Zytologische Befunde bei benignen Pleuraergüssen · Pleuraerguss –ortsständige Zellen Reaktiv verändertes Mesothel • Polymorphie (Größe, Form) • Häufig kugelige, azinäre,

Zytologische Befunde bei benignen Pleuraergüssen

Sylvia GützKlinikum St. Georg gGmbHRobert‐Koch‐Klinik, Leipzig

Pleuraerguss – ortsständige Zellen

„Normale“ Mesothelzelle

• mittelgr. bis groß, kuboid

• Lagerung: einzeln, polygonale Verbände

• Kern: rund, oval

• Kernlage: zentral, exzentrisch

• Chromatin: regelmäßig, fein

• Nukleoli: 1‐3, fein

• Zytoplasma: zart‐basophil, scharf begrenzt

• mäßige Anisokaryose


Reaktiv verändertesMesothel

• Polymorphie (Größe, Form)• Häufig kugelige, azinäre,

papillomatöse Gruppen• „pink center“• Mehrkernigkeit, Riesenzellen• Plasmabasophilie• feine Plasmavakuol.

– diffus/perinukleär• Mikrovilli (PAS)


Degenerativ verändertes

Mesothel

• Kerne quellen auf oder

sind pyknotisch

• vakuolisiertes, breites,

blasses Plasma

• Siegelringzellen


Histiozyten/Makrophagen

• kleiner als Mesothelien

• einzeln, Gruppen

• Kerne: rund, oval, hufeisen‐,

nierenförmig

• Chromatin: zart‐basophil

• Nukleoli: keine

• Plasma: rauchgrau, feinvakuolig

bis Siegelringzellen, scharf oder

unscharf begrenzt

• Phagozytose von Blutzellen

Neutrophiler Erguss: neutrophile Granulozyten >50% aller Leukozyten

Ursachen:• akut parapneumonisch oder metapneumonisch bei bakterieller,

viraler Pneumonie, Bronchiektasen, Abszessen• Infarktpleuritis • paramaligne Ergüsse• Empyem• Pankreatitiden• Autoimmunerkrankungen

Pleuraerguss – Entzündungszellen


Lymphozytärer Erguss: Lymphozyten >50% aller Leukozyten

Ursachen:• chronische bakterielle Entzündungen, Infektionen durch Viren

oder Mykoplasmen• Stauungstranssudate• poststenotische Pneumonien• Lymphbahnobstruktionen• Tuberkulose• (DD maligne Lymphome)


Eosinophiler Erguss: Eosinophile >10% aller Leukozyten

Ursachen:• Thoraxtrauma• Pneumothorax• Zustand nach Thorakotomie/‐skopie• mehrfache Punktionen• Infarktpleuritis• Pankreatitis• Parasitosen• Autoimmunerkrankungen/Allergien

Differentialdiagnose der Pleuraergüsse

Pleuraergüsse

ExsudateEW > 30 g/l

Modifizierte TranssudateEW 20 – 30 g/l

TranssudateEW < 20 g/l

z.B. HerzinsuffizienzLeberzirrhoseRenale Erguss‐ursachen

Entzündungenakutchronisch

Tumoren

‐unspezif. Typ‐Tbk.‐Typ

Ätiologie der Pleuraergüsse

Light, NEJM 2002


Exsudat versus Transsudat (Light‐Kriterien)

Proteingehalt Pleura/Serum > 0,5

LDH‐Gehalt Pleura/Serum > 0,6

LDH‐Gehalt Pleura > 2/3 der oberen Serumnorm

Exsudat mind. 1 Kriterium erfüllt

Transsudat kein Kriterium erfüllt


Transsudat Exsudat

häufig Herzinsuffizienz

Leberzirrhose

(+/‐ Ascites)

Pleuropneumonie

Pleuraempyem

Tumoren

weniger häufig

Nephrotisches Syndrom

Hypalbuminämie

Peritonealdialyse

Hypothyreose

Lungenembolie/‐infarkt

Pankreatitis

Tuberkulose

Kollagenosen (RA, LE)

Subdiaphragmale Abszesse

Postkardiotomiesyndrom

selten Pericarditis constrictiva

Meigs‐Syndrom

Niereninsuffizienz

Asbestpleuritis

Ösophagusruptur (Boerhaave‐ S.)

„yellow‐nail‐Syndrom“ (gelbe Nägel, Pleuraerguss, Lymphödem)

Ätiologie benigner Ergüsse im eigenen Kollektiv (n=327 von 702)

Ergussursachen

Herzinsuffizienz 82

Unspezifische Entzündung 66

Empyem 65

Spezifische Entzündung (Tuberkulose) 27

Pankreatitis 8

Strahlenpneumonitits 7

Renaler Erguss 7

Lungenembolie 6

Autoimmunerkrankungen 5

Thoraxtrauma 5

Leberzirrhose 5

sonstige 3

Transsudat Exsudat

62 20

15 51

1 64

2 25

2 6

3 4

6 1

0 6

0 5

0 5

3 2

1 2

Benigne Pleuraergüsse –häufige Krankheitsbilder

Kardiale Dekompensation• meistens Transsudate bzw.

modifizizierte Transsudate (75%)

• zellarm bis zellreich

• Mesothelzellen flächig gelagert

• Mesothelzellen reaktiv und regressiv

verändert


Pleuraergüsse entzündlicher Genese (nach Matzel)

Dominierende Entzündungszellen:• Neutrophile Granulozyten → akute Entzündung = nicht adaptiert

• Lymphozyten → chronische Entzündung, Heilungsphase = adaptiert

Mesotheliale Reaktion:• Keine mesotheliale Reaktion/Fehlen von Mesothelzellverbänden

→ Entzündung vom spezifischen / Tuberkulosetyp• Starke mesotheliale Reaktion/Anwesenheit von Mesothelzellver‐

bänden → Entzündung vom unspezifischen / nichttuberkulösen Typ


Infarktpleuritis• häufig hämorrhagische Ergüsse• meist Exsudate• ausgeprägte Pleurareaktion mit stark reaktiv veränderten

Mesothelien• Zellverbände mit mäßiger Anisokaryose• häufig mehrkernige Riesenzellen• vermehrte Plasmabasophilie, Kernhyperchromasie,

Chromatinunregelmäßigkeiten, Nukleolenveränderungen

Cave falsch‐positive Tumordiagnosen !


Pleuraempyem• makroskopisch eitriges Punktat

• mikroskopisch fast ausschließlich Segmentkernige (ev. mit Phagozytose von Bakterien, zerfallende Mesothelien, Lymphozyten, Histiozyten)

• im länger bestehenden tuberkulösen Empyem häufig

Cholesterinkristalle


Tuberkulöse Pleuritis

• kaum mesotheliale Reaktion, keine Mesothelzellverbände

• überwiegend kleine Lymphozyten, ‐blasten, Plasmazellen, Lymphozytenaggregationen

• Epitheloid‐ und Langhans´Riesenzellen selten

Benigne Pleuraergüsse –charakteristische Krankheitsbilder

Pankreatitis

• makroskopisch: häufig bierbraun• meist Exsudate• mikroskopisch: Erythrozyten, Eosinophile, durch hydropische und fettigeDegeneration extrem reaktiv und regressiv veränderte Mesothelien

• Amylase im Erguss ↑↑↑


Lupus erythematodes visceralis

• immer Exsudate

• mikroskopisch: Detritus, hypersegmentierte Neutrophile, Lymphozyten, plasmozytoide Zellen, kaum Mesothelien, typische LE‐Zellen, Rosettenphänomen, sog. „globs“

• LE‐Körper=durch Autoantikörper zerstörtes Zellkernmaterial

• LE‐Zelle: Neutrophiler phagozytiert LE‐Körper Kern an den Rand

gedrängt


Rheumatoidarthritis

• immer Exsudate

• Zucker extrem niedrig

• mikroskopisch: Detritus, hypersegmentierte Neutrophile, Rhagozyten (PAS‐positiv), Kometzellen

RA‐Zelle/Rhagozyt:übersegmentierte, polymorphkernige neutrophile Granulozyten mit Einschlusskörperchen

Kometzellen:Monozyten/Histiozyten mit Einschlusskörperchen(fluoreszenzmikroskopisch Immunkomplexe)

Zusammenfassung

• Benigne Pleuraergüsse (zytologisch ohne Malignitäts‐nachweis) müssen immer klinisch eingeordnet werden.

• Bei einigen speziellen Krankheitsbildern wie z.B.Tuberkulose, Rheumatoidarthritis, Lupus erythematodesoder Pankreatitis erlaubt das zytologische Bild auch einespezifizierte Aussage bzw. weiterreichende differential‐diagnostische Hinweise.

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