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Das Lipödem: neue Möglichkeiten der TherapieWilfried Schmeller, Ilka Meier-Vollrath
Hanse-Klinik, Fachklinik für Liposuktion und operativ-ästhetische Dermatologie, Lübeck
CME zu diesem Artikel finden Sie auf S. 143 oder im Internet unter www.smf-cme.ch.
Einführung
Das Lipödem wurde erstmals 1940 wissen-schaftlich beschrieben [1]. Das Krankheitsbildscheint aber schon zur Zeit der frühen Hoch-kulturen bekannt gewesen zu sein. So finden sich entsprechende Darstellungen bereits aufeiner Steinstatue der Grossen Göttin im TempelHal Tarxien auf der Insel Malta, die etwa um3000 v.d.Z. entstanden sein dürfte, sowie aufeinem Relief der Königin von Punt im ägypti-schen Hatschepsut-Tempel in Deir el-Bahari vonungefähr 1500 v.d.Z. [2].Die Krankheitsentität ist in Laienkreisen – selbstbei Betroffenen – oft unbekannt. Obwohl im
deutschsprachigen Raum viele Publikationen inFachzeitschriften und lymphologischen Lehr-büchern sowie ferner eine Monographie [3] exi-stieren, wird das Lipödem auch im ärztlichen Bereich noch oft übersehen bzw. mit einer Lipohypertrophie, einer Adipositas oder einemLymphödem verwechselt. Obwohl die Epidemio-logie unbekannt ist und wesentliche Aspekte vonPathogenese und Pathophysiologie unklar sind,hat die Therapie dieses Krankheitsbildes in denletzten Jahren entscheidende Fortschritte ge-macht.
Definition
Das Lipödem ist eine chronische Erkrankung, dienur bei Frauen auftritt. Sie ist gekennzeichnetdurch eine progrediente, symmetrische Unter-hautfettvermehrung mit orthostatischer Ödem-bildung. Betroffen sind überwiegend die unterenExtremitäten, manchmal in Kombination mitden Armen. Charakteristisch sind Spannungs-,Berührungs- und Druckschmerzen sowie eineNeigung zu Hämatomen.
Epidemiologie
Bezüglich der Häufigkeit existieren keine exak-ten Daten. Bei Untersuchungen des Kollektivseiner lymphologischen Fachklinik in den Jahren1995/96 fand sich bei etwa 15% der stationärenPatienten ein Lipödem [4]. Nachfragen an vierdeutschen Lymphkliniken im Jahr 2003 ergabeneinen Anteil der Lipödeme von 8–17% [5].
Pathogenese und Pathophysiologie
Die Ursache des Lipödems ist unklar. Da Männernur in sehr seltenen Ausnahmefällen – zum Beispiel bei ausgeprägten hormonellen Funk-tionsstörungen im Rahmen einer äthyltoxischenLeberzirrhose oder nach einer Hormonthera-pie – betroffen sind, wird den weiblichen Sexual-hormonen eine entscheidende Bedeutung für dieEntstehung zugemessen. Dafür spricht auch dasAuftreten in der Pubertät oder nach Schwanger-
Quintessenz
� Das Lipödem ist eine Erkrankung, die nur bei Frauen auftritt und durch eineumschriebene Unterhautfettvermehrung – vorwiegend der Beine – mit Ödemen,Spannungs- und Druckschmerzen sowie einer Hämatomneigung charakteri-siert ist.
� Bisher war zur Therapie lediglich eine konservative Behandlung mittels manueller Lymphdrainage, Kompression und Krankengymnastik möglich.
� Neuerdings lassen sich operativ mittels Liposuktion unter Tumeszenzlokal-anästhesie (TLA) eine dauerhafte Verbesserung des Aussehens und eine Re-duktion der Beschwerden erreichen, was einen deutlichen Gewinn an Lebens-qualität bedeutet.
� Wird der Eingriff von erfahrenen Operateuren und mit modernen Technikendurchgeführt, ist die Methode sehr sicher und ausgesprochen wirksam.
SummaryLipoedema: a new therapy regimen� Lipoedema, a disease in women, is characterised by circumscribed accumu-lation of subcutaneous fat, mainly in the legs, with oedema, tension pain, ten-derness and haematomas.
� Up to now only conservative therapy by manual lymphatic drainage, com-pression and physiotherapy has been possible.
� Nowadays surgical therapy with liposuction under tumescent local anaes-thesia (TLA) can improve quality of life considerably by correcting morphologyand alleviating symptoms.
� When performed by experienced surgeons using modern techniques, lipo-suction is very safe and highly effective.
Die subkutan gelegenen Fettgewebevermehrun-gen an den Extremitäten widerstehen allen Diäten und jeglichen sportlichen Betätigungen.Aufgrund des – trotz konsequenter Abmage-rungsversuche – persistierenden Aussehens mit
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schaften [6, 7]; teilweise kommt es nach der Menopause zu einer deutlichen Verschlimme-rung. Zusätzlich wird von einer genetischen Ex-position ausgegangen, da häufig mehrere weib-liche Mitglieder einer Familie betroffen sind;diesbezüglich werden Zahlen von 16–64% ange-führt [1, 3, 8].Neben einem umschrieben vermehrten Unter-hautfettgewebe, das – im Gegensatz zur Adipo-sitas – nicht «abhungerungsfähig» ist, bestehteine erhöhte Kapillarpermeabilität. Diese führtzu einer verstärkten Flüssigkeits- und Eiweiss-ansammlung im Interstitium und bewirkt die or-thostatisch bedingten Ödeme, die vorwiegend inden unteren Extremitäten auftreten. Durch dieÖdeme entstehen Spannungs-, Berührungs- undDruckschmerzen. Die krankheitstypische Hä-matomneigung ist eine Folge der zunehmendenKapillarfragilität. Das Lymphsystem ist primärnicht beeinträchtigt. Im Verlauf von Jahren kann jedoch die eiweissreiche Ödemflüssigkeitim Interstitium über abakterielle Entzündungenzu Indurationen (Lymphangiosklerose, perilym-phovaskuläre Fibrose) führen; erst dann kommtes zu einer Beeinträchtigung des Lymphtrans-ports und zur Ausbildung eines sekundärenLymphödems (Lipolymphödem).
Klinik
Das Lipödem lässt sich aufgrund des klinischenBildes gut diagnostizieren. Typisch sind der Zeitpunkt des Auftretens, die symmetrische Verteilung der Unterhautfettpolster, Ödeme, dieSchmerzhaftigkeit und die Hämatomneigung.Insbesondere bei schlanken Frauen besteht eineauffallende Disproportion zwischen der oberenund der unteren Körperhälfte.Entsprechend der Schwere der Erkrankung wer-den aufgrund der Morphologie (Abb. 1–3 x)verschiedene Stadien unterschieden (Tab. 1 p).Palpatorisch finden sich dabei subkutan zu-nächst kleine, später grössere Knoten; in denSpätstadien besteht meistens eine zunehmendeInduration des Fettgewebes. Bei einem sehr aus-geprägten Befall der unteren Extremitäten kannes zu einer Beeinträchtigung des Gangbildeskommen. Eine Einteilung kann auch anhand derbetroffenen Körperregionen erfolgen, wobei un-terschiedliche Nomenklaturen verwendet wer-den (Tab. 2A, 2B p).Die Ödembildung ist typischerweise supra-malleolär, jedoch nicht inframalleolär nach-weisbar; findet sich ein Befall des Fussrückens(sog. «Bombierung») und der Zehen (Verdickung und verminderte Fältelung der Haut, Stemmer-Zeichen), so liegt zusätzlich ein sekundäresLymphödem vor. In solchen Fällen kann eineFunktionslymphszintigraphie zur Feststellungdes Ausmasses des sekundären Lymphschadenseingesetzt werden.
Abbildung 1Lipödem, Stadium I.
Abbildung 2Lipödem, Stadium II.
Beim Lipolymphödem kann mittels bildgebenderVerfahren (Funktionslymphszintigraphie, indirek-te Lymphangiographie) eine zusätzliche Quan-tifizierung morphologischer bzw. funktionellerVeränderungen des Lymphsystems erfolgen.
Differentialdiagnostik
Wichtig ist die Abgrenzung des Lipödems vonder Lipohypertrophie. Bei letzterer findet sichaufgrund einer symmetrischen Fettgewebever-mehrung im Hüft- bzw. Beinbereich bei schlan-kem Rumpf ebenfalls eine disproportionierteKörperform. Die Lipohypertrophie beginnt meistin der Pubertät. Im Gegensatz zum Lipödem wei-sen die Betroffenen aber keine Ödeme und somitkeine Druck- oder Spannungsschmerzen auf [9].In einigen Fällen entwickelt sich allerdings ausder beschwerdefreien Lipohypertrophie im Laufder Zeit ein schmerzhaftes Lipödem [5, 10].Auch das primäre Lymphödem beginnt beimweiblichen Geschlecht in der Pubertät mit einerbeidseitigen, normalerweise aber asymmetri-schen Schwellung der Beine. Diese manifestiertsich in der Regel am Unterschenkel und erfassterst später den Oberschenkel. Beim Lipödemhingegen tritt die Umfangsvermehrung in denmeisten Fällen zuerst an den Oberschenkeln auf.Beim Lymphödem greift das Ödem fast immerauf den Fuss über; somit ist das Stemmer-Zei-chen (Schwellung des Fussrückens, Verdickungder Hautfalten an den Zehen) – im Gegensatzzum Lipödem – positiv. Eine Druckschmerzhaf-tigkeit des Gewebes oder eine Hämatomneigungbestehen nicht. Kombinationen in Form eines Lipolymphödems sind möglich (siehe oben).Das Phlebödem, das bei Frauen und Männernein- oder beidseitig auftreten kann, ist ein frü-hes Zeichen der chronischen Veneninsuffizienz(CVI). Es geht den kutan-subkutanen Verände-rungen wie einem Stauungsekzem, einer Pur-pura jaune d’ocre, einer Hypodermitis, einerDermatoliposklerose und einer Ulzeration vor-aus. Untersuchungen mittels Ultraschall-Dopp-ler, Lichtreflexionsrheographie und Duplexsono-graphie weisen im Gegensatz zum Lipödempathologische Befunde auf. Allerdings existierenauch hier Mischformen (Lipophlebödem).Der Morbus Dercum (Adipositas dolorosa) ist gekennzeichnet durch schmerzhafte symmetri-sche Fettansammlungen, vor allem an den Bei-nen; auch hier sind die Füsse nicht betroffen,und auch Ödeme bestehen nicht. Im Gegensatzzum Lipödem manifestiert sich die Erkrankungaber häufig erst mit der Menopause. Oft sind zusätzlich ein Alkoholabusus, eine emotionaleInstabilität und Depressionen feststellbar.Bei der benignen symmetrischen LipomatoseLaunois-Bensaude (Madelung-Syndrom) findetsich eine diffuse Fettgewebevermehrung ohneÖdeme, die überwiegend an Hals und Nacken
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unproportioniert «dicken Beinen» können beiden betroffenen Frauen gravierende psychischeProbleme auftreten.
Diagnosestellung
Das Lipödem lässt sich normalerweise anhandder oben aufgeführten klinischen Kriterien ein-deutig diagnostizieren. Eine apparative bzw. in-vasive Diagnostik ist in der Regel nicht nötig.
Abbildung 3Lipödem, Stadium III.
Tabelle 1. Stadien des Lipödems.
Stadium I Subkutis verdickt und weich mit kleinen
Knötchen, Haut glatt
Stadium II Subkutis verdickt und weich mit grösseren
Knoten, Haut uneben
Stadium III Subkutis verdickt und induriert, grosse
Knoten, wammenartige, deformierende
Fettlappen an den Innenseiten von
Oberschenkeln und Knien.
Tabelle 2. Lokalisationen des Lipödems.A
Typ 1 Hüften
Typ 2 Hüften und Oberschenkel
Typ 3 Hüften, Ober- und Unterschenkel
Typ 4 Arme
Typ 5 Unterschenkel
B
Oberschenkeltyp Oberarmtyp
Wadentyp Ganzarmtyp
Ganzbeintyp Unterarmtyp
Unterschenkeltyp
tionsliposuktion; power assisted liposuction, PAL)wird nur das zwischen den Bindegewebefasernliegende Fett entfernt; Verletzungen umliegen-der Strukturen (Blutgefässe, Nerven) werdenweitgehend vermieden. Dies macht die Liposuk-tion – auch beim Lipödem – ausgesprochen ge-webeschonend und sicher [11, 13, 14].Bei inzwischen über 100 bei uns operierten Lipödempatientinnen wurden pro Sitzung zwi-schen 900 und 5500 ml reines Fett entfernt [12].Da bei vielen Betroffenen mehrere und meist re-lativ grosse Regionen vorliegen, müssen oft zweioder drei, vereinzelt auch vier Eingriffe durchge-führt werden. Postoperativ kommt es zu einerausgeprägten Verbesserung der Körperform unddadurch zu einer Normalisierung der Gesamt-proportionen. Die Abbildungen 4–6 x zeigenbeispielhaft einige Ergebnisse an unterschied-lichen Körperregionen. Damit gehen eine Ver-minderung – manchmal auch ein gänzliches Ver-schwinden – der krankheitstypischen Schmerz-symptomatik und der Ödemneigung sowie eineVerbesserung der Beweglichkeit im Bereich derBeine einher (Abb. 7A–C x).
Anmerkungen zur Liposuktion
Im Gegensatz zur lebenslang durchzuführendenkonservativen Therapie braucht die Liposuktionnur einmal oder einige wenige Male angewendetzu werden; sie führt schnell zu deutlich sichtba-ren Verbesserungen.Der Einsatz der Tumeszenzlokalanästhesie (wettechnique), die durch die Infiltration grosserFlüssigkeitsmengen das Unterhautfettgewebestabilisiert, hat – im Vergleich zu früheren Tech-niken unter Vollnarkose – die Absaugung sicherund gewebeschonend gemacht [14]. Die Anwen-dung von mit 4000 Hz vibrierenden stumpfenAbsaugkanülen reduziert die Schädigung vonNerven, Blut- und Lymphgefässen und verhin-dert das Ansaugen und Festkleben des dem Sognachgebenden Gewebes. Dadurch werden dielocker zwischen den Bindegewebesträngen sit-zenden Fettzellen ohne Beschädigung des sub-kutanen Stützapparates entfernt; dies führt zuweniger postoperativen Schmerzen, einer gerin-geren Schwellneigung und einem schnellerenHeilungsverlauf [11, 13, 15].Während die früher durchgeführten Lipekto-mien bzw. die Fettabsaugungen unter Vollnar-kose mit grossen und scharfen Kanülen ohne Infiltration des Fettgewebes (dry technique) auf-grund der Traumatisierung – unter anderemauch der Lymphgefässe – keine befriedigendenErgebnisse erbrachten, ist dies bei den neuenVerfahren anders. So liessen sich bei makrosko-pischen Untersuchungen an Leichenbeinen nacheiner Liposuktion in longitudinaler Richtungkeine Lymphgefässschädigungen nachweisen[16]. Auch mikroskopische Untersuchungen des
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(Typ I), Schultern, Interskapularregion und Ober-armen (Typ II) oder im Oberschenkel- und Bek-kenbereich (Typ III) lokalisiert sein kann. Die Er-krankung betrifft häufiger Männer mit erhöhtemAlkoholkonsum.Manchmal wird das Lipödem mit der Adipositasverwechselt. Hier besteht aber eine Fettgewebe-vermehrung des gesamten Körpers mit Über-gewicht (BMI >25 kg/m2). Meist sind die Pro-portionen zwischen Rumpf und Extremitätenweitgehend normal, und das Fettgewebe verur-sacht keine Beschwerden wie beim Lipödem.Männer und Frauen sind gleichermassen betrof-fen. Bei der Therapie ist die Gewichtsreduktiondurch vermehrten Kalorienverbrauch (sport-liche Betätigung) und verminderte Kalorien-zufuhr (Diät) entscheidend. Es ist auffallend,dass bei weit über der Hälfte der Patientinnenmit einem Lipödem zusätzlich eine Adipositasbesteht; inwieweit ein Lipödem eine Adipositasfördern oder verstärken kann, ist unklar. Be-kannt ist allerdings, dass eine Adipositas beieinem bestehenden Lipödem die Entwicklungeines sekundären Lymphödems (Lipolymph-ödem) beschleunigt.
Etablierte konservative Therapie
Die etwa seit Mitte des letzten Jahrhunderts eingesetzte Physikalische Ödemtherapie mit an-schliessender Kompression und Entstauungs-gymnastik bewirkt beim Lipödem eine Abnahmeder krankheitstypischen Wassereinlagerungen [5,10]. Die auch als komplexe oder kombinierte phy-sikalische Entstauungstherapie (KPE) bezeichneteMethode führt zur Umfangsverminderung unddamit zur Reduktion der ödembedingten Druck-,Spannungs- und Berührungsschmerzen. Könnendurch das Tragen von Kompressionsstrümpfenund regelmässig durchgeführte Lymphdrainagendie Extremitäten ödemfrei gehalten werden, blei-ben die Betroffenen schmerzfrei. Die bestehendeund im Lauf der Jahre progrediente Fettvermeh-rung wird dadurch aber nicht beeinflusst.
Aktuelle operative Therapie
Aufgrund neuer Entwicklungen bei der Liposuk-tion lässt sich heutzutage das krankhaft ver-mehrte Unterhautfettgewebe erfolgreich unterörtlicher Betäubung absaugen [9, 11, 12]. Ent-scheidend ist der Einsatz lokaler Betäubungsver-fahren in Form der Tumeszenzlokalanästhesie(TLA). Dabei werden mehrere Liter einer Betäu-bungslösung mit einem Gemisch aus Lidocainund Prilocain (Konzentration 0,04%) in den Sub-kutanraum infiltriert (wet technique), so dassbeim Eingriff ein dünnflüssiges Fettlösungs-gemisch entfernt wird. Durch die Anwendungstumpfer vibrierender Mikrokanülen (Vibra-
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Abbildung 4A) Lipödem, Ausgangsbefund. B) Zustand nach der Entfernung von 8100 ml
Fett in zwei Sitzungen (1. Hüfte und Oberschenkel aussen,
2. Oberschenkel und Knie innen).
Abbildung 5A) Lipödem, Ausgangsbefund. B) Zustand nach der Entfernung von 1900 ml
Fett an den Oberschenkeln vorne.
Abbildung 6A) Lipödem, Ausgangsbefund. B) Zustand nach der Entfernung von 2500 ml
Fett an den Waden.
Sehr stark
Stark
Mittel
Gering
Keine
Nach OPVor OP
A
A
Sehr stark
Stark
Mittel
Gering
Keine
Nach OPVor OPB
Sehr stark
Stark
Mittel
Gering
Keine
Nach OPVor OPC
Sehr stark
Stark
Mittel
Gering
KeineNach OPVor OPD
B
A B
A B
Abbildung 7Selbsteinschätzung der Befundbesserung
bei 20 Patientinnen präoperativ und durchschnittlich
22,4 (6–39) Monate postoperativ.
A) Druckschmerzen.
B) Schwellungsneigung.
C) Beweglichkeit.
D) Einschränkung der Lebensqualität.
Fazit
Abschliessend kann man sagen, dass die Lipo-suktion als Neuentwicklung das Lipödem ent-scheidend lindern, jedoch nicht vollständig be-seitigen kann. Daher bleibt die komplexe bzw.kombinierte physikalische Entstauungstherapie(KPE) sowie die Versorgung mit Kompressions-strümpfen die Basisbehandlung, welche post-operativ – allerdings in reduziertem Umfang –weitergeführt werden muss. Durch die Kombi-nation von konservativen und operativen Mass-nahmen kann den Betroffenen aber heutzutagewieder eine Lebensqualität ermöglicht werden,wie sie früher nicht vorstellbar war. Physika-lische und insbesondere operative Behandlungs-massnahmen sollten jedoch nur in spezialisier-ten Zentren durchgeführt werden, wo ausrei-chende Erfahrungen mit dem Krankheitsbild desLipödems bestehen.
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abgesaugten Aspirats mit immunologischen Ver-fahren zeigten keine Zerstörung der Lymphge-fässstrukturen [17].Bei den in der Literatur bisher angegebenen kli-nischen Nachuntersuchungen mit Beobach-tungszeiträumen von mittlerweile mehr als achtJahren liessen sich keine negativen Folgen, etwain Form persistierender Schwellungen, feststel-len [18]. Dies können wir anhand eigener Ver-laufskontrollen von derzeit bis zu viereinhalbJahren bestätigen. Kosmetisch unbefriedigendeErgebnisse sind bei mangelnder Erfahrung desOperateurs, schwere Komplikationen – bis hin zuTodesfällen – bei der Nichtbeachtung von natio-nal und international etablierten Richtlinien auf-getreten [19]. Alle unsere Patientinnen gebeneine deutliche Zunahme der Lebensqualität an(Abb. 7D x). Seit 2005 ist die Liposuktion in denLeitlinien zum Lipödem der Deutschen Gesell-schaft für Phlebologie aufgeführt [20].
Korrespondenz:
Prof. Dr. med. Wilfried Schmeller
Dr. med. Ilka Meier-Vollrath
Hanse-Klinik
Fachklinik für Liposuktion und
operativ-ästhetische Dermatologie
St.-Jürgen-Ring 66
D-23564 Lübeck
Literatur1 Allen EU, Hines EA. Lipedema of the legs: a syndrome char-
acterized by fat legs and orthostatic edema. Proc Staff MayoClin. 1940;15:184–7.
2 Marshall M, Breu FX. Das Lipödem – ein wenig beachtetesKrankheitsbild. Vasomed. 2003;14:254–7.
3 Strössenreuther RHK. Lipödem und andere Erkrankungendes Fettgewebes. Köln: Viavital; 2001.
4 Herpertz U. Krankheitsspektrum des Lipödems an einerlymphologischen Fachklinik – Erscheinungsformen, Misch-bilder und Behandlungsmöglichkeiten. Vasomed. 1997;5:301–7.
5 Meier-Vollrath I, Schneider W, Schmeller W. Lipödem:verbesserte Lebensqualität durch Therapiekombination.Dtsch Ärzteblatt. 2005;102:A1061–7.
6 Herpertz U. Ödeme und Lymphdrainage. Diagnose undTherapie von Ödemkrankheiten. 3. Auflage. Stuttgart/NewYork: Schattauer; 2006.
7 Herpertz U. Entstehungszeitpunkt von Lipödemen. Lymph-Forsch. 2004;8:79–81.
8 Harwood CA, Bull RH, Evans J, Mortimer PS. Lymphatic andvenous function in lipedema. Br J Dermatol. 1996;134:1–6.
9 Meier-Vollrath I, Schmeller W. Lipödem – Aktueller Stand,neue Perspektiven. J Dtsch Dermatol Ges. 2004;2:181–6.
10 Schmeller W, Meier-Vollrath I. Anmerkungen zur Therapiedes Lipödems. LymphForsch. 2006;10:22–8.
11 Sommer B, Sattler G. Indikationen und Kontraindikationender Liposuktion. In: Sattler G, Sommer B, Hanke CW, Hrsg.Lehrbuch der Liposuktion. Stuttgart: Georg Thieme Verlag;2003. S. 75–88.
12 Schmeller W, Meier-Vollrath I. Lipödem. Ein Update. Lymph-Forsch. 2005;9:10–20.
13 Katz BE, Bruck MC, Felsenfeld LA, Frew KE. Power lipo-suction: a report on complications. Dermatol Surg. 2003;29:925–7.
14 Hanke CW, Sattler G. Sicherheit der Liposuktionschirurgie.In: Sattler G, Sommer B, Hanke CW. Hrsg. Lehrbuch der Li-posuktion. Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 2003. S. 209–15.
15 Klein JA. Tumescent Technique. Tumescent anesthesia andmicrocannular liposuction. St. Louis, PA: Mosby; 2000.
16 Frick A, Hoffmann JN, Baumeister RGH, Putz R. Liposuc-tion technique and lymphatic lesions in lower legs: anatomicstudy to reduce risks. Plast Reconstr Surg. 1999;203:1868–73.
17 Schmeller W, Tronnier M, Kaiserling E. Lymphgefäss-schädigung durch Liposuktion? Eine immunhistologischeStudie. LymphForsch 2006;10:71–9.
18 Rapprich S, Loehnert M, Hagedorn M. Therapy of lipoedemasyndrome by liposuction under tumescent local anaesthe-sia. Ann Dermatol Venereol. 2000;129:1S711.
19 Schmeller W, Meier-Vollrath I. Kommentar zum Artikel:Komplikationen nach Liposuktion von Berroth R, Speicher-mann N, Liebau G. Intensivmed. 2004;41:64–6.
20 Wienert V, Földi E, Schmeller W, Rabe E. Leitlinie: Lipödemder Beine. Phlebologie 2005;34:38–40.
