte bei asymptomatischen Patienten (das sind Patienten ohne frühere Anzeichen einer Hirndurchblutungsstörung) unter 3% liegen, bei symptomatischen Patienten (Patienten, die Anzeichen einer Durchblutungsstörung haben oder hatten) unter 6%. Das Risiko einer bedeutsamen Embolie ist höher bei Patienten mit stark verkalkten oder ulzerierten Carotis-Stenosen oder mit stark verkalkten Arterien im allgemeinen, sowie bei Patienten mit sehr kurvig verlaufender Halsschlagader. In diesen Fällen kann es zu einer Embolie kommen, noch bevor das Protektionssystem eingesetzt werden kann. Bei extrem kurvig verlaufender Halsschlagader oder anderen abnormen anatomischen Verhältnissen kann ein interventioneller Eingriff mit Stentimplantation sogar technisch unmöglich sein. Eine sehr selten vorkommende Komplikation ist das Hyperperfusions-Syndrom. Das ist eine abnorm gesteigerte Durchblutung nach Wiedereröffnung der Halsschlagader z.B. durch einen Carotis-Stent, und kann zu einer Hirnblutung führen. Deshalb sind Patienten, die innerhalb der letzten 2 Monate schon einmal eine Hirnblutung hatten, auch nicht für einen Carotis-Stent geeignet. Bei Patienten mit einem nicht oder nur schlecht einstellbaren, entgleisten Bluthochdruck sind sowohl das Embolierisiko als auch das Risiko der Hyperperfusion erhöht. In wie weit die Carotis-Stentimplantation für ältere Patienten über 80 Jahre empfohlen werden kann, ist Gegenstand aktuell laufender großer Studien. Eine Therapieentscheidung erfolgt derzeit im Einzelfall unter Berücksichtigung der individuellen Konstitution des Patienten. Vor- und Nachbehandlung Das Carotis-Stenting wird im Rahmen eines kurzen stationären Aufenthalts durchgeführt. Der Patient sollte spätestens 5 Tage vor dem Eingriff mit der Einnahme gerinnungshemmender Mittel (Acetylsalicylsäure 100 mg täglich und Clopidogrel 75 mg täglich) beginnen. Zu Beginn des stationären Aufenthalts wird, falls vorher noch nicht geschehen, eine Ultraschalluntersuchung der Halsschlagader durchgeführt. Zur Bestätigung des Ultraschallbefundes und zur genauen Darstellung der Gefäßanatomie und der Durchblutungssituation wird dann noch eine MRT- oder CT-Untersuchung des Gehirns und der hirnversorgenden Gefäße durchgeführt.

Während des Eingriffs (Stentimplantation) erhält der Patient ein Beruhigungsmittel, Atropin um eine plötzliche Herz-Kreislauf-Störung zu verhindern, sowie blutverdünnende Infusionen. Da der Patient während des Eingriffs bei Bewusstsein ist, können die Körperfunktionen und die Hirnfunktionen des Patienten vom Arzt und den Assistenten während genau überwacht werden. Nach dem Eingriff wird der Patient auf der Intensivstation überwacht und muss eine Bettruhe von 24 Stunden einhalten. Die neurologischen Funktionen werden dabei regelmäßig geprüft. Die Blutgerinnung wird entsprechend der Erfordernisse medikamentös eingestellt und regelmäßig durch Blutanalysen kontrolliert. Am nächsten oder übernächsten Tag, vor der Entlassung des Patienten, wird routinemäßig ein erneutes MRT oder CT des Gehirns und der hirnversorgenden Gefäße angefertigt, um den Erfolg der Therapie zu kontrollieren und eventuelle Komplikationen auszuschließen. Als weitere medikamentöse Behandlung empfehlen wir dem Patienten die Einnahme von 100 mg Acetylsalicylsäure täglich lebenslang, sowie die Einnahme von Clopidogrel 75 mg täglich für einen Zeitraum von mindestens 6 Monaten, sofern wegen anderer vorliegender Erkrankungen z.B. des Herzens keine andere Art der Gerinnungshemmung nötig ist. Da es in seltenen Fällen, trotz inliegendem Stent, zu einer erneuten Verengung der Halsschlagader kommen kann, und da die gleiche Erkrankung sich auch auf die bisher nicht behandelte Halsschlagader der anderen Halsseite erstrecken kann, empfehlen wir Nachuntersuchungen mit Ultraschall in anfangs halbjährlichem, später jährlichem Abstand.