Das Kolorektale Karzinom beim älteren PatientenDie selben Regeln wie beim Jungen?

Jörg Genstorfer20.11.2014

• Colorectales Carcinom (CRC): dritthäufigste Krebs- und zweithäufigste Todesursache durch Krebs in USA, 8% der Todesfälle in der Schweiz (1,2)

• Anstieg der Karzinom- und Adenomrate mit zunehmendem Alter� 40-80LJ Verdopplung alle 10 Jahre (3)

• >50% der Patienten werden geheilt, Überleben als primäres Therapieziel wirdum das Ziel Lebensqualität und Selbstbestimmtheit erweitert

• Screening für CRC im Alter (>75)?�kein Benefit, Risiko-/Nutzenabwägung!� höher Perforationsgefahr im Alter (4)� aber: Mehrheit Notfalleingriffe >80jährige konstant über die letzten 10 Jahre mit schlechterem outcome vgl. zu jüngeren Altersgruppen (5)

• Ältere sind in klinischen Studien unterrepresentiert (>70LJ nur 15%) (6)

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1 Ramsdale 2013 ASCO Educational Book2 Chevaux B Schweiz Med Forum 2014 3 Rabeneck 2003 Am J Gastroenterol4 Lukejohn 2011 Am J Gastroenterol5 Jafari JAMA 20146 Smith 2009 J Clin Oncol

Das Kolorektale Karzinom (CRC) beim älteren Patienten

• Viele retrospektive Studien: hohe Notfall-OP Rate (30%), fortgeschrittene Tumorstadien, nicht kurativ intendierte OP � erhöhte Letalität und Major-Komplikationsrate (21% vs 14%) (6,7)

• Laparoskopische Kolorektalchirurgie: 86% der Studien im Durchschnitt <70LJin 50%: allein das Alter Ausschlusskriterium für Laparoskopie (8)

• Bedürfnis nach Sicherheit nimmt im Alter zu, Risikobereitschaft ab

• Angst vor Einschränkung der Lebensqualität (z.B. durch Anus praeter)

• Trend in den letzten Jahrzehnten zu mehr kurativer Therapie (35% Steigerung mit Verbesserung 5-JÜR bei den „Älteren“ (nationales dänisches Krebsregister) (8)

• Onkologische Ergebnisse und Überleben Hochaltriger im Durchschnitt signifikant schlechter, aber:

altersbedingte Unterschiede beim krebsspezifischen Überleben weniger stark ausgeprägt� Alter per se nicht ausschlaggebend für Gesamtüberleben (8,9)

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6 Clark 2004 Br J Surg7 Simmonds 2000 Lancet8 Iversen 2005 Dis Colon Rectum 9 Schiphorst 2014 Colorectal disease

Das CRC beim älteren Patienten

Fallbeispiele aus unserer Klinik

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Herr M.H. 86LJ• AZ-Verschlechterung mit substitutionsbedürftiger Anämie

von 38g/l

� Relevante Komorbiditäten: Hydrocephalus mit progredienter Gangstörung, COPD, Nikotin

� Kolonoskopie- Karzinomverdächtiger substenosierender Tumor rechte

Flexur

� Staging CT Thx/Abdomen- Kein Anhalt für Filiae, fraglich cT4 (Bauchwandkontakt)

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Herr M.H. 86LJ

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Überlegungen des Chirurgen…

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Relevante Befunde…

• Reduzierter AZ

• Massive Anämie von 38g/l � blutender Tumor

• Konstant transfusionsbedürftig

• Noch kein Ileus, aber Substenosierung

• Alter Patient aus dem Pflegeheim, Komorbiditäten

• Keine Fernmetastasen aber fortgeschrittenes Lokalstadium T3 bis T4 mit fraglich Bauchwandinfiltration

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Therapieoptionen

• Konservativ?....alt, komorbide, reduzierter AZ…

Aber:

�Substenosierung!

�persistierend blutender Tumor

� Konservativ ist kein sinnvoller Weg

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Was muss das Ziel sein

• Onkologisches Langzeitüberleben?

� Eher im Hintergrund……….aber….

� Stop the bleeding, lokale Kontrolle!!

� Verhinderung des drohenden Ileus!!

� Verbesserung der Lebensqualität!!

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Operative Optionen?

Bypass-Operation («Umgehung»)? Doppelläufiges Stoma vorgeschaltet?

� Ileus wird verhindert aber keine Therapie der Blutung

Onkologisch korrekt (erweiterte Hemikolektomie re., zentrale Gefässligatur, partielle Bauchwandresektion

Nicht-onkologisch (Segmentresektion, formale Hemikolektomie re., nicht streng zentral etc.)

Primäre Anastomose

Splitstoma

Resektion !!

Primäre Anastomose

Splitstoma

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Gewähltes Op -Verfahren

Onkologisch korrekt Nicht-onkologisch Hemikolektomie re

Primäre Anastomose Doppelstoma

Resektion !!

Primäre Anastomose Doppelstoma

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Operation und Verlauf

Histologie: pT3, pN1b (3/12), Pn1, G3

12.09.2014: Offene Hemikolektomie rechts mit en-bloc Resektion der lateralen Bauchwand , End zu End Ileotransversostomie

Postop Verlauf:

� Intensivstation (geplant)

� paralytischer Ileus, Gastroparese

� SIRS

19/20.09.2014: Rückverlegung Normalstation bei AZ-Besserung, fallende Entzündungswerte unter Antibiose iv

18.09.2014: CT: Ausschluss Anastomoseninsuffizienz, unspezifisch freie Flüssigkeit um verdickte Dünndarmschlinge

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Operation und Verlauf

20.9.2014: Relaparotomie bei zunehmenden Schmerzen und Peritonismus (CRP und Lc ↓)

� 2x Stomaanlage, ÜbernähungDünndarmperforation, Platzbauch, multiple Dünndarmfistelbildung

� Exitus

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Herr C.V. 88LJ

• Bauchschmerzen, Appetit- und Gewichtsverlust seit 9 Wo

• Klinisch: Ddo rechter Unterbauch, kein Peritonismus

• Normozytäre normochrome Anämie 114g/l

• Gastro o.B, bei abführenden Massnahmen zur Kolonoskopie

� Entwicklung eines mechanischen Ileus

• CT Abdomen am 21.7.

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Dünndarmileus bei V.a. stenosierendesZökumkarzinom

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V.a. Lebermetastasen

Lebersegment VII Lebersegment V

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Gedankengang des Chirurgen…

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Notfalloperation!!� Primär Behandlung des mechanischen Ileus im Vordergrund

Onkologisch korrekt nicht notwendig, da hochgradig V.a. Lebermetastasen

Nicht-onkologisch (formale Hemikolektomie re)

Resektion nicht möglich Resektion möglich

Kolon-Resektion wenn möglich mit Leberbiospie

Dekompression, Bypass?

Doppelläufige Ileostomie?

Splitstoma?Anastomose im Ileus??

Verlauf

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Explorative Laparotomie am 21.7.2014

� Tumor adhärent zur Bauchdecke und infiltrierend ins Retroperitoneum

� Kurativer Ansatz wahrscheinlich nur mit multiviszeraler Resektion (Bauchdecke, evtl. Nephrektomie) möglich, zusätzlich Notfallsituation

� Entscheid zur palliativen Operation und gegen erweiterte Resektion

� Umgehungsoperation (Bypass) mit Ileostransversostomie, Leberbiopsie Metastase Seg. VII

� Patient hat sich rasch erholt (2 Tage IPS, 11 Tage Normalstation, dann Austritt in die häusliche Umgebung)

� Tumorboard: palliative Chemotherapie (z.B. mit Xeloda)

Was wenn Patient 50 Jahre, gesund wäre?

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Hätten wir gleich entschieden??

Notfallsituation im Ileus…

� Primär doppelläufige Ileostomie zur Entlastung und Biopsie Lebermetastase zur Diagnosesicherung

� Perioperative Chemotherapie (3 Mo prä- und 3 Mo postop (z.B. FOLFOX 4) (1,2)

� 1- oder 2-zeitiges Vorgehen mit Kolonresektion (Hemikolektomie rechts, ggf. multiviszerale Resektion mit Bauchdeckenresektion, ggf. Nephrektomie rechts, Metastasenresektion der Leber

���� Kurativer Ansatz

1) Nordlinger B et al. EORTC Intergroup trial 40983 Lancet 2008

2) Wieser M et al. BMC Cancer 2010

� Weitere Bildgebung: MR Leber, FDG PET (extrahepatische Filiae?)

Frau O.I 85 LJ

• Stuhlunregelmässigkeiten mit sporadischem Blutabgang ab ano

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• Koloskopie 8.7.2014: endoskopisch nicht resezierbarestubulovillöses Adenom mit high-grade Dysplasien, 18 cm ab ano (rektosigmoidal)

• Patientin in altersentsprechendem AZ, keine abdominellen Vor-Ops

• Hypertensive Herzerkrankung (LVEF 65%), mittelschwere Niereninsuffizienz (GFR 41), Vorhofflimmern unter Marcoumar, LUFU ohne relevante Einschränkung

• Zuweisung an Chirurgie mit Bitte um Resektion

CT Abdomen Staging

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Chirurgische Optionen

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Patientenwunsch / OP Fähigkeit / Konsiliarische Mitbeurteilung

Resektion

nicht-operabel

z.B. LasertherapieSupportive TherapieNachkontrollen

Laparoskopie

operabel

Laparotomie

Ggf. tiefe Rektumresektion(LAR) mit protektiver Ileostomie

zu alt oder zu krank für Laparoskopie??

Operation und Verlauf

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15.08.14: Laparoskopische proximale Rektum- und Sigmaresektion mit PME (partielle mesorektale Exzision)

Histologie: Mässig differenziertes, invasives Adenokarzinom des proximalen Rektums (UICC St. I ) pT1 pN0 (0/14) V0 L0 R0, G2

Völlig komplikationsloser Verlauf, Austritt nach 10d in häusliche Umgebung

Onkologische Nachsorge: jährliche klinische Kontrollen ausreichend

Patienten möchte jedoch Kolonoskopie nach 1 Jahr !!

Was sagt die Literatur?

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• Deutliche Zunahme hochbetagter Menschen >80 LJ mit CRC (6% in 10J) (1)

• Kolon-CA im fortgeschrittenen Alter: mehr Frauen, eher rechtseitig, eher lokal fortgeschritten, eher Peritonealkarzinose, keine höhere Metastasierungsrate (2,3)

• JAMA (retrospektives Review 2014) (4) :

>85 jährig…vgl. zu Kontrollgruppe 45-64 jährig…

- signifikant mehr Notfall-Operationen bei Ileus (50%)

- Letalität 6-fach erhöht (8% vs 1,3%)

���� aber: in letzter Dekade Reduktion Letalität sogar u m 9%

- 5-JÜR schlechter (Komorbitäten geschuldet), aber günstigeres Tu-freies 5-JÜR

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1) Ptok Chirurg 2013

2) Benedix 2010 Dis Colon Rectum

3) Kotake 2014 Colorectal Dis

4) Jafari JAMA 2014

Das CRC beim älteren Patienten

• Alter ≥ 75: unabhängiger Risikofaktor für erhöhte allgemeine postop. Komplikationsrate (offen und laparoskopisch) (1)

• Kein signifikanter Unterschied in allen Altersgruppen bzgl. chirurgischen Komplikationen (Insuffizienzen, SSI), aber je älter, desto mehr Nieren-, Herzversagen, Pneumonie (2)

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1) Kirchhoff 2008 Ann Surg

2) Jafari 2014 JAMA

Das CRC beim älteren Patienten

• Linkes Kolon palliativ: Segmentresektion mit primärer Anastomose häufigster Eingriff mit niedrigster postop. Letalität, im Notfall: Hartmann-Segmentresektion im Vordergrund (1)

• Endoskopische Alternativen (Dekompressionssonden, Stents, endoskopische Rekanalisierung) (2)

• Linkes Kolon kurativ:Hartmann-OP in Notfallsituation und bei Perforation wg. niedriger Letalität bevorzugt (3,4,5)Nur wenige Chirurgen plädieren für Resektion mit primärer Anastomose, wird kontrovers diskutiert (6,7,8,9)

• Rechtes Kolon kurativ und palliativ:Resektion mit primärer Anastomose im Notfall mit niedriger Morbidität und Letalität durchführbar (3,4)Japan: Niedrige 30- und 90 Tage Letalität nach Hemikolektomie rechts 1.1% bzw. 2.3% (10)

• Adjuvante TherapieEinfluss Lymphknotendissektion und adjuvanten Chemotherapie auf Gesamtüberleben unklar (11,12)>65LJ: positiver Effekt auf Überleben Stadium II / III, >75LJ keine definitive Aussage möglich (13)

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1) Gastinger 2004 Chirurg

2) Meyer L 2002 Sci Med Hannover

3) Meyer Tech 2004 Coloproctol

4) Avisse 1995 Ann Chir

5) Buhre 1991 Eur J Surg Oncol

6) Kressner 1994 Eur J Surg

CRC linkes und rechtes Kolon beim „Älteren“

7) De Aguilar-Ascimento 2002 Arc Gastroenterol

8) Ram E 2005 Arch Surg

9) Jung B 2007 Br J Surg

10) Kobayashi 2014 J of Gastroenterology

11) Kotake 2014 Colorectal Dis

12) Patel 2013 Cancer

13) Fata 2002 Cancer

• Rektum-CA palliativ: - signifikant niedrigere Resektionsrate bei >80LJ (1)- primäre Anus präter Anlage steht im Vordergrund- Erfolgsrate 92 % zur Ileusbehandlung (2)

• Rektum-CA kurativ:- Hartmannresektion: in Notfallsituation und elektive Einzelindikationen bei „High-risk-Patienten“ (1)- Bevorzugte Alternative im Notfall: primäre Stoma-Anlage, im Verlauf elektive Resektion (2)- ggf. neoadjuvante Vorbehandlung (z.B. Schwedenprotokoll 5x5 oder 5x4 Gy zur Tumorkontrolle) vor kurativer Resektion

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1) Gastinger 2004 Chirurg

2) Watt AM 2007 Ann Surg

Rektumkarzinom beim „Älteren“

• Laparoskopische Rektumresektionen im Alter ≥ 75 ohne erhöhte chirurgische Komplikationenraten (1,2)

• >80j : Laparoskopische CRC-Resektion: kein Unterschied krankheitsfreies ÜL, 3J-ÜL, krebsfreies ÜL (Kolon und Rektum), sogar niedrigere Komplikationsrate bei Kolonresektionen, nicht bei Rektumresektionen (3)

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1) Takashi 2009 J Gastrointest Surg

2) Chautard 2008 J Am Coll Surg

3) Takao 2014 Ann Surg Oncol

Laparoskopie CRC beim älteren Patienten

• Ältere Patienten stellen eine heterogene Gruppe dar:1) die „Fitten 2) die „Kranken“ (Diabetes, KHK, Niereninsuffizienz)

• Differenzierte Therapiekonzepte abhängig von Tumor-Lokalisation, Stadium und Dringlichkeit sind erforderlich

• Ein individuelles Vorgehen hinsichtlich Lebensqualität bei insgesamt niedrigerer Gesamtlebenserwartung ist anzustreben

• Ausschluss der Hochbetagten von chirurgischer, onkologisch adäquater Therapie sind nicht gerechtfertigt

• Die „Betagten“ benötigen eine intensivere postoperative Betreuung

• Die sozialen Bedürfnisse müssen rechtzeitig und adäquat antizipiert werden

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Schlussfolgerungen I

• Limitierte Kontinuitätsresektionen des Primärtumors sind sinnvoll

• Wenn möglich sollte auch und gerade bei Älteren ein definitiver Anus präter oder ein palliativer Bypass vermieden werden

• Minimalinvasive Techniken und verbessertes perioperatives Management führen auch beim alten Patienten zu einem besseren outcome

• Notfalloperationen sollten vermieden werden aufgrund signifikant höherer Morbidität und Letalität beim älteren Patienten

• Frage? Sollten wir ältere Patienten (auch >80j) längerfristig screenen, um Notfalloperationen mit deutlich erhöhter Letalität zu vermeiden??

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Schlussfolgerungen II

Das Kolorektale Karzinom beim älteren Patienten

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Noch Fragen?