Schilddrüsenchirurgie update

Dr. Johann HebenstreitChirurgische Abteilung

Krankenhaus Barmherzige Brüder

Graz - Marschallgasse

Steiermark und Kropf

"So ansprechend das Land in seiner Rauheit ist, so wild, entstellt

und monströs sind die Bewohner in ihrer Erscheinung. Sehr viele

von ihnen haben hässliche geschwollene Hälse. Kretins und

Taubstumme tummeln sich in jedem Dorf herum. Der allgemeine

Anblick der Leute ist der schockierendste, den ich jemals gesehen

habe“

David Hume 1748

MA unbewußte Jodbehandlung(China, Ägypten)

Schule von Salerno

1825 Boussingault(Chemiker) Bolivien

erste staatlich gelenkte Jodsalzprophylaxe

1851 Grange(Frankreich) – leicht jodiertes Salz

„….glücklicher Einfluß auf den Kropf“

1907 USA: wirtschaftliche Verluste(Nutztiere)

Probleme bei Rekrutierungen, Arbeitskräftemangel

1892 Österreich: Dr. Julius Wagner-Jauregg

erstmals Jodtabletten f. Kinder

JOD 1811

Jodsalzprophylaxe

Österreich 1963 1990

10mg 20mg K-Jodid

Schweiz seit 1922

USA seit 1924

Deutschland 1959

Abnahme der großen Knotenstrumen

Zunahme der multifokalen Autonomien

Zunahme der Immunhyperthyreosen

Shift zum papillären Karzinom

Abnahme hoher Tumorstadien(71% vs 25%)

Endemic goitre is the easiest disease to prevent – Marine 1915 J.Lab.Clin.Med3(USA)

Schilddrüsenchirurgie

1970 2000

Mechanische Komponente

>60% <20%

Onkologisch

3,6% 11%

Entwicklung der Schilddrüsen

Therapie/Chirurgie

unbewußte Jodbehandlung(China, Ägypten)

Schule von Salerno

1791 frz. Chirurg Pierre Joseph Desault entfernt erstmals einen

Schilddrüsenlappen

1834 C. J. Martin Langenbeck beschreibt detailliert eine

Schilddrüsen-Op

Mortalität um 50 % !!!!

Entwicklung der Schilddrüsenchirurgie

E. Theodor Kocher 1841-1917

Komplikation: Kretinismus

Theodor Billroth 1829-1894

Komplikation: Hypopara

Quelle: BMGFJ; GÖG/ÖBIG, eigene Daten

Prävalenz in Österreich ca 30%

Die Häufigkeit der Struma liegt sicher bei 30%,

auch knotige Veränderungen sind häufig, bei

Erwachsenen auch in der Größenordnung 20-

30%.

Funktionsstörungen haben eine Häufigkeit von

ca. 8-10% (Unterfunktion) und ca. 6%

(Überfunktion).

Schilddrüsenkarzinom

Fragen des Chirurgen

Wann operieren wir?

Wie operieren wir?

Was ist unser Behandlungsziel

Was beeinflußt das Ergebnis?

Was sind unsere Qualitätsmerkmale?

Ist alles Technische sinnvoll?

Die Indikation zur operativen Behandlung wird auf

der Basis der Erkrankungs- und

Lokalisationsdiagnostik unter Abwägung der

individuellen nichtoperativen alternativen

Behandlungsverfahren und der möglichen

Komplikationen gestellt.

Dt. Gesellschaft f. Chirurgie, 27.Jg.,Nr.3,Stuttgart, 7/98

Wann operieren wir?

Operationsindikationenabsolut - relativ

Blande Strumen mit mechanischer Komponente

Trachealstenose, Einflußstauung

Malignitätsverdacht

solitärer Knoten Jugendlicher

kalter Knoten mit suspektem Punktat

therapieresistente Hyperthyreose

Basedow

Kosmetische Indikation(WHO I, II)

Erreichen eines individuellen Therapiezieles• Patientenwunsch

Moderne Schilddrüsenchirurgie –

individuelle Verfahrenswahl in Abhängigkeit von

der Grunderkrankung und FunktionsstörungO.Thomusch, C.Schramm, Freiburg

Z Allg. Med. 2005; 81 115-120

√ funktionsadäquat

√ risikoadaptiert

√ morphologiegerecht

√ komplikationsarm

Wie operieren wir ?

Was ist unser Ziel?

Beseitigung pathologischer

Veränderungen und

funktioneller Störungen

Euthyreose? –

Hypothyreose?

Rezidivfreiheit

funktionell, morphologisch

komplikationsarmer

pathologieadäquater

Eingriff

histologische Beurteilung

follow up

generell operativ, perioperativ

Wahl des Resektionsausmaßes

und des Resektionsverfahrens

Rekurrensdarstellung

Nebenschilddrüsendarstellung

Expertise des Chirurgen - Zentrum

Technische Parameter

Opt. Vergrößerung

Neuromonitoring

Gefäßversorgung (Liga sure/vessel sealing, Clip, harmonic

scalpel/Ultracision)

Auswirkungen auf das Ergebnis

Diagnostik

• Klinik

• Anamnese

• LaborbTSH, FT3, FT4, TG, CT, AK

• Ultraschall

• Feinnadelpunktion

• Nuklearmedizinische DiagnostikSzintigrafie

PET-CT

• Röngtenologische DiagnostikCT

MR

Szintigrafie

Tc, J131

Funktionstopografie

zeigt mehr oder weniger

stoffwechselaktive Areale

in der Schilddrüse an

FIG. 2. ATA nodule sonographic patterns and risk of malignancy.

Published in Thyroid. January 2016, 26(1): 1-133.DOI: 10.1089/thy.2015.0020

© Mary Ann Liebert, Inc.

CT, MRT

Feinnadelpunktion

Verdacht auf Karzinom

Zystenpunktionen

Durchführung

ultraschallgesteuert

FEINNADELBIOPSIE - ZYTOLOGIE

Dignitätsbewertungsgruppe • Gruppe 0:

nicht beurteilbar

• Gruppe A:

kein Anhaltspunkt für Malignität

• Gruppe B:

auffällig, unklare Dignität

– Dig. B1: Follikuläre Neoplasie

– Dig. B2: ein PTC nicht ausgeschlossen

• Gruppe C:

maligne/hochgradig malignitätverdächtig

ANATOMIE

Allgemeinnarkose

Diagnostik Intubation

Neuromonitoring

Lagerung

Kocher´scher Kragenschcnitt

Haut-Platysmalappen

Präparation mit Darstellung des

N. recurrens, der Epithelkörperchen,

Neuromonitoring

Wundverschluß

Frühkomplikationen

Hypopara, Recurrens, Nbl,…

Spätergebnisse - wichtig, aber schwer meßbar

Funktion

Rezidivhäufigkeit

Beeinflussung der LQ

Qualitätsbeurteilung

Resektionsausmaß

Mittelweg zwischen

notwendiger

chirurgischer

Radikalität und und

erwünschter minimaler

Morbidität

Individuell

Funktionell

onkologisch

Operationsstrategie bei

benignen Schilddrüsenerkrankungen

Struma nodosa

euthyreot, hypothyreot

Unifokale Autonomie

Multifokale, disseminierte

Autonomie

Morbus Basedow

morphologiegerecht

funktionsgerecht

Resektionsausmaß benigne Strumafür gegen

Thyreoidektomie

keine Rezidive

keine erhöhte

Komplikationsrate

jedoch erhöht bei

Rezidivopertionen

kein Belassen von

Restknoten

Mikrokarzinome

Substitution problemlos

Zweiteingriff

Rezidivrate 1 – 5%

Substitutionspflicht

funktionelle Reserve

Karzinomrisiko

Größe des funktionalen

knotenfreien Restgewebes

Benigne euthyreote Struma

Behandlungsziel

KEINE Thyreoidektomie en principe, nur wenn kein

normales Gewebe vorhanden

Belassung funktionaler und knotenfreier Reste

unilaterale Veränderungen – Belassen der gesunden

Seite

langfristige Rezidivfreiheit

Rezidivrate 1 – 5%

T4 - Substutution

Autonome Knotensstruma

Unifokal – autonomes Adenom Lobektomie, Enucleation

Multifokal Near totale Resektion, Thyreoidektomie

Gefahr autonome Zentren zu belassen

(klonale Zentren?)

Immunhyperthyreose – Mb. Basedow

OP Indikation therapieresistent >1 a

Zunahme des Exophtalmus

Wachstum

Kinderwunsch

NW Thyreostatika

OP Ziel Beseitigung des Antigen-Pools

durch

möglichst radikale Entfernung

des Schilddrüsengewebess

Thyreoidektomie

near totale Resektion

Dunhill Operation

Kein sign. Unterschied hinsichtlich Rezidiv, Verlauf d. endokrinen Orbitopathie

und NLR-Paresen zw. Thyreoidectomie und subtotaler Operation, allerdings höhere,

Hypocalcämierate bei Thyreoidektomie.Witte et al, Int. Surg. Week 1999

Operationstaktik bei Malignitätsverdacht

solitärer kalter Knoten

Lobectomie/subtotale Resektion der betroffenen Seite

Intraoperative Schnellschnittuntersuchung OBLIGATORISCH

risikoadaptierte Lymphadenektomie nach Rücksprache

mit dem Pathologen

Zweiteingriff inert 2-4 d

Sonst unter Suppressionstherapie nach 3 Monaten

Lymphadenektomie

Morbidität

Komplikationen

Rekurrensparese

Hypoparathyreoidismus

Nachblutung

Rezidivrate

Lebensqualität

Krankenhausverweildauer

Therapiekosten

betreffen Patienten und Allgemeinheit

Zielgrößen der Qualitätssicherung

Komplikationen der Schilddrüsenchirurgie

sind abhängig von:

Resektionsausmaß

Chirurgische Technik

Technische Ausstattung

Expertise

High volume surgeon/

hospital

Armentarium

Lupenbrille Neuromonitoring

Varioscope Autotransplantation

eingriffstypische Komplikationen

Rekurrensparese

Hypoparathyreoidismus

1990 2004

bis 6 % 0,44%

0 % bis 11%

Hebenstreit AMA 1981

Hebenstreit, AMA 2004

Recurrensparese

1%Benchmark

Patient

Chirurg

Krankenhaus

Basedow

Rezidiv

Malignome

bis 8,7%

Hermann, Ann.Surg 2002; 235

Aytac, Saudi Med J 2005; 26

Hermann, ACA 1999

Nadelelektrode Tubuselektrode

Invasiv non invasive

Blutung, Infektion

Cuff-Perforation, Plazierung kein Hindernis im OP Gebiet

ist im Weg,

Identifikationsrate 100%(65) Identifikationsrate 76% 65

gutesEMG-Signal EMG um Faktor 5 – 6,8(15x) kleiner

höherer Widerstand/Trachealschleim)

wiederverwendbar

geringer Kosten höher

Neuromonitoring

Neuromonitoring

Komplikationsvermeidung

Recurrensparese

17%

3%

1%

vor standardisierter Rec-Präp

Standardisierte Rec-Präp

Neuromonitoring,

Varioscope,Lupenbrille?

postop. Hypoparathyreoidismus

CAEK 2004

Absinken der PTH-Sekretion während OP

Postop fehlender PTH = chirurgisch-techn. Problem

kein prognostischer Faktor!!!!

PTH postop im (unteren)Normbereich –

permanenter Hypopara

unwahrscheinlich

Ca-Spiegel 1. d/po im Normbereich –

keine relevante Hypocalcämie

Hypopara / Prävention - Therapie

Autotransplantation

M. sternocleidomastoideus

non dominant forearm

Allotransplantation

Mikroenkapsuliertes allogenes NSD-Transplantat

Keine dauerhafte Anhebung des PTHHasse,World J. Surg 2000

Ulrich, 122. DCC 2005

sc – Parathormon - Therapatit®Winer, J Clin Endocrin Metab 2003

lokale Blutstillung

Fibrinkleber - 2 Komponentenkleber

Kollagenvlies – resorbierbares Kollagen

Tabotamp – oxidierte regenerierte Zellulose

▪ Rasche Bindung der Proteinbestandteile d. Blutes

Tachosil – Kollagenvlies Fibrinogen und Thrombin

Surgiflo – hämost. Matrix mit Thrombin

Lokale Vasokontriktoren - Adrenalin

Strom – Kauter(Ligasure, Impact,…)

Ligaturen

Komplikationen

Neurologisch:Erweiterte Resektion („Neck-dissection“)

Läsionen:

N.Hypoglossus (Zungenabweichung zur paret.Seite,Zungenatrophie)

N.Glossopharyngeus (Innervation d. weichen Gaumens u.Kehlkopf)

N.Accessorius (M. sternocleidomastoideus,Trapezius)

N.Phrenicus (Zwerchfell)

Plexus Cervikalis (Gangl.stellatum-Horner-Syndrom)

LymphovaskulärErweiterte Lymphadenektomie („Neck-dissection“)

Läsion des Ductus Thoracicus

Lymphfistel ( Hautmaceration, Volumsverlust)

Minimal invasive Techniken

was ist minimal invasiv ?

Minimierung des Zugangstraumas ??

Minimal invasiv ≠ kleiner,

ungefährlicher ?????

Einhaltung anerkannter Standards ??

Minimal invasive Techniken

eingeschränktes Indikationsspektrum

Vor-Op, -itis, Malignomverdacht, path. Lnn, Strumagröße(<15 ml),

5 - 10% aller Op

Operationsdauer

kosmetischer Vorteil – postop. Schmerz?

Aufenthaltsdauer ?

Kein Standard

MIVAT – OMIT – ABBA – TOVANS - MOVAT – TOVAT – ETOVA - NOTES

ABBA – Zugangaxillo-bilateral breast approachBärlehner 2006

VORTEILE• Keine Narbe am Hals

NACHTEILE• nicht minimal invasiv – maximal invasiv!

• Lange Op-Zeit

• Stärkere Schmerzen

• kostenintensiv

• Längerer KH Aufenthalt

Zugangsweg insgesamt +/- 1 Meter

NOTESNatural Orifice Transluminal Endoscopic SurgeryWitzel 2008

RATSRoboterassistierte transaxilläre

Schilddrüsenresektion

Conclusio

Moderne Schilddrüsenchirurgie

individuell – funktionell – risikoarm

Anforderungen:

technische und logistische Kompetenz

„Kompetenzzentrum“

Hohe Frequenz an Operationen

▪ Gute Ausbildung

Möglichkeit der Schnellschnittuntersuchung

enge Zusammenarbeit mit dem Nuclearmediziner

Tumorboard