Was ist Schmerz?

Eine Definition der IASP (International Association for the Study of Pain), 1986

„Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis,

das mit aktuellen und potentiellen Gewebeschädigungen

verknüpft ist oder mit Begriffen solcher Schädigungen beschrieben wird“

Konsultierte Ärzte bei chronischen Schmerzen

Quelle: European Pain Survey, 2003 (Ärztezeitung 15.11.2004) 46394 telefonische Befragungen Erwachsener, 4839 Interviews mit chronisch Schmerzkranken

Hausarzt 70%

Orthopäde 27%

Neurologe 10%

Rheumatologe 9%

Internist 7%

Physiotherapeut 6%

Chirurg 3%

Schmerztherapeut 2%

Osteopath 2%

Beurteilung der Schmerzintensität

Verbal Rating Scale (VRS)– Kein Schmerz– Leichter Schmerz– Mäßiger Schmerz– Starker Schmerz– Sehr starker Schmerz– Stärkster vorstellbarer

Schmerz

modifiziert nach Zech, D. et al.: Therapiekompendium Tumorschmerz und Symptomkontrolle. Demeter, 1997

Visuelle Analogskala (VAS)

Schmerzfrei UnerträglicherSchmerz

Numerische Analogskala (NAS)

NozizeptorschmerzDurch Schmerzrezeptoren fortgeleiteter physiologischer

Schmerz

AWMF, Leitlinien zur medikamentösen Schmerztherapie, 2002

Ischämisch Belastungsabhängig; evtl. auch abhängig von Nahrungsaufnahme

Extremität, auch visceral möglich; evtl. Hautver-färbung sichtbar

Hell, pochend

Visceral Vegetative Begleitsymptome (Dermatome, Head´sche Zonen)

Schlecht lokalisierbar

Dumpf, krampfartig, kolikartig

Somatisch, in Knochen, Weichteilen

Dauerschmerz, bewegungsabhängig, Durchbruchschmerz

Scharf und gut lokalisierbar

Dumpf, drückend, pochend, bohrend

Schmerzursache BesonderheitenLokalisationAttribuierung

Neuropathischer SchmerzDurch Schädigung des Nervensystems ausgelöster

Schmerz

AWMF, Leitlinien zur medikamentösen Schmerztherapie, 2002

Brennend Zentral (ZNS) Meist mit neurologischen Störungen, z. B. Hypästhesie, Anästhesie, Parästhesie, Dysästhesie, Allodynie

Im Versorgungs-gebiet der betroffenen Nervenstruktur

Meist mit neurologischen Störungen z. B. Hypästhesie, Anästhesie, Parästhesie, Dysästhesie, Allodynie

Im Versorgungs-gebiet der betroffenen Nervenstruktur

Einschießend, lanzierend

Peripher (Nerven und Nervenplexus)

Schmerzursache BesonderheitenLokalisationAttribuierung

Sympathisch (Nerven und Nervenplexus)

Oft mit trophischen Störungen; ansonsten ebenfalls mit neurologischen Störungen

Oft keinem speziellen In-nervationsgebiet zu zuordnen

Brennend, heiß

Ziele der Therapie chronischer Schmerzen

– Schmerzreduktion– Wiederherstellung der Funktionalität– Soziale Integration– Unabhängigkeit

Arbeitskreis A.M.A.D.E.U.S. Grundkurs Therapie chronischer Schmerzen. Köln 2003

Grundregeln der medikamentösen Therapie chronischer Schmerzen

– Langwirkende retardierte Analgetika– Nicht invasiv: transdermal / oral– Nach festem Zeitschema– Nach WHO-Stufenschema– Individuell, nach Schmerzstärke

modifiziert nach: Zech, D. et al.: Therapiekompendium Tumorschmerz und Symptomkontrolle. Demeter, 1997Weltgesundheitsorganisation, WHO: Therapie tumorbedingter Schmerzen. AV Kommunikation und Medizin, 1988

Ermunterung und Unterstützung zu körperlicher Aktivität

– Aufklärung des Patienten– Beraten und informieren– Bewegungstherapie ohne Schmerzen– Verlauf am günstigsten, wenn normale Aktivität beibehalten

wird– Unter kontrollierten Bedingungen Erfahrungen machen:

Bewegung und Belastung schaden nicht

Arbeitskreis A.M.A.D.E.U.S. Grundkurs Therapie chronischer Schmerzen. Köln 2003

Prinzipien der Therapie chronischer Schmerzen

– Therapieplan unter Berücksichtigung kausaler, symptomatischer und psychologischer Maßnahmen

– Schmerztherapie nach Prognose und Art der Erkrankung– Effektive Therapie, Schmerzreduktion soweit wie möglich– Regelmäßige Analgesiekontrolle (Schmerzskala)– Dosisanpassung bei unzureichender Wirkung– Einsatz möglichst langwirkender Analgetika– Bedarfsorientierte Schmerzspitzen-Medikation– Konsequenter Einsatz von Co-Analgetika– Prophylaxe von NW durch geeignete Adjuvantien– Schriftlicher Therapieplan für Patient und Angehörige

modifiziert nach: Zech, D. et al.: Therapiekompendium Tumorschmerz und Symptomkontrolle. Demeter, 1997

3Stark potente Opioide± nichtopiodhaltige Analgetika

2Schwach potente Opioide± nichtopiodhaltige Analgetika

1Nichtopiodhaltige Analgetika

± Co-Analgetika ± Adjuvantien

Medikamentöse Schmerztherapie nach Stufenplan Eine Orientierungshilfe, kein Dogma !

WHO: Cancer pain relief. Genf, 1996

Analgetika(WHO-Stufenschema)

Jurnista (24h OAS), Palladon (8-12h ret. Kps.)Durogesic SMAT (TTS), Actiq*M-long, MST Continus, Sevredol*, Capros, Kapanol OxygesicTargin Temgesic, Transtec (TTS), Norspan (TTS)

HydromorphonFentanylMorphinOxycodonOxycodon + NaloxonBuprenorphin

Stufe 3

Wirkstoff Handelsname® (Beispiele)

Valoron NTramal long, Tramundin DHC

Tilidin + NaloxonTramadolDihydrocodein

Stufe 2

Aspirin, Alka-Seltzer Aktren, Dolormin, Optalidon Ben-u-ron, Fensum Novalgin, Metalgin Voltaren, Benfofen Arcoxia Celebrex

AcetylsalicylsäureIbuprofenParacetamolMetamizolDiclofenacEtoricoxibCelecoxib

Stufe 1

*Präparate in nicht retardierter Galenik, die zur Therapie von Schmerzspitzen einsetzt werden

gemäß Fachinformationen

Stufe 1 - Nicht-Opioid-Analgetika

600 6 – 8 100 – 200KatadolonFlupirtin

4.0004 – 6 500ben-u-ronParacetamol

1202460 / 90 / 120ArcoxiaEtoricoxib

2.400

2.400

6 – 8

12

500 / 1000

800

Imbun

Imbun RetardIbuprofen

2008 – 12100BeofenacAceclofenac

3.0004 – 6500AspirinAcetylsalicyl-säure (ASS)

Höchstdosismg / Tag

Wirkdauer hDosierungs-Stärken - mg

Handelsbsp. ®Substanz

150

150

8

24

25 / 50

100

Voltaren

Voltaren RetardDiclofenac

40012100 / 200CelebrexCelecoxib

4.0004 – 6 500NovalginMetamizol

Wirkspektrum der Stufe I

modifiziert nach: Schmerztherapie und Palliativmedizin in der Urologie, Lübbe Verlag 2000

Anti-pyretisch

Anti-phlogistischAnalgetischSubstanzgruppe

Salicylate(z.B. Acetylsalicylsäure) +++ + +++

Carbonsäurederivate(z.B. Diclofenac) ++ +++ +

Pyrazolone(z.B. Metamizol) ++++ + +++

Aniline(z.B. Paracetamol) ++ – ++

gemäß aktueller Fachinformationen

Stufe 2Schwachpotente Opioide

* Für die Dauertherapie nicht geeignet (Cave: Suchtpotiential bei Tropfenform)

600 mg4

8-12

20 Trpf. = 50 mg

50+4 / 100+8 /

150+12 / 200+16

Valoron

Tilidin/Naloxon

-Tropfen*

-Retardtablette (mg Tilidin+N.)

400 mg4

8-12

20 Trpf. = 50 mg

100/150/200 mg

Tramal

Tramadol

-Tropfen*

-Retardkapsel

Höchstdosis*(oral)

Wirkdauerh

Handelsbeispiel ®

Darreichungs-stärken (oral)Substanz

Stufe 3Starkpotente Opioide

gemäß Fachinformationen; *Striebel, W.: Therapie chronischer Schmerzen. Schattauer, 2002

Höchstdosis*(oral)

Handelsbeispiel ®Substanz Wirkdauer

hDarreichungs-

stärken

keineJurnistaHydromorphonOROS

244/8/16/32/64 mgoral

Oxycodon

O. + Naloxon

Keine

40/20mg

Oxygesic

Targin

8-12

8-12

5/10/20/40/80 mg oral

10/5 + 20/10 mg oral

keineMSTMorphin 8-1210/30/60/100/200 mgoral

140 µg/h (ceiling effect)

Transtec Pro

Norspan

Buprenorphin 72-96

168

keine7212,5/25/50/75/100 µg/hPflaster

Durogesic SMATFentanyl Matrixpflaster

35/52,5/70 µg/h transdermal5 / 10 / 20

Gemäß Fachinformationen; *Arbeitskreis A.M.A.D.E.U.S. Grundkurs Therapie chronischer Schmerzen. Köln 2003

Empfehlungen* zu Co-Analgetika

ggf. Baclofen bzw. Calcitonin

i.v.-Gabe bei akutem Phantomschmerz, 3d

600-1.200 mg/d

15-75 mg/d

100-200 IE/d

Oxcarbamazepin

Baclofen

Calcitonin

Neuropathisch,krampfartig,Phantom-schmerz

Antikonvulsiva

Sedierend, deshalb abendliche Gabe

Antriebsteigernd, nicht zur Nachtruhe

25-75 mg/d

75-100 mg/daufteilen: 2 x/d

Amitriptylin

Clomipramin

Neuropathisch, brennend

Trizyklische Antidepressiva

Carbamazepin

Gabapentin

Clonazepam

Membranstabilisierung

Eher Ausnahme-medikation

200-1.800 mg/d

300-3.600 mg/d

0,3-1 mg/d

Neuropathisch,einschießend

Antikonvulsiva

MedikamentSubstanz-klasseSchmerztyp Kommentar*Dosierung

Co-MedikationEmpfehlungen* zu Antiemetika

Gemäß Fachinformationen; *Arbeitskreis A.M.A.D.E.U.S. Grundkurs Therapie chronischer Schmerzen. Köln 2003

4-16 mg p.o./dFortecortinDexamethason Morgendliche Gabe. Nach längerer Therapie ausschleichen!

2 x 8 mgZofranOndansetron Nebenwirkungen: Kopfschmerz, Obstipation

2 x 150 mg/d Retardkapsel3-4 x 150 mg Supp./d

Vomex ADimenhydrinat Morgendliche und abendliche Gabe

0,5-1 mgHaldolHaloperidol Wirkt stark antiemetisch und nur wenig sedierend. Vor dem Essen!

10 mg/4-8 hMetoclopramid (MCP)

30 Minuten vor dem Essen!Paspertin

Empfohlene Dosierungen

Handelsbeispiel ®Substanz Kommentar*

Co-MedikationEmpfehlungen* zu Laxanzien

Gemäß Fachinformationen; *Arbeitskreis A.M.A.D.E.U.S. Grundkurs Therapie chronischer Schmerzen. Köln 2003

Wegen Blähungen und Völlegefühl nur eingeschränkt zu empfehlen

1-3 x 1 Esslöffel/dBifiteralLactulose

Längere Anwendung unterstützt die Darmträgheit. Elektrolytverlust, Kalium!

3 x /d 30-40 TropfenLaxoberalNa-picosulfat

Antiresorptiv/ hydragog wirkendes Laxanzium

1-4 Beutel/dIsomol / MovicolMacrogol

Nur für kurzzeitige Einnahme. Elektrolytverlust, Kalium!

3 x /d 5-20 mlLiquidepurBisacodyl

Empfohlene Dosierungen

Handelsbeispiel ®Substanz Kommentar*

Durchbruchschmerz: Präparate und Dosierungen

Actiq® mit künstlichem Beerenaroma versetzer 200-1600µg 15 min Anfangsdosis 200Lutscher aus gepresster Pulverarzneimittel- Steigerung um 200matrix und essbarem Klebstoff,der über 15 bis 1600min an der Wangenschleimhaut bewegt wird

Abstral® schnell auflösende Sublingualtablette, auch 100-800µg 22,5 min Anfangsdosis 100bei Xerostomie (Mundtrockenheit) geeignet Steigerung um 100

Effentora® Bukaltablette mit Brauseeffekt (Steigerung 100-800µg 30 min Anfangsdosis 100Fentanyllöslichkeit), die sich nach 14-25 min Steigerung um 200auflöst bis 800

Instanyl® erstes zugelassenes Nasenspray, im Sitzen 50,100, 10 min Anfangsdosis 50,oder Stehen applizieren 200µg erneute Applikation

gleicher Wirkstärke

PectFent® enthält Pektin, wodurch Spray nach 100, 400µg 10 min Anfangsdosis 100Kontakt mit Nasenschleimhaut geliert und länger haftet

Präparat Galenik/Besonderheiten Dosierungen Max.Wirkung Titration (µg)