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Das Frakturrisiko bei Osteoporose minimieren

Ergebnisse und Erkenntnisse aus dem KinzigtalPatienten* mit einem osteoporotisch bedingten Frakturrisiko frühzeitig zu identifizieren und zu diagnostizieren, kann deren Gesundheitszustand ver-bessern und Gesundheitsausgaben senken. Um dies zu erreichen, wurde in der Integrierten Versorgung Gesundes Kinzigtal das Programm „Starke Mus-keln – Feste Knochen“ entwickelt. In dieses wurden bis heute über 700 Risiko patienten eingeschrieben, mit positiven Effekten für die Patienten, Krankenkassen und nicht zuletzt für die Ärzte.

Die Integrierte Versorgung Gesundes Kinzigtal bietet eine Vielzahl gesund-

heitsfördernder Programme, die den allge-meinen Gesundheitszustand der Bevölke-rung verbessern helfen. Das multimodulare Programm „Starke Muskeln – Feste Kno-chen“ wurde als sekundärprophylaktisches Vorsorgeprogramm bei Osteoporose ent-wickelt. Es dient der Situationsverbesse-rung von Patienten, die ein erhöhtes Osteo-porose-Risiko aufweisen.

Der demografische Wandel der Bevölke-rung führt zu einem Anstieg von Osteo-porose-Erkrankungen, welche insbesondere Frauen ab 50 Jahren (nach Eintreten der Menopause) und Männer ab 60 Jahren betreffen. Infolge einer verminderten Kno-chendichte erhöht sich die Frakturdisposition. Bei einer Osteoporose werden die Kosten insbesondere durch diese Frakturen verur-sacht. Auftretende Frakturen bedürfen in der Regel einer stationären Behandlung und beeinträchtigen die Lebensqualität der Betroffenen erheblich. Wenn ein Osteo-porose-Risiko frühzeitig erkannt und durch Präventivmaßnahmen gezielt interveniert wird, können sich sowohl ein signifikanter Gewinn an Lebensqualität für den Patien-ten als auch ein relevantes Einsparungs-potenzial für die GKV ergeben.

Während der Programmentwicklung sprachen aber auch Gründe gegen eine

erfolgreiche Intervention, zum Beispiel das hohe Alter der betroffenen Patienten sowie die erheblichen Aufwendungen. Gesund-heitsökonomische Analysen während der Programmentwicklung waren hinsichtlich der Kosten-Nutzen-Effizienz nicht eindeu-tig. Eigene Markov-Modellierungen des Kosten-Nutzen-Verhältnisses auf der Basis der internationalen Studienlage kamen – je nach Modellannahmen und Höhe des Investments durch die Managementgesell-schaft Gesundes Kinzigtal GmbH – bei einer fünfjährigen Ergebnisbetrachtung sogar zu negativen Ergebnissen. Das Modell ermittelte erst bei zehnjähriger Betrachtung einen durchgängig positiven Kosteneffekt. Dennoch entschieden sich Geschäftsfüh-rung und Ärztlicher Beirat für die Umset-zung des langfristig angelegten Interventi-onsprogramms „Starke Muskeln – Feste Knochen“, allerdings mit intensiver beglei-tender Evaluation der Ergebnisse und einer sehr genauen Einstufung von Patienten in Schweregrade und Interventionsstufen.

Ziele: Frakturrisiko senken, Lebensqualität steigern

Das Programm will nicht nur die Gesund-heitsausgaben der Osteoporose-Patienten reduzieren, sondern vor allem das Risiko einer Osteoporose-bedingten Fraktur sen-

ken, die Lebensqualität von Patienten mit Osteoporose positiv beeinflussen und diese in einem eigenverantwortlichen Umgang mit der Erkrankung Osteoporose unterstüt-zen (Selbstmanagement). Ausgangspunkt des Vorsorgeprogramms ist die frühzeitige Erkennung von Osteoporose-Risikopatien-ten und deren Einbindung in ein struktu-riertes und zielorientiertes Präventionspro-gramm im Rahmen der Integrierten Versorgung Gesundes Kinzigtal.

Inhalte und -ablauf variieren nach Risikogruppen

Das facharztgesteuerte Vorsorgeprogramm „Starke Muskeln – Feste Knochen“ wird seit 2008 den Versicherten im Kinzigtal angebo-ten. Es basiert auf drei Bausteinen der Osteoporose-Prävention:1. ärztliche Betreuung und medikamentöse

Therapie2. gezielte Bewegungsangebote zur Sturz-

prophylaxe3. begleitende Ernährungsberatung

Der erste Baustein des multimodularen Präventionsprogramms ist eine intensive medizinische Untersuchung, die eine Auf-fälligkeitsprüfung beim Hausarzt oder Orthopäden mittels Befragung und – falls medizinisch notwendig – eine Knochen-dichtemessung per DXA umfasst. Da die

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DXA-Messung nicht im GKV-Leistungska-talog enthalten ist, kommt die Manage-mentgesellschaft für die Kosten auf, sobald sich ein Patient einschreibt. Die Patienten werden in zwei Risikogruppen eingeordnet: die Gruppe A mit einem T-Score größer –1,0 (leichtes Osteoporose-Risiko) und die Gruppe B mit einem T-Score kleiner –1,0 (erhöhtes Osteoporose-Risiko bis hin zu Osteoporose). Je nach Risikogruppe erhal-ten die Programmteilnehmer ein differen-ziertes Bewegungsprogramm bei Physio-therapeuten, im Sportverein oder Fitness-club und eine individuelle, leitlinien gerechte Medikation.

Die zwei an dem Programm teilnehmen-den Orthopäden können die Risikopatien-ten zu einer Check-up-Untersuchung an den behandelnden Hausarzt weiterleiten, um begleitende Gesundheitsrisiken auszu-räumen und allgemeine Verhaltensziele mit den Patienten zu vereinbaren.

Die Managementgesellschaft bietet mit Beteiligung der AOK Baden-Württemberg den Patienten und Angehörigen zudem regelmäßige Beratungs- und Schulungsan-gebote hinsichtlich Ernährung, Bewegung und Sturzprophylaxe an.

Das Programm wurde im Sommer 2012 evaluiert und überarbeitet, so ist die Pro-grammdauer von drei auf zwei Jahre ver-kürzt worden. Dieser Zeitraum wird als aus-reichend erachtet, um Patienten auf den eigenverantwortlichen Umgang mit dem Krankheitsbild vorzubereiten. Nach zwei Jahren findet eine Abschlussuntersuchung inklusive Knochendichtemessung statt. Dabei erhält der Patient Empfehlungen zur selbstständigen Fortführung der Präventi-onsmaßnahmen, zum Beispiel die Teilnahme an Bewegungstherapien bei einem Physio-therapeuten.

Die Manage mentgesellschaft hat mit den beteiligten Fach- und Hausärzten sowie Physiotherapeuten einen strukturierten Behandlungspfad entwickelt, mit dem Risiko patienten standardisiert behandelt werden können. Dabei wurden die Schnitt-stellen zwischen den Leistungserbringern klar definiert. Die Abbildung 1 stellt den Behandlungspfad dar.

Für die standardisierte Behandlung der Patienten im Rahmen des Programms erhalten die Ärzte und Physiotherapeuten eine Extravergütung von der Management-gesellschaft. Die Höhe der Vergütung rich-tet sich nach der Risikogruppe und den erbrachten Leistungsmodulen. Für die Behandlungskosten kommt größtenteils nicht der Patient, sondern die Manage-mentgesellschaft auf. Teilweise erfolgt eine Programmkostenerstattung durch die beteiligten Krankenkassen.

Ergebnis: geringere Frakturprä-valenz und weniger Ausgaben

Sowohl der Anteil der Patienten mit einer Frakturdiagnose als auch die Wahrschein-lichkeit für den Patienten, eine Frakturdia-gnose zu bekommen, sind für AOK-Versi-cherte im Kinzigtal signifikant geringer als für Patienten mit Osteoporose in einer nach Alter und Geschlecht standardisierten Ver-gleichsgruppe aus Baden-Württemberg.

Das ist das Ergebnis einer externen Eva-luation durch die PMV-Forschungsgruppe der Universität zu Köln. Während bei den Osteoporose-Patienten im Kinzigtal im Jahr 2008 nur 22,4 Prozent eine Frakturdia-gnose aufwiesen, waren es in der Ver-gleichsgruppe 30 Prozent (siehe Grafik 1). Leitlinien, wie die der DVO, empfehlen eine spezifische Therapie bei manifester Osteo-porose, falls keine Kontraindikationen vor-

liegen. Im Kinzigtal erhielten 2008 bereits 50 Prozent der Osteoporose-Patienten eine solche Therapie.

Zu einer spezifischen Therapie zählen die Verordnung von Bisphosphonaten, Strontiumranelat (M05B), SERM (G03XC), Teriparatid (H05AA02) und/oder Parathy-roidhormon (H05AA03). In der Vergleichs-gruppe waren es, laut Bericht der PMV-Forschungsgruppe, nur 44,1 Prozent (siehe Grafik 2). Die Ergebnisse zur Frakturpräva-

lenz und zur spezifischen Therapie lassen sich auf die Interventionen im Rahmen der Integrierten Versorgung zurückführen, zum Teil auch schon auf die Vorarbeiten des Medizinischen Qualitätsnetzes Ärzteinitia-tive Kinzigtal e. V. (MQNK), die unter ande-rem die leitlinienkonforme Versorgung von Patienten mit Osteoporose umfassten. Aktuelle Evaluationsergebnisse für 2009 und 2010 werden zum Ende des Jahres erwartet.

Das Programm zeigt ferner positive Effekte sowohl auf die Kosten als auch auf den Deckungsbeitrag pro Teilnehmer. Die-se sind für Osteoporose-Patienten, die an dem Programm „Starke Muskeln – Feste Knochen“ teilnehmen, deutlich positiver als in einer eigens gebildeten Vergleichsgruppe, bestehend aus Matched Pairs (Verhältnis 1:1). Die Untersuchungs- und die Kontroll-gruppe sind risikoadjustiert nach Alter, Geschlecht, Schweregrad der Osteoporose-Diagnose und Ko-Morbidität vor Ein-schreibung (modifizierter Charlson Score nach epidemiologisch gesicherter ICD-10GM-Diagnose). Hinsichtlich der Gesamtkosten beträgt das Delta im 6. Quar-tal nach Einschreibung in das Programm 177 Euro pro Teilnehmer (siehe Grafik 3).

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Über Gesundes Kinzigtal:

Die Gesundes Kinzigtal GmbH ist eine Gemeinschaftsgründung der OptiMedis AG und des Medizinischen Qualitätsnetzes Ärzteinitiative Kinzigtal e. V. (MQNK). Sie koordiniert und steuert die medizinische Gesamtversorgung für alle 31.000 AOK/LKK-Versicherten der Region Kinzigtal, für alle medizinischen Diagnosen und über alle Leistungserbringer hinweg. Grundlage ist ein in 2005 mit der AOK Baden-Württemberg abgeschlossener Vertrag zur Integrierten Versorgung. Diesem Vertrag hat sich die LKK Baden-Württemberg 2006 angeschlossen. Der Erfolg ist langfristig angelegt: Ziel ist, mehr in die Prävention zu investieren und Versorgungsprozesse intelligent zu steuern, um langfristig die Gesundheit auf einem hohen Level zu halten, die Lebens-qualität der Patienten zu steigern und unnötige Kosten zu vermeiden. Die Managementgesellschaft finanziert sich über ein auf den Deckungsbeitrag bezogenes Einsparcontracting, verdient also nur dann, wenn sich der Gesund-heitszustand der Bevölkerung messbar verbessert.

www.gesundes-kinzigtal.de

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Im Jahr 2010 lag der Deckungsbeitrag pro Kopf für die Programmteilnehmer bei 1.045,95 Euro, gegenüber 595,56 Euro in der Vergleichsgruppe. Dies entspricht einem positiven Delta von rund 450 Euro.

Lohnt das Programm?

Ein Programmziel, die Osteoporose-bedingte Frakturrate bei den Versicherten im Kinzigtal zu senken, konnte dank der frühzeitigen Identifizierung und Diagnose von Patienten mit leichtem oder erhöhtem Osteoporose-Risiko erreicht werden. Ob auch die Lebensqualität und die Patienten-zufriedenheit durch das Programm gestei-gert werden, kann zum jetzigen Zeitpunkt nicht beantwortet werden. Mithilfe eines

Abschlussfragebogens wird seit Kurzem die Patientenzufriedenheit ausgewertet.

Die Gesundheitsausgaben der Pro-grammteilnehmer sinken erkennbar. Dem gegenüber stehen Gesamtinvestitionen der Gesundes Kinzigtal GmbH in das Pro-gramm, die sich in den Jahren von 2008 bis 2012 auf knapp 250.000 Euro belaufen – die Kosten pro Teilnehmer betragen circa 350 Euro. Darin enthalten sind neben Raum-, Personal- und Werbungskosten unter anderem auch die Vergütungen für die Ärzte und Physiotherapeuten (Voll-Kostenrechnung).

Die Gesamteinsparungen bei den Gesundheitsausgaben wiegen die Gesam-tinvestitionen in das Programm auf. Aller-

dings kommen die Gesamteinsparungen teilweise den Krankenkassen zugute. Des-halb ist die wirtschaftliche Nettobetrachtung aus Sicht der Manage mentgesellschaft noch nicht ganz befriedigend. Entsprechende Schritte, die Programmeffizienz zu erhöhen, wurden und werden getätigt. Einen nachhal-tigen medizinischen und zusätzlich wirt-schaftlichen Erfolg wird das Programm auf Dauer haben, wenn sich die Patienten auch nach Programmabschluss aktiv und eigen-verantwortlich um ihre Gesundheit küm-mern. Sie dabei zu unterstützen wird die Aufgabe der Ärzte und der Managementge-sellschaft im Kinzigtal sein.* Zur besseren Lesbarkeit verwenden die Autoren ausschließlich die männliche Form, gemeint sind gleichwohl Männer und Frauen.

Helmut Hildebrandt Vorstand OptiMedis AG, Hamburg und Geschäftsführer Gesundes Kinzigtal GmbH, Haslach

Friedrich Fichtner Leiter Versorgungs-management Gesundes Kinzigtal GmbH, Haslach

Dr. med. Arthur Feyrer Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie, Osteologe (DVO), Gengenbach

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Die Autoren

Abb. 1