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Rheumatologie

Chronische Wunden - was der Rheumatologe bieten kann

� Vaskulitis oder nicht ? - oft nicht die Antwort

� Einblick in die Vaskulitiden mit Beteiligung von Haut und Subkutis

Rheumatologie

zB. Mann 59-j, Eintritt 15.5.2018

Rheumatologie

Vaskulitis - Allgemeines

� Pathogenese:- komplex, kein einheitlicher Mechanismus aber- Immunsytem zentral

� Primäre Vaskulitiden: keine auslösende Grunderkran-kung definierbar

� Sekundäre Vaskulitiden = definierbare Grunderkran-kung (RA, Sjögren Syndrom, SLE, Neoplasien (spez.hämatolog.), genet. Defekte, Medikamente, Infekt, Cocain/Levamisol-Abusus, ...

� Häufigkeit: - insgesamt selten

- Häufigste Vaskulitis der Erwachsenen: Riesenzell-arteritis (kutane Beteiligung dabei selten)

Rheumatologie

Immunreaktion

innate IS

(«angeborenes, unspezif.»)- Nat.Killerzellen (non-B/-T-

Lymphozyten)

- Makrophagen:PhagozytoseAG-Präsentation, Granulom-bildung, TNF-Produktion, …)

- Neutrophile Gc (Phago-/Exo-zytose, Granulainhalt, NET’s …)

- Eosinophile Gc- Basophile Gc

adaptive IS«erlerntes, spezifisches»

T-Zellen- Gedächtnis- Helfer/Suppressoren- Zytotoxische

B-Zellen- Gedächtnis- AG-Präsentation- Lymphoid Neogenese- Regulator (��)- AK-Produktion

Cytokine (TNF, Interferone, Pro-/contrainflammatorischeInterleukine), Chemokine, Komplement, Proteasen, Anti-körper, …

� fremd� alt� defekt� entartet

unter Schonung von Eigen

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Rheumatologie

APC T-Ly

+Co-Stimulation

-

Co-Inhibition

Erschöpfung/Toleranz Aktivierung

Autoimmunerkrankungen – Kontrollverlust im Immunsystem

Treg

TH1TH17

YYY

BC

Rheumatologie

Vaskulitiden - Klassifizierung (adaptiert n.CHCC 2012)

RZA

Takayasu Arteritis

Aortitis* isoliert

Vaskulitiden bei RA, SLE, SpA, RPC. Infekt (Lues), Sarkoidose. Medikamenten-, Cocain-, Neoplasie-assozierte Vaskulitiden. SOV (Einzelorgan-Vakulitiden:Haut,ZNS,Testes, ...)

IgA Vaskulitis

Kryoglobulinäm.V.

Anti GBM-D

Hypokompl.Urt.V.

Behçet Vaskulitis

Granulomatose mit Polyangitis

Eosinophile Granuloma-tose mit Polyangitis

MikroskopischePolyangitis

Keine/wenig

Immunkomplexe

(AAV)

PAN

Rheumatologie

Vaskulitis im Alltag mit grossen inter-und intra-individuellen Variationen

� Betroffenes Organ / Organe

� Zahl und Grösse der betroffenen Gefässe

� Aggressivität der Entzündung

� Zeitpunkt der Untersuchung (Stadium der Vaskulitis) beeinflusst das Bild

� Folgeschäden (Thrombosierung, Gefässzerstörung, abhängig von vorhandenen Umgehungskreisläufen)

� Vaskulitis der Haut/Schleimhaut: oft «Fenster nach innen»

Rheumatologie

Vaskulitis systemisch

� Krankheitsgefühl, Müdigkeit, Appetit-/Gewichtsverlust, Fieber, Nachtschweiss

� Myalgien, Arthralgien/ev. Arthritis

� Claudicatio (obere/untere Extremität, Kiefer, Darm)

� Uveitis/Skleritis, Neuritis

� Chronische Rhinosinusitis, Blutschneuzen/Epistaxis, Otitis, unklare chronische Otitis media, neu aufge-tretenes Asthma des Erwachsenen

� Glomerulonephritis

� Uveitis, (Epi-)Skleritis

� Mononeuritiden, ZNS-Beteiligung

� …

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Rheumatologie

Ratzinger G. Vasculitic wheel – an algorithmic approach to cutaneous vasculitides. Deutsche Dermatologische Gesellschaft 2015. web-zugänglich

Vaskulitis der Haut (+Subkutis): Einblick und Versuch eines Algorithmus

«Reaktionsmuster» leukozytoklastische

Vaskulitis

klassische lc.klastische V

IgA-V

(HSP)

MPA

CockadePurpura

granulomatös«Apfelmus» farbig

hämorrhagisch nicht weg-

drückbar

urtikariellödematös

Urtikaria-V

Sweet Syndrom

Interstit.gran. Dermatitis

GPAEGPA

Wells S.

Granulomafaciale

Erythema elevatum& diutinum

Fibrotisch, hart bräunlich

Klinik

Rheumatologie

Bsp-1:

� Mann 32-j, gesund� Ostern 2018 nicht juckendes

Exantem Beine (inkl. Gesäss) bds� 2 Tage heftige, kolikartige

Bauchschmerzen, «spontan» abklingend

� Spontane Besserung� Milde Proteinurie und glemeruläre

Ec-urie noch persistierend

Leukozytoklastische Vaskulitis ?

Diagnose:� IgA-Vaskulitis (Schönleinn Henoch)

Rheumatologie

Leukozytoklastische Vaskulitis ?

DD Überlegung� Vaskulitis iR SLE ?� Immunthrombozyto-

penische Purpura ?� APS ?

� Bsp-2: - 40-j Frau, SLE seit 1991 («ruhig»)- nicht juckender Ausschlag der Beine nach Nachtwache- volle Leistungsfähigkeit

Rheumatologie

� Immunzellen in/um Gefässwände (v.a. postkap.Venulen + Kapillaren)

� Endothelzellschaden

� perivaskuläre Leukozytoklasie(«Leucocytolysis»)

� Ec-Austritt: Petechien, palpable Purpura, Ekchymosen

� Fibrinaustritt in/um Gefässe

� Ödem

� oft vasookklusive Folgen

� Gewebeschädigung +/- ausgeprägt

Leukozytoklastische Vaskulitis

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Rheumatologie

Vaskulitis Haut/Subkutis

Rheumatologie

Vaskulitis Haut/Subkutis, zB PAN

� mittelgrosse Gefässe der Subkutis� Knotige schmerzhafte Vaskulitis, Ulcerationen /Nekrose� ev. kombiniert mit Vaskulitis grösserer Arterien

Rheumatologie

Vaskulitis Haut/Subkutis

� Urtikaria Vaskulitis

Histologie: Immunglobulin und Komplement in den Gefässwänden der oberen dermalen Schichten

Rheumatologie

Haut-/Subkutis bei GPA

� Systemische nekrotisierende Vaskulitis kleiner bis mittelgrosser Gefässe

� Haut/Subkutis: von palpabler Purpura zu Nekrose/Gangrän

� Suche nach systemischer Beteiligung obligatorisch

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Rheumatologie

Vaskulitisdiagnose

� Klinik, Fokus erweitern (zB:

� BSR, CRP, differenziertes Blutbild, Kreatinin, Leberwerte, Komplement, ANCA, ANA, HB/C- und HIV-SerologieUrinsediment/Proteinurie. Ev. Kryoglo-buline, + individuell …

� Biopsie («nicht zu früh/nicht zu spät», iA 24-48 h ideal, Tiefe nach Verdacht/Fragestellung)

� Bildgebung: Angio-CT, Angiographie, US, MRT, FDG PET CT

Rheumatologie

Vaskulitisdiagnose – „Wölfe beachten“

Bild Wikipedia

Rheumatologie

Vaskulitiden - Therapie

- Steroide meist Bestandteil- Azathioprin, Methotrexat, Endoxan, Rituximab

� Kein „bestes Vaskulitis-Medikament“

� Therapiewahl/-planung individuell:- Gesamtsituation des Patienten- Vaskulitistyp/-schweregrad - mit vasookklusiver Komponente ?- Verlauf

� Interdisziplinär/-professionell

Therapieintensität stark unterschiedlich, Folgeschäden der Therapien zu beachten

Rheumatologie

Vaskulitis – Therapie, zB.

Mann 50-j, PGA

� Steroide, initialhochdosiert

� Endoxan: 6 Zyklen

� MTX 2,5 Jahre

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Rheumatologie

Vaskulitis – Therapie, zB.

Mann, 26-jNekrotisierende Vaskulitis der kleinen und mittelgrossen Gefässe mit Gefässverschlüssen, nicht näher klassifizierbar trotz breiter Abklärung, zus. DIC im Verlauf

Rheumatologie

Vaskulitis – Therapie, zB.

� Steroide 6 Mte� MTX 1 Mt, Abbruch

bei NW� AZA seit 3 J

Rheumatologie

Vaskulitistherapie: nicht immer ein Erfolg

Frau, 78-jRezidiv. Ulcera lateraler US linksbetont über 4,5 J. 1-mal histologischleukozytoklastische Vaskulitis im Ulcusrandbereich, DD Litalir-Ulcera vrsVaskulitis iR Polyzythämia vera

Spiricort-�

Rheumatologie

Vaskulitiden - Zusammenfassung

� Heterogene Gruppe von Erkrankungen

� Manifestationen abhängig von:

- Zeitpunkt

- Typ und Aggressivität der Vaskulitis, ev. Grundmorbus- betroffenem Organ

� Therapie individuell zu planen, SpezialistInnen mit Erfahrung, interdisziplinär/-professionell

� Oft lange Therapien erforderlich, Rezidivrisiko