Das Akromioklavikulargelenk

Der Orthopäde 10•2000 | 895

Zusammenfassung

Anatomie und Biomechanik des Schultereck-gelenks sind seit langem bekannt, dennochwerden die klinischen Probleme oftmalsunterschätzt. Die klinische Untersuchungbietet sensitive funktionelle Test zur Doku-mentation von Akromioklavikular(AC-)ge-lenkveränderungen. Zur radiologischenDarstellung sind entweder spezielle Rönt-geneinstellungen oder besondere Belich-tungstechniken notwendig.Weitergehendebildgebende Verfahren sind nur seltenindiziert.

Die Klassifikation von Rockwood hat imRahmen der traumatischen Schultereckge-lenksprengungen eine Erweiterung des Ver-ständnisses der Pathomechanik ergeben. DieDifferentialindikation zwischen konservati-ver und operativer Therapie wurde hierdurcherleichtert. Im Rahmen der operativen Stabi-lisierung zeigt die Entwicklung der letztenJahrzehnte einen Trend zur korakoklavikulä-ren Fixation.

Bei klinisch symptomatischen degene-rativen Veränderungen bietet sich die latera-le Resektion der Klavikula an. Dieses Ver-fahren ist konventionell in offener Technikoder minimal-invasiv als ArthroskopischeResektion des AC-Gelenks (ARAC) standardi-siert durchführbar. Bei instabilen Gelenkensollte die Resektion immer mit gleichzeitigerStabilisation kombiniert werden.

Schlüsselwörter

Aromioclavikular-Gelenk · Diagnostik · Therapie · Instabilität · DegenerativeVeränderungen

Die bedeutende Rolle des AC-Gelenksfür die Funktion von Bewegungen deroberen Extremität [13, 42, 74] sowie sei-ne häufige Mitbeteiligung bei der Ent-stehung von Schulterschmerzen [83] istseit längerer Zeit bekannt, dennochspielt dieses Nebengelenk des Schulter-gürtels immer noch eine nachgeordneteRolle. In der vorliegenden Arbeit werdenneben Anatomie, Biomechanik und Dia-gnostik die klinisch relevanten trauma-tischen und degenerativen Krankheits-bilder vorgestellt.

Anatomie

Das AC-Gelenk wird gebildet aus demmedialen Rand des Akromions und demdistalen Ende der Klavikula. Die durch-schnittliche Gelenkfläche des acromio-klavikularen Gelenks beträgt 9×19 mm[62]. Die Gelenkkapsel selber ist einschwaches Gebilde, sie wird jedochdurch ein kräftiges Lig. aromioclavicu-lare superior und ein relativ schwachesLig. acromioclaviculare inferior ver-stärkt. Die Einstellung der Gelenkflä-

chen zueinander weist große Variationauf. DePalma [14] konnte hier 3 Typenfeststellen. Im Gelenk selbst findet sichein Discus articularis. Mit zunehmen-dem Alter unterliegt der Discus artikula-ris einer deutlichen Degeneration [30,59] (Abb. 1). Ein Gelenkspalt, welcherweiter als 7 mm bei Männern und 6 mmbei Frauen ist, wird als pathologisch an-gesehen.

Über das Gelenk spannt sich dieAponeurose des M. deltoideus und desM. trapezius aus, welche sowohl an derKlavikula wie auch an dem Akromioninseriert. Es finden sich zusätzlich Ver-bindungen zum Lig. acromioclavicularesuperior. Diese Anordnung unterstütztdie Stabilität des AC-Gelenks. Von ent-scheidender Wichtigkeit für die vertika-le Stabilität sind die korakoklavikulärenBandstrukturen. Sie verlaufen vom

Zum Thema: SchulterOrthopäde2000 · 29:895–908 © Springer-Verlag 2000

J. JeroschKlinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie, Johanna-Etienne-Krankenhaus, Neuss

Das Akromioklavikular-gelenk

Prof. Dr. J. JeroschKlinik für Orthopädie und Orthopädischer Chirurgie, Johanna-Etienne-Krankenhaus,Am Hasenberg 46, 41462 NeussE-Mail:[email protected]

Abb. 1 � DegenerativeVeränderungen beieinem Schultereck-gelenkpräparat(Alter: 78 Jahre)

Zum Thema: Schulter

J. Jerosch

Acromioclavicular-Joint

Abstract

The anatomy and biomechanics of theacromioclavicular (AC) joint have been un-derstood for a long time; however, the im-portance of this joint in the clinical setting isoften underestimated.During clinical ex-amination various sensitive functional testscan document any AC pathology.For X-raydocumentation special techniques arenecessary.Other imaging techniques arerarely indicated.

The Rockwood classification for AC jointseparation has increased our understandingof the pathology, which, in turn, leads to abetter understanding of conservative andsurgical therapy.Within the last few decadessurgical treatment has shifted from AC tocoracoclavicular stabilization. In patientswith clinically relevant degenerative jointdisease, resection of the lateral clavicle hasproved to be a reproducible procedure.

This operation can be performed usingthe conventional, open technique or with aminimally invasive procedure (arthroscopicresection of the AC joint; ARAC). In unstablejoints, resection should be combined with astabilization procedure.

Keywords

AC joint · Diagnostics · Treatment · Instability ·Degenerative changes

Processus coracoideus zur Klavikulaund bestehen aus 2 separaten Bändern:

● dem Lig. trapezoideum,● dem Lig. conoideum.

Sie gewährleisten die feste Beziehungzwischen Skapula und Klavikula. DasLig. conoideum ist am Tuberculum co-noideum an der Unterseite des Schlüs-selbeins nahe dem Hinterrand veran-kert. Es ist frontal gestellt und an derUmknickstelle des Processus coracoide-us befestigt. Das Lig. trapezoideum ver-läuft schräg nach oben und außen. Esfindet seinen Ansatz an der Unterseiteder Klavikula an einer dreieckigen Rau-higkeit, welche in der lateralen Verlän-gerung des Tuberculum conoideumliegt. Es inseriert an der Innenseite deshorinzontalen Teils des Rabenschnabel-fortsatzes. Die vordere innere Fläche derviereckigen Bandstruktur schaut nachmedial,ventral und kranial,während dieRückseite nach hinten, außen und kau-dal gerichtet ist. Der Hinterrand desLig. trapezoideum geht häufig in dasLig. conoideum über. Beide Bänder sindsenkrecht zueinander orientiert und bil-den einen nach vorne und medial offe-nen Winkel.

Bosworth [3,4] zeigte,dass die mitt-lere Distanz zwischen Klavikula undProcessus coracoideus 1,3 cm beträgt.

Biomechanik

Inman et al. [32] ermittelte das Bewe-gungsausmaß des acromioklavikulärenGelenks mit etwa 20°. Dabei zeigte sich,dass eine Bewegung im Gelenk lediglichbei den ersten 30° der Schulterabdukti-on und dann wieder ab 135° Abduktionbzw. Elevation des Arms auftreten. Zwi-schen 30° und 135° konnte er nahezu kei-nerlei Bewegung der Gelenkpartner zu-einander feststellen.Verschiedene Unter-sucher [62] konnten zeigen,dass trotz ei-ner Überbrückung des korakoklavikulä-ren Raums mit einer Schraube,also qua-si einer Arthrodese, weiterhin die volleArmabduktion möglich ist. Kennedy u.Cameron [43] bezeichneten dies als „syn-chrone scapuloclaviculare Rotation“.

Pathomechanik

Bereits 1946 führte Urist [76] einegrundlegende anatomische Studiedurch. Die von ihm gezogenen Schluss-folgerungen haben bis zur heutigen Zeitihre Gültigkeit. Im 1. anatomischen Prä-

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Abb. 2 � KlinischerAspekt einer deut-lichen AC-Gelenk-arthrose

Tabelle 1Hauptstabilisatoren des Schultereckgelenks

Einwirkende Kraft Lig. conoideum Lig. trapezoideum AC-Ligament

Anteriore Translation xPosteriore Translation xSuperiore Translation xAxiale Distraktion xAxiale Kompression x

parat durchtrennte er isoliert die kora-koklavikulären Bandstrukturen. Es re-sultierte keine deutliche Instabilität desGelenks. Im 2. Präparat durchtrennte erdas Lig. acromioclaviculare superiorund entfernte die gesamte Gelenkkapsel.Hierdurch konnte er das Gelenk jedochlediglich subluxieren. Nach zusätzlicherLösung des Ansatzes vom M. deltoideusund M. trapezius von der Klavikulakonnte er das distale Klavikulaende voll-ständig nach hinten oben luxieren. Derreine Zug nach oben gestattete auch hiernur eine Subluxation.

Wurden nun die korakoklavikulä-ren Bänder durchtrennt, konnte auchder Zug nach oben eine vollständige Lu-xation des Gelenks bewirken. Bei einer3. Schulter durchtrennte er das Lig. tra-pezoideum, den Ansatz des M. deltoide-us und des M. trapezius von der Klavi-kula und das Lig. acromioclaviculare su-perior. Sowohl die Luxation nach obenals auch nach hinten waren hierbei mög-lich.An einer 4. Schulter durchtrennte erwiederum den Ansatz des M. trapeziusund des M. deltoideus sowie dasLig. acromioclaviculare superior anstel-le des Lig. trapezoideum wurde jedochdas Lig. conoideum durchtrennt. Hier-durch war eine weitaus größere Luxati-on der lateralen Klavikula nach obenmöglich. Bei einem 5. Präparat konnte ernachweisen, dass die reine vertikale Dis-lokation bei unverletztem korakoakr-omialen Bandstrukturen nicht möglichwar, unabhängig davon, welche anderenBänder oder Muskelansätze er durch-trennte. Rockwood u. Green [65] habendiese Ergebnisse in späteren Untersu-chungen bestätigt.

Zusammenfassend lässt sich somitfeststellen, dass die Stabilität in der Hori-

zontalebene durch das Lig.acromioclavicu-lare und die Muskelansätze gewährleistetwird (Tabelle 1). Die vertikale Stabilitätwird durch die korakoklavikuläen Band-strukturen gesichert. Eine isolierte Schä-digung der korakoklavikulären Bänderlässt jedoch durch den stabilisierendenEffekt der Muskelansätze und desLig. acromioclaviculare keine Luxationnach oben zu.Andererseits sind bei intak-ten korakoakromialen Bändern superioreLuxationen beschrieben worden [62, 65],die dadurch auftraten, dass die lateraleKlavikula aus ihrem gesamten Weichteilund Periostschlauch herausgerutscht war,vergleichbar einer „Knopflochdeformität“.

Klinische Diagnostik

Bei der seitenvergleichenden Inspektiondes AC Gelenks achtet man auf Schwel-lungen (Abb. 2, 3) oder Stufenbildungen(Abb. 4) infolge einer AC-Gelenkspren-gung. Die scheinbar hochstehende Kla-vikula mit dem Klaviertastenphänomenist eine Blickdiagnose [39].

Zur Palpation des AC-Gelenks istder Arm adduziert und der Ellenbogengebeugt. Führt der Patient Bewegungenim Sinne der Elevation und Extensiondurch, so ist der Gelenkspalt leicht zupalpieren. Nicht selten findet sich gera-de bei Überkopfsportlern, Gewichthe-bern oder Bodybuildern ein lokalerDruckschmerz als Ausdruck der Ge-lenkreizung oder von bereits vorliegen-den degenerativen Veränderungen die-ses Gelenks.

Wird die Klavikula zwischen Dau-men und Zeigefinger erfasst, so kannder Untersucher durch Vor- und Zu-rückführen des Schlüsselbeins eine Ge-lenkinstabilität oder ein laxes AC-Ge-

lenk nachweisen. Steht das laterale Kla-vikulaende infolge einer AC-Gelenk-sprengung bei abgesunkenem Schulter-armkomplex hervor, so lässt sich diesdurch senkrechten Druck reponieren.Bei Nachlassen des Druckes springt esjedoch federnd in die Ausgangspositionzurück (Klaviertastenphänomen).

Akromioklavikularer schmerzhafterBogen

Treten bei der AbduktionsbewegungenBeschwerden erst über 120° auf und las-sen sie auch in der Endstellung bei 180°nicht nach, so sind die Ursachen derSchmerzen im akromioklavikularen Ge-lenk zu suchen [39].

Horizontaler schmerzhafter Bogen

Bei Vorliegen eines akromioklavikula-ren Painful-arc-Syndroms lässt sich dieBeteiligung des AC-Gelenks weiterhindadurch sichern, dass eine passive hori-zontale Adduktion durchgeführt wird.Diese ist häufig noch schmerzhafter alsdie Abduktion zwischen 120° und 180°.Differentialdiagnostisch muss man beibesonders starken Schmerzen bei hori-zontaler Abduktion auch an eine Affek-tion der Bursa subcoracoideus denken.Treten bei dieser Bewegung Schmerzenvorwiegend im dorsalen Anteil desSchultergürtels auf, so muss ebenfalls


Abb. 3 � Patientin mitAC-Gelenkganglion beichronischer Rotatoren-manschettenruptur(erweitertes Geyser-Zeichen)

Abb. 4 � Klinisches Bild einer traumtischen AC-Gelenksprengung

Zum Thema: Schulter

ein N.-suprascapularis-Syndrom mit indie differentialdiagnostischen Erwägun-gen einbezogen werden.

O'Brien-Test

Dieser Test dient primär zum Nachweiseiner SLAP-Läsion, hat sich in unserenHänden jedoch auch als hervorragendfür die Diagnostik von AC-Gelenkverän-derungen erwiesen.Der Arm wird in 90°Flexion und 10° Adduktion gehalten.Hierbei wird eine Innenrotation durch-geführt sodass der Daumen nach untenzeigt. Hat der Patienten in dieser Positi-on Schmerzen im Bereich des AC-Ge-lenks, so deutet dies auf eine AC-Patho-logie. Werden die Schmerzen auf denoberen Anteil des glenohumeralen Ge-lenken projeziert, so spricht dies für ei-ne SLAP-Läsion. Bei Außenrotation desArms (palm up) verschwindet derSchmerz typischerweise.

Die weitere Abgrenzung kann durchdie gezielte Infiltration mit einem Lokal-anästhetikum (LA-Test) erfolgen. Hier-bei sollte die Injektion von kranial mitnicht mehr als 0,5–1,0 ml Lokalanästhe-tikum erfolgen, da ansonsten auch an-dere subakromiale Strukturen infiltriertwerden.

Bildgebende Diagnostik

Falls das Hauptinteresse der Röntgenun-tersuchung dem Akromioklavikularge-lenk gilt, ist eine Reduzierung der Röh-renspannung auf etwa 50% notwendig(Abb. 5). Hierdurch ist eine weitaus bes-sere Abbildungsqualität zu erreichen, dadie normale Einstellung des Röntgenge-rätes zu einer Überbelichtung des AC-Gelenks führt [34, 35, 39].

A.-p.-Röntgenaufnahme in Abduktion

Mit der Abduktionsaufnahme ist esmöglich, den Anteil der glenohumeralenBeweglichkeit am Gesamtbewegungs-ausmaß der Schulterabduktion zu doku-mentieren. Gleichfalls kann mit Hilfedieser Aufnahmetechnik das Akromio-klavikulargelenk überlagerungsfrei dar-gestellt werden. Der Patient steht imrechten Winkel zur Röntgenkassette; diebetroffene Schulter wird bei gebeugtemEllenbogen um 90° abduziert. Im a.-p.-Strahlengang wird der Zentralstrahl aufden Processus coracoideus zentriert.

Aufnahme des AC-Gelenks nachZANCA

In vielen Fällen ist auf der a.-p.-Aufnah-me das AC-Gelenk durch die Spina sca-pulae überdeckt, sodass eine eindeutigeBeurteilung kaum möglich ist. Hier bie-tet sich zum einen eine Abduktionsauf-nahme oder aber die Aufnahmetechniknach Zanca [83] an. Dabei soll der aufdas AC-Gelenk zentrierte Zentrahlstrahl10° nach kranial gerichtet sein. Meist

werden erst so Veränderungen im Be-reich der lateralen Klavikula, des Akro-mions oder der korakoklavikulären Li-gamente sichtbar.

AC Gelenk unter Belastung

Diese Aufnahme dient der Verifizierungeiner AC-Gelenksprengung, die meistbereits klinisch durch den Hochstanddes lateralen Klavikulaendes auffällt.Der Patient sitzt oder steht mit freihän-genden Armen den Rücken gegen dieRöntgenkassette gelehnt. Die Kassettesollte in solches Format haben, dass bei-de AC-Gelenke gleichzeitig zur Darstel-lung gelangen können. Beide Arme wer-den mit etwa 10 kg Gewicht belastet. Essollte nicht in den Händen gehalten wer-den, sondern frei an den Handgelenkenaufgehängt sein. Dies erlaubt die maxi-male Relaxation der Muskulatur, da jeg-licher stabilisierender Effekt auf die AC-Gelenke durch die Muskeln ausgeschlos-sen werden kann. Bei Vorliegen einerAC-Gelenksprengung findet sich ein re-latives Höhertreten des Schlüsselbeinesauf der betroffenen Seite in Relationzum Akromion und dem Processus cor-acoideus (Abb. 6).

Die laterale Darstellung der Skapulanach Alexander

Die Stellung des Patienten und die An-ordnung von Röntgengröße und Film-platte entsprechen derjenigen der late-ralen Y-Projektion der Skapula. Zusätz-lich versucht der Patient jedoch, beideSchultern maximal zu antevertieren.Nun werden sowohl von der gesundenals auch von der verletzten Seite Aufnah-men der AC-Gelenke gemacht. Im Ver-gleich zur unverletzten Seite findet sichbeim Vorhandensein einer AC-Gelenk-


Abb. 6 � Panorama-Aufnahme bei

AC-Gelenksprengung

Abb. 5 � DegenerativeVeränderungen imRöntgenbild

sprengung das Acromion anterior undinferior unter dem distalen Ende desSchlüsselbeins.

Sonographische Stabilitätsprüfungdes Schultereckgelenks

Die Stabilitätsprüfung bei Schultereck-gelenkverletzungen erfolgt analog zumRöntgenverfahren mit Hilfe einer Stress-ausübung. Diese Stressausübung kannim Gegensatz zur Röntgenuntersuchungin Form einer manuellen Prüfung erfol-gen. Bei der Schultereckgelenkverren-kung des Typs Tossy I kann sonogra-phisch erwartungsgemäß keine Instabi-lität nachgewiesen werden. Es liegen je-doch häufig sekundäre Zeichen für einabgelaufenes Trauma in Form eines Ge-lenkergusses vor. Dieser ist in einer ver-mehrten Flüssigkeitsansammlung mitKapselabhebung zu erkennen [36, 39].

Kernspintomograpische Veränderun-gen des AC-Gelenks

Im Kernspintomogramm kann der per-sistierende Reizzustand im Bereich des

AC-Gelenks gut objektiviert werden.Nach Verletzungen des AC-Gelenks vomTyp I oder II können im Kernspintomo-gramm bereits lange vor dem Röntgen-bild deutliche Veränderungen im latera-len Klavikulaende nachgewiesen wer-den, die auf eine beginnende Lyse hin-weisen. Gegebenenfalls vorhandene Ver-letzungen des intraartikulären Diskuslassen sich ebenso darstellen wie Ruptu-ren im Verlauf der gelenksichernden Li-gamente. Selbstverständlich könnenauch degenerative Veränderungen desAC-Gelenks dargestellt werden (Abb. 7).

Traumatische Veränderungen

Klassifikation nach Tossy

Tossy et al. [75] sowie Imatani et al. [31]teilen die Verletzungen des AC-Gelenksin 3 Schweregrade ein.

● Grad I: Dehnung und Teilruptur derakromioklavikulären Bänder mitschmerzhafter Schwellung im Be-reich der Schulterhöhe; keine grobeVerformung. Im Röntgenbild zeigt

sich auch auf der Aufnahme unterBelastung des Arms nur eine geringeVerschiebung der Klavikula.

● Grad II: Zerreißung der akromiokla-vikulären Bänder und Dehnung deskorakoklavikularen Bandapparates.Das laterale Ende der Klavikula istprominent und federnd fixiert. ImRöntgenbild ist das AC-Gelenk etwaum die Hälfte des Durchmessers derKlavikula disloziert.

● Grad III: Vollständige Zerreißungdes acromioklavikularen und kora-koklavikularen Bandapparats mitgut sichtbarer Stufenbildung im Be-reich der Schulterhöhe (Klavierta-stenphänomen). Im Röntgenbild be-trägt die Verschiebung der Klavikulaim AC-Gelenk mehr als eine halbeSchaftbreite, und der Abstand zwi-schen Processus coracoideus undKlavikula ist deutlich vergrößert.

Somit beschränkt sich dieses Klassifi-kationsschema auf den radiologischenNachweis der vertikalen Verschiebungdes lateralen Klavikulaendes in Relationzum Akromion und auf die pathologischanatomische Grundlage der Verletzungals Ruptur des korakoklavikularen undakromioklavikularen Bandapparats.

Wie bereits erwähnt, ist jedoch nebender Verschiebung in der Vertikalen aucheine Verschiebung in der Horizontalenmöglich. Daneben finden sich außerBandverletzungen auch Verletzungen derMuskelansätze, welche ebenso eine stabi-lisierende Wirkung ausüben.Diese beidenFaktoren finden in der Klassifikation nachTossy keine Beachtung. Zur differenzier-teren Betrachtungsweise der Verletzungs-form wurde von Rockwood [65 das folgen-de Klassifikationsschema mit 6 Schwere-graden vorgeschlagen (Tabelle 2,Abb. 8):


Abb. 7 � AC-Arthroseim MRI

Tabelle 2Klassifikation der Schultereckgelenkverletzungen nach Rockwood

Typ AC-Ligament CC-Ligament DT-Faszie Richtung

I Zerrung Intakt Intakt Keine SubluxationII Komplette Zerreissung Sprain Intakt <25% superiorIII Komplette Zerreissung Komplette Zerreissung Verletzt 25%–100% superiorIV Komplette Zerreissung Komplette Zerreissung Abgelöst Posterior durch den M. trapeziusV Komplette Zerreissung Komplette Zerreissung Abgelöst 100%–300% superiorVI Komplette Zerreissung Komplette Zerreissung Abgelöst Inferior von Akromion oder Korakoid

AC akromioklavikular, CC korakoklavikular, DT deltoideotrapezoidal

Zum Thema: Schulter

● Grad I:

● Dehnung des Lig. acromioclavicu-lare superior,

● das akromioklavikulare Gelenk istintakt,

● der korakoklavikulare Bandappa-rat ist intakt,

● die Ansätze von M. deltoideus undM. trapezius sind intakt.

● Grad II:

● Ruptur des Lig. acromioclavicularesuperior,

● der Gelenkspalt des akromioklavi-kularen Gelenks ist verbreitert,

● die Klavikula ist im Vergleich zurGegenseite geringgradig nachoben luxiert,

● der korakoklavikulare Bandappa-rat ist gedehnt,

● der Abstand zwischen Processuscoracoideus und Klavikula ist nor-mal,

● die Ansätze von M. deltoideus undM. trapezius sind evtl. leicht gelöst.

● Grad III:


● das akromioklavikulare Gelenkesist disloziert,

● die Klavikula ist im Vergleich zurGegenseite deutlich nach oben lu-xiert,

● der korakoklavikulare Band-apparat ist gerissen (anstelle einerRuptur des akromioklavikularenBandes und der korakoklavikulä-ren Bänder kann auch ein longitu-dinaler Riss des Periostschlauchsder Klavikula vorliegen, sodassdiese ohne Verletzung der Band-strukturen nach oben luxierenkann),

● der Abstand zwischen Processuscoracoideus und Klavikula ist imVergleich zur Gegenseite vergrö-ßert (25–100%),

● die Ansätze von M. deltoideus undM. trapezius sind vom distalen En-de der Klavikula losgelöst.

● Grad IV:


● das akromioklavikulare Gelenksist vollständig disloziert,

● die Klavikula ist nach hinten inden M. trapezius oder gar durchdas Muskelgewebe hindurch ver-schoben,

● der korakoklavikulare Bandappa-rat ist teilweise oder ganz gerissenoder Abrissfraktur des Processuscoracoideus,

● der Abstand zwischen Processuscoracoideus und Klavikula ist imVergleich zur Gegenseite vergrö-ßert (25–100%),


● Grad V:


● das akromioklavikulare Gelenksist vollständig disloziert,

● die Klavikula ist massivst nachoben verschoben,

● der korakoklavikulare Bandappa-rat ist vollständig zerstört,

● der Abstand zwischen Processuscoracoideus und Klavikula ist imVergleich zur Gegenseite deutlichvergrößert (100–300%),



Abb. 8 � Klassifikation der AC-Gelenksprengung nach Rockwood

● Grad VI:


● das acromioklavikulare Gelenks istvollständig disloziert,

● die Klavikula ist nach vorne ent-weder unter das Akromion odergar unter den Processus coracoide-us verschoben,

● der korakoklavikulare Bandappa-rat kann unbeschädigt oder ruptu-riert sein,

● der Abstand zwischen Processuscoracoideus und Klavikula ist re-duziert oder der Processus cor-acoideus befindet sich gar ober-

halb der Klavikula (subkora-koidale Luxation),

● die Ansätze von M. deltoideus undM. trapezius können unverletzt, ge-dehnt oder vollständig zerstört sein.

Therapie der Schultereck-gelenkluxation

Die meisten Autoren sind sich dahinge-hend einig, dass bei Verletzungen desTyps I und II eine konservative Thera-pie erfolgen sollte [2, 18, 27, 46]. HäufigerGegenstand der Diskussion ist die Typ-III-Verletzung.

Wenn die Indikation für eine opera-tive Rekonstruktion des Schultereckge-

lenks gegeben ist, kann der Operateurzwischen 4 prinzipiellen Techniken aus-wählen:

● korakoklavikulare Fixations-techniken,

● akromioklavikulare Fixations-techniken,

● Resektion der lateralen Klavikula,● dynamischen Muskelzügelungen.

Die Behandlung von Typ-III-Verletzun-gen (nach Rockwood) werden nach wievor kontrovers diskutiert und sind inder Literatur innerhalb der letzten20 Jahren deutlichen Modifikationenunterworfen worden. Powers u. Bach[64] berichteten 1974, dass 92% von 116Typ-III-Verletzungen (nach Tossy) ope-rativ behandelt wurden. In 60% von 76operativen Fällen erfolgte die Stabilisie-rung mit einer akromioklavikularenTransfixation.

Dieses Vorgehen änderte sich in den90er Jahren nachhaltig. Eine nationaleBefragung von Cox [11] ergab, dass 72%der orthopädischen Weiterbildungskli-niken und 86% der Sportärzte vonNordamerika Type-III-Verletzungenkonservativ behandeln. Kommt es zuroperativen Therapie, so wurde eine ko-rakoklavikuläre Technik bevorzugt.

Die akromioklavikulare Transfixa-tion wurde in den frühen Jahren zwarvon vielen Operateuren initial bevor-zugt, zeigte jedoch bald eine erheblicheInzidenz an Komplikationen, von denenbesonders die Materialwanderungen bisin Lunge, Herz und Retroperitomeumals äußerst bedrohlich einzustufen sind[48, 53, 70].Auch die neueren Technikender Hakenplattenfixation sind mit denNachteilen der Metallentfernung sowiedem etwas erhöhten Infektionsrisiko be-haftet [49, 71].

Die Rekonstruktion der korakokla-vikularen Ligamente kann technisch ele-gant in der Technik von Weaver u. Dunn[80] durchgeführt und auch mit synthe-tischen Materialien augmentiert werden.

Einer der ersten Autoren, der einerigide Transfixation zwischen Klavikulaund Processus coracoideus beschriebwar Bosworth [3]; er verwendete hierzueine Schraube ohne Rekonstruktion derLigamente.Andere Autoren beschriebenin der Folge die Kombination mit Re-konsruktion der Ligamente. Zur elasti-schen Stabilisierung wurden die unter-schiedlichsten Techniken mit resorbier-


Abb. 10 � Ventrale ver-schiebung der Klavikulabei korakoclavikulärerSchlingenrekonstruk-tion

Abb. 9 � Ventrale Ver-schiebung der Klavikulabei Rekonstruktionnach Weaver-Dunn

Zum Thema: Schulter

baren und nichtresorbierbaren synthe-tischen Materialien beschrieben [9, 28,29, 30, 45, 55].

Bei jedem Versuch der operativenRekonstruktion einer Schultereckge-lenksprengung ist es essentiell zu verste-hen, dass es keineswegs zu einem Hoch-stand der Klavikula kommt, sonderndass vielmehr der gesamte Schulter-Arm-Komplex nach inferior rutscht, dadie einzige Verbindung zum Körper-stamm über die korakoklavikulären Li-gamente zerrissen ist. Dieses führt nichtnur zu direkten Veränderungen amSchultereckgelenk, sondern vielmehrauch zur sekundären Überlastungsphä-nomenen der angrenzenden Muskulaturbis hin zu subakromialen Problemen,aufgrund der veränderten anatomi-schen Gegebenheiten. Dieses machtdeutlich, dass die möglichst anatomi-sche Rekonstruktion wieder angestrebtwerden muss.

Jerosch et al. [41] zeigten, dass diemeisten Operationsverfahren zwar dieRelation zwischen Klavikula und Akro-mion in der craniocaudalen Richtungwieder herstellen, bei den meisten Tech-niken jedoch eine z. T. erhebliche Ven-tralisation der Klavikula resultiert. Die-se tritt besonders deutlich bei der Tech-nik nach Weaver-Dunn zu Tage (Abb. 9);gleiches gilt für korakoclavikuläreSchlingentechniken (Abb. 10).

Im Folgenden wird eine Technik be-schrieben, die mit Hilfe von Fadenver-ankerungssystemen eine technisch ein-fache, sichere und biomechanisch sinn-volle Versorgung ermöglicht.

Das Operationsziel besteht in derReposition der lateralen Klavikula. Bei

schon bestehenden degenerativen Ver-änderungen des AC-Gelenks wirdgleichzeitig eine Resektion der lateralenKlavikula durchgeführt.

Präoperativ sind a.-p.-Röntgenbil-der in Innenrotation sowie Belastungs-aufnahme bei AC-Gelenke sinnvoll. DieLagerung erfolgt vorzugsweise in derhalbsitzenden Position; so ist der Zu-gang von cranial an den Processus cor-

acoideus besser möglich. Die Schulterwird standardisiert ähnlich wie zu ei-nem arthroskopischen Eingriff abge-deckt, sodass sie von allen Seiten her zu-gänglich ist.

Operatives Vorgehen

Der etwa 4 cm lange longitudinale Haut-schnitt erfolgt etwa 2 cm medial des AC-Gelenks im Verlauf der Langer-Linien.Nach Durchtrennung des Subkutange-webes wird die deltotrapezoidale Fasziein einer Schicht mit dem Periost parallel


Abb. 11 � Basisnahe superiore Darstellung des Proc. coracoideus

Abb. 12 � Platzierung von zwei Knochenakern mit nichtresorbierbaren Fäden

11 12

Abb. 13 � Postopera-tives Röntgenbild im

pfeilgerechten (a) undaxialen (b) Strahlen-

gang

zur Klavikula durchtrennt. Hierbei wirdbereits das AC-Gelenk kranial eröffnet.Der Discus articularis wir inspiziert undim Falle der Destruktion entfernt.Gleichzeitig erfolgt ein Gelenkdébride-ment. Nun wird der kraniale Anteil desProcessus coracoideus dargestellt undmit einem Rasparatorium in seinem ba-sisnahen dorsalen Anteil subperiostalpräpariert (Abb. 11).

Je 2 Knochenanker mit kräftigennichtresorbierbaren Fäden werden weitdistal dort in die Basis des Processuscoracoideus eingebracht, wo der Ansatzder korakoklavikulären Ligamente zufinden ist (Abb. 12). Hierdurch ist eineanatomische Rekonstruktion möglich.Die korrespondierenden transossärenFixationsstellen an der Klavikula kön-nen mit einer kräftigen Backhaus-Klem-me, Kirschner-Draht oder Bohrer abge-legt werden. Sie werden ebenfalls im Be-reich der Bandansätze platziert und soll-ten am Übergang vom ventralen zummittleren Drittel der Klavikula lokali-siert sein.

Die Fäden werden dann so geführt,dass sie nach ventral um die Klavikulaherum laufen und die Knoten ventralzwischen Klavikula und Processus cor-acoideus zu liegen kommen und somitnach Verschluss von Faszie,Subkutange-webe und Haut nicht auftragen. Die sichanschließende stabile und sorgfältigeRekonstruktion der deltotrapezoidalen

Faszie stellt einen wichtigen Schritt desoperativen Vorgehens dar. Es folgt dieSubkutannaht sowie der Hautverschluss.Postoperativ erfolgt die Röntgenkontrol-le (Abb. 13) sowie die Immobilisation imGilchrist-Verband.

Nachbehandlung

Die Nachbehandlung vollzieht sich wiefolgt:

● 1. Tag post operationem (p.o.): Auf-stehen, Pendelübungen, Ellenbogenund Handgelenk frei beweglich.

● 2. Tag p.o.: Redon-Drainagen-Entfer-nung,Verbandwechsel

● 14 Tage p.o.: Fädenentfernung, ge-führte krankengymnastische Übun-gen für die Schulter.

● 6. Woche p.o.: Röntgenkontrolle,Freigabe der aktiven und passivenBeweglichkeit

● 12 Wochen p.o.: Verlaufskontrolle, beiBedarf nochmals Verordnung vonKrankengymnastik.

Die oben dargestellte Stabilisationstech-nik unter Verwendung der Knochenan-ker erlaubt – anders als die anderen ko-rakoklavikulren Fixationstechniken –die anatomische Rekonstruktion [41].Daneben bietet diese Technik auch nochweitere Vorteile:

● Es handelt sich um eine relativ einfa-che Operationstechnik.

● Der Hautschnitt kann auf wenigeZentimeter limitiert werden.

● Die Praparation unterhalb des Proc-essus coracoideus entfällt.

● Ein Zweiteingriff zur Materialentfer-nung ist nicht notwendig.

● Es findet keine Limiterung der na-türlichen Bewegungen zwischenAkromion und Klavikula statt.

Degenerative oder posttraumatischeVeränderungen

DePalma [15] beschrieb bereits mit der2.Lebensdekade einsetzende degenerati-ve Veränderungen mit der Tendenz zurFortschreitung im Alter.Er gab ferner ei-ne stadienhafte Beschreibung des Zer-falls des Discus articularis. Petersson[60, 61] untersuchte die morphologi-schen Grundlagen der von ihm be-

schriebenen radiologisch nachweisba-ren Verschmälerung des Gelenkspaltsim höheren Lebensalter.Er vermutete ei-nen Zusammenhang zwischen regressi-ven Veränderungen am Discus articula-ris und solchen auf den knorpeligen Ge-lenkflächen von Klavikula und Akro-mion.

Weinstabl [81] gab eine eigene Ein-teilung der Degenerationsstadien desDiscus articularis.Mittels Injektionsdar-stellung wies er ferner nach, dass dege-nerierte Disci keine Gefäße aufweisen.Die Literatur zeigt somit, dass der Dis-cus articularis des AC-Gelenks zwarvollständig angelegt ist, aber ziemlichfrüh degeneriert und dabei massivenFormveränderungen ausgesetzt ist.Übereine zentrale Aushöhlung, Einreißen desmeniskoiden Randes und dem Auflöseneinzelner Randbezirke führt die Dege-neration schließlich in vielen Fällen zumvölligen Verschwinden des Diskus [33,81].


Abb. 14 � Markierung des AC-Gelenks sowie desventralen Zugangs mit einer Nadel

Abb. 15 � Ein posteriorer Standardzugang (A)zum Schultergelenk sowie ein anteriorer Zu-gang direkt vor dem AC-Gelenk (B) sind ausrei-chend für eine ARAC

Abb. 16 � Über den anterioren Zugang erfolgtdie Inzision der inferioren AC-Gelenkkapsel mitdem HF-Messer (AC Acromion, C Klavikula)

Zum Thema: Schulter

Bei chronischen Beschwerden imBereich des Schultergürtels muss somitdifferentialdiagnostisch immer auch aneine Mitbeteiligung des Schultereckge-lenkes gedacht werden [33, 38]. Werdendiese Veränderungen übersehen,kommtes oftmals zu frustranen konservativenTherapieversuchen oder auch unbefrie-digenden Ergebnissen nach operativenInterventionen im Bereich des sub-akromialen Raums [51, 57].

Die einzuschlagende operative The-rapie bei degenerativen Veränderungenwird von der Natur vorgegeben. 1936 be-schrieb Dupas [16] das Phänomen derspontanen Osteolyse der lateralen Kla-vikula nach einem traumatischen Ereig-nis. 1963 berichtete Madsen [47] über 8eigene und 8 Fälle in der Literatur. Cahill[6] präsentierte 38 Fälle in der Literaturund 36 eigene Fälle mit einer spontanenOsteolyse.

Die Erstbeschreibung der operati-ven Therapie wird den Autoren Mum-ford [50] und Gurd [26] zugeschrieben.Beide berichteten 1941 unabhängig von-einander über die operative Resektionder lateralen Klavikula. Mumford sah

die Indikation bei anhaltenden Be-schwerden nach inkompletter AC-Ge-lenk-Dislokation und konsekutiverposttraumatischer Arthrose. Gurd emp-fahl den Eingriff nur bei einer komplet-ten AC-Dislokation vom Typ III nachTossy.

Mit zunehmender Erfahrung mitminimal-invasiven Verfahren im Be-reich des Schultergelenks wurde auchdas Akromioklavikulargelenk arthro-skopischen Eingriffen erschlossen [19,22,23, 34,35, 37,40].Die Technik einer Ar-throskopischen Resektion des AC-Ge-lenks (ARAC) ist im Folgenden be-schrieben.

Arthroskopische Technik (ARAC)

Nach Markierung der knöchernenLandmarken erfolgt zunächst eineglenohumerale Arthroskopie und an-schließend eine subakromiale Bursosko-pie. Das AC-Gelenk wird von cranial mitHilfe einer Punktionsnadel identifiziert(Abb. 14). Für die alleinige ARAC sind 2Zugänge ausreichend (Abb. 15). An-schließend wird von ventral ebenfallsmit einer Punktionsnadel der anterioreArbeitszugang unmittelbar vor dem AC-Gelenk angelegt.

Mit einem HF-Messer wird zu-nächst die inferiore Kapsel inzidiert(Abb. 16), um anschließend gemeinsammit anhängenden Weichteilen sowieDiskusresten mit einem Synovialresek-tor reseziert zu werden (Abb. 17). DieKnochenresektion erfolgt mit einer Ku-gelfräse (5,5 mm) (Abb. 18). Bei der Re-sektion ist darauf zu achten, dass dieKnochenkanten an der Klavikula inferi-or etwas abgerundet werden und dassinsbesondere die unmittelbar subperi-ostal gelegenen Knochenanteile gutfreipräpariert und reseziert werden(Abb. 19), da es ansonsten zu einem un-gewollten Knochenkontakt vor allem beiHorizontalab- und adduktion kommenkann (Abb. 20). Gleichfalls muss auf denErhalt der gelenkstabilisierenden Struk-turen Wert gelegt werden.

Bei diesem Vorgehen kann es nichtzur zusätzlichen Traumatisierung derkorakoklavikulären Bänder kommen.Man sollte jedoch darauf achten, dassdie ventralen, dorsalen und kranialenKapselanteile ebenso geschont werdenwie die deltotrapezoidale Faszie. Diesesist beim Zugang von inferior auch gutmöglich und vermeidet nicht nur kra-

niokaudale, sondern besonders auch a.-p.-Instabilitäten (Abb. 21).

Postoperativ wird keine Immobili-sation durchgeführt.Ab dem 1. postope-rativen Tag erfolgt die sofortige passiveund aktive Krankengymnastik. Über-kopfarbeit sowie sportliche Aktivitätenwird nach Wiederaufbau der Muskula-tur gestattet.

Die Operationsdauer für diesenEingriff reduzierte sich signifikant vondurchschnittlich 98±28 min im Jahre1989 auf 46±12 min im Jahre 1996. Beiden klinischen Ergebnissen zeigte sichzum Zeitpunkt der Nachuntersuchungein Taft-Score der Gesamtgruppe von9,8±1,5 Punkten. Berücksichtigt mannur die Patienten mit einer ARAC, sowar der Taft-Score mit 10,7±1,8 Punktentendenziell besser. Gleiche Tendenzenzeigten sich auch im Constant-Score. Inder Gesamtgruppe fand sich ein Con-stant-Score von 82,3±12,4. Bei alleinigerBerücksichtigung von Patienten mit ei-ner ARAC ergab sich ein Constant-Scorevon 93,5±14,8.

Die Ergebnisse von Jerosch et al.[40] zeigen, dass mit Hilfe der arthro-skopischen Resektion des AC-Gelenksinzwischen auch gute und reproduzier-bare mittelfristige Ergebnisse zu erzie-len sind.

Messen müssen sich die arthrosko-pischen Verfahren an den seit langembewährten offenen Resektionsverfahren.In vielen Publikationen wurde eine gute


Abb. 17 � Mit dem Synovialresektor werdenKapselreste und Diskusanteile entfernt (ACAkromion, C Klavikula)

Abb. 18 � Mit der Kugelfräse werden die knö-chernen Anteile reseziert (AC Akromion, CL Ka-vikula)

Abb. 19 � Abschließende Inspektion der dorsa-len (a) und superioren (b) Begrenzung der rese-zierten lateralen Klavikula

Reduktion der Schmerzen angegeben.Gleichzeitig fanden sich jedoch auchHinweise auf eine anhaltende Schwächeder operierten Schulter [12, 24, 59, 69, 77,78, 82]. Ein direkter Vergleich unsererErgebnisse mit anderen Literaturstellenist nur schwer möglich, da weder die Pa-tientenkollektive noch die Beurteilungs-kriterien vergleichbar sind.

Grimes u. Garner [25] behandelten6 Patienten mit einer Resektion der la-teralen Klavikula und erzielten gute Er-gebnisse.Taylor u.Tooke [73] führten bei20 Patienten ein Débridement des Dis-cus artikularis sowie des Gelenkknor-pels durch und erzielten bei 18 Patientenein gutes Ergebnis. Worchester u. Green[82] konnten nach durchschnittlich4,5 Jahren bei 56 Patienten nach Resekti-on der distalen Klavikula ein befriedi-gendes Ergebnis dokumentieren.

Petersson [60] fanden gute Ergeb-nisse bei 10 Patienten und ein nicht aus-reichendes Resultat in 4 von 16 Patien-ten mit primärer AC-Arthrose. Wagner[79] dokumentierte ein gutes Ergebnisin 20 von 22 Patienten sowie Sage u. Sal-vatore [67] erreichten in 91% ihrer Pati-enten ein gutes bis sehr gutes Resultat.

Cook u. Tibone [10] analysierten ih-re Ergebnisse genauer und zeigten bei 23Sportlern postoperativ ein muskuläresDefizit, welches besonders bei isokine-tischen Belastungen bei geringen Win-kelgeschwindigkeiten auftrat. Dennochwaren bis auf einen Patienten alle mitder Operation zufrieden; 16 konnten aufdem selben Niveau wie präoperativ zuihrer Sportart zurückfinden, hierzuzählten 5 der 6 von ihnen behandletenProfisportler. Einschränkungen tratenhauptsächlich bei kraftvollen Überkopf-bewegungen wie z. B. beim Bank-drücken auf. Langzeituntersuchungen

zeigen die wirklich langanhaltendeSchmerzfreiheit [61].

Trotz dieser positiven Einschätzun-gen stimmen drei aktuellere Untersu-chungen insgesamt eher nachdenklich.Petchel et al. [58] fanden bei 39 Patien-ten nach offener Resektion eine signifi-kante Schmerzreduktion. Einschrän-kend bemerkten die Autoren jedoch,dass 59% nach wie vor Probleme bei derArbeit, 55% Probleme beim Schlafen,59% Probleme bei Aktivitäten des alltäg-lichen Lebens hatten. Nur 71% konntenihren Sport wieder ausüben. Eskola et al.[17] fanden bei 73 Patienten nach offe-nen Resektionen in 21 Fällen ein gutes,in 29 Fällen ein befriedigendes, jedochauch in 23 Fällen ein schlechtes Ergeb-nis. Sie fanden im einzelnen bei 46 Pati-enten einen nach wie vor vorhandenenBewegungsschmerz und bei 13 Patienteneinen Nachtschmerz. 18 Patienten be-

klagten einen Kraftverlust und 16 Pati-enten eine Bewegungseinschränkung.Die Autoren konnten schlechtere Er-gebnisse bei den Patienten mit ausge-prägten Resektionen sowie mit vorhan-denen AC-Gelenkinstabilitäten doku-mentieren.

In die gleiche Richtung sind auchdie Ergebnisse von Novak et al. [54] zubewerten. Sie fanden bei 21 Patientennach offener Resektion in 52% ein sehrgutes, in 26% ein gutes, in 17% ein be-friedigendes und in 4% ein schlechtesErgebnis. Der „Hospital for Special Sur-gery Schulter-Score“ ergab 95,5 Punktebei idiopathischen Arthrosen und nur80,4 Punkte bei posttraumatischen Ar-throsen.

Flatow et al. [19] stellten 41 Patientennach arthroskopischer Resektion desAC-Gelenks vor. Hierbei fanden sich44% sehr gute, 39% gute und 17%schlechte Ergebnisse.Auch diese Autorenunterstreichen nochmals die klinischeRelevanz von Restinstabilitiäten des AC-Gelenks. Bei 93% der Patienten mitidiopathischer Arthrose fanden sich gu-te Ergebnisse, wohingegen bei Patientenmit Restinstabilitäten nur noch in 58%gute Ergebnisse zu verzeichnen waren.

Ein großer Diskussionspunkt istimmer wieder das Ausmaß der notwen-digen Resektion. Branch et al. [5] zeigtenin einer anatomischen, biomechani-schen Arbeit, dass bereits 5 mm Resekti-on am Präparat ausreichend erscheine,um bei allen Bewegungen des glenohu-meralen Gelenks einen Kontakt zwi-


Abb. 20 � Subperiostale Präparation der Klavikula nach Flatow et al. (1995). Bei Knochenresektionohne vorheriges Abschieben des Periosts können nicht bemerkte Knochensporne verbleiben. NachAbschieben des Periosts ist eine übersichtliche Knochenresektion auch in den Randbereichen möglich

Abb. 21 � Gefahr der anteroposterioren Instabilität bei Zerstörung der ventrodorsalen Stabilisatorennach Flatow et al. (1995). Bei verletzten a. -p. -Stabilisatoren mit einhergehender a. -p. -Instabilitätkann es bei Horizontalbewegungen des Armes zum Aufklappen des AC-Gelenks mit gleichzeitigemKontakt der Gelenkpartner kommen. Bei stabilen Verhältnissen kann ein derartiges „Impingement“nicht auftreten

Zum Thema: Schulter

schen Akromion und Klavikula zu ver-meiden. Kritisch ist bei diesem Modellsicherlich anzumerken, dass aus klini-scher Sicht jegliche Muskelzüge fehlten,wodurch evtl. noch geringfügig andereResektionsgrenzen resultieren würden.Sicherlich ist jedoch eine Resektion vonmehr als 20 mm nicht sinnvoll, sonderneher sogar eher als schädlich zu betrach-ten. Eine zu ausgiebige Resektion führtnur zur biomechanisch ungünstigenVerkürzung der Klavikula und kann so-gar eine Interpositionsrekonstruktionder lateralen Klavikula mit trikortika-lem Beckenkamspan notwendig machen(Abb. 22).

Branch et al. [5] bestätigten noch-mals die Untersuchungen von Salter etal. [68], in denen festgestellt wurde, dassdas superiore akromioklavikulare Liga-ment signifikant stärker ist als das infe-riore. Daraus schlussfolgerten Branch etal. [5], dass es besser sei, das superioreals das inferiore akromioklavikulare Li-gament zu erhalten. Hierin findet unserVorgehen von inferior auch aus biome-chanischer Sicht Bestätigung.

Ein primärer unfallbedingter odersekundärer iatrogener Verlust der Ge-lenkstabilität führt bei vielen Patientenzu einem nicht befriedigendem Ergeb-nis. Urist [78]war einer der ersten Auto-ren, die auf die eminente Bedeutung deracromioclavikulären Ligamente für diehorizontale Stabilität hinwiesen.

Von diesen Bändern wiederum sinddie superioren Anteile die kräftigsten[63]. In einer detaillierten biomechani-schen Analyse dokumentierte Fukuda etal. [20] den Einfluss dieser Bänder aufanteroposterior einwirkende Kräfte, aufaxiale Distraktion sowie auf axialeRotation. Aufgrund seiner Ergebnissewarnt er vor zu großzügiger Resektionmit Destabilisierung der ligamentärenAnsätze.

Neben den reinen Gelenkbändernwird der kräftigen deltoideotrapezoida-len Faszie auch ein entscheidender Ein-fluss auf die Gelenkstabilität zugespro-chen [63, 77, 78]. Aus diesem Grundesollte diese Struktur bei allen operativenEingriffen geschont oder sorgfältig re-konstruiert werden.

Fazit für die Praxis

Die Mitteilungen in der Literatur machendeutlich, dass die arthroskopische Resekti-on des AC-Gelenks als standardisiertes undreproduzierbares Verfahren angesehenwerden muss. Für die Diagnose sind Ana-mnese, der lokale Druckschmerz, ein hori-zontaler schmerzhafter Bogen sowie einpositiver LA-Test ganz entscheidend.Neuere Untersuchungen nach konventio-neller AC-Resektion zeigen, dass auch hierdie Ergebnisse noch zu verbessern seindürften. Ob dieses durch arthroskopischeTechniken möglich sein wird, werdenLangzeitergebnisse zeigen müssen.Trotz des scheinbar minimal-invasiven Ver-fahrens sollte für eine ARAC die gleichestrenge Indikationsstellung gelten, wie füreine offene Mumford-Operation. Die Tatsa-che, dass diese Operation arthroskopischin sog. minimal-invasiver Technik durchge-führt wird, darf nicht zu dem fatalenSchluss führen, dass es sich hierbei um ei-nen kleinen Eingriff handelt. Die ARAC isttechnisch anspruchsvoll und sollte nichtvon jemandem durchgeführt werden, dernur selten arthroskopisch operiert. DieseOperateure sollten lieber bei der offenenkonventionellen Technik bleiben, da diesetechnisch einfacher ist und gut dokumen-tierte Langzeitergebnisse besitzt. Patien-ten mit instabilen Schultereckgelenkensind keine guten Kandidaten für die allei-nige Resektion, sondern bedürfen viel-mehr einer gleichzeitigen Stabilisierung.

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Das Akromioklavikulargelenk