Das neue Entgeltsystem für psychiatrische ... - kcpp-mv.de...19.09.2012 1 Dr. Wulf-Dietrich Leber GKV-Spitzenverband Das neue Entgeltsystem für psychiatrische und psychosomatische

19.09.2012 1

Dr. Wulf-Dietrich Leber GKV-Spitzenverband

Das neue Entgeltsystem für psychiatrische und psychosomatische Kliniken aus Sicht des GKV-Spitzenverbandes

KCPP-Jahrestagung Warnemünde, 19.09.2012 Dr. Wulf-Dietrich Leber GKV-Spitzenverband

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Gang der Handlung

1 Der 17d-Gesamtprozess

2 PEPP-Katalog (InEK)

3 Abrechnungsregeln

4 PIA-Dokumentation

5 Das Psych-Entgeltgesetz

6 Modellprojekte

7 Umsteigen oder abwarten?

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Psych-Entgeltreform

Psych-Entgeltgesetz

Entwicklung des Entgeltsystems (InEK)

Abrechnungsregeln

PIA-Dokumentation

Weiterentwicklung Klassifikationen (OPS, ICD)

Qualitätssicherung

Begleitforschung

DTA-Verträge (u. a. Modellprojekte)

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Zeitplan

Zeitplan (Stand 05.2011)

2009 Vereinbarung der Grundstrukturen

2010 Psych-PV-Doku, OPS-Erweiterung

2011 Datenerhebung, Begleitforschung

2012 Kalkulation, Katalogvereinbarung

2013 Budgetneutrale Einführung

gesondertes Gesetzgebungsverfahren für

rechtliche Rahmenbedingungen ab 2013

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Kodierung

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Einstufung Psych-PV

Behandlungstage in % im 2. Halbjahr 2010

Quelle: Auswertung GKV-Spitzenverband, vollstat. Krankenhausfälle mit Entlassung 2. Halbjahr 2010 und OPS 9-98*

Allgemeine

Psychiatrie

Abhängig-

keitskranke

Geronto-

psychiatrie

KJ-

psychiatrie

Regelbehandlung 74,0% 51,7% 61,8% 47,7%Kinderpsychiatrische Regel- und

Intensivbehandlung

Intensivbehandlung 16,5% 43,1% 35,4% 39,1%Jugendpsychiatrische

Regelbehandlung

Rehabilitative Behandlung 0,1% 0,1% 0,0% 11,8%Jugendpsychiatrische

Intensivbehandlung

Langdauernde Behandlung Schwer-

und Mehrfachkranker1,7% 4,4% 2,3% 0,0% Rehabilitative Behandlung

Psychotherapie 7,5% 0,7% 0,4% 0,3%Langdauernde Behandlung Schwer-

und Mehrfachkranker

Tagesklinische Behandlung 0,2% 0,0% 0,0% 0,7% Eltern-Kind-Behandlung

0,4% Tagesklinische Behandlung

Gesamt 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% Gesamt

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Gang der Handlung



3 Abrechnungsregeln

4 PIA-Dokumentation


6 Modellprojekte


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Überraschung, Überraschung …

Überraschung 1

Tagessätze auf Basis einer Fallgruppierung

Überraschung 2

degressive Tagessätze

Überraschung 3

Therapieeinheiten (TE) spielen keine Rolle

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Systematik des PEPP-Katalogs Vollstationäre PEPPs

P0

PA

01

02

03

04

A

Stufe 1

Stufe 2

Stufe 3 B

C …

PK

PP

MDC/Struktur- Basis-PEPP Schweregrad Vergütungsstufe kategorie

4 37 52 94 Bsp. PA04A - Affektive, neurotische Belastungs-, somatoforme oder Schlafstörungen, Alter > 65 Jahre und mit komplizierender ND oder mit komplizierender Konstellation

Prä-Strukturkategorie

Psychiatrie

Kinder-/Jugendpsychiatrie

Psychosomatik

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Überblick PEPP-Katalog

Prä-SK Psychiatrie Psycho-somatik

KJP Fehler PEPP

Gesamt

Vollstat.

bewertet 7 14 6 7 34

unbewertet 1 5 6 6 3 21

Teilstat.

bewertet 4 2 1 7

unbewertet 5 6 2 13

Gesamt 8 28 20 16 3 75

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Abfragelogik des PEPP-Groupers

Teilstationär – Aufnahmegrund „Teilstationär“

Kinder- und Jugendpsychiatrie – Alter unter 14 Jahren – überwiegende Aufenthalts-

dauer in der Fachabteilung (FAB) Kinder- und Jugendpsychiatrie

– Alter unter 18 Jahren und überwiegende Aufenthaltsdauer in der Fachabteilung Psychosomatik

Psychosomatik – alle weiteren Fälle mit dem

FAB-Schlüssel Psychosomatik

Psychiatrie – „Rest“ (ca. 75 %)

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Degression der Tagessätze

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Entwicklungsprozess Tagespauschalen

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Degressionslogik 1 Kurz- und Langlieger

Negativer

Erlössprung Kurzlieger

Tage

Erlöse

Langlieger

Tage

Erlöse

Vergütungsstufen

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Degressionslogik 2 Degressive Tageskosten

Mittelwert

175 €

Aufnahmephase 1 - 3 Tage

+ 50 % … + 90 %

Degressiver Kostentrend

Quelle der Abbildung: InEK Präsentation 2012

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Bandbreite der Tagessätze

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Prä-Strukturkategorie PEPP-Entgelt

Bezeichnung

P002A Intensivbehandlung bei Kindern und Jugendlichen

mit sehr hohem Bedarf an intensiver Beaufsichtigung in

einer Kleinstgruppe bzw. Einzelbetreuung

P002B Intensivbehandlung bei Kindern und Jugendlichen

mit hohem Bedarf an intensiver Beaufsichtigung in einer

Kleinstgruppe bzw. Einzelbetreuung

P003A Erhöhter Betreuungsaufwand bei Erwachsenen,

1:1-Betreuung mit äußerst hohem Aufwand (> 300 h)

P003B Erhöhter Betreuungsaufwand bei Erwachsenen,

1:1-Betreuung mit sehr hohem Aufwand (> 150 h)

P003C Erhöhter Betreuungsaufwand bei Erwachsenen,

1:1-Betreuung mit hohem Aufwand (> 100 h)

P003D Erhöhter Betreuungsaufwand bei Erwachsenen,

1:1-Betreuung mit erhöhtem Aufwand (> 80 h)

P004Z Intensivbehandlung bei Erwachsenen, mit mehr als 3

Merkmalen, mit sehr hohem Anteil (> 75 %)

Identifikation

kostenintensiver Fälle

Streng hierarchische

Ordnung anhand des

Ressourcenverbrauchs

Ermittlung des

Ressourcenverbrauchs

über OPS-Prozeduren

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Gang der Handlung



3 Abrechnungsregeln

4 PIA-Dokumentation


6 Modellprojekte


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Groupierung und Abrechnungsregeln

Basisentscheidungen im März 2012 (Vorlaufzeit für Programmierer)

Fallgroupierung

degressive Tagessätze (Kostentrenner Verweildauer)

Fallzusammenführung in Abrechnungsregeln wichtig (wegen Degression)

aber Vermeidung allzu langer Ketten

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Fallzusammenführung (21/120)

10 17 10

120 Tage

120 Tage …

21

8

Fallzusammenführung bei Wieder-

aufnahme ins Krankenhaus innerhalb

von 21 Tagen

neuer Fall nach 120 Tagen

10

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Hauptdiagnose bei Fallzusammenführung

5

8

12

10

5 8 10 12

9

9

17 Tage F 10.1

27 Tage F 32.3

44 Tage F 32.3

Verweildauer in Tagen:

Hauptdiagnose ist die Diagnose mit den meisten Behandlungstagen.

Hauptdiagnose für alle 44 Behandlungs- tage des zusammengeführten Falles:

F 32.3

F10.1 F32.3 Abhängigkeitssyndrom durch Alkohol Schwere depressive Episode

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Ersatzvornahme?

Verhandlungsstand nach Spitzengespräch am 14.09.2012

Zustimmung des GKV-SV zum Katalogentwurf

DKG noch nicht beschlussfähig, Bedarf für weitere Analyse des

Entwurfs

Beschlussfassung zum Katalog bis zum 05.10.2012 (3 Wochen)

Abrechnungsbestimmungen (Vereinbarung pauschalierende

Entgelte – VPE) geeint

– Fallzusammenführung nach 21/120-Tage-Regel

– nur innerhalb einer Strukturkategorie

– Erarbeitung eines „Administrativen Katalogwechsels“ für

Jahresüberlieger durch eine Arbeitsgruppe

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Gang der Handlung



3 Abrechnungsregeln

4 PIA-Dokumentation


6 Modellprojekte


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Ausgaben für Psychiatrische Institutsambulanzen

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PIA-Vergütung nach Bundesländern

Anzahl der PIA

Fachkliniken und Fachabt.

Vergütung Vergütungshöhe landesweit oder Einzelverträge?

Baden-Württemberg 43 55 Quartalspauschale (Einmalkontakt/Mehrfachbeh.) Einzelverträge

Bayern 39 46 Leistungskatalog landesweit

Berlin 18 18 Quartalspauschalen Einzelverträge

Brandenburg 21 18 Quartalspauschalen landesweit

Bremen 6 7 Quartalspauschale (einmalige Behandlung, Notfall) Einzelverträge

Hamburg 13 12 Quartalspauschalen Einzelverträge

Hessen 47 36 Quartalspauschalen einzeln je Organisation

Mecklenburg-Vorpn 9 9 Leistungskatalog analog Bayern landesweit

Niedersachsen 32 29 gestaffelte Quartalspauschalen landesweit

Nordrhein-Westfalen 83 92 Quartalspauschalen Einzelverträge

Rheinland-Pfalz 26 25 Quartalspauschale Einzelverträge

Saarland 7 7 Quartalspauschale (gesondert Notfallbehandlung) Einzelverträge

Sachsen 28 25 Leistungskatalog analog Bayern landesweit

Sachsen-Anhalt 8 19 Quartalspauschalen (Leistungskatalog analog Bayern Einzelverträge + landesweit

Schleswig-Holstein 27 22 Quartalspauschale(+ EBM, +Tagespauschale) Einzelverträge

Thüringen 11 14 Leistungskatalog analog Bayern und Quartalspauschalen Einzelverträge + landesweit

Gesamt 418 434

Quelle: Gesundheitsministerkonferenz 2007, Vergütung: eigene Erhebung des GKV-Spitzenverbandes 2010

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PIA-Dokumentation im GKV-VStG

Änderung im § 295 SGB V

Vereinbarung einer bundeseinheitlichen PIA-Dokumentation bis 30.04.2012; außerdem Einigung auf Datentransfer und Abarbeitung des 17d-Prüfauftrages; Vollerhebung, ggf. auch Stichprobe

bei Nichteinigung Entscheidung der Schiedsstelle innerhalb von sechs Wochen

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„Bayern light“

Leistungsart Minuten Ärzte

Psychologen

Pflege

Sozialp

ädagogen

Beschäftigungsth

erapeute

n

Dokumentation 101b 201b

bis 20 Minuten 111b 211b 311b 411b 511b


über 60 Minuten 116b 216b 317b 417b 516b

Gruppentherapie 144b 245b 346b 446b 546b


über 20 Minuten 166b 266b 366b 466b 566b

Diagnostik

Einzeltherapie

Fahrzeit

Fallbestprechung

170b

600b

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„Bayern very light“

Le istungsart Ärzte

Psycholo

gen

Pflege

Sozialp

ädagogen

Beschäfti

gungsthera

peute

n

PIA-001Patientenkontakt PIA-002 PIA-001Patientenkontakt

mit aufsuchender Behandlung

PIA-002

PIA-003 PIA-004

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PIA-Doku Vereinbarung v. 16.03.2012

Basisinfo zu PIA-Leistungen bundesweit

– Kontakte mit Datum

– Arzt oder Psychologe ja/nein

– Hausbesuch ja/nein

Zuordnung zur stat. Behandlung über KV-Nummer

Verzicht auf zusätzliche Datenlieferung bei Ländern, bei denen die Doku-Inhalte aus den Einzelleistungspositionen vollständig ableitbar sind

Umsetzung in 21er Daten und Abrechnungsdaten an Kasse

Dokumentation ab 01.01.2013

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Ausnahmen von der Dokumentationspflicht

Ableitung der Dokumentation aus den Entgeltschlüsseln der Einzelleistungen

Bayern

Mecklenburg-Vorpommern

Sachsen

Thüringen (ausgewählte IKs)

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PIA im Regionalbudget (Itzehoe)

RB = regionales Budget Quelle: Daten des Klinikums Itzehoe, Deister 2011

Patienten pro Behandlungsart in %

2002

(vor Einführung RB) 2007

(5. Jahre RB) Differenz

ambulant 14,1 % 22,8 % + 8,7 %

ambulant + stationär 9,5 % 7,8 % - 1,7 %

ambulant + teilstationär 1,6 % 2,8 % + 1,2 %

ambulant + teilstationär + stationär 2,7 % 5,2 % + 2,5 %

stationär 69,8 % 53,9 % - 15,9 %

teilstationär 0,8 % 1,8 % + 1,0 %

teilstationär + stationär 1,5 % 5,7 % + 4,2 %

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Gang der Handlung



3 Abrechnungsregeln

4 PIA-Dokumentation


6 Modellprojekte


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Zeitplan im PsychEntgG

2013 Optionsjahr 1

2014 Optionsjahr 2

2015 budgetneutral obligatorisch 1

2016 budgetneutral obligatorisch 2

2017 Konvergenz 1 (10 %)





2022 Vergütung nach Landesbasisentgeltwerten

BMG-Botschaft an die Psychiatrie: Ruhet sanft!

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DRG-Umstieg Ein Rückblick 2003 bis 2006

Optionsjahr

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Gang der Handlung



3 Abrechnungsregeln

4 PIA-Dokumentation


6 Modellprojekte


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Modellversuche Bestandsaufnahme des GKV-SV

Ziel: Überblick über Psychiatrie-Modellvorhaben gewinnen

Fragestellungen: Projektdesign, Verlagerungseffekte, ökonomische Anreize, Evaluation, Qualitätssicherung, …

Ergebnisse sollen für die weitere Systementwicklung genutzt werden

Arbeitsstand: 73 Projekte, nicht alles Regionalbudgets, schlechte Datenlage bei Evaluation

Veröffentlichung der Ergebnisse im Herbst 2012

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Drei hierarchische Modellkategorien

Case-management

Teambasierte Interventions-

konzepte

Sektorübergreifend mit Budget-

verantwortung

Case-management

Teambasierte Interventions-

konzepte

Case-management

Kategorie 1

Kategorie 2

Kategorie 3

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Modellprojekte (§ 64 b SGB V)

Konkretisierung der Modellvorhaben nach § 63 SGB V

keine Satzungsregelung bei Kassen mehr notwendig

keine Einschreibe- oder Einwilligungsverpflichtung der Patienten

kassenspezifisch (PKV-Einbeziehung möglich)

Einbeziehung der vertragsärztlichen Versorgung möglich

Beibehaltung der Leistungsdokumentation und Datenübermittlung

Beibehaltung der Versorgungsverpflichtungen der Leistungserbringer

ergänzende Datenlieferung an das InEK (Vereinbarung DKG - GKV-SV)

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Kriterien für „gute“ Modellvorhaben

leistungsgerechte und differenzierte Vergütung

(keine tagesgleichen Pflegesätze)

keine Modelle ohne PEPP

Leistungsumfang sektorübergreifend

klare und transparente Ziele

– Versorgungsverbesserung

– Weiterentwicklung des Vergütungssystems

(Effizienzsteigerung und Anreizwirkung)

– Übertragbarkeit auf die Regelversorgung

begrenzte Laufzeit und verwertbare Evaluation

Qualitätssicherungsmaßnahmen

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Datenübermittlung an das InEK

Vereinbarung der 17b-Partner bis 31.12.2012

Übermittlung an das InEK:

– Registermeldung (Vertrag, …)

– Ergänzung der Datenlieferung nach § 21 KHEntgG

Inhalte:

– vereinbarte Art und Anzahl der Patienten

– spezifische Leistungsinhalte

– der verhandelten Vergütung zu Grunde gelegten Kosten

– strukturelle Merkmalen des Modellvorhabens

– Auswertung nach § 65 SGB V (wissenschaftliche Begleitung und

Auswertung der Modellvorhaben)

– ergänzend zu gesetzlichen Vorgaben:

Vertrag und Erlösausgleichsregelungen

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Gang der Handlung



3 Abrechnungsregeln

4 PIA-Dokumentation


6 Modellprojekte


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Kritik am PEPP-Katalogentwurf (1)

„Tagessätze sind Abschläge einer Fallpauschale.“

ABER: Auch bei Fallgruppierung keine Begrenzung der

Abrechnungstage eines Falls und unveränderte Erhebung von

Tageskosten in der Kalkulation.

„Druck auf Verweildauern durch Festlegung von Abschlägen für

Langlieger.“

ABER: Degressiver Kostenverlauf ist Ergebnis der

tagesbezogenen Erhebung in den Kalkulationshäusern.

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Kritik am PEPP-Katalogentwurf (2)

„Diagnosen sind kein geeignetes Kriterium zur Unterscheidung

des Ressourcenverbrauchs.“

ABER: Indikationsabgrenzung der PEPPs erfolgt durch

empirische Kostenunterschiede.

„Erfasste Einzelleistungen im 25-Minuten-Takt sind ungeeignet

als klinisch relevante Kostentrenner.“

ABER: Therapieeinheiten wurden untersucht, sind aber

tatsächlich nicht als Trenner geeignet und auch nicht

verwendet.

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Modellvorhaben

Zur Funktion der Modellprojekte bei der Psych-Entgeltreform

Modellprojekte sind keine Alternative zur leistungs-orientierten Psych-Entgeltreform; sie sind Teil des lernenden Systems.

Modellkrankenhäuser sollten früh umsteigen.

Modelle müssen im Vergleich zur „Standardtherapie“ beurteilt werden.

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Lernendes System?

Das System lernt nur, wenn es angewendet wird.

Also:

Umsteigen, nicht abwarten!

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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

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