Entgeltsystem im Krankenhaus 2019

Thema: Entgeltsystem im Krankenhaus 2019 Referent: Dr. F. Heimig

Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH

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1

Entgeltsystem im Krankenhaus 2019

„Entwicklung des G-DRG-Katalogs

für das Jahr 2019“

DKG-Infoveranstaltung, Düsseldorf, den 13.11.2018

Dr. Frank Heimig, Geschäftsführer InEK GmbH



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2

1. DRG-Entgeltsystem

1.1 Kalkulationsbasis

1.2 Methodik

1.3 Klassifikatorische Überarbeitung

1.4 Ergebnis

1.5 Fazit

2. Pauschalierendes Entgeltsystem Psychiatrie/Psychosomatik

3. Pflegepersonaluntergrenzen-Verordnung (PpUGV)

Agenda



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3

Krankenhäuser mit erfolgter Datenlieferung 282 (254)

Gesamtlöschung 10 (6)

Verbleiben in der Kalkulationsstichprobe 272 (248)

davon Universitätskliniken 12 (10)

davon Probekalkulation 2 (8)

in Klammern: Vorjahreswerte

KalkulationsbasisKrankenhäuser (Entgeltbereich „DRG“)



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DRGs 1.318 ( + 26)

davon im FP-Katalog, Hauptabteilung 1.271 ( + 26)

davon nicht bewertet (Anlage 3a) 42 ( -- )

davon rein teilstationäre DRGs 5 ( -- )

davon bewertet 2 ( -- )

Ein-Belegungstag-DRGs

Explizit 24 ( -- )

Implizit 397 ( -- )

G-DRG-System 2019

in Klammern: Veränderung zum Vorjahr



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Sachstand zum 29.06.2018:

40 Krankenhäuser wurden am 31.10.2016 gezogen

34 Krankenhäuser haben Daten geliefert

6 Krankenhäuser haben keine Daten geliefert (davon 4 mit

eingereichter Klage)

Verbesserung der Repräsentativität der Kalkulation

Erste Ziehung 2016 (Entgeltbereich „DRG“)



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6

Die Kalkulationsteilnehmer aus der ersten Ziehung zeigen

typische Fehler eines Erstteilnehmers

Im Rahmen der Bemühungen der Kalkulationshäuser liegen die

identifizierten Fehler im Rahmen vergleichbarer Einrichtungen

Nach gegenwärtiger Einschätzung können alle

Kalkulationsdatensätze als Ergebnis eines „ernsthaften

Versuchs einer Datenlieferung“ angesehen werden

Entsprechend nach derzeitigem Stand keine Sanktion für die

Kalkulationsteilnehmer aus der ersten Ziehung zu erwarten


Erste Ziehung 2016 (Entgeltbereich „DRG“)



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Sachstand zum 29.08.2018:


9 Krankenhäuser haben gar keine Daten geliefert

9 Krankenhäuser mit vereinfachter Datenlieferung

2 Krankenhäuser mit fallbezogener Probekalkulation


Zweite Ziehung 2017 (Entgeltbereich „DRG“)



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8

Nur Kostenstellenauswertung auf Basis der im Haus

vorliegenden Konten und Angabe von Strukturinformationen

Grundlage für Diskussion mit dem Krankenhaus zur

Etablierung einer fallbezogenen Kalkulation für Datenjahr 2018

Trotz niedrigem Anforderungsniveau:

1 Haus mit rudimentärer Datenqualität = keine akzeptable

Grundlage für die Vorbereitung der kommenden Kalkulation

8 Häuser mit guter Datenqualität = als Grundlage zur

Vorbereitung geeignet


Vereinfachte Datenlieferung (Entgeltbereich „DRG“)



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9

Leistungsbezogene Fallkostenkalkulation nach den Vorgaben

des Kalkulationshandbuchs bei erwartungsgemäß teilweiser

noch unvollständiger Datengrundlage

Datenqualität eines typischen Erstkalkulierers

Daten der 2 Probekalkulierer konnten für die DRG-Kalkulation

verwendet werden

Wir gratulieren den Krankenhäusern mit Probekalkulation

sehr herzlich zu Ihrer erfolgreichen Kalkulationsteilnahme

und freuen uns auf weitere erfolgreiche Zusammenarbeit


Probekalkulation (Entgeltbereich „DRG“)



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10



1.2 Methodik


1.4 Ergebnis

1.5 Fazit

Agenda



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11

Die Bezugsgröße für 2018 betrug 2.987,62 €

Casemix V2018: 20.589.481

Die Bezugsgröße für 2019 beträgt 3.096,24 €

Casemix V2019: 20.570.723

Differenz Casemix -18.758

oder -0,0911% des Casemix V2018

Differenz Bezugsgröße 108,62 € (+3,6%)

Bezugsgröße



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12

Die Differenz entspricht der geschätzten Auswirkung für:

Erstmalige Kostenbereinigung im Zusammenhang mit

ZE Nusinersen -17.281 Casemixpunkte

Erstmalige Kostenbereinigung im Zusammenhang mit

ZE Palliativdienst -2.515 Casemixpunkte

Erstmals im Datenjahr 2017 bereinigte NUB-Leistungen:

-500 Casemixpunkte

Bezugsgröße



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13

Zukünftige Fallzusammenführungen durch Zuordnung in DRGs

ohne „Ausnahme von Wiederaufnahme“ anstatt in Basis-DRGs

801/802 (*): +135 Casemixpunkte

Umbau in der Basis-DRG M10 für Radioligandentherapie mit

Lutetium 177 (bisher NUB-Entgelte, die in Zukunft wegfallen)

+720 Casemixpunkte

Aufnahme der Mitralklappenanuloraphie mit Spange (OPS

5-35a.20) in DRG F98C (bisher NUB-Entgelte, die in Zukunft

wegfallen) +683 Casemixpunkte

Bezugsgröße

(*) siehe entsprechende Folien



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Die Sachkostenkorrektur führt im Ergebnis zu einer

Absenkung der Sachkosten von durchschnittlich 6,47%

daraus resultierenden Personalkostenaufwertung von

durchschnittlich +1,68%

daraus resultierenden Aufwertung der Infrastrukturkosten

von durchschnittlich +1,68%

Im Vergleich zum Vorjahr geringere Absenkung der Sachkosten

und geringere Aufwertung der Personal- und Infrastrukturkosten

Sachkosten in der DRG-KalkulationSkalierung der Bewertungsrelationen



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Seit mehreren Jahren zunehmende Anzahl von Fällen mit

Kürzungen von Verweildauertagen nach MDK-Prüfungen

I.d.R. werden die tatsächlichen Leistungstage dokumentiert und

die Kürzung von Verweildauertagen über die Angabe von

„Tagen ohne Berechnung“ im §-21-Datensatz abgebildet

Dies führt dazu, dass die Kalkulationsdatensätze Kosten für die

ursprüngliche Aufenthaltsdauer aufweisen, die Berechnung der

Verweildauer aber eine geringere Anzahl von Tagen ergibt

DatengrundlageFehlende Kongruenz Kosten- und Verweildauertage



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Pflegetage des Patienten (grün) und Tage mit MDK-Kürzung (orange)

Tage in der Kostenmatrix berücksichtigt

Angabe „Tage ohne Berechnung/Behandlung“ (3 Tage) im Datensatz!

(Entlassungstag nicht in Verweildauer enthalten)



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Verweildauerkürzung nach MDK-Prüfung: Erhebliche Auswirkungen

auf mittlere Kosten je Pflegetag und damit auf Einschätzung der

Plausibilität!


Pflegetage Kosten/Pflegetag

IST 12 250 €

nach MDK-Kürzung 9 333 €

IST 5 250 €

nach MDK-Kürzung 2 625 €

Bsp. 2

Fallkosten

1.250 €

Bsp. 1

Fallkosten

3.000 €+33,3%

+150%



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Anzahl der Fälle mit Kürzungen der Verweildauer nach MDK-

Prüfungen ist unterschiedlich auf die einzelnen DRGs verteilt

Betrifft sowohl Haupt- als auch Belegabteilungen

Das Ausmaß hat insgesamt eine nicht zu vernachlässigende

Größenordnung angenommen

Plausibilität der Datensätze inklusive der Verweildauerkürzung

nach MDK-Prüfungen ist i.d.R. in Frage zu stellen

Verwässerung der Datengrundlage sowohl bei der Berechnung

der durchschnittlichen Kosten als auch der durchschnittlichen

Verweildauer für den Katalog




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Umsetzung:

Aufgreifen der Rückmeldungen aus den Reihen der

Kalkulationsteilnehmer und Medizincontroller

„Zurücksetzen“ der Verweildauer auf die ursprünglich

dokumentierte Aufenthaltsdauer der Fälle

Wiederherstellung der Kongruenz zwischen Kosten- und

Verweildauertagen mit Verbesserung der Datengrundlage

Nach „Zurücksetzen“ der Verweildauer i.d.R. plausible

Kalkulationsdatensätze

Anstieg der für die Kalkulation verwendbaren plausiblen

Datensätze




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Detaillierte Überprüfung einzelner Diagnosen und

Diagnosegruppen systemweit und in einzelnen Basis-DRGs:

Inhaltliche Nähe zum typischen Basis-DRG-Inhalt

Streitbefangene und/oder wenig belastbare Kodierung

Hinweise auf Besonderheiten bei der Verschlüsselung

„Schieflage“ der Kalkulationsstichprobe

Starkes Fallzahlwachstum oder große Häufigkeit

Änderungen in der ICD-10-GM (z.B. Kodedifferenzierungen)

CCL-MatrixVorgehensweise für G-DRG-System 2019



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Unveränderter Anstieg der Anzahl an Nebendiagnosen

CCL-MatrixErgebnis – Diagnosen mit großem Fallzahlwachstum

Datengrundlage: Valide vollstationäre Fälle, §-21-Daten 2014-2017



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Bei im Mittel weniger betroffenen Basis-DRGs bleibt die Anzahl

der Matrix-Anpassungen etwa auf Vorjahresniveau bei insgesamt

deutlich weniger Fällen als in den Vorjahren.

CCL-MatrixAnzahl veränderter Diagnosen für 2019

* beinhaltet Doppelnennungen

für 2016 für 2017 für 2018 für 2019

DRG-spezifische Abwertungen in 1-2 Basis-DRGs 750 938 553 726



DRG-spezifische Abwertungen >29 Basis-DRGs 76 107 171 16

Abwertungen aus dem Vorschlagsverfahren 54 24 18 22

Aufwertungen aus dem Vorschlagsverfahren 10 3 1 0

Weitere Aufwertungen 112 10 11 0

Gesamt 1.816 1.521* 827* 1.487*

Neu aufgenommene Kodes 12 42 7 1



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1.2 Methodik


1.4 Ergebnis

1.5 Fazit

Agenda



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24

MDC 24 Sonstige DRGs

Kinderheilkunde

Komplizierende Konstellationen

Abbildung der Pflege

Abbildung von Extremkostenfällen

Neue DRGs

Systemweite klassifikatorische

Veränderungen



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Die Zuordnung zu einer MDC erfolgt in der Regel über die

Hauptdiagnose des Falls; diese ist somit besonders relevant für

die Zuordnung zu einer DRG.

Wenn operative Prozeduren mit einem Bezug zur Haupt-

diagnose kodiert werden, sind sie in einer DRG ihrer typischen

MDC differenziert abgebildet.

Die Implantation eines Herzschrittmachers ist bspw. bei der

Hauptdiagnose Herzrhythmusstörung in der MDC 05

Kreislaufsystem in der Basis-DRG F12 Implantation eines

Herzschrittmachers in neun DRGs differenziert abgebildet.

MDC 24 Sonstige DRGsAusgangssituation (I)



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Regelkonform ergeben sich aber auch Konstellationen, in

denen die während des Aufenthaltes durchgeführten operativen

Prozeduren nicht zur Hauptdiagnose „passen“: Dies wird als

„OR-Prozedur ohne Bezug zur Hauptdiagnose“ bezeichnet.

Z.B. kann einem Fall mit chronisch obstruktiver Lungen-

krankheit (COPD) als Haupt- und einer Herzrhythmusstörung

als Nebendiagnose während seines Krankenhausaufenthaltes

ein Herzschrittschrittmacher implantiert werden.

Aufgrund seiner Hauptdiagnose wird dieser Fall regelhaft in die

MDC 04 Atmungsorgane eingruppiert. Dort ist die Implantation

eines Herzschrittmachers jedoch nicht abgebildet.

MDC 24 Sonstige DRGsAusgangssituation (II)



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27

Fälle mit OR-Prozedur ohne Bezug zur Hauptdiagnose würden

– ohne die MDC 24 Sonstige DRGs – trotz operativer

Behandlung konservativen DRGs in der medizinischen Partition

einer MDC zugeordnet.

Problematisch wäre dies

für die Fälle, die eine Prozedur ohne Bezug zur

Hauptdiagnose haben, hinsichtlich ihrer Vergütung

für die konservativen DRGs hinsichtlich der Berechnung der

Relativgewichte

MDC 24 Sonstige DRGsAusgangssituation (III)



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28

Deshalb Abbildung dieser systemweit auftretenden Fälle mit

einer operativen Prozedur ohne Bezug zur Hauptdiagnose in

den Basis-DRGs

801 Ausgedehnte OR-Prozedur ohne Bezug zur

Hauptdiagnose und

802 Nicht ausgedehnte OR-Prozedur ohne Bezug zur

Hauptdiagnose

der MDC 24 Sonstige DRGs

MDC 24 Sonstige DRGsAusgangssituation (IV)



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29

Die Basis-DRGs 801 und 802 sind somit hinsichtlich ihrer

Definition besonders, da sie in starkem Maße darüber definiert

sind, welche operativen Prozeduren in den jeweiligen MDCs

nicht zugeordnet sind.

Damit kann fast jede operative Prozedur zur Zuordnung in die

Basis-DRGs 801 und 802 führen. Dies führt zu einer

definitionsbedingten Inhomogenität der Sonstigen DRGs.

MDC 24 Sonstige DRGsAusgangssituation (V)



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Modellhafte Zusammensetzung der Fälle in den Sonstigen DRGs

der MDC 24:

1. Fälle mit ungewöhnlichen Verläufen und oft umfangreicher

Diagnostik, die auch in der Gesamtbetrachtung nicht mit

„typischen“ Fällen der organbezogenen MDCs vergleichbar sind

2. Fälle, bei denen „nur“ die Hauptdiagnose nicht „passt“: Der

operative Eingriff wird oft bereits nach kurzer Diagnostik

durchgeführt, formal ist dieser jedoch „ohne Bezug zur

Hauptdiagnose“

3. Fälle in einer „Grauzone“ irgendwo zwischen den beiden

erstgenannten Fallmengen

MDC 24 Sonstige DRGsAusgangssituation (VI)



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31

Die nicht recht einzuordnenden Fälle mit umfangreicher

Diagnostik weisen meist deutlich längere Verweildauern und

höhere Kosten auf.

Die Fälle, bei denen die Hauptdiagnose schlicht nicht „passt“,

weisen dagegen in der Regel weder eine wesentlich längere

Verweildauer noch wesentlich höhere Kosten auf als die

entsprechenden Fälle mit „passender“ Hauptdiagnose in den

MDCs mit Organbezug.

Die Fälle der „Grauzone“ liegen meist irgendwo dazwischen.

MDC 24 Sonstige DRGsAusgangssituation (VII)



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32

Die Inhomogenität der Sonstigen DRGs zeigt sich auch bei der

„Pflegelast“, weil in diesen mit Blick auf die Homogenität der

Gesamtkosten gebildeten DRGs (medizinisch) höchst unter-

schiedliche Fälle mit gleichen Gesamtkosten, aber unterschied-

lichem Pflegeaufwand in dieselbe DRG gelangen können.

Immer wieder ergeben sich Konflikte zwischen Krankenhäusern

und MDK bezüglich der Kodierung von Fällen mit operativen

Prozeduren mit/ohne Bezug zur Hauptdiagnose.

Eine andere Wahl der Hauptdiagnose kann zu einer ganz

anderen DRG-Eingruppierung führen. Dabei ist sowohl eine

höhere als auch eine niedrigere Vergütung möglich.

MDC 24 Sonstige DRGsAusgangssituation (VIII)



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33

Die inhomogene Zusammensetzung der Sonstigen DRGs kann

auf verschiedene Weisen angegangen werden:

Zuordnung weiterer operativer Prozeduren zu den

operativen DRGs der MDCs und damit Erweiterung der

innerhalb einer MDC abgefragten Prozeduren,

d.h. Aufnahme von operativen Prozeduren in weitere MDCs,

in denen sie bisher nicht abgebildet waren, aber häufig

vorkommen

Von der Hauptdiagnose unabhängige Zuordnung typischer

Fallkonstellationen zu den MDCs mit Organbezug

MDC 24 Sonstige DRGsAnalyse



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34

Beispiele für die Zuordnung weiterer operativer Prozeduren zu den

operativen DRGs der MDCs:

Aufnahme von Fällen mit diagnostischer Thorakoskopie oder

thorakoskopischer Pleurolyse (typisch in MDC 04 Atmungs-

organe) zusätzlich in die Basis-DRG F21 Andere OR-

Prozeduren bei Kreislauferkrankungen in der MDC 05 (z.B. bei

Hauptdiagnose Rechtsherzinsuffizienz)

MDC 24 Sonstige DRGsErgebnis – Spezifische Zuordnung (I)



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35

MDC 24 Sonstige DRGsErgebnis – Hauptdiagnoseunabhängige Zuordnung (I)

Hinweis aus dem Vorschlagsverfahren: Fälle mit

herzchirurgischem Eingriff sind häufig nicht sachgerecht

abgebildet, wenn sie eine nicht-kardiologische

Hauptdiagnose aufweisen, z.B.

Zuordnung in „Reste-DRGs“ oder Sonstige DRGs

Kleine bis sehr kleine Fallzahlen je DRG, systemweit

jedoch relevante Größenordnung

T81.4 Infektion nach einem Eingriff, anderenorts nicht klassifiziert

I65.2 Verschluss und Stenose der A. carotis

A41.0 Sepsis durch Staphylococcus aureus



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36

MDC 24 Sonstige DRGsErgebnis – Hauptdiagnoseunabhängige Zuordnung (II)

Etablierung einer hauptdiagnoseunabhängigen

Zuordnung auf Prä-MDC-Ebene, sodass Fälle mit

Herzklappeneingriff mit Herz-Lungen-Maschine (Basis-

DRG F03) oder Koronarer Bypass-Operation (Basis-DRG

F06) direkt der MDC 05 zugeordnet werden

Von dieser Neuzuordnung und damit differenzierteren

Abbildung profitieren insbesondere Fälle, bei denen zum

Zeitpunkt der Aufnahme die Herzklappen- oder

Koronarerkrankung noch nicht im Vordergrund stand



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37

Weitere Beispiele für die hauptdiagnoseunabhängige Zuordnung

von operativen Eingriffen zu „passenden“ MDCs mit Organbezug:

Analyse, welche Fälle der MDC 24 mit Implantation eines

Herzschrittmachers besser in der „passenden“ MDC 05

Kreislaufsystem abgebildet wären.

In der spezifischen Basis-DRG F12 Implantation eines

Herzschrittmachers lassen sich entsprechende Fälle in neun

DRGs insbesondere auch mit ihren unterschiedlichen

Sachkosten differenziert abbilden.

Die mittleren Verweildauern der DRGs in der Basis-DRG F12

liegen zwischen 5 und 14 Tagen.

MDC 24 Sonstige DRGsErgebnis – Hauptdiagnoseunabhängige Zuordnung (III)



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38

Bei den Fällen mit Implantation eines Herzschrittmachers

erweist sich als sachgerecht, Fälle mit eher kurzer/normaler

Verweildauer (< 11 Tage) und keiner hohen Erkrankungs-

schwere (d.h. PCCL < 4) in der MDC 05, die länger liegenden

Fälle oder solche mit hohem Schweregrad hingegen weiterhin

in der MDC 24 abzubilden.

Dies führt zu Auf- und Abwertungen der in die MDC 05

verschobenen Fälle und einer Aufwertung der in der MDC 24

verbliebenen Fälle.

MDC 24 Sonstige DRGsErgebnis – Hauptdiagnoseunabhängige Zuordnung (IV)



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39

Weitere Beispiele für die hauptdiagnoseunabhängige Zuordnung

von operativen Eingriffen zu „passenden“ MDCs mit Organbezug:

Bei der Analyse von Fällen mit Wirbelsäuleneingriffen zeigte

sich, dass bestimmte Wirbelsäuleneingriffe ohne irgendeine

Einschränkung, andere Wirbelsäuleneingriffe hingegen nur bei

einer Verweildauer < 12 Tagen und PCCL < 4 sachgerechter in

der MDC 08 abgebildet sind.

Die meisten verschobenen Fälle wurden dabei durch die

differenziertere Abbildung in der „passenden“ MDC mit

Organbezug deutlich aufgewertet.

MDC 24 Sonstige DRGsErgebnis – Hauptdiagnoseunabhängige Zuordnung (VI)



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40

Die für die MDC 24 typischen Fälle mit ungewöhnlichem

Verlauf, umfangreicher Diagnostik, längerer Verweildauer und

höheren Kosten werden regelhaft weiterhin in den Sonstigen

DRGs abgebildet.

Die Fälle, bei denen lediglich die Hauptdiagnose nicht „passt“

und die hinsichtlich des operativen Eingriffs kaum Unterschiede

zu den Fällen mit „passender“ Hauptdiagnose zeigen, werden

zukünftig in den MDCs mit Organbezug abgebildet.

Um die Fälle der „Grauzone“ sachgerecht abzubilden, wurden

neben der Verweildauer auch der Schweregrad (PCCL) und

das Alter (Kinder) berücksichtigt.

MDC 24 Sonstige DRGsZusammenfassung (I)



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41

Die Vorgehensweise für das G-DRG-System 2019 reduziert die

Anzahl der Fälle der MDC 24 deutlich und erhöht entsprechend

die Anzahl der Fälle in den MDCs mit Organbezug.

Die nun in MDCs mit Organbezug eingruppierten Fälle wurden

aufgrund der differenzierten Abbildungsmöglichkeit zum Teil

auf- und zum Teil abgewertet. Die in der MDC 24

verbleidenden Fälle wurden aufgewertet.

Verbesserung der Vergütung zahlreicher Extremkostenfälle

Erhöhung der Homogenität nicht nur bzgl. der Gesamtkosten,

sondern auch bzgl. der „Pflegelast“ in den Sonstigen DRGs

MDC 24 Sonstige DRGsZusammenfassung (II)



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42

Differenzierte Abbildung von Kindern im G-DRG-System, u.a. über

313 (Vorjahr 284) „reine“ Kinder-DRGs und DRGs, in denen

das Alter höhergruppierend wirkt (ohne MDC 15)

Sortierung dieser DRGs unter Berücksichtigung der höheren

Tageskosten der Kinder

Kinderspezifische OPS-Kodes, z.B. für intensivmedizinische

Komplexbehandlung, u.a. in den Beatmungs-DRGs

Abbildung von KindernÜberblick (I)



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43

Hochdifferenzierte Abbildung der Neonatologie in

eigenständiger MDC 15 Neugeborene

58 (Vorjahr 53) Zusatzentgelte für Medikamente mit

Kinderdosisklassen

5 sonstige kinderspezifische Zusatzentgelte (z.B. Komplexe

neuropädiatrische Diagnostik)

Sachgerechte Langliegerzuschläge (weitere 6 Kinder-DRGs

2019)

Neues unbewertetes Zusatzentgelt ZE2019-165 Gabe von

Nusinersen, intrathekal

Abbildung von KindernÜberblick (II)



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44

Neonatologie

Kinder und PCCL

Kindersplits

PKMS bei Neu- und Frühgeborenen (ausgeblendet)

Angeborene Fehlbildungen (ausgeblendet)

Kinderspezifische Zusatzentgelte

Langliegerzuschläge

Abbildung von KindernSchwerpunkte für 2019



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45

Abbildung von KindernÜberblick der wichtigsten Umbauten

Inhalt des Umbauskosten-

entsprechende…Ziel-DRGs

Eingriff bei Ösophagusatresie Aufwertung P02B und P02C

Temporärer Verschluss

angeborener BauchwanddefektAufwertung P06A, P06B, P05A, P05B, P04A

Pulmonalarterielles Banding Aufwertung P06A und P06B

„kürzere“ Beatmungszeit Auf- und Abwertung P63Z, P64Z, P05B, P06B

PCCL > 2 und Altersbedingung AufwertungE76B, E79C, G24B, I13B, I13C, I13D, I13F,

I23A, I30A, J11B, L63E, M04C

Angeborene Handfehlbildungen Aufwertung I32C

PKMS-F (kleine Fallzahl) Aufwertung

B18A, B85A, E65A/B, E69A/B, E77A-E, F62A,

F62B, F67A/B, F71A, G60A, I09D, I68B/C,

J61A, K62A/B, L63A-C



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46

PCCL ist ein Maß der Erkrankungsschwere

Diese ist z.B. aufgrund altersassoziierter Multimorbidität bei

Erwachsenen häufiger erhöht als bei Kindern

Entsprechend PCCL im Allgemeinen erst ab Level 4

(äußerst schwere CC) gruppierungsrelevant

Kinder weisen hingegen häufig schon bei geringem CC-Level

(z.B. 3 = schwere CC) höhere Kosten auf

Systemweite Analyse von CC-Level und Altersbedingung in

Kombination

Abbildung von KindernÄußerst schwere und schwere CC mit Altersbedingung



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47

Aufwertung von Fällen mit äußerst schweren und schweren CC

in Verbindung mit einer Altersbedingung in insgesamt 12 DRGs

in 6 MDCs

äußerst schwere und schwere CC mit Alter < 18 Jahre

in folgenden DRGs:

E76B, I13B, I13C, I13D, I13F, I23A, I30A, J11B, L63E

äußerst schwere und schwere CC mit Alter < 14 Jahre

in folgenden DRGs:

E79C, G24B, M04C

Abbildung von KindernÄußerst schwere und schwere CC mit Altersbedingung



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48

29 neue Kindersplits

Neue Kindersplits durch intensivmedizinische

Komplexbehandlung im Kindesalter in folgenden DRGs:

B20B

F03C

Abbildung von KindernKindersplits



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49

Casemixsteigerung durch Weiterentwicklung im Vergleich

G-DRG-Version 2018 versus G-DRG-Version 2019:

+ 30.000 Casemixpunkte (+2,2%)

Dies bedeutet insgesamt einen Zugewinn in der Vergütung

bei der Behandlung von Kindern von rund 100 Mio. Euro

Abbildung von KindernVerbesserung der Vergütung



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50

Der erhöhte Pflegeaufwand bei pflegebedürftigen Patienten wird

weiterhin mit Zusatzentgelten ZE162 und ZE163 abgebildet

Dabei gleiche Methodik bei der Berechnung der beiden

Zusatzentgelte ZE162 und ZE163 wie im letzten Jahr

Dadurch Vergleichbarkeit mit den Vorjahreswerten möglich

Bei gestiegener Fallzahl Höhe der Zusatzentgelte mit 106,06 €

für ZE162 (Vorjahr: 107,14 €) und 228,59 € für ZE163 (Vorjahr:

219,56 €) auf konstantem Niveau

Aktualisierte DRG-Listen für die Zuordnung zu einem der beiden

Zusatzentgelte

Abbildung der PflegeZusatzentgelte für Pflegebedürftigkeit – Ergebnis



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51

Neue DRGs für 2019Übersicht (n = 35)

B02A (Kraniotomie)

F59E (Transluminale

Gefäßeingriffe)

D04A (Gesichtsfrakturen)

F17A (Aggregatwechsel)

F08G (Gefäßeingriffe)

B81C (Nervensystem)

G47A (Gastroskopie und

Koloskopie)

G12E (Eingriffe an den

Verdauungsorganen)

G02C (Eingriffe an Dünn-

und Dickdarm)

H41E (ERCP)

I44E (Endoprothetik Knie)

I24A (Kleine Eingriffe an

den Extremitäten)

I23A (Metallentfernung)

K62B (Stoffwechsel-

erkrankungen)

L09E (Andere Eingriffe an

den Harnorganen)

N02D (Eingriffe an Ovar

und Uterus)

N07A (Andere Eingriffe an

weibl. Geschlechtsorg.)

N13C (Eingriffe an Vagina,

Zervix und Vulva)

R63D (Leukämie mit

kompliz. Konstellation)

W04C (Bestimmte

Eingriffe bei Polytrauma)

E02D (Eingriffe an den

Atmungsorganen)

E01B (Große Lungen-OP)

I10H (Eingriffe an der

Wirbelsäule)

J07C (Exzisionen Mamma)

M05B (Eingriffe am Penis)

I07A (Amputation)

H38A (OP Pankreas und

hepatobiliäres System)

G40A (Endoskopie + Kom-

plizierende Konstellation)

I28A (Eingr. Thoraxwand)

I95A (Tumorendoprothese)

L36A (Intensivmedizin.

Komplexbehandlung)

O05A (Intrauteriner

Verschluss des offenen

Rückens)

M10B (Therapie mit

Lutetium 177-PSMA)

I28D (Kleine Eingriffe am

Bindegewebe)

R63G (Leukämie ohne

best. Chemotherapie)



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52

Was erklärt die neuen DRGs?1. Verbesserte Abbildung von Kindern (7)

B02A (Kraniotomie)

F59E (Transluminale

Gefäßeingriffe)




B81C (Nervensystem)


Koloskopie)


Verdauungsorganen)


und Dickdarm)

H41E (ERCP)



den Extremitäten)


K62B (Stoffwechsel-

erkrankungen)


den Harnorganen)


und Uterus)




Zervix und Vulva)

R63D (Leukämie mit


W04C (Bestimmte



Atmungsorganen)



Wirbelsäule)



I07A (Amputation)








Komplexbehandlung)

O05A (Intrauteriner


Rückens)

M10B (Therapie mit

Lutetium 177-PSMA)


Bindegewebe)





© InEK 2018

53

Was erklärt die neuen DRGs?2. Aufwertung von Extremkostenfällen (18)

F59E (Transluminale

Gefäßeingriffe)




B81C (Nervensystem)


Verdauungsorganen)


und Dickdarm)

H41E (ERCP)



den Harnorganen)


und Uterus)




Zervix und Vulva)

W04C (Bestimmte



Atmungsorganen)



Wirbelsäule)



I07A (Amputation)







O05A (Intrauteriner


Rückens)

M10B (Therapie mit

Lutetium 177-PSMA)


Bindegewebe)

B02A (Kraniotomie)


Koloskopie)




Komplexbehandlung)


den Extremitäten)


K62B (Stoffwechsel-

erkrankungen)

R63D (Leukämie mit




© InEK 2018

54

Was erklärt die neuen DRGs?3. Erforderliche Differenzierung einfacher Leistungen (15)





W04C (Bestimmte



I07A (Amputation)







O05A (Intrauteriner


Rückens)

M10B (Therapie mit

Lutetium 177-PSMA)


Koloskopie)



F59E (Transluminale

Gefäßeingriffe)


B81C (Nervensystem)


Verdauungsorganen)


und Dickdarm)

H41E (ERCP)



den Harnorganen)


und Uterus)


Zervix und Vulva)E02D (Eingriffe an den

Atmungsorganen)


Wirbelsäule)



Bindegewebe)



Komplexbehandlung)


den Extremitäten)


K62B (Stoffwechsel-

erkrankungen)

R63D (Leukämie mit


B02A (Kraniotomie)



© InEK 2018


und Uterus)


Komplexbehandlung)

K62B (Stoffwechsel-

erkrankungen)



den Extremitäten)

55

Was erklärt die neuen DRGs?4. Beispiele





W04C (Bestimmte



I07A (Amputation)







O05A (Intrauteriner


Rückens)

M10B (Therapie mit

Lutetium 177-PSMA)


Koloskopie)



F59E (Transluminale

Gefäßeingriffe)


B81C (Nervensystem)


Verdauungsorganen)


und Dickdarm)

H41E (ERCP)



den Harnorganen)


Zervix und Vulva)E02D (Eingriffe an den

Atmungsorganen)


Wirbelsäule)



Bindegewebe)


Neue DRG H41E enthält

z.B. Fälle, bei denen „nur“ eine

Endosonographie durchgeführt

wird.

Neue DRG L36A enthält u.a.

Kinder mit intensivmedizinischer

Komplexbehandlung damit

Kinder- und Extremkosten-DRG

R63D (Leukämie mit


B02A (Kraniotomie)



© InEK 2018

56

Klassifikatorische Überarbeitung

Intensivmedizin*

Neurologie und Neurochirurgie

Orthopädie und Unfallchirurgie*

Polytrauma

Atmungsorgane

Kardiologie/Herzchirurgie*

Gefäßchirurgie

Gastroenterologie*

Abdominalchirurgie

Endokrinologie

Gynäkologie und Geburtshilfe*

Haut, Unterhaut, Mamma

Onkologie*

Strahlentherapie

Urologie

Augenheilkunde

Ohr, Nase, Mund, Hals

Geriatrie

Multiresistente Erreger

Infektiöse und parasitäre Krankheiten

Faktoren, die den Gesundheitszustand

beeinflussen

* weitere Schwerpunkte aus Sicht des InEK



© InEK 2018

57



1.2 Methodik


1.4 Ergebnis

1.5 Fazit

Agenda



© InEK 2018

58

Palliativmedizinische Komplexbehandlung Entwicklung Fallzahl §-21-Daten

+16,5%

+9,5%+19,2%

+12,4%

+7,8%

+8,5%+1,6%



© InEK 2018

59

Palliativmedizinische Komplexbehandlung Entwicklung Zusatzentgelt

2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019

Absolut

(in Euro)

Relativ

(in %)

ZE60.01

Palliativmedizinische Komplexbehandlung:

Mindestens 7 bis höchstens 13

Behandlungstage

1.340 1.274 1.274 1.218 1.134 1.262 1.287 1.307 20 1,5%

ZE60.02

Palliativmedizinische Komplexbehandlung:

Mindestens 14 bis höchstens 20

Behandlungstage

1.963 1.756 1.621 1.547 1.358 1.453 1.508 1.530 22 1,4%

ZE60.03Palliativmedizinische Komplexbehandlung:

Mindestens 21 Behandlungstage3.433 2.761 2.604 2.442 2.330 2.318 2.238 2.291 53 2,4%

ZE145.01

Spezialisierte stationäre palliativmedizinische

Komplexbehandlung: Mindestens 7 bis

höchstens 13 Behandlungstage1.572 1.508 1.507 1.659 1.550 1.531 -19 -1,2%

ZE145.02


Komplexbehandlung: Mindestens 14 bis

höchstens 20 Behandlungstage

1.906 1.772 1.798 1.812 1.849 1.878 29 1,6%

ZE145.03


Komplexbehandlung: Mindestens 21

Behandlungstage

3.220 3.055 3.146 3.098 2.913 2.981 68 2,3%

Zusatzentgelt

Diff. zum Vorjahr

2018 vs. 2019Betrag in Euro (gerundet)



© InEK 2018

60

Pflegekomplexmaßnahmen-Score (PKMS) Entwicklung Fallzahl §-21-Daten (alle PKMS-Kodes)

+143,0%

+94,2%

+17,4%

+17,1%

+13,5%

+16,9%

+25,7%

+15,2%

Rund 30.000 Fälle

mit 2019 nicht ZE-

relevanten Kodes

(z.B. 37-42 P. Erw.)



© InEK 2018

61

Pflegekomplexmaßnahmen-Score (PKMS) Entwicklung Zusatzentgelt

2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019

Absolut

(in

Euro)

Relativ

(in %)

ZE130.01

Hochaufwendige Pflege von

Erwachsenen: 43 bis 129

Aufwandspunkte

1.111 1.117 1.092 1.058 1.004 1.004 994 -10 -1,0%

ZE130.02


Erwachsenen: Mehr als 129

Aufwandspunkte

2.230 2.278 2.236 2.342 2.347 2.457 2.534 77 3,1%

ZE131.01


Kleinkindern oder von Kindern

und Jugendlichen: 37 bis 100

Aufwandspunkte

2.538 2.607 2.680 2.791 2.712 3.336 2.921 -415 -12,4%

ZE131.02


Kleinkindern oder von Kindern

und Jugendlichen: Mehr als

100 Aufwandspunkte

4.833 4.949 5.033 4.724 5.382 6.590 6.482 -108 -1,6%

Zusatzentgelt

Diff. zum Vorjahr

2018 vs. 2019Betrag in Euro (gerundet)



© InEK 2018

62

(*) Bezug: -0,0911%

CMI-Analyse „Gewinner und Verlierer“

(*)



© InEK 2018

63

(*) Bezug: -0,0911%

CMI-Analyse „Gewinner und Verlierer“

(*)



© InEK 2018

64



1.2 Methodik


1.4 Ergebnis

1.5 Fazit

Agenda



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65

Bisher deutlichste klassifikatorische Verbesserung in der

Vergütung für die Behandlung von Kindern

Weiterentwicklung der Abbildung von Pflegeleistungen

Extrem große Zahl relevanter Umbauten im G-DRG-System

Verbesserung der Abbildung von Extremkostenfällen

Differenzierte Weiterentwicklung u.a. durch Präzisierung der

Funktion „Komplizierende Konstellationen“ als Marker für Fälle

mit höherem Behandlungsaufwand

FazitDifferenzierte G-DRG-Weiterentwicklung



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66


Agenda



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67

Krankenhäuser mit Vereinbarung mit Zusage

zur Kalkulationsdatenlieferung 112 (114)

davon Teilnehmer im Jahr 2016 108 (96%)

davon Neueinsteiger 4 (4%)

Zuzgl. verpflichtete Krankenhäuser (Probekalkulation) 4

Zuzgl. verpflichtetes Krankenhaus (DRG) 1

(ohne Kostendatenlieferung im PSY-Entgeltbereich)

Verbleiben in der Kalkulationsstichprobe* 112 von 117

(102)

* Stand 31.08.2018 (Daten des Vorjahres in Klammern)

Kalkulation Psychiatrie/PsychosomatikDatengrundlage



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68

Sachstand zum 31.08.2018


9 Krankenhäuser haben gar keine Daten geliefert

7 Krankenhäuser mit vereinfachter Datenlieferung

4 Krankenhäuser mit fallbezogener Probekalkulation

Kalkulation Psychiatrie/PsychosomatikVerbesserung der Repräsentativität



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Präfix Vorjahr aktuell

Verteilung

aktuell

in %

Veränderung

zum Vorjahr

in %

Vorjahr aktuell

Verteilung

aktuell

in %

Veränderung

zum Vorjahr

in %

Vorjahr aktuell

Veränderung

zum Vorjahr

in %-Punkten

P0 2.827 2.767 1,0% -2,1% 6.649 6.685 0,6% 0,5% 42,5% 41,4% -1,1

PA 190.234 208.570 73,2% 9,6% 720.930 730.113 70,3% 1,3% 26,4% 28,6% 2,2

PK 15.651 18.403 6,5% 17,6% 54.898 57.113 5,5% 4,0% 28,5% 32,2% 3,7

PP 9.889 12.766 4,5% 29,1% 73.264 75.535 7,3% 3,1% 13,5% 16,9% 3,4

TA 29.918 32.659 11,5% 9,2% 127.502 130.841 12,6% 2,6% 23,5% 25,0% 1,5

TK 4.745 5.655 2,0% 19,2% 18.949 19.919 1,9% 5,1% 25,0% 28,4% 3,3

TP 3.435 3.954 1,4% 15,1% 15.566 17.551 1,7% 12,8% 22,1% 22,5% 0,5

PF 36 41 0,0% 13,9% 993 558 0,1% -43,8% 3,6% 7,3% 3,7

256.735 284.815 100% 10,9% 1.018.751 1.038.315 100% 1,9% 25,2% 27,4% 2,2

Strukturkategorie Psychosomatik,

teilstationär

Fehler-PEPP und sonstige PEPP

Gesamt

Strukturkategorie

Prä-Strukturkategorie

Strukturkategorie Psychiatrie,

vollstationär

Strukturkategorie Kinder- und

Jugendpsychiatrie, vollstationär

Strukturkategorie Psychosomatik,

vollstationär

Fallzahl Kalkulationsdaten Fallzahl § 21-Daten Anteil Kalk.daten an § 21-Daten

Strukturkategorie Psychiatrie,

teilstationär

Strukturkategorie Kinder- und

Jugendpsychiatrie, teilstationär

69

Kalkulation Psychiatrie/PsychosomatikVergleich Kalkulationsdaten mit § 21-Daten

Hinweis: Datenjahr 2016 gruppiert nach PEPP 2018; Datenjahr 2017 gruppiert nach PEPP 2019



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70


2.1 Ausgangslage

2.2 Datengrundlage und Plausibilisierung

2.3 Tagesbezogene Vergütung und ergänzende

Tagesentgelte (ET)

2.4 Vorschlagsverfahren (ausgeblendet)

2.5 Systematische Analysen

2.6 Fazit

Agenda



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71

In vielen PEPP sind Prozeduren bereits gruppierungsrelevant

Anzahl der Therapieeinheiten (TE)

Intensivbehandlung

Pflegebedürftigkeit

1:1 Betreuung

Krisenintervention

Mutter / Vater – Kind – Setting

Komplexer Entlassungsaufwand

Qualifizierter Entzug

Klassifikatorische UmbautenProzeduren – Ausgangssituation



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72

TE sind seit OPS Version 2011 verfügbar

TE seit 2016 differenzierter verschlüsselbar nach:

Berufsgruppe (Arzt, Psychologe, Spezialtherapeut,

Pflegefachpersonal)

Einzel-, und Gruppentherapie

TE durch Pflegefachpersonal

Erwachsene: OPS 9-649.7 (Einzel), 9-649.8 (Gruppe)

Kinder und Jugendliche: OPS 9-696.7 (Einzel), 9-696.8

(Gruppe)

Therapieeinheiten (TE)Überblick



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73

Gruppierungsrelevanz von Therapieeinheiten der

verschiedenen Berufsgruppen

Bestehende Gruppierungsrelevanzen konnten für das PEPP-

System 2019 bestätigt werden

Ärzte PsychologenSpezial-

therapeuten

Pflegefach-

personal

Einzel-

therapie

Gruppen-

therapie

Therapieeinheiten (TE)PEPP-System 2018

- --



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74

Extrem unterschiedliche Anwendung der Kodes in den

verschiedenen Krankenhäusern

Zum Beispiel wiesen in einem Haus 60% aller Fälle 6 oder

mehr TE Einzeltherapie Pflege auf, es fand sich aber nicht der

erwartete Kostenunterschied (konkret sogar leicht invers)

Auch in den Häusern, die einen Kostenunterschied in

erwartbarer Richtung aufwiesen (höhere Kosten bei vielen TE)

war dieser nicht regelhaft auf besondere Leistungen der Pflege

zurückzuführen

Ebenso Häuser ganz ohne TE

Therapieeinheiten d. PflegefachpersonenBeispielhafte Konstellationen



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75

Erneut keine Berücksichtigung der Therapieeinheiten durch

Pflegefachpersonal möglich aufgrund:

Sporadisch erhöhter Kosten bei einigen Konstellationen mit

hohen Therapieeinheiten

Sehr unterschiedlicher Kodierung der Therapieeinheiten im

Vergleich der Krankenhäuser

Höhere Kosten von Fällen mit vielen Therapieeinheiten

überwiegend durch allgemein überdurchschnittliche Kosten

der entsprechenden Häuser begründet

Therapieeinheiten d. Pflegefachpersonen Ergebnis für 2019



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76

Streichung der Therapieeinheiten Kodes durch Pflegefach-

personen und Gruppentherapie durch Spezialtherapeuten

durch das DIMDI aufgrund:

weiterhin fehlender Erlösrelevanz im PEPP-System

keiner Möglichkeit der Integration in das PEPP-System

Entbürokratisierung durch den Auftrag des PsychVVG

TherapieeinheitenKonsequenz



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77

PsychVVG:

OPS-Kodes, die sich für „den Zweck des Vergütungs-

systems nach § 17d KHG […] als nicht erforderlich erwiesen

haben“, sollen gestrichen werden

Anzahl der kodierten TE-Kodes durch Pflegefachpersonen und

Spezialtherapeut Gruppe beträgt die Hälfte aller kodierten TE-

Kodes

TherapieeinheitenEntbürokratisierung

Gesamt TETE Pflege/Gruppe

Spez-TherapeutAnteil

Erwachsene ~ 14.100.000 ~ 7.400.000 52 %

KJP ~ 2.200.000 ~ 1.100.000 50 %

Alle ~ 16.300.000 ~ 8.500.000 52 %



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78

Ab OPS Version 2017 Umstellung von Pflegestufen auf

Pflegegrade

Pflegebedürftigkeit findet im PEPP-System 2018 eine

differenzierte Berücksichtigung

Grad 2 PA02B

PA03A

PA04B

Grad 3 PK01A

PK02APA01A PA02A PA04A PA14A

PA15B

Grad 4 + 5 PA15A

Klassifikatorische UmbautenPflegebedürftigkeit – Ausgangssituation



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79

Für das PEPP-System 2019 weitere Berücksichtigung und

Aufwertung von Fällen mit Pflegebedürftigkeit

Klassifikatorische UmbautenPflegebedürftigkeit – Ergebnis

Grad 2 PA02B

PA03A

PA04B

PA14AGrad 3 PK01A

PK02APA01A PA02A PA04A

PA15BP003B PP04A

Grad 4 + 5 PA15A



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80

In vier pflegesensitiven Krankenhausbereichen gelten ab dem

1. Januar 2019 Pflegepersonaluntergrenzen, die durch das BMG

im Rahmen der PpUGV erlassen wurden

Die Ermittlung pflegesensitiver Bereiche in den Krankenhäusern

erfolgte durch das InEK im Auftrag des BMG

Für alle ermittelten Krankenhäuser besteht in den

entsprechenden pflegesensitiven Bereichen eine Meldepflicht –

ausgenommen sind die Fachabteilungen der Neurologie und der

Herzchirurgie

Pflegepersonaluntergrenzen-Verordnung

(PpUGV)



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81

Zeitrahmen zur PpUGV

201908 09 11 12 01 02 03 04

15. Feb. 2019:

Veröffentlichung der

ermittelten Daten durch

das InEK

1. Jan. 2019: Wirksamkeit

der PpUGV

102018

1. Jan. 2019:

Voraussichtliches

Inkrafttreten des PpSG

bis 15. Dez. 2018:

Datenübermittlung an

das InEK

10. Okt. 2018:

Verkündung der

PpUGV im

Bundesgesetzblatt

bis 30 Nov.

2018:

Möglichkeit

eines Einwands

23. Okt. 2018:

Versand der InEK-

Anschreiben

23. Aug. 2018:

Veröffentlichung

Referentenentwurf

15. April 2019: 1. Meldung

gem. § 7 PpUGV



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82

Vom Krankenhaus verwendete Fachabteilungsnamen der

pflegesensitiven Bereiche

Sämtliche zu diesen Fachabteilungen gehörende Stationen nach

Standort differenziert

Interdisziplinäre Stationen: alle Stationen und zugehörigen

Standorte, auf denen die Patienten eines entsprechenden

Leistungsbereichs behandelt werden

Intensivmedizin: alle Stationen, auf denen Intensivbetten

aufgestellt sind, an allen Standorten, unabhängig von der Anzahl

relevanter OPS-Kodes in den einzelnen Standorten

(Ausnahme: Stationen für Kinder und Jugendliche)

Mitteilungsverpflichtung der Krankenhäuser



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83

Krankenhäuser müssen eine meldeberechtigte Person

benennen*; anhand des Musterbriefs (www.g-drg.de)

Erst nach erfolgreicher Registrierung im Datenportal und

Freischaltung für den Bereich „Pflegepersonaluntergrenzen“

kann eine Datenübermittlung an das InEK erfolgen

Analog zum InEK-Anschreiben sind die dort aufgeführten

pflegesensitive Bereiche bereits im Datenportal hinterlegt

*Auch für bereits im Datenportal registrierte Personen muss eine separate

Benennung erfolgen, damit der entsprechende Bereich freigeschaltet werden

kann

Prozess der Datenübermittlung



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84

Das Datenportal



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85

Gem. § 3 PpUGV wurden durch das InEK insgesamt 981

Krankenhäuser identifiziert und angeschrieben

In den pflegesensitiven Bereichen der Neurologie und der

Herzchirurgie besteht gem. § 5 Abs. 3 PpUGV keine

Mitteilungspflicht; für 156 Krankenhäuser besteht keine

Meldepflicht, da diese nur in den pflegesensitiven Bereichen der

Neurologie oder der Herzchirurgie angeschrieben wurden

Umfang der Datenerfassung



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86

Stand der Datenerfassung

Krankenhäuserohne Reaktion(n=578)

Einwände (n=6)

Daten erfolgreichübermittelt (n=15)

MeldeberechtigtePerson/en benannt(n=226)

Stand: 09.11.2018



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87

Vielen Dank für Ihre

Aufmerksamkeit!

Documents

Entgeltsystem im Krankenhaus 2019