Die Logos SGPRAC-SSCPRE, FMH, FMCH und SPO dürfen nur bei unveränderter Originalversion verwendet werden. Jede

Abänderung des Formulars führt zum Verlust der erwähnten Logos.

INFORMED CONSENT - INFORMED CHOICE

Der/die Unterzeichnete

geboren am

ist einverstanden, sich folgendem Eingriff

die durch

durchgeführt wird, zu unterziehen.

Ich bin über die Einzelheiten, die Methode, die Risiken, die eventuellen Komplikationen,

Einschränkungen sowie eventuelle notwendige Zusatzeingriffe auf eine mir verständliche Art und

Weise informiert. Dies betrifft ebenfalls die Anästhesie. Ich hatte genügend Zeit, darüber

nachzudenken bzw. meinen Entschluss zu fassen und erhielt Antwort auf meine Fragen (schriftliches

Festhalten bzw. Aufzählen der Einzelheiten, Methoden, usw.).

Ich bin ebenfalls über die Vorkehrungen, welche nach der Operation zu treffen sind sowie die

möglichen Nachoperationen informiert.

Ich erlaube dem Arzt, alle im Verlaufe der Operation und in der unmittelbar anschliessenden

postoperativen Phase notwendigen Vorkehrungen und Massnahmen zu treffen, auch wenn diese mit

dem ursprünglichen besprochenen Plan nicht übereinstimmen.

Ich habe meinen Arzt über meinen Gesundheitszustand, über Allergien, Medikamenteneinnahme oder

Probleme, die sich bei früheren chirurgischen Eingriffen ergeben haben, informiert.

Ich werde alle Vorschriften vor, während und nach der Hospitalisation bzw. Operation strikte befolgen.

Ich bin einverstanden, dass von mir klinische Fotografien zu wissenschaftlichen Zwecken und zur

Dokumentation erstellt werden.

Die Logos SGPRAC-SSCPRE, FMH, FMCH und SPO dürfen nur bei unveränderter Originalversion verwendet werden. Jede

Abänderung des Formulars führt zum Verlust der erwähnten Logos.

Mamma-Implantatregister/OP-Statistik

Implantate und Eingriffe werden in einer nationalen Datenbank erfasst. Dabei ist der Schutz meiner

Daten jederzeit gewährleistet. Eine Weitergabe an Dritte erfolgt einzig in anonymisierter Form und

allein zu statistischen Zwecken. Ich kann jederzeit in meine Daten Einsicht nehmen und deren

Löschung beantragen (support@hcri.ch oder 044 384 80 00)

einverstanden nicht einverstanden

Verwendete Hilfsmittel

Bilder Modelle Broschüre Infoblatt über Eingriff andere

Bemerkungen und zusätzliche Fragen:

Bestätigung

Ich bestätige, dass ich entsprechend über die bevorstehende Operation verständlich aufgeklärt

worden bin, dass meine Fragen zu meiner vollen Zufriedenheit beantwortet wurden und dass mir auf

Wunsch eine Kopie des Protokolls ausgehändigt wurde.

Dauer des Aufklärungsgesprächs

Ort, Datum und Zeit des Aufklärungsgesprächs

Unterschrift PatientIn bzw. des gesetzlichen Vertreters

(�gelesen, verstanden und einverstanden� vom PatientIn handschriftlich vermerkt)

Name und Vorname anderer anwesender Personen (evt. Dolmetscher)

Unterschrift Arzt

Ich habe auf ein Aufklärungsgespräch ausdrücklich verzichtet

Unterschrift PatientIn

Für die Rechtsbeziehung der Parteien und insbesondere für sämtliche Ansprüche im Zusammenhang

mit Untersuchungen, Behandlungen und jeglichen weiteren Leistungen ist das schweizerische

materielle Recht anwendbar, namentlich das schweizerische Obligationenrecht.

(bei ausländischen Patienten)

Gerichtsstand (Schweiz/Liechtenstein)